1)
SOLICITAÇÃO DE PRODUTO ESPECIAL
SOLICITUD DE PRODUCTO ESPECIAL
REQUEST FOR CUSTOM-MADE DEVICE
DEMANDE DE PRODUIT SPÉCIAL
RICHIESTA DI PRODOTTO SPECIALE
SPE #
2)
DEP
(PARA USO DA SILIMED/PARA USO DE SILIMED/FOR SILIMED USE/ À REMPLIR PAR SILIMED/PER USO DELLA SILIMED)
3)
4)
DATA DE ENTRADA DO PEDIDO PELO DRC NO DEP: _______/_______/_______
VISTO DRC:
5)
VISTO GPE:
6)
REPRESENTANTE/REPRESENTANTE/REPRESENTATIVE/ REPRÉSENTANT /RAPPRESENTANTE:
7)
MÉDICO/MEDICO/DOCTOR/ MÉDECIN /MEDICO:
8)
PACIENTE/PACIENTE/PATIENT/ PATIENT/PAZIENTE:
9)
SEXO/SEXO/SEX/ SEXE /SESSO:
MASCULINO/MASCULINO/MALE/ MASCULIN/MASCHILE
FEMININO/FEMENINO/FEMALE/ FÉMININ /FEMMINILE
10)
CIDADE/CIUDAD/TOWN/ VILLE /CITTÀ:
11)
ESTADO/PROVINCIA/STATE/ ÉTAT /PROVINCIA:
12)
PAÍS/PAIS/COUNTRY/ PAYS /PAESE:
13)
TIPO DE PRODUTO/CLASE DE PRODUCTO/TYPE OF PRODUCT/ TYPE DE PRODUIT /TIPO DI PRODOTTO:
14)
LOCAL DA IMPLANTAÇÃO/LOCAL DE LA IMPLANTACIÓN/PLACE OF IMPLANTATION/ RÉGION DE L'IMPLANTATION /AREA COLLOCAZIONE IMPIANTO:
15)
CORREÇÃO DESEJADA/CORRECCIÓN DESEADA/DESIRED CORRECTION/ CORRECTION SOUHAITÉE /CORREZIONE DESIDERATA:
16)
QUANTIDADE DE PRODUTOS/CANTIDAD DE PRODUCTOS/QUANTITY OF PRODUCTOS/ QUANTITÉ DE PRODUITS /QUANTITÀ DI PRODOTTI:
17)
PRESCRIÇÃO DO MÉDICO COM NOME DO PACIENTE EM ANEXO/PRESCRIPCIÓN DEL DOCTOR CON EL NOMBRE DEL PACIENTE ADJUNTADO /PRESCRIPTION PHYSICIAN’S
WITH NAME OF THE PATIENT ENCLOSED/ ORDONNANCE DU MÉDECIN INCLUANT LE NOM DU PATIENT/PRESCRIZIONE DEL MEDICO IN ALLEGATO:
NÃO/NO/NO/ NON/NO
SIM/SÍ/YES/OUI/SÌ:
ORIGINAL/ORIGINAL/ORIGINAL/ ORIGINAL /ORIGINALE
FAX/FAX/FAX COPY/ TÉLÉCOPIE/FAX (O ORIGINAL DEVE ESTAR NO DEP PARA LIBERAÇÃO DO PRODUTO/EL ORIGINAL DEBE ESTAR EN SILIMED PARA LA
LIBERACIÓN DEL PRODUCTO/THE ORIGINAL MUST BE AT SILIMED BEFORE PRODUCT RELEASE/ L'ORIGINAL DEVRA SE TROUVER CHEZ SILIMED AFIN DE LIBÉRER LE
PRODUIT/ L’ORIGINALE DOVRÀ TROVARSI PRESSO LA SILIMED PER IL RILASCIO DEL PRODOTTO)
18)
SUPERFÍCIE/SUPERFICIE/SURFACE/SURFACE/
SUPERFICIE
19)
CONSISTÊNCIA/CONSISTENCIA/CONSISTENCY/ CONSISTANCE /CONSISTENZA
20)
DUREZA/DUREZA/HARDNESS/
DURETÉ/DUREZZA
GEL # 7,3 (MAMA REDONDA / MAMA REDONDA / ROUND MAMMA/ SEIN ROND
LISA/LISA/SMOOTH/ LISSE /LISCIA
1 SHORE A
/MAMMELLA ROTONDA)
POLIURETANO/POLIURETANO/POLYURETHANE/
POLYURÉTHANE/POLIURETANO
GEL # 3,8 (MAMA ANATÔMICA / MAMA ANTÓMICA / ANATOMICAL MAMMA/ SEIN
ANATOMIQUE /MAMMELLA ANATOMICA)
