A importância da confecção
precoce da fístula arteriovenosa
Fábio Linardi
Willem Kolff – 1941
Primeira maquina de diálise
Tema tão óbvio e tão pouco
utilizado na prática
LITERATURA
Guias, Manuais, Diretrizes, Artigos atuais. etc
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Fistula First
KDOQI
SBN
Society Vascular Surgery
SEN
Vascular Access Society
Quando indicar a confecção
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Estágio IV
FG < 25ml/min
Um ano antes do inicio previsto da HD
Exceção se a 1ª FAV for prótese
Porque indicar precocemente
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< mortalidade
< morbidade
< custo
> qualidade de vida
Society Vascular Surgery
Journal Vascular Surgery – Suplemento – Nov 2008
• Timing of referral for vascular access
placement: A systematic review
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M. Hassan Murad, MD, MPH,a,e Anton N. Sidawy, MD, MPH,f Mohamed B. Elamin, MBBS,e
Adnan Z. Rizvi, MD,d David N. Flynn, BS,e Finnian R. McCausland, MD,e
Martina M. McGrath, MD,e Danny H. Vo, MD,e Ziad El-Zoghby, MD,c
Edward T. Casey, DO,c Audra A. Duncan, MD,d Michal J. Tracz, MD,c
Patricia J. Erwin, MLS,e and Victor M. Montori, MD, MSc,b,e
Rochester, Minn; and Washington, DC
• Baseado em opinião de especialista
Porque indicar precocemente
Mortalidade/Morbidade
% cateter
0 – 7%
7,1 – 14%
RR
1
1,03
1,17
1,13
1,23
0,27
0,05
0,13
< 0,01
P
14,1 – 21% 21,1 – 28%
>28%
Porque indicar precocemente
Morbidade/Morbidade
INFECÇÃO
Cateter/FAV
5 x > cateter com túnel
7 x > com cateter sem túnel
Impact of switch of vascular access type on key
clinical and laboratory parameters in chronic
haemodialysis patients
Grzegorz Wystrychowski1,2*, Thomas M. Kitzler1,3*, Stephan Thijssen1, Len Usvyat1, Peter
Kotanko1,4 and Nathan W. Levin1
NDT Advance Access - Fevereiro 2009
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2616 pacientes
271 cateter/FAV
69 FAV/cateter
430 cateter
1864 FAV
Albumina, Leucócitos, enPCR, eKdr/V, Hb e
dosagem de eritropoetina mensal
Impact of switch of vascular access type on key
clinical and laboratory parameters in chronic
haemodialysis patients
Grzegorz Wystrychowski1,2*, Thomas M. Kitzler1,3*, Stephan Thijssen1, Len Usvyat1, Peter
Kotanko1,4 and Nathan W. Levin1
NDT Advance Access - Fevereiro 2009
• Cateter/FAV
 > albumina
 > enPCR
 > Hb
 < leucócitos
• FAV/cateter
 < albumina
 < enPCR
 < eKdr/V
 > eritropoetina
Impact of switch of vascular access type on
key clinical and laboratory parameters in
chronic haemodialysis patients
Grzegorz Wystrychowski1,2*, Thomas M. Kitzler1,3*, Stephan Thijssen1, Len Usvyat1, Peter
Kotanko1,4 and Nathan W. Levin1
NDT Advance Access - Fevereiro 2009
Conclusão
Troca de cateter/FAV
Melhora nutrição, inflamação e anemia
Porque indicar precocemente
Morbidade
Alterações localizadas pelo cateter
• Estenose causada por cateter
3,4 semanas
5,5 semanas
PV= 113 +/- 2,3 sem estenose
PV= 196 +/- 8,9 com estenose
(Steve J. Schwab 1988)
ESTENOSE
MÚLTIPLAS
PUNÇÕES
Múltiplas
Punções
BC
BB
GRACZ
Intermédia
BC
BB
RC 1/3 proximal
UB 1/3 proximal
UB 1/3 distal
RC 1/3 distal
UB distal
RC distal
Porque indicar precocemente
Custo
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Infecção
Manuseio do cateter (profissionais, materiais, medicamentos, tempo)
Necessidade de pelo menos mais um cateter
Risco de falência da FAV é 2 x > se houver
cateter prévio
• Um bom cirurgião custa menos ao longo do
tempo pois
“Cada insucesso gera em média 4
novos procedimentos”
(Michael Allon 1998)
Porque indicar precocemente
Qualidade de vida
A presença da FAV melhora a qualidade de vida.
