Alfanews
Informativo do Projeto ALFA – Aliança de Laboratórios de Fertilização Assistida | Volume 3 | Número 3 e 4 | Ano 2014
Você está
Atualizado?
MSD Fertilidade
Ajudando você
a ajudar que as
famílias cresçam
MC 423/12
03-2014-GEN-12-BR-423-J
WOMN-1030990-0000
IMPRESSO EM MARÇO/2012
Pós-Graduação 2015
Infertilidade e Reprodução Assistida
Público alvo:
Médicos Ginecologistas e Urologistas
Dur aç ão:
10 meses (março a dezembro)
C arga hor ária (400 hor a s ): Aulas Teóricas - 240h
Estágio Observacional - 120h
Trabalho de Conclusão de Curso - 40h
Estrutur a do Cur so:
Atividades desenvolvidas em 3 dias por mês (quinta, sexta e sábado)
em período integral e divididas em 11 módulos.
Credenciamento da Portaria do MEC:
02/05/11 no 498, publicado no Diário Oficial da União em 03/05/2011 e com a Resolução no 43/2011.
Módulos
1. Metodologia Científica
2. Infertilidade Conjugal
3. Endocrinologia Reprodutiva
4. Reprodução Assistida de Baixa Complexidade
5. Reprodução Assistida de Alta Complexidade I
6. Reprodução Assistida de Alta Complexidade II
7. Reprodução Assistida: A Interface Clínico-Laboratorial
8.Andrologia
9. Tópicos Especiais I
10.Tópicos Especiais II
11.Endoscopia e Infertilidade Conjugal
Realização
Organização
Mantenedora Pós-Graduação
www.spmr.com.br
(11) 3515-7880 | [email protected]
Vagas limitadas!
Índice
3
Pós-Graduação 2015
Infertilidade Conjugal e Reprodução Assistida
5
Editorial
Você está atualizado?
6
Passo a passo
Deficiência da Fase Lútea | Nelson Antunes Jr.
8
cursos alfa 2015
Infertilidade Conjugal e Reprodução Assistida
10
Opinião
Maternidade: até quando adiar? | Newton Eduardo Busso
11
artigos alfa
Infertilidade conjugal de causa masculina: como conduzir? | Marcelo Vieira
12
artigo Comentado
Bons oócitos para ciclos de FIV bem sucedidos | Newton Eduardo Busso
Heparina em Reprodução Assistida: revisão Cochrane | Newton Eduardo Busso
14
Cursos alfa 2015
Corpo Docente
Agenda de eventos | 2015
04 | mar | 2015
Sinhá Junqueira
05 | mar | 2015
Birth- Brasil
14 | mar | 2015
Simpósio HPV – Sogesp
18 | mar | 2015
16th World Congress on Human Reproduction • Berlim – Alemanha
20 | mar | 2015
Hormogin
11 | jun | 2015
Congresso Mastologia
14 | jun | 2015
Jornada Santa Casa • São Paulo – SP
14 | jun | 2015
31th Encontro Anual da ESHRE (www.eshre.eu) • Lisboa – Portugal
05 | ago | 2015
XIX Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida – SBRA 2015 • Búzios – RJ
27 | ago | 2015
XX Congresso Paulista de Ginecologia e Obstetrícia - SOGESP • São Paulo – SP
04 | out | 2015
FIGO
17 | out | 2015
71 st Annual Meeting of the ASRM • Baltimore – Maryland
12 | nov | 2015
Febrasgo
É expressamente proibido reproduzir
quaisquer matérias ou imagens desta
revista, total ou parcialmente, sem a
autorização por escrito de seu editor.
A responsabilidade sobre os conceitos
e opiniões emitidos nos artigos e
nas propagandas é exclusiva de
seus autores e anunciantes.
Ilustração da capa | Ingimage
Projeto Alfa | EditoriaL
você está Atualizado?
crescente
desenvol-
5. Sente-se seguro para prescrever go-
vimento científico e
nadotrofinas para uma simples insemi-
tecnológico nas téc-
nação intra-uterina?
nica de reprodução
6. Tem noção do quanto você abdica
assistida vem aumen-
de honorários médicos quando enca-
tando, cada vez mais, tanto as taxas
minha seus pacientes às clínicas de re-
de sucesso dos tratamentos, quanto o
produção assistida, cujos tratamentos
leque de indicações de tratamentos.
são, exclusivamente, particulares?
Inicialmente restrita às mulheres
7. Sabia que é possível vincular-se a clí-
com obstruções das trompas, hoje a
nicas de reprodução assistida e assim
FIV é utilizada como opção terapêu-
também tratar casos de infertilidade
tica para casais com fatores masculi-
de alta complexidade?
no, imunológico, ovariano, com endo-
8. Você sabia que o Conselho Federal
metriose, entre outras causas. Além
de Medicina está em vias de homologar
das técnicas associadas como a crio-
novamente Reprodução Humana como
preservação de gametas, que dão ao
área de atuação e que para exercê-la
casal a possibilidade de postergar a
você terá que ter esta “especialização”
maternidade.
Se você respondeu não a alguma das
Elaboramos oito perguntas que vão
perguntas acima, deve refletir sobre o
te ajudar a avaliar seu conhecimento
assunto. Se deseja atender o número
diante das novas técnicas de reprodu-
crescente de casais inférteis, será fun-
ção humana:
damental seu aperfeiçoamento ou re-
1. Você está preparado para atender à
ciclagem nessa área que ainda é caren-
demanda de casais inférteis que vem
te nas residências médicas e que vive
aumentando cada dia mais?
em constante atualização.
2. Está preparado para atender pacien-
Nesta edição do ALFANEWS, vamos
tes que querem congelar seus oócitos
divulgar vários cursos (pós-graduação,
para postergar a maternidade?
cursos modulares e cursos livres) que
3. Tem experiência necessária para
serão realizados pelo Projeto ALFA, or-
investigar objetivamente os casais
ganizados pela Sociedade Paulista de
inférteis?
