Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (2011) 64, S1 - S16
REVISÃO
Recomendações baseadas em evidências para
terapia para feridas com pressão negativa:
Variáveis do tratamento (níveis de pressão,
preenchimento da ferida e camada de contato) Etapas em direção a um consenso internacional*
H. Birke-Sorensena, M. Malmsjob, P. Romec, D. Hudsond, E. Kruge, L. Bergf, A.
Bruhing, C. Caravaggih, M. Charikeri, M. Depoorterj, C. Dowsettk, R. Dunnl, F.
Duteillem, F. Ferreiran, J.M. Francos Martínezo, G. Grudzienp, S. Ichiokaq, R.
Ingemanssonr, S. Jefferys, C. Leet, S. Vigu, N. Runkelv,*, (Painel Internacional
de Especialistas em Terapia para Ferida com Pressão Negativa [NPWT-EP])
R. Martinw, J. Smithx
a
Cirurgião Plástico, Hamlet Hospital, Aarhus, Dinamarca
Professor Associado e Médico, Depto. de Oftalmologia, Lund University and Skåne University Hospital, Lund, Suécia
c
Cirurgião Plástico Consultor, Royal Prince Alfred and Concord Hospitals, Sydney, Austrália
d
Diretor, Depto. de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, Groote Schuur Hospital, Cidade do Cabo, África do Sul
e
Cirurgião do Trauma, Leiden University Medical Centre, Países Baixos
f
Cirurgião Plástico, Kuopio University Hospital, Finlândia
g
Cirurgião Consultor, Depto. de Cirurgia do Trauma e Visceral, Luzern, Suíça
h
Centro de Tratamento da Patologia do Pé Diabético Instituto Clinico Citta' Studi Milan, Itália
i
Instituto de Cirurgia Plástica Estética, Louisville, Kentucky, EUA
j
Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, AZ Sint-Jan AV, Brugge, Bélgica
k
Enfermeiro Consultor, Viabilidade Tissular, Community Health Newham Directorate, East London NHS Foundation Trust,
Londres, UK [Reino Unido]
l
Chefe, Divisão de Cirurgia Plástica, University of Massachusetts Medical School and Memorial Health Care, Worcester, Mass, EUA
m
Chefe de Cirurgia Plástica, Estética e Reconstrutiva - Burn Unit, Hotel Dieu Hospital, Nantes, França
n
Cirurgião Geral, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos-Porto, Portugal
b
* As informações contidas neste artigo foram apresentadas em um simpósio convidado patrocinado por Smith & Nephew em Hamburgo
em fevereiro de 2010.
* Autor correspondente. Tel.: +49 (0) 7721 930.
Endereço de email: [email protected] (N. Runkel).
1748-6815/$ - verificar conteúdo preliminar ©2011 British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons. Publicado
pela Elsevier Ltda. Todos os direitos reservados. doi:10.1016/j.bjps.2011.06.001
S2
H. Birke-Sorensen et al.
0
Cirurgião Geral, Unidade de Cirurgia Endócrina, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, Espanha
Cirurgião Cardíaco, Depto. de Cirurgia Cardiovascular e Transplante, John Paul II Hospital, Cracow, Polônia
q
Professor, Depto. de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, Saitama Medical University, Japão
r
Consultor Sênior e Professor Associado em Cirurgia Cardiotorácia, Departamento de Cirurgia Cardiotorácica, Divisão de
Pulmão e Coração, University Hospital of Lund, Suécia
s
Cirurgião Plástico Consultor, The Royal Centre for Defence Medicine, The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK [Reino
Unido]
t
Professor Assistente Clínico de Cirurgia (Plástica) na University of California-San Francisco (UCSF) e Diretor Médico de
Microcirurgia e Tratamento da Ferida no St. Mary`s Medical Center, São Francisco, EUA
u
Consultor Vascular e Cirurgião Geral, Mayday University Hospital, Londres, UK [Reino Unido]
v
Diretor, Depto. de Cirurgia Geral, Black Forest Hospital, Villingen, e Professor, University of Freiburg, Alemanha
w
Administrador do Programa de Ciência Clínica, Smith & Nephew, Hull, UK [Reino Unido]
x
Cientista de Evidência Clínica, Smith & Nephew, Hull, UK [Reino Unido]
p
Recebido em 5 de abril de 2011; aceito em 3 de junho de 2011
PALAVRAS-CHAVE
Terapia para ferida com
pressão negativa
(NPWT);
Recomendações;
Revisão Sistemática;
Consenso; Materiais de
preenchimento de ferida
NPWT; Nível de pressão
negativa
Resumo A terapia para ferida com pressão negativa (NPWT) está se tornando um
tratamento muito comum em várias condições clínicas. Novos dispositivos e
curativos estão sendo introduzidos. Apesar da adoção generalizada, ainda
permanece uma incerteza com relação a diversos aspectos no uso de NPWT. Em
resposta a essas lacunas, um painel global de especialistas foi convocado para
desenvolver recomendações baseadas em evidências para descrever o uso de
NPWT. Em um comunicado anterior, revisamos a base de evidência para o uso de
NPWT na cirurgia reconstrutiva e do trauma. Neste comunicado, apresentamos
resultados da avaliação de evidências relacionadas às diferentes variáveis de
tratamento com NPWT: diferentes preenchimentos de ferida (principalmente
espuma e gaze); quando usar uma camada de contato sobre a ferida; diferentes
condições de pressão; e o impacto da NPWT sobre a carga biológica bacteriana.
As recomendações baseadas em evidência foram obtidas por meio de uma revisão
sistemática da literatura, classificação da evidência e elaboração das recomendações por
um painel global de especialistas. As evidências e recomendações foram classificadas de
acordo com o sistema de classificação da Rede Escocesa Intercolegiada de Diretrizes
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN).
De modo geral, existem evidências relativamente fracas nas quais se basear
para recomendar qualquer variável do tratamento de NPWT ao invés de outra. No
total, foram desenvolvidas 14 recomendações: cinco para opção do preenchimento
de ferida e camada de contato sobre a ferida, quatro para opção de condição de
pressão e cinco para uso de NPWT em feridas infeccionadas. Com relação à carga
biológica, evidências sugerem que a redução de bactérias nas feridas não é o
modo de ação principal da NPWT.
© 2011 British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons.
Publicado pela Elsevier Ltda. Todos os direitos reservados.
Introdução
Abreviações:
NPWT-EP
painel de especialistas sobre terapia
para ferida com pressão negativa
NPWT
terapia para ferida com pressão
negativa
SIGN
Rede Escocesa Intercolegiada de
Diretrizes
L1 e L4
Nível de evidência 1 (mais alto) a 4
(mais baixo)
MoA
modo de ação
WCL
camada de contato sobre a ferida
espuma PU
espuma de poliuretano
espuma PVA espuma de polivinilalcool
RCT
estudo controlado randomizado
STSG
enxerto de pele de espessura média
PHMB
polihexametileno biguanida
A terapia para ferida com pressão negativa (NPWT) é uma
modalidade de tratamento que foi amplamente adotada
para uma grande variedade de indicações de ferida desde
seu advento há mais de 15 anos. NPWT é uma tecnologia
genérica, a qual consegue alcançar uma grande variedade
de objetivos de tratamento. Ela pode ser administrada na
ferida utilizando uma série de variáveis, incluindo o nível de
pressão negativa, preenchimento da ferida e camada de
contato sobre a ferida (WCL). A escolha entre estas
variáveis pode afetar a conquista dos objetivos necessários
do tratamento, ainda que a evidência para informar estas
opções esteja encoberta por uma série de estudos clínicos
e não tenha sido analisada especificamente até o momento.
O objetivo desta revisão foi condensar o conteúdo existente
na literatura sobre as variáveis de tratamento de NPWT em
recomendações clínicas baseadas em evidência e fornecer
orientação aos médicos na decisão sobre quais variáveis
NPWT podem ser as mais apropriadas em cenários clínicos
específicos. Apesar de tentativas de meta-análises
combinando a literatura existente sobre estudo controlado
randomizado (RCT) terem sido anteriormente realizadas,
Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa
seu foco foi predominantemente acelerar o fechamento da
1-3
ferida ao invés de usar NPWT como uma ferramenta
clínica auxiliar. Na prática clínica, as variáveis de NPWT,
tais como pressão, preenchimento e WCL, são importantes
na utilização da NPWT como uma ferramenta para auxiliar
a obtenção dos objetivos desejados do tratamento. Este é o
segundo de três artigos que analisam a base de evidências
de NPWT utilizando um sistema de recomendações de um
painel de especialistas. A primeira publicação analisou a
base de evidências específica para cirurgia do trauma e
4
reconstrutiva e foi recentemente publicada.
A intenção destas recomendações baseadas em
evidências é evitar desvios de qualquer fabricante de
NPWTs em particular e são, conforme possível,
totalmente suportadas pela literatura disponível,
conforme identificadas por um processo sistemático de
análise. Para alcançar este objetivo, foi utilizada uma
terminologia geral sem limitação conhecida ou
referência a nenhum fabricante específico de produtos
de NPWT. Um painel de especialistas ativos
clinicamente em NPWT (NPWT-EP*) foi estabelecido
com a representação de uma série de disciplinas e de
diversos países no mundo para desenvolver
recomendações gerais que abordem questões centrais
sobre variáveis de tratamento de NPWT.
