O que há de novo no tratamento do
choque neonatal?
What’s new in the treatment of neonatal shock
E. Caresta, P. Papof, S. Benedetti Valentini, M. Mancuso,
R.
Cicchetti, F. Midulla & C. Moretti
Pediatric Emergency and Intensive Care, Department of
Pediatrics, Sapienza University of Rome, Rome, Italy
J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;Suppl 1:17-9.
Apresentação: André Gusmão
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 27 de outubro de 2012
CHOQUE

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O choque é um conjunto de sinais clínicos, que resulta em
morte se não for tratado. Fisiologicamente, a demanda de
oxigênio e nutrientes para as células são inadequados para
atender as necessidades do metabolismo aeróbico. Com
isso, segue-se o metabolismo anaeróbio, resultando na
acumulação de ácido láctico.
Suporte hemodinâmico é sobre a manutenção da oferta de
oxigênio para os órgãos do corpo. Isto, por sua vez, é
dependente da capacidade de transporte de oxigênio, o teor
em oxigênio do sangue, e o volume de sangue que é
entregue aos tecidos.
CaO2 = (Hb x SatO2 x 1,34) + (0,0031 x PaO2)
DO2 = DC x CaO2)
INTERNATIONAL PEDIATRIC SEPSIS CONSENSUS
CONFERENCE: DEFINITIONS FOR SEPSIS AND ORGAN
DYSFUNCTION IN PEDIATRICS*
GOLDSTEIN, BRAHM MD; GIROIR, BRETT MD; RANDOLPH, ADRIENNE
MD;
MEMBERS OF THE INTERNATIONAL CONSENSUS CONFERENCE ON PEDIATRIC SEPSIS
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Infecção provável ou confirmada causada por
qualquer patógeno ou síndrome clínica associada
com alta probabilidade de infecção
Evidência de infecção inclui achados positivos no
exame clínico, de imagem ou laboratorial.
SIRS (Síndrome da resposta inflamatória
sistêmica)

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SIRS: 2 ou mais dos seguintes critérios, sendo 1 dos quais
deve ser instabilidade térmica ou alteração leucocitária.
Instabilidade térmica (TAX > 38C ou < 36C).
Taquicardia:FC > 180 bpm na ausência de estímulo como
dor ou administração de medicamentos ou elevação
persistente da FC; ou bradicardia: FC <100 bpm.
Taquipnéia: FR > 40 min acima do normal para idade ou
ventilação mecânica por processo agudo não relacionado à
doença neuromuscular ou anestesia.
Contagem de leucócitos elevada ou deprimida para idade.
CHOQUE SÉPTICO
O choque séptico é definido como uma sepse com
disfunção cardiovascular, apesar da
administração intravenosa fluido isotônico > 40
mL / kg em 1 h.
Sepse grave se associa à necessidade de
catecolaminas para ressuscitação cardiovascular
•• Diminuição da pressão arterial (PA) <5º
percentil para idade ou aumento da PA sistólica >
2 DP
ou
 •• Necessidade de droga vasoativa para manter
PA ou
 •• Dois dos seguintes achados:

•• Acidose metabólica: BE >5.0 mEq/L
 •• Aumento do lactato
 •• oligúria:<0.5 mL/kg/h
 •• Enchimento capilar : >5 seconds
 •• Diferença de temperatura central e periférica
maior que 3°C.
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DIFERENÇAS FISIOLÓGICAS ENTRE
CHOQUE NEONATAL E PEDIÁTRICO.


Em adultos, o choque séptico é mais comumente
caracterizado pela resistência vascular sistêmica
reduzida (SVR) e aumento do índice cardíaco (choque
quente). Em crianças, um estado hipodinâmico
com redução do débito cardíaco (DC) e aumento
da resistência vascular sistêmica é mais comum
(choque frio).
Apresentação hemodinâmica em recém-nascidos é
muito mais variável e vários fatores contribuem para
as diferenças de desenvolvimento: estrutura alterada
e função dos cardiomiócitos, capacidade limitada para
aumentar o volume de ejeção e contratilidade, e as
contribuições da transição da circulação fetal para a
neonatal.

