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Cirurgia Descompressiva do Nervo Facial Via Transmatoidea. Critérios de Indicação e
Técnica Operatória Empregada em 17 Casos.
Decompressive Surgery of the Facial Nerve by the Transmastoid Way. Indication Criterions
and Operative Technic Used in 17 cases.
Gustavo G. Pacheco - Preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa,
Rubem A. Lamar - Médico Staff do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa,
Everton S. Ameno - Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa,
Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro
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Cirurgia Descompressiva do Nervo Facial Via Transmastóidea: Indicações e
Técnica Operatória Empregada em 17 casos
Gustavo Guagliardi Pacheco∗, Rubem Amazonas Lamar∗, Everton Ameno∗∗
RESUMO
INTRODUÇÃO: Os autores fazem estudo da anatomia cirúrgica do nervo facial,
assim como da etiologia das paralisias faciais otogênicas.
OBJETIVO: Demonstrar o valor da indicação da cirurgia descompressiva pela via
transmastóidea.
MATERIAL E MÉTODO: Estudo de dezessete casos, de variada natureza,
operados de descompressão cirúrgica do nervo facial pela via transmastóidea nestes últimos 5
anos: paralisia de Bell - idiopática (5), trauma craniano (3), trauma cirúrgico (4) e otite média
crônica colesteatomatosa (5).
RESULTADO: No período de cinco anos, ocorreram dezessete casos de paralisia
facial periférica operados em nosso serviço. A indicação cirúrgica se deu baseada em critérios
clínicos com o complemento do teste de Hilger, sendo a via utilizada a transmastóidea, com
resultado favorável em onze dos dezessete casos.
CONCLUSÃO: Ao final, enfatizam o valor da indicação precoce de cirurgia
descompressiva transmastóidea nos casos previamente selecionados clinicamente, único
recurso capaz de evitar seqüelas tão antiestéticas, como contraturas e sincinésias faciais.
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SUMMARY
INTRODUCTION: The authors study the surgical anatomy of the facial nerve, as
well as the etiology of the otogenic facial paralysis.
OBJECTIVE: To demonstrate the value of the indication of the decompressive
surgery by the transmastoid way.
MATERIAL AND METHOD: Study of seventeen different cases, operated on by
surgical decompression of the facial nerve by the transmastoid way, during the last five years:
Bell’s palcy - idiopathic (5), skull trauma (3), surgical trauma (4) and chronic otites media –
colesteatoma (5).
RESULT: In the period of five years, there were seventeen cases of peripheric facial
paralysis operated in our department. The surgical indication was based on clinical criteries
with the complement of the Hilger’s test, being the transmastoid, the way applaid, and
favorable result obtained in eleven among seventeen cases.
CONCLUSION: In the end, they emphasize the value of the premature indication for
the transmastoid decompressive surgery in previously clinicaly selected cases, as the only way
to avoid such anti-aesthetic sequels, as contractures and sincinesis.
Unitermos: teste de Hilger, descompressão cirúrgica, nervo facial, transmastóidea,
paralisia de Bell, otite média crônica colesteatomatosa.
Uniterms: Hilger’s test, surgical decompression, facial nerve, transmastoid, Bell’s
palcy, chronic otites media – colesteatoma.
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∗Médico Staff do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa;
∗∗Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa
Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro
INTRODUÇÃO
A expressão e estética facial, verdadeiros marcos de nossa individualidade, estão
revestidos de importância cada vez maior para a sociedade atual. A falta de movimentos de um
dos lados da face, as alterações do modo de falar e a impossibilidade de usar a mímica facial,
constituem, desde os primórdios da humanidade, um dos desfiguramentos mais flagrantes.
Todo esse envolvimento acha-se diretamente ligado à psique do indivíduo, já que
qualquer alteração na mímica e na aparência da face causa problemas psíquicos de extrema
importância no homem, que, na grande maioria das vezes, altera o seu comportamento social
em prejuízo do trabalho e da coexistência com aqueles que o rodeiam. Essa interação
psicossocial só se torna possível através da integridade do nervo facial com a musculatura
cutânea da face.