Métodos
Este estudo consistiu em uma atividade médica formal
com base em evidências (ou seja, análise sistemática
da literatura) com o desenvolvimento de um consenso
entre um painel de especialistas em NPWT.
Processo de análise sistemática
Para proporcionar uma análise sem desvios da literatura
de NPWT, uma análise sistemática dos artigos revisados
por pares foi realizada da seguinte maneira. A base de
dados PubMed da Biblioteca Nacional de Medicina
(NLM) foi pesquisada (agosto de 2010) utilizando os
termos de pesquisa 'NPWT OU terapia para ferida com
pressão negativa OU fechamento assistido por vácuo
OU pressão negativa tópica'. Nenhum filtro foi aplicado.
Um total de 1064 registros foi obtido variando de outubro
de 1996 a agosto de 2010. As pesquisas estavam
limitadas a estudos publicados após 1996 (quando os
formatos
modernos
de
NPWT
se
tornaram
comercialmente disponíveis). Os 1064 registros foram
examinados para identificar todos os estudos
investigando o efeito de diferentes níveis de pressão,
diferentes preenchimentos de ferida e WCLs e o efeito
de NPWT sobre a microbiologia. Os artigos foram
analisados com relação aos seguintes critérios de
rejeição: não NPWT (45); tratamento veterinário (quatro);
análises/comentários (260); indicações não prescritas no
rótulo (sem autorização), tais como órgãos expostos
(183); sem resumo disponível (120); artigos em idioma
que não seja inglês (54); e estudos clínicos relatando
menos de 10 pacientes (185), sobrando um total de 213
artigos completos para obter e analisar. Aqueles artigos
contendo endpoints relevantes foram analisados
posteriormente e foram usados para desenvolver e
suportar as recomendações.
Os artigos também foram divididos por indicação para
auxiliar pontos de discussão específicos de indicação. Por
este motivo, os estudos não foram limitados pelos números
de paciente.
A pesquisa principal foi complementada, conforme
necessário, pela literatura identificada por outros meios.
Quando estudos de relevância particular eram identificados
em um idioma que não fosse o inglês, todos os esforços
S3
eram feitos para obter a tradução e os resumos em inglês
eram analisados, quando disponíveis. Todos os estudos
relevantes eram analisados, independente do tipo de
estudo ou método de administração de NPWT relatado.
Desenvolvimento das recomendações
As recomendações descritas neste relatório foram
determinadas durante uma série de reuniões entre os
membros do painel de especialistas em NPWT. As
recomendações foram desenvolvidas de acordo com uma
modificação do sistema de classificação da Rede
5
Escocesa Intercolegiada de Diretrizes (SIGN). A Tabela 1
descreve a classificação dos níveis de evidência usados e
a correspondente força de recomendação que pode ser
feita a partir de cada nível de evidência. Os níveis de
evidência foram identificados no texto conforme
destacados na Tabela 1 (b) e referenciados como Nível
(L) 1-4, conforme apropriado. As diretrizes da SIGN foram
modificadas utilizando uma terminologia específica para
esclarecer a força de cada recomendação baseada em
evidência ('Necessário' para Grau A, 'Recomendado' para
Grau B e 'Aceitável' para Grau C).
Desenvolvimento de um consenso formal
Durante a fase de desenvolvimento, foi obtido um
consenso entre os membros do painel de especialistas.
Neste estágio, as recomendações foram modificadas até
que um acordo de 100% de concordância fosse obtido.
Objetivos do tratamento
O mecanismo de ação de NPWT é conhecido como
multimodal. Os efeitos multimodais de NPWT podem
gerar uma vasta gama de objetivos de tratamento
associados com vários aspectos do modo de ação
(MoA) de NPWT (Tabela 2):
Tratamento e proteção da ferida
A capacidade de NPWT em proteger a ferida depende da
capacidade física da NPWT em proporcionar uma barreira
hermética entre a ferida e o ambiente externo como um
resultado da bandagem adesiva integral. Isto proporciona
uma função dupla; a bandagem mantém um ambiente
úmido para a ferida, propício para a cicatrização da ferida,
bem como proporciona uma barreira contra injúrias
externas (por exemplo, contaminação por partículas ou
micróbios). A natureza removível do curativo da NPWT
confere uma natureza temporária a ele.
Preparar a ferida para fechamento cirúrgico/
Melhorar a ferida por intenção secundária
NPWT pode reduzir o tamanho e a complexidade da ferida
por meio de dois modos principais. Primeiro, durante a
aplicação da pressão negativa, a ferida se contrai
imediatamente (macrodeformação). Segundo, após alguns
dias, NPWT também reduz o tamanho da ferida por meio
da formação de tecido de granulação, que pode ser
benéfico para o fechamento cirúrgico e especialmente para
fechamento por intenção secundária. Uma camada de
granulação pode melhorar a adequação do leito da ferida
(por exemplo, cobrindo as estruturas expostas, tais como
tendão ou osso) para fechamento pela borda ou por enxerto
6-9
(L3). Em algumas circunstâncias, uma ferida com uma
imperfeição grande pode ser estimulada ao preenchimento
completo por meio da geração de tecido de granulação
induzida via NPWT e, assim, nenhum procedimento
reconstrutivo mais complexo (por exemplo, bordas livres)
seja mais necessário, podendo-se utilizar, como alternativa,
procedimentos mais simples como enxerto de pele de
10,11
6,12-16
espessura média (STSG) (L2-) ; (L3).
S4
H. Birke-Sorensen et al.
Tabela 1 Sistema SIGN para desenvolvimento de recomendações baseadas em evidência.
(A) Tradução dos níveis de evidência para recomendações classificadas. Adaptado do método de classificação SIGN. 5
Classificação
Terminologia
A
NECESSÁRIO
Descrição
Pelo menos uma meta-análise, análise sistemática ou RCT classificado como
1++ e diretamente aplicável à população alvo; ou
Um grupo de evidências consistindo principalmente de estudos classificados
como 1+, diretamente aplicáveis à população alvo e demonstrando uma
consistência global dos resultados
B
RECOMENDÁVEL
Um grupo de evidências incluindo estudos classificados como 2++,
diretamente aplicáveis à população alvo e demonstrando consistência global
dos resultados; ou
Evidência extrapolada a partir de estudos classificados como 1++ ou 1+
C
ACEITÁVEL
Um grupo de evidências incluindo estudos classificados como 2+, diretamente
aplicáveis à população alvo e demonstrando consistência global de
resultados; ou
Evidência extrapolada a partir de estudos classificados como 2++
D
POSSÍVEL
Nível de evidência 3 ou 4; ou evidência extrapolada a partir de estudos
classificados como 2+.
(B) Nível de evidência. Adaptado do método de classificação SIGN.5
Nível de evidência
Nível
Descrição
1++
Meta-análises de alta qualidade, análises sistemáticas de RCTs ou RCTs com baixo risco
de desvio
1+
Meta-analises bem conduzidas, análises sistemáticas ou RCTs com baixo risco de desvio
1Meta-análises, análises sistemáticas ou RCTs com alto risco de desvio
2++
Análises sistemáticas de alta qualidade de controle de caso ou coorte ou estudos.
Estudos de controle de caso ou de coorte de alta qualidade com baixo risco de confusão
ou desvio e uma alta probabilidade de que a relação seja causal
2+
Estudos de controle de caso ou de coorte bem conduzidos com um baixo risco de
confusão ou desvio e uma probabilidade moderada de que a relação seja causal
2Estudos de controle de caso ou coorte com um alto risco de confusão ou desvio e um
risco significativo de que a relação não seja causal
3
Estudos não analíticos, por exemplo, relatos de caso, séries de caso OU estudos in vivo
ou in vitro
4
Parecer do especialista
O modo pelo qual NPWT promove a formação de
tecido de granulação é, por si, multimodal e complexo.
A aplicação dos preenchimentos de ferida NPWT ao
leito da ferida causa deformações microscópicas no
leito da ferida (microdeformação), o que se acredita
que contribua com a formação do tecido de granulação
17
(L3). Além disso, as alterações no fluxo sanguíneo na
proximidade imediata da ferida também podem
contribuir com a formação do tecido de granulação.
18-22
(L3).
NPWT também pode reduzir o edema, que
pode contribuir com a melhora da perfusão do tecido.
Melhorar os resultados após STSG
NPWT pode ser capaz de melhorar o resultado de um
procedimento de enxerto ao proporcionar um efeito de
fortalecimento. A aplicação da NPWT, além de um
STSG, pode resultar em uma incidência reduzida de
falha de enxerto ou procedimentos de re-enxerto em
23-25
comparação a técnicas de fortalecimento padrão
26-28
(L1)
; (L2). NPWT pode proporcionar todas as
vantagens de um curativo de fortalecimento, além de
outras vantagens, como remoção de líquido ativo, que
contribui também com a redução de formação de
29,30
seroma
(L3), permite mobilização antecipada do
27
31
23
paciente (L2),
(L3), e alta hospitalar antecipada
26
32,33
(L1), (L2),
(L3). Este efeito de estabilização da
ferida pode auxiliar a mobilizar o paciente em algumas
situações.
