Investigação de Surtos de
Infecção Hospitalar e
Implementação de
Medidas de Controle
Dra. Cristiana Toscano
Universidade de São Paulo
Secretaria de Políticas de Saúde/Ministério da Saúde
Objetivos

Reconhecimento, investigação e controle
de surtos de infecção hospitalar

Rever etapas na condução de uma
investigação de surto hospitalar

Discutir implementação de medidas de
controle em uma situação real e seu
impacto
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares

Investigação preliminar e
Estudos descritivos

Investigação definitiva e
Estudos comparativos
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos









Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos







Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Infecção de Corrente Sanguínea
em Pacientes Submetidos a
Transplante de Medula Óssea em
Regime Ambulatorial
Cristiana M. Toscano, M.D.
Hospital Infections Program
Centers for Disease Control and Prevention
Agradecimentos
CDC
Dr. Michael Bell
 Dr. William Jarvis
Hospital A
 Carol Zukerman
 Will Shelton
 Dr. W. Garrett Nichols
 Dr. Lawrence Corey

Secretaria de saúde, WA

Dr. John Kobayashi
Secretaria municipal de saúde

Dr. Jeff Duchin
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos









Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Histórico

Agosto 1998 - Hospital A

Aumento do número de pacientes com infecção de
corrente sanguínea (ICS) por gram-negativos

Vigilância ativa para ICS de determinadas
etiologias




Gram negativos
S. aureus
Streptococcus Grupo A
Enterococcus spp.
Histórico


Setembro 1998

Estudo microbiológico realizado localmente

Inconclusivo
Outubro 1998

Mudança de práticas

Casos de ICS continuaram

Hospital A convida CDC para auxiliar na investigação
do surto
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos









Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Hospital A

EUA, estado na costa oeste

Centro de referência mundial para transplante de
medula óssea (TMO)

~ 400 TMO’s por ano

60 leitos para transplante

Regime de internação e ambulatorial

~150 pacientes de TMO em seguimento
ambulatorial
Informações Solicitadas
Exames laboratoriais?
 Microorganismos isolados?
 Características dos casos
 O que havia sido feito?

Informações Existentes

ICS por gram negativos





Pseudomonas spp.
Strenotrophomonas spp.
Klebsiella spp.
E. Coli
Enterobacter spp.

Mais frequente em pacientes de regime ambulatorial

Todos pacientes com cateteres de acesso central

Uso de dispositivos para acesso
venoso sem agulha iniciado em Julho 1998
Pacientes de Transplante de
Medula Óssea



Mais suscetíveis à infecções
Tempo prolongado de tratamento
Mudanças recentes em TMO
- Alta hospitalar precoce
- Regime ambulatorial
- Hospitalização intermitente se necessário
- Terapia de infusão em domicílio
Dispositivos para Acesso
Venoso Sem Agulha

Usados para acessar sistemas intravenosos
sem uso de agulhas

Diminui acidentes pérfuro-cortantes em
profissionais de saúde

Amplamente usados nos EUA

Relatos de associação com ICS

Impacto destes dispositivos na segurança do
paciente?
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos









Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Confirmação do diagnóstico

Clínico
Rever anotações médicas
 Examinar e conversar com os pacientes

Vigilancia
 Laboratorial

Identificar diagnósticos errados
 Rever metodologia laboratorial
 Mudança no tipo ou rotina?
 Solicitar ao laboratório para guardar cepas

Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos









Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Identificar e Contar os Casos
Definição de caso






Simples e fácil
Incluir tempo, lugar e pessoa
Abrangente ou refinada
Alteração à medida que investigação progredir
Aplicada sem viés em todos investigados
Incluir critérios clínicos e/ou laboratoriais
Definições
Definição de Caso


Definição do CDC para infecção primária de
corrente sanguínea (ICS)
ICS primária por gram-negativo em paciente de
TMO em regime ambulatorial, com cateter de
acesso central, durante o período epidêmico
Período Epidêmico

01 de Agosto - 30 de Outubro 1998
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos









Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Fontes de Informação
Identificar e Quantificar Casos


Busca sistemática
Diversas fontes
Registro do laboratório
Registro de CCIH
Registros de enfermagem (UTI, centro cirúrgico, etc)
Planilhas do dept. de cobrança/custos
Registros de admissão hospitalar
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos









Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Investigação de Surtos
Organizar dados por Tempo

Curva epidêmica (histograma)
 Simples
 Número de casos por início de sintomas
 Magnitude do surto e tendência temporal
 Permite inferências acerca dos períodos de
incubação
Distribuição de Pacientes com ICS por
Gram-negativos
Unidade ambulatorial de TMO, Hospital A
Janeiro - Outubro 1998
No. de casos
Uso de
dispositivo
12
13
6
4
3
4
3
3
2
1
JAN
FEV
MAR ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
1998
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos









Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Estabelecer a Existência de
um Surto

Determinar número de casos observados

Determinar número de casos esperados

Calcular taxas de incidência de ICS nos períodos
epidêmico e pré-epidêmico

Demonstrar que houve aumento na incidência de
ICS no período epidêmico acima do esperado
Estabelecer a Existência de
um Surto

Incidência de ICS no período pré-epidêmico
(01 Janeiro - 31 Julho 1998)
0,7/1.000 cateteres-dia

Incidência de ICS no período epidêmico
(01 Agosto - 30 Outubro1998)
2,1/1.000 cateteres-dia

Aumento na incidência de ICS acima do
esperado no período epidêmico
RR=3,17 (p-value<0,001)
Taxa de ICS por Gram-negativos em
Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital A
Janeiro - Outubro 1998
3
2.5
2
1.5
1
0.5
O
ut
Se
t
Ag
o
Ju
l
Ju
n
M
ai
Ab
r
M
ar
Fe
v
0
ja
n/
98
taxas de ICS/1,000 cateteres-dia
surto
p-value <0.001
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos









Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Epidemiologia Descritiva


Exame dos pacientes
Características avaliadas









sexo
idade
quadro clínico
complicações
letalidade
tipo de TMO
conduta
medicação recebida
presença de outros procedimentos invasivos
Dados Descritivos

31 episódios de ICS primária em 29 pacientes

10 (32%) polimicrobianas

20 (64%) sintomáticas

21 (67%) internados pela ICS

13 (48%) perderam cateter de acesso central

52 cepas bacterianas isoladas em hemocultura

Todos os episódios foram identificados em
pacientes com dispositivos para acesso
venoso sem agulha
Organismos Identificados
Outros gram
Staphylococcus positivos (7.7%)
coagulase
negativa (11.5%)
Enterobacteriacea
(38.5%)
Gram negativos
hidrofílicos (42.3%)
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos







Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos







Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Formular e Testar Hipóteses




Objetivo: Explicar o problema
Deve abordar a origem do surto e o modo de
transmissão
Hipótese deve ser consistente com fatos
observados e conhecimento científico
Epidemiologia Analítica - Estudos comparativos
 Caso controle
 Coorte
Hipótese

ICS polimicrobianas, com predominância de
organismos gram-negativos hidrofílicos

Pacientes TMO em regime ambulatorial

Pacientes com cateter central (Hickman),
recebendo terapia de infusão domiciliar

Todos os casos com dispositivos para
acesso venoso sem agulha
Exposição a água
de torneira?
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos







Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Investigação de Surtos
Testar Hipóteses
Tabela Matriz: 2X2
Doente
Sadio
A
B
C
D
Exposto
Não-exposto
Total
Total
Epidemiologia Analítica
Métodos

Taxas de ICS antes e depois da introdução de
dispositivos para acesso venoso sem agulha

Caso-controle I - Análise inicial de fatores de
risco

Caso-controle II - Análise detalhada de
exposição a àgua e cuidados do cateter em
casa
Epidemiologia Analítica
Caso-Controle I


31 casos, 31 controles
Potenciais fatores de risco avaliados
características demográficas
características do transplante
imunossupressão
dias de cateter de acesso central
manipulação de acesso venoso
medicações
visitas ambulatoriais/internações

Resultado: Número médio de manipulação do
acesso venoso (24hs pré-ICS)
11.3 para casos / 9.3 para controles - Não significante
Epidemiologia Analítica
Caso-Controle II



Entrevistas telefonicas
17 casos, 34 controles
Avaliação detalhada de fatores de risco
 Exposição a àgua
água de torneira / gelo / banho / natação
outros

Cuidados com o cateter
lavagem de mãos / proteção do cateter
áreas de infusão EV / uso de filtros
frequência de troca do dispositivo
Resultados


Casos tinham maior número de manipulação
do acesso venoso (24hs pré-ICS) que controles