Medicina Reprodutiva, apoiados pela
4. Conhece suficientemente o processo
Santa Casa de Misericórdia de São Pau-
de indução da ovulação de pacientes
lo e reconhecidos pelo MEC.
anovuladoras?
Faça sua inscrição, atualize-se!
Projeto aLFA fERTILIZAÇÃO aSSIsTIDA S/A.
Av. Cincinato Braga, 37, 12o andar | CEP 01333-011 | São Paulo-SP | Tel. (11) 3515-9999 | www.projetoalfa.com.br
Comitê Executivo Elvio Tognotti • Jonathas Borges Soares • Nelson Antunes Júnior • Newton Eduardo Busso • Sidney Glina
Calaboradores Cristiano Eduardo Busso • Karina Tafner • Leopoldo Oliveira Tso • Luciana Leis • Oscar Barbosa Duarte Filho • Rodrigo Romano
ALFANEWS é órgão informativo do Projeto ALFA Fertilização Assistida S/A.
Editor Newton Eduardo Busso | [email protected] Projeto Gráfico e Diagramação Josimar Silvestre Tanaka | [email protected]
Jornalista Responsável Josimar Silvestre Tanaka | [email protected] gráfica Prol Gráfica Tiragem 3.000 exemplares
alfanews  volume 3  número 3 e 4  ano 2014 5
Passo a Passo | Nelson Antunes Jr.
Deficiência da Fase lútea
DESCRIÇÃO
ö fatores relacionados com a idade
ö estágios
ö epidemiologia
ö fatores de risco
ö diversos
ö fisiopatologia
ö condições associadas
DIAGNÓSTICO
ö sinais, sintomas e história
testes
ö laboratório
ö Exames de imagem
trata m ento
ö Medicamentos
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
Estágios
Tipo I ou defeito clássico:
- Histologia maturação endometrial
é adiada por > 2 dias
- Condição comum, mesmo em
mulheres em idade fértil
Tipo II defeito:
- Histologia do endométrio
dentro dos limites normais,
mas deficiência na expressão
de moléculas de adesão celular
integrina como marcadores
da maturação necessária para
a implantação do embrião
EPIDEMIOLOGIA
3-10% de infertilidade primária
ou secundária em mulheres
está associada com a DFL.
Até 35% das pessoas que têm
aborto espontâneo recorrente
são encontrados para ter DFL.
Não houve diferença estatisticamente
significativa entre as mulheres férteis
descrição
e inférteis na incidência de LPD
Fatores relacionados com a idade
Potencial aumento da idade
incidência > 40 anos
FATORES DE RISCO
Idiopática
A doença sistêmica:
-Estresse
- Perda -Peso
- Exercício
- Dieta
- Distúrbios alimentares
- Doença crônica
Endocrinopatias:
- hiperprolactinemia
- Disfunção da tiróide
- Hiperandrogenismo
Drogas:
- Citrato de clomifeno
- Gonadotrofinas
- Agonistas e antagonistas da GnRH
- Anti-inflmatórios
Defeito da Fase Lútea (DFL) é
caracterizada pela incapacidade
de desenvolver um endométrio
secretor totalmente maduro.
A incapacidade do corpo lúteo
de secretar progesterona em
quantidades suficientemente
elevadas ou para suficientes
resultados de longa duração em
uma inadequada ou fora-de-fase de
transformação do endométrio que
impede a implantação do embrião
Há controvérsias quanto à
possibilidade ou não de DFL.
6 alfanews  volume 3  número 3 e 4  ano 2014
Diversos:
- Ciclos menstruais no início da
puberdade ou perimenopausa
- Progesterona inadequada
(P) receptores
- Endometrite subclínica
- Endometriose
- Luteolise precoce
FISIOPATOLOGIA
Fase folicular disfuncional:
- Desenvolvimento folicular
inadequado, obesidade,
hiperprolactinemia,
disfunção da tireóide
- Produção E2, crescimento
folicular, pico de LH e indução dos
receptores de LH inadequados,
falta de ruptura folicular,
níveis elevados de prolactina,
diminuição dos níveis de inibina:
Níveis elevados de prolactina
interfere com a secreção de GnRH, o
que resulta em diminuição de pulsos
de LH, que prejudica a função lútea,
Diminuição dos níveis de
FSH na fase folicular;
Pulsatilidade anormal de LH
Diminuição dos níveis de LH e
FSH durante o pico ovulatório
Fase lútea disfuncional
após a ovulação:
- Produção ou resposta endometrial
inadequada à progesterona
- Apresentação: maturação
inadequada do endométrio
à diminuição da produção
de progesterona, diminuição
do número de receptores
P, e diminuição do número
de receptores E2
Início da gravidez disfuncional
após a ovulação:
- Maturação inadequada
do corpo lúteo
Nelson Antunes Jr. | Passo a Passo
- Apresentação: fase lútea curta,
aborto subclínico precoce,
baixos níveis de progesterona
no início da gravidez
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
Abortos espontâneos recorrentes:
Perda de > 3 gestações consecutivas
antes da 20ª semana de gestação
Infertilidade primária
Infertilidade secundária
Supressão luteal em
reprodução assistida
DIAGNÓSTICO
Abortos espontâneos recorrentes
Infertilidade primária
Infertilidade secundária
Reprodução assistida
Mudança no ciclo menstrual
Sinais, sintomas e história
Frequentemente sem sintomas
Ciclos menstruais encurtados
Estresse
Exercício
Perda de peso
TESTES
Temperatura corporal basal (TCB)
gráfico de monitoramento da
temperatura diária da paciente
antes de se levantar de manhã,
durante o ciclo menstrual:
- Normalmente, elevação
sustentada de 0,4o-0,6o C
ocorre na temperatura durante
12-15 dias secundários, para
progesterona elevada durante a
fase secretora do ciclo menstrual
- Anormal quando a elevação da
temperatura dura <11 dias
- Não é confiável o bastante para ser
uma ferramenta de diagnóstico, mas
é uma ferramenta de triagem inicial
simples para identificar as mulheres
com uma fase secretora curta.