Melhorar o conforto do paciente
O exsudato da ferida é bem administrado pela NPWT,
já que é desviado e contido dentro de um recipiente.
Isto não apenas protege as bordas da ferida e a pele
adjacente de maceração, mas também reduz a
frequência de troca de curativos, em comparação com
36
os curativos convencionais (L1). Isto leva a uma dor
reduzida para o paciente, bem como uma frequência
reduzida de exposição da ferida ao ambiente externo. A
mobilização precoce do paciente também contribui com
um estado de bem-estar do paciente, assim como em
30
enxertos de pele tratados com NPWT (L3).
Reduzir custos
O uso de NPWT mostrou reduzir os custos em
comparação com a terapia de ferida convencional. Isto
pode ser alcançado por meio de uma combinação de
resultados melhores e uso reduzido de recursos de
enfermagem (como resultado de menos trocas de
curativos) e foi demonstrado em vários estudos de
25,34-36
Nível 1.
Apesar do alto custo de um curativo
NPWT em comparação com um tratamento de ferida
convencional, estes resultados melhores tornam a
terapia mais custo eficaz. O uso inicial de NPWT em
pacientes com trauma demonstrou reduzir os custos
totais em comparação com uma introdução tardia de
37
NPWT.
Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa
Tabela 2 Objetivos do tratamento atingíveis com NPWT.
Objetivos do Tratamento
i. Tratar e Proteger a Ferida
S5
Aspecto relacionado do MoA
tratamento melhorado do fluido
prevenção da desidratação da ferida
prevenção do dano ambiental
qualidade melhorada do leito da ferida
(formação de tecido de granulação)
contribuição para o tratamento da infecção
redução do tamanho e complexidade da
ferida
tamponamento da ferida
prevenção de complicações pós-operatórias
(como falha de enxerto)
redução da dor da ferida
frequência reduzida de trocas de curativo
mobilidade maior do paciente
gerenciamento do exsudato e odor da ferida
Progressão mais rápida para cirurgia
adicional/alta hospitalar
tempo reduzido para fechamento
tempo de enfermagem reduzido
prevenção das complicações de ferida
ii. Preparar a Ferida para Fechamento Cirúrgico
Melhorar a Ferida por Intenção secundária
iii. Melhorar o resultado após STSG
iv. Melhorar o conforto do paciente
v. Reduzir custos
MoA = Modo de Ação
Objetivos de tratamento, MoA relacionado e
temporização
Para alcançar cada um dos objetivos de tratamento
acima, aspectos levemente diferentes do MoA total
estão envolvidos. O resultado é que, em algumas
feridas nas quais certos objetivos são mais
importantes, somente os MoAs que estão relacionados
àquele objetivo são relevantes. Um exemplo é a
aplicação da NPWT além de um STSG, na qual o
objetivo primário é reforçar o STSG com o resultado
clínico desejado de risco reduzido de falha de enxerto.
Nesta situação, um objetivo como a formação de tecido
de granulação, não é tão relevante. A administração do
excesso de fluido, no entanto, pode ser altamente
relevante como um objetivo secundário para obter
resultados clínicos melhores esperados.
Apesar de alguns resultados clínicos que
podem ser alcançados através do uso de NPWT serem
igualmente importantes, muitos médicos acreditam que
seja vantajoso escolher um único objetivo como o
objetivo principal. A obtenção deste objetivo dentro de
um intervalo de tempo predeterminado conduz uma
reavaliação das necessidades da ferida e do paciente
em termos de terapia subsequente. Isto pode envolver
procedimentos
cirúrgicos
ou
outros
curativos
avançados de ferida. Esta reavaliação é necessária
para evitar o uso excessivo de NPWT após o ponto em
que a terapia apresente um benefício particular.
Como a identificação dos objetivos do
tratamento impacta na escolha das variáveis
do tratamento
A definição de qual objetivo de tratamento e quais
aspectos do MoA são mais importantes em uma terapia
de ferida individual pode ter um impacto significativo
sobre as escolhas feitas durante a aplicação da terapia.
Por exemplo, diferentes objetivos podem ser melhor
alcançados com a escolha de uma configuração de
pressão perticular ou material de preenchimento de
ferida. As seguintes seções buscam descrever o
impacto destas opções por meio da análise da base de
evidências como uma plataforma para sustentar as
recomendações baseadas em evidências.
Recomendações baseadas em evidência
Escolha
de
WCL
bb
preenchimento
e
material
de
Recentemente, várias opções de provisão de NPWT se
tornaram disponíveis. Isto inclui uma variedade de
materiais WCL (incluindo a opção de não incluir WCL)
e diferentes materiais de preenchimento de ferida
(principalmente espuma 'preta' de poliuretano (PU),
espuma 'branca' de polivinialcool (PVA) e gaze médica
antimicrobiana. A fim de manter uma nomenclatura
adequada para uma discussão futura, propusemos o
termo "interface tissular" para descrever o ponto no
qual o preenchimento da ferida ou uma camada de
contato sobre a ferida (WCL) atinge o tecido, pois a
natureza desta interface pode determinar a resposta da
superfície tissular à NPWT.
bb
Definições do preenchimento da ferida - Material,
geralmente fornecido como parte de um kit de curativo,
usado para preencher a ferida. Geralmente, é
composto por espuma preta de poliuretano (PU) ou
gaze. Pode ser diretamente aplicado ao leito da ferida
ou usado em conjunto com uma WCL. Camada de
contato sobre a ferida (WCL) - Uma camada não
adesiva às vezes aplicada diretamente sobre o leito da
ferida e abaixo do preenchimento da ferida. Interface
tissular - Ponto de interação entre o tecido o material
administrando pressão negativa; Pode ser tanto a
superfície do preenchimento da ferida ou a WCL, se for
utilizada.
S6
Que material de preenchimento de ferida?
A maioria das evidências publicadas está relacionada à
espuma PU, também normalmente referida como
'espuma preta'. O segundo maior grupo de evidências
está relacionado ao uso de gaze antimicrobiana como
preenchimento da NPWT. Há um grupo crescente de
evidências in vivo que demonstra que vários aspectos
do MoA da NPWT são alcançados, independente da
escolha do preenchimento da ferida. Nenhuma
38
diferença no grau de fluxo sanguíneo ou contração da
39,40
ferida em feridas pequenas
(L3) foi observada com
a espuma ou a gaze, apesar da espuma PU resultar
41
em mais contração que a gaze em feridas grandes
(L3). A microdeformação do leito da ferida também
40,42
ocorre sob a espuma PU e a gaze
(L3), apesar da
espuma poder induzir um nível mais alto de distensão
que a gaze. A espuma PU e a gaze provaram transmitir
39
igualmente pressão ao leito da ferida (L3).
Em termos de resultados clínicos, nenhuma
diferença observável na taxa de redução do tamanho
43
44
da ferida
ou tempo de cicatrização
(L1) foi
observada em dois estudos clínicos pequenos
randomizados
controlados
comparando
NPWT
baseada em espuma PU e gaze. Ainda, feridas agudas
tratadas com NPWT baseada em espuma ou gaze
foram preparadas para enxerto de pele em um período
45
similar de tempo (25,9 e 24,7 dias, respectivamente)
(L3). Enquanto a equivalência entre estes dois
preenchimentos de ferida não puder ainda ser afirmada
(devido aos tamanhos relativamente pequenos da
amostra e sensibilidade possivelmente reduzida dos
estudos randomizados), parece não haver razão para
duvidar que NPWT baseada em espuma e NPWT
baseada em gaze são ambas capazes de proporcionar
efeitos clínicos relevantes. Assim, a escolha de qual
preenchimento usar pode ser pelo menos parcialmente
dependente das considerações práticas, tais como
facilidade de aplicação, efeitos sobre a experiência do
paciente, disponibilidade e custo.
Gaze 'deve' ser considerada (Grau B) e espuma PVA
'deve ser possivelmente' considerada (Grau D) para
reduzir a dor durante a remoção do curativo (Tabela 3)
Em um estudo randomizado comparando NPWT
baseada em espuma PU e baseada em gaze, a dor ao
remover o curativo apresentada por pacientes tratados
com gaze foi significativamente menor que em pacientes
43
tratados com espuma (L1). Estas observações são
46-48
confirmadas por vários relatos anedóticos
(L3).
H. Birke-Sorensen et al.
Acredita-se que isso seja devido a um menor nível de
crescimento interno tissular observado na gaze em
comparação com a espuma, o que tem sido demonstrado
49
in vivo (L3). A remoção da espuma com o tecido
neoformado causa dano tissular e sangramento, bem
50
como dor ao paciente. O nível de dano tissular causado
pela remoção da NPWT baseada em gaze foi relatado em
51
uma série não comparativa de 152 pacientes (L3).
Noventa e oito por cento dos pacientes não tiveram danos
na ferida após a remoção do preenchimento de gaze da
NPWT.
Outros preenchimentos de ferida que parecem
oferecer proteção contra dor na remoção do curativo são
espuma PVA e espuma prata, que parecem causar
52,53
menos crescimento tissular interno, adesão e dor
(L4).
