CASO CLÍNICO - Macrossomia
INTERNATO – ESCS/SES/DF
Apresentação: Mateus Félix
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 15 de outubro de 2014
ADMISSÃO – SALA DE PARTO
# DADOS DA MÃE (JAS):
Idade: 33 anos
TS.da Mãe: O Positivo
Pré-natal (n° consultas): 09
G2P1A0 (Peso 1º filho: 4300g)
IG (DUM): 39 semanas + 4 dias
B.R (h): 8 horas
Fez vacina dT, gripe e Hep B esquema completo.
Sorologias: negativas no 1° trimestre VDRL e HIV Teste rápido; na
maternidade HIV TR NR e VDRL NR
Mãe tem DM gestacional (tratamento: dieta)
.
Tipo de Parto: cesáreo por macrossomia fetal
Data: 24/08/14
Hora: 08:25 h
.
Líquido amniótico claro. Chorou ao nascer, sem intercorrência. Clampeado
cordão > 1 min. Sexo: masculino. APGAR: 09/09.
Peso: 4620g (GIG), PC 36cm, Est 55cm, Peso Placenta 1.100 g (GIG) -Índice
ponderal:2,78 (abaixo do percentil 90-GIG proporcionado
Glicemia capilar do RN c/ 1 hora e meia de vida = 33 mg/dl, após 30 min
de ter recebido a dieta.
EXAME FÍSICO
Corado, hidratado, eupnéico, enchimento
capilar < 2 seg, sem malformações aparentes
AR: MV + s/RA
ACV: BCNF em 2T sem sopros
ABD: globoso, ausência de VCM
CD:
1. Hidratação venosa (HV):HV TIG 5,5
2. LHB 10 ml de 3/3h
3. Internação
4. Repetir glicemia capilar após HV
AVALIAÇÃO (11h de vida)
# Aceitando bem seio materno, glicemia capilar
de controle após HV = 73 e 68 mg/dl; exame
físico sem alterações. CD: mantida
AVALIAÇÃO (26h de vida)
# FR=70irpm e tremores grosseiros;
Glicemia capilar = 67mg/dl; solicitados
ecocardiograma, radiografia de tórax,
hemograma e dosagem de cálcio
AVALIAÇÃO (31h de vida)
# glicemia capilar = 65mg/dl; exame físico sem
alterações; Resultado de exames:
Hb 16,7/ Ht 48,2/ Leuc 20.000
(S65/B2/L25/M7/E1)/ Plaq 238.000
NT: 13.400; NI 400; I/T 0,02; Ca
CD:mantida
AVALIAÇÃO (48h de vida)
# Glicemia capilar = 76mg/dl; colhido teste do
pezinho; ecocardiograma: foramen oval
patente;
CD: reduzida TIG para 4,5mg/kg/min
AVALIAÇÃO (53h de vida)
# Glicemia capilar = 114mg/dl; CD: reduzir TIG p/
3,0 e suspender HV 6 horas após. ALCON
ALCON (4º dia de vida)
# Icterícia; BT 17,18; BD 0,71; BI 16,47; Coombs
direto negativo; TS RN B+; Indicada fototerapia
ALCON (5º dia de vida)
# BT 14,64; BD 0,6; BI 14,04; PT 5,4; Alb 3,1; Glob
2,4; Relação Bb/albumina = 1,3
CD: alta hospitalar.
Amamentação
Orientações para banho de sol e retorno em caso
de piora da icterícia.
Acompanhamento em centro de saúde.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ?
# RN GIG PROPORCIONADO
# Distúrbio Metabólico: HIPOGLICEMIA
# ICTERÍCIA NEONATAL
CLASSIFICAÇÃO DO RN
• São usadas várias curvas para classificação (Na
Unidade Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF,
usamos a Curva de Crescimento Intrauterina
de Margotto)
• GIG (peso acima do percentil 90)
• AIG (peso entre o percentil 10 e 90)
• PIG (peso abaixo do percentil 10)
Margotto, 2013
Margotto, 2013
Margotto, 2013
Margotto, 2013
Margotto, 2013
Margotto, 2013
PIG (10 a 15% dos nascimentos)
• Principal causa Restrição do crescimento
intrauterino (2/3 dos PIG em países
subdesenvolvidos).
