Texto de apoio ao curso de especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Manual Merck
Seção 13 - Distúrbios Hormonais
Capítulo 148 - Hipoglicemia
A hipoglicemia é um distúrbio em que a concentração sérica (do
sangue) de açúcar (glicose) encontra-se anormalmente baixa.
Normalmente, o organismo mantém a concentração sérica de
açúcar dentro de uma faixa estreita (aproximadamente 70 a 110
miligramas por decilitro de sangue). No diabetes, a concentração
sérica de glicose torna-se demasiadamente elevada e, na
hipoglicemia, ela torna-se demasiadamente baixa. A concentração
sérica baixa de glicose acarreta um funcionamento incorreto de
muitos sistemas orgânicos. O cérebro é particularmente sensível à
concentração sérica baixa de glicose, pois a glicose é a principal
fonte energética do cérebro. Este reage à concentração sérica baixa
de glicose e, através do sistema nervoso, estimula as adrenais a
liberar a epinefrina (adrenalina). Este hormônio estimula o fígado a
liberar açúcar para ajustar a concentração no sangue. Quando a
concentração torna-se muito baixa, a função cerebral pode ser
comprometida.
Causas
A hipoglicemia possui várias causas diferentes: a secreção
excessiva de insulina pelo pâncreas, uma dose excessivamente alta
de insulina ou de uma outra medicação administrada a um indivíduo
diabético para reduzir a concentração sérica de glicose, uma
anormalidade da hipófise ou das adrenais ou uma alteração no
armazenamento de carboidratos ou na produção de glicose por
parte do fígado. Geralmente, a hipoglicemia pode ser classificada
como relacionada a medicamentos ou não relacionada a
medicamentos. A maioria dos casos de hipoglicemia ocorre em
indivíduos diabéticos e está relacionada a medicamentos. A
hipoglicemia não relacionada a medicamentos ainda pode ser
subdividida em hipoglicemia de jejum, a qual ocorre após um
período de jejum, e hipoglicemia reativa, a qual ocorre como uma
reação à ingestão de alimentos, normalmente de carboidratos. Mais
freqüentemente, a hipoglicemia é causada pela insulina ou por
outros medicamentos (sulfoniluréias) que são administrados aos
indivíduos diabéticos para reduzir a concentração sérica de açúcar.
Quando a dose é muito alta para a quantidade de alimento ingerido,
o medicamento pode provocar uma redução excessiva da
concentração sérica de açúcar.
Os indivíduos com diabetes grave de longa duração são
particularmente propensos à hipoglicemia grave. Isto ocorre porque
as células das ilhotas pancreáticas não produzem glucagon
normalmente e as adrenais não produzem epinefrina normalmente,
os principais mecanismos imediatos através dos quais o organismo
combate a concentração sérica baixa de açúcar. Muitos
medicamentos que não os destinados ao tratamento do diabetes,
sobretudo a pentamidina que é utilizada para tratar um tipo de
pneumonia relacionada à AIDS, podem causar hipoglicemia.
Algumas vezes, a hipoglicemia é observada em indivíduos com
distúrbios psicológicos que, de forma subreptícia, auto-administram
insulina ou hipoglicemiantes orais. Os indivíduos que podem
apresentar este tipo de comportamento comumente são aquelas
que têm acesso aos medicamentos, como os profissionais da saúde
ou familiares de diabéticos. O consumo de álcool, normalmente em
indivíduos que bebem muito sem consumir qualquer alimento
durante um longo período (o que provoca a depleção dos
carboidratos armazenados no fígado), pode causar uma
hipoglicemia suficientemente grave para causar estupor. O estupor
induzido pela hipoglicemia pode ocorrer inclusive em um indivíduo
cuja concentração de álcool no sangue encontra-se abaixo do nível
permitido legalmente para conduzir um automóvel. Os policiais e os
profissionais do serviço de emergência podem não se dar conta que
um indivíduo em estado de estupor cujo hálito cheira a álcool
encontra-se em hipoglicemia e não simplesmente embriagado. Em
indivíduos saudáveis, o exercício extenuante e prolongado
raramente acarreta a hipoglicemia.
O jejum prolongado somente acarreta hipoglicemia quando o
indivíduo apresenta uma outra doença, especialmente uma doença
hipofisária ou das adrenais, ou quando ele consome uma grande
quantidade de álcool. As reservas de carboidratos do fígado podem
cair a níveis tão baixos que o organismo não consegue manter uma
concentração sérica de glicose adequada. Em alguns indivíduos com
disfunção hepática, apenas algumas horas de jejum podem causar
hipoglicemia. Os lactentes e as crianças com uma alteração de
qualquer um dos sistemas enzimáticos do fígado que metabolizam
os açúcares podem apresentar hipoglicemia entre as refeições.
