Aviso de Renovação de Licença de Cuidado Infantil
Familiar
Sua Licença de Cuidado Infantil Familiar deve ser renovada e o EEC facilitou este
processo para você. Basta seguir os passos abaixo:
•
•
•
•
• Preencha e assine o Requerimento de Cuidado Infantil
Familiar
Anexe um cheque ou ordem de pagamento nominal a “Commonwealth of
Massachusetts” no valor de US$ 100,00
Preencha e anexe o formulário CORI de solicitação, que está em anexo, para
15 anos ou
você e para todos os membros de seu domicílio com idade de 17
superior, assim como para qualquer outra pessoa que fique regularmente nesse
domicílio
Anexe seu formulário médico preenchido
Preencha a lista de verificação anexa para verificar se seu requerimento está
completamente preenchido e envie o requerimento preenchido ao seu escritório
OCCS regional
• O Requerimento de Cuidado Infantil Familiar tem agora duas páginas apenas.
Você não precisa mais anexar seus certificados de treinamento nem os cartões
de primeiros socorros ou de Ressuscitação Cardiopulmonar (estes documentos
serão revisados durante a visita ao domicílio)
• O Escritório não exige mais que você apresente três referências pessoais
• Todos os formulários, regulamentos e papéis de assistência técnica podem ser
encontrados em nosso website
Este processo foi desenvolvido para assegurar que você seja capaz de apresentar seu
requerimento com pelo menos 30 dias de antecedência da data de encerramento. Se você
não estiver praticando cuidado infantil e não desejar renovar sua licença de cuidado
infantil familiar, entre em contato com seu escritório regional para lhes fornecer esta
informação.
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REQUERIMENTO DE RENOVAÇÃO DE
LICENÇA DE CUIDADO INFANTIL FAMILIAR
Preencha em Letra de Forma ou Datilografe
Informação
Sobre Você
Escreva o
endereço em que
estará fornecendo
cuidado infantil
familiar. Se esse
endereço for
diferente de seu
endereço de
residência,
preencha a seção
destinada a
endereço de
correspondência.
Membros do
Domicílio.
Nome
Endereço
(Rua)
_______
(Cidade)
Telefone (se alterado)
relacionado: Sim
Você reside nesse endereço?
Sim
(Cep)
Não
Não
Você deseja ser incluído no website do EEC para futuras consultas?
Sim
Não
Endereço de Correspondência___________________________________________________
(se diferente do acima) (Rua)
(Cidade)
(Cep)
Endereço de e-mail (opcional) ____________________________________________
Você gostaria de mudar o status de sua licença para: ___ Regular
___ Cuidado Infantil Familiar Plus
___ Cuidado Infantil Familiar
de Grande Porte
Nome
Data de Nascimento
Relacionamento
Relacione todas
____________________________________________________________________
as pessoas do domicílio,
(inclusive crianças ____________________________________________________________________
adotadas e toda pessoa
que fique
____________________________________________________________________
regularmente no domicílio
onde você estará ____________________________________________________________________
fornecendo o cuidado
infantil familiar). _________________________________________________________________________________
Status da
Licença
Você está fornecendo cuidado vespertino, noturno ou de 24 horas?
Você é um prestador de serviços aprovado de cuidado de adoção?
Sim
Sim
Não
Não
Você está em processo de tornar-se um prestador de serviços aprovado de cuidado de adoção?
Sim
Não
Você está atualmente trabalhando com algum Sistema de Cuidado Infantil Familiar?
Sim
Não
Se afirmativo, qual é o nome do Sistema?
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_
Existe algum outro negócio sendo operado fora de sua casa? Sim
Não
Se afirmativo, descreva: _______________________________________________
Você está trabalhando com algum Assistente(s)? Sim
Não
Informação Histórica
1. Nos últimos 3 (três) anos, alguma criança sob seus cuidados sofreu alguma doença ou acidente grave, foi
hospitalizada ou precisou de tratamento médico de emergência devido a algo que aconteceu enquanto sob cuidado
infantil familiar?
Sim
Não
2. Alguém de sua residência manteve algum contato com alguma agência de proteção infantil, departamentos policiais
ou escritório de promotoria pública?
Sim
Não
Se você respondeu Sim a qualquer uma das perguntas acima, favor explicar
Treinamento
Relacione todo treinamento em cuidado infantil que você tenha feito nos últimos três anos para cumprimento dos
Regulamentos de Cuidado Infantil Familiar. Observação: O oficial revisará os certificados e a documentação de
treinamento aplicáveis quando fizer a visita de renovação.
Tópico:
Data:
Número de Horas
______________
(Se houver necessidade, anexe uma folha adicional em separado)
Ressuscitação Cardiopulmonar: Sim___ Data de Emissão______
Primeiros Socorros: Sim ____Data de Emissão:_____
Assistência Técnica
Se você tiver alguma preocupação ou dúvidas, ou se desejar obter informações sobre questões de regulamentos ou da
política, ou quaisquer outros tópicos que afetem seu trabalho com cuidado infantil, favor relacionar abaixo. (Por
exemplo, informações sobre gerenciamento comportamental, atividades de planejamento, para grupos de idade mista,
configuração de seu ambiente, como refletir a diversidade cultural de crianças sob seu cuidado, etc.). Isto o ajudará na
preparação de seu processo de renovação e possibilitará que o oficial lhe traga ou envie materiais de pesquisa, se houver.