CLASSIFICAÇÃO:
PIG: pequeno para a idade gestacional
• PIG simétrico: Circunferências cefálica e abdominal diminuídas
(insultos iniciados no 1º trimestre): IP (índice poneral entre o
percentil 10 e 90)
• PIG
assimétrico:
Circunferência
cefálica
preservada
/Circunferência abdominal diminuída (insultos iniciados entre a
27ª e 30ª semana de gestação) IP (índice ponderal abaixo do
percentil 10)
PIG (causas)
• Fumo
• Hipertensão arterial sistêmica crônica ou
gestacional
• Gestação múltipla
• Antecedentes de RN PIG
• Infecções Peri natais crônicas
• Anomalias congênitas
• Insuficiente ganho ponderal materno
• Sangramento persistente no 2º trimestre de
gestação
• Álcool
• Desnutrição materna
ICTERÍCIA NEONATAL
• 60% recém-nascido a termo (RNT) e 80%
dos prematuros
• ICTERÍCIA FISIOLÓGICA (até 12mg/dl)
# aparente no 2º ou 3º dia de vida
# permanece ate 5º ou 7º dia de vida
# maior massa eritrocitária e hemácias
com meia-vida menor
# aumento da circulação êntero-hepática
# menor captação, conjugação e excreção
da bilirrubina pelo fígado
ICTERÍCIA PATOLÓGICA
• Começo nas primeiras 24 horas de vida
• Níveis de bilirrubina são geralmente muito
elevados
• Velocidade de aumento da bilirrubina é alta
• Colestase: bilirrubina direta >15%-20% da
bilirrubina total
• Icterícia persistente: > 1 semana (RNT) e > 2
semanas (recém-nascido pré-termo-RNPT)
FATORES DE RISCO
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Margotto, 2013
Zonas de Kramer
INVESTIGAÇÃO
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Bilirrubina total e frações
Dosagem de albumina
Tipagem sanguínea
Coombs direto
Hematócrito e hemoglobina
Hematoscopia
Contagem de reticulócitos
ICTERÍCIA PRECOCE
• Hemólise
–Incompatibilidade ABO, Rh ou por
determinantes antigênicos menores
(subgrupos C. E, Kell, Duffy).
• Esferocitose
• Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfatodesidrogenase): Corpúsculos de Hein
ICTERÍCIA TARDIA
• Icterícia pelo aleitamento materno
–Reabsorção intestinal de bilirrubina
aumentada.
• Icterícia do leite materno
–Após segunda semana (mais tardia e
exacerbada)
– Hipótese: Presença de inibidores da
conjugação no leite materno.
ICTERÍCIA COLESTÁTICA (TARDIA)
• Após a 2ª semana de vida
• Início insidioso
• > 20% da bilirrubina total (BT) composta por
bilirrubina direta (BD) ou BD > 2mg/dl
• Principais causas:
– Hepatite neonatal
– Atresia de vias biliares extra-hepáticas
• Na atresia de vias biliares estabelecer diagnóstico
antes de 8 semanas para intervenção cirúrgica
oportunamente (cirurgia de Kasai), prevenindo a
evolução irreversível para cirrose biliar.
Fototerapia
# Torna a bilirrubina indireta (BI) mais
hidrossolúvel, sendo eliminada sem conjugação.
# Fatores influenciadores:
1. Comprimento de onda da luz
2. Irradiância espectral (intensidade da luz)
3. Superfície corporal exposta à luz
FOTOTERAPIA
Margotto, 2013
Margotto, 2013
Fototerapia e Exsanguineotransfusão
≥35 semanas
Margotto, 2013
<35 semanas
Margotto, 2013
Exsanguineotransfusão
• Sangue do cordão: BI> 4,5 ou Hb < 11mg/dl na vigência de
Coombs direto positivo.
• Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dl/h se Hb
entre 11 e 13, ou superior a 1mg/dl/h.
• Elevação importante da BI.
• Refratariedade à fototerapia intensiva por 6 h.
• Sinais de comprometimento neurológico.
• Indicações relativas:
– Reticulocitose
– Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h
– RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal,
hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia, infecções,
hipoglicemia)
Encefalopatia bilirrubínica
• A bilirrubina indireta livre pode ser tóxica.
