Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
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Prof. do Curso de Medicina da
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS) – Hospital de EnsinoHospital Regional da Asa Sul/SES/DF
21ª Jornada de UTI (Neonatal e Pediátrica) da Maternidade Sinhá
Junqueira (28-29/9/2012)
4ª Jornada de UTI (Pediátrica e Neonatal) da SPSP
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL objetivos da nutrição do pré-termo:
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Subnutrição nos estágios críticos do desenvolvimento
Deficiente cresc órgãos, Déficits neuronais, Menor tamanho do
cérebro
PROGRAMAÇÃO
(CONSIDERAR: a nutrição no período precoce da vida além do atendimento das
necessidades nutricionais imediatas, mas também os efeitos biológicos ao longo da
vida)
Baixa estatura, redução do no de néfrons (hipertensão), doenças
cardiovasculares, intolerância a glucose,obesidade, deficiente
neurodesenvolvimento
De Curtis, Rigo (2012); Hay (2012)
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
Todos os neonatologistas sabem como alimentar os RN pré-termos.
O efeito disto é que 100% dos RN pré-termos de muito baixo
peso tem restrição do crescimento quando recebem alta
hospitalar (Richard Cook, 2008)
É possível reduzir a restrição do crescimento nos nestes
RN?
ABORDAGEM NUTRICIONAL AGRESSIVA
 prevenir o estado catabólico nos primeiros dias
 garantir apropriado crescimento
Os requerimentos metabólico e nutricional
não cessam ao nascimento!
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
AAP(1985) recomenda: proporcionar um crescimento pós-natal
que se aproxime ao do feto normal com a mesma idade
gestacional.
Valentine, 2009 (RN <1500g)
Inicio precoce (3g/kg/dia) (primeiras 24 horas de vida) em RN
<1500g indica um menor percentual de RN abaixo do percentil
10 na curva de peso quando atingir IGPC* = 36 s
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Menor duração da nutrição parenteral e o início mais precoce da
nutrição enteral no grupo de início precoce de AA
*IGPC: idade gestacional pós-concepção
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Não associado com aumento de sobrecarga de AA como:acidose,
hiperamonemia, aumento da uréia, hiperaminoacidemia
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
Kotsopoulos, 2006 (RN <28 semanas)
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Uso precoce (1,5g/kg) (primeiras 6 horas):
↓ estatística significativa → nº RN com peso
< p10 e sepse confirmada com IGPC de 32
semanas
Administração precoce de AA: síntese de glutathione (anti-oxidante)
(Te Braake, 2008)
Boher, 2008
O objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição:
-atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce;
-raciocinar como se estes recém-nascidos fossem fetos vivos fora
do útero.
Recebendo somente glicose ao nascer: perda de 1% /dia da proteína
corporal endógena (recuperação difícil, às vezes impossível! (Dusick ,2003:
Denner, 2007);
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
HIPERGLICEMIA (Borher, 2007; Sunehag, 2002, Kaempf, 2010)
Metabolismo fetal:AA grama fetal>AA grama materno
-fonte energética
-síntese proteica (3,8g/kg/dia:700-1000g)
Nascimento
-corte abrupto da oferta de aminoácidos (AA)
da produção insulina
hiperglicemia (risco de ROP/ECN)
INANIÇÃO
produção exógena de glicose
(intolerância a glicose?)
ROP:retinopatia da prematuridade
ECN: enterocolite necrosante
Com o AA
-sem produção exógena de glicose
-melhora a hiperglicemia iatrogênica do prematuro
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
A Academia Americana de Pediatria recomenda
 o crescimento do RN pré-termo deve ser
comparado ao crescimento do feto de mesma
idade gestacional como se ainda estivesse intraútero;
 crescimento não é alcançado nas primeiras
duas semanas de vida.
QUE CURVA USAR?
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Indicações da NP
RN em estado hipercatabólico;
RN prematuro < 1.500g que não tenha expectativa de
receber nutrição enteral em 3 dias;
RN com obstrução no trato gastrintestinal (TGI);
quando TGI é insuficiente para suprir as necessidades
do paciente;
quando a dieta enteral for suspensa por mais de 3 dias.
NP: exige
-comprometimento e a capacitação de equipe
multiprofissional (garantia da eficácia e segurança)
(médicos, farmacêuticos, nutricionistas, enfermeiros,
psicólogos, fisiatras, entre outros)
Contra-indicações da NP
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pacientes hemodinamicamente instáveis;
anúria sem diálise;
graves distúrbios hidreletrolíticos ou
metabólicos;
pacientes terminais.
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
RN < 1000 g
-Não crescem bem, pois não toleram fisiologicamente a
alimentação
- Má motilidade gastrintestinal com retardo do inicio da
alimentação
Crescimento da cabeça:
- Se recebem < 65 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas
com 1
ano, o perímetro cefálico é < do tamanho normal
- > 95 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas: recuperam o tamanho
da cabeça com 1 ano
- Crescimento da cabeça: efeito no neurodesenvolvimento
aos 15 meses
Margotto,PR,HRAS
Abbasi, 2004
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
Crescimento da cabeça
-RN com microcefalia sem bom crescimento da cabeça
- 67% problemas neurológicos
- 60% com escala mental e 80% (escala psicomotora) ruins
-RN com cabeça pequena e são bem nutridos e o
crescimento da cabeça se recupera melhor desfecho
do que crianças com cabeça normal ao nascer e são mal
nutridas
-Catch-up do PC*
Margotto,PR,HRAS
melhor desenv. cognitivo aos 5,5 anos
*PC: perímetro cefálico
Abbasi, 2004; Claas, 2011
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
Curvas de Crescimento pós - natal
RN < 1000 g ao nascer: Curvas de Pauls e cl (1988)
Os RN receberam:
- nutrição enteral precoce no primeiro dia de vida
- e aminoácido endovenoso no primeiro dia de vida e lipídio, no segundo dia.