Alguns indivíduos que foram submetidos a determinados tipos de
cirurgia gástrica apresentam hipoglicemia entre as refeições
(hipoglicemia alimentar, um tipo de hipoglicemia reativa). A
hipoglicemia ocorre porque os açúcares são absorvidos muito
rapidamente, estimulando a produção excessiva de insulina. A
concentração elevada de insulina provoca uma queda rápida da
concentração sérica de açúcar. Raramente, a hipoglicemia alimentar
ocorre em indivíduos não submetidos à cirurgia. Nestes, a condição
é denominada hipoglicemia alimentar idiopática. No passado, os
médicos tendiam a diagnosticar a hipoglicemia reativa em
indivíduos que apresentavam sintomas similares aos da
hipoglicemia 2 a 4 horas após uma refeição ou para diagnosticar os
indivíduos que apresentavam sintomas vagos (principalmente a
fadiga) como tendo hipoglicemia.
Entretanto, a determinação da concentração sérica de glicose
durante um episódio não revela uma hipoglicemia verdadeira.
Foram feitas tentativas para reproduzir a hipoglicemia reativa com
um teste de tolerância à glicose oral, mas este não reflete
acuradamente o que ocorre após uma refeição normal. Um tipo de
hipoglicemia reativa que ocorre em lactentes e crianças é causado
por alimentos que contêm os açúcares frutose e galactose ou o
aminoácido leucina. A frutose e a galactose impedem a liberação de
glicose pelo fígado; a leucina estimula a superprodução de insulina
pelo pâncreas. Em ambos os casos, o resultado é uma concentração
sérica baixa de glicose algum tempo após o consumo de alimentos
contendo esses nutrientes. Nos adultos, a ingestão de álcool em
combinação com açúcar (p.ex., gim tônica) pode desencadear a
hipoglicemia reativa. A produção excessiva de insulina também
pode causar hipoglicemia.
Ela pode ser decorrente de um tumor das células pancreáticas
produtoras de insulina (um insulinoma) ou, raramente, de uma
proliferação generalizada dessas células. Apesar de infreqüente, um
tumor localizado fora do pâncreas causa hipoglicemia por produzir
um hormônio semelhante à insulina. Uma causa rara de
hipoglicemia é uma doença auto-imune na qual o organismo produz
anticorpos contra a insulina. A concentração sérica de insulina flutua
anormalmente quando o pâncreas produz um excesso de insulina
para fazer frente aos anticorpos. Este distúrbio pode ocorrer em
indivíduos diabéticos ou não. A hipoglicemia também pode ser
decorrente de uma insuficiência renal ou cardíaca, de um câncer, da
desnutrição, da disfunção hipofisária ou adrenal, do choque e de
uma infecção grave. Uma doença hepática extensa (p.ex., hepatite
viral, cirrose ou câncer) também pode produzir hipoglicemia.
Sintomas
Inicialmente, o organismo reage a uma queda da concentração
sérica de glicose liberando a epinefrina (adrenalina) das adrenais e
de determinadas terminações nervosas. A epinefrina estimula a
liberação do açúcar das reservas do corpo, mas também produz
sintomas similares aos de uma crise de ansiedade: sudorese,
nervosismo, tremores, desmaios, palpitações e, algumas vezes,
fome. A hipoglicemia mais grave reduz o suprimento de glicose ao
cérebro, provocando tontura, confusão mental, fadiga, cefaléias,
comportamento inadequado que pode ser confundido com
embriaguez, incapacidade de concentração, alterações visuais,
convulsões epileptiformes e coma. A hipoglicemia prolongada pode
lesar o cérebro de modo permanente. Tanto a ansiedade quanto o
comprometimento da função cerebral são sintomas que podem
iniciar de forma lenta ou abrupta, evoluindo de um desconforto
discreto a uma confusão mental grave ou a uma crise de pânico em
questão de minutos. Os indivíduos que fazem uso de insulina ou de
hipoglicemiantes orais para tratar o diabetes são os mais
comumente afetados. Em um indivíduo com um tumor pancreático
produtor de insulina, os sintomas podem ocorrer no início da
manhã, após o jejum noturno, especialmente quando as reservas
de açúcar são ainda mais exauridas pela prática de exercício antes
do café da manhã. Inicialmente, os indivíduos com um tumor
normalmente apresentam apenas episódios ocasionais de
hipoglicemina, mas após meses ou anos, os episódios tornamse
mais freqüentes e graves.
