Analysis of the recommendations made by International Society for Clinical Densitometry Abstract Resumo A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas décadas, tornando-se um dos grandes problemas de saúde pública no mundo. Desde 1994, a Organização Mundial de Saúde adotou a densitometria óssea como padrão-ouro para o diagnóstico e monitorização de tratamento da osteoporose. Desde então, consensos vêm sendo elaborados para normatizar o uso desse exame. Este artigo estabelece a comparação entre as recomendações preconizadas no consenso da International Society for Clinical Densitometry (ISCD) de 2003 e 2005, abordando, ainda, a última orientação nacional do Consenso Brasileiro de Osteoporose (CBO) de 2002. AT U A L I Z A Ç Ã O Análise da recomendação da International Society for Clinical Densitometry Patrícia Pereira de Oliveira1 Felipe Roisenberg2 Palavras-chave Osteoporose/diagnóstico Osteoporose/terapia Osteoporose/prevenção & Controle Osteoporose Pós-Menopausa Densitometria Densidade Óssea Menopausa Keywords Osteoporosis/diagnostic Osteoporosis/therapy Osteoporosis/prevention & control Osteoporosis, Posmenopausal Densitometry Bone Density Menopause The prevalence of osteoporosis has increased in the last decade. This disease is one of the greatest problems of Public Health in the world. In 1994, the World Health Organization adopted the bone densitometry as gold-standard for osteoporosis diagnosis. Since then, consensus conferences have been organized with the purpose of establishing standards for this exam. This article aims at comparing the consensus recommendations made by the International Society for Clinical Densitometry (ISCD) in 2003 and 2005. It also introduces the last national recommendation made by the Consenso Brasileiro de Osteoporose (CBO) in 2002. 1 2 Pós-Graduação do Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz-RJ Serviço de Radiologia do Hospital Uniclínicas/Unimed-SC FEMINA | Novembro 2007 | vol 35 | nº 11 703 Análise da recomendação da International Society for Clinical Densitometry Introdução A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas décadas, tornando-se um dos grandes problemas de saúde pública no mundo. Estima-se que na Europa ocorram 790 mil fraturas de quadril ao ano, 77,34% destas em mulheres (Compston, 2000). O custo anual para o tratamento de fraturas osteoporóticas pode chegar a 25 bilhões de euros, devendo dobrar nas próximas cinco décadas devido ao envelhecimento da população (Compston, 2000). Como a doença atinge principalmente mulheres, representa grande preocupação para o médico-assistente. Por se tratar de agravo que envolve diversos setores da Medicina, o diagnóstico e o tratamento da osteoporose vêm sendo feitos tanto por ortopedistas quanto por reumatologistas, endocrinologistas, geriatras e ginecologistas. Como muitas vezes o ginecologista é o único médico a quem a paciente tem acesso periódico, tornase imprescindível a atualização constante desse profissional, no que tange às recentes e constantes descobertas e mudanças nesse setor. Sendo assim, este artigo tem por finalidade fazer a avaliação e atualização das últimas posições oficiais referentes ao diagnóstico da osteoporose em mulheres. Histórico Há alguns anos, o diagnóstico de osteoporose era dado somente após a constatação de alguma fratura, ou seja, após a ocorrência da mais temida complicação. Porém, desde 1994, a Organização Mundial de Saúde (OMS) adotou a densitometria óssea como exame padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose. Segundo os critérios propostos, o exame deverá ser realizado em coluna lombar, fêmur ou antebraço e a interpretação dos seus resultados dependerá da densidade mineral 2 óssea (DMO) em g/cm , do T-score (calculado em desvio-padrão a partir da DMO média de adultos jovens) e do Z-score (calculado em desvio-padrão a partir da DMO média de indivíduos da mesma idade, sexo e raça) - (Quadro 1). Quadro 1 - Critérios para interpretação da densitometria óssea segundo a OMS (1994) Valor T-score Até -1 -1,1 a -2,5 < 2,5 < 2,5 + fratura atraumática 704 FEMINA | Novembro 2007 | vol 35 | nº 11 Diagnóstico Normal Osteopenia Osteoporose Osteoporose estabelecida Em 2002, um grupo de especialistas brasileiros se reuniu com a finalidade de estabelecer consenso nacional a respeito do diagnóstico e da prevenção da osteoporose, publicando um documento conhecido como Consenso Brasileiro de Osteoporose (CBO) - (Baracat & Radominski, 2002). Neste, ratificaram-se as indicações propostas anteriormente pela OMS e sugeriram-se outras situações nas quais a realização da densitometria óssea também estaria indicada (Quadro 2). Quadro 2 - Indicações para densitometria óssea segundo o CBO(1) e a ISCD(2) Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos *** Mulheres com idade inferior a 45 anos e com deficiência estrogênica ** Mulheres na peri e na pós-menopausa (com fator de risco