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Gestão
Rever para
melhorar
A Comissão de Revisão de Óbitos pode identificar falhas
operacionais e contribuir na elaboração de planos de ação para
aprimoraraassistência
Por Nanci Dainezi
A
taxa de mortalidade dos hospitais é um dos
grandes indicadores da qualidade assistencial
e precisa ser revista periodicamente para que
os processos possam ser aprimorados. Uma resolução
do Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo (Cremesp), de março de 2005, tornou obrigatória
a implantação de uma comissão de revisão de óbitos
nos hospitais. A resolução estabelece que a comissão
deverá ser nomeada pelo diretor clínico da instituição,
que o número de membros participantes não pode
ser inferior a três, e a periodicidade das reuniões
deve ser no mínimo trimestral. Entre as atribuições
da comissão está avaliar a totalidade de óbitos e dos
laudos necroscópicos e enviar seus relatórios ao diretor
clínico e à Comissão de Ética Médica. As agências
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acreditadoras também preconizam a implementação
dessas comissões, com a criação e monitoramento de
indicadores e de metas de melhorias contínuas que
impactem na segurança do paciente.
atuação Da ComiSSão
No Hospital Paulistano, em São Paulo, a comissão se reúne mensalmente para análise dos óbitos
ocorridos no mês anterior. De acordo com Alze Tavares, chefe da equipe clínica de médicos hospitalistas
e do Programa de Cuidados Paliativos e membro
da comissão, a instituição analisa o prontuário do
paciente que foi a óbito, seus dados demográficos,
tipo de admissão, equipe responsável, diagnósticos,
procedimentos cirúrgicos, local do óbito, comorbi-
dades, cuidados paliativos entre outras
variáveis. Tavares afirma que atualmente
a imensa maioria dos óbitos decorre de
causas naturais. Entretanto, quando a comissão detecta uma lacuna na assistência,
o setor de Qualidade é convocado para
apurar os fatos. A partir daí, esse setor fica
responsável por desenvolver um plano
de ação e estabelece as ações corretivas.
“Em todos os casos, convocamos os profissionais envolvidos na assistência para
prestar esclarecimentos”, diz. Em relação
aos ajustes que ainda precisam ser feitos,
Tavares aponta a demora na análise dos
óbitos, por conta do prontuário físico e o
preenchimento incorreto da declaração
de óbito. Para corrigir brechas, a comissão
orienta os médicos sobre a necessidade
do preenchimento correto da declaração.
No Hospital Santa Paula, também
em São Paulo, a Comissão de Óbitos existe
desde 1992. “Quando a resolução do Cremesp foi publicada, contávamos já com 13
anos de atuação”, explicam os médicos José
Paulo Cividanes e Raphel Simões Ferreira,
diretor de qualidade e diretor técnico da
instituição, ambos membros da Comissão.
Inicialmente composta por três especialistas, a comissão hoje conta com quatro
médicos de diferentes especialidades que
se reúnem semanalmente para avaliação
dos óbitos ocorridos na semana anterior.
A análise se dá por meio de um roteiro
preestabelecido que foi sendo aprimorado
ao longo dos anos. Um relatório é redigido trimestralmente, e os resultados são
enviados para a diretoria clínica, que os
divulga para o corpo clínico. A análise é
baseada nos atestados de óbitos e prontuários eletrônicos integrais dos pacientes.
As variáveis analisadas são os diagnósticos
inicial e final, coerência entre o atestado
e a causa determinante do óbito, roteiro
diagnóstico correto, evoluções médicas e
de enfermagem diárias com data, assinatura
e carimbo, medidas terapêuticas corretas
em tempo hábil, ocorrência de acidentes ou
falhas operacionais, aplicação dos protocolos institucionais nas patologias elegíveis
e falha no acionamento do código amarelo
em óbitos desassistidos.
Em relação ao distúrbio metabólico,
estabeleceu-se um protocolo: sempre que
o laboratório constatar alterações fora dos
limites instituídos, deverá imediatamente
acionar o código amarelo
Entre as principais falhas operacionais, a comissão identificou o hiato no cumprimento do protocolo de dor torácica, com
retardo no tempo porta-balão preconizado
pela instituição, e o retardo na correção de
distúrbios metabólicos importantes, que
contribuíram para o falecimento do paciente. Após análise, a comissão descobriu
que os retardos no cumprimento do tempo
porta-balão ocorriam sempre no período
noturno e em finais de semana, quando o
atendimento era prestado pela equipe de
hemodinamicista e enfermagem específica,
cumprindo plantão à distância. Apurou-se, então, que o deslocamento delas até o
hospital tornava difícil o cumprimento do
tempo estipulado em função da distância a
que se encontravam. Como ação corretiva,
estabeleceu-se uma escala de sobreaviso
médico e de enfermagem, composta por um
médico e uma enfermeira, com o propósito
de identificar quais profissionais se encontravam mais próximos do hospital para o
atendimento da ocorrência. Em relação
ao distúrbio metabólico, estabeleceu-se
um protocolo: sempre que o laboratório
constatar alterações fora dos limites instituídos, deverá imediatamente acionar o
código amarelo.