____________________________________________________________________________________
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LEIA COM ATENÇÃO E ASSINE ABAIXO
Estou solicitando a renovação de minha Licença de Cuidado Infantil Familiar;
Eu li o 102 CMR 8.00 – Padrões para o Licenciamento em Cuidado Infantil Familiar e Casas de
Cuidado Infantil Familiar de Grande Porte. Concordo em operar meu domicílio de cuidado infantil
familiar em total cumprimento dos Regulamentos de Cuidado Infantil Familiar do Escritório de Serviços
de Cuidado Infantil. Compreendo minhas responsabilidades como prestador de serviços de cuidado
infantil familiar no que diz respeito a: supervisão de crianças; gerenciamento de comportamento infantil;
proteger as crianças de maus tratos e negligência; cooperação com o Departamento de Educacao e Cuidos
de Criancas Novas durante quaisquer investigações em meu programa de cuidado infantil; outras
responsabilidades exigidas por lei, relação de notificações necessárias, números de crianças, auxiliares
aprovados e pessoas de suporte de emergência. Eu li e compreendi as perguntas deste requerimento. Eu
revi minhas respostas às perguntas do requerimento e, no melhor de meu conhecimento, as informações e
as respostas que eu forneci são verdadeiras. Compreendo que fornecer e fazer declarações enganosas ou
falsas em qualquer lugar deste requerimento constitui motivo para revogação, suspensão, recusa de
emissão e recusa de renovação da licença de cuidado infantil familiar.
DECLARAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO DE IMPOSTO
Certifico sob as penalidades de perjúrio que eu, no melhor de meu conhecimento e fé, entreguei todas as minhas
declarações de imposto estaduais e paguei todos os impostos estaduais exigidos por lei.
________________________________________________________________________________________________
_
*Assinatura da Pessoa Física ou Título da Empresa (obrigatório) Pelo Oficial Corporativo (Obrigatório, se
aplicável)
________________________________________________________________________________________________
_
**Número de Seguridade Social (Não obrigatório) ou Nº de Identidade Federal
Data
*Esta licença não será emitida se esta cláusula de certificação não for assinada pelo requerente.
**Seu número de seguridade social será fornecido ao Massachusetts Department of Revenue para determinar se
você está em dia com suas obrigações de preenchimento e pagamento de impostos. Os licenciados que não
corrigirem a falta de preenchimento ou atraso fiscal estarão sujeitos à suspensão ou revogação de sua licença.
Este pedido é feito sob a autoridade de Massachusetts General Law c62c 5.49A.
______________________________________________________________________________________________
Assinado sob penas e penalidades de perjúrio:
________________________________________________________________________
Data
Assinatura do Requerente
Lista de Verificação do Requerimento de Renovação
Use a lista de verificação abaixo para se assegurar de que tem todos os documentos necessários para
preenchimento do processo de renovação.
1: ____
Requerimento preenchido e assinado.
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2: _____
Cheque assinado ou ordem de pagamento nominais à Commonwealth of Massachusetts no
valor de $100,00.
3: ______
Declaração médica preenchida.
4: ______
Formulário de Informação Histórica (CORI preenchido e assinado para cada pessoa adulta
residindo no domicílio e todas as pessoas que fiquem regularmente no domicílio com idade de
17 anos ou superior, inclusive o requerente deste).
Se você precisar de formulários adicionais, faça cópias dos formulários que lhe foram
fornecidos.
5: ______
Se a água usada para beber ou lavagem for proveniente de um poço e não for de suprimento
municipal, apresente um comprovante de teste da água do poço contra coliformes (bactéria)
mostrando que sua água atende aos Padrões de Água Potável.
6: ______
Lembre-se de relacionar seu treinamento no formulário de requerimento de renovação no
espaço fornecido para este fim, para cumprimento dos requisitos relacionados abaixo. Você
deve atender aos requisitos de treinamento para o tipo atual de licença FCC que você possuir.
7:_______
Se você possuir fogão que queima combustível, tal como: madeira, carvão, briquetes ou gás,
quando esse fogão for usado para cuidado infantil, ele deve atender a todos os requisitos
municipais e estaduais aplicáveis ao seu uso. É necessário apresentar a documentação de
aprovação ao Escritório.
Prestador de Serviços de Cuidado Infantil Familiar: 15 horas de treinamento abrangendo uma série de
tópicos relativos a crianças pequenas.
Cuidado Infantil Familiar Plus: 20 horas (mínimo de 3 horas de treinamento específico em cuidado de bebês
e crianças pequenas e pelo menos duas horas de treinamento específico em cuidado de crianças em idade
escolar).
Cuidado Infantil Familiar de Grande Porte: 30 Horas (no mínimo 5 horas na área de tópico de
desenvolvimento de Bebês/Crianças Pequenas e 25 horas restantes que precisam ser diversificadas).
No caso de atualização para FCCP ou LFCC no momento da renovação, você precisa apresentar
comprovação de término do treinamento de pré-prestação de serviço.
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