• Kernicterus: Impregnação de BI no
cérebro,geralemnte associada a níveis superiores a
20 mg/dl.
• Fase 1: Hipotonia, letargia, má sucção, choro
agudo.
• Fase 2: Hipertonia, com tendência a espasticidade
e febre.
• Fase 3: Aparente melhora.
• Fase 4: Sinais de paralisia cerebral; perda da
audição; distúrbios extra-piramidais; e mais
raramente diminuição do QI.
Diabetes Mellitus Gestacional
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Riscos / Complicações nos RN:
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Sindrome da regressão caudal
Miocardiopatia hipertrófica
HIPOGLICEMIA
# Controle hormonal do feto é autônomo,
independente da insulina materna.
# Veia umbilical: concentração de glicose 70% da
glicemia materna.
# Até 8-12 horas de vida (glicogenólise)
# Gliconeogênese e alimentação precoce.
# Hipoglicemia no período neonatal: glicemia
sanguínea inferior a 50mg/dl.
Causas (mecanismo de ação)
• Aumento da utilização de glicose
– hiperinsulinismo
• Diminuição na produção/reserva
de glicose
• Misto
Hiperinsulinismo
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Filhos de mãe diabética (hipoglicemia intensa)
GIG
Eritroblastose fetal
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Hiperplasia de células pancreáticas
Nesidiodoblastose e adenoma
Uso materno de clorpropamida, tiazidicos e
betamiméticos
• Mau posicionamento do catéter umbilical
• Exsanguineotransfusão
Diminuição na produção/reserva de
glicose
• Prematuridade
• Restrição do crescimento
intrauterino
• Ingestão calórica insuficiente
• Atraso no início da alimentação
Misto
• Estresse perinatal
• Erros inatos do metabolismo
• Uso materno de
betabloqueadores
• Deficiências endócrinas
• Policitemia
Clínica
• Maioria assintomáticos
• Alterações inespecíficas:
tremores, hipotonia,
irritabilidade, letargia, torpor,
crises de apnéia, cianose,
bradicardia, taquipnéia, sucção
ausente ou débil, hipotermia e
crises convulsivas
Rastreio
• Prematuro e PIG: glicemia capilar com 3,
6, 12 e 24 horas; após: a cada 8-12 horas
até 72 horas de vida, conforme evolução
clínica.
Realizar na mãozinha!
• RN de mãe diabética: glicemia capilar
com 1, 2, 3, 6, 12 e 24 horas; após: a
cada 8 horas até 72 horas de vida,
conforme evolução clínica
• Nos demais RN de risco: glicemia capilar
com 3,6,12 e 24 horas; após: a cada 8
horas até 48 horas de vida
Tratamento
• 200 mg/kg de glicose EV em bolus (2ml/kg
SG10%)
• Manutenção: infusão contínua 6-8 mg/kg/min
• Se convulsão: bolus pode ser dobrado
• Dx com 30’ após o bolus e após em intervalos
regulares até normalização da glicemia
• Refratários (hidrocortisona 10 mg/kg/dia
12/12h)
• Glucagon e diazóxido
• Dieta o mais precocemente possível.
Hipocalcemia
• Controle autônomo
• Mineralização se intensifica a partir da 28ª
semana de gestação
• Após o nascimento o PTH não consegue se
elevar em resposta à interrupção súbita do
fornecimento de cálcio pela placenta.
• Produção ineficiente de calcitriol
• Cálcio sérico < 7 – 7,5 mg/dl
• Cálcio ionizável < 4 – 4,4 mg/dl
Hipocalcemia neonatal precoce
• Prematuridade
• Asfixia
• Diabetes materno (25-50%)
# hipercalcitonemia
# hipoparatireoidismo
# metabolismo anormal da vitamina D
# hiperfosfatemia
Hipocalcemia neonatal tardia ou
tetania clássica neonatal
• 5 – 7 dias após o nascimento
• Aumento do fosfato e clínica de tetania
• Uso de fórmulas artificiais com elevado teor
de fosfato
• Imaturidade da função renal e da paratireóide
Hipoparatireoidismo do recém-nascido
• Hiperparatireoidismo materno
• Hipoparatireoidismo congênito idiopático ou
transitório.