A paralisia facial otogênica decorre de interrupção do influxo nervoso no nervo facial
em seu trajeto pelo interior do osso temporal, em conseqüência de diferentes e variados fatores
etiológicos. Apreciemos alguns dados sobre anatomia cirúrgica e fisiopatologia.
ANATOMIA CIRÚRGICA
O nervo facial, VII par craniano, é um nervo misto, embora essencialmente motor.
Embriologicamente, pertence ao segundo arco branquial, de onde também se origina e
desenvolve a musculatura mímica da face. Tem seu núcleo de origem no soalho do IV
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ventículo, de onde faz um trajeto circular em torno do núcleo do abducente, emerge do eixo
nervoso e atravessa o ângulo pontocerebelar para penetrar no meato acústico interno, trajeto
em que é destituído de bainha, em companhia do intermédio (Wrisberg) e do acústico. Está
situado acima do n. coclear e adiante do n. vestibular. No fundo do meato acústico interno, o
nervo facial penetra em seu canal ósseo, o aqueduto de Falópio, e atravessa todo o osso
temporal, emergindo no crânio pelo forâmen estilomastóideo. São quatro os segmentos do
nervo facial em seu trajeto intratemporal:
. Segmento Labiríntico – Quase perpendicular ao eixo do rochedo, com 4 à 6mm de
comprimento, do fundo do meato até o primeiro joelho, onde o canal de Falópio se alarga para
alojar o gânglio geniculado. A partir deste ponto, o facial curva-se posteriormente, formando
um ângulo de aproximadamente 80° e constituindo, assim, o primeiro joelho do facial.
. Segmento Timpânico – Tem cerca de 13mm de comprimento, sendo quase paralelo
ao canal semicircular lateral, dele se afastando 10° à proporção que se dirige no sentido
caudal. Pode-se dividi-lo em uma porção proximal ou cocleariforme e uma porção distal ou
estapediana, intimamente relacionada com o estribo. Em certos casos há falha na formação
óssea que envolve o canal de Falópio, constituindo o que é denominado deiscência do facial.
. Segmento Mastóideo – Também chamado vertical, mede aproximadamente 15mm e
inicia-se junto ao processo piramidal, tão logo se encurva em mais ou menos 100°,
constituindo o segundo joelho do facial. Este segmento está em um plano inferior ao canal
semicircular lateral e, em mastóides ebúrneas está envolto em osso compacto neste segmento.
Ramos do facial;
Intrapétreos:
. Nervo Petroso Superficial Maior;
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. Nervo Estapédico;
. Nervo Corda do Tímpano.
FATORES ETIOLÓGICOS
Cerca de 90% das paralisias faciais periféricas decorrem de comprometimento do
nervo em seu segmento intratemporal. Nada mais justo, portanto, que as paralisias faciais
otogênicas sejam enviadas ao otorrinolaringologista.
Vejamos os seguintes fatores etiológicos e as suas respectivas indicações cirúrgicas
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PARALISIA DE BELL (5 casos)
A cirurgia descompressiva do nervo facial via transmastóidea tem excelente indicação
nos casos selecionados de paralisia de Bell.
Entretanto, a oportunidade da indicação cirúrgica é ainda bastante controvertida, o que
sem dúvida, concorre para aumentar a percentagem de casos com seqüelas, ou porque não são
operados, ou porque o fazem tardiamente.
A indicação de cirurgia descompressiva precoce não deve ser feita nunca sem as
provas de excitabilidade elétrica, pois pode tratar-se de neuropraxia, em que o prognóstico de
recuperação total é bom, se não excelente.
Utilizamos o teste de Hilger de rotina. Quando há uma diferença de 3,5 mA entre o
lado paralisado e o lado normal, a cirurgia descompressiva está indicada.
