A IEDAD P OC IEDAD P OC S REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA 2004;XIV:198-201 julio-diciembre A ROLOGÍ EU Postec: Um avanço no tratamento conservador da fimose ARTÍCULO INTERNACIONAL ROLOGÍ EU UANA D ER UANA D ER S Postec: Um avanço no tratamento conservador da fimose PAULO CÉSAR RODRIGUES PALMA Disciplina de Urologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, SP, Brasil RESUMO Objetivo: Os autores descrevem sua experiência com o uso de esteróides tópicos em pacientes com fimose.Pacientes e métodos: No período de abril a dezembro de 2000, 150 pacientes com idade média de 10,2 anos (variando entre 1 e 30 anos) e diagnóstico clínico de fimose foram tratados com esteróide tópico. Foi prescrito creme de betametasona a 0,2% e hialuronidase (50UTR) aplicada duas vezes ao dia (usado durante um período de 1 a 2 meses). Resultados: Um total de 135 pacientes (90%) apresentaram melhora das queixas clínicas, retraindo o prepúcio sem dificuldades. Não houve efeitos adversos significativos após a aplicação do creme. Conclusão: Nosso estudo demonstrou que a aplicação de esteróides tópicos associados a hialuronidase representa alternativa viável e segura para o tratamento da fimose, inclusive na idade adulta. Unitermos: Fimose, tratamento, esteróides tópicos. ABSTRACT Purpose: We report our experience with the application of topical steroids in patients with pathological, non-retractable foreskins diagnosed as phimosis. Patients and methods: Between April and December 2000, 150 patients with a mean age of 10,2 years (range 1-30 years) who presented with phimosis were started on a topical steroid. We prescribed a course of 0,2% betamethasone cream and hyaluronidase applied twice daily (range 1 - 2 months). Results: A total of 135 patients (90%) had a normal appearing foreskin that easily retracted after the treatment with the cream. There were no side-effects or problems after the application of either cream. Conclusion: Our study demonstrates that the application of topical steroids and hyaluronidase is a viable and safe alternative for treating phimosis. Keywords: Phimosis, treatment, topical steroids. INTRODUÇÃO A suspeita de fimose é mais freqüente que sua real incidência. Na maioria das vezes, o que ocorre são aderências entre o prepúcio e a glande, que irão se desfazer Endereço para correspondência: Paulo C. R. Palma Rua Jose Pugliesi Filho 265. Chácara Santa Margarida, Campinas, SP, Brasil 13085-415 198 normalmente ao longo do tempo. Tipicamente, o prepúcio não retrai ao nascimento, mas esta condição geralmente resolve nos primeiros 4 anos de vida, pois o pênis cresce, debris do epitélio acumulam-se embaixo do prepúcio e, gradualmente, ocorre separação do prepúcio da glande. Em países onde a circuncisão é incomum, raramente há necessidade de tratamento, ocorrendo melhora espontânea das aderências com a maturidade. O diagnóstico de fimose é realizado em 0,4 casos/1000 meninos por ano, sendo que sua incidência decresce de 8 para 1% em adolescentes (1). Nos últimos anos tem sido grande o debate sobre a realização da circuncisão de rotina. Este procedimento, embora efetivo, pode levar a sangramento, estenose de meato e lesões teciduais e, em casos extremos, ocorrer amputação da glande ou fístulas uretro-cutâneas (2, 3). Em 1981, em torno de 80% dos pacientes com diagnóstico de fimose eram circuncidados nos Estados Unidos da América e, nas últimas décadas, o índice vem caindo em grande parte devido ao posicionamento da Academia Americana de Pediatria(4). Fimose é um termo vago, comummente usado para referir-se a uma condição clínica na qual a pele do pênis não Estudos recentes têm descrito uma abordagem mais conservadora para fimose, utilizando esteróides tópicos e antiinflamatórios não esteróides aplicados no anel fibrótico. Estes relatos têm demonstrado resultados satisfactórios entre 67 e 95% e efeitos adversos insignificantes (3, 5, 7). Os autores relatam sua experiência com o tratamento conservador da fimose, utilizando corticóide tópico associado a hialuronidase, uma enzima proteolítica cuja ação é facilitar a liberação do prepúcio da glande, agindo na despolimerização do ácido hialurônico do tecido conjuntivo existente entre estas duas estruturas. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo prospectivo envolvendo 150 pacientes do sexo masculino com diagnóstico clínico de fimose. Todos os pacientes foram examinados e avaliados mensalmente pelo mesmo médico. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade em que o mesmo foi realizado. IEDAD P OC S Estudo realizado no Reino Unido indicou que os médicos não são treinados para distinguir entre desenvolvimento normal das aderência prepuciais e fimose patológica, levando ao diagnóstico incorreto e circuncisões desnecessárias em um número significativo de casos e (6). A pode ser retraída. Rickwood et al descreveram como verdadeira fimose a presença de anel esclerótico, esbranquiçado, impedindo a retração do prepúcio (5). ROLOGÍ EU UANA D ER Paulo César Rodrigues Palma Para análise dos resultados foram comparados os dois grupos a fim de verificar possível relação entre a idade do paciente e o resultado obtido com a medicação e o tempo necessário para obter melhora clínica. Para tal foi utilizado o teste t de student para comparação de médias, utilizando-se um nível de significância de 5%. RESULTADOS O tempo médio de uso da medicação foi de 30 dias no grupo entre 1 e 5 anos e 60 dias no grupo entre 6 e 30 anos. Houve resolução da fimose em 135 pacientes (90%) distribuídos igualmente entre os dois grupos: no grupo 1, 90 pacientes (88,8%) foram considerados clinicamente curados e, no grupo 2, 60 pacientes (90%). Os casos refratários a terapia conservadora (10%) foram encaminhados para tratamento cirúrgico. Sintomas irritativos locais como hiperemia e sensação de queimação local foram encontrados em 5% dos pacientes, entretanto, os sintomas regrediram completamente após suspensão do tratamento. Nestes casos, os pacientes foram orientados a aguardarem alguns dias até a melhora dos sintomas e, posteriormente, introduziu-se novamente a medicação. A análise estatística não evidenciou diferenças entre a resposta clínica e o tempo de uso do composto entre os dois grupos, demonstrando resultados semelhantes entre as faixas etárias analisadas (p > 0,05). Noventa pacientes encontravam-se na faixa etária de 1 a 5 anos (mediana de 3,25 anos) –grupo 1, e sessenta na faixa etária de 6 a 30 anos (mediana de 12,49 anos) – grupo 2. Nenhum paciente referiu história prévia de tratamento tópico ou cirúrgico para a fimose e/ou presença de processo inflamatório local. Todos os pacientes foram tratados com composto tópico formado de betametasona a 0,2% acrescido de hialuronidase 50UTR preparados em forma de gel. Os pacientes foram orientados a utilizarem o creme duas vezes ao dia até a resolução do processo, entretanto, o período não deveria ser maior que 12 semanas. A substância era aplicada no anel fibrótico pelo próprio paciente ou pelos pais, após pequena retração do prepúcio, de forma que não causasse dor ou sangramento local. O tratamento foi considerado efetivo nos casos onde houve resolução completa da fimose após o período acima citado. Os pacientes foram questionados sobre a presença de sintomas irritativos locais, disúria terminal ou sangramento durante a vigência do tratamento. Figura 1. Aspecto típico da fimose, evidenciando a impossibilidade de exposição da glande. 199 A IEDAD P OC ROLOGÍ EU UANA D ER Postec: Um avanço no tratamento conservador da fimose S A retração forçada do prepúcio não é recomendada pois poderá levar a perda do epitélio da glande e um anel cicatricial pode ser formado, causando fimose secundária. Entretanto, em crianças com fimose que desenvolvem balanite ou balanopostite, a retração manual do prepúcio, com lise das adesões, poderá ser considerada (3). A Academia Americana de Pediatria contra-indica a circuncisão como primeira opção para o tratamento da fimose e apresenta o tratamento conservador como mais indicado. Figura 2. Anel fibroso do prepúcio tratado conservadoramente DISCUSSÃO Um número significativo de pacientes vistos na clínica diária, com queixas de dificuldade para retrair o prepúcio, não são candidatos a circuncisão. Muitos deles apresentam apenas aderências entre o prepúcio e a glande ou são crianças que respondem à conduta expectante. A intervenção