• Hipoparatireoidismo permanente
Clínica
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•
Aumento da excitabilidade neuromuscular
Tremores de extremidades
Cianose
Convulsões
Vômitos ou intolerância alimentar
Sinal de Chvsotek
Sinal de Trousseau
ECG: arritmias, QT longo, ST longo e
bradicardia
Tratamento
• Gluconato de cálcio 10% 1-2ml/kg IV em 5-10
minutos (pode repetir a dose)
• Cuidado com extravasamento da solução
• Infusão contínua gluconato de cálcio 10% (58ml/kg/dia)
Malformações congênitas
Síndrome da regressão caudal
Consultem Aqui!
Sindrome de regressão caudal em gestante gemelar com
diabetes tipo II
Autor(es): Zaw W, Stone D G. Realizado por Paulo R. Margotto
Miocardiopatia hipertrófica
• Ocorre em 25% - 35% dos Filhos de mãe diabética,
especialmente as insulino-dependentes;
• deposição de glicogênio nas fibras do miocárdio.
• regressão até 6º mês de vida
– Inotrópicos estão formalmente contra-indicados
– Restrição hídrica
– Propranolol ORAL: 1 a 5 mg/kg/dia divididos de
6/6 horas ou 8/8 horas
• Ecocardiograma é recomendado para todos os filhos de
mães diabéticas
Bibliografia
• Margotto PR. Assistência ao recém nascido
de risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013.
Consultem AGORA os capítulos
Distúrbios metabólicos do recém-nascido
Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga
Distúrbios metabólicos do recémnascido
Paulo R Margotto , Albaneyde F
Formiga
Hiperbilirrubinemia Neonatal2012 (Incluindo Tabela para RN
<35 semanas)
Paulo R. Margotto, Liu Campelo
Porto, Ana Maria C. Paula
• Neonatologia - Coleção Pediatria do Instituto
da Criança HC-FMUSP. Flávio Adolfo C. Vaz,
Edna Maria de A. Diniz, Maria Esther J. R.
Ceccon, Vera Lúcia J. Krebs. Editora Manole:
São Paulo, 2011.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem também!
Cuidados com o recém-nascido de mãe diabética
(Care of the infant of the Diabetic Mother)
Autor(es): Juliana Ferreira Gonçalves
• O macrossômico geralmente é definido como peso de nascimento acima
de 4 quilos, porém a definição exata ainda é discutível;
• A maior parte do excesso de peso é devido ao acúmulo de gordura
corporal;
• A hiperglicemia materna leva a hiperglicemia fetal e consequente
aumento da secreção de insulina levando a um aumento da produção de
gordura a partir de glicose, glicerol, ácidos graxos e triglicerídeos;
• O risco de ter um feto com macrossomia aumenta a medida que a
glicemia materna excede 130mg/dl;
NEONATOLOGIA
• O maior risco de macrossomia ocorre quando há aumento episódico
dos níveis glicêmicos o que leva a picos de hiperglicemia no feto e
estímulo maior à secreção de insulina;
• Há um aumento do conteúdo de glicogênio no fígado, rim, músculo
esquelético e coração o que Apesar da hiperglicemia contribuir
contribui para sua característica de organomegalia;
• para macrossomia, a maior fonte da gordura fetal é através da
transferência de lípides de mães com hiperlipidemia para o feto;
• As concentrações de glicose foram responsáveis por menos de 25 %
da variabilidade do peso de nascimento enquanto os ácidos graxos
livres e triglicerídeos foram melhores preditores de macrossomia;
NEONATOLOGIA
• No GIG ou microssômico, há grande risco de desproporção cefálicopélvica, que pode levar à lesões na cabeça ou nervos de
extremidade superior devido ao alongamento do pescoço no parto
vaginal;
• A distócia de ombro é a complicação mais comum dessas citadas,
ocorrendo um aumento em 10 vezes na incidência de paralisia de
Erb, de Klumpke, do nervo do diafragma e laríngeo recorrente;
• As fraturas de úmero e clavícula também são comuns;
• Pode ocorrer ainda hemorragia subaracnóide, em especial, quando
utilizado fórceps;
O recém-nascido de mãe diabética
Autor(es): Caroline Dias
• Os RN de mães diabéticas têm
particularidades que devem ser reconhecidas
precocemente, para um adequada tratamento
clínico e para a diminuição de
morbimortalidade