Biópsia do endométrio na fase lútea :
- Normalmente feita 10 dias
após o pico de LH
- A determinação histológica é
feita para determinar o grau de
diferenciação da amostra do
endométrio e para ver se ele
corresponde ao dia do ciclo em
que a biópsia foi realizada.
- DFL presente quando > 2-3
dias de atraso ocorre na
maturação endometrial
- 2 biópsias do endométrio
fora da fase de 2 ciclos é mais
confiável do que uma biópsia
para o diagnóstico de DFL
- Método de datação retrospectiva
usa um cálculo com base na
determinação do pico de LH.
- Método de datação prospectiva
usa cálculo baseado no
próximo período menstrual.
Laboratório
Progesterona sérica lútea:
- Nível único retirado 5-9 dias após
a ovulação ou uma soma de três
medições lúteas aleatórias
- Única medição <10 ng/mL ou
soma de três medições lútea
aleatórias que é <30 ng/ml
correlaciona-se com um DFL.
Testes permitidos e que também
são úteis para avaliar outras
causas de infertilidade:
- TSH: elevados ou reduzidos
- Prolactina:> 20 ng/mL
- Hiperandrogenismo e SOP
- LH/FSH > 2,5 associado com SOP
exames de Imagem
USTV: Diâmetro folículo préovulatório médio máximo de <17
milímetros pode indicar um DFL,
mas a evidência é inconclusiva.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Emdometrite
Sinéquias intra-uterinas
TRATAMENTO
Medicamentos
Progesterona natural, prescrita
em acompanhamento com a
monitorização da ovulação
para sua utilização somente 72
horas após a rotura folicular ,
na dose de 200 a 400mg via
vaginal, a utilização concomitante
de estradiol ainda carece de dados
mais seguros na literatura
Indução da ovulação:
- Gonadotrofinas:
Gonadotrofinas menopausal
Humana, FSH recombinante,
urofolitropina
Suporte da fase luteal:
- IM, oral ou intravaginal
de progesterona:
Administrar o desde o início da fase
lútea até 8-10 semanas de gestação,
a dose de progesterona IM é de 50
mg ou, de preferência, progesterona
natural micronizada intravaginal 200
mg, uma ou duas vezes por dia.
Progesterona oral é menos
eficaz do que a progesterona
intravaginal ou intramuscular
devido à absorção variável.
O uso intramuscular traz desconforto
(dor) , abscessos estéreis, reações
inflamatórias severas
Progesterona intravaginal:
- Corrimento vaginal, irritação vaginal
BIBLIOGRAFIA sugerida
• Bukulmez 0, et al. Luteal phase
defect: Myth or reality. Obstet
Gynecol Clin N Am. 2004;31:727-744.
• Daly D. Treatment strategies for
luteal phase deficiency. Clin Obstet
Gynecol. 1991 ;31 {1): 222-232.
• Daya S, et al. Luteal phase support
in assisted reproduction cycles
[Cochrane Review]. In: The Cochrane
Library, Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley and Sons Ltd., 2004.
• Lessey BA, et al. Integrins as markers
of uterine receptivity in women with
primary unexplained infertility.
Fertil Steril. 1995;63{3):535-542.
• Noyes RW, et al. Dating
the endometrial biopsy.
Fertil Steril. 1950; 1:3.
• Wallach EE, et al. Reproductive
Medicine and Surgery. St.
Louis: C.V. Mosby; 1995.
• Busso NE, Pelicer A et al.
Indução da Ovulação. 2013
• Tognotti E. Infertilidade – Da Prática
Clínida à Laboratorial. 2014
Adaptado do Livro de Hillard, PJA.
The 5-minute Obstetrics and
Ginecology Consult.
alfanews  volume 3  número 3 e 4  ano 2014 7
cursos alfa 2015
Infertilidade e Reprodução Assistida
CURSO 1 – METODOLOGIA E INTERPRETAÇÃO
DOS TRABALHOS CIENTÍFICOS
Este curso tem a finalidade aprimorar e
otimizar a leitura e elaboração de trabalhos
científicos. Visa desenvolver espírito crítico
necessário para interpretar e discutir revisões
sistemáticas, metanálises e estudos estatísticos.
Do ponto de vista prático o curso discute
os tratamentos clínicos que instituimos no
consultório à luz da Medicina baseada em
evidências e a busca dos trabalhos nas bases
de dados mais importantes dando ênfase
a Pubmed, Lilacs e Biblioteca Cochrane
Conteúdo programático:
• Como redigir e interpretar um
trabalho científico
• Medicina baseada em evidências:
qual a aplicação no dia-a-dia
• Medicina baseada em evidências:
buscas no Pubmed e Lilacs
• Princípios estatísticos para a
interpretação dos artigos científicos
• Biblioteca Cochrane: como buscar as revisões?
• Revisão sistemática e metanálise:
como interpretá-las?
• Atividade prática de buscas
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
CURSO 2 – INFERTILIDADE CONJUGAL:
AVALIAÇÃO RACIONAL
Este curso tem a finalidade de desmistificar a
investigação dos casais inférteis, ressaltando
que a incidência de infertilidade vem
aumentando o que torna praticamente
obrigatório que todo o ginecologista,
para prestar assistência adequada às suas
pacientes, detanha conhecimento necessário
para investigação clara , objetiva e suscinta
do casal que possibilite o diagnóstico e a
orientação terapêutica de cada caso.