Um estudo realizado na pele intacta de voluntários
demonstrou níveis significativamente menores de dor na
aplicação de pressão negativa com espuma PVA em
20
comparação com a espuma PU (L1).
Modos alternativos de reduzir a dor apresentada
durante a remoção da NPWT baseada em espuma PU
incluem instilação de lidocaína tópica na ferida antes da
50
remoção do curativo, instilação da ferida com solução
53
salina morna antes da remoção do curativo, trocas
mais frequentes do curativo para evitar o crescimento
tissular interno ou o uso de WCL (discutido com mais
detalhes na seção seguinte). A adoção de qualquer
uma destas estratégias pode complicar a aplicação do
curativo NPWT em comparação com estratégias mais
simples de troca do material de preenchimento da
ferida e até reduzir o benefício.
A dor pode também ser vivenciada durante a
aplicação da pressão. Acredita-se que quanto maior o
grau de contração, maior o grau de dor. Conforme
discutido anteriormente, a gaze parece induzir menos
41
contração em feridas grandes (L3) em comparação
com a espuma PU. Em feridas onde uma dor
significativa durante a aplicação de pressão pode ser
esperada,
pode
ser
vantajoso
aplicar
um
preenchimento com base em gaze, ao invés de um
preenchimento de espuma PU.
O uso do preenchimento de ferida com espuma PU é
recomendado quando uma rápida resposta de granulação
da superfície é desejada (Grau D); Tabela 3.
A formação do tecido de granulação é um MoA
chave da NPWT. Ela contribui com o fechamento por
intenção secundária e proporciona um bom leito de
ferida adequado para fechamento cirúrgico. Vários
analisadores observaram que a espuma PU promove
54,55
um tecido de granulação espesso e rápido.
De
Tabela 3 Recomendações relacionadas ao material de preenchimento e WCL.
Objetivo do tratamento ou variável
Recomendação e Grau (A-D)
Quando usar diferentes materiais de preenchimento de ferida
Gaze deve ser considerada para reduzir a dor
Dor durante a remoção do curativo
durante a remoção do curativo
Considerar possivelmente espuma PVA para
reduzir a dor durante a remoção do curativo
Formação de tecido de granulação
Uso de preenchimento de ferida com espuma PU
é recomendado quando se deseja uma resposta
rápida de granulação de superfície
Dimensões/Formato/Contorno da ferida
É possível usar espuma para feridas profundas
com contração uniforme e gaze para feridas
superficiais não contráteis ou cavidades profundas
complexas
Quando usar camadas de contato sobre a ferida (WCL)
STSG
Uso de uma WCL não aderente é recomendado
ao usar NPWT baseada em espuma PU para
reforçar um enxerto de pele
Referência
(Nível de Evidência, 1-4)
B
D
D
L1-:43
L3:-46, 47, 48, 49, 51.
L3 - 53
L4 - 52
L3 - 124,
L4, 55
D
L1-43
L3-21, 41, 46, 51, 58.
D
L3 - 31
Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa
54
55
forma contrária, a espuma PVA e a gaze formam
um tecido de granulação mais fino e mais estável e, em
casos em que a granulação rápida e espessa não seja
desejada, a gaze ou a espuma PVA podem ser um
54
material de preenchimento da ferida preferido.
Acredita-se que um tecido de granulação mais fino
pode reduzir a fibrose e cicatriz. Fraccalvieri et al.
45
(2011) (L3) trataram feridas com NPWT baseada em
espuma PU ou baseada em gaze antes do STSG e
usou ultrassom para medir a profundidade do tecido de
cicatrização vários meses após a enxerto. As feridas
tratadas com espuma tiveram uma profundidade média
de 20 mm de tecido de cicatrização em comparação
com feridas tratadas com gaze de 7 mm. O número de
pacientes neste estudo é baixo e uma coorte maior de
estudo seria interessante.
É possível usar espuma para feridas profundas com
contração uniforme e gaze para feridas superficiais não
contráteis ou cavidades profundas complexas Grau D;
Tabela 3.
A espuma PU se adapta bem a feridas grandes,
profundas, com formato uniforme com poucos contornos ou
46
túneis (L3). Estas feridas requerem uma pré-modelagem
mínima da espuma. Nenhuma diferença na contração da
ferida em feridas pequenas foi observada no uso de
39,40
espuma PU ou gaze
(L3), apesar da espuma resultar
41
em mais contração que a gaze em feridas grandes (L3). A
espuma pode, portanto, ser benéfica em feridas profundas
e uniformes, as quais terão o benefício de um nível maior
de contração e estabilização da ferida, por exemplo, feridas
de fasciotomia. Estas são feridas profundas e uniformes
criadas por incisão cirúrgica primária para aliviar pressão
compartimental, geralmente em um membro. NPWT pode
ser aplicada com um curativo de ferida, enquanto a causa
da pressão compartimental é aliviada. Mais feridas de
fasciotomia tratadas com NPWT baseada em espuma
podem ser fechadas por sutura da incisão original em
comparação com feridas tratadas por métodos
convencionais (somente gaze salina), nos quais uma
proporção significativamente maior de feridas são
56,57
reparadas por STSG
(L2). A capacidade da espuma em
contrair em uma extensão maior que a gaze em feridas
deste tamanho e natureza pode causar o fechamento das
bordas da incisão, tornando a espuma PU a melhor
candidata para aplicar nestas e em feridas similares.
Devido a falta de memória de formato, a gaze pode
contornar melhor a superfície das feridas de formato
46
51,58
complexo (Tabela 3) (L3) e é de fácil aplicação
(L3).
Cavidades e túneis de ferida grandes e irregulares
requerem uma pré-moldagem extensiva da espuma PU, o
que pode demandar muito tempo. Em comparação, a gaze
é muito mais maleável que a espuma PU e pode ser
aplicada com relativa facilidade. Outros grupos de consenso
sugeriram o uso de espuma PVA em feridas de formato
52
estranho (L4). Apesar deste material também necessitar
ser pré-modelado, sua memória de formato é menor que
aquela da espuma PU e pode contornar mais fácil
superfícies desiguais em comparação com a espuma PU.
Em feridas superficiais, NPWT baseada em espuma ou
gaze pode ser escolhida. Exemplos de feridas superficiais
incluem STSGs e úlceras de perna. É bem aceito que a
aplicação da NPWT com um reforço para STSG seja um
meio eficaz de aumentar a porcentagem de pega do enxerto
ou de reduzir o número necessário de procedimentos de
23-25
26-28
reenxerto
(L1) ; (L2). Apesar da maioria destes
estudos ter sido realizada utilizando NPWT baseada em
espuma PU com uma WCL, estão surgindo evidências de
que efeitos clínicos similares podem ser observados com
44
58-59
44
NPWT baseada em gaze (L1),
(L3). Hu et al. (2009)
relataram um estudo randomizado comparando NPWT
S7
baseada em gaze e NPWT baseada em espuma. Em uma
subanálise na qual NPWT foi usada para reforçar STSG, não
foi relatada nenhuma diferença na taxa de sobrevivência de
enxertos (98% em ambos os grupos). Ao assumir eficácia
clínica indistinguível, a escolha do preenchimento da ferida
para reforçar um STSG pode depender de diversos fatores,
tais como a facilidade de aplicação.
Quando usar uma WCL?
Uma WCL é uma camada fina de material entre o leito da
ferida (e às vezes a pele adjacente) e o preenchimento de
ferida NPWT. As WCLs mais comumente usadas são
petróleo, parafina ou gaze embebida em vaselina, WCLs
de silicone e polietileno de baixa densidade. As principais
razões para o uso de WCL incluem: minimizar o
crescimento interno de tecido no material de
preenchimento da ferida e, assim, proteger o leito da
ferida do dano durante a remoção do preenchimento da
ferida; proteger o paciente da dor na remoção do
preenchimento da ferida; e obter um efeito específico
sobre o leito da ferida ao usar uma WCL ativa.
Recomendação: O uso de WCL não aderente é
recomendado ao usar NPWT baseada em espuma PU
para reforçar um enxerto de pele (Grau D) (Tabela 3).
Uma indicação clínica específica na qual o uso de
WCL pode ser recomendado é quando a NPWT baseada
em espuma é usada para reforçar um enxerto. Isto serve
para minimizar qualquer ruptura do enxerto durante a
remoção do curativo, estimulando assim uma alta taxa de
pega de enxerto. A inserção de uma WCL entre o enxerto
23-26
e a espuma é amplamente relatada
(L1).
31
Blackburn et al. (L3) sugerem que WCLs que
permitem o trânsito de fluido são preferíveis e, portanto,
as gazes embebidas em vaselina podem não ser
ideais. No entanto, outros autores consideraram que a
gaze de parafina não demonstrou romper a
transmissão da pressão ao leito da ferida e pode ser
39
uma boa candidata a WCL (L3).
O uso de um preenchimento menos adesivo, como a
58,59
27
gaze
(L3) ou espuma branca PVA (L2) no reforço do
STSG da ferida pode remover a necessidade de uma
WCL adicional, já que estes materiais de preenchimento
da ferida são essencialmente não aderentes à ferida.
