TRATAMENTO CONSERVADOR DAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR DA CRIANÇA
Tratamento conservador das fraturas
diafisárias do fêmur da criança*
JOSÉ B. VOLPON1, MANOEL R. PORTO FILHO2, MAURÍCIO MORETTO2
RESUMO
SUMMARY
Foram revisados todos os prontuários de 205 crianças,
com 211 fraturas da diáfise do fêmur, tratadas entre 1982
e 1995. Na avaliação final foram considerados apenas os
casos tratados conservadoramente que tiveram avaliação
radiográfica completa, o grau de encurtamento medido
por escanometria e o desvio rotacional avaliado clinicamente. Sessenta e quatro pacientes com 66 fraturas foram incluídos neste protocolo. O sexo masculino foi o mais
acometido. Predominou a faixa etária dos dois aos oito
anos, sendo que a causa mais freqüente foi o atropelamento. O traço de fratura mais comum foi o transversal
na região mediodiafisária. O tratamento consistiu de tração cutânea e aparelho gessado. Todos os casos consolidaram em torno de dois meses e houve grande capacidade
de remodelação dos desvios, embora pequeno desvio residual em varo e antecurvato tenha persistido, mas sem
expressão clínica. O desvio rotacional residual também
foi pequeno e sem manifestação clínica. A discrepância
de comprimento dos membros inferiores logo após a consolidação foi, em média, de 10mm e, na última avaliação,
de 3,0mm. Apenas dois casos ficaram com discrepância
que necessitou de compensação. Em conclusão, a fratura
da diáfise do fêmur na criança, quando tratada conservadoramente, tende a evoluir sem complicações e fornecer
bons resultados.
Conservative treatment of femoral shaft fractures in children
* Trab. realiz. na Fac. de Med. de Ribeirão Preto - USP, Setor de Ortop. e
Traumatol.
1. Professor Associado, responsável pelo Ambulatório de Ortopedia Pediátrica.
2. Residente.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 – Janeiro, 1997
The medical records of 205 children with 211 fractures of
the diaphysis of the femur treated between 1982 and 1995
were reviewed. For a final evaluation, special attention was
paid to findings such as initial and final displacement, and
shortening. Clinical examination was specially concerned
with gait characteristics and the amount of residual rotational deformities. Sixty-four patients with 66 fractures were
included in the study. Males were more affected than females.
Fractures were more common between 2 and 8 years of age,
and the most common cause was running over by a car. Treatment for most cases consisted in temporary skin traction and
spica cast. All fractures healed in two months and a great
capacity of bone remodeling was seen. Although minor residual varus and antecurvatum displacements were found,
cosmesis was not compromised. The residual rotational deformity detected in the clinical examination was not apparent during gait. Mean limb length discrepancy after cast
removal was 10 mm, and 3 mm at the final evaluation. In two
cases the need appeared for shoe lifting. In conclusion, conservative treatment of closed fracture of the femoral diaphysis is not associated to complications and provides very good
results.
INTRODUÇÃO
A fratura da diáfise do fêmur na criança é ocorrência relativamente comum e, tradicionalmente, recebe tratamento conservador. Entretanto, considerando-se todas as alternativas
terapêuticas, muitas formas de tratamento são possíveis. Variam desde gessamento imediato, gessamento após tração prévia ou outros métodos incruentos de redução e manutenção da
fratura, até fixação externa ou interna(1,3,5,7-15). Em lactentes,
principalmente aqueles menores de seis meses, há a possibilidade do uso dos suspensórios de Pavlik(24).
11
J.B. VOLPON, M.R. PORTO Fº & M. MORETTO
A fixação externa é usada em situações especiais. Citamse os politraumas, fraturas de alta energia, lesões em partes
moles incompatíves com uso do gesso ou mesmo fraturas
muito próximas dos trocanteres ou côndilos. Nos politraumatizados, especialmente aqueles com graves lesões do sistema nervoso central (coma, espasticidade dos membros, crises convulsivas), o risco de perda de redução e de lesões
adicionais ao sistema músculo-esquelético pode aumentar
com o aparelho gessado (inclusive possibilidade de transformar uma lesão fechada em "aberta" pelas contrações musculares). Além disso, nos politraumatizados, em geral, é imperiosa a fixação imediata da fratura, tanto para diminuir riscos de embolia ou choque hipovolêmico, como para facilitar
os cuidados de enfermagem(18).