Conteúdo programático:
• Fisiologia do ciclo menstrual
• Avaliação pré-concepcional:
papel do ginecologista
• Comportamento feminino e infertilidade
• Estudo crítico da propedêutica feminina
• Fator ovulatório: diagnóstico
• Fator tuboperitonial: diagnóstico
• Histerossalpingografia: interpretação
e correlação clínica
• Fator masculino: o que é fundamental
para o ginecologista ?
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
CURSO 3 – ENDOCRINOLOGIA REPRODUTIVA
O curso tem a finalidade de atualizar
o ginecologista quanto aos aspectos
endocrinológicos ligados à reprodução, no
que diz respeito à diagnóstico e abordagem
terapêutica. Destacam-se aspectos importantes
quanto à prevalência de algumas patologias
como o hipotireoidismo e a crescente demanda
da avaliação da reserva ovariana nas mulheres
que querem postergar a maternidade.
Conteúdo programático:
• Avaliação da reserva ovariana
• Insuficiência hipotálamo-hipofisária
• Diagnóstico e tratamento da
hiperprolactinemia
• Insuficiência ovariana
• Tireóide e infertilidade
• Hiperandrogenismo e Síndrome
dos ovários policísticos
• Resistência à insulina e síndrome metabólica
• Síndrome dos ovários policísticos
e infertilidade: tratamento
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
CURSO 7 – REPRODUÇÃO ASSISTIDA: A
INTERFACE CLÍNICO-LABORATORIAL
O curso tem a finalidade de aproximar o
ginecologista das mais novas técnicas de
micromanipulação de gametas e embriões,
discutindo os procedimentos que são realizados
no laboratório e a interface clínico-laboratorial,
inclusive com visita ao laboratório.
Conteúdo programático:
• A rotina do laboratório de manipulação
de gametas e embriões
• Classificação de oócitos e pré-embriões
• Seleção de casos para fertilização invitro, injeção intracitoplasmática de
embriões e “assisted hatching”
• Diagnóstico genético pré-implantacional:
visão atual do alcance diagnóstico
• Montagem de um laboratório de fertilização
in-vitro e controle de qualidade
• Criopreservação de gametas e embriões
• Bioética e reprodução assistida
• Avaliação seminal: observação
prática do espermograma
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
CURSO 8 – REPRODUÇÃO ASSISTIDA:
TEMAS SELECIONADOS
Os temas contidos neste curso foram
selecionados entre aqueles de mais frequência
no consultório ginecológico e importantes na
orientação dos casais inférteis. Serão abordados
também aspectos éticos e legais, principalmente
por que há demanda real em relação a processos
envolvendo o ginecologista por falta de
informação às pacientes quanto a diagnóstico
e muitas vezes a retardos de encaminhamento
para tratamentos ou a realização de
tratamentos inadequados ou ineficazes.
Conteúdo programático:
• Aspectos legais em reprodução assistida
• Aspectos éticos em reprodução assistida
(Resoluções do Conselho Federal de Medicina)
• Genética e Reprodução
• Mioma e infertilidade
• Embolização de miomas em
pacientes em idade fértil
• Viroses crônicas e reprodução
assistida (HIV, HTLV e hepatite)
• Avaliação ultrassonográfica da gestação inicial
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
CURSO 9– REPRODUÇÃO ASSISTIDA:
TEMAS SELECIONADOS
Os temas contidos neste curso foram
selecionados entre aqueles de mais frequência
no consultório ginecológico e importantes na
orientação dos casais inférteis. Serão abordados
também aspectos éticos e legais, principalmente
por que há demanda real em relação a processos
envolvendo o ginecologista por falta de
informação às pacientes quanto a diagnóstico
e muitas vezes a retardos de encaminhamento
para tratamentos ou a realização de
tratamentos inadequados ou ineficazes.
Conteúdo programático:
• Antropologia da menstruação
• Aspectos emocionais em infertilidade conjugal
• Gestação gemelar: cuidados especiais
• Prevenção do parto prematuro: aspectos atuais
• Abortamento habitual
• O ginecologista no contexto atual das
clínicas de reprodução assistida
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
1 2 3
7 8 9
Vagas limitadas!
cursos modulares de livre escolha
escolha o seu módulo!
CURSO 4 – REPRODUÇÃO ASSISTIDA
DE BAIXA COMPLEXIDADE
Curso de importância prática aos ginecologistas
que se iniciam nesta área. Esta modalidade
de reprodução assistida permite, após
abordagem diagnóstica, passos iniciais no
tratamento de algumas causas de infertilidade
sem a necessidade do suporte laboratorial
da fertilização in-vitro, antes de encaminhar
os casais a centros especializados.
Conteúdo programático:
• Coito programado
• Inseminação intra-uterina:
seleção de pacientes
• Inseminação intra-uterina: técnica
• Inseminação intra-uterina: análise
crítica dos resultados
• Estimulação ovariana para reprodução
assistida de baixa complexidade
• Controle ultrassonográfico
do estímulo ovariano
• Suplementação da fase lútea
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
CURSO 5 – REPRODUÇÃO ASSISTIDA
DE ALTA COMPLEXIDADE I
O curso tem a finalidade da iniciação do
ginecologista geral às técnicas de reprodução
assistida que dependem de retaguarda de
laboratório de manipulação de gametas.
Vale ressaltar a importância do diagnóstico
e da orientação dos casais quanto aos
tratamentos que serão instituídos nas
clínicas de fertilização in-vitro. Alternativas
terapêuticas, riscos e taxas de sucesso devem
fazer parte do conhecimento do ginecologista
o que faz com que a paciente sinta-se mais
segura e de preferência que o ginecologista
acompanhe suas pacientes quando possível.