A persistência do canal arterial (PCA) e a
presença de hipertensão pulmonar persistente do
recém-nascido (HPP) são importantes fatores de
manejo no tratamento da hipotensão e hipóxia.
Em prematuros com PCA administração
agressiva de volume, para tratar a
hipotensão pode levar a uma sobrecarga de
líquidos, edema pulmonar ou insuficiência
cardíaca.

No RN termo com hipertensão pulmonar
persistente (HPPN) grave, por outro lado, o
volume agressivo e da administração de drogas
vasoativa para manter uma pressão arterial
normal pode ser benéfico por reduzir o shunt D—
MANEJO DO CHOQUE SÉPTICO
NEONATAL



A meta definitiva, no manejo de um recém-nascido (RN) em
choque, é restaurar o fluxo de sangue e “entrega” de
oxigênio aos tecidos, de modo que a perfusão e metabolismo
celular aeróbio são restaurados e preservados.
Tempo de enchimento capilar de menos de 2 segundos,
pulsos normais sem diferença entre pulsos periférico e
central, extremidades quentes, débito urinário maior que 1
ml / kg / h, o lactato de soro baixo, e saturação venosa mista
de mais de 70%.
RN de extremo baixo peso apresentam o maior desafio para
a determinação de pontos terapêuticas em choque séptico.
Avaliação da pressão arterial média (PAM), a diurese,
enchimento capilar podem não ser particularmente úteis
determinantes do fluxo sanguíneo sistêmico em RN com
peso extremamente baixo, particularmente em primeiras
72 h de vida.
Ecografia neste subconjunto de pacientes
representa um confiável meio para avaliar o
débito cardíaco, a resistência vascular periférica,
e o fluxo sanguíneo do órgão em resposta ao
volume, e os medicamentos vasoativos.
 Manter fluxo na veia cava superior
>40mL/kg/min/m2, assim como Índex Cardíaco
>3,3L/min/m2, ausência de shunting D-E,
regurgitação tricúspide ou insuficiência
ventricular direita (Giliberti P et al, 2010)
 As opções terapêuticas em choque séptico
incluem: administração de fluidos,
inotrópicos e esteróides
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RESSUSCITAÇÃO VOLUMÉTRICA
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Nos RN a termo; bolus de 10 ml/kg, observando o desenvolvimento
de hepatomegalia e aumento do esforço respiratório (acima de 60
ml/kg pode ser necessário na primeira hora), com o objetivo de
restaurar a perfusão normal e a pressão arterial.
Nos pré-termos hipotensivos recomenda-se usar 10-20 ml/kg em
30-60 minutos e se for mais necessário, usar drogas vasoativas
Esta abordagem mais cautelosa é uma resposta a relatos
anedóticos de que os prematuros com risco de hemorragia
intraventricular (<30 semanas de gestação) podem desenvolver
hemorragia após rápidas variações na pressão arterial, no
entanto, alguns questionam agora, que a longo prazo os
resultados neurológicos estão relacionados com leucomalácia
periventricular (resultado da prolongada hipoperfusão) que à
hemorragia intraventricular (Wynn JL e Wong HR, 2010)
TERAPIA CARDIOVASCULAR
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Drogas cardiovasculares incluem inotrópicos,
vasopressores e vasodilatadores, que devem ser
utilizados de acordo com os seus efeitos e guiada por
parâmetros hemodinâmicos dos pacientes.
Quando a queda do débito cardíaco (DC) contribui
para o choque, o suporte inotrópico é utilizado para
aumentar DC.
Se uma resistência vascular sistêmica(RVS) elevada
contribui para uma redução de DC, em seguida, a
adição de um vasodilatador à terapia inotrópica é
utilizado para aumentar DC
Quando a diminuição da RVS contribui para o choque,
terapia vasopressora é utilizado para aumentar RVS,
se isso diminui DC, em seguida adição de um agente
inotrópico podem ser usado para melhorar DC.
CATECOLAMINAS
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A dopamina pode ser usado como o agente de primeira
linha, no entanto, o seu efeito sobre a resistência vascular
pulmonar deve ser considerado.
