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CARIMBO
EMBAIXADA/CONSULADO
Formulario gratuito/This application form is free
1. Sobrenome/Surname(s) (family name(s))
FOR EMBASSY /
CONSULATE USE ONLY/
USO OFICIAL
2. Sobrenome de nascimento / Surname(s) at birth (earlier family name(s))
Data solicit rii :
3. Nome/First names (given names)
4. Data de nascimento/Date of birth (day-month-year) 5. RG ou RNE/ ID-number
6. Lugar e pais de nascimento/ Place and country of birth
Documente doveditoare:
7. Cidadania atual/Current nationality/ies
8. Cidadania de nascimento/Original nationality
(nationality at birth)
9. Sexo/Sex
10. Estado civil/Marital status :
Masculino/Male
Feminino/Female
Solteiro/Single
11. Nome do pai/Father’s name
Casado/Married
Separado/Separated
Divorciado/Divorced
Viuvo(a)/Widow(er)
Outros/Other
12. Nome da mãe/Mother’s name
13. Documento de viagem/Type of passport:
Passaporte diplomatico/Diplomatic passport
Document procesat de :
Passaporte turistico/National passport
Passaporte de servico/Service passport
Documento de viagem para refugiados/Travel document
Passaporte para estrangeiros/Alien’s passport
Carteira de marinheiro/Seaman’s passport
Invita ie
Mijloace de transport
Bilet de calatorie
Asigurare de s n tate
Dovada asigurarii
conditiilor de cazare
Exceptii: (se va
completa in functie de
documentele prezentate de
solicitant, in conformitate cu
art.40 din O.U.G.194/2002))
Outros (especificar)/Other travel document (please specify):
14. No. do passaporte/Number of passport
15. Orgao Emissor/Issued by
16. Data da emissao/Date of issue (day-
17. Validade/Valid until (day-month-year)
month-year)
18.Caso ter residencia for a do pais de origem, tem autorizacao de voltar naquele pais?/If you reside in a country other
than your country of origin, have you permission to return to that country?
Nao/No
Sim (numero e validade da autorizacao)/Yes, (number and
validity) .........................................................................................................................................................
19. Cargo/Current occupation
20. Empregador, endereco e no. de tel. Para alunos e estudantes, nome e endereço do estabelecimento de
ensino/Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of school.
21. Destino principal/Main destination
22. Tipo de visto/Type of Visa :
Transito aeroportuario/Airport
transit
Transito/Transit
23. Visto/Visa :
Unica entrada/Single entry
Duas entradas/Two entries
Colectiva/Collective
B
Multiplas entradas/Multiple entries
26. Outros vistos emitidos nos ultimos 3 anos e as valabilidades/Other visas (issued during the past three years)
27. No caso do visto de transito, tem a autorizacao de viajar no pais de destino?/In the case of transit, have
you an entry permit for the final country of destination?
Nu/No
Da, valabil pân la/Yes , valid until:
Emitido por/Issuing authority:
28. Estadias anterioras na Romenia/Previous stays in Romania
Acordat
Tipul de viz :
A
Visto solicitado por./Visa is requested for: …………..
dias/days
and their period of validity.
Refuzat
Individual/Individual
estadia/ short
24. No. de entradas solicitadas/No. of entries Curta25.Prazo
da stay
estadia/ Duration of stay
requested
Viza :
C
Nr. de intr ri:
1
Multiple
2
Valabil de la
............................................
.......
La
............................................
.......
29. Objeto da visita na Romenia/Purpose of travel
Missao oficial (C/M)/Official
Negocios (C/A)/Business
FOR EMBASSY /
CONSULATE USE ONLY
Transporte (C/TR)/ Transportation)
Turismo (C/TU)/Tourism
Visita (C/VV)/Visit to Family or Friends
Outras atividades/Other activities
USO OFICIAL
Atividades esportivas (C/SP) /Sport
30. Data da chegada/ Date of arrival (day-monthyear)
31. Data da saida/Date of departure (day-month-year)
32. Ponto de entrada, ou rota de transito/Border of
33. Meio de transporte/Means of transport
first entry or transit route
34.Nome da empresa romena de contato e da pessoa respons
avel. Em ausencia, nome do hotel ou endereco temporario na Romenia/ Name of host or company in Romania and
contact person in host company. If not applicable, give name of hotel or temporary address in Romania.
