Febre Reumática e Streptococcus pyogenes – uma relação perigosa
Souza, Giselle Roberto1; Nery, Adriane Lacerda1; Correa, Ciro Martins Vieira1;
Benedito, Sérgio Eufrázio2; Kegele, Fabíola Cristina de Oliveira3; Avelar, Kátia Eliane
Santos4; Moraes, Saulo Roni4.
1
Aluno de Graduação do Curso de Farmácia da Unisuam/ Projeto de Extensão , 2Aluno
do curso de Graduação em Enfermagem da Unisuam, 3Mestre em Microbiologia e
Professora da Unisuam, 4Doutor em Microbiologia e Professor da Unisuam.
RESUMO
Streptococcus pyogenes é uma bactéria do tipo coco Gram positivo, β-hemolítico e que
pertence ao grupo A de Lancefield. Esse microrganismo é um dos principais agentes de
faringo-tonsilite de etiologia bacteriana, e essas infecções, quando de repetição, podem
levar a seqüelas severas como a febre reumática (FR) e a glomerulonefrite difusa aguda
(GNDA). O presente artigo teve por objetivo revisar a causa, o diagnóstico e o
tratamento da febre reumática e destacar sua importância na comunidade.
Palavras-chave: microbiologia, febre reumática, anti-estreptolisina O.
Streptococcus pyogenes and Rheumatic Fever – a dangerous relationship
ABSTRACT
Streptococcus pyogenes is a Gram positive coccus, beta-hemolytic that belongs to the A
Lancefield’s Group. This microorganism is one of the main bacterial agents of
pharyngitis and, these infections, when of repetition, can take the severe sequels as the
rheumatic fever (RF) and the acute poststreptococcal glomerulonephritis. The aim of the
present study was to revise the cause, diagnostic and treatment of the rheumatic fever
and its importance for the community.
Keys words: microbiology, rheumatic fever, anti-streptolisine O
INTRODUÇÃO
O Streptococcus pyogenes é uma bactéria do tipo coco Gram positivo, βhemolítico e também conhecida como estreptococo do grupo A de Lancefield ou
simplesmente GAS. Essa espécie tem mostrado, ao longo do tempo, alto poder de
adaptação ao hospedeiro humano, atuando como importante agente etiológico de uma
série de manifestações clínicas, entre as quais predomina a faringo-tonsilite, assim como
seqüelas não supurativas, representadas pela febre reumática (FR) e pela
glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)1. As infecções causadas por esse patógeno
podem acometer indivíduos de diversas faixas etárias, porém são bastante comuns entre
crianças2, 3. O contágio ocorre por contato direto através de secreções, favorecendo a
disseminação do S.pyogenes em ambientes em que há um grande número de pessoas4.
A faringo-tonsilite, geralmente, possui um período de incubação de 2 a 4 dias
após a exposição ao patógeno, com surgimento abrupto de dor de garganta, febre e malestar. Na faringe posterior pode aparecer eritematosa com presença de placas de pus
branco-amareladas. Apesar desses sinais e sintomas clínicos, a diferenciação entre a
faringo-tonsilite de etiologia bacteriana e viral é bastante difícil uma vez que, em 90%
dos casos, a etiologia é viral. O diagnóstico específico somente pode ser concluído
através de testes bacteriológicos ou sorológicos6.
Quando a infecção causada por S. pyogenes fica restrita ao foco primário, o
paciente pode apresentar sintomas como febre, dificuldade de deglutição, mal-estar
geral e vômitos, além de ocorrência de edema e eritema na região da orofaringe. Porém,
quando o S. pyogenes se dissemina e passa a infectar outros órgãos e tecidos, pode
provocar complicações supurativas. Além disso, as infecções estreptocócicas podem ser
seguidas por uma seqüela grave, a febre reumática5.
A febre reumática é a seqüela mais grave desta infecção, pois pode levar a um
quadro de lesões do miocárdio e das válvulas cardíacas. Os episódios de febre reumática
são de caráter auto-imune e ocorrem de uma a três semanas após o episódio de faringotonsilite atribuída ao Streptococcus ß-hemolítico do grupo A de Lancefield, em
hospedeiros geneticamente suscetíveis e com tendência a recidivas6. A doença se
caracteriza por lesões inflamatórias, não supurativas, envolvendo o tecido cardíaco, as
articulações, o tecido celular sub-cutâneo e o sistema nervoso central. Os indivíduos que
sofrem um episódio de febre reumática estão predispostos a outros episódios, em
conseqüência de infecções estreptocócicas, subseqüentes, das vias aéreas superiores1.