O segmento a ser descomprimido é indicado pelo topodiagnóstico. Desta forma, nas
paralisias isoladas ou associadas a distúrbios do paladar, acompanhadas ou não de paralisia do
músculo estapédio, basta descomprimir o segmento vertical ou mastóideo do nervo até o
segundo joelho. Quando, além disso, há diminuição do lacrimejamento (mais comum na
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síndrome de Ramsey-Hunt), está indicada a descompressão simultânea do segmento timpânico
até a área do gânglio geniculado, eventualmente completada pela descompressão do segmento
labiríntico.
Um outro critério clínico de indicação cirúrgica é a instalação de paralisia súbita e
total, acompanhada de dor acentuada e perda do tônus da musculatura mímica facial. Do
mesmo modo, a cirurgia se impõe quando a recuperação espontânea de uma paralisia se
iniciou, mas cessou antes de obter cura completa.
Quando a descompressão é realizada dentro das duas primeiras semanas, os resultados
são excelentes. Antes dos três meses, a descompressão ainda pode proporcionar resultados
favoráveis; após os três meses, os resultados são decepcionantes.
A cirurgia descompressiva tem a vantagem de, mesmo quando realizada tardiamente
(quando já há axônios degenerados), criar as melhores condições possíveis de regeneração das
neurofibrilas degeneradas, melhorando o aporte sangüíneo do nervo e evitando que ocorra
invasão de tecido fibroso cicatricial ou que haja colapso dos tubos de mielina vazios, o uqe
impossibilitaria a regeneração dos axônios. È importante que o cirurgião esclareça ao paciente
que a cirurgia descompressiva não pode proporcionar, quando feita tardiamente, uma cura
completa, mais que é a única possibilidade de se conseguir uma maior ou menor recuperação.
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OTITE MÉDIA CRÔNICA (5 casos)
Em geral, instala-se no decurso de otite média crônica colesteatomatosa em fase de
exacerbação infecciosa aguda. Era verificada também como complicação de otite média
tuberculosa, absolutamente excepcional na atualidade. A indicação terapêutica é de cirurgia
imediata, visando, tão logo, a descompressão do nervo (geralmente lesado no segmento
timpânico) e facilitar, assim, a recuperação, que quase sempre é boa.
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PÓS-TRAUMA CIRÚRGICO (4 casos)
Quando a paralisia é imediata, isto é, comprovada logo após o ato operatório, o
paciente deve ser prontamente assistido, para localização do ponto lesado. O reparo cirúrgico
da lesão é tanto mais fácil quanto mais precocemente é realizado, retardá-lo é permitir que o
nervo fique recoberto de tecido de granulação ou cicatricial, o que deve ser evitado.
Se a paralisia não é imediata, mas tardia, surgindo horas ou dias depois, o prognóstico
é muito melhor e a recuperação espontânea é, em geral, boa. Pode decorrer de edema,
compressão por curativo ou hemorragia. Se possível, acompanhar a evolução com as provas
de excitabilidade elétrica, feitas em dias alternados; no caso de redução progressiva da
capacidade condutora do nervo, avaliar a cirurgia descompressiva, para evitar a degeneração
waleriana.
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PÓS-TRAUMA CRANIANO (3 casos)
Quando a paralisia surge dias após o trauma, isto quase sempre significa que é
conseqüente de derrame sangüíneo ou edema; a recuperação espontânea é a regra. A paralisia
que se instala logo após o trauma, por sua vez, geralmente decorre de lesão maior, cuja
magnitude não é possível avaliar. A tomografia computadorizada do osso temporal é o exame
de escolha, nela podemos evidenciar traços de fratura ou deiscências.
Há muita controvérsia em torno do momento da cirurgia descompressiva no caso de
paralisia imediata pós-trauma craniano.
Alguns autores recomendam a cirurgia tão logo se faça o diagnóstico, opinião que nos
parece lógica, pois além de se cuidar do nervo, reconstitui-se simultaneamente as roturas da
cadeia ossicular, quase sempre presentes.
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A indicação de cirurgia descompressiva deve ficar, contudo, na dependência da
evolução, monitorada pelas provas de excitabilidade do nervo, tal como na paralisia de Bell.