Nome/Name
Tel. e fax/phone and fax no.
Endereco completo/Full address
e-mail/e-mail address
35. Quien paga os gastos da viagem e da estadia na Romenia/Who is paying for your cost of travelling and for
your costs of living during your stay?
Eu mesmo/Myself
Pessoa fisica romena/Host person(s)
Pessoa juridica romena(mencionar a empresa e anexar os documentos comprovantes)/Host company. (State
who and how and present corresponding documentation):............................................................................................
36. Meios de mantenimento na Romenia/Means of support during your stay
Cash
Travellers'cheques
Hospedagem pago/Accommodation
Outros/Other:
Cartoes de credito/Credit cards
Seguro medico ate/Travel and/or health insurance. Valid
until:............................................................................
37. Sobrenome do conjugue/Spouse’s family name
38. Sobrenome de nascimento do conjugue/
Spouse’s family name at birth
39. Nome do conjugue/ Spouse’s
first name
40.Data de nascimento do
conjugue/ Spouse’s date of birth (daymonth-year)
41. Lugar de nascimento do
conjugue/ Spouse’s place of birth
42. Criancas (se prencham requerimentos completes para os possessores de passaporte individual)/Children
(Applications must be submitted separately for each passport)
1...........................................................................................................................................................................................................
2...........................................................................................................................................................................................................
3...........................................................................................................................................................................................................
43. Dados pessoais do cidadão romeno que paga as despesas da estadia. Rubrica prenchida so pelas pessoas
mantidas por cidadãos romenos/Personal data of the Romanian citizen you depend on. This question should be answered
only by family members of Romanian citizens.
Sobreome/Name
Nome/First Name
No. do passaporte/Number of passport
Data de nascimento/Date of Birth
Parentesco/Family relationship :
44. Tem outros parentes na Romenia?/If you have any relatives in Romania?
45. Estou ciente de: Todos os dados pessoais refente a minha pessoa que constam no formulário estarão a dispozicao e processadas pelas
autoridades romenas competentes, para tomar uma decisão referente a este requerimento de visto. Os dados podem ser introdutos e
estocados nas bases de dados acesiveis as autoridades romenas competentes
Mediante minha solicitação expressa, as autoridades consulares abilidadas a processar o presente requerimento me informarão com respeito a modalidade
de exercer o direito de verificar os dados pessoais fornecidos, de dispor a alteração ou eliminação no caso de incoretitudes, em conformidade com as
previsões da legislação romena em vigor. .
Declaro que, conforme meu conhecimento, os dados fornecidos são coretos e completos.
Declaro que estou ciente que no caso de fornecimento de dados falsos, este requerimento será recusado ou o visto cancelado e podem conduzir ao inicio do
inquierito judicial, conforme as leis romenas.
Me comprometo quitar o territorio romeno no fim do prazo de validade do visto outorgado.
I am aware of and consent to the following: any personal data concerning me which appear on this visa application form will be supplied to the relevant
authorities in Romania and processed by those authorities, if necessary, for the purposes of a decision on my visa application. Such data may be input into,
and stored in, databases accessible to the relevant authorities in Romania.
At my express request, the consular authority processing my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the
personal data concerning me and have them altered or deleted, in particular, should they be inaccurate, in accordance with the national law of the state
concerned.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete.
I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable
to prosecution under the Romanian law which deals with the application.
I undertake to leave the territory of Romania upon the expiry of the visa, if granted.
I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Schengen states. The mere fact that
a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Chapter II (General
provisions regarding entry, stay and exit of aliens) of GEO no.194/2002 and am thus refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on
entry into the territory of Romania.
46. Endereço residencial /Applicant’s home address
48. Lugar e data/Place and date (day-month-year)
47. No.de tel./Phone
no.
49. Assinatura (para menores, assina o representante
legal/Signature (for minors, signature of custodian/guardian)