Conteúdo programático:
• Indicação e seleção de pacientes
• Propedêutica clínica e laboratorial
pré fertililização in-vitro (FIV)
• Uso do ciclo natural em FIV
• Estímulo ovariano em FIV e
desencadeamento da ovulação
• Bloqueio hipotálamo-hipofisário
no estímulo ovariano
• Monitorização dos ciclos estimulados
• Punção ovariana: técnica, riscos e complicações
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
CURSO 6 – REPRODUÇÃO ASSISTIDA
DE ALTA COMPLEXIDADE II
O curso tem a finalidade da iniciação do
ginecologista geral às técnicas de reprodução
assistida que dependem de retaguarda de
laboratório de manipulação de gametas.
Vale ressaltar a importância do diagnóstico
e da orientação dos casais quanto aos
tratamentos que serão instituídos nas
clínicas de fertilização in-vitro. Alternativas
terapêuticas, riscos e taxas de sucesso devem
fazer parte do conhecimento do ginecologista
o que faz com que a paciente sinta-se mais
segura e de preferência que o ginecologista
acompanhe suas pacientes quando possível.
Conteúdo programático:
• Transferência de embriões
• Suporte da fase lútea
• Falha de implantação em fertilização in-vitro
• Avaliação crítica dos resultados
fertililização in-vitro
• Preservação de oócitos (vitrificação)
• Síndrome de hiperestímulo ovariano: prevenção
• Síndrome de hiperestímulo
ovariano:tratamento
• Endometriose e infertilidade
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
4 5 6
CURSO 10 – ENDOSCOPIA E
INFERTILIDADE CONJUGAL
Curso polêmico pois envolve aspectos quanto
aos limites da endoscopia em diagnóstico da
infertilidade sem causa aparente e a histeroscopia
de rotina na propedêutica. O curso abordará
também o tratamento cirúrgico e clínico da
endometriose em seus vários estádios e sua
relação com as taxas de gestação. Casos clínicos
ilustrativos serão discutidos com os especialistas
Conteúdo programático:
• Importância da laparoscopia
• Importância da histeroscopia
• Histeroscopia no diagnóstico e tratamento
das malformações uterinas
• Histeroscopia no diagnóstico e tratamento
das patologias uterinas (sinéquias,
miomas, pólipos, endometrites)
• Laparoscopia no diagnóstico e tratamento
da endometriose e infertilidade
• Tratamento endoscópico da endometriose
mínima versus fertilização in-viro
• Discussão de trabalhos científicos
• Apresentação e discussão de casos clínicos
10
informações e inscrições
Opinião | Newton Eduardo Busso
Maternidade: até
quando adiar?
Vice-Presidente da Aliança Latino-Americana de Medicina Reprodutiva – ALMER
Chefe da Clínica de Reprodução Assistida da Santa Casa de São Paulo
Diretor do Projeto ALFA
ornar-se mãe é o maior
profissional e acadêmica, viagens, in-
desejo de quase todas
dependência financeira, escolha do
as mulheres. Esta sem-
parceiro ideal, dentre outros.
pre foi uma prioridade
Enfermeiras, gerentes, administra-
delas, tanto que há até
doras, advogadas, psicólogas, a lista é
bem pouco tempo elas tinham uma
enorme e, seguramente, todos nós gi-
vida de dedicação plena ao marido,
necologistas temos estas pacientes na
aos filhos, à vida doméstica, enfim,
sala de espera. Entretanto, vale desta-
somente à família. Hoje, as mulheres
car nossas colegas médicas, cuja gra-
têm outros objetivos e conquistaram
duação, pós-graduação e estabilidade
novos espaços, como a realização pes-
econômica pode levá-las facilmente
soal nos campos afetivo, profissional,
aos 35 anos sem estarem casadas e
social, financeiro e sexual.
também sem filhos.
Os métodos contraceptivos atuais,
Se por um lado esses motivos são
como a pílula anticoncepcional, são ab-
absolutamente compreensíveis, por
solutamente confiáveis. Há quase cinco
outro, os estudos mostram que as
décadas, eles vêm mudando radical-
chances de gestação diminuem com
mente o comportamento sexual femini-
a idade, em decorrência de problemas
no, propiciando independência quanto
ginecológicos inúmeros, como cistos,
à prevenção da gravidez não desejada,
miomas, infecções e endometriose,
o que antes era possível somente com a
além de fatores decorrentes da pró-
participação efetiva do homem.
pria idade, pois os oócitos perdem a
Com o domínio da concepção, as
capacidade de gerar bons embriões
mulheres assumiram nova postura na
com o passar do tempo. Aqui o gine-
sociedade, saindo do lar e entrando
cologista, atento a estes fatos e pre-
no mercado de trabalho. Assim, torna-
ocupado com a boa prática médica,
ram-se "independentes e emancipa-
cumpre o seu papel. Diagnostica e
das" sob os pontos de vista sexual e
trata as doenças e, mais do que isto,
financeiro, mudando suas prioridades
tem fundamental importância preven-
mesmos mas ainda não é garantia de
quando comparamos às mulheres de
tiva. Avalia a reserva ovariana, discute
gestação no futuro portanto devemos
gerações anteriores.
os riscos inerentes ao adiamento da
deixar claro as reais taxas de gravidez
Esta nova postura não significa que
maternidade, fornecendo dados que
obtidas por esse método. Vale lembrar
as mulheres não queiram mais casar
permitam a reflexão e pondera sobre
que a mesma ciência que contribuiu de
nem ter filhos, significa que essa deci-
as alternativas existentes, ou seja:
modo fundamental e eficaz no contro-
são vem sendo postergada pelos mais
cumpre sua função de médico.
le da natalidade ainda não oferece as
variados motivos, dentre os quais se
destacam a prioridade pela formação
Alternativa recente, a vitrificação de
oócitos,
10 alfanews  volume 3  número 3 e 4  ano 2014
permite o preservação dos
mesmas chances no tratamento da infertilidade.
