Estafilococcias
Ana Márcia Vilela Brostel.
R1 Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
Brasília, 21 de julho de 2009.
www.paulomargotto.com.br
Estafilococcias
Microbiologia

Gênero- Staphylococcus
S. aureus
coagulase +
S. epidermidis
coagulase
-
S. haemolyticus
coagulase
-
S. saprophyticus
coagulase
-

Gram positivo, cocos individuais, imóveis, não esporulados;

Isolados aos pares, em pequenas cadeias de 4 a 5 cocos –
agrupamentos em cachos;
Estafilococcias
Farhat K. C et al, 2008.
Estafilococcias
Estafilococcias

Constituintes da parede celular:

Ácido tecóico- via alternativa do complemento e citocinas;

Glicanopeptídeo- opsoninas, fagocitose;

Proteína A- inibe a opsonização mediada por IgG;

Cápsula- inibe fagocitose, ativa complemento;

Adesinas- favorecem a aderência da bactéria.
Estafilococcias
•
Enzimas:
•
Betalactamases: abertura do anel betalactâmico;
•
Coagulases: dificulta a fagocitose celular;
•
Hialuronidases: despolimeriza o ácido hialurônico;
•
Catalase: peróxido de hidrogênio em oxigênio e água;
•
Alfa, beta, delta e gama toxinas: atividade hemolítica, dano
plaquetário, AMPc;
•
Enterotoxinas: pirogênicas, intoxicação alimentar.
Estafilococcias
•
Enzimas:
•
PVL: componentes protéicos S e F- degranulação celular e citólise;
•
Esfoliatina: clivagem do extrato granuloso da epiderme- Impetigo
bolhoso e síndrome da pele escaldada;
•
TSST-1: febre, choque, envolvimento sistêmico, erupção
descamativa- Síndrome do choque tóxico.
Estafilococcias
•
Transmissão:
•
Contato interpessoal direto;
•
Objetos contaminados pelo ar;
•
Invasão tissular;
•
Produção e liberação de enzimas e toxinas.
Estafilococcias
•
Atingem todas as faixas estárias, hígidos ou não;
•
Os RN podem ser colonizados no coto umbilical e área perineal;
•
Faz parte da flora humana, colonizando a orofaringe;
•
Fatores de risco:

Diabetes Melito, IRC, IHC, desnutrição grave, fibrose cística,
usuários de drogas endovenosas e imunodeficiências.
Estafilococcias









Infecções:
Impetigo;
Furunculose;
Celulite;
Fasciíte necrosante;
Intoxicação alimentar;
síndrome do choque tóxico;
síndrome da pele escaldada estafilocóccica;
Necrólise epidérmica tóxica.
Estafilococcias

Impetigo Bolhoso:

S. aureus, S. pyogenes, ambos;

Produtor de uma toxina epidermolítica, grupo II (80%).
fagotipo 71 60%;

pequenas vesículas que se transformam em bolhas
flácidas de até 2 cm de diâmetro, límpido, passando a
turvo;

O teto da bolha rompe-se facilmente,revelando uma
base eritematosa, brilhante e úmida.
Estafilococcias


Em RN- membros inferiores, regiões de dobras e face- lesões
múltiplos e em diferentes estágios;
mais comum entre crianças de 2 a 5 anos
Estafilococcias

Impetigo não-bolhoso (crostoso)
S.aureus ou em combinação com o estreptococo
beta-hemolítico do grupo A;


O impetigo crostoso pode ocorrer em pele normal ou a
impetiginização pode surgir sobre:

dermatose prévia como dermatite atópica, dermatite de
contato, picadas de inseto, pediculose e escabiose.

A desnutrição e higiene precária são fatores predisponentes.
Estafilococcias

Vesícula, sobre uma base eritematosa, que se rompe com
facilidade.

A ulceração superficial - recoberta por secreção purulenta cujo
ressecamento dá origem a uma crosta aderente e amarelada
(melicérica).

1 a 2 cm de diâmetro, cresce centrifugamente, nem sempre
com cicatrização central.


É freqüente o achado de lesões satélites por autoinoculação.
face, ao redor do nariz e da boca.

A linfadenopatia regional é comum e pode surgir febre nos
casos mais graves.
Estafilococcias

Furunculose

Infecção do aparelho pilossebáceo - reação inflamatória
intensa e necrose.

Nódulo doloroso e quente.

Nódulo torna-se flutuante com um ponto purulento junto do
pêlo, por onde serão eliminados o pus e o material necrótico
(carnegão).
Estafilococcias

Acomete as áreas pilosas, principalmente as que são
submetidas ao atrito ou com sudorese abundante como
face, pescoço, axilas, nádegas e parte inferior do abdome.

É raro em crianças muito novas e tende a aumentar de
freqüência na puberdade.