A fixação interna também é usada, mas em menor escala,
pois apresenta algumas desvantagens como tempo cirúrgico
maior, desvitalização de tecidos moles e ósseos, maior incidência de infecção, perda sanguínea maior e outros riscos
inerentes ao método cirúrgico(6,12,20).
Desconsideradas estas condições particulares atrás referidas, a maioria das fraturas do fêmur na criança é fechada e
recebe tratamento conservador, com o uso de aparelhos gessados pelvipodálicos. Como já mencionado, o que varia é se
é feita ou não tração prévia e, eventualmente, a posição do
membro afetado.
O uso de tração prévia envolve hospitalização prolongada, acarreta custos para a instituição e desgaste para o paciente e seus familiares. Assim, seu uso pode tornar-se limitado e, mais recentemente, tem havido questionamento deste tipo de tratamento, sendo indicada conduta mais agressiva
com fixação interna ou externa(11,13,19,25). Entretanto, estes métodos de tratamento podem provocar complicações importantes, como, por exemplo, lesão da cartilagem de crescimento ou necrose da cabeça femoral(16).
Em face destas novas tendências em relação ao tratamento convencional das fraturas diafisárias não complicadas do
fêmur da criança e da polêmica que isso tem provocado, resolvemos avaliar o resultado do tratamento conservador destas fraturas nos pacientes de nossa instituição.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados todos os prontuários de 205 crianças abaixo de 15 anos, apresentando 211 fraturas diáfisarias do fêmur, tratadas no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, entre 1982 e 1995.
Todos os pacientes foram atendidos incialmente na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas, sendo avalia12
dos por uma equipe de atendimento ao politraumatizado ou
apenas pelo ortopedista nos casos de fraturas isoladas. Foram excluídos os pacientes politraumatizados ou com lesões
neurológicas graves, portadores de fraturas patológicas, com
seguimento irregular ou com documentação radiológica incompleta.
Na análise do resultado do tratamento, consideraram-se
apenas os pacientes tratados conservadoramente, e, para a
maioria deles, foi realizado um período prévio de tração cutânea (para alguns poucos casos foi realizada tração esquelética), até que houvesse a formação de um calo ósseo fibroso
ou desaparecessem os sinais agudos locais do trauma (em
torno de duas semanas). A fratura foi reduzida na tração, sendo
realizados controles radiográficos periódicos. Nos casos mais
antigos, o membro fraturado era colocado em extensão e abdução de mais de 20 graus ou, eventualmente, na férula de
Braun. Nos últimos seis anos, usou-se de rotina a posição de
90º de flexão do quadril e joelho (“posição 90-90”), com
tração cutânea aplicada nos dois membros inferiores, na direção vertical nas coxas e horizontal nas pernas. O membro
repousava sobre um suporte com altura regulável para cada
paciente e calculada pelo comprimento da coxa normal. A
quantidade de tração na coxa dependia do tamanho do paciente e do grau de encurtamento e era ajustada empiricamente. A posição de tração sofria ajustes conforme o desvio
e localização da fratura. A rotação do fragmento distal podia
ser modificada atuando-se na posição da perna.
Com o desaparecimento dos sinais inflamatórios e dor,
era realizado gesso pelvipodálico, a maioria das vezes sob
anestesia ou, em menor número de vezes, sob sedação. A
posição do membro geralmente era em semi-abdução e flexão do quadril em torno de 30º, mas podia variar conforme o
tipo de fratura ou desvio. Se necessário, era feita cunha no
gesso, com a finalidade de corrigir desvios residuais importantes.
Seguiu-se atendimento ambulatorial com retorno para observar as condições do aparelho gessado. A imobilização durou, para a maioria dos casos, seis a oito semanas, sendo a
liberação realizada após controle radiológico. Retirado o gesso, o paciente era orientado para realização de fisioterapia
caseira e marcha progressiva. Seguiam-se retornos periódicos para acompanhar a remodelação do calo ósseo, sendo
rotineiramente medidos o comprimento espinomaleolar, o ângulo de progressão e a mobilidade do quadril.