Vários estudos tentam explicar a patogênese da febre reumática, mas a hipótese mais
aceita é a existência de antígenos comuns aos tecidos cardíacos e a certas estruturas da
célula estreptocócica como a proteína M da membrana citoplasmática7.
A febre reumática é uma doença importante nos países em desenvolvimento,
apresentando índices elevados de morbidade e mortalidade entre indivíduos com idade
entre 5 e 15 anos. No Brasil, a prevalência da febre reumática é de 3 a 5% entre crianças
e adolescentes. Esses dados são sustentados por fatores como baixo poder sócioeconômico, pouco acesso aos serviços de saúde e desnutrição8, 9.
DIAGNÓSTICO
As recomendações internacionais sugerem para a maioria dos casos de faringite
estreptocócica não só o acompanhamento clínico, mas também o uso de testes
laboratoriais para confirmar a presença da bactéria na orofaringe. Nos países
desenvolvidos, a cultura e os testes rápidos de detecção de antígeno estreptocócico em
material colhido da orofaringe são preconizados de rotina, o que não acontece em nosso
país, onde a maioria dos casos de faringoamigdalite fica sem o acompanhamento
laboratorial. Geralmente, são verificados apenas os sinais e os sintomas clínicos do
paciente que, muitas vezes, levam à prescrição desnecessária de agentes
antimicrobianos.
A cultura é ainda reconhecida como a técnica padrão para investigar a presença
de S. pyogenes na orofaringe. Um simples "swab" colhido corretamente da superfície
das amígdalas e da parede posterior da faringe, quando cultivado em ágar sangue
apresenta sensibilidade de 90 a 95%. Resultados falsos negativos ocorrem em pacientes
que apresentam pequeno número do microorganismo na orofaringe e resultados falsos
positivos podem ocorrer em portadores de S. pyogenes com faringite aguda de etiologia
não estreptocócica.
Muitos dos testes rápidos apresentam especificidade excelente (> 95%) quando
comparados com culturas em Agar Sangue, e, assim, a terapia antimicrobiana pode ser
iniciada com base nos resultados positivos de testes rápidos de boa qualidade.
Entretanto, a sensibilidade da maioria dos testes rápidos é inferior à da cultura (80 a
90%), por esta razão os testes rápidos negativos de crianças e adolescentes devem ser
confirmados com a cultura convencional da orofaringe.
A necessidade do diagnóstico bacteriológico de faringite estreptocócica baseiase no fato de que esta infecção deve ser tratada com agentes antimicrobianos. O objetivo
da antibioticoterapia na faringite estreptocócica em crianças e adolescentes é prevenir o
desenvolvimento de seqüelas não supurativas, como a febre reumática, prevenir
complicações supurativas (abscesso peritonsilar ou retrofaríngeo, linfoadenite cervical,
mastoidite, sinusite e otite média) e diminuir a infectividade para que os pacientes
possam retornar ao trabalho ou à escola em um curto período de tempo.
Um outro aspecto que merece ser destacado é que nem a cultura de orofaringe e
nem os testes rápidos de diagnóstico podem diferenciar os portadores assintomáticos
com faringite de etiologia não estreptocócica. Assim, a maior importância destes testes
está na demonstração de que a grande maioria dos pacientes com faringite aguda não
precisa ser medicada com antibiótico e isto pode ser confirmado através do teste
negativo. Em resumo, a associação do diagnóstico clínico e laboratorial permite um
melhor direcionamento do tratamento das faringoamigdalites estreptocócicas, através do
uso racional de antibióticos eficazes que determinam de forma mais adequada a cura da
infecção, a prevenção das complicações supurativas e não supurativas e a erradicação
do microrganismo da orofaringe18.
Métodos utilizados para diagnóstico:
1- Método de microscopia
O método de microscopia não é de grande eficácia no diagnóstico presuntivo das
faringo-tonsilite, uma vez que a região anatômica apresenta uma intensa microbiota. No
entanto, quando o mesmo é realizado, o método de escolha é o método de coloração de
Gram de um swab de orofaringe. Nesse método, será observada a presença de cocos
Gram positivos agrupados em cadeia10.
2- Detecção direta de antígenos
Uma grande variedade de testes imunológicos usando anticorpos que reagem
com um carboidrato grupo-específico pode ser utilizada na detecção direta de
estreptococos. Um carboidrato grupo-específico constitui aproximadamente 10% do
peso seco da parede celular bacteriana e é representado por um dímero Nacetilglicosamina e ramnose. Esse antígeno é também conhecido como carboidrato C e
foi caracterizado por Rebecca Lancefield em 1933, e, por isso, a classificação dos
estreptococos baseada na presença desse componente da parede celular é também
conhecida como classificação de Lancefield10. As técnicas de detecção de antígenos a
partir de espécimes clínicos envolvem a extração do antígeno grupo-específico através
de tratamentos enzimáticos ou térmicos, seguido da reação desse com anticorpos
específicos que podem estar imobilizados sobre membrana filtrante, no caso do ensaio
imunoenzimático, ou ligados a partículas de látex, no caso dos testes de aglutinação em
látex11.