S.aureus é quase sempre a bactéria envolvida.
Estafilococcias
Tratamento:

calor local úmido, para alívio do desconforto e para liquefação
do material necrótico e facilitar a drenagem espontânea;

Mupirocina tópica;

lavar bem as mãos após o contato com a lesão

nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele
circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está
indicada;

a drenagem cirúrgica está indicada apenas nas
extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose.
lesões
Estafilococcias
Furunculose de repetição:
São fatores predisponentes para a furunculose de repetição:









Uso de imunossupressores (corticóides, agentes citotóxicos);
diabete melito;
uso de drogas ilícitas;
AIDS,
neoplasias,
outras
doenças
que
levam
à
imunodepressão;
insuficiência renal crônica, hemodiálise;
portadores de deficiências na função dos neutrófilos,
neutropenia cíclica;
discrasias sangüíneas, deficiências de imunoglobulinas;
deficiência de ferro;
higiene precária, hiper-hidrose, obesidade.
Estafilococcias

Conduta na furunculose de repetição:
• realizar cultura com antibiograma para orientação terapêutica no caso
de insucesso com o antibiótico inicialmente escolhido;
• uso de sabonetes anti-sépticos durante o banho;
• iniciar com um antibiótico que faça cobertura a S. aureus;
• prevenção da colonização por S.aureus, tanto no paciente como nos
familiares: aplicar mupirocina tópica em narinas, unhas e região
perineal, duas vezes por dia, durante cinco dias consecutivos.

Nos casos mais resistentes, manter a medicação duas vezes por dia,
cinco dias a cada mês, durante um ano.
Estafilococcias
Celulite

Caráter agudo que atingem os tecidos mais profundos da
pele, especialmente o subcutâneo;

Estreptococo beta-hemolítico do grupo A e S.aureus;

febre, linfadenopatia regional e dor;

O limite nítido entre a pele lesada e a pele sã é impreciso.
Estafilococcias
Celulite
Estafilococcias
Tratamento:
 calor local úmido,

uso de antibiótico tópico, mupirocina, na pele em volta da
lesão, para evitar a disseminação;

lavar bem as mãos após o contato com a lesão;
nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele
circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está
indicada,


a drenagem cirúrgica está indicada apenas nas lesões
extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose.
Estafilococcias
Tratamento:
Tratamento
- seleção adequada do antibiótico ( empírico)
beta-lactâmicos : 1 ª escolha celulite ambulatorial
cefalosporinas de 1ª geração
 alérgicos : clindamicina e vancomicina
Estafilococcias
Tratamento:
Tratamento

Risco de MRSA : SMZ-TMP, Clindamicina, quinolona 3ª e 4ª
geração

Estafilocócica : beta-lactâmico resistente à penicilinase ou
cefalosporinas de 1ª geração;
* MRSA : tem aumentado o nº de falha terapêutica
* Pacientes c/ comorbidades : cobrir MRSA
Estafilococcias
Tratamento:
Tratamento
Hospitalar :
- toxicidade sistêmica
- Instabilidade hemodinâmica
- falha no tratamento ambulatorial ( sem melhora ou piora em 48 h)


Escolhas :
- penicilinas resistentes à penicilinases
- cefalosporinas de 1ª geração ( Cefazolina)
- se alérgico à penicilina : Clindamicina ou vancomicina
Tempo: casos não complicados 10 dias ; complicados 14 a 21 dias
Estafilococcias

Fasciíte necrosante:

Pele, subcutâneo, fáscias musculares;

Perineal, pelve, coxas, pernas, pés e parede abdominal;

Necrose tecidual por liberação de gás em espaços fechados;

Efeito de enzimas e toxinas bacterianas; S. aureus, E. coli,
Streptococcus beta-hemolíticos, Bacterioides fragilis,
Clostridium perfringens;

Doença de Fournier- região perineal- febre e toxemia;
Estafilococcias

Fasciíte necrosante:
Estafilococcias

Diagnóstico
- avaliação laboratorial e radiológica;
- leucocitose c/ desvio p/ esquerda;
- hiponatremia, elevação da creatinina, hipocalcemia,hipoalbuminemia
e hiperglicemia;
-
hemocultura : positiva em 60% casos;
- aumento ác. lático, aumento CPK.
Estafilococcias

Diagnóstico
- gasometria arterial : acidose metabólica;
- CIVD
- Rx : evidencia gás subcutâneo;
- TC ( superior) : revela acúmulo de líquido, necrose muscular e
espessamento fascial;
- RNM : maior sensibilidade e especificidade que a TC.
Estafilococcias

Fasciíte necrosante:

Tratamento:

Manipulação cirúrgica- retirar tecidos desvitalizados,
reconstrução, se necessário;

