FOTO
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CARIMBO
EMBAIXADA/CONSULADO
Requerimento de visto
Application for Visa
Formulario gratuito/This application form is free
TIPO DE VISTO: DS
1. Sobrenome/Surname(s) (family name(s))
FOR EMBASSY /
CONSULATE USE ONLY/
USO OFICIAL
2. Sobrenome de nascimento / Surname(s) at birth (earlier family name(s))
Data solicitării :
3. Nome/First names (given names)
4. Data de nascimento/Date of birth (day-month-year)
5. RG ou RNE/ ID-number
Document procesat de :
6. Lugar e pais de nascimento/ Place and country of birth
Documente doveditoare:
7. Cidadania atual/Current nationality/ies
8. Cidadania de nascimento/Original nationality (nationality at
birth)
9. Sexo/Sex
10. Estado civil/Marital status :
Solteiro/Single
Casado/Married
Separado/Separated
Divorciado/Divorced
Viuvo(a)/Widow(er) Outros/Other
12. Nome da mãe/Mother’s name
Masculino/Male
Feminino/Female
11. Nome do pai/Father’s name
Paşaport valabil
Nota Verbala
13. Documento de viagem/Type of passport:
Passaporte diplomatico/Diplomatic passport
Passaporte de servico/Service passport
14. No. do passaporte/Number of passport
15. Orgao Emissor/Issued by
16. Data da emissao/Date of issue (day-monthyear)
17. Validade/Valid until (day-month-year)
18. Cargo/Current occupation
Viza :
19. No. de entradas solicitadas/No. of entries
requested
20.Prazo da estadia/ Duration of stay
Unica entrada/Single entry
Duas entradas/Two entries
Refuzata
Acordata
Tipul de viza
DS
Multiplas entradas/Multiple entries
21. Indicar a missão diplomática ou oficio consular da |Romenia/ Indicate diplomatic mission or consular office from
Romania
Nr de intrari
1
2
3
22. Estadias anterioras na Romenia/Previous stays in Romania
Valabil de la
…………………………..
La
…………………………..
27. Data da chegada/ Date of arrival (day-month-year)
28. Ponto de entrada, ou rota de transito/Border of first
entry or transit route
30. Sobrenome do conjugue/Spouse’s family name
32. Nome do conjugue/ Spouse’s
first name
29. Meio de transporte/Means of transport
31. Sobrenome de nascimento do conjugue/ Spouse’s
family name at birth
33.Data de nascimento do conjugue/
34. Lugar de nascimento do conjugue/
Spouse’s date of birth (day-month-year) Spouse’s place of birth
35. Criancas (se prencham requerimentos completes para os possessores de passaporte individual)/Children
(Applications must be submitted separately for each passport)
Sobrenome/Name
Nome/First name
Data de nascimento/Date of birth
1...........................................................................................................................................................................................................
2...........................................................................................................................................................................................................
3...........................................................................................................................................................................................................
36. Estou ciente de: Todos os dados pessoais refente a minha pessoa que constam no formulário estarão a dispozicao e processadas pelas autoridades
romenas competentes, para tomar uma decisão referente a este requerimento de visto. Os dados podem ser introdutos e estocados nas bases de dados
acesiveis as autoridades romenas competentes
Mediante minha solicitação expressa, as autoridades consulares abilidadas a processar o presente requerimento me informarão com respeito a modalidade
de exercer o direito de verificar os dados pessoais fornecidos, de dispor a alteração ou eliminação no caso de incoretitudes, em conformidade com as
previsões da legislação romena em vigor. .
Declaro que, conforme meu conhecimento, os dados fornecidos são coretos e completos.
Declaro que estou ciente que no caso de fornecimento de dados falsos, este requerimento será recusado ou o visto cancelado e podem conduzir ao inicio do
inquierito judicial, conforme as leis romenas.
Me comprometo quitar o territorio romeno no fim do prazo de validade do visto outorgado.
I am aware of and consent to the following: any personal data concerning me which appear on this visa application form will be supplied to the relevant
authorities in Romania and processed by those authorities, if necessary, for the purposes of a decision on my visa application. Such data may be input into,
and stored in, databases accessible to the relevant authorities in Romania.
At my express request, the consular authority processing my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the
personal data concerning me and have them altered or deleted, in particular, should they be inaccurate, in accordance with the national law of the state
concerned.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete.
I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable
to prosecution under the Romanian law which deals with the application.
I undertake to leave the territory of Romania upon the expiry of the visa, if granted.
I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Schengen states. The mere fact
that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Chapter II
(General provisions regarding entry, stay and exit of aliens) of GEO no.194/2002 and am thus refused entry. The prerequisites for entry will be checked
again on entry into the territory of Romania.
37. Endereço residencial /Applicant’s home address
38. No.de tel./Phone no.
39. Lugar e data/Place and date (day-month-year)
41. Assinatura (para menores, assina o representante
legal/Signature (for minors, signature of custodian/guardian)