A combinação de dopamina na dose de 5mcg/kg/min e
dobutamina na dose acima de 10mcr/kg/min é
recomendada inicialmente. Na primeira hora com o uso
desta combinação,o choque persiste, iniciar epinefrina na
dose de 0,05-0,3mcg/kg/min para restaurar a pressão e a
perfusão (Brierley JM , 2009)
Em recém-nascidos que apresentam alto débito
cardíaco e queda da pressão arterial (choque
quente), a norepinefrina deve ser considerada para
reverter o choque. Sua eficácia no aumento da pressão
arterial sistêmica, na melhora da diurese e queda do
lactato sanguíneo tem sido documentado em recémnascidos idade> 35 semanas de gestação (Tourneax et al,
2008)

O efeito da norepinefrina diminui ao longo do
tempo relacionado à desativação dos receptores α
adrenérgicos em pacientes com choque séptico.
Este hiporreatividade vascular às catecolaminas
é muito provavelmente devido à formação
excessiva de óxido nítrico associada com a
ativação dos canais de potássio sensíveis ao ATP
e diminuição da entrada de cálcio através de
canais de cálcio dependentes da voltagem.
INODILATADORES
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Os recém-nascidos que apresentam baixo débito cardíaco,
pressão arterial normal e função ventricular esquerda
deficiente podem se beneficiar
da combinação de um agente inotrópico com um
vasodilatador ou do uso de inodilatadores.
A milrinona, um inibidor da fosfodiesterase III, não foi
estudada no choque séptico neonatal, mas tem sido usado
em pacientes pediátricos com choque séptico não
hiperdinâmico. A milrinona aumenta o índice cardíaco, o
volume sistólico e oferta de oxigênio e a diminuição da
resistência vascular sistêmica sem aumentar o ritmo
cardíaco ou pressão arterial.
Levosimendan é um sensibilizador de cálcio e K-ATP.
Comparado com outros inodilatadores, melhora a
contratilidade do miocárdio sem aumentar o consumo de
oxigênio e induz a vasodilatação periférica e coronária.

Estudos preliminares sugerem que estes agentes
melhoram a disfunção do ventrículo direito e
esquerdo, assim, aumentam o débito cardíaco,
mesmo quando a dobutamina é ineficaz. Alguns
relatos apontam para a segurança e eficácia em
termos de hemodinâmica e função do ventrículo
esquerdo desse novo agente durante a fase de
pré-ou pós-cirúrgica em bebês ou crianças com
doença cardíaca congênita e adultos com choque
séptico (Lechner E et al, 2007)
VASOPRESSINA
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Atua na vasoconstrição da via receptores V1, acoplados à
fosfolipase C, e aumenta a concentração intracelular de
cálcio
A vasopressina demonstrou que aumenta a PAM, RVS e
diurese em doentes com choque séptico hiperdinâmico e não
responsivo às catecolaminas.
Terlipressina, um análogo sintético de ação prolongada da
vasopressina, tem sido usada para reverter o choque
hiperdinâmico. Em recém-nascidos, a experiência com o uso
de terlipressina é limitado e está disponível a partir de
relatos de casos.
Em um recém-nascido com síndrome da resposta
inflamatória sistêmica, a terlipressina prontamente
reverteu a hipotensão
e melhorou a perfusão tecidual após falha das drogas
catecolaminérgicas.
A CAUSA PREDOMINANTE DO CHOQUE NEONATAL, É A SEPSE
Consultem
também
Dr. Paulo R. Margotto
Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recém-nascido a
termo
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz
Drogas Vasoativas
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Dopamina
Vários estudos recomendam a dose de 2-10 mcg/kg/min para tratar
prematuros Entre os efeitos colaterais da dopamina vemos que ela altera
a resposta hipofisária e tem efeito sobre o desenvolvimento cortical,
alterando a arborização dendrítica. Não sabemos quais os efeitos da
administração de dopamina exógena sobre a formação dos circuitos
neuronais.
A secreção de prolactina ocorre como resposta ao aumento do cortisol e
bloqueia a linfopenia associada ao aumento daquele hormônio. A
hipoprolactinemia pode ocorrer como parte da síndrome de disfunção
hipofisária associada à doença crítica, mas também pode ser iatrogênica.