Marcelo Vieira | artigo Alfa
Infertilidade conjugal de causa
masculina: como conduzir?
Mestre em Cirurgia •Titular da Sociedade Brasileira de Urologia • Andrologista dos Projetos ALFA e BETA – São
Paulo • Mater – São José dos Campos.
ginecologista é o profissio-
é exata, pois o processo de fertilização
Nos casos de azoospermia não obs-
nal de triagem da infertili-
é complexo, envolve particularidades
trutiva, de menor frequência temos as
dade conjugal, uma vez que
de cada um dos parceiros e, principal-
alterações genéticas e hormonais.
a maioria das consultas por
mente, a interação entre ambos.
Outras causas importantes são as
essa causa vem por queixa feminina.
A causa mais frequente de fator mas-
doenças congênitas do trato genital,
Cabe ao ginecologista investigar o fator
culino é a varicocele que incide em até
infecções e exposição aos gonadotóxi-
feminino e solicitar uma avaliação uroló-
30 % dos homens com infertilidade. A
cos que são medicamentos ou agentes
gica ao parceiro da paciente com o obje-
varicocele é a dilatação do plexo pam-
que prejudicam a produção de esper-
tivo de fazer a investigação conjunta.
piniforme causada por refluxo venoso
matozoides. De uma forma geral qui-
O homem produz espermatozoides
determinado por incompetência valvu-
mioterápicos, anabolizante esteroide,
diariamente, enquanto os componen-
lar da veia gonadal que causa alterações
sulfassalazina, nitrofurantoina, cimeti-
tes do eixo hipotalâmico-gonadal esti-
na espermatogênese. Existe mais de um
dina e finasterida.
verem saudáveis e a saúde global esti-
mecanismo de lesão, porém o mais acei-
Em termos de uso de substâncias
ver boa. Existe evidência de alteração
to é o aumento crônico da temperatura
prejudiciais à espermatogênese uma
do material genético do gameta mas-
testicular levando a dano crescente na
das principais é a testosterona como
culino como resultado do processo de
espermatogênese. A doença começa a se
reposição hormonal em homens jovens
envelhecimento global, porém sem a
manifestar no pré-púbere ou púbere, de-
e praticantes de fisiculturismo. Além do
mesma importância que a idade deter-
terminando retardo no desenvolvimento
uso do anabolizante a uso de drogas
mina para as mulheres.
do testículo acometido em relação ao
ilícitas e a nicotina trazem prejuízo à
O fator masculino é tão importante
contra lateral e infertilidade na idade
qualidade seminal
quanto o feminino como causa da in-
adulta. É considerada a mais importante
Os estudos originais da finasterida
fertilidade conjugal incidindo em até
causa do fator masculino dada sua inci-
não mostram prejuízo da qualidade se-
40% dos casais de forma isolada ou em
dência e a possibilidade de tratamento.
minal, porém existem estudos com pou-
associação com fator feminino.
O diagnóstico é clínico e o tratamento é
cos pacientes que melhoraram a quali-
A avaliação do potencial reprodu-
cirúrgico com técnica microcirúrgica que
dade seminal após a suspensão da droga
tivo masculino é realizada através da
determina melhora da análise seminal
e essa deve ser a primeira ação frente
história clínica avaliando o tempo de
em 60% dos pacientes tratados e gravi-
ao homem que toma a medicação e tem
infertilidade conjugal, existência de
dez natural em 30-35% dos casais após
alteração na qualidade seminal.
antecedentes de causas conhecidas de
o tratamento, além de evidências que
Além dos medicamentos as drogas
infertilidade masculina, exame físico
mostram melhora no desempenho de
ilícitas como maconha e cocaína indu-
e alterações na análise seminal. Com
técnicas de reprodução assistida após a
zem alterações na qualidade seminal.
esses dados podemos saber se existe
correção cirúrgica da varicocele em com-
Atividades de lazer como ciclismo
a dificuldade de engravidar a parceira,
paração aos casais cujos homens não fo-
não é causa de alteração da qualidade
qualquer problema de saúde que possa
ram operados previamente à FIV.
seminal. O uso frequente de sauna é
interferir na fertilidade, produção de
Nas azoospermias obstrutivas os ho-
espermatozoides e qual a qualidade se-
mens submetidos a vasectomia são o
minal. Mesmo assim essa avaliação não
grupo principal.
descrito como prejudicial, porém com
efeitos limitados ao tempo de uso.
alfanews  volume 3  número 3 e 4  ano 2014 11
artigo Comentado | Newton Eduardo Busso
Bons Oócitos para ciclos
de FIV bem sucedidos
P.G.Crosignani | Middle East Fertility Society Journal. Volume 19-3, 2014.
oócito é a célula
devido à queda do número de oócitos e
autores concluíram que ainda necessi-
de mais rápido en-
ao declínio da qualidade dos mesmos.
ta-se de novos estudos para definir o
velhecimento
do
Outra conseqüência do adiamento
papel do screening de aneuploidias na
e
da maternidade relaciona-se com o
é essencial para a
aumento do número de gêmeos dizi-
Em relação ao estilo de vida, há um
sua reprodução. Diversas evidências
góticos. O aumento da idade da mu-
aumento no risco de infertilidade, com
demonstram que várias doenças de-
lher está associado à elevação do FSH,
baixas taxas de concepção e aumento
tectadas no nascimento, na infância
devido ao início da falência ovariana e
de número de abortos em mulheres
ou na vida adulta são decorrentes de
seu feedback hipofisário, o que leva ao
obesas, devido ao comprometimento
alterações nos estágios iniciais do de-
desenvolvimento folicular múltiplo e
do oócito e metabolismo mitocondrial
senvolvimento gonadal e da diferen-
assim aumentando o número de gesta-
do embrião. O comprometimento na
ciação dos gametas.