3- Isolamento em culturas bacterianas
A coleta do espécime clínico deve ser realizada com auxílio de “swab” e
abaixador de língua, e o “swab” coletado deve ser imediatamente semeado em meio de
cultura de “Tryptose blood agar base” acrescido de 5% de sangue estéril desfibrinado de
carneiro (Agar Sangue). As placas devem ser incubadas a 35-370C em atmosfera de
microaerofilia por 24-48 horas. As colônias β-hemolíticas crescidas no meio de cultura
primário devem ser reisoladas em um novo meio de Agar Sangue, incubadas a 35-370C
em atmosfera de microaerofilia por 24 horas e identificadas. 12
4- Identificação bacteriana
Os testes laboratoriais utilizados na identificação de Streptococcus do Grupo A
de Lancefield são:
* Teste de susceptibilidade a bacitracina (0,04UI);
* Teste de PYR baseado na hidrólise de L-pirrolidonil-β-naftilamina pela enzima
pirrolidonil-arilamidase;
* Teste de susceptibilidade ao sulfametoxazol-trimetoprim;
* Identificação sorológica, a qual pode ser realizada pelas técnicas de precipitação
capilar ou aglutinação em látex13.
5- Pesquisa de anticorpos anti-estreptolisina O
A anti-estreptolisina O (ASO) é o teste laboratorial mais comumente utilizado
para determinar uma infecção anterior por Streptococcus pyogenes e seu estado
evolutivo. Constitui uma importante ferramenta para o diagnóstico das infecções pósestreptocócicas e faz parte dos critérios de Jones para diagnóstico de febre reumática
(tabela 1). A detecção da ASO foi inicialmente descrita por Todd em 193213. Um
método rápido e amplamente utilizado para determinação da ASO é a técnica de
aglutinação direta, onde partículas de látex são cobertas com anticorpos específicos. A
ASO eleva-se na primeira semana, atingindo valores máximos em 2 a 4 semanas após a
infecção estreptocócica e retornando aos valores normais após 6 a 12 meses. A
manutenção de títulos de ASO elevados ou a sua elevação em amostras seguidas são
indicativas de infecção aguda, re-infecção ou lesões pós-estreptocócicas.
Tabela 1: Critérios de Jones para diagnóstico da febre reumática.
Critérios
Clínicos
Maiores
Menores
Cardite
Febre
Periartrite
Artralgia
Coréia*
Relatos anteriores de doença reumática ou
cardíaca
Eritema marginado
Nódulos sub-cutâneos
Laboratoriais
Proteínas inflamatórias: VHS e PCR
Evidências de infecções estreptocócicas
anteriores: ASO elevado (> 1/800) ou
cultura
pyogenes.
positiva
para
Streptococcus
* A coréia é o único sinal maior que isoladamente permite o diagnóstico de FR.
O diagnóstico da febre reumática ainda representa um grande desafio para os
pediatras em virtude da ausência de manifestação clínica ou prova laboratorial
patognomônica. Os erros diagnósticos ainda são freqüentes em algumas populações.
Desde a criação dos critérios de Jones, em 1944, cinco revisões foram feitas pela
Associação Americana de Cardiologia, tendo a última sido em 2002. Apresentações
poucos usuais de febre reumática aguda com uma variedade de manifestações clínicas
que não preenchem os critérios revisados de Jones podem levar a erros ou atrasos no
diagnóstico. Mudar o conceito da artrite da febre reumática poderia ajudar a incluir os
inúmeros casos em que ela se apresenta de forma atípica; a ecocardiografia, quando
utilizada criteriosamente, pode ter boa acurácia em distinguir a lesão patológica da
fisiológica e diagnosticar. Assim, a cardite subclínica, a evidência de infecção
estreptocócica precedente, nem sempre é obtida, e, por essa razão, talvez fosse melhor
considerar essa condição como parte importante para o raciocínio diagnóstico e não
como indispensável. Além disso, o estabelecimento de um escore de acordo com a
freqüência e a importância das manifestações poderia tornar os critérios de Jones mais
precisos17.
TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com febre reumática compreende três fases: a
profilaxia primária ou erradicação dos estreptococos da orofaringe, o tratamento
sintomático das manifestações clínicas, e a profilaxia secundária ou prevenção de novos
surtos. Para a profilaxia primária, a droga de escolha é a penicilina; em pacientes
alérgicos à penicilina, a primeira opção é a eritromicina. As vantagens da penicilina
benzatina são enfatizadas e a utilização de outros antibióticos como as cefalosporinas e
azitromicina deve ser evitada, pelo risco de desenvolvimento de resistência bacteriana.
A artrite da febre reumática deve ser tratada com antiinflamatórios não-hormonais,
como o ácido acetilsalicílico e o naproxeno, durante quatro a seis semanas. A cardite
deve ser tratada com prednisona na dose inicial de 2 mg/kg/dia, com reduções
progressivas, dependentes da evolução, até completar 12 semanas. O uso de
corticosteróides por via oral ou parenteral e de gamaglobulina não interfere no
prognóstico da cardite. Para o tratamento da coréia utilizam-se o haloperidol ou os
valproatos. Os barbitúricos, a prednisona em altas doses e a carbamazepina apresentam
eficácias comparáveis. A profilaxia secundária deve ser realizada com a penicilina
benzatina e, nos casos de alergia à penicilina, com a sulfadiazina ou a eritromicina.
Doses de 1.200.000 U devem ser recomendadas e administradas a cada três semanas. A
profilaxia secundária deve se estender até os 18 anos ou, no mínimo, durante cinco anos
em pacientes sem cardite. A presença de cardite indica a profilaxia durante a vida inteira
ou pelo menos até os 25 anos e no mínimo durante dez anos.(AU)19. As cefalosporinas
de primeira ou segunda geração são também indicadas para o tratamento de pacientes
alérgicos que não manifestam hipersensibilidade imediata aos beta-lactamicos. 14
Desde 1940 a penicilina tem sido o antimicrobiano de escolha para o tratamento
das infecções estreptocócicas, devido ao seu espectro de ação limitado, baixa freqüência
com que produz reações adversas e baixo custo14. Todas as cepas de S. pyogenes
isoladas até o momento são sensíveis à penicilina, entretanto algumas cepas apresentam
tolerância a este antibiótico, isto é, para estas cepas a concentração mínima bactericida
da penicilina é 32 vezes mais alta que a concentração mínima inibitória15. Falhas de
tratamento têm sido associadas a dosagens inadequadas da penicilina durante o
tratamento e a presença de amostras de S. pyogenes tolerantes à penicilina ou com
capacidade de para invadir células epiteliais onde permanecem protegidas da ação do
agente antimicrobiano16. Além destes fatores, a coexistência de bactérias produtoras de
beta-lactamases na faringe e tonsilas podem provocar a degradação da penicilina e
permitir a sobrevivência do S. pyogenes na área infectada. Nestas situações a bactéria
pode ser erradicada do trato respiratório pelo uso de amoxicilina associada ao ácido
clavulânico7.
CONCLUSÃO
Muitos estudos têm demonstrado que a febre reumática é a principal causa de
doença cardíaca adquirida em crianças e adultos jovens em todo o mundo, no entanto é
também a cardiopatia de mais fácil prevenção. Contudo, poucos trabalhos têm sido
realizados no sentido de prevenção e diagnóstico desta patologia. O projeto de extensão
“Pesquisa de Streptococcus pyogenes em crianças e jovens da Comunidade Vila
Cruzeiro” vendo sendo realizado com objetivo de detectar indivíduos com a presença
deste patógeno e/ou títulos elevados do ASO. Assim, permite a estruturação de um
programa de prevenção de doença cardíaca. Deve-se lembrar que embora de prevenção
relativamente fácil, a febre reumática, uma vez estabelecida com lesão cardíaca grave,
leva a internações repetidas, intervenções cirúrgicas cardiovasculares complexas e
tratamento medicamentoso de difícil manejo, como o uso de anticoagulantes para o
resto da vida, interferindo na vida dos pacientes e seus responsáveis e levando a altos
custos. O custo-benefício dos programas de prevenção é altamente favorável e por isso
devemos ter em mente que uma infecção causada pelo Streptococcus pyogenes deve ser
observada e tratada adequadamente, principalmente, em crianças, devendo-se ter o
cuidado de diagnosticar corretamente essas infecções. Com o diagnóstico precoce e o
tratamento adequado podemos impedir danos severos que uma faringo-tonsilite de
repetição pode nos trazer. Isto se torna particularmente importante quando comunidades
carentes que não tem acesso aos serviços básicos de saúde podem ser assistidas por
instituições privadas preocupadas com a qualidade de vida destes seres humanos.