maior ou com dois menores) ** Mulheres na menopausa com idade inferior a 65 anos e com fatores de risco * Mulheres com amenorréia secundária prolongada (superior a 1 ano) ** Mulheres com baixo índice de massa corporal (IMC<19 kg/m2) ** Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais ** Homens com 70 anos ou mais *** Indivíduos com perda de estatura (superior a 2,5 cm) ou hipercifose torácica ** Indivíduos em uso de corticóides por tempo igual ou superior a 3 meses (>5mg prednisona) ** Indivíduos com história de fratura por trauma mínimo ou atraumática *** Indivíduos portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea *** Monitoramento de massa óssea decorrente da evolução da doença ou de diferentes tratamentos disponíveis *** Indivíduos que iniciarão tratamento farmacológico para osteoporose * Indivíduos que não estão recebendo tratamento, mas que a evidência de perda de massa óssea será decisiva para iniciá-lo * (1) Leib et al. (2004) (2) ISCD (2005). (2) *ISCD, **CBO, ***ISCD e CBO Devido aos constantes avanços na área, a International Society for Clinical Densitometry (ISCD) reuniu, em 2003 e, posteriormente, em 2005, um grupo de experts de vários países para estabelecer novas diretrizes e recomendações para a realização, interpretação e aplicação clínica da densitometria óssea (Leib et al., 2004). As diferenças e consensos resultantes desses dois painéis serão discutidos neste artigo. Posição oficial da ISCD O documento oficial completo da ISCD abrange diversos pontos relacionados à realização e interpretação da densitometria óssea. Essas recomendações incluem: indicações para avaliação da densidade óssea; referências para uso do T-score; padronização para realização da técnica absorciometria por raio X de dupla Análise da recomendação da International Society for Clinical Densitometry energia (DXA) para diagnóstico; interpretação dos resultados de exames periféricos; diagnóstico em mulheres na pré e na pósmenopausa; diagnóstico em homens; diagnóstico em crianças; indicações e interpretação de medidas seriadas de densidade óssea; procedimentos padronizados para uso do phantom e calibragem do aparelho; padronização dos procedimentos técnicos para calibragem cruzada dos sistemas DXA; padronização dos registros de resultados de densidade óssea, incluindo nomenclatura e número de casas decimais a serem utilizados. Serão destacadas apenas as recomendações que influenciam direta ou indiretamente a realização e a análise dos exames realizados com mulheres. Indicações para realização de avaliação da DMO Quanto às indicações para realização do exame, não houve modificações entre as recomendações de 2003 e as de 2005. Pode-se, também, observar grande similaridade com as indicações preconizadas pelo CBO (Quadro 2), com a ressalva de que mulheres que tenham descontinuado terapia de reposição estrogênica devem ser consideradas para avaliação da DMO se apresentarem um dos critérios sugeridos pelo ISCD expressos no Quadro 2. Uso de DXA central para diagnóstico Para mulheres menopausadas, o diagnóstico de osteoporose poderá ser dado se o T-score da coluna lombar, fêmur total ou colo femural for igual ou menor do que -2,5, segundo as últimas orientações da ISCD (2005). Dessa forma, não devem mais ser utilizadas as análises do trígono de Ward ou trocânter maior para esta finalidade. Em situações especiais, poderá ser utilizada a região conhecida como 33% do rádio (ou 1/3 do rádio) para diagnóstico final. Essa região é localizada no rádio, mas representa a região correspondente a 33% do comprimento da ulna, em seu sítio proximal (a ulna foi adotada pelos especialistas como o parâmetro para o estabelecimento desta nomenclatura). A análise da coluna lombar deverá ser feita em AP somente, utilizando-se como regiões de interesse (ROI) todo o segmento L1-L4, se possível. Se necessária a exclusão da análise de alguma vértebra, por mudanças estruturais ou artefatos, considerar, no mínimo, duas vértebras seqüenciais para análise final (nunca utilizar apenas uma vértebra) - (ISCD, 2005). É importante destacar que, diferentemente da resolução prévia, a ISCD especifica o que considera uma vértebra anatomicamente anormal e excluída da análise: uma vértebra claramente anormal ou inavaliável dentro da capacidade de resolução do sistema utilizado ou se houver mais de um T-score de diferença entre ela e a adjacente. A análise do fêmur foi a que sofreu a alteração mais importante nestes três anos: deve-se utilizar para diagnóstico a região de menor T-score entre colo e fêmur proximal total, ou seja, não utilizar o trocânter ou o trígono de Ward para diagnóstico ou acompanhamento (ISCD, 2005). As demais recomendações foram mantidas: a DMO do fêmur pode ser medida em qualquer um dos lados; para monitorização, preferir o fêmur total, embora a média entre a DMO dos dois fêmures possa ser utilizada (Leib et al., 2004; ISCD, 2005). Para a análise