O uso de uma WCL também é relatada como
benéfica durante a aplicação da NPWT na ferida na
qual a formação rápida de tecido de granulação é
esperada e um alto grau de contração de ferida é
53
necessário (L4). Esta é uma estratégia adotada por
muitos médicos diante de pacientes sem aderência
devido à dor sentida durante as trocas de curativo. A
espuma PU, em particular, está sujeita ao crescimento
interno de um novo tecido de granulação nos
interstícios e isto pode causar aderência da espuma ao
leito da ferida e resultar em dificuldade, dano e dor
43
49
durante a remoção da espuma (L1), (L3). Em tais
feridas, a colocação de uma WCL entre a superfície da
espuma e o leito da ferida minimiza o crescimento
interno do tecido e pode reduzir a dor e o dano no
53
tecido durante a remoção do curativo.
Uma WCL também pode ser usada devido às
vantagens específicas que ela pode conferir a uma ferida.
Por exemplo, em uma ferida com risco de infecção, podese utilizar um material antimicrobiano como uma WCL. O
uso de NPWT em feridas infeccionadas é discutido com
mais detalhes em uma outra seção.
Seja qual for o motivo para o uso da WCL, deve-se
considerar sempre que a colocação de qualquer WCL
entre o leito da ferida e o preenchimento da ferida pode
S8
H. Birke-Sorensen et al.
60,61
reduzir a pressão administrada no leito da ferida.
Ainda, qualquer efeito benéfico da NPWT obtido por meio
17
da microdeformação, que depende do contato direto do
preenchimento da ferida com o leito da ferida, é obstruído
pelo uso de uma WCL. Um outro documento de consenso
sugere que uma WCL nunca deve ser inserida sob o
52
preenchimento da ferida, por este motivo.
Observe que uma camada especial de contato deve ser
usada para evitar a formação de tecido de granulação no
intestino exposto durante NPWT em um abdômen aberto.
Este tópico será o assunto de uma comunicação futura.
Escolha do nível de pressão
Mediante a adoção de NPWT comercial, uma definição de
pressão padrão de -125 mmHg se tornou a norma aceita,
mesmo que a descrição clínica original recomendasse
54
pressões menores em alguns tipos de ferida. A base
original para o estabelecimento de uma pressão de -125
mmHg foram as alterações ótimas no fluxo sanguíneo
observadas em um estudo de ferida de excisão em
suínos, conforme relatado por Morykwas et al., 1997
62
(L3). A formação de tecido de granulação foi observada
como significativamente maior a -125 mmHg em
comparação a nenhuma pressão. Um estudo posterior
avaliou a formação de tecido de granulação nas
63
definições de pressão de -25, -125 e -500 mmHg (L3).
Nenhum efeito foi observado a -25 mmHg em
comparação com nenhuma pressão negativa. Quando a
pressão negativa foi elevada para -500 mmHg, os efeitos
prejudiciais sobre a formação de tecido de granulação
foram observados. Com os limites inferiores e superiores
ineficientes da variação de pressão identificados (-25 e 500 mmHg), concluiu-se que o nível de pressão
remanescente (-125 mmHg) era a pressão negativa ótima,
o que levou a adoção como a definição de pressão de
escolha em protocolos clínicos anteriores. Uma conclusão
mais cientificamente rigorosa a partir deste estudo é que a
pressão ótima ou uma variação terapêutica de pressões
esteja entre -25 e -500 mmHg.
Um aspecto adicional de definição de pressão é a
escolha entre a administração contínua ou intermitente de
pressão. Esta modalidade envolve a liberação cíclica e a
reaplicação de pressão, tipicamente por 5 minutos de
liberação e 2 minutos sem. Apesar de alguns estudos em
animais demonstrarem que a formação do tecido de
granulação é mais rápida quando uma pressão é aplicada
62, 64
de forma intermitente
(L3), isto deve ser explorado
rigorosamente em um estudo clínico. Em estudos clínicos
anteriores de NPWT, após um período de 48h sob pressão
negativa constante, a terapia alterna entre um regime
54, 65intermitente de 5 minutos de liberação e 2 minutos sem
67
(L3). Apesar do efeito da estimulação do tecido de
granulação, houve dois problemas práticos que foram
rapidamente identificados. Primeiro, se os pacientes
sentissem dor durante a aplicação da NPWT, então isto era
sentido em todo o ciclo. Segundo, durante o período sem
liberação, se a ferida tivesse grandes volumes de exsudato,
havia uma tendência para que isso vazasse e rompesse a
vedação do filme adesivo. Consequentemente, a terapia
intermitente, particularmente com os curativos de espuma,
é menos popular do que deveria ser. Borgquist et al.
64
(2010) demonstraram em modelos suínos que uma
terapia "variável" que proporciona um ciclo suave entre dois
níveis diferentes de pressão negativa ('alta' - 80 mmHg e
'baixa' - 10 mmHg), mantém o ambiente de pressão
negativa durante a terapia. A terapia variável foi quase tão
eficiente quanto um regime completamente intermitente de
liberação e não liberação e pode ser preferível aos
pacientes.
O uso de uma pressão intermitente ou variável quando a
NPWT é usada para reforçar um STSG ou em outros tipos
de ferida na qual a manutenção da estabilidade da ferida
seja importante (ex., para evitar deiscência da ferida) é
contraditório. Isto é discutido com mais detalhes em uma
4
série associada de recomendações.
A seção seguinte supõe a adoção de pressão
negativa
contínua
e
pretende
proporcionar
recomendações baseadas em evidência para identificar
uma variação de pressão terapêutica e destacar
situações clínicas nas quais a alteração do nível das
definições de pressão negativa dentro desta variação
pode ser benéfica.
Recomenda-se que NPWT seja usada dentro de
uma variação terapêutica de -40 mmHg a -150 mmHg.
Grau D; Figura 1; Tabela 4.
Nos últimos anos, os médicos muitas vezes tem
acreditado ser necessário, por uma variedade de
razões, modificar as definições de pressão, alterando
cc
para variações menores ou maiores de pressão. Isto
levou a um interesse na compreensão do impacto da
variação do nível de pressão sobre o MoA da NPWT e,
finalmente, sobre os resultados clínicos. Conforme
mais pesquisas são publicadas, muitas das quais em
modelos experimentais in vivo, torna-se cada vez mais
aparente que possa não existir um único nível ótimo de
pressão, mas uma variação terapêutica eficiente de
níveis de pressão negativa entre -40 e -150 mmHg.
Dentro desta variação, vários aspectos do MoA da
NPWT são eficientes e diferentes objetivos de
tratamento podem ser atingidos. A Figura 1 resume a
evidência do uso de diferentes pressões em NPWT.
Diversos estudos in vivo sugerem que pressões
baixas e médias nesta variação (-40 a -80 mmHg) são
geralmente suficientes para resultar em alterações na
39,40
contração da ferida em feridas pequenas
(L3) e
68
grandes
(L3). O aumento do nível da pressão
negativa após esse ponto resultou em alterações
menores ainda na contração da ferida. Estudos in vivo
também demonstraram consistentemente aumento do
fluxo sanguíneo em pressões variando de -50 a -175
18-21, 69, 70, 120
mmHg
(L3). Existe uma evidência
conflitante demonstrando que os níveis de pressão
negativa abaixo de -50 mmHg são eficientes na
alteração do fluxo sanguíneo; alguns estudos
identificaram alterações no fluxo sanguíneo em
69
pressões tão baixas quanto -20 mmHg. Outros não
observaram alterações detectáveis no fluxo sanguíneo
63
18
a -25 mmHg e -37 mmHg. Esta variabilidade pode
ser devido a diferenças na sensibilidade dos diferentes
métodos utilizados. Nenhum estudo até o momento
investigou o efeito clínico de pressões baixas como -20
mmHg na cicatrização da ferida. No entanto, diversos
analisadores sugeriram que as alterações máximas no
fluxo sanguíneo são observadas em aproximadamente
-80 mmHg com apenas pequenas alterações adicionais
22,69
em pressões negativas maiores
(L3).