BIBLIOGRAFIA
1- TRABULSI, LR & ALTERTHUN, F. Microbiologia. 4ª ed. São Paulo: Atheneu,
2005. 205p.
2- BROOK, I & DOHAR, JE. Management of group A beta-hemolytic streptococcal
pharyngotonsillitis in children. The Journal of Family Practice, vol. 55, no 12, S1-11,
2006.
3- PRESTES-CARNEIRO, LE; ACÊNCIO, ESL & POMPEI, ACSC. Determinação
de anti-estreptolisina “O” e proteína C reativa entre escolares do município de
Laranjal, PR. Revista Brasileira de Medicina Tropical, São Paulo, vol. 38, no 1, 67-68,
2005.
4- MACIEL, A; ACA, IS; LOPES, ACS; MALAGUEÑO, E; SEKIGUCHI T &
ANDRADE, GP. Portadores assintomáticos de infecções por Streptococcus
pyogenes em duas escolas públicas na cidade de Recife, Pernambuco. Revista
Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, vol. 3, no 1, 175-180, 2003.
5- SILVA, MO; BERTOLANI, VF; ADOLPHO CA & JATENE, AD. Estudo da
prevalência da febre reumática. Revista de Saúde Pública, São Paulo, vol. 13, no 1,
1-6, 1979
6- MURRAY, P; ROSENTHAL, K & PFALLER, M. Microbiologia Médica. 5ª ed.
Tradução. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 234p.
7- CUNNINGHAM, MW. Pathogenesis of group A Streptococcal infections. Clinical
Microbiology, vol. 13, 470-511, 2000.
8- OLIVIER, C. Rheumatic fever: is it still a problem? Journal of Antimicrob.
Chemother., vol.45, 13-21, 2000.
9- ALSAEID, K & MAJEED HA. Acute rheumatic fever: diagnosis and treatment.
Pediatr. Ann., vol. 27, 295-300, 1998.
10- KONEMAN, EW; ALLEN, SD; JANDA, WM; SCHRECKENBERGER, PC &
WINN Jr, WC. Color Atlas and Text Book of Diagnostic Microbiology. 5a ed. New
York: Lippincott, 1997. 603p.
11- ARAÚJO FILHO, BC; IMAMURA, R; SENNES, LU & SAKAE, FA. Papel do
teste de rápida detecção de antígeno do Streptococcus pyogenes do grupo A em
pacientes com faringoamigdalite. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São
Paulo, vol. 71, no 2, 168-171, 2005.
12- SCALABRIN, R; BUSS, GD; IAMAGUCHI, KCS; CARDOSO, CL & GARCIA,
LB. Isolamento de Streptococcus pyogenes em indivíduos com faringoamigdalite e
teste
de
susceptibilidade
aos
antimicrobianos.
Revista
Barsileira
de
o
Otorrinoloringologia, São Paulo, vol. 69, n 6, 814-818, 2003.
13- TODD, EW. Antigen streptococcal hemolysin. Journal Exp. Med., vol 55,
267:280, 1932.
14. DAJANI, A; TAUBERT, K; FERRIERI, P; PETER, G; SHULMAN, S. Treatment
of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement
for health professionals. Pediatrics. vol. 96, 756-64, 1995.
15- CIFTCI, E; DOGRU, U; GURIZ, H; AYSEV, AD & INCE, E. Penicillin tolerance
in group A beta-hemolytic streptococci isolated from throat cultures of children
with tonsillopharyngitis. Mikrobiyoloji Bul. Vol. 36, no 2, 147-152, 2006.
16- SELA, S; NEEMAN, R; KELLER, N & BARZILA A. Relationship between
asymptomatic carriage of Streptococcus pyogenes and the ability of the strains to
adhere to and be internalised by cultured epithelial cells. Journal Med Microbiol.,
vol. 49, 499-502, 2000.
17 - TERRERI, MTRA; HILÁRIO, MOE. Diagnóstico clínico da febre reumática: os
critérios de Jones continuam adequados? Revista. Sociedade. Cardiologia. Estado de
São Paulo;15(1):28-33, 2005.
18 – ROZANA, S; GISELE, D; BUSS, KCS; IAMAGUCHI; CLC; LOURDES, B G..
Isolamento de Streptococcus pyogenes em indivíduos com faringoamigdalite e teste
de susceptibilidade a antimicrobianos Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.69 no.6, São
Paulo, 2003
19 - KISS, MHB. Tratamento clínico da febre reumática.Rev. Soc. Cardiol. Estado
de São Paulo;15(1):53-60, 2005.