Dopamina estimula o receptor DA2 que bloqueia a secreção de prolactina.

Dobutamina
Essa droga é um agente inotrópico eficaz, que também causa
vasodilatação e taquicardia leve. Roze e cl compararam o débito
ventricular esquerdo em um ensaio clínico em bebês e demonstraram
aumento com o uso de dobutamina enquanto a dopamina provocou a sua
redução. O grupo de Nick Evans fez um estudo randomizado comparando
dopamina e dobutamina para aumentar o fluxo sanguíneo (avaliado pela
ecocardiografia) e observou que na dose de 10 mcg/kg/min não houve
diferença entre as medicações, que aumentaram o fluxo de forma similar.
Naqueles bebês que necessitaram de doses até 20, a dobutamina produziu
mais benefício que a dopamina. Talvez a observação mais importante é
que 40% dos prematuros com instabilidade precoce não respondem ao
tratamento com essas drogas.
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Epinefrina
A infusão de epinefrina está associada a um maior
efeito cronotrópico. A epinefrina está associada com
maiores níveis de lactato sérico e menores níveis de base
excess e bicarbonato, o que pode vir a provocar uma maior
administração de bicarbonato exógeno. Também está
associada a maiores níveis de glicemia sérica. Esses efeitos
são secundários a estimulação dos receptores βadrenérgicos, que aumentam a gliconeogênese muscular
junto com a glicogenólise e gliconeogênese hepática.
Norepinefrina
Pierre Tourneux e cl estudaram em Lille, na França,
o uso de norepinefrina em 22 recém-nascidos > 35 semanas,
com choque séptico refratário ao tratamento com expansões
e dopamina ou dobutamina. A noradrenalina foi diluída em
soro glicosado a uma concentração de 1 mL = 100 mcg e
infundida em cateter central a uma taxa de 0,2 a 0,5
mcg/kg/min. Houve aumento da pressão arterial, do débito
urinário e redução dos níveis séricos de lactato. Quatro
recém-nascidos morreram apesar da correção da
hipotensão. Esse grupo não observou efeitos deletérios do
uso da norepinefrina sobre a pressão pulmonar.
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Milrinona
A milrinona foi estudada pelo grupo australiano de Evans e Kluckow no tratamento da
instabilidade de prematuros nas primeiras 24 horas de vida. A dose utilizada foi de 0,75
mcg/kg/min por 3 horas e depois reduzida para 0,2 mcg/kg/min até 18 horas de vida. Esses autores
não observaram benefício no uso da milrinona com essa finalidade e notaram uma redução na
constrição ductal no grupo tratado.
A milrinona então permanece como recurso terapêutico de exceção para casos selecionados de
choque após SIRS ou em crianças cardiopatas, onde a pressão arterial seja normal, a resistência
vascular periférica esteja aumentada e haja suspeita de baixo débito cardíaco. Preferencialmente
utilizar monitorização ecocardiográfica e da saturação venosa central.
Vasopressina
A vasopressina é um peptídio liberado na hipófise posterior nas fases iniciais do choque como
resposta ao aumenta da osmolaridade plasmática e a hipovolemia. Em recém-nascidos prematuros
extremos, Meyer et al relataram 6 casos em 2006, utilizando vasopressina para choque séptico
refratário e insuficiência renal aguda (peso médio ao nascimento 600g) e para duas crianças com
choque cardiogênico e uma com insuficiência cardiovascular secundária a uma doença primária. Os
pacientes com choque séptico receberam vasopressina em doses de 0,035 a 0,36 U/kg/h, com boa
resposta, apresentando aumento da pressão arterial e melhora da diurese. A infusão da
vasopressina durou em média 70 horas e duas crianças sobreviveram. Infusões de epinefrina e
norepinefrina foram mantidas durante a administração da vasopressina. Dois gemelares com
choque cardiogênico morreram com 8 e 21 horas de administração da medicação. O recém-nascido
com choque não-séptico secundário a uma doença primária morreu com 61 horas da administração
e apresentava sinais de necrose hepática à autópsia que foram atribuídas possivelmente à
vasopressina.