Para a avaliação do presente estudo, foram considerados:
o aspecto da marcha (claudicação), o comprimento dos membros (medida da distância da espinha ilíaca ântero-superior
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TRATAMENTO CONSERVADOR DAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR DA CRIANÇA
TABELA 1
Caracterização dos pacientes e das fraturas
20
Número de Pacientes
15
Sexo
Raça
Localização
10
5
Lado
0
142(69,3%) masculino
160(78,0%) brancos
66(31,3%)
1/3 proximal
89(43,4%)
direito
63(30,7%) feminino
45(22,0%) não brancos
129(61,1%)
16(7,6%)
1/3 médio
1/3 distal
110(53,7%)
6(2,9%)
esquerdo
bilateral
Idade média: 5 anos e 7 meses (0 a 174 meses)
5
10
15
0a3
3a6
6a9
9 a 12
Faixa Etária (anos)
Fig. 1 – Incidência das fraturas por faixa etária
até o maléolo medial), mobilidade das articulações adjacentes, alterações torcionais (rotação do quadril, ângulos de progressão do pé e da patela) e queixas dos pais e dos pacientes
(estética, dor, limitação funcional).
Foram avaliadas as radiografias iniciais e as realizadas imediatamente após a retirada do gesso e nos retornos subseqüentes. Nas radiografias em incidência ântero-posterior e
em perfil, foram avaliados o tipo e localização do traço de
fratura, medidas a sobreposição dos fragmentos e as angulações nos planos sagital e coronal. Na data da última avaliação, foi realizada escanometria dos membros inferiores.
Entre outubro de 1995 e março de 1996, todos os pacientes foram chamados para a reavaliação, tendo comparecido
64 deles com 66 fraturas documentadas, preenchendo todos
os critérios de inclusão no protocolo que avaliou o resultado
do tratamento. Para avaliação dos dados gerais, foi utilizado
o total de pacientes (205) que apresentaram fratura diafisária
de fêmur no período de estudo.
RESULTADOS
A distribuição dos pacientes, segundo a faixa etária, está
apresentada na figura 1. Das 211 fraturas, 86 (40,8%) foram
causadas por atropelamento, 43 (20,4%) por queda de altura,
27 (12,8%) por queda da própria altura, 15 (7,2%) por acidente automobilístico, dez (4,8%) por queda de bicicleta, seis
(2,8%) por espancamento e 24 (11,2%) por outros tipos de
traumatismos.
Quanto ao traço, 84 (39,8%) foram do tipo transverso, 70
(33,2%) do tipo espiralado, 29 (13,7%) do tipo oblíquo curto
(<30º de inclinação), 19 (9,0%) segmentar-cominuído; oito
(3,8%) do tipo oblíquo longo e um (0,5%) do tipo subperiosteal.
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TABELA 2
Caracterização dos pacientes e das fraturas
submetidos à avaliação completa
12 a 15
Sexo
Raça
Localização
Lado
42(65,6%) masculino
52(81,3%) brancos
18(27,3%)
1/3 proximal
24(40,6%)
direito
22(34,4%) feminino
12(18,7%) não brancos
43(65,1%)
5(7,6%)
1/3 médio
1/3 distal
36(52,2%)
2(3,2%)
esquerdo
bilateral
Idade média: 5 anos e 10 meses (8 a 164 meses)
A tabela 1 fornece dados quanto ao sexo, à raça e à idade
média na época da fratura dos pacientes e também quanto à
localização e lado das fraturas.
Em 48 fraturas (22,7%) houve associação com traumatismo craniencefálico; em 21 (10,0%), associação com fraturas
em ossos distantes; em nove (4,3%), associação com fraturas
em ossos adjacentes (na bacia ou no mesmo membro) e, em
seis fraturas (2,8%), houve associação com traumatismos de
outros órgãos. Em 139 (65,8%) a fratura do fêmur foi a única
lesão.