-houve recuperação do peso ao nascer por volta do 11o dia de vida e por volta do 20o
dia de vida, os RN já estavam com nutrição enteral plena.
- A taxa calórica de 92  11 cal/kg/dia: alcançada na primeira semana de vida.
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
CURVAS DE PESO PARA RN < 1000 g AO NASCER
IDADE PÓS NATAL (DIA)
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
Curvas de Crescimento pós - Natal
Perímetro Cefálico: RN pré-termo (O’ Neil, 1961)
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
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A monitorização da NP depende da via
Via periférica: infusão de soluções
hiposmolares (até 600 mOsm/L), hipotônicas
(concentrações de glicose < 12,5%) e por
período inferior a 14 dias.
VEIA UMBILICAL "PERIFÉRICA" (cateter
colocado 2-4 cm; algumas horas ou até uma
noite ou mesmo 48 hs, enquanto aguarda
PICC); soluções hiposmolares;vigilância
enfermagem
Martins ACG; Sant` Anna G ,2011
(comunicação pessoal)
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
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Via central : preferência para via percutânea
pelo menor risco de infecção (4 vezes mais com
outros cateteres centrais)
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
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Complicações da nutrição parenteral
-hiperglicemia,
hipercolesterolemia,
acidose,
SEPSE
uremia,
atrofia da mucosa intestinal (mucosa intestinal
“careca”)
colestase
Pereira G,2001
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
Fatores de risco para sepse tardia por gram-negativo
Após análise de regressão logística multivariada: apenas a duração da nutrição parenteral total
manteve-se independentemente associada a sepse tardia por gram- (p=0,001)
Samanta, 2011
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
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Frequente causa de sepse tardia nas UTI Neonatais
Fatores de risco: análise univariada
Análise multivariada: duração da nutrição parenteral foi o principal fator preditivo
na nossa população. O risco aumentou 51% para cada dia de NPT nos RN com neutropenia,
uso de hidrocortisona e dias de antibioticoterapia.
A introdução de dieta enteral precoce pode ser benéfica
Anderson-Berry, 2011 para prevenir e reduzir a infecção por S. epidermidis
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
COLESTASE
Monitorização, prevenção e detecção precoce
devem ser enfatizadas particularmente em:
-RN submetidos a cirurgia gastrintestinal
-ausência prolongada de nutrição enteral.
-RN PIG com história obstétrica de CIUR
(insuficiência úteroplacentária)
Koseesirikul, 2012;Costa S, 2010
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
COLESTASE
Estratégias de prevenção
Alimentação enteral, mesmo em pequenos
volumes, afeta positivamente o transporte de
bile
(para cada dia em que a nutrição enteral completa
foi atrasada: o risco de desenvolver colestase
aumentou quase 1,5 vezes)
 Reversão da colestase em bebês com síndrome
do intestino curto após desmame agressivo da
NP
 Dramática reversão da colestase com emulsões
oleosas de peixe contendo ácidos graxos omega3 (são necessários mais estudos): OmegaventR

(falta de eficácia da NP cíclica (maior incidência de sepse)
Salvador A, 2012, Lavid P, 2005
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
COLESTASE
Uso do ácido ursodeoxicólico (ácido biliar hidrofílico que
substitui os ácidos biliares endógenos)
 com a alimentação faz com que ele seja bem absorvido
e que se torna no paciente o principal ácido biliar

é mais colerético e estimula o fluxo biliar.
 leva a uma precoce diminuição dos níveis de
bilirrubina com duas semanas de terapia.
 Dose via oral): 15 a 30 mg/kg/dia por 1 mês
(Apresentação: UrsacolR em comprimidos de 50mg e
150mg)
Levine A, 1999; Chen, 2004
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
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ANTES DO INÍCIO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
eletrólitos, glicose, albumina, função renal e hepática, bilirrubinas
(soro hiperlipêmico aumenta a bilirrubina direta), triglicerídeos
(suspender a NP por 4hs); hemograma e gasometria
DIARIAMENTE
peso, balanço hídrico, eletrólitos e triglicerídeos, enquanto houver
aumento dos nutrientes
SEMANALMENTE
eletrólitos, glicose, albumina, função renal e hepática, bilirrubinas,
hemograma, gasometria
Comprimento e perímetro cefálico
14 DIAS DE VIDA
Monitorização para doença metabólica óssea: Ca, Fósforo e fosfatase
alcalina
Pontes, 2012; Vidigal, 2012
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
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Considerar níveis normais de triglicerídeos
-até 200mg/dL para os RN >1500g
-até 150mg/dL para os RN <=1500g.
Diminuir o aporte de lipídeos quando os
triglicerídeos excederem 200mg/dL
Suspender temporariamente o fornecimento de
lipídeos pela NP quando os triglicerídeos
excederem 275mg/dL
Costa HPF, 2005
CONCLUINDO, UMA MENSAGEM
MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL
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A Nutrição Parenteral mostra cada vez mais não é uma
solução:
é uma alternativa, diria, um acessório, para nos ajudar a
chegar aonde deveremos chegar
A Nutrição Enteral : é um grande desafio; há muitas
dúvidas; vem se desenvolvendo ao longe dos anos.
A Nutrição Enteral Plena (150 a 115-120-140ml/kg)
-vem ganhando uma força muito grande
- dificuldades de ser alcançada
-qual é o tempo? (precoce: 10 dias; razoável: 14 dias)
Leone C, 2007
O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no
amanhã para o RN prematuro
Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia, usando sempre o bom senso
com base na evidência conjugada com a experiência
(isto é transformar O EXERCÍCIO da medicina numa ARTE!)