AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO DA SAÚDE MENTAL NO PACIENTE COM
DOR.
Raquel Alcides dos Santos
Psicóloga da Clínica da dor e Cuidados Paliativos HUCFF/UFRJ
ROTEIRO
1. AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA.
2. PORQUE AVALIAR?
3. CARACTERISTICAS DA EXPERIÊNCIA DA DOR CRÔNICA.
4. PREPARAÇÃO DO PACIENTE PARA AVALIAÇÃO.
5. O QUE AVALIAR E COMO?
1. AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA: Avaliação psicológica ≠ Avaliação dos aspectos
psicossociais (é uma etapa padrão da avaliação inicial nas clínicas da dor)
2. PORQUE AVALIAR?
a) Para compreender porque a dor de alguns pacientes persiste além do tempo
esperado, deve-se atentar para o fato de que:
–Os Fatores
psicossociais contribuem para a persistência e a severidade da dor
crônica e da incapacidade.
–A permanência
da dor aumenta a influencia por processos psicológicos e
comportamentais.
b) Para possibilitar o planejamento e a implementação do tratamento.
c) A resposta insuficiente alcançada por muitos dos tratamentos tradicionais que são
somaticamente focados, deve-se a falta desse tipo de avaliação.
3. O QUE AVALIAR E COMO?
Dor aguda → Dor crônica: muitos dos comportamentos do paciente que
impossibilitam ou dificultam o tratamento podem ser decifrados a partir do modelo
da dor aguda.
NA DOR AGUDA: Lesão ou disfunção DOR sensação de ameaça a integridade
física ↓controle + ↑ansiedade mobilização de estratégias de enfrentamento ↑comportamento de dor + ↓comportamentos saudáveis → Redução da dor → ↓
ansiedade ↑ sensação de controle ↓comportamento de dor ↑comportamentos
saudáveis
CRENÇAS NA DOR AGUDA:
– Se há dor há lesão e uma "causa" para a dor, e que esta "tem" de ser "descoberta",
–A região com dor deve ser imobilizada,
–A atividade física piora a lesão
– As Emoções não têm relação com a dor,
– A dor sempre resulta em incapacidade,
–Mereço atenção especial pela minha situação de dor.
– O único resultado aceitável é a eliminação total da dor.
–A Duração do quadro é previsível.
NA DOR CRONICA: Lesão ou disfunção sensação de ameaça a integridade física
↓controle → ↑Ansiedade mobilização de estratégias de enfrentamento ↑comportamento de dor + ↓comportamentos saudáveis Ausência de resposta
satisfatória Perpetuação dor:+ mudança no estilo de vida, relacionamentos,
atividades. ↑ ansiedade + desesperança ↓ controle Manutenção e
recrudescimento do comportamento de dor (aprendizagem e condicionamentos)
6. 3. CARACTERISTICAS DA EXPERIÊNCIA DA DOR CRÔNICA.
ESPECIFICIDADES DA DOR CRÔNICA
•Estimulo constante
•“Presentificação” patológica do corpo
•Hipervigilância somatização.
•Perda do controle sobre o corpo e a vida.
•Retro alimentação imediata: dor afeto dor.
•Regressão fragilização ↓crença de auto-eficácia ↓ estratégias de coping
eficazes.
•Aprendizagem de evitação: ciclo da dor.
COPING:
•Doença → desequilíbrio → Enfrentamento. → ajustamento ou desajustamento
• Os comportamentos de enfrentamento podem ser: evidentes ou encobertos; Mais ou
menos adaptativas.
• Interferem na percepção da intensidade da dor e na tolerância.
•Estratégias de coping: podem ser Ativas ou passivas:
•↓estratégias de coping: ↑catastrofização.
•Elementos determinantes: Lócus de controle e atribuição causal; Auto-eficácia:
DESAMPARO APRENDIDO:
•Sente que perdeu o controle sobre acontecimentos negativos.
•Generalização das conseqüências da dor.