é adotada nas situações onde há persistência do quadro, procurando-se adotar medidas conservadoras como o creme com esteróides e, na falência deste, abordagem cirúrgica. O tratamento conservador da fimose tem a finalidade de não expor o paciente, principalmente a criança, ao trauma e risco cirúrgico. A pele do prepúcio permanece íntegra e as funções sensoriais e psicológicas são preservadas. Diante da morbidade da circuncisão, hemorragia (4-6%), úlcera e estenose de meato (11%), infecção (4-6%), fístula uretral, remoção de inadequada quantidade de pele, levando a nova fimose (08,09), o uso da terapia conservadora tem ganho popularidade entre os cirurgiões pediátricos e urologistas. O tratamento conservador apresenta menor custo em relação ou cirúrgico. Estudo clínico utilizando o creme de betametasona por 4 semanas demostrou índice de sucesso de 95% dos pacientes e mostrou-se 75% mais barato que a circuncisão(10). Na presente pesquisa os resultados foram satisfatórios em torno de 90% dos pacientes, não havendo diferença estatística entre a melhora clínica obtida e a idade do paciente. Não ocorreu complicação ou efeito adverso local ou sistêmico significativo. Resultados demonstrados por estudos randomizados chegam a 90% de cura, com a maioria dos pais referindo satisfação com o procedimento(7,11-13). Não há relato de efeitos adversos locais ou sistêmicos (a superfície de absorção do corticóide é pequena, correspondendo a 0,1% do corpo). Estes estudos envolveram grupos de pacientes com média de idade aproximada de 6 anos (2 a 15 anos). Nosso grupo apresentava pacientes com até 30 anos, permitindo-nos constatar a aplicabilidade do esteróide tópico na idade adulta. Estudo recente, controlado, utilizou um anti-inflamatório não esteróide em substituição ao corticóide referindo tratar-se de uma alternativa para casos onde os corticoesteróides estejam contra-indicados. Os resultados foram em torno de 75% de melhora total ou parcial (14). Em nosso estudo, o tempo médio de uso do corticóide, a fim de obter resposta satisfactória, foi 40 dias, semelhante ao descrito na literatura que aponta resolução da fimose após 4 semanas, alguns casos necessitando 12 semanas de uso(13,15). Figura 3. Aspecto final do tratamento demonstrando a boa exposição da glande. 200 Utilizamos o creme de betametasona a 0,2% associado a enzima hialuronidase que promove despolimerização do ácido hialurônico, um mucopolissacarídio presente nos 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 15. 1. 2. 3. Oster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968; 43:200-3. Shankar KR, Rickwood AM. The incidence of phimosis in boys. BJU 1999; 84(1):101-102. Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean G. Medical management of phimosis in children: our experience with topical steroids. J Urol 1999; 162:1162-64. 16. IEDAD P OC S Em conclusão, a associação de betametasona 0,2% e hialuronidase, demonstrou-se efetiva e com mínimos efeitos irritativos locais, possibilitando a resolução da fimose em 90% dos pacientes. Os resultados e o tempo de uso do creme não foram influenciados pela idade do paciente, sendo, portanto, uma opção de terapia conservadora mesmo na idade adulta. 4. A espaços tissulares intersticiais. Esta enzima corresponde a um preparado de hialuronato e possui propriedades elásticas, de coesão, viscosidade e capacidade de revestimento (16). Não são descritas complicações diretas devidas ao seu uso. Foi utilizada em nosso estudo, com o objetivo de acentuar a anastesia local e levar a lise das aderências presentes entre o prepúcio e a glande, já que promove a despolimerização do ácido hialurônico, presente no tecido conjuntivo frouxo destas aderências. ROLOGÍ EU UANA D ER Paulo César Rodrigues Palma Kayaba H, Tamura H, Kitajima S. Analysis of shape and retractility of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996; V156 N5:1813-15. Rickwood AMK, Walker J. Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence? Ann R Coll Surg Engl 1989; 71(5):275-7. Shankar KR, Rickwood AM. The incidence of phimosis in boys. BJU Int 1999; 84(1):101-2. Marzaro M, Carmignola G, Zoppellaro F, et al. 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