Dr. Jurandir Antunes Filho
Epidemiologia
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Cerca de 250.000 fraturas/ano nos EUA
Expectativa de dobrar nos próximos 40-50 anos
6% de fracasso no tratamento destes casos
São fraturas menos difíceis que as fraturas do
colo de fêmur e os problemas geralmente são
relacionados a erros técnicos
Epidemiologia
• 40% da admissão hospitalar
provenientes de queda são
por fratura do quadril
• A incidência de queda
aumenta com a idade.Na
faixa de 65-69 ocorrem pelo
menos 1 queda/ano em
30% destes casos.Acima de
85 anos esta taxa sobe para
mais de 50%.(Exton-Smith
1977)
• A proporção de recorrência
aumenta com a
idade.(Randwick falls and
fractures study,Lord 1993)
Epidemiologia
• 90% das fraturas do quadril são provenientes
de queda,na faixa etária acima de 70 anos.
• Lesões mais sérias vão ocorrer em 10-15% dos
casos
• 50% necessitarão de dispositivos tipo órteses
para deambular, em caráter definitivo
Epidemiologia
• 20% óbito com 1 ano após fratura do quadril
Mecanismo
Anatomia
• O índice de Singh
embora não seja um
indicador fiel e
reprodutível entre os
ortopedistas,
demonstra que existe
diferenças na
qualidade óssea e
que a variação do
trabeculado ósseo
deve ser apreciada.
Note o padrão não homogêneo na cabeça
femoral com diferentes densidades ósseas
Diferentes densidades
Idoso X jovem
Aspectos clínicos
Tratamento
Cirúrgico
Quando operar?
O mais precoce possível com segurança
Enquanto aguarda
Tração cutânea???
Efficacy of Preoperative Skin Traction in Hip
Fracture Patients:
A Prospective, Randomized Study
Jeffrey E. Rosen, Frank S. Chen, Rudi Hiebert, and Kenneth J. Koval
Department of Orthopaedic Surgery, The Hospital for Joint Diseases, New York
University Medical Center, New York, New
York, U.S.A.
Journal of Orthopaedic Trauma
Vol. 15, No. 2, pp. 81–85
• A tração cutânea não demonstrou qualquer benefício no controle da dor
• Resultados similares foram encontrados em estudos prospectivos
Preoperative skin traction for fracture of the proximal femur:
A randomised prospective trial
Anderson GH, Harper WM, Conolly CD et al
JBJS BR 1993;75:794-796
Fatores que alteram o sucesso da
osteossíntese (Kaufer)
Não controlados
pelo
cirurgião
• Qualidade óssea
• Traço da fratura
Controlados
pelo
cirurgião
• Redução
• Implante/ângulo
• Posição do implante
Estabilidade
Redução
da fratura
Cargas
fisiológicas
“Evans observou
que a chave para
a estabilidade era
a restauração da
cortical pósteromedial”
Kenneth J. Koval and Robert V.
Cantu
Classificação
Evans
JBJS 1951(kyle)
• Instável:cominução postero- medial ou linha de
fratura lateral
• Estável:suporte medial
AO
Trocantérica
A
Colo
B
Cabeça
C
Simples1
2
3 Complexa
AO
Redução
• Objetivo primário: Alinhamento
anatômico
• Objetivo secundário: Redução dos
fragmentos ósseos de forma
anatômica
Cuidado!!!
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Translação ântero posterior
Perda de redução no per- operatório
Redução em Varo
Fraturas muito cominutivas não reduzem
em rotação interna, sendo necessário
muitas vezes rotação externa
Qual Osteossíntese?