Bidegain e cl relataram a evolução de 20 neonatos abaixo de 1000 g que receberam
vasopressina intravenosa na dose de 0,01 U/kg/h a 0,04 U/kg/h para hipotensão refratária. A droga
foi administrada em torno do 10º dia de vida (mediana 10 dias; 1 a 240), com duração de infusão de
20 horas (mediana 20 horas; de 1 a 171 horas), levando ao aumento da pressão sanguínea média de
26 mmHg para 41 mmHg após 12 horas de infusão. Os pacientes tinham o diagnóstico de sepse (15)
e enterocolite necrosante (5). Estavam em uso de dopamina, hidrocortisona e epinefrina antes do
início da vasopressina e a dose dessas medicações pode ser reduzida durante a infusão da
vasopressina. Houve 13 óbitos (65%). Hemorragia intraventricular foi observada em 5/9 crianças
que receberam vasopressina nos primeiros 3 dias de vida. Nenhum paciente apresentou
complicações isquêmicas de membros. Houve 4 óbitos por enterocolite, dos quais 3 tinham o
diagnóstico previamente ao início da droga. A vasopressina poderia piorar a perfusão esplâncnica
de alguns pacientes.
A vasopressina é uma medida de exceção que deve ser utilizada com monitorização
ecocardiográfica e da saturação venosa central. Ela provoca potente vasoconstrição e deve ser
mantida pelo menos uma terapia inotrópica adicional com uma dose baixa de adrenalina ou
dobutamina.
Vasopressina para hipotensão refratária em crianças com
extremo baixo peso
Autor(es): Bidegain M, Greenberg R, Simmons C et al. Realizado por
Jairon de Souza e Paulo R. Margotto
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A vasopressina em doses de 0.01 a 0.04 unidades/kg/hora
aumentou a PAM neste grupo de crianças com EBPN e
possibilitou uma redução das doses de catecolaminas. Os
aumentos na PAM poderiam refletir melhores níveis de
vasopressina. Em crianças pré-termos com PRESSÃO ARTERIAL
baixa, níveis de vasopressina plasmáticos podem ser consistentes
com deficiência relativa de vasopressina em condições de choque.
Hipoperfusão esplênica é uma complicação potencial da
vasopressina, particularmente em relação a RN de extremo baixo
peso. Existe a possibilidade de que o tratamento com vasopressina
possa piorar a perfusão esplênica e causar impacto negativo no
desfecho dessas crianças.
São necessárias mais pesquisas para avaliar o uso de
vasopressina em recém-nascidos de extremo baixo peso com
hipotensão refratária, para determinar a farmacocinética, o tempo
adequado para iniciar o tratamento, a eficácia e os efeitos
colaterais da vasopressina.
Vasopressin and terlipressin in neonates and children with
refractory septic shock.
Biban P, Gaffuri M.
Curr Drug Metab, 2013,14,000-000
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Baixas doses de vasopressina e seu análogo, a terlipressina,
parece ter potencial de restaurar o tônus vasomotor em condições
refratárias a catecolaminas, melhorando a perfusão do órgão com
preservação do fluxo renal, em crianças com choque séptico.
A terlipressina tem maior seletividade para os receptores
vasculares e maior vida média (6 horas versus 6 minutos com a
vasopressina), maior duração da ação (2-10 horas versus 3-60
minutos com a vasopressina).Assim, a terlipressina pode ser
administrada em forma de bolus intermitente (1,4 a 20µg/kg cada
4 a 12 hs e infusão contínua, variando entre 2,6 a 10µ/kg/h.
No entanto, a melhor dose, tempo para começar e o modo de
administração precisam de ser determinadas em futuros ensaios
controlados
Efeitos colaterais:acidose metabólica, isquemia intestinal,
hipocalemia
Estes agentes devem ser considerados como drogas de “resgate”
nas crianças com choque séptico refratário a adequada reposição
de flúido e com altas doses de catecolaminas
Principalmente nos prematuros, são necessários mais estudos,
devido a baixa incidência de choque resistente a catecolaminas
nestes neonatos
Noradrenalina para o manuseio do choque séptico refratário
a fluido e dopamina nos recém-nascidos a termo
Autor(es): Pierre Tourneux, et.al. Apresentação: Antonio Carlos
Tessari, Pedro Fragoso Ricardo Mariano de Deus, Paulo R. Margotto

Na maior parte das crianças incluídas no
presente estudo, a Hipertensão Pulmonar
Persistente do Recém-Nascido (HPPRN) foi
associada ao choque séptico. A HPPRN é
usualmente associada com baixa pressão
sistêmica e baixo débito cardíaco devido a um
aumento da pós-carga do ventrículo direito e
disfunção miocárdica. Outros dados sugerem que
a noradrenalina (NA) pode melhorar o
desempenho cardíaco na hipertensão pulmonar.
