Hepatites Virais
Fernanda Carvalho Oliveira
Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R.
Margotto
MEDICINA-ESCS
Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado
Fonte: www.gastroalgarve.com
Hepatites Infecciosas
Bactérias
Fungos
Protozoários
Viral
Trans-infecciosa
Por vírus
hepatotrópicos
(inf. Sistêmica)
CMV
Outras
Epstein
-Baar
A, B, C, D, E
Febre
Amarela
Herpes
simples
Hepatite A






Vírus: HAV (RNA)
Transmissão fecal-oral (água e alimentos
contaminados)
Endêmica em regiões com condições sanitárias
inadequadas (viagens)
Surtos em meios institucionais (creches, presídios,
escolas)
Nessas regiões, é mais comum na infância, com
manifestações leves ou assintomática.
Em países desenvolvidos, grande parte da
população adulta é susceptível
Fonte: CDC-USA (adaptado)
Hepatite A







Produz apenas doença aguda
Pode evoluir com a forma fulminante
Não gera estado de portador ou hepatite crônica
Período de incubação: 15 - 45 dias
Marcadores sorológicos:
 IgM-anti-HAV
 IgG-anti-HAV
O IgG oferece imunidade protetora
Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2
doses
Hepatite A
Figado Normal
Hepatite A
Fonte: www.heptcentro.com.br
Seqüência de Marcadores Sorológicos na
Hepatite A
Fonte: www.vet-lyon.fr
Hepatite B
Hepatite B
Vírus: HBV (DNA)
 Transmissão: parenteral, vertical, sexual
 Período de incubação: 30 a 180 dias
 Proporciona ambiente apropriado para o
vírus defectivo da hepatite delta.
 Vacina: 3 doses, 95% produzirão os
anticorpos e, nestes, a proteção contra a
hepatite é próxima de 100%.

Fonte: CDC-USA (adaptado)
Hepatite B

A infecção por HBV pode produzir:
 Doença subclínica
 Hepatite aguda
 Hepatite fulminante com necrose hepática
maciça
 Portador assintomático
 Hepatite não progressiva crônica
 Doença crônica progressiva com evolução para
cirrose e/ou carcinoma hepatocelular
Hepatite B
DOENÇA
SUBCLÍNICA
RECUPERAÇÃO
HEPATITE
AGUDA
HEPATITE
FULMINANTE
INFECCÃO
ACGUDA
MORTE
PORTADOR
SADIO
INFECÇÃO
PERSISTENTE
RECUPERAÇÃO
HEPATITE
CRÔNICA
CIRROSE
MORTE
Fonte: Robbins
CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Marcadores da Hepatite B





HBsAg
Anti-HBs
HBcAg
Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgG

HBeAg
Anti-Hbe

HBV-DNA

HBV
Fonte: hepcentro.com.br
HBV
Fonte: www.mackenzie.com.br
HBsAg





Antígeno de superfície do HBV
É o marco da infecção pelo HBV
Detectado a partir de 1 a 10 semanas após
exposição
Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes
que se recuperam
Persistente nas formas crônicas
Anti-HBs





É o anticorpo contra o antígeno de superfície
É um anticorpo neutralizante que oferece
imunidade protetora contra o HBV
Marca a cura da hepatite B, juntamente como
desaparecimento do HBsAg
A co-existência de ambos é rara (forma crônica,
com anti-HBs não neutralizante)
A ausência de ambos define a “janela
imunológica”
HBcAg



Antígeno central do HBV (core)
É um antígeno intracelular
Encontrado no plasma quando a partícula viral é
desintegrada
Anti-HBc IgM





Primeiro anticorpo a ser identificado após a
infecção por HBV (1mês após o HBsAg)
Presente em altas titulações na fase aguda da
infecção.
Diminui na fase de recuperação ou nos casos que
evoluem para infecção crônica
Pode persistir em baixas titulações por anos após a
infecção aguda
Pode aumentar nas fases de exacerbação da
hepatite crônica
Anti-HBc IgG

Aumenta na fase de recuperação, à medida em que
diminuem as titulações de Anti-HBc IgM

O Anti-HBc é o único anticorpo detectável
durante o período de “janela imunológica”.
HBeAg






Indicativo de replicação viral e infectividade
Surge no período de incubação
Presença associada à detecção do HBV-DNA
É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do
desaparecimento do HBsAg
Sua persistência por mais de 6 meses indica
tendência à cronicidade
Cepas mutantes: mutação pontual na região précore
origina stop codon
bloqueia a
transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA
positivo na ausência de HBeAg)
maior
virulência
Anti-HBe




Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe
Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA
Indica a interrupção da replicação viral
Pode haver janela imunológica do sistema “e
pode ser indicativo de bom prognóstico
Seqüência de Marcadores
Sorológicos na Hepatite B
Fonte: hepcentro.com.br
Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite B
HBsAg
HBeAg
AntiHBcIgM
AntiHBc
AntiHBe
AntiHBs
Interpretação
+
-
-
-
-
-
Fase de incubação
+
+
+
+
-
-
Fase Aguda
+
+
-
+
-
-
Portador com replicação
viral
+
-
-
+
+
-
Portador sem replicação
viral*
-
-
-
+
-
-
Provável cicatriz
sorológica
-
-
-
+
+
+
Imunidade pós Hep B
-
-
-
+
+
Imunidade pós Hep B
-
-
-
-
-
+
Imunidade pós vacina da
Hep B
-
-
-
-
-
-
Ausência de contato
prévio
*Portador assintomático ou doença crônica
Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ
)
Hepatite C
Hepatite C






Vírus: HCV (RNA)
Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)
Período de incubação: 20 a 90 dias
Fase aguda em geral assintomática
Não apresenta forma fulminante
Alta taxa de progressão para doença crônica e
cirrose (85%)
Prevalência de Hepatite C
Fonte:WHO
Hepatite C
Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_
Hepatite C
Fonte: www.doctissimo.fr
HCV
Fonte: hepcentro.com.br
Marcadores Sorológicos da
Hepatite C

HCV-RNA: identificável (por PCR)
simultaneamente à elevação das transaminases

Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece
não conferir imunidade efetiva para infecções
subseqüentes por HCV
Marcadores Sorológicos da
Hepatite C
Fonte: www.esculape.com/
Marcadores Sorológicos da
Hepatite C Crônica
PERÍODO DE
INCUBAÇÃO
DOENÇA
AGUDA
DOENÇA
CRÔNICA
Anti-HCV
HCV-RNA
Transaminases
séricas
Semanas
Fonte: Robins
Meses e anos
Hepatite D
Hepatite D






Vírus: HDV (molécula única de RNA)
Vírus defectível que exige a presença obrigatória
do HBV
Transmissão semelhante ao HBV: parenteral,
sexual e vertical
No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica
Padrões de infecção
 Co-infecção
 Superinfecção
Piora o prognóstico da Hepatite B
Co-infecção
HDV
HBV
Indivíduo
Sadio
Raro
Hepatite
fulminate
Morte
Recuperação
com imunidade
Hepatite
crônica
Cirrose
Superinfecção
HDV
Portador
HBV
Hepatite
fulminate
Morte
Doença aguda
grave
Hepatite
crônica
Cirrose
Marcadores da Hepatite D

HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos
primeiros dias da doença sintomática aguda

Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém
de dectção tardia e curta duração.
Hepatite E
Hepatite E







Vírus: HEV (RNA)
Transmissão fecal-oral
Predomina em adultos
Auto-limitada
Não cronifica
Alta letalidade em gestantes (20%)
Baixa prevalência no Brasil
Hepatite E
Fonte: CDC-USA (adaptado)
HEPATITE
A
B
C
D
E
Vírus
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Genoma
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
Fecal-oral
Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Fecal-oral
15-45
30-180
20-90
30-50
15-60
HAV-Ag
HBsAg
HBcAg
HBeAg
HDV-Ag
HEV-Ag
Transmissão
Período de
incubação
Antígeno
-----
Anticorpo
Anti-HAV
Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBe
Anti-HCV
Anti-HDV
Anti-HEV
Hepatite
Fulminante
0,1 a 0,4%
1 a 4%
Rara
3 a 4% na coinfecção
0,3 a 3%
20% em gest.
Cronicidade
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não há
aumento
Não
Carcinoma
Hepatocelular
Nao
Sim
Síndromes Clínicas
Infecção Assintomática


Existe apenas evidência sorológica da infecção.
Ex: Hepatite A em crianças
Hepatite Viral Aguda


Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que
seja o agente
Fases:
 Incubação
 Pré-ictérica sintomática (prodrômica)
 Fase ictérica sintomática
 Convalescença
Hepatite Viral Aguda