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DHS (Dynamic Hip Screw )
Haste intramedular
Fixação externa
Combinações de placa
e DHS
Qual implante seria o ideal
HIM
DHS
Custos e complicações são altos
sem experiência
C
U
S
T
O
S
C
O
M
P
L
I
C
A
Ç
O
E
S
Experiência
• As hastes intramedulares são superiores do ponto de
vista biomecânico
• Tem uma indicação precisa nas fraturas de
obliqüidade reversa
Entretanto
• No follow-up destes pacientes não existe diferenças
significativas entre estes implantes
Intramedullary Versus Extramedullary Fixation for the
Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures
Baumgaertner, Michael R. MD; Curtin, Stephen L. MD; Lindskog,
Dieter M. MD
Clinical Orthopaedics & Related Research. (348):87-94, March
1998.
• Dos fatores que podemos controlar o
mais importante após a redução talvez
seja a posição do implante
• Não existe definição exata deste ponto
• Mais de 200
quadris
avaliados
• 10 % cut out
• TAD menor
25mm não
houve
insucesso Awareness of Tip-Apex Distance Reduces Failure of Fixation
of Trochanteric Fractures of the Hip
Baumgaertner, Michael R.; Solberg, Brian D.
Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume. 79B(6):969-971, November 1997
O risco de insucesso aumenta
drasticamente quando o TAD excede os
30mm
The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of
peritrochanteric fractures of the hip.
J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1061
Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM.
O ângulo do implante altera o
sucesso da cirurgia?
• O deslizamento não está associado com o
ângulo do canhão
• O deslizamento acima de 10mm está
associado com instabilidade e redução
precária da fratura
Yoshimine & Latta, JOT 1993
• Estabilidade
secundária
• Gap inicial no
calcar seguido
de colapso
programado e
impacção com
deslizamento
do parafuso
Princípios da fixação
Transtrocantérica
• Avaliar o padrão da fratura
• Visualizar o fêmur proximal
• Reduzir a fratura
• Adequada seleção do
implante e adequada
localização
Michael R. Baumgaertner
Placa DCS 95°
• Obliqüidade reversa
• Em comparação com a haste IM as placas não
alteram o mecanismo abdutor do quadril
• Pacientes que receberam placa 95° tiveram um
tempo cirúrgico maior,mais perda de sangue e
maior permanência hospitalar. Estes pacientes
tiveram mais falhas e revisão do implante.
• Os autores não recomendam o uso da placa 95º
em pacientes idosos.
Treatment of Reverse Oblique and Transverse Intertrochanteric
Fractures with Use of an Intramedullary Nail or a 95° Screw-Plate
Christophe Sadowski, MD, Anne Lübbeke, MD, Marc Saudan, MD, Nicolas Riand,
MD, Richard Stern, MD and Pierre Hoffmeyer, MD
JBJS Am 84:372-381 (2002)
Prótese primária
• Não é rotina
• Indicação: fraturas instáveis
em associação com artrite
reumatóide ou fratura
patológica
• É tecnicamente mais difícil
Apoio
• Os pacientes que tiveram carga permitida
precocemente se autolimitavam devido a dor
com uma carga de pouco mais da metade da
força de apoio do membro saudável(51%)
Postoperative Weight-Bearing after a Fracture of the Femoral Neck or an Intertrochanteric Fracture
KENNETH J. KOVAL, DEBRA A. SALA, FREDERICK J. KUMMER and JOSEPH D. ZUCKERMAN
J Bone Joint Surg Am. 80:352-6, 1998
We concluded that elderly patients who are allowed
to bear weight as tolerated after operative treatment
of a fracture of the femoral neck or an intertrochanteric
fracture appear to voluntarily limit loading of the injured
limb.
Complicações
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Após fixação são comuns complicações clínicas
IAM,Pneumonia e ITU são as mais frequentes
Taxa de mortalidade no 1° ano PO 20-25%
Preditores da mortalidade: desnutrição,>
85a,dependência das atividades diárias,ASA 3 ou
4,desenvolvimento de complicações PO.
• Complicações mecânicas: perda de fixação,fratura
diáfise, pseudartrose,dor originária do
implante(protusão)
• Infecção(1 a 15% )
Prevenir é o tratamento