Advogamos a incisão da bainha neural em todos os casos, mesmo na ausência de
solução de continuidade no nervo, pois o mesmo pode estar sofrendo compressão extrínseca.
Em casos de compressão excessiva do nervo, a cirurgia descompressiva pode não ser
suficiente, obrigando-nos, em um segundo tempo, a ressecção do segmento lesado com
substituição por enxerto autólogo de nervo (sural).
O topodiagnóstico será importante guia, visto que, em muitos destes casos, se fará
necessária a descompressão do segmento labiríntico (além do mastóideo e timpânico) via fossa
média.
TÉCNICA OPERATÓRIA
A intervenção é realizada sob narcose, completada com infiltração local das partes
moles retroauriculares com 10ml de solução de lidocaína à 1% e epinefrina 1:100000, de
modo a se obter um campo cirúrgico mais exsangue possível.
Todo o ato é realizado sob microscopia óptica binocular, com aumento variável de 6,
10 e 16 vezes.
A incisão é levemente arqueada e acompanha a linha do sulco retroauricular, cerca de
5mm para trás do mesmo. Em seguida, realiza-se afastamento das partes moles e colocação de
afastador autostático c/ desperiostização da cortical externa da mastóide e exposição da
mesma. Hemostasia é realizada com eletrocoagulação.
O início da trepanação mastóidea é realizado com broca cortante, redonda e grande,
desbastando a cortical externa, tendo como referência a espinha suprameatal de Henle.
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À medida que a trepanação progride, surgem as primeiras células mastóideas préantrais. Ao ser aberto o antro, surge, no seu soalho, saliência óssea compacta, esbranquiçada,
correspondendo ao canal semicircular lateral. A parede óssea posterior do meato acústico
externo deve ser adelgaçada, preservando-se a sua integridade. Delineia-se, para trás, o ângulo
sinodural de Citelli.
Tendo por guia o canal semicircular lateral, procede-se ao alargamento do ádito,
seguido da aticotomia, que nos possibilitará a exposição da curta apófise da bigorna,
referência para o trajeto vertical ou mastóideo do nervo facial.
O segmento vertical do nervo facial se projeta numa linha que vai da extremidade
posterior do canal semicircular lateral à extremidade anterior da ranhura digástrica, ao nível da
ponta da mastóide. Com a progressão da trepanação com broca diamantada e irrigação e
aspiração contínuas, de modo a se evitar o superaquecimento do nervo, o canal de Falópio vai
aos poucos se individualizando como cordão róseo de osso compacto.
Em ângulo delimitado pelo tronco do nervo e o trajeto da corda do tímpano, logo atrás
da curta apófise da bigorna, localiza-se a área correspondente ao recesso do facial. A abertura
deste, é praticada com broca de diamante, capaz de cortar tecido ósseo, poupando as partes
moles, como a bainha do nervo. Deve ser feita de modo a não permitir que a broca toque a
bigorna, pelo risco de transmissão secundária de vibrações traumáticas ao estribo e à cóclea
(com possível lesão neurossensorial) ou mesmo desarticular a bigorna. È prudente conservar
delgada ponte óssea protetora da bigorna.
O segmento horizontal é recoberto normalmente por fina camada de osso (por vezes
ausente – deiscência congênita), facilmente removível para a devida descompressão do nervo,
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através da abertura do recesso e da cavidade atical, quase sempre sem a necessidade de
desarticular a bigorna.
Desbasta-se lentamente o segmento vertical do canal ósseo de Falópio, de modo a
colocar o nervo em posição saliente. A segurança proporcionada pela broca de diamante
permite o adelgaçamento progressivo da camada óssea compacta ao longo do segmento
vertical, intensificando-se pequenos pontos hemorrágicos, que denunciam a proximidade da
bainha vascularizada do nervo. Próximo ao orifício estilomastóideo e ranhura digástrica, o
periósteo se abre em forma de funil, o bico correspondendo a bainha fibrosa e esbranquiçada
da extremidade inferior do segmento vertical do nervo.