Antibioticoterapia empírica- penicilina com aminoglicosídeo
ou clindamicina com aminogliçosídeo;

Pseudomas aeruginosa- imunodeprimidos- cefalosporina
com aminoglicosídeo ou carbapenêmicos;

S. aureus resistentes- Vancomicina 40mg/kg/dia 6/6h.
Estafilococcias

Celulite necrosante:
Regime de escolha :
Beta-lactâmico c/ inibidor de beta-lactamase
+
Clindamicina
* infecção polimicrobiana :

ampi-sulbactam ou piperac-tazobactam
+
Clindamicina ou Ciprofloxacina

Imipenem / Meropenem

Cefotaxime + Metronidazol
* infecção estafilocócica
 Oxacilina
 Vancomicina
Estafilococcias
Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica

Doença epidermolítica;

Eritema macular doloroso, maldefinido, erupção papular
difusa, bolhas flácidas e descamação;

Pressão lateral causa descolamento da epiderme superficial
(sinal de Nikolsky);

Face, pescoço e axilas- dissemina em 24 a 48h;

Normalmente não envolve mucosas;

Febre, irritabilidade;
Estafilococcias
Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica
Estafilococcias
Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica

Diagnóstico

Clínico;
Dermatopatologia;
Coloração de gram;
Cultura bacteriana.




Diagnóstico diferencial: necrólise epidérmica tóxica, eritema
multiforme e outras doenças bolhosas.
Estafilococcias
Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica
Tratamento

Hospitalar: oxacilina 200mg/kg/dia 6/6h;

Limpeza com banhos e compressas;

Mupirocina tópica- 7 a 10 dias;

Sulfadiazina de prata pode ajuder a proteger as áreas
desnudas.
Estafilococcias
Síndrome do Choque Tóxico

S. aureus – TSST- 1

Colonização, liberação de toxinas- redução do tônus
vasomotor,
extravasamento
de
líquido
intracelular,
hipotensão e disfunção sistêmica;

Febre alta, mialgias, cefaléia, confusão, desorientação,
convulsões, diarréia e dispnéia;

Congestão conjuntiva bulbar, hemorragias subconjuntivais;

Língua em morango;
Estafilococcias
Síndrome do Choque Tóxico

Eritrodermia generalizada- erupção maculopapular e
edema;

Petéquias, bolhas, descamação palmo-plantar;

4 dos 5 critérios:




Febre > 38,9;
Exantema (eritema difuso e edema);
Descamação 1 a 2 sem após episódio agudo;
Envolvimento de 3 ou mais sistemas: GI, rim, fígado,
hematológico, SNC;
Culturas de sangue e líquor negativas.

Estafilococcias
Síndrome do Choque Tóxico

Diagnóstico diferencial: síndrome da pele escaldada
estafilocóccica, escarlatina, eritema multiforme, NET,
infecção viral, doença de Kawasaki e outras.

Diagnóstico

Dermatopatologia;
Coloração de gram;
Culturas bacterianas.


Estafilococcias
Síndrome do Choque Tóxico

Tratamento:

Hospitalização em UTI: distúrbios eletrolíticos, metabólicos
e nutricional.

Oxacilina 200mg/kg/dia 6/6h.
Cefazolina 50 a 100mg/kg/dia 8/8h.

Estafilococcias
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)- Doença de Lyell

Mais comum em crianças maiores;

80% dos casos: sulfas, alopurinol, antibióticos, barbitúricos,
hidantoínas, carbamazepina, AINES;

Outros
precipitantes:
infecções
virais,
bacterianas;
Vacinações;
leucemia, linfomas e reação enxerto-hospedeiro.



Patogênese desconhecidaqueratinócitos basais.
reação
citotóxica
fúngicas,
contra
os
Estafilococcias
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)

1 a 3 semanas – após exposição à droga;

Exantema, eritema doloroso difuso, bolhas pequenas e
irregularmente confluentes;

Febre, mal-estar, mialgia, artralgia, vômitos;

Lesões orais e genitais;

Hiperemia conjuntival, ceratite
Estafilococcias
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
Estafilococcias
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
Diagnóstico- dermatopatologia e hematologia.
Tratamento- reposição de líquidos, eletrólitos, cuidado das
lesões.
Estafilococcias
NET

Hipersensibilidade, envolvimento de toda a epiderme,
infiltração com células inflamatórias, envolvimento de
mucosas e múltiplos órgãos, sinal de Nikolsky negativo,
recupera formando cicatriz;
SPES

Toxina esfoliativa do S.aureus, plano de clivagem
intraepidérmico,
sem
células
inflamatórias,
apenas
epiderme, Nikolsky positivo, recupera sem cicatriz.
OBRIGADA!