QUESTIONÁRIO PARA TOMOGRAFIA DO ABDOME
SUPERIOR E APARELHO URINÁRIO, UROGRAFIA E
COLANGIOPANCREATOGRAFIA
Nome do paciente:______________________________________________
Peso: ________Kg Idade: ___________anos Fone: ___________________
Exame: _____________________________________________________
Médico Solicitante:____________________________________________
01. Que queixas ou sintomas foram responsáveis pela procura de ajuda médica? E há
quanto tempo?
( Obs: Por favor, não responda conforme o médico solicitou ).
_________________________________________________________________
02. Sente dor? Sim ( ) Não (
). Em qual local? ____________________.
Há quanto tempo? _________________.
03. Dor pra urinar? Sim (
) Não (
)
04. Dificuldade pra urinar? Sim ( ) Não ( )
05. Sangue na urina? Sim ( ) Não ( )
06. Cirurgia prévia? Sim ( ) Não ( ). Quais? __________________________.
Há quanto tempo? _________________.
07. Apresenta perda de peso? Sim ( ) Não ( )
08. Qualquer câncer em alguma parte do corpo? Sim ( ) Não ( )
Em que região? ______________________.
Já operou? ( ) Sim ( ) Não. Há quanto tempo? __________________.
09. Fez radioterapia? ( ) Sim
( ) Não. Por quê? ____________________.
Há quanto tempo parou o tratamento e quando fez? _________________.
10. Fez quimioterapia? ( ) Sim ( ) Não. Por quê? ____________________.
Há quanto tempo parou o tratamento e quando fez? ___________________.
11. Tem cirrose? ( ) Sim
( ) Não
12. Tem ou teve hepatite? ( ) Sim
( ) Não. Que tipo? ________________.
13. Ingestão alcoólica alta? ( ) Sim ( ) Não. No Passado ( ) ou Presente ( )
14. Icterícia ( olhos e pele amarela ) ( ) Sim ( ) Não.
Por quanto tempo?__________.
15. Fez cirurgia na vesícula biliar? ( ) Sim
( ) Não
16. Já teve outra doença de fígado? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ______________.
17. Fez cirurgia hepática? ( ) Sim
( ) Não
18. Está na lista de transplante? ( ) Sim ( ) Não
19. Tem suspeita de pancreatite? ( ) Sim ( ) Não
20. Já teve pancreatite? ( ) Sim ( ) Não. Quantos episódios? _______________.
Há quanto tempo?________________.
Observações:________________________________________________________
____________________________________________________________________
Declaro para os devidos fins, que todas as informações respondidas são verdadeiras.
João Pessoa _______de________________________de 20____.
Responsável: _______________________________________.
F(NG).IMAG.021-2
QUESTIONÁRIO PARA TOMOGRAFIA DO ABDOME
SUPERIOR E APARELHO URINÁRIO, UROGRAFIA E
COLANGIOPANCREATOGRAFIA
Em caso de dúvidas ou cancelamento do exame, ligue 2106-0215/0249.
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