Laboratório:
 Marcadores sorológicos
 Elevação das trasaminases acima de 500 U/L,
com predomínio de TGP sobre TGO
 Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)
 Hiperglobulinemia
 Elevação da fosfatase alcalina
Período de Incubação


Duração variável segundo o agente
Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias
assintomáticos do período de incubação e nos
primeiros dias sintomáticos.
Fase Pré-ictérica

Sintomas constitucionais inespecíficos:
 Mal-estar
 Fadiga
 Náusas
 Hiporexia
 Febrículas
 Mialgia
 Diarréia
Fonte: www.sespa.pa.gov.br
 Cefaléia
Fase Ictérica
Fonte:www.fiocruz.br





Causada por hiperbilirrubinemia conjugada
Habitual em adultos com HAV, mas não em
crianças
Acomete metade dos casos por HBV
Presente na maioria dos casos por HCV
Com o início da fase ictérica os sintomas
constitucionais começam a desaparecer
Fase Ictérica






Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)
Colúria (Fig. 02 )
Acolia (Fig. 03)
Prurido (retenção de ácidos biliares)
Tempo de protrombina prolongado
Hiperglobulinemia
Fig. 01
Fonte: www.fiocruz.br
Fig. 02
Fonte: www.hepcentro.com.br
Fig. 03
Convalescença


Resolução dos sintomas constitucionais e da
icterícia
Normalização dos exames laboratoriais
Forma Fulminante




Destruição hepatocitária em massa
Grande elevação das transaminases com queda
rápida = escassez de hepatócitos
Síndrome de insuficiência hepática
Alta letalidade
Estado de Portador




É reservatório de infecção (transmite!)
Não apresenta sintomas óbvios
Dividem-se em:
 Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)
 Possuidores de doença crônica sem sintomas ou
incapacidades
Ocorre com o HBV e HCV
Hepatite Viral Crônica







Persistência da infecção por mais de 6 meses
Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica
HAV: extremamente rara
HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos
HCV: 80%
HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na
superinfecção
HEV: não cronifica
Hepatite Viral Crônica





Não ocorre viragem sorológica
Transaminases exibem padrão de oscilação
Comum a queixa de fadiga
Outros achados: mal estar, episódios de icterícia,
hiporexia, hepatomegalia.
Só se torna francamente sintomática na vigência
de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal
Hepatite Viral Crônica
Evolução
Clínica
Remissão
Espontânea
Doença
Indolente sem
Progressão
Cirrose
Carcinoma
Hepatoceluar
Aspecto
macroscópico:
fígado normal
Microscopia
óptica:
fígado normal
Aspecto
macroscópico:
fígado com
cirrose
Microscopia
óptica:
fígado com
fibrose
Aspecto
macroscópico:
carcinoma
hepatocelular
Microscopia óptica:
fígado com cirrose e
infiltrado inflamatório
Tratamento
Tratamento Formas Benignas

Formas benignas:
 São autolimitadas
 O tratamento é sintomático
 Repouso domiciliar
 Não exige dieta específica
 Evitar ingestão de álcool e drogas de
metabolismo hepático
Tratamento Formas Fulminantes

Formas fulminantes: tratamento em unidade de
terapia intensiva
 Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório
 Controle de sangramentos
 Se necessário, transplante hepático
Tratamento Hepatite B Crônica

Formas crônicas de Hepatite B
 Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão
hepática, prevenindo a evolução para cirrose e
carcinoma hepatocelular
 Drogas: Interferon-alfa por período restrito e
anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo
prolongado
 Não associar os dois tipos de droga
Tratamento Hepatite B Crônica

Forma Crônica Hepatite B:
 Fazer seguimento do paciente e controle
laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000
cópias/ml = replicação ativa)
 Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-fetoproteína e US seriada)
Tratamento Hepatite C





O tratamento não é indicado pela carga viral
Fazer biópsia hepática para classificar o grau de
fibrosse
Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferon-alfa
associados.
A carga viral é utilizada no seguimento para
avaliação da resposta ao tratamento
Vigilância para hepatocarcinoma
Obrigada!!
Bibliografia

Roberto Forcaccia: Tratado de Hepatites Virais.
Ed. Atheneu, 2003.

Coelho, Henrique Sérgio Moraes:
Gastroenterologia-Hepatites. Ed. Rubio, 2001.

Robbins, Stanley L. et al: Patologia Estrutural e
Funcional. Ed. Guanabara Koogan, 2000.