ções gemelares.
fertilidade também mostra-se nos ci-
corpo humano
O estilo de vida das mães também
O declínio da fertilidade, com o adia-
é apontado como a causa de defeitos
mento da maternidade, tem levado a
oocitários específicos e a qualidade da
um aumento dos ciclos de reprodução
saúde das futuras gerações.
assistida nas mulheres mais velhas.
reprodução assistida.
clos de FIV de mulheres obesas, diminuindo as taxas de gestação.
A literatura constata uma associação, bem estabelecida, entre o taba-
Cada vez mais a maternidade tem
O screening pré-implantacional de
gismo e a fertilidade. Duas revisões
sido postergada pelas mulheres para
embriões para avaliação da qualidade
sistemáticas evidenciam uma diminui-
fases mais tardias da vida. Como a fe-
em mulheres mais velhas em ciclos de
ção na qualidade embrionária e ooci-
cundidade feminina decresce com a
FIV tem poucos estudos válidos. Um
tária, além de adiantar a menopausa
idade, o número de mulheres inférteis
trabalho recente mostrou um aumento
em cerca de 1-4 anos.
aumenta com o passar dos anos. Em
significativo na taxa de implantação e
O que sabemos então é que a qua-
países desenvolvidos, a principal ra-
de nascidos vivos após a pesquisa de
lidade oocitária tem papel crucial na
zão para diminuição da fertilidade é o
anormalidades cromossômicas, com
gestação espontânea e no programa de
adiamento da maternidade. Isso ocorre
biópsia no quinto dia do blastocisto.Os
reprodução assistida.
Livros ALFA
Indução da Ovulação
Autores: Newton E. Busso
& antonio pelicer
Editores Associados: Elvio Tognotti,
Cristiano E. Busso, Leopoldo O. Tso e
Nelson Antunes Júnior
Editora: SEE
Ano: 2013 – Segunda Edição
ISBN: 8564829008
No de Páginas: 306
(Obra traduzida para o espanhol pela
Editora Elsevier em 2014)
12 alfanews  volume 3  número 3 e 4  ano 2014
Infertilidade
Da Prática Clínica
à Laboratorial
Autor: Elvio Tognotti
Editora: MANOLE
Ano: 2014
ISBN: 8520438008
No de Páginas: 774
Heparina em
Reprodução
Assistida: revisão
Cochrane
Muhammad Ahsan Akhtar, Shyamaly Sur, Nick
Raine-Fenning, Nick Raine-Fenning,
Jim Thornton, Siobhan Quenby, Jane Marjoribanks.
Heparin for assisted reproduction: summary of a Cochrane
review. Fertil Steril: January 2015 - 103, 1; 33–34
finalidade desta revisão sistemática foi verificar se existe suporte na literatura que
melhore os resultados nos tratamentos
de reprodução assistida (TRA) justificando
seu uso no período peri-implantatório.
A utilização da heparina baseia-se na expectativa de
melhora nos resultados clínicos em TRA onde ela atuaria
na decidualização com melhora do ambiente intrauterino.
Esta revisão sistemática avalia o uso da heparina nas mulheres subférteis submetidas à TRA.
Master 2015
Infertilidade e
Reprodução Assistida
Público alvo
Médicos Ginecologistas e Urologistas
Dur aç ão
10 meses (março a dezembro)
C arga hor ária
240 horas
A revisão incluiu estudos randomizados controlados
conduzidos por dois revisores independentes. Os objetivos
primários da revisão foram taxa de nascidos vivos e efeitos adversos.
Foram incluídos três estudos os quais utilizaram heparina de baixo peso molecular no momento da transferência
embrionária ou após a coleta dos oócitos, comparados com
conteúdo
1. Metodologia Científica
2. Infertilidade Conjugal
3. Endocrinologia Reprodutiva
placebo ou não tratamento. Um estudo incluiu pacientes
4. Reprodução Assistida de Baixa Complexidade
no seu primeiro ciclo de fertilização in-vitro (FIV), sem al-
5. Reprodução Assistida de Alta Complexidade I
terações de coagulação; outro incluiu mulheres com pelo
6. Reprodução Assistida de Alta Complexidade II
menos uma alteração no perfil de coagulação; e o terceiro
incluiu mulheres que tiveram pelo menos duas falhas em
7. Reprodução Assistida: A Interface Clínico-Laboratorial
FIVs anteriores.
8.Andrologia
A revisão dos estudos não demonstrou que o uso de heparina na fase peri-implantacional melhora a taxa de nas-
9. Tópicos Especiais I
cidos vivos ou de gestação em mulheres subférteis sub-
10.Tópicos Especiais II
metidas à TRA, classificando as evidências como limitadas
11.Endoscopia e Infertilidade Conjugal
pela inconsistência e imprecisão.
Os efeitos adversos foram inadequadamente relatados e
conclusões não podem se retiradas quanto à segurança do
uso a heparina nestes grupos de pacientes.
A conclusão da revisão é de que os achados não justificam o uso da heparina exceto em pesquisas bem conduzidas portanto, outros trabalhos com esta finalidade são
recomendados.
Cursos ALFA 2015 | Corpo Docente
Na hora de decidir, avalie o corpo docente de nossos cursos!