A microdeformação da superfície da ferida também foi
observada ocorrendo igualmente sob pressões de -75 e -125
40
mmHg (L3). O efeito dos níveis variantes de pressão sobre
cc
NOTA DE RODAPÉ: Níveis mais altos de pressão negativa
são considerados aqui como maiores que -80 mmHg (-80 a 175 mmHg). Níveis inferiores de pressão negativa são aqueles
menores que -80 mmHg (-40 a -80 mmHg). Pressões abaixo
de -40 mmHg demonstraram proporcionar um benefício
mínimo.18,63 Pressões maiores que -200 mmHg podem ser
prejudiciais para a cicatrização da ferida e podem ser
indesejáveis devido a grande dor apresentada pelo paciente
neste nível.120,72
Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa
S9
Contração da Ferida
39
Malmsjo et al
123
Isago et al
40
Borgquist et al
68
Torbrand et al
Fluxo sanguíneo
Morykwas et al
Petzina et al
Chen et al
62
62
71
Wackenfors et al
Borgquist et al
Ichioka et al
22
69
19
Wackenfors et al21
Microdeformação
Borgquist at al
40
Administração do fluido
Borgquist at al40
Usupov et al86
Tecido de granulação
Morykwas et al63
McCord et al71
Morykwas et al62
Figura 1 Impacto da variação da pressão negativa sobre o modo de ação da NPWT. As barras vermelhas indicam as pressões
nas quais não há efeito ou não foram observados efeitos prejudiciais. As barras verdes indicam onde foram observados efeitos
benéficos. A área sombreada demonstra a variação terapêutica dos níveis de pressão negativa na maioria dos estudos. Os estudos
na pele intacta de voluntários foram excluídos. *apesar da possibilidade de níveis maiores de pressão negativa serem eficientes
(denotado pelas setas), nenhum benefício adicional foi observado.
a formação do tecido de granulação foi relatado em dois
62,63
estudos em animais
(L3), conforme discutido acima, e em
71
um estudo clínico (L3). Em uma série de casos
71
retrospectivos, McCord et al. (2007) aplicaram diferentes
níveis de pressão negativa, variando de -50 a -125 mmHg a
uma variedade de feridas em 68 crianças desde neonatas
até 18 anos de idade. Nenhuma correlação foi observada
entre a taxa de formação de tecido de granulação e o nível
de pressão, e foram observados bons resultados.
Esta evidência indica que a aplicação de pressão
negativa no limite inferior e médio da escala terapêutica
é necessária para induzir a contração máxima da
ferida, alterações no fluxo sanguíneo, microdeformação
e formação de tecido de granulação. Parece que o
nível de pressão negativa pode variar, dentro da
variação terapêutica recomendada, de acordo com as
circunstâncias clínicas, algumas das quais descritas
abaixo, sem comprometer os resultados clínicos e
objetivos de tratamento do MoA da NPWT.
Recomendação: Para reduzir a dor, pressões negativas
inferiores 'podem' ser consideradas (Grau C) (Tabela 4).
Em pacientes ou feridas sensíveis a dor, a dor e o nível
de pressão negativa, com o aumento da dor apresentada
durante a aplicação inicial da NPWT pode ser muito difícil
Tabela 4 Recomendações relacionadas a pressão.
Objetivo do tratamento ou variável
Recomendação e Grau (A-D)
Variação terapêutica
Reduzir a dor
Precaução em feridas isquêmicas
Administração do fluido
a
= dados extrapolados.
Recomenda-se que NPWT seja
usada dentro de uma variação
terapêutica de -50 mmHg a -150
mmHg
Para a redução da dor, pressões
mais baixas podem ser
consideradas
É recomendado evitar níveis mais
altos de pressão negativa em
feridas com a vascularidade
comprometida ou de outra forma
em risco de isquemia
Para administrar níveis altos de
exsudato de ferida ou fluido de
ferida, são recomendados níveis
mais altos de pressão negativa
D
Referência
(Nível de Evidência, 1-4)
L3 - 18, 19, 21, 22, 39, 40, 62, 63, 68,
69, 70, 71, 85.
C
L1- 20a
L3:-71, 73-75.
D
L3: 21, 22, 75, 84
D
L3: 85
S10
de lidar. Quanto maior o nível de pressão negativa, maior o
20
72
desconforto apresentado pelo paciente (L1), (L3). Em
pacientes com baixa tolerância a dor, é aconselhável iniciar
a terapia em um nível mais baixo de pressão para evitar dor
48,71,73
74
excessiva,
(L3) e incentivar a aderência à terapia
(L3). Para aliviar a dor apresentada pelos pacientes durante
a terapia, é comum administrar o alívio da dor antes da
aplicação do sistema ou reduzir a pressão aplicada. Em um
estudo científico mais rigoroso sobre dor em pele intacta
humana de voluntários, foi observada uma correlação
positiva entre a dor apresentada entre -25 e -500 mmHg
20
com a espuma PU (L1). Portanto, é concebível que a
aplicação de pressão negativa no limite inferior da variação
terapêutica possa aliviar a dor associada à aplicação do
curativo sem comprometer a eficácia clínica da terapia.
Recomendação: É recomendado evitar níveis mais
altos de pressão negativa em feridas com a
vascularidade comprometida/reduzida ou de outro
modo em risco de isquemia (Grau D) (Tabela 4).
No tecido com perfusão ou a vascularidade
comprometida, tais como bordas comprometidas,
algumas úlceras de pé diabético, úlceras e
queimaduras arteriais, deve-se ter cautela ao aplicar
níveis altos de pressão negativa. A aplicação da NPWT
reduz o fluxo sanguíneo na proximidade imediata da
ferida e seus efeitos se tornam mais nítidos com o
21,22
aumento da pressão negativa
(L3). Outros estudos
em pele intacta de voluntários relataram redução do
fluxo sanguíneo como um resultado da aplicação de
75
NPWT. Estes estudos levantaram uma preocupação
sobre se a aplicação de níveis mais altos de pressão
negativa podem exacerbar uma isquemia existente. No
entanto, é importante equilibrar o risco de criar uma
redução pequena e localizada no fluxo sanguíneo com
um efeito benéfico de remover um edema existente isto pode ser de relevância particular em queimaduras,
nas quais há evidências de que a redução do edema
mediada pela NPWT pode contribuir para a prevenção
76
77,78
da progressão da queimadura-ferida (L2-),
(L3).
A aplicação da pressão negativa às bordas possui
consequências desconhecidas sobre a congestão
venosa, o desenvolvimento de necrose das bordas e
falha anastomótica nas bordas livres. Vários estudos L3
descreveram resultados positivos após a aplicação da
NPWT de bordas transferidas resultando na redução do
31,79-83
79,80,82
edema
(L3), pega da borda com êxito,
,
83
reversão da congestão venosa e bom contorno da
29,80,82
ferida.
Pressões variando de -75 a -125 mmHg
79,81,84
foram relatadas. Diversos estudos
(L3) relataram
o uso de pressões negativas menores (-75 mmHg). Em
84
particular, Morgan et al. (2006) atribuíram a falha de
duas bordas à pressão relativamente alta de -125
mmHg usada nestes casos anteriores e não
demonstraram qualquer preocupação quando a
pressão era reduzia para -100 mmHg em casos
posteriores. É possível que a disposição da NPWT
sobre uma borda possa causar tanto a compressão
sobre um pedículo vascular das bordas rotacionais ou
insucesso da anastomose vascular delicada das bordas
livres que são altamente intolerantes à manipulação
externa. Parece prudente exercer extrema cautela ao
colocar NPWT sobre tecidos com a vascularidade
comprometida ou perfusão e, se não puder evitar,
selecionar níveis mais baixos de pressão negativa.
Recomendação: Para administrar altos níveis de
exsudato da ferida ou fluido da ferida, recomendam-se
altos níveis de pressão negativa (Grau D) (Tabela 4 e
Figura 1).
H. Birke-Sorensen et al.
Quando a administração de altos níveis de exsudato
é o objetivo específico do tratamento, um nível maior
de pressão negativa, dentro de uma variação
terapêutica de 50-150 mmHg, pode ser necessário para
administrar de maneira adequada o fluido da ferida. Isto
é essencial para garantir uma remoção eficiente do
fluido a partir do tubo até o recipiente de descarte. A
determinação do nível correto de pressão deve ser feita
de maneira individual. Exemplos de feridas que podem
estar sujeitas a níveis altos de exsudato incluem, mas
não estão limitadas a, fístulas com alta produção,
feridas pós-operatórias recentes, feridas traumáticas e
síndrome compartimental. Estudos experimentais
sugerem que em uma ferida com exsudatos
moderados, as definições de pressão de -125 mmHg
resultaram em um volume máximo de remoção de
fluido. Uma pressão mais elevada (até -175 mmHg)
85
não otimizou a remoção de fluido (L3). O modelo
experimental usado foi uma ferida excisional não
infeccionada de suíno, o que era esperado de gerar
somente níveis moderados de fluido. Em feridas
altamente exsudativas, tais como as descritas acima,
as circunstâncias podem ser previstas, nas quais os
aumentos na pressão negativa passam -125 mmHg,
pode ser necessário administrar grandes volumes de
fluido. Em um estudo mais antigo, Usupov et al.
86
(1987)
monitoraram a remoção de exsudato em
várias pressões negativas em feridas de coelho e
concluíram que a remoção ótima de exsudato de ferida
ocorreu a -75 a -80 mmHg. A relutância em aumentar o
nível da pressão negativa neste estudo anterior foi
originada pela presença de sangue no exsudato,
levando a preocupação de uma hemorragia.
Papel da NPWT como terapia auxiliar do
tratamento da infecção
A infecção é uma barreira bem reconhecida à cicatrização
da ferida, uma complicação significativa na ferida póscirúrgica, e pode resultar na morbidade e mortalidade do
paciente, bem como em implicações econômicas
87,88
significativas.