TEXTURIZADA/TEXTURIZADA/TEXTURED/
10 SHORE A
GEL # 7,0 (PANTURRILHA / PANTORRILLA / CALF / MOLLET /POLPACCIO GLÚTEO /
TEXTURÉE/TESTURIZZATA
5 SHORE A
30 SHORE A
GLUTEO / GLUTEAL/ FESSIER /GLUTEO)
50 SHORE A
OUTRA/OTRA/OTHER/AUTRE/ALTRA
ELASTÔMERO/ELASTOMERO/ELASTOMER/ ÉLASTOMÈRE/ELASTOMERO 5 SHORE
____________________
80 SHORE A
OO
OUTRA/OTRA/OTHER/ AUTRE /ALTRA ____________________
OUTRA/OTRA/OTHER/ AUTRE
/ALTRA
TIPO DE VÁLVULA/TIPO DE VALVULA/VALVE TYPE/ TYPE DE VALVE /TIPO DI VALVOLA
21)
EXPANSOR/EXPANSOR/EXPANDER/ EXPANSEUR /ESPANSORE
REDONDA ADULTO/REDONDA ADULTO/ROUND ADULT/ RONDE ADULTE /ROTONDA
ADULTO
REDONDA INFANTIL/REDONDA INFANTIL/ROUND INFANT/ RONDE ENFANTINE /ROTONDA
INFANTILE
22)
IMPLANTE MAMÁRIO/IMPLANTE MAMARIO/MAMMARY IMPLANT/ IMPLANT
MAMMAIRE /IMPIANTO MAMMARIO
ANTERIOR/ANTERIOR/ANTERIOR/ ANTÉRIEUR/ANTERIORE
POSTERIOR/POSTERIOR/POSTERIOR/ POSTÉRIEUR /POSTERIORE
OUTRA/OTRO/OTHER/ AUTRE/ALTRA
CÔNICA/CONICA/CONICAL/ CONIQUE /CONICA
MAGNÉTICA INCORPORADA/MAGNETICA INCORPORADA/ INCORPORATED MAGNETIC/
MAGNÉTIQUE INCORPORÉE/MAGNETICA INCORPORATA
EXTERNA (LUER)/EXTERNA (LUER)/EXTERNAL (LUER)/ EXTERNE (LUER)/ESTERNA (LUER)
LUER (TRANSOPERATÓRIO)/LUER (TRANSOPERTORIO)/LUER (INTRAOPERATIVE)/ LUER
(INTRAOPERATIVE)/LUER (INTRAOPERATORIO)
OUTRA/OTRO/OTHER/ AUTRE /ALTRA
DIMENSÕES/DIMENSIONES/DIMENSIONS/ DIMENSIONS /DIMENSIONI
23)
VOLUME/VOLUMEN/VOLUME/VOLUME/VOLUME:
24)
ALTURA/ALTURA/HEIGHT/ HAUTEUR/ALTEZZA:
25)
LARGURA/ANCHO/WIDTH/ LARGEUR /LARGHEZZA:
26)
COMPRIMENTO/LARGO/LENGTH/ LONGUEUR /LUNGHEZZA:
FOR 0303 R05
27)
OBS.: COMENTÁRIOS/COMENTARIOS/REMARKS/ COMMENTAIRES /COMMENTI:
28)
INDICAR ÁREA PARA O IMPLANTE / INDICAR LA AREA PARA EL IMPLANTE / INDICATE THE AREA TO BE IMPLANTED/ INDIQUER LA RÉGION DE L'IMPLANT /INDICARE L’AREA
PER L’IMPIANTO:
DESENHO/DISEÑO/DRAWING/ DESSIN /DISEGNO
29)
MODELO EM ANEXO/MODELO ADJUNTO/MOULAGE ENCLOSED/ MODÉLE JOINT/MODELLO IN ALLEGATO:
DESENHO EM ANEXO/DISEÑO ADJUNTO/DRAWING ENCLOSED/ DESSIN JOINT /DISEGNO IN ALLEGATO:
SIM/SÍ/YES/OUI/SÌ
SIM/SÍ/YES/OUI/SÌ
NÃO/NO/NO/ NON/NO
NÃO/NO/NO/ NON/NO
(PARA USO DA SILIMED/PARA USO DE SILIMED/FOR SILIMED USE/ À REMPLIR PAR SILIMED /PER USO DELLA SILIMED)
30)
APROVAÇÃO COMERCIAL DRC (ASSINATURA/DATA):
31)
APROVAÇÃO TÉCNICA GPE (ASSINATURA/DATA):
32)
DATA DE RECEBIMENTO DA APROVAÇÃO DO ORÇAMENTO PELO DRC:
33)
PRAZO PREVISTO DE ENTREGA:
34)
COMENTÁRIOS:
FOR 0303 R05