UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE ESPECIALIZAÇAO ENFERMAGEM INTENSIVISTA
INTERPRETAÇÕES E AÇÕES
DE ENFERMAGEM NOS
EXAMES LABORATORIAIS
Coagulograma
Indicação
• Avaliar a qualidade e o tempo de
coagulação
de
um
paciente,
principalmente
nos
que
serão
submetidos a cirurgias de médio e
grande porte ou os que estão com
algum sangramento importante.
• Verificar a coagulação antes de
procedimentos invasivos, antes da
retirada de cateteres como BIA
• Os exames compreendidos são,
principalmente, TAP (tempo de
protrombina ativada) e PTT ou PTTa
(tempo de tromboplastina parcialmente
ativado), e outros exames são: o Tempo
de Sangramento de Ivy, Tempo de
Coagulação (TC), Prova do Laço (PL) e
Retração do Coágulo (RC).
• O TAP testa os fatores de coagulação
participantes da via extrínseca (fatores vit
K-dependentes, II,VII,IX,X).
• PTT testa os participantes da via
intrínseca (fatores VIII e Von
Willebrand,IX,XI,XII).
O controle da anticoagulação oral
• As drogas anticoagulantes orais atuam sobre os fatores
da coagulação pertencentes ao sistema extrínseco da
coagulação. Por isso, o tempo de atividade da
protrombina (TAP) é o exame de escolha para
monitorização da terapêutica com essas drogas.
• A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu,
em conjunto com o Comitê Internacional de Trombose e
Hemostasia e a Comissão Internacional de
Padronização em Hematologia, a recomendação para a
utilização mundial do ISI (International Sensibility Index)
e a conversão dos resultados obtidos em INR
(International Normalized Ratio).
•
O INR é obtido por um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na
amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas
normais, elevados ao ISI. Portanto, na prática, ele passa a funcionar como
um TAP padronizado intra- e interlaboratorialmente.
•
A alteração do TAP com o uso de anticoagulantes orais é obtida em média
3 a 5 dias após o início da administração. Durante esse período, a
avaliação do TAP deve ser feita diariamente, até que o INR alcance o valor
terapêutico preconizado como ideal para a condição clínica de que se está
tratando. Além disso, a avaliação deverá manter a freqüência diária, até
que se comprove a estabilidade dos valores obtidos. O acompanhamento
do paciente pelos valores do INR só deve ser feito em pacientes com
resultados já estabilizados
.
TAP
• O horário ideal para a coleta do sangue para
avaliação do TAP está diretamente relacionado
ao horário da administração do medicamento.
• Os principais protocolos apontam que os
anticoagulantes devem ser administrados à
tarde (18 h) e o material colhido na manhã
seguinte (até as 10 h), de modo a garantir a
absorção adequada do medicamento.
• Entretanto, na prática, a melhor indicação é que
o paciente tome o medicamento sempre no