As agências regulatórias recomendam
uma consideração cautelosa antes da NPWT ser aplicada
em uma ferida infeccionada e o uso de NPWT sobre
89
osteomielite não tratada é contraindicado . A aplicação
de NPWT em feridas contendo tecido necrótico e escara é
89
contraindicado e a NPWT não pode ser considerada
uma substituta do debridamento cirúrgico repetido ou
minucioso. De fato, o debridamento cirúrgico isolado das
feridas superficiais do esterno demonstraram resultar em
um tempo significativamente mais rápido para cicatrização
e menos intervenções médicas em comparação com o
90
cuidado da ferida convencional isolado
(L2),
demonstrando a importância desta etapa da via médica.
Recomendação: NPWT 'deve' ser usada somente
como uma terapia auxiliar para combater a infecção da
ferida (Grau B), Tabela 5.
NPWT 'não deve' ser usada isoladamente para
tratar a infecção da ferida, mas pode ser adequada
como uma terapia auxiliar a outros métodos de controle
da infecção. Os métodos comuns de administração da
infecção incluem terapia antibiótica sistemática,
antimicróbios tópicos e debridamento serial do tecido
infeccionado ou necrótico. NPWT deve ser usada
somente sobre uma ferida infeccionada dentro de um
protocolo clínico aceito para administração da infecção,
que inclui um ou mais destes métodos.
O verdadeiro impacto da NPWT sobre o
desenvolvimento ou resolução das infecções da ferida,
Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa
Tabela 5 Papel da NPWT como terapia auxiliar no tratamento da ferida.
Objetivo do tratamento ou variável
Recomendação e Grau (A-D)
NPWT deve ser usada somente como terapia
Infecção da ferida não tratada
auxiliar no combate à infecção da ferida
Uso de elementos antimicrobianos como
parte do curativo/protocolo de NPWT
Gaze antimicrobiana pode contribuir para o
controle da infecção
S11
Referência (Nível de Evidência)
B
L1a: 36, 44, 92, 96. L2:
95, 91
L3: 94
C
L1- 101b
L2: 102b
L3: 74, 103, 104.
D
L3: 105-109
É possível que a espuma Prata consiga contribuir
para o controle da infecção
Quando aplicada sob o preenchimento de ferida D
L2: 112,
NPWT, é possível que a WCL antimicrobiana
L3: 110, 111, 113
contribua para o controle da infecção
É possível que a instilação do fluido contribua D
L3: 114-122
para o controle da infecção
a
Dados extrapolados a partir de estudos de Nível 1.
b
Estudos realizados com gaze antimicrobiana na ausência de NPWT. Informações sobre estes estudos podem ser extrapolados para
confirmar os benefícios da gaze antimicrobiana além da NPWT. O uso destes dados é válido pois descreve a eficácia clínica do
material exato do curativo fornecido como parte da maioria dos kits comerciais de NPWT baseada em gaze (gaze Kerlix AMD, Tyco).
conforme relatado na literatura publicada é paradoxal:
diversos estudos aplicaram NPWT em feridas
infeccionadas como parte de um protocolo de
tratamento mais amplo geralmente aplicando
debridamento serial do tecido necrótico e/ou terapia
antibiótica, com bons resultados e resolução de muitas
36,44,91-93
infecções da ferida.
No entanto, outros estudos
monitoraram a capacidade da NPWT em reduzir a
carga biológica da ferida, utilizando técnicas
microbiológicas e não encontraram nenhuma redução
91,94,95
36,44,92,96
no número de bactérias
(L3)
; (L1). Estes
estudos são analisados com mais detalhes abaixo.
62
Morykwas et al. (1997)
demonstraram que a
aplicação da NPWT em feridas infeccionadas de suínos
reduziu o número de bactérias significativamente em
comparação com um controle não tratado de NPWT.
Esta evidência se tornou a base para uma crença
generalizada de que a NPWT contribui para a
eliminação bacteriana das feridas infeccionadas. No
entanto, nenhum estudo clínico publicado até o
momento suporta esta posição. Dos sete artigos
médicos que medem alterações na biocarga após
NPWT, três relataram um aumento no número
91,94,95
bacteriano
(L3), e quatro não relataram nenhuma
36,44,92,96
alteração no número bacteriano
(L1) durante o
curso da NPWT (Tabela 5).
91
Weed et al. (2004),
(L3), em uma avaliação
retrospectiva de 25 pacientes, demonstraram que os
níveis bacterianos durante NPWT aumentaram em
comparação com níveis medidos antes e após a
96
terapia. Moues et al. (2007) (L1) publicaram um RCT
de 54 pacientes para avaliar a carga bacteriana em
feridas tratadas com NPWT ou terapia com gaze salina
convencional. Apesar do tamanho das feridas diminuir
significativamente mais rápido no grupo NPWT,
nenhuma diferença significativa na carga bacteriana
quantitativa foi observada em comparação com o grupo
44
controle. Hu et al. (2009) compararam pacientes
tratados com NPWT baseada em espuma e baseada
em gaze e relataram que a carga biológica de 75% e
70%, respectivamente, de pacientes não alterou
durante o período da terapia, apesar de bons
resultados da ferida.
No entanto, apesar de não relatarem redução ou
aumento no número bacteriano, muitos destes estudos
identificam
as
feridas
como
favoravelmente
36,44,91,92
responsivas à NPWT.
A ação da NPWT sobre
a carga bacteriana pode ser secundária a outras ações
benéficas da NPWT, incluindo o controle do edema,
aumento da perfusão, contração da ferida e formação
do tecido de granulação.
NPWT pode ter um efeito diferente sobre diferentes
tipos de bactérias (Tabela 6). Diversos estudos
sugeriram que o perfil das bactérias de ferida muda
92,94,97
como um resultado da NPWT.
Há evidências
coerentes de que NPWT pode afetar o equilíbrio
bacteriano de uma ferida infeccionada, particularmente
pela redução do número de bactérias fermentativas
Gram-negativas (que incluem o patógeno comum de
92,97
ferida Pseudomonas aeruginosa) (Tabela 6).
97
92
Somente um estudo animal e um estudo clínico
suportaram esta observação, e nenhuma confirmação
adicional é necessária. A relevância clínica desta
observação ainda permanece não esclarecida. A
94
observação de um único caso clínico
levantou
algumas preocupações anteriores de que a NPWT
pode potencializar o crescimento de espécies
anaeróbicas; o que tem sido refutado por um estudo
92
randomizado, que não relatou nenhuma alteração em
anaeróbios após NPWT. O efeito da NPWT sobre
Staphylococcus aureus é menos claro, com relatos
92
conflitantes de carga biológica elevada
(L1) e
94,97
estável
(L3).
Outro campo a ser explorado na literatura publicada
está relacionado à incidência relativa e a resolução da
infecção clinicamente aparente em feridas tratadas com
NPWT em comparação com aquelas tratadas por
meios alternativos. A evidência mais forte foi
98
apresentada por Stannard et al. (2009) (L1) , que
relataram que feridas de fratura exposta tratadas com
NPWT entre procedimentos de debridamento
apresentam um quinto de probabilidade de desenvolver
infecção de ferida como as feridas tratadas com
curativo de gaze padrão isoladamente. Isto pode ser
devido à capacidade da NPWT em evitar a entrada de
bactérias a partir de fontes externas ou devido à
presença do curativo hermético integral ou pode indicar
que a aplicação da NPWT em feridas contaminadas
pode evitar o desenvolvimento de uma infecção clínica
93
latente. Um segundo RCT (L1) sobre úlceras de
pressão demonstrou uma resolução significativamente
mais rápida da osteomielite em feridas tratadas com
NPWT em comparação com o tratamento comparador.
No entanto NPWT não conferiu uma vantagem em dois
RCTs realizados em úlceras de pé diabético: ambos
99
100
Blume et al. (2008) e Armstrong et al. (2005) (L1+)
não relataram qualquer significância estatística na
incidência da infecção clínica da ferida entre as feridas
S12
H. Birke-Sorensen et al.
Tabela 6 Efeito da NPWT sobre espécies de bactérias.
Moues et al.92 (L1)
Chester et al.94 (L3)
Khashram et al.95 (L3)
Lallis et al.97 (L3)b
Espécies de bactérias
RCT (n=54)
Caso (n=1)
Série de caso (n=7)
In vivo (n>20)
Gram-negativa bactérias não ↓
NR
NR
↓
fermentativas
(inc.
P.
aeruginosa)
Enterobacteraceae
↔
NR
NR
NR
(ex. E. coli)
a
Gram-positiva S. aureus
↑
↔
↔
↔
Anaeróbias não específicas
↔
↑
Nenhum
NR
Carga biológica total
↔
↑
↑
NA
a
MRSA. NR = Não relatado; Nenhum = não identificado. NA = Não aplicável.
b
Estudo animal no qual as espécies de bactérias foram avaliadas isoladamente. Carga biológica total não foi mensurada.
tratadas com NPWT e aquelas tratadas com gaze
salina convencional.
No entanto, parece certo que a aplicação da NPWT,
dentro de um protocolo clínico adequado, não cause
um aumento na taxa de infecção clínica. Ainda, podese supor que a melhora da condição geral da ferida
permita que as defesas imunológicas do paciente lidem
mais eficientemente com a colonização ou infecção.
São necessárias investigações adicionais para
estabelecer completamente esta relação.