No atual estudo, a necessidade de O2 diminuiu
durante a infusão de NA, sugerindo que o
aumento da pressão aórtica NA-induzida pode ser
associado à melhora da disfunção cardíaca
induzida pela HPPRN.
Tratamento do choque neonatal
Autor(es): Adelina Pellicer (Espanha). Realizado por Paulo R.
Margotto
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A avaliação global da circulação, o essencial quando estamos
diante de um RN que necessita de suporte cardiovascular é: o
tratamento idealmente deveria ser orientado para a fisiopatologia
e qualquer droga deve ser individualizada para respostas
individuais e contra resultados adversos. Nossos resultados
indicam que uma abordagem cuidadosa para tratar hipotensão
sistêmica precoce em bebês de baixo peso, evitando qualquer
aumento descontrolado da pressão arterial média pelo uso
criterioso de vasoconstritores, não implica qualquer risco
adicional para curto ou resultados adversos a médio prazo,
sobretudo no desenvolvimento neuropsicomotor. Estes resultados
são especialmente notáveis, porque os RN do estudo que
receberam vasopressores foram RN mais imaturos e que tinham
mais circulação cerebral pressão passiva em relação aos controles.
No entanto, como este estudo não teve poder para o
prognósticopequenas diferenças entre os grupos podem não ter
alcançado significância estatística. Além disso, foi estabelecido o
limite de pressão arterial média baixo, quando inferior a idade
gestacional para se realizar apoio cardiovascular. No entanto são
necessários protocolos usando diferentes critérios para
tratamento para estabelecer valores de pressões normais em
pacientes não hipotensivos. Novos estudos são necessários para
avaliar, se trazendo os níveis de pressão para valores “normais”
melhoria o prognósticos destas crianças.
Early systemic hypotension and vasopressor support in low birth
weight infants: impact on neurodevelopment.Pellicer A, Bravo
MC, Madero R, Salas S, Quero J, Cabañas F.Pediatrics. 2009
Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo extremo
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R.
Margotto
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QUAL É O INOTRÓPICO QUE DEVEMOS USAR?
a DOPAMINA aumenta a pressão arterial por induzir
vasoconstricção periférica, com conseqüente queda do débito
cardíaco (quando se aumenta a resistência vascular, o débito
cardíaco diminui)
a DOBUTAMINA aumenta modestamente a pressão arterial,
MAS produz maior aumento do fluxo sistêmico do que a dopamina
Assim, o aumento da pressão arterial obtida pelo uso da
dopamina pode ser contraprodutivo, devido à queda do
débito cardíaco, durante o primeiro dia de vida
Portanto, temos que decidir se vamos tratar a pressão arterial
independente do débito cardíaco ou se vamos raciocinar em
termos de débito cardíaco também ou se vamos usar uma
combinação dos dois: nem pressão arterial baixa, mas também
nem baixo débito cardíaco. Se vamos usar uma combinação dos
dois, com certeza será a melhor escolha.
Lembrar sempre de corrigir a volemia (com soro fisiológico)
antes de lançar mão de drogas inotrópicas e vasoativas.
Expansão de volume excessiva e morte neonatal nos recémnascidos prematuros de 27-28 semanas de gestação
Autor(es): Ewer AK et al. Apresentação: Freed Anunciação, Estevão
Borges, Rodrigo de Deus, Paulo R. Margotto
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Os dados demonstram que os bebês cujas mortes foram
consideradas “não inevitável”, baseado na condição de
nascimento, receberam uma substancial expansão
volumétrica maior do que controles pareados (38,2 vs 18,2
ml / kg, P <0,01).
