Arritmias Comuns
Eduardo B. Saad
Coordenador do Serviço de Arritmias e Estimulação Cardíaca
Centro de Fibrilação Atrial
Hospital PróPró-Cardíaco - Rio de Janeiro - RJ
Instituto Nacional de Cardiologia - RJ
[email protected]
Sistema de Condução
Intracardiac tracings show
the normal intervals
between
• initiation of atrial
depolarization A
• His bundle activation H
• ventricular depolarization V
• AH + HV = PR interval
Arritmias Supraventriculares
Taquicardia
Reentrante Nodal
TRAV - WPW
Fibrilação
Atrial
TPSV
Flutter
Atrial
Taquicardia
sinusal
Taquicardia
Atrial
Taquicardia
Juncional
Taquicardias Supraventriculares
Sinusal
Atrial
Não depende
do Nó AV
Nó AV
TPSV
Duração do QRS: Estreito (< 120 ms)
Largo ( > 120 ms) – Aberrância
Regularidade do QRS: Regular (TRN/ TRAV/ FlA/ TA)
Irregular (FA/ FlA/ TA)
Relação RP’/ P’R: RP’ Curto (TRN/ TRAV)
RP’ Longo (TA/ FlA)
Taquicardia Atrial por Foco Ectópico
Atrial tachycardia
• defined as a focal
tachycardia originating in
atrial muscle other than
the sinus or AV nodes
• may have single or
multiple foci, capable of
autonomous depolarization
at rapid rates
Note that on the ECG, the
P-waves (arrows) are
clearly discernible, and
that the PR interval is
normal.
Taquicardia por Reentrada Nodal
Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.
Taquicardia por Reentrada Nodal AV
Retrograde P-waves in
leads I, II, V1-V3
TRN
Tratamento na Emergência
►
►
Cardioversão Elétrica: instabilidade
hemodinâmica (100 J a 200 J - monofásico)
Compressão do Seio Carotídeo
(manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS)
Taxa de reversão: 20 a 25%
►
Tratamento Farmacológico (Adenosina/
Verapamil)
Circulation 2005;112;67-77
Tratamento na Emergência
►
Verapamil: 5 a 15 mg IV (adultos)/ Diltiazem
Hipotensão arterial
Contra-indicado em crianças ABAIXO de 1 ano
►
Adenosina:
Adultos: 6 a 24 mg IV
Crianças: 0,01 a 0,02 mg/ Kg IV
Circulation 2005;112;67-77
Tratamento na Emergência
►
Adenosina:
Carbamazepina/ Dipiridamol: potencializam o efeito - dose
inicial: 3 mg
Xantinas (teofilina): competem com o mesmo receptor (diminuição
do efeito)
►
Contra-indicação: ASMA GRAVE
►
Fibrilação Atrial: 1 a 15%
Circulation 2005;112;67-77
Reversão com Adenosina
Adenosina 6mg
Adenosina 12 mg
Ablação por Cateter da Via Lenta Nodal
AVNRT can be cured
permanently with catheter
ablation, using radio
frequency to heat and
destroy the cells in the
slow pathway, creating a
permanent line of block.
Síndrome de WPW
►
PR CURTO
►
ONDA DELTA (espessamento inicial do
QRS)
►
QRS LARGO
Síndrome de WPW - Pré-excitação Ventricular
ECG requirements for
diagnosis of WPW
syndrome
• P-R interval < 120 ms
• Normal P wave vector (to
exclude junctional rhythm)
• Presence of a delta wave
• QRS duration > 100 ms
Localização das
Vias Acessórias
da Condução
AV
Pulmonar
Aorta
AS
LE
Mitral
LD
MS
Tricúspide
PE
PSE
PS
CS
PSD
Síndrome de WPW
TRAV
Taquicardia Ortodrômica por Via Acessória
Supraventricular
tachycardia
• can be initiated by a
closely coupled premature
atrial complex (PAC)
• blocks in the accessory
pathway
• but conducts through the
AV node
• retrograde conduction via
accessory pathway
• inverted P wave produced
by retrograde conduction
visible in the inferior ECG
leads
Tratamento na Emergência
►
►
Cardioversão Elétrica: instabilidade
hemodinâmica (100 J)
Compressão do Seio Carotídeo
(manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS)
►
Tratamento Farmacológico (Adenosina/
Verapamil)
Circulation 2005;112;67-77
Morte Súbita em WPW (FA
FV)
Fibrilação Atrial degenerando em FV
V1
FA
V6
Átrio
Direito
FV
Ablação por Cateter da Via Acessória
Radio frequency ablation of
the accessory pathway is
often indicated in patients
with WPW who are at risk
of sudden death due to
atrial fibrillation with a
rapid ventricular response
via the bypass tract.