Todos os estudos até o momento que relataram o
efeito da NPWT sobre a microbiologia da ferida foram
realizados utilizando materiais de preenchimento de
ferida não antimicrobianos. Qualquer capacidade
destes preenchimentos em combater a infecção pode
ser no máximo passiva (ex., remoção hipotética da
bactéria não aderente no fluido da ferida) ou
secundária aos efeitos mais gerais da NPWT (tal como
melhora do fluxo sanguíneo, formação de tecido de
granulação e edema reduzido). No entanto, outras
variantes de preenchimento de ferida estão disponíveis,
o que confere propriedades antimicrobianas mais ativas
sobre a ferida. Estas incluem gaze antimicrobiana e
'espuma
prata',
que
são
discutidas
mais
detalhadamente abaixo:
Recomendação: gaze antimicrobiana 'pode' contribuir
para o controle da infecção; Grau C; Tabela 5.
O
variante
antimicrobiano
comercial
mais
comumente utilizado é a gaze antimicrobiana, que é
fornecida por diversos fornecedores de NPWT (Tabela
5). O elemento antimicrobiano é composto de 0,2%
poliexametileno biguanida (PHMB). O curativo
comprovou ser clinicamente eficiente contra uma ampla
variedade de patógenos de ferida em uma série de
101
estudos na ausência de NPWT. Motta et al. (2004)
relataram os resultados de um estudo multicêntrico
controlado randomizado investigando resultados do uso
de gaze impregnada com PHMB na ausência de NPWT
em comparação com gaze não impregnada. Uma maior
redução no número total de isolados microbianos
recuperados e na contagem log de colônias foi
observada no grupo de gaze com PHMB. Em um
estudo de auditoria de diversos institutos, observou-se
que a adoção da gaze impregnada com PHMB ao invés
da não impregnada reduziu significativamente a
incidência de infecção de ferida pós-cirúrgica em 24%,
incluindo uma redução de 48% na infecção por
Streptococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
102
(L2).
Estes estudos demonstraram que a adição de
um elemento antimicrobiano, aqui PHMB, a um curativo
convencional de gaze pode impactar significativamente
sobre a incidência e resolução da infecção da ferida.
Nenhum estudo comparou o efeito relativo da gaze
com PHMB e a gaze não antimicrobiana quando
usadas em conjunto com NPWT. Diversos estudos L3
investigaram o uso da NPWT baseada em gaze
antimicrobiana e tiveram resultados monitorados em
termos de infecção. Nenhuma infecção de ferida foi
relatada em uma série não comparativa de 30
74
pacientes. Outra série de casos relatou a redução
significativa no número de feridas infeccionadas em
comparação com o período basal, após o tratamento
103,104
com NPWT baseada em gaze antimicrobiana.
Recomendação: É 'possível' que a espuma prata
contribua para o controle da infecção; Grau D.
A espuma prata (Granufoam Silver™, KCl) é uma
variante comercialmente disponível da espuma PU
para o uso em NPWT. Foi demonstrada ser eficaz
105
contra P. aeruginosa e S. aureus in vitro
(L3). Foi
demonstrado em diversos estudos L3 proporcionar
bons resultados quando aplicada em feridas
106-109
colonizadas
ou
infeccionadas
(L3).
A
característica de definição deste uso clínico da NPWT
baseada em espuma prata é sua aplicação a feridas
que tiveram culturas positivas (colonizadas) ou
estavam clinicamente infeccionadas, como parte de um
protocolo clínico mais abrangente. Em todos os casos,
109
exceto um,
as feridas foram debridadas antes da
aplicação da NPWT e os antibióticos foram usados na
106-109
maioria dos casos.
Em uma série de casos de
cinco pacientes tratados (em parte) com NPWT
baseada em espuma prata na preparação para o
fechamento definitivo das feridas de fratura exposta,
todos os pacientes tiveram culturas positivas no início
da terapia. Após a aplicação da NPWT baseada em
espuma prata, as culturas negativas retornaram em
todos os pacientes entre 5 e 9 dias após a aplicação da
108
terapia.
Diversos autores também relataram a aplicação de
NPWT baseada em espuma prata além de
106,108,109
106
STSG
ou produtos de substituição dérmica
em pacientes com alto risco de infecção. A aplicação
de uma variante antimicrobiana durante este estágio
em pacientes com alto risco parece uma estratégia
sensata, independente de qual variante de
preenchimento de ferida antimicrobiano é usado.
Recomendação:
Quando
aplicado
sob
o
preenchimento de ferida NPWT, é possível que a WCL
antimicrobiana contribua para o controle da infecção.
Grau D; Tabela 5.
Diversos estudos L3 relataram bons resultados
clínicos na presença de uma WCL antimicrobiana em
110-113
feridas com risco de infecção
(L3). O uso de
preenchimento de ferida antimicrobiano (tanta gaze
com espuma prata ou antimicrobiana) para
proporcionar estes benefícios sem a necessidade de
uma WCL adicional deve ser também considerado. Os
benefícios relativos da aplicação de uma WCL
Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa
antimicrobiana sob um
material padrão de
preenchimento de ferida em comparação com a
aplicação
de
um
preenchimento
de
ferida
antimicrobiano isolado não foram investigados.
Recomendação: É possível que a instilação de
fluido contribua para o controle da infecção; Grau D;
Tabela 5.
Uma área emergente na literatura descreve o uso
da NPWT em combinação com um protocolo de
instilação de fluido. A instilação de fluido consiste em
um curativo de ferida fechado afixado a uma bomba de
NPWT com uma instalação para aplicar pressão
negativa intermitente. Quando a pressão é
interrompida, o equipamento pode instilar um fluido de
escolha (geralmente uma solução isotônica contendo
antibióticos ou antibacterianos) na ferida durante o
'ciclo sem pressão'. Quando a pressão negativa é
retomada, o fluido é removido no recipiente de descarte
com o fluido da ferida. Dispositivos comercialmente
114-121
122
disponíveis
(L3) e também dispositivos caseiros
(L3) foram relatados contribuindo para o tratamento da
infecção.
Discussão
Nos últimos anos houve uma expansão do número de
variáveis aceitáveis na aplicação da NPWT. Variáveis
chave incluem uma escolha de materiais de preenchimento
de ferida, o impacto da seleção da definição correta de
pressão e quando utilizar uma WCL. A base de evidências
para identificar o uso mais apropriado destas variáveis,
apesar de estar em expansão, ainda consiste praticamente
de observações anedóticas e estudos experimentais. Em
vista disto, o consenso se torna uma parte importante da
geração de recomendação. As recomendações aqui estão
restritas pela dimensão da base de evidências. No entanto,
deve-se observar que muitos estudos animais in vivo,
classificados como estudos relativamente de baixo grau
(L3), estão geralmente capacitados estatisticamente para
detectar diferenças entre as variáveis sendo testadas.
Portanto, muitos dos estudos suportando estas
recomendações são mais cientificamente robustas do que
as sugeridas pelo grau de recomendação permitido sob o
sistema
adotado.
Independentemente,
estudos
comparativos adicionais bem projetados são necessários
para melhor esclarecer os benefícios clínicos relativos das
questões chave na NPWT moderna: qual preenchimento de
ferida e quais definições de pressão selecionar e quando
usar uma WCL.
Raymond Dunn presta consultoria para e recebeu
financiamento para estudos clínicos da Smith &
Nephew;
Steven Jeffery presta serviço de consultoria para Smith
& Nephew em atividades educacionais e palestras;
Mark E. Chariker presta serviço de consultoria para
Smith & Nephew na área de NPWT e foi testemunha
em um depoimento legal;
Caroline Dowsett presta serviço de consultoria para
Smith & Nephew; e
Fernando Ferreira recebeu honorários da Smith &
Nephew e KCI Europa para treinar profissionais da
saúde no uso da NPWT.
Papel da fonte de financiamento
Smith & Nephew forneceram financiamento para viagens
e acomodação para todos os encontros presenciais do
painel de especialista, apoio com relação à literatura
publicada sobre NPWT, apoio durante a elaboração das
recomendações (autores Jenny Smith e Robin Martin) e
serviços de trabalho na área médica na preparação deste
artigo (autora Jenny Smith). As recomendações refletem
as visões independentes e sem desvios do painel, e o
consenso originado durante o projeto e o conteúdo do
artigo não foram influenciados de modo injusto pela Smith
& Nephew.
Referências
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2.
3.
4.
5.
6.
Conflito de interesse
Os autores Jenny Smith e Robin Martin são
funcionários da Smith & Nephew. O Painel
Internacional de Especialistas sobre Terapia para
Ferida com Pressão Negativa (EP-NPWT) é financiado
por uma bolsa educacional irrestrita fornecida pela
Smith & Nephew. Onde não são declarados os conflitos
de interesse, sua existência não é conhecida. Além
deste financiamento, existem as seguintes relações
financeiras:
Norbert Runkel presta serviço de consultoria para
Smith & Nephew em atividades educacionais e palestras;
Charles K. Lee presta serviço de consultoria para
Smith & Nephew em atividades educacionais e
palestras; Hanne Birke-Sorensen é membro de dois
paineis de especialistas envolvendo o uso de NPWT,
mas não possui participações ou se beneficia de
nenhuma empresa fornecedora de NPWT;
S13
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