Vascular Access:
The Past, Present and Future
Jeffrey J. Sands
Blood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009
 Cerca de 70% dos pacientes iniciam HD com cateter
 Somente 30% dos pacientes que iniciam TRS foram
consultados por nefrologista
 Qdo o paciente é visto pelo nefro 3 meses antes, a
chance de FAV é 3 x >
 A transição cateter/acesso – 1 ano
 O atraso na colocação de FAV > morbidade e
mortalidade
Vascular Access:
The Past, Present and Future
Jeffrey J. Sands
Blood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009
 Falência renal é assintomática
 Resistência do paciente
 Falta de um programa de gerenciamento
 Falta de cirurgiões envolvidos
 Falta de política publica
Vascular Access:
The Past, Present and Future
Jeffrey J. Sands
Blood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009
• Lições aprendidas:
 Cuidados com o paciente pré dialitico
 Exames de imagem
 Uso de antiadesivos plaquetários
 Escolha de cirurgião experiente
 Tempo de colocação da FAV
 Tratamento precoce da falha da FAV
 Programa de gerenciamento
 Política publica
Vascular Access:
The Past, Present and Future
Jeffrey J. Sands
Blood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009
• Estudo com 1114 pacientes em 74 centros e 182
cirurgiões
 72% dos cirurgiões iniciantes
 3 x mais sucesso com cirurgiões com mais de
30 procedimento/ano
 55% cirurgiões com < 6/ano
 16% cirurgiões com > 10/ano
Experiência Pessoal
Todo ato médico com final feliz, com certeza
teve um início feliz.
Nem todo ato médico que tem início feliz
tem um final feliz.
Todo ato médico com início infeliz, com
certeza terá final infeliz.
O gerenciamento do acesso não deve ser visto
como foto e sim como um filme, envolvendo a
vida do paciente
Cirurgião, às vezes sabe como faz mas não
sabe para que serve
Nefrologista, sabe para que serve mas não
sabe como faz
Enfermagem usa e cuida
PROGRAMA DE MELHORIA
CONTINUADA
Economia dos vasos
Equipe multidisciplinar
Profissionalização do cirurgião
PROGRAMA NACIONAL
GUIA DE ACESSO VASCULAR
PARA HEMODIÁLISE.
Sociedade Espanhola de
Nefrologia
Novembro/2004
• Primeira normativa:
“Todas as unidades de nefrologia que tratam
de pacientes em hemodiálise deve dispor de
programa educacional, com participação
multidisciplinar”
AS DECISÕES INICIAIS SÃO
TOMADAS PELO NEFROLOGISTA
Tem Vaga?
Custo
Água
Osmose
Compras
Funcionários
Ktv
Anemia
SUS já pagou?
Acesso
Willem Kolff – 1941
Primeira maquina de diálise
UNIDADE DE HEMODIÁLISE
ACESSO VASCULAR
DECISÕES IMPORTANTES
• NEFROLOGISTA DIRETOR DA UNIDADE
Ter uma política de gerenciamento para a
unidade de diálise
• NEFROLOGISTA ASSISTENCIAL
Ter uma política de gerenciamento de curto,
médio e longo prazo para cada paciente
Nefrologista Assistencial
Gerenciamento da unidade
• Levar em consideração:
 Tempo entre solicitação e realização
 Qualidade da equipe cirúrgica
 Qualidade da equipe de enfermagem
 Qualidade e disponibilidade de tecnologia de ponta
Nefrologista Assistencial
Gerenciamento para cada paciente
• Conversar com o paciente sobre o acesso:





Importância das veias
Punções venosas no dorso das mãos
Exercícios isométricos
Possibilidade de falha inicial (10 a 30%)
Nunca falar “É uma cirurgia pequena, simples feita com anestesia local e
o Sr. vai embora no mesmo dia”
Nefrologista Assistencial
Gerenciamento para cada paciente
• Levar em consideração:
 Sexo, idade, estado geral
 Patologia de base e comorbidades
 Expectativa de vida
 Avaliação das veias e artérias dos membros
 Presença de acessos anteriores
Fatores preditivos negativos na
confecção da FAV
• Sexo feminino - > falha primária, > roubo
• Idade – expectativa de vida <
• Condições clinicas: DM, hipotensão,
cardiopatia, coagulopatias, albumina,
vasculopatia, obesidade
• Qualidade da equipe cirúrgica
ENCAMINHAR O PACIENTE AO
SEU BOM CIRURGIÃO
QUANDO
FG = 25ml/min
Para ganhar tempo
• Histórico clinico
• Salientar os fatores preditivos negativos
• Solicitar exames de imagem: obesos,
pacientes com FAV prévias, dificuldade de
visualização das veias superficiais e de pulsos
distais
• Prescreva aspirina 100mg/dia
Indicação do acesso
bem feita desde o início
Bem acompanhada até a sua utilização
Trabalho em equipe multidisciplinar
Se o início for mal feito
só ele