Diagnóstico
Quando um indivíduo não diabético e saudável apresenta
ansiedade, um comportamento similar ao da embriaguez ou os
outros sintomas de comprometimento da função cerebral descritos
acima, o médico dosa a concentração de açúcar no sangue e, em
seguida, a concentração de insulina. Os sintomas da hipoglicemia
raramente ocorrem até a concentração sérica de açúcar ser inferior
a 50 miligramas por decilitro de sangue, apesar de, ocasionalmente,
alguns indivíduos apresentarem sintomas com concentrações
discretamente mais elevadas e outros não apresentarem sintomas
até a concentração cair a níveis muitos baixos. Juntamente com os
sintomas da hipoglicemia, a concentração sérica baixa de glicose
confirma o diagnóstico. Quando os sintomas são aliviados à medida
que a concentração sérica de glicose aumenta alguns minutos após
a ingestão de açúcar, o diagnóstico é confirmado. O médico dosa a
concentração de açúcar no sangue no consultório. A concentração
de açúcar no sangue pode ser dosada em casa, utilizando uma gota
de sange obtida através da punção do dedo no momento em que os
sintomas ocorrem e um dispositivo que controla a concentração
sérica de glicose.
No entanto, o controle domiciliar da concentração sérica de açúcar é
recomendada apenas para os indivíduos diabéticos. O teste de
tolerância à glicose oral, o qual é comumente realizado para auxiliar
no estabelecimento do diagnóstico do diabetes, é raramente
utilizado no diagnóstico da hipoglicemia porque os seus resultados
freqüentemente levam a conclusões errôneas. O médico quase
sempre consegue detectar a causa da hipoglicemia. A história
clínica do indivíduo, o exame físico e exames laboratoriais simples
são comumente suficientes para se detectar a causa. No entanto,
alguns indivíduos necessitam ser hospitalizados para a realização de
exames mais sofisticados. Quando o médico suspeita de
hipoglicemia auto-imune, ele deverá investigar a presença de
anticorpos anti-insulina no sangue. Pode ser necessária a
determinação da concentração sérica de insulina com o paciente em
jejum (algumas vezes de até 72 horas), para descobrir se ele
apresenta um tumor secretor de insulina. O ideal é que o tumor
seja localizado antes da cirurgia. No entanto, apesar de alguns
tumores secretores de insulina serem visíveis na tomografia
computadorizada (TC), na ressonância magnética (RM) ou na
ultrassonografia, eles comumente são muito pequenos e não são
detectados por esses métodos de diagnóstico por imagem.
Freqüentemente, é necessária a realização de uma cirurgia
exploradora para se detectar um tumor secretor de insulina.
Tratamento
Os sintomas da hipoglicemia são aliviados minutos após o consumo
de açúcar de qualquer forma (p.ex., doces ou comprimidos de
glicose) ou pela ingestão de um copo de suco de frutas, de água
com algumas colheres de açúcar ou de leite (contém lactose, um
tipo de açúcar). Os indivíduos que apresentam episódios
recorrentes
de
hipoglicemia
(sobretudo
os
diabéticos,
freqüentemente preferem carregar consigo comprimidos de glicose,
pois estes atuam rapidamente e fornecem uma quantidade
constante de açúcar. Tanto os indivíduos diabéticos quanto os não
diabéticos com hipoglicemia podem beneficiarse com o consumo de
açúcar acompanhado por um alimento que fornece carboidratos de
longa duração (p.ex., pães ou bolachas). Quando a hipoglicemia é
grave ou prolongada e a administração oral de açúcar não é
possível, o médico administra glicose pela via intravenosa para
prevenir a ocorrência de uma lesão cerebral grave.
Os indivíduos que sabidamente apresentam risco de episódios
graves de hipoglicemia podem manter o glucagon à mão para o
caso de uma situação emergencial. O glucagon é um hormônio
protéico que estimula o fígado a produzir grandes quantidades de
glicose a partir de suas reservas de carboidratos. Ele é injetado e,
geralmente, restaura a concentração sérica de açúcar em 5 a 15
minutos. Os tumores secretores de insulina devem ser removidos
cirurgicamente. No entanto, como esses tumores são muito
pequenos e de difícil localização, a cirurgia deve ser realizada por
um especialista com experiência nesse tipo de problema. Antes da
cirurgia, o indivíduo pode necessitar de um medicamento como, por
exemplo, o diazóxido, para inibir a secreção de insulina pelo tumor.
Algumas vezes, existe mais de um tumor e, quando o cirurgião não
consegue localizar todos, uma segunda cirurgia pode ser
necessária. Os indivíduos não diabéticos com tendência à
hipoglicemia
geralmente
conseguem
evitar
os
episódios,
consumindo freqüentemente pequenos lanches ao invés das três
refeições diárias habituais. Os indivíduos com tendência à
hipoglicemia devem carregar consigo um cartão ou uma pulseira
para informar à equipe de emergência sobre a sua condição.