Note the disappearance of
the preexcitation delta
wave in the QRS with
catheter ablation.
RF on
V1
V6
Desaparecimento da prépré-excitação
durante aplicação de RF
Ablação de WPW
Flutter Atrial
On the ECG, note the sawtooth shaped P wave,
negative in leads II, III, and
aVF, which indicates the
retrograde conduction up
the atrial septum,
consistent with counterclockwise flutter.
Fibrilação Atrial
Atrial fibrillation is a rapid,
irregular, and even chaotic
form of atrial tachyarrhythmia with an irregular
ventricular response.
On ECG
• lack of P waves
• irregularity of R waves
Como Tratar a FA e Flutter?
Aumento da Morbidade
Predispõe a trombo no AE
stroke
Ritmo rápido e irregular
Palpitações, dispnéia
Perda do kick atrial e
contração ventricular não
coordenada.
Fadiga, mal estar crônica,
ICC descompensada
Prevenção de
Tromboembolismo
Controle da
Frequência
Controle do Ritmo
(Benjamin et al. From Framingham Study.
Circulation 1998;98:9461998;98:946-952.)
Opções Terapêuticas - FA
Controle da frequência cardíaca
- Beta bloqueadores
- Bloqueadores de Ca
- Digoxina
Tratamento da FA
1. Reversão da Arritmia (Agudo)
2. Manutenção do Ritmo Sinusal (crônico)
Controle do Ritmo
Reversão Para Ritmo Sinusal na Emergência
Classe
ClasseIIa
IIa
Classe
ClasseI*I*
DROGAS
DROGA00
DOSAGEM
Propafenona
(indicação
preferencial)
600mg VO ou
Amiodarona
5 a 7mg/Kg em 30 a
60min,
seguidos
por
1,2 a 1,8g/dia IV
ou VO até dose
de 10g.
CVE
EFEITOS
COLATERAIS
CONTRAINDICAÇÕES
Hipotensão
Isquemia
Flutter atrial com alta IC
resposta ventricular DPOC
1,5 a 2,0mg/Kg IV a
HVE (SIV>15mm)
cada 10-20min
* Dofetilida, Ibutilida e Flecainida
Bradicardia, BAV
Hipotireoidismo
Alterações na pele
Toxicidade pulmonar
Prolongamento QT
Bradicardias
BAV 2° ou 3°grau
QT longo
Tratamento da FA
1. Reversão da Arritmia (Agudo)
A. Cardioversão Elétrica
B. Medicações: Antiarrítmicos
Risco de Tromboembolismo - FA
SIA
Eso
VP
Ao
Anticoagulação
BENEFÍCIO
TROMBO
AURICULETA
X
RISCO
Opções Terapêuticas - FA
Anticoagulação (Warfarina Sódica)
INR entre 2,0-3,0
- Idade > 65 anos
- Doença Cardíaca Estrutural
- HAS
- DM
- História de Embolia
Drogas para Manutenção do Ritmo Sinusal
Drogas
Dose
Efeitos Adversos
Propafenona 450-900mg/d VO
IC,
TV, flutter atrial
resposta ventricular
com
alta
Sotalol
160-320mg/d VO
Torsades
de
pointes,
IC,
bradicardia, broncoespasmo
Amiodarona
100-400mg/d VO
Fotossensibilidade,
toxicidade
pulmonar
e
hepática,
polineuropatia,
disfunção
tireoidiana, bradicardia
Tipos de Flutter Atrial
Flutter Anti – Horário
Flutter Horário
Flutter Atrial: Ablação do Istmo Cavo-Tricuspídeo
Ablation in the tricuspid
isthmus creates a line of
block that interrupts the
flutter circuit. Subsequent
pacing from the coronary
sinus demonstrates bidirectional block along the
line of ablation.