A indicação mais comum para o expansão de volume é a
hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é
difícil de ser avaliada por técnicas não invasivas.Além
estas crianças hipotensos podem ter volume
sanguíneo semelhantes aos normotensos.
Exames ecocardiográficos sugerem que, em
prematuros durante as primeiras 24 h de vida, a
causa mais provável de hipotensão arterial é a
disfunção do miocárdio que responde pior ao volume
do que ao suporte com drogas inotrópicas.
Sobrecarga flúida é associada com deficiente oxigenação e
morbidade em crianças criticamente doentes
Autor(es): Arikan AA et al. Apresentação: André Gusmão
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Os autores desse estudo estimaram que os bebês tiveram
uma probabilidade 14 vezes maior de desenvolver
hemorragia intraventricular quando receberam volume
excessivo enquanto se apresentavam
normotensos.
Expansão de volume excessiva pode conduzir a um maior
comprometimento cardíaco com insuficiência cardíaca e
hipotensão arterial, que poderia, por sua vez, levar a uma
mais rápida administração de grandes volumes.
As conseqüências do comprometimento miocárdico podem
levar a manifestações como hemorragia pulmonar,
hemorragia intracraniana ou parada cardiorrespiratória.
Estas mortes representaram 75% de todas as mortes’ não
inevitáveis ' e a maioria (nove em cada 12) dos bebês que
morreram a partir dessas condições receberam > 30 ml / kg
expansão volumétrica.
Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um
problema identificável que requer tratamento
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
 O tratamento do choque neonatal deve ser guiado pela informação
hemodinâmica e clínica, assim como pela patogênese do choque. Nos RN, o
fator patogênico predominante é a DIMINUIÇÃO DA RESISTENCIA
VASCULAR. Então, o uso de somente inotrópicos (dobutamina, milrinona)
deve ser desencorajado. No entanto, os RN com choque séptico podem
apresentar baixo débito cardíaco e alta resistência vascular periférica e
pulmonar. Nestes casos, se a terapia pressora não melhora o desempenho
cardiovascular, a adicionar dobutamina ou, em pacientes com deficiente
função diastólica, considerar o uso de milrinona. As doses devem ser
aquelas para manter o débito cardíaco e pressão arterial na faixa do
normal. O uso de esteróide em baixa dose (hidrocortisona) melhora a
sobrevivência no choque séptico de crianças e adultos com insuficiência
adrenal relativa. Não há dados disponíveis do efeito da administração do
esteróide na mortalidade no choque neonatal. No entanto, os RN,
especialmente pré-termos parece ter uma insuficiência supra-renal relativa
(contribui com a hipotensão refratária aos vasopressores: dopamina
>=10g/Kg/min) que se beneficiam com doses fisiológicas de hidrocortisona
(1mg/Kg/dose cada 8/8 horas por 5 dias). Não se tem respostas quantos aos
efeitos colaterais a longo prazo. Se possível, embora discutível, checar o
cortisol sérico pré-hidrocortisona (<5g/dL) para a definição da
insuficiência adrenal relativa. Não há dados disponíveis sobre o uso de
hormônios tireoidianos no choque séptico neonatal, assim como o uso de
mineralocorticóides, como o 9-alfa-fluorhidrocortisona.
 Na ausência de ensaios clínicos apropriadamente desenhados para o
manuseio do choque séptico neonatal, este manuseio deve ser muito mais
baseado na experiência do que na evidência. Há muito que aprender de
futuros estudos clínicos adequadamente desenhados: faltam dados de
mortalidade e morbidade (incluindo o desenvolvimento
neurocomportamental a longo prazo) associado com a hipotensão neonatal e
seu manuseio; evidência de que o uso do ecocardiograma funcional melhora
o prognóstico do choque neonatal; estudo da fisiopatologia e as respostas
hemodinâmicas associadas com o tratamento do choque neonatal.
A hipotensão arterial
refratária no recém-nascido
pré-termo é uma
manifestação do shunt ductal
precoce?