•Afeta a motivação para escapar de situações desagradáveis.
4. PREPARAÇÃO DO PACIENTE PARA AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL.
O que de vê ser enfatizado:
•Interação corpo e mente. Legitimação dos aspectos psicossociais da dor.
•Ilustrar de uma maneira significativa e personalizada.
•A avaliação dos aspectos psicossociais:
–Não
objetiva investigar a causalidade.
•“dor
psicogênica”:
- Tende a obscurecer os fatores psicológicos e de comportamento específicos que
contribuem para problema da dor.
- Perpetua a dicotomia conceitual: dor "orgânica" X dor "psicogênica”: Físico e
psíquico não são mutuamente excludentes.
- afeta a relação médico-paciente: psicogênico = irreal ou imaginário.
5. O QUE AVALIAR E COMO
•Preparação da entrevista:
–Pode ser estruturada: diminui a desconfiança.
–Seqüência dos temas: do menos ameaçador para o mais ameaçador.
•História do problema da dor
•Experiência subjetiva atual
•Conseqüências ambientais e sociais associados à dor.
•Sintomas de doenças psíquicas.
O QUE AVALIAR: tópicos.
•HISTÓRIA E EXPERIÊNCIA SUBJETIVA ATUAL DE DOR.
•CONCEITUAÇÃO DO PROBLEMA DE DOR E EXPECTATIVAS SOBRE O
TRATAMENTO.
•TRATAMENTOS ANTERIORES E RESPOSTAS A ELES.
•DROGAS E ÁLCOOL.
•ANÁLISE DO COMPORTAMENTO.
•FATORES SOCIOCULTURAIS.
•HISTÓRIA PESSOAL E CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE.
HISTÓRIA E EXPERIÊNCIA SUBJETIVA ATUAL DE DOR.
O início e curso.
–Quando
e como a dor começou
–Como
cursou a experiência da dor (qualitativamente, quantitativamente, e
temporalmente).
•Descrição presente: momentos do dia ou situações associados com ↑ ou ↓ da dor
pode fornecer dados sobre:
–Reforços ambientais que potencializam os
–Estresse associado
–Outros
comportamentos de dor;
com o aumento da tensão muscular;
possíveis contribuintes para o curso da dor e do sofrimento.
!! OBS: atenção a dor que nunca flutua em intensidade.
CONCEITUAÇÃO DO PROBLEMA DE DOR E EXPECTATIVAS SOBRE O
TRATAMENTO
•Causa da dor
–Modelo explicativo do paciente acerca da causa da dor
•Metas em relação ao resultado de tratamento e em relação às atividades, caso a dor
diminua.
–Deseja ou espera que o diagnóstico e o tratamento médico eliminem a causa da dor,
ou deseja aprender formas de administrar a sua dor?
–Acredita que fazer um diagnóstico médico é indispensável?
–Acredita que o único tratamento adequado é algum procedimento invasivo para
eliminar a causa da dor?
– Meta de obter ou garantir a continuidade de uma compensação financeira por
inaptidão: incompatível com a melhora
TRATAMENTOS ANTERIORES E RESPOSTAS A ELES.
•Informações úteis na preparação das futuras intervenções.
• Avaliar a natureza e a extensão dos tratamentos anteriores:
–Podem ter feito uma tentativa inadequada de uma modalidade de tratamento.
• Mal entendidos ou objeções para o uso de um tratamento devem ser discutidos.
DROGAS E ÁLCOOL
•A investigação desse aspecto deve ser realizada no contexto do questionamento
acerca dos tratamentos anteriores para o problema da dor.
•Inclui o uso de medicações.
• O abuso de álcool ou drogas complica avaliação da dor por que:
–O paciente pode usar os comportamentos de dor para legitimar a busca e o uso de
drogas
–Pode rotular as síndromes de abstinência como dor.
–Pode produzir sintomas como: diminuição da energia, distúrbios do sono, e
alterações do apetite e peso.
INVESTIGAR:
•Medicamentos que o paciente tem utilizado recentemente, via de administração,
doses;
•História de uso por longos períodos seja por conta própria ou sob prescrição, de
narcótico ou de drogas sedativo-hipnóticas.
•Se possível e necessário: questionar os familiares.
• Cogitar a possibilidade de encaminhamento para um programa específico de
tratamento da dependência química antes ou concomitante ao tratamento.
•ANÁLISE DO COMPORTAMENTO: busca determinar se os comportamentos de
dor são mantidos por reforços sociais e/ou ambientais avaliar a viabilidade de sua
modificação por um programa de tratamento.
•Investigar:
–REFORÇADORES DO
–MUDANÇAS
COMPORTAMENTO DE DOR.
NAS ATIVIDADES
–APRENDIZAGEM
DE EVITAÇÃO.
–INATIVIDADE
–AVALIAÇÃO
VOCACIONAL.
–COMPENSAÇÃO E
LITÍGIO TRABALHISTA.
•REFORÇADORES DO COMPORTAMENTO DE DOR: podem ser:
–Reforço positivo direto aos comportamentos de dor
– Reforço dos comportamentos de dor para evitar situações aversivas ou algumas
atividades.
–Formas mais sutil de reforço. (EX. intervalo em conflitos familiares, participação de
um familiar antes ausente, evitar problemas estressantes)
–Explorar pelo menos duas áreas principais
•
Mudanças nas atividades
•
Respostas sociais aos comportamentos de dor.
•MUDANÇAS NAS ATIVIDADES.
– Quais as conseqüências positivas associadas ao comportamento de dor?
•
Experiências positivas
•
Evitação de experiências negativas.
–Listar as atividades específicas que costumava fazer e agora faz menos ou não faz
mais.
–Quais as atividades que antes eram prazerosas e não são mais realizadas.
(CURTOGRAMA)
–Os pacientes podem exagerar as perdas.
– A investigação pode revelar perdas mínimas ou ↑ atividades prazerosas, e/ou
redução de obrigações
– Observar a congruência entre o estado afetivo atual do paciente (mudança na
atividade
–Inconsistências nas atividades que foram reduzidos ou eliminaram por causa da dor.
•Evita
por temor de um aumento da dor?
–Perspectivas de atividades futuras (O que gostaria e poderia realisticamente realizar
sem a dor)
–CURTOGRAMA
FAÇO
GOSTO
–
NÃO GOSTO
NÃO FAÇO
•REFORÇO SOCIAL
•AO COMPORTAMENTO DE DOR
– Como as outras pessoas sabem que você tem dor e como respondem a isso?
– É comum o paciente referir: “Raramente falo da minha dor.”
•Comportamentos não-verbais?
•É comum o paciente referir “As pessoas não fazem nada“.
•AO COMPORTAMENTO SAUDÁVEL.
•Respostas aos comportamentos saudáveis: desde simpatia e preocupação até a raiva
e afastamento.
– Existe por parte dos familiares tentativas de desencorajar ou assumir as atividades
que o paciente toma a iniciativa de fazer?
– Essas tentativas são seguidas por uma retirada de afeto e atenção ou por exigências?
– Atentar para as trocas nos papéis e responsabilidades dos membros da família em
função da doença.
•APRENDIZAGEM DE EVITAÇÃO
–Comportamentos de dor (EX., mancar), redução da dor durante a fase aguda
pós-lesão. Tornam-se habituais (acredita que eles diminuem a dor).
– Conscientizar o paciente de que não exercer vigilância sobre o comportamento não
conduz necessariamente a um aumento da dor.
•Planejar o aumento gradual do comportamento temido:
• Alertar a respeito do fato de que o uso da área afetada pode causar aumento da dor
inicialmente.
EVITAÇÃO
–Motivação
inata para reduzir o desconforto Funcional na dor aguda
–Mais proeminente
–Disfuncional
dos comportamentos de dor.
na dor crônica.
MEDO DA DOR
↑ANSIEDADE
REDUÇÃO DA AUTOEFICÁCIA
Ciclo da
evitação
EVITAÇÃO
↓ANSIEDADE
•Estimulação
•Movimento
•Atividade
•Interações
sociais
DOR
INATIVIDADE ⇒
DESCONDICIONAMENTO
•Lazer
•Etc.
•INATIVIDADE
–Relacionada
à evitação
–Especialmente
nas dores na região lombar e nos membros inferiores.
–
Relacionada ao comportamento de dor aguda.
dor crônica: repouso excessivo redução da força física, da resistência e da
flexibilidade. Aumento da dor quando as atividades são tentadas reforço os
padrões de inatividade + convicção de que atividade é prejudicial.
–Na
–Diminuição
da exposição a atividades agradáveis
–Aumentam
a oportunidade de se pensar e de se preocupar com a dor,
–Registro
das atividades diárias: freqüência e duração do tempo gasto descansando a
cada dia.
•AVALIAÇÃO VOCACIONAL.
– Se não está trabalhando atualmente, o retorno ao trabalho é desejado?
É um
objetivo realista? Se assim for, será no mesmo tipo de trabalho realizado no passado?
Será necessária uma nova preparação profissional? Se assim for, como pode ser
financiada?
•COMPENSAÇÃO E LITÍGIO.
–Pacientes recebendo compensação financeira por inaptidão para o trabalho
melhoram menos.
– Avaliar as vantagens para o paciente: Melhorar X permanecer inválido.
–Expectativas não realistas sobre a duração do auxílio doença?
–Discutir abertamente e esclarecer a situação
•FATORES SOCIOCULTURAIS
•Influência das normas culturais sobre os relatos e as exibições de dor e sobre a
expressão de queixas somáticas e dos comportamentos de dor
–PAPEL DE DOENTE
•Talcott Parsons (1951) na sua obra – Social System (processo de regulação social
presente nos quadros de saúde e de doença)
•Procurar a medicina como forma de normalizar o seu estado de saúde
•Substituição dos papeis comprometidos pela doença.
PAPEL DE DOENTE
1. Isenção de responsabilidades sociais comumente designadas;
2. Isenção de censura e de culpa pelo seu estado
3. Conduta de colaboração: afastar suspeitas de simulação e fingimento;
4. Na doença, a busca de ajuda técnica especializada, objetiva o desejo de regresso à
normalidade, biológica e social, pelo que deve procurar e respeitar os atores que estão
legitimados técnica e socialmente para esse efeito - profissionais de saúde;
•HISTÓRIA PESSOAL E CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE.
–HISTORIA FAMILIAR.
–ESTRESSE RECENTE NA VIDA.
•HISTÓRIA FAMILIAR:
–A aprendizagem através das experiências anteriores de dor, de comportamentos de
doença, e de modelos significativos de dor e incapacidade
– Características específicas das respostas a problemas de saúde na família.
•Longos períodos de afastamento do trabalho após lesão, compensação financeira por
deficiência.
•Prejuízo significativo nos papéis vocacionais, recreativos, e domésticos.
–História familiar de depressão ou outras desordens psicológicas
– Historias familiares freqüentes:
•Uso e abuso de álcool e drogas
•Abuso ou negligência na infância.
•ESTRESSE RECENTE NA VIDA.
–
Os pacientes tendem a negá-los ou minimizá-los.
–
Há algum estressor associado ao inicio de dor?
–
Estressores atuais podem ser responsáveis por:
níveis de tensão muscular, comportamento de doença, a incapacidade e uso de
medicamentos ou álcool.
•↑
•A dor e a incapacidade + preocupação com o prognóstico ou a causa da dor\
estresse.
• O tratamento:
–Modificação
–Técnicas
direta das respostas ao estresse (relaxamento, hipnose, biofeedback)
que visem contribuir para alterar situações estresse. (psicoterapia)
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