Terminação de Flutter durante RF
PV
PV
LA
PV
PV
LA
LA
Haissaguerre et al, NEJM 1998
PV
Estratégias para Ablação por Cateter
PV
PV
PV
LA
PV
Ablação do antro: Isolamento das VPs
Estratégias para Ablação por Cateter
PV
PV
PV
LA
PV
Ablate the PV antrum: PV isolation
Fluxograma Geral para Tratamento da FA
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Controle da Freqüência
cardíaca
Terapia
farmacológica
Ablação do Nódulo
AV e marcapasso
Reversão para Ritmo Sinusal
Manutenção do Ritmo
Sinusal
Terapia farmacológica
Cardioversão elétrica
Ablação por cateter
Ablação cirúrgica
Prevenção de
Tromboembolismo
Estratificação do Risco
Warfarin
AAS
Heparina
Arritmias Ventriculares
Pico do Esforço
Critérios de Brugada
- TSV vs TV
Não
1) Presença de RS em precordiais?
TV
Sim
2) RS > 100 ms?
Sim
TV
Sim
TV
Não
3) Dissociação AV?
Não
4) Critério Morfológico
V1
BRE (-)
BRD (+)
V1
V6
S>R
TV
. R > 30ms
. Entalhe na onda S
. RS > 70ms
Tratamento da TV na sala
de Emergência
Instabilidade
Hemodinâmica
Hipotensão
Choque
Angina
IC
Baixo Débito Cerebral
CVE
Tratamento da TV na sala
de Emergência
Estabilidade Hemodinâmica
1) Tratamento medicamentoso
Amiodarona:
Dose Inicial: 15mg/min em 10 minutos
Infusão contínua: 1 mg/kg por 6 horas
0,5 mg/kg por 18 horas
Insucesso ou Recorrência
Novo bolus
CVE
Efeitos Colaterais: Hipotensão, Bradicardia sinusal, BAVT
Tratamento da TV na sala
de Emergência
1)
Tratamento medicamentoso:
Lidocaína
Dose inicial: 1,0 a 1,5 mg/kg cada 5 – 10 min
Manutenção: 1-4 mg/min
Procainamida: evitar na IC / IR
Dose: 50mg/min IV, até dose máxima de 17 mg/kg
2) Correção das causas reversíveis
Hipotensão
Isquemia
Hipocalemia
IC
RIPV
RSPV
A
Left Atrium
Cx
LIPV
LM
LSPV
LAA
Aorta
B
C
TV Idiopáticas Monomórficas
• ECG define local de origem (VE x VD)
• Sustentadas (geralmente sintomáticas)
• Não sustentadas (freqüentemente assintomáticas)
• A terapêutica empírica com AA pode ter sucesso:
• Beta
Beta--bloqueadores nas TV relacionadas à Via de Saída VEVE-VD
• Verapamil nas TVs Idiopáticas Esquerdas relacionadas ao HisHis-Purkinje
• Quando falha, a ablação com RF pode ser utilizada e está
associada com altas taxas de sucesso.
Taquicardia Ventricular - VSVD
Origem:
Via de Saída - Septo/Parede livre
EGG:
BRE (negativo V1)
Eixo para baixo (positivo DII, DIII,
e aVF)
Sintomas:
Palpitações, pré-síncope
Frequentemente ao exercício
Sucesso ablação: > 95%
Kay NG. Am J. Med1996; 100: 344-357.
EV da Via de Saída do
Ventrículo Direito
50 mm/seg – 10 mm/mV
EV da Via de Saída do
Ventrículo Esquerdo
50 mm/seg – 10 mm/mV
Cateter de Ablação por RF
4 mm
5 mm
8 mm
6 mm
4 mm
RF
→
RF→
25 mm/seg
6,1 seg
Taquicardia Ventricular em
Pacientes com Cardiopatia
Estrutural
Cardioversor--Desfibrilador Implantável
Cardioversor
Taquicardia Ventricular Pós-IAM
Post-MI VT
Stevenson - JACC 1997; 29: 1180
Cardiomiopatia Hipertrófica
Taquicardia
Ventricular
Monomórfica
Fibrilação
Ventricular
Morte Súbita Durante Exercício
Cardioversor-Desfibrilador
Implantável
209 cc
113 cc 80 cc 80 cc
72 cc 54 cc
62 cc 49 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc36 cc
CDI
Marcapass
o
Função AntiTAQUI
ATP
DESFIBRILADOR
Função AntiBRADI
CHOQUE
Função Holter
Teste do CDI após Implante
Ritmo Normal
Indução da Arritmia
Choque - CDI
Ritmo de MP
Antitachycardia Pacing Therapy
Muito Obrigado