Adolfo W. LiaO: Livre-docente em
Obstetrícia • Professor Associado do
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Faculdade de Medicina da USP
Artur Dzik: Doutorado pela FMUSP •
Diretor do Serviço de Esterilidade Conjugal
do Hospital Pérola Byington
Andréa Danielle: Médica Assistente
no Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia da Santa Casa • Chefe do Setor
de Ginecologia Geral no Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa
Andréa Glezer: Doutora em Ciências
• Médica assistente da Unidade de
Neuroendocrinologia da Endocrinologia e
Metabologia do Depto. de Clínica Médica
da FMUSP
Antonio Fernandes Moron: Professor
Titular e Livre Docente do Departamento de
Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina
UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo
Carmen Navarro: Médica Radiologista
Cristiane Rufino Macedo: Mestrado e
Doutorado na UNIFESP
Cristiano Eduardo Busso: Doutor pelo
Departamento de Pediatria, Obstetrícia e
Ginecologia da Universidade de Valencia,
Espanha
Daniele AndreonI: Mestrado em Medicina
pela UNIFESP • Doutorado na UNIFESP
Denise Christofolini: Professora de
genética da Faculdade de Medicina do ABC
• Orientadora permanente do programa de
pós-graduação da Faculdade de Medicina
do ABC
Eliano Pelini: Chefe do setor de saúde de
medicina sexual pela Faculdade Medicina
do ABC
Helizabet Salomão Ayrosa: Doutora em
medicina • Chefe do Setor de Endoscopia
Ginecologica e Endometriose da Santa Casa
de São Paulo
Elizeu Macedo: Graduado em Psicologia
pela Universidade de São Paulo
Élvio Tognotti: Diretor Científico do
Projeto ALFA • Mestre em Ginecologia e
Obstetrícia pela FMUSP
Gilberto FreitaS: Doutor em Obstetrícia
e Ginecologia pela FMUSP
Françoise Mizrahi: Biomédica • Chefe
do Laboratório de Micromanipulação de
Gametas do Projeto Alfa
José Antonio Marcondes: Doutorado
pela Faculdade Medicina da USP
José Mendes Aldrighi: Professor
Titular de Ginecologia e Obstetrícia do
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Santa Casa de São Paulo
José Rafaél Macéa: Doutor em Cirugia
pela Faculdade de Medicina da USP
Jonathas Borges Soares: Doutor em
Medicina pela FMUSP • Diretor do Projeto
ALFA - SP
Juliana Cuzzi: Mestrado e Doutorado em
Genética Médica pela USP - Ribeirão Preto
e Universidade Autonoma de Barcelona –
Espanha.
Leopoldo de Oliveira Tso: Mestre
pelo setor de Reprodução Humana do
Departamento de Ginecologia da UNIFESP
– Escola Paulista de Medicina
Lívia de Castro: Biomédica Pós-Graduada
em Infertilidade Conjugal e Reprodução
Assistida
Newton Eduardo Busso: Diretor
do Projeto ALFA • Mestre e Doutor em
Medicina pela Faculdade de Ciencias
Médicas da Santa Casa de São Paulo •
Chefe da Clínica de Reprodução Assistida da
Santa Casa de São Paulo
Oscar Barbosa Duarte: Pós Graduação
no Hospital da Clinicas da USP •
Especialização em Reprodução Humana no
Hospital das Clínicas da USP"
Paulo Ayrosa Ribeiro: Professor Adjunto,
Chefe da Disciplina de Ginecologia e
da Clínica de Ginecologia Cirúrgica do
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Santa Casa de São Paulo
Paulo Nowak: Mestrado e Especialização
em Medicina Fetal - Unifesp/Escola Paulista
de Medicina
Rene Eduardo Busso: Master em
Reprodução Humana na Universidade
de Valencia (Espanha) • MBA em
Andministração Hospitalar na FGV •
Mestrando em Genética e Reprodução
Assistida Faculdade de Medicina do ABC
Luciana Leis: Especialista em Psicologia
Hospitalar com oco no atendimento a casais
inférteis
Rodrigo Romano: Especialista em
Ultrassonografia em Ginecologia e
Obstetrícia pelo Colégio Brasileiro de
Radiologia • Pós Graduado em Reprodução
Humana na Faculdade de Medicina do ABC
Luiz Cavalcanti: Professor Adjunto
Doutor do Departamento de Ginecologia da
Universidade Federal de São Paulo.
Roberta Wonchockier: Especialização
em Reprodução Humana no Hospital Albert
Einstein
Maria Regina Torloni: Mestre
(Obstetrícia) e Doutora (em Medicina
de Urgência e Medicina Baseada em
Evidências) pela UNIFESP-EPM
Sidney Glina: Doutor em Medicina pela
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo • Diretor Projeto Alfa
Marcelo Vieira: Mestre em Cirurgia pela
Santa Casa de São Paulo
Marcos Messina: Mestrado e Doutorado
no Hospital das Clínicas da FMUSP
Monica Vázquez: Professora Assistente
Doutora da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo • Advogada,
bacharel em Direito pela Universidade
Presbiteriana Mackenzie
Nelson Antunes Jr: Diretor do Projeto
Alfa • Presidente do Comitê Multidisciplinar
de Reprodução Humana da APM
14 alfanews  volume 3  número 3 e 4  ano 2014
Sylvia Yamashita Hayashida: Graduada
na Faculdade de Medicina da USP •
Doutorado em Ginecologia pela Faculdade
de Medicina da USP
Waldemar de Carvalho: Professor
Assistente do Instituto Ideia Fertil
• Coordenador do Crase - Centro de
Reprodução Assistida em Situações
Especiais
Wanderley Bernardo: Doutor em
Medicina pela Universidade de São Paulo
FERRING
O ELO ENTRE O SONHO E A REALIDADE.
Estamos juntos com você nesta caminhada rumo
à fertilidade. Além da alta tecnologia em medicamentos para reprodução humana, buscamos
trabalhar em parceria com as necessidades dos
médicos, proporcionando educação médica
continuada de qualidade.
Saiba mais: www.iffs-uit.com
Material de uso exclusivo à Classe Médica.
Laboratórios Ferring - Brasil
Pça. São Marcos, 624 - 1º andar
05455-050 - São Paulo - Brasil
PABX - 55 11 3024.7500
[email protected]
Cód. MENAN1201 - Ago/2012