Sem obRigatoRieDaDe
Em Sergipe, ao contrário do estado
de São Paulo, não existe a obrigatoriedade da comissão de revisão de óbitos. No
Hospital São Lucas (HSL), em Aracaju, o
gestor médico de cada setor (CTI, Alas de
Internação, Emergência e Centro cirúrgico)
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“Conseguimos fazer com que os colegas
se sintam mais integrados ao serviço e
conscientes de que são monitorados desde
a entrada do paciente até o preenchimento
do atestado de óbito”
fica responsável pela análise de todos os
óbitos. Se for detectada fragilidade na
assistência, a equipe responsável é convocada para esclarecimentos. Jerônimo
Araújo, gestor médico das alas de internação do HSL, conta que 100% dos prontuários de pacientes que vieram a óbitos
são avaliados, levando em consideração
variáveis como tempo de diagnóstico,
abordagem terapêutica, cumprimento dos
protocolos assistenciais, intercorrências
e linha de cuidado.
Uma das principais falhas operacionais detectadas a partir da análise dos
óbitos, segundo Araújo, é a quebra da linha
de cuidado, embora afirme que a acreditação venha aprimorando constantemente
os processos. Araújo conta que a adesão
aos protocolos, tais como o Protocolo de
Sepse e de Prevenção de TEV, por exemplo, tem melhorado com ações educativas.
“Conseguimos fazer com que os colegas
se sintam mais integrados ao serviço e
conscientes de que são monitorados desde
a entrada do paciente até o preenchimento
do atestado de óbito”, diz.
Entre as falhas assistenciais identificadas, Araújo cita o disparo tardio dos
protocolos e a não detecção precoce de
deterioração clínica. Como ação corretiva,
a comissão instituiu o Alerta Paciente Crítico, que envolveu enfermagem e médicos,
e o Alerta Instabilidade, realizado pela
enfermagem. Foram instituídos indicadores tais como taxas de adesão a protocolos
(Sepse, AVC, Profilaxia de TEV), tempo
porta-balão, tempo porta-ECG, tempo de
liberação de exames entre outros.
Nos hospitais Santa Joana e Memorial São José, de Pernambuco, a Comissão
de Revisão de Óbitos nasceu da necessidade de analisar as causas dos óbitos nas
instituições, explica Érica Mota de Sousa
Batista, coordenadora médica do Same
(Serviço de Arquivo Médico Estatístico).
“Todos os prontuários dos óbitos são analisados pelo Same, depois pelas Comissões de Óbito, por meio de um checklist
que avalia as causas, desfecho e eventos
relacionados ao falecimento”, diz Érica.
“Como variáveis, utilizamos o óbito por
infecção, o desfecho (evitável, não evitável
e inconclusivo), o óbito antes de 24 horas
ou após, a taxa de mortalidade infantil,
entre outros. Todas as mortes são avaliadas por setor”, diz. Para a coordenadora,
é preciso repensar os óbitos evitáveis e
desenhar planos de ação para que outros
pacientes não sofram o mesmo dano. MP
Como eStRutuRaR uma ComiSSão De ÓbitoS
• Envolver a equipe clínica, de preferência de
diferentes especialidades
• Criar um impresso padrão
• Criar um banco de dados
• Estabelecer reuniões periódicas com a comissão
• Estudar todos os casos de forma minuciosa e em
curto prazo
• Identificar todos os óbitos
• Criar um fluxo de recolhimento dos prontuários
para análise multidisciplinar
• Definir método de análise (ex: checklist)
• Definir os indicadores a serem monitorados
• Definir como será a tratativa do desfecho
dos óbitos
Fontes:EricaMotadeSousaBatista,coordenadoraSameHospitalSantaJoanaeHospitalMemorialSãoJosé,eAlzePereiradosSantosTavares,chefedaequipeclínicadoHospitalPaulistano
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