O tratamento consistiu de tração cutânea ou esquelética
seguida de imobilização gessada pelvipodálica em 174 fraturas (82,5%), redução e gesso de início em 24 (11,4%), fixação externa em seis (2,8%), tração como tratamento definitivo em três (1,4%), fixação interna em um (0,5%) e outros
tipos de tratamento em três (1,4%).
No grupo submetido ao tratamento conservador e à avaliação completa, a tabela 2 detalha dados quanto ao sexo, à
raça e à idade média na época do trauma dos pacientes e
também quanto à localização e lado das fraturas. Neste grupo, o tempo médio de tração foi de 13 dias, com mínimo de
zero e máximo de 27 dias. O tempo médio de imobilização
gessada foi de 45 dias, variando de zero até 84 dias.
Na avaliação clínica foram obtidos os seguintes resultados:
13
J.B. VOLPON, M.R. PORTO Fº & M. MORETTO
DISCUSSÃO
Nossos resultados mostram, antes de mais nada, que a fratura isolada da diáfise do fêmur na criança é condição simples que tende a evoluir sem complicações e com grande
capacidade de consolidação com o tratamento conservador.
Com efeito, de 211 fraturas tratadas, o tempo médio de consolidação foi de oito semanas e não ocorreu caso algum de
não consolidação.
Além disso, há grande capacidade de remodelação tanto
dos desvios no plano frontal como no sagital, embora haja
tendência para desvios residuais permanentes em varo e antecurvato, provavelmente pela ação das musculaturas que favorecem este tipo de desvio. Entretanto, estes desvios, mesmo existentes, não têm manifestação clínica, quer do ponto
de vista do aspecto, quer do funcional.
Mesmo o desvio rotacional, que, normalmente, é difícil
de avaliar durante o tratamento, parece não ser importante.
14
20
15
Número de Pacientes
• Houve variação entre 2,0cm de encurtamento a 1,0cm
de alongamento;
• O ângulo de progressão do pé no lado afetado apresentou uma média de 6º (valores positivos para torção externa),
com variação de -15º até +30º. No lado não fraturado, a média foi também de +6º, com variação de -15º até +15º;
• O ângulo de progressão da patela no lado fraturado apresentou média de +1º, variando de -15º até +15º. No lado não
fraturado, a média foi de +1º, com variação de -15º a +15º;
• O ângulo pé-coxa no lado fraturado apresentou média
de +2º, com variação de -15º a +15º. No lado não fraturado,
a média foi também de +2º, variando de -15º a +15º;
• Com o quadril estendido, o membro fraturado apresentou rotação interna média de 45º (variação de 20º a 80º) e
rotação externa média de 44º (20º a 80º). No lado não fraturado, a rotação interna média foi de 44º (15º a 80º) e a externa média de 45º (20º a 80º).
Na radiografia inicial, o encurtamento médio foi de 1,2cm,
variando de 0 até 3,4cm. Na radiografia, logo após a retirada
do gesso, houve discrepância média de 1,0cm, desvio angular frontal com média de -7º (portanto, em varo), variando de
+15º a -30º; desvio no plano sagital médio de +10º (portanto,
antecurvato), com variação de -10º até +36º).
Na radiografia da avaliação final do tratamento, houve discrepância média de 3mm (limites de 3,5cm de encurtamento
máximo a 1,4cm de alongamento máximo). Desvio angular
frontal de -2º (varo), variando de +16º até -20º e, no plano
sagital, média de +12º (antecurvato), com mín=0º e máx de
+30º. A figura 2 mostra a freqüência das discrepâncias.
10
6-10
5
0
5
0-5
11-15 16-20 21-25
31-35
Discrepância (mm)
10
15
20
Fig. 2 – Discrepância final dos fêmures na avaliação final. Os valores acima do eixo da abscissa correspondem aos alongamentos residuais e aqueles abaixo, aos encurtamentos residuais.
Weber(26) concebeu uma mesa especial para a medida e controle do desvio rotacional durante o tratamento; esta técnica
foi por nós usada apenas no passado. Entretanto, a observação de nossos resultados mostra que o método empírico de
correção deste desvio parece ser suficiente, sem a necessidade de radiografias específicas, como recomenda Weber(26).