Média de 11.3 para os casos

Média de 9.3 para os controles

Não significativo
Hipótese de exposição a água e manipulação
do cateter em casa como fator de risco
Fatores de Risco para ICS
Variáveis categóricas, Casos Controles
número
n=17
n=34
OR
p-value
Auto-infusão EV
13
4
6.8
<0.01
Banhos de banheira
(somente)
3
14
3.4
NS
Variáveis contínuas,
média
Número de duchas/semana 4.8
6.3
-
0.01
Número de trocas de
dispositivo/semana
2.4
-
0.01
2.0
Fatores de Risco para ICS
Análise Multivariada
Variáveis
Odds Ratio
p-value
Auto-infusão EV
Sim
Não
6.2
Ref.
0.016
Menor frequência de troca de
dispositivos por semana
1 vez
>1 vez
15.2
Ref.
0.028
Número de banhos (banheira)
por semana
1.4
0.05
Conclusões
Dispositivos para acesso venoso sem agulha
Associação temporal com aumento de
taxas de ICS
Práticas de controle de infecção em relação ao
uso destes dispositivos
Fatores de risco para ICS
Hábitos de banho
Associados com maior risco para
desenvolvimento de ICS
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos







Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Estudos Laboratoriais

Culturas
 solução de “flushing” pré-preparadas
 catéteres de Hickman
 dispositivos de acesso vascular sem agulha

Estudos de biofilmes
catéteres de Hickman
 dispositivos de acesso vascular sem agulha

Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos







Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Observação de Práticas

Manipulação de cateteres

Colocação e troca de cateteres de acesso central e
dispositivos para acesso venoso sem agulha

Treinamento de pacientes quanto à manipulação do
cateter e bomba de infusão em casa

Prática e frequência de “flushing”

Preparação e administração de medicação IV no
ambulatório

Uso de proteção na saída do cateter
Estudos Experimentais

Avaliação de biofilmes
catéteres de Hickman
 dispositivos de acesso vascular sem agulha


Estudos realizados
 Desenvolvimento de metodologia
 Avaliação do tempo de formação de biofilmes
 Avaliação de fatores determinantes de
ruptura de biofilmes
Biofilmes
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos







Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle e avaliar impacto
Comunicar os resultados
Implementação Inicial de
Medidas de Controle

Troca sistemática de dispositivo pelo menos 2 vezes por
semana e todas as vezes em que houver coleta de
sangue pelo cateter

Padronizar um método de proteção da ponta do cateter
durante o banho/ducha

Estimular duchas ao invés de banhos de banheira

Material didáticos para pacientes deve incluir riscos
associados à exposição a água, hábitos de banho e
frequência de troca dos dispositivos

Aulas de educação para pacientes e seus cuidadores
domiciliares mandatórias
Taxa de ICS por Gram-negativos em
Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital A
Janeiro 1998 - Março 1999
intervenções
3
2,5
2
1,5
1
0,5
Ju
l
A
go
Se
t
O
ut
N
ov
D
ez
ja
n/
99
Fe
v
M
ar
0
ja
n/
98
Fe
v
M
ar
A
br
M
ai
Ju
n
taxas de ICS/1,000 cateteres-dia
surto
Medidas de Controle - Programa
Institucional de Prevenção de ICS

Educação sistemática e periódica de pacientes
e cuidadores

Troca do dispositivo 2 vezes por semana

Uso de Parafilm® para proteção do
dispositivo/cateter Hickman durante o banho
Avaliação do Impacto - Programa
Institucional de Prevenção de ICS

Queda nas taxas de ICS/cateteres dia

Aceitação e uso de Parafilm® por

profissionais de saúde

pacientes

cuidadores domiciliares
Impacto do Programa Institucional
de Prevenção de ICS

Incidência de ICS no período pré-epidêmico
(01 Janeiro - 31 Julho 1998)
0,7/1.000 cateteres-dia

Incidência de ICS no pós-epidêmico
(01 Novembro 1998 - 31 Dezembro 1999)
0,35/1.000 cateteres-dia
RR=0,41 (p-value < 0,01)
Taxa de ICS por Gram-negativos em
Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital A
Janeiro 1998 - Dezembro 1999
3
2,5
2
1,5
1
0,5
ov
N
Se
t
Ju
l
M
ai
M
ar
ja
n/
99
ov
N
Se
t
Ju
l
M
ai
M
ar
0
ja
n/
98
taxas de ICS/1,000 cateteres-dia
intervenções
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos







Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Comunicação dos Resultados




Relatório para Hospital e Secretaria Estadual de Saúde
do Estado de WA, EUA
Apresentações em congressos
 SHEA 1999
 EIS/CDC 1999
 APIC 1999
 ICAAC 2000
Artigo submetido para publicação
Aula no Curso Pré-Congresso do Congresso Latino
Americano de Controle de Infecções e Epidemiologia
Hospitalar, Belo Horizonte, Brasil
Implicações de Saúde Pública

Controle de epidemia com elevada morbidade e
letalidade

Uso de medidas preventivas que se mostraram
eficazes, fáceis e baratas

Referência para Guideline de Prevenção de
Infecções Oportunistas em Pacientes
Submetidos a Transplante de Stem-cell
(MMWR; 20 Out. 2000)