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Sarkar S et
al.Apresentação:Juliana
Tepedino, Janice Bauab,
Paulo R. Margotto
Associação entre PCA e hipotensão refratária pode
ser de causa e efeito. Colabora para essa hipótese
-Hipotensão necessitando de altas doses de vasopressores
geralmente precede o diagnóstico de PCA (como nesse
estudo);
-Não há melhora com os vasopressores, pois não há na PCA
comprometimento do miocárdio ou mesmo da resistência
vascular periférica;
-Há estudos que mostram que após o fechamento da PCA se
observa aumento da pressão arterial;
-Outros estudos mostram que o uso profilático de
indometacina diminui a incidência de hipotensão
Consultem também!
Canal arterial patente:da fisiologia ao tratamento
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R.
Margotto
Prognóstico e fatores prognósticos nos recém-nascidos com
choque séptico
Autor(es): Kermorvant-Duchemin E et al. Realizado por Márcia
Pimentel

Regressão logística mostra que infecção por
Gram-negativo é um dos preditores
independentes mais importantes para óbito até
28 dias e desfecho adverso aos 18 meses, em RN
com choque séptico. Isso pode ser explicado pela
fisiopatologia da sepse no RN pré-termo:
disfunção precoce do miocárdio imaturo;
imaturidade do sistema imune neonatal e
imaturidade do sistema nervoso autonômico.
Manuseio do choque séptico no recém-nascido
Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
UNIDADE DE NEONATALOGIA
Rotina para Manuseio de Casos de Choque
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Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem
Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do
paciente
Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle
da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)
Primeira Etapa (60 min)
Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial média)
(prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva disponível no setor)
Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recém-nascido prétermo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas até
normalização da PAM (> 30mmHg)
Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver
hipertensão arterial (consultar tabelas)
Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões
Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia
documentadas
Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório
Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg
Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min
Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min
Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser continuadas se
PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão periférica e diurese (que tem
que ser > 1,2 ml/kg/hora)
Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se
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Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg
Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min,
aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min
Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da
Dopamina
Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina
acima de 0,2 mcg/kg/min,
iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de
8/8h
Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases anteriores se
hipoglicemia resistente
Quarta Etapa
Ampliar a discussão com outros colegas da unidade para
tomar condutas adicionais
Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica
Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme
situação apresentada
Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa
Sul (HRAS)/SES/DF
CONSULTEM MAIS EM:
CHOQUE NO RECÉMNASCIDO
Analisando...Dr. Paulo R. Margotto
Tivemos acesso a artigos sobre CHOQUE, com enfoque maior no
CHOQUE SÉPTICO (a causa predominante do choque neonatal é a
sepse). São colocadas diferenças entre o Choque do Adulto e Choque da
Criança e principalmente do Pré-termo. A pronta instituição da
antibioticoterapia faz a diferença na mortalidade (uma vez prescrito,
administrar imediatamente!).
Para uma terapia cardiovascular racional, é de fundamental
importância o conhecimento da ecocardiografia funcional (o uso destas
drogas inotrópicas, vasodilatadores e vasopressoras deve ser guiado por
parâmetros hemodinâmicos do paciente, como débito cardíaco, resistência
vascular sistêmica). Por exemplo, um RN com alto débito cardíaco e
hipotensão arterial (choque quente), considerar o uso de noradrenalina!
Baixo débito cardíaco, pressão arterial normal e deficiente função
ventricular esquerda, considerar a milrinona!
Em condições de resistência a à terapia flúida e às catecolaminas,
pensar no uso de hidrocortisona (principalmente se acompanhado de
hipoglicemia) e possivelmente vasopressina (e seu análogo terlipressina
com vantagem de ter maior vida média), embora sejam drogas
consideradas de “resgate” (risco de complicações isquêmicas intestinais).
Além do mais, é importante que se lembre que os pré-termos
apresentam baixa incidência de choque resistente às catecolaminas. A
persistência do canal arterial é um das causas que mantem a
hipotensão arterial e a sobrecarga hídrica, pode levar à edema pulmonar e
insuficiência cardíaca. A oferta hídrica excessiva (repetidas expansões nos
pré-termos se associam a maior mortalidade).
Obrigado!
Drs. André Gusmão (R3-UTI-Pediátrica), Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto e
João Paulo (R2 Pediatria do Hospital Paranoá)