Volpon & Bergamaschi(24) analisaram o desvio rotacional residual em pacientes adultos ou próximos do término do crescimento que tiveram fratura de fêmur quando criança e encontraram desvios rotacionais permanentes pequenos. Além
disso, Brower et al.(4) estudaram o desvio rotacional em fraturas de fêmur consolidadas, logo após a retirada do gesso e
anos depois, concluindo que houve correção destes desvios
com o crescimento.
Em nosso trabalho, o desvio rotacional foi avaliado apenas clinicamente pela simetria dos movimentos de rotação
do quadril. Mesmo quando encontramos desvio no lado fraturado, não havia manifestação clínica correspondente com
modificação significativa do ângulo de progressão do joelho
ou do pé.
Assim, pelos motivos expostos, há fortes razões para o
tratamento conservador da fratura da diáfise do fêmur na
criança. Este reconhecimento é praticamente unânime entre
os ortopedistas. As razões para outros tipos de tratamento
são de ordem econômica e humanitária (evitar hospitalização prolongada, diminuir o impacto econômico e emocional
no paciente e sua família). Nesse sentido, há tendência, principalmente entre alguns autores norte-americanos(11,13,19,25) em
mudar o tratamento para o uso de fixadores externos ou mesmo realizar a fixação com haste intramedular. Entretanto,
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alguns desses autores relataram complicações importantes,
como maior incidência de refratura, lesão da placa de crescimento e necrose da cabeça do fêmur(16).
Outros autores preocupam-se em estabelecer as condições
em que a tração seja realmente necessária(17), mas poucos
são os parâmetros que se podem adotar, restando, muitas
vezes, o empirismo e a experiência de cada um. Vários autores relacionam o uso prolongado de tração com a intensidade do trauma, reservando-o para os traumas de alta energia e
partindo para o gessamento imediato nos traumas de baixa
energia. Bauer et al.(2) classificaram como traumas de alta
energia os acidentes envolvendo veículos motorizados (incluindo atropelamentos), queda de altura superior a três metros e esmagamentos. Os traumas de baixa energia são as
quedas de alturas pequenas, traumas esportivos ou decorrentes de brincadeiras, acidentes com bicicletas e sem envolvimento de veículos motorizados. Tal classificação não oferece condições concretas de mensuração do dano tissular, mas
apenas sugere o que pode estar acontecendo. Tem, portanto,
valor relativo e sujeito a erros.
Uma proposta mais racional foi feita por Buehler et al. no
sentido de avaliar os casos que se beneficiariam da tração(5).
Estes autores fizeram uma análise das variáveis possíveis,
afirmando que fatores como sexo, idade, tipo ou localização
do traço de fratura, medida da sobreposição dos fragmentos
na radiografia e mesmo a intensidade do trauma não têm
significância estatística como indicativos do tipo de tratamento. Propuseram que se, sob anestesia, houver uma telescopagem maior que 3,0cm ao se forçar um fragmento contra
o outro, há necessidade de tração para impedir o encurtamento. Caso contrário, pode ser realizado o gessamento imediato.
Outros autores têm relatado bons resultados com gessamento imediato de rotina em situações parecidas com as que
fizeram parte dos critérios de inclusão de nosso protocolo.
No Brasil, recentemente, Cassone & Ortiz relataram bons
resultados com o gesso 90/90, em crianças com menos de
dez anos de idade, usando critérios de redução semelhantes
aos nossos(6). As vantagens citadas foram o conforto do tipo
de aparelho em relação aos convencionais e principalmente
a diminuição dos custos hospitalares.
Com relação ao encurtamento, apenas dois dos nossos pacientes tiveram necessidade de compensação. Um por hipercrescimento e, outro, por encurtamento grande do lado fraturado (3,5cm). Seguimos as recomendações clássicas de permitir um encurtamento inicial entre 1 e 2cm para as idades
entre dois e oito anos(21), o que parece ser satisfatório.
Concluindo, o tratamento conservador com aparelhos gessados mostrou-se de baixa morbidade. Os resultados encontrados foram bons e estão de acordo com a literatura.
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