Removem-se pequenas esquírolas que eventualmente cobrem ou contornam o nervo,
de sorte a deixá-lo individualizado e totalmente exposto, envolvido apenas por sua bainha. A
abertura desta será feita com bisturi de lâmina levemente encurvada, pontiaguda e
extremamente afiada, introduzida desde o orifício estilomastóideo, com a lâmina voltada para
o cirurgião, de forma a abrir a bainha poupando o nervo.
Depois de totalmente aberta a bainha do nervo, desde o orifício estilomastóideo até o
segundo joelho ou o gânglio geniculado, a cavidade cirúrgica é devidamente fechada por dois
planos de sutura; o primeiro, das partes moles subcutâneas, com catgut 3.0, e o segundo, da
pele, com mononylon 4.0.
A cavidade mastóidea pode ser drenada para o exterior durante 48 horas, com dreno de
Penrose saindo pela extremidade inferior de incisão. Segue-se curativo compressivo com gaze
e atadura de crepom.
Por vezes, quando o tegmen timpani está procidente, a simples abertura do recesso
suprapiramidal do facial não proporciona espaço suficiente para a devida descompressão do
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segmento timpânico do nervo, quando necessária. Nesta eventualidade, é preciso remover a
ponte óssea protetora da bigorna, juntamente com esta última, depois de sua cuidadosa
desarticulação do estribo e do martelo. Com isto, o acesso à porção timpânica do nervo tornase amplo até o primeiro joelho e área do gânglio geniculado, também descomprimida quando
indicado. Por fim, após a devida descompressão, a bigorna é recolocada em sua posição
natural e aí mantida por pequenos fragmentos de esponja absorvível. Nos casos em que
tivemos a necessidade de recorrer a esta manobra, não foram observadas perdas auditivas
adicionais.
Nas paralisias faciais resultantes de fraturas do crânio e de trauma cirúrgico, o ponto
lesado será individualizado e possíveis esquírolas e afundamentos do canal de Falópio sobre o
nervo devem ser devidamente removidos. Em seguida o nervo deve ser exposto acima e
abaixo do ponto lesado, até surgir área de aspecto normal. Se o nervo estiver íntegro, mas
comprimido por hematoma ou esquírola óssea, ou se houver suspeita de edema, é necessário
incisar a bainha para descomprimi-lo.
Na paralisia facial decorrente de otite média colesteatomatosa, seria aconselhável
evitar a incisão da bainha, pelo risco de infecção do nervo. Ponderamos, no entanto, que a
completa remoção do colesteatoma e exenteração de todo o sistema celular infectado,
completadas por intensiva cobertura antibiótica pós-operatória, permite a abertura da bainha.
Pensamos que o incisar ou não a bainha é decisão muito pessoal do cirurgião. Em princípio, o
fazemos, mas, se acaso houver dúvida sobre a persistência de possível infecção residual após a
mastoidectomia, é preferível ficar na expectativa e não abrir a bainha.
CONCLUSÃO
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No período de cinco anos foram realizadas dezessete cirurgias descompressivas do
nervo facial pela via transmastóidea em nosso serviço. As indicações foram feitas baseadas em
critérios clínicos com o complemento do teste de excitabilidade do nervo facial (teste de
Hilger).
A via empregada foi a transmastóidea, com a qual obtivemos resultados satisfatórios
tanto do ponto de vista estético quanto funcional em onze do total de casos operados. É
importante ressaltar, que dos seis casos em que se conseguiu pouca ou nenhuma recuperação,
nada menos do que cinco encontravam-se já entre a 10a e a 15a semana de instalação da
paralisia. Concluímos, com isto, que de fato, os resultados da cirurgia são decepcionantes após
o 3° mês do início do quadro.
A descompressão cirúrgica do nervo facial, quando realizada no tempo oportuno, nos
casos selecionados, dá excelentes resultados. Acreditamos ser a via transmastóidea de extremo
valor na maioria dos casos, estando, como se não bastasse, mais afeita à formação anátomocirúrgica da maioria dos otologistas.
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