do rádio, permanece a orientação prévia (Leib et al., 2004; ISCD, 2005): utilizar o rádio 33% ou 1/3, do membro não-dominante, para diagnóstico somente se a paciente for muito obesa (peso superior ao comportado pelo aparelho de densitometria); fêmur ou coluna sem possibilidade de mensuração e interpretação (como, por exemplo, amputações bilaterais de membros inferiores e laminectomia em coluna lombar); e hiperparatireoidismo. As demais medidas periféricas de DMO poderão ser utilizadas para avaliação de risco de fraturas, mas não para diagnóstico de osteoporose nem para monitorização de tratamento. Diagnóstico para mulheres na pós-menopausa Para mulheres menopausadas, o diagnóstico mantém-se conforme classificação da OMS (Tabela 1) (Leib et al., 2004; ISCD, 2005). A diferença entre as duas diretrizes diz respeito aos sítios de análise: considerar para diagnóstico a região de menor T-score entre coluna lombar (em AP), fêmur total ou colo do fêmur. Quando isso não for aplicável, considerar o rádio 33% ou 1/3 (ISCD, 2005). Diagnóstico para mulheres na pré-menopausa Considerar na pré-menopausa toda mulher dos 20 anos até a menopausa estabelecida (ou seja, um ano sem fluxo menstrual). Mulheres com idade inferior a 20 anos são consideradas “crianças” para fins de densitometria. Nestes casos, o painel da ISCD de 2003 já orientava a não considerar a classificação da OMS e preferir a análise do Z-score no lugar do T-score (Leib et al., 2004). A diferença é que a orientação de 2005 estabelece ponto de corte: Z-score menor do que -2,0 deverá ser considerado “abaixo do esperado para a faixa etária” e acima de -2,0 “dentro do esperado para a faixa etária”. Termos como “osteopenia” e “osteoporose” não devem ser utilizados para mulheres nessa fase (ISCD, 2005). Comentários • os bancos de dados que os densitômetros utilizam para estabelecer a comparação com o exame realizado pode ser formado por homens ou mulheres de diferentes grupos étnicos. A nova orientação do ISCD FEMINA | Novembro 2007 | vol 35 | nº 11 705 Análise da recomendação da International Society for Clinical Densitometry é não fazer ajustes por raça para exames de mulheres menopausadas exame daquela máquina. Esta é uma orientação importantíssima (que se baseiam no T-score), ou seja, utilizar a etnia “caucasiana”, que pouco tem sido observada e respeitada na prática. independentemente da raça ou cor da pele. Para mulheres na prémenopausa (cujo resultado do exame baseia-se no Z-score), deve-se Considerações finais utilizar a etnia auto-reportada pela paciente. • exames seriados têm a finalidade de monitorar a resposta a um tratamento instituído ou determinar se uma terapia deve ser iniciada. Para tal, é preciso determinar qual percentual de mudança é estatisticamente significativo. Sendo assim, orienta-se que cada Serviço de Radiologia calcule o mínimo de mudança significativo para cada aparelho utilizado. Logo, não é possível para o médico comparar a DMO ou calcular a mudança real entre exames realizados em máquinas diferentes ou em serviços diferentes. Por exemplo, se o LSC (least significant change) de um serviço é de 2% para exames de coluna e o resultado do exame atual de sua paciente comparado com o exame prévio realizado no mesmo serviço mostrou redução da ordem de 1%, essa mudança não deverá ser considerada significativa porque possivelmente se deve à variação inerente ao A osteoporose e as tecnologias envolvidas no seu diagnóstico vêm sendo cada vez mais investigadas nas últimas décadas. A fim de poder oferecer sempre o melhor manejo para as pacientes, faz-se necessária constante atualização e muito cuidado por parte do médico ginecologista. As orientações do ISCD e do CBO resultaram de um grande painel de discussões que envolveu especialistas e estudiosos de todo o mundo. Especialistas brasileiros sob organização da Sociedade Brasileira de Densitometria são os responsáveis pela elaboração da posição de nosso país frente a essas novas diretrizes. Cabe a cada um de nós analisar os pontos em particular e utilizar o bom-senso na indicação e análise do exame, visando sempre ao bem-estar de nossas pacientes. Leituras suplementares Baracat E. & Radominski S. Consenso Brasileiro de Osteoporose. Rev Bras Reumatol 2002; 42:343-54. 4. Leib ES et al. Official positions of the International Society for Clinical 2. Compston J. Action Plan for the prevention of osteoporótica fractures in the European Community. Osteoporos Int 2004; 15: 259-62. 5. 3. International Society for Clinical Densitometry - ISCD. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry 2005. Available Internet <http:// www.iscd.org> (2007: jun. 30) 20 a 30 de abril de 2008 1. 706 FEMINA | Novembro 2007 | vol 35 | nº 11 Densitometry. J Clin Dens 2004; 7: 1-5. Organização Mundial de Saúde - OMS. Technical report series n° 843, 1994. Available Internet <www.who.int.gov> (2007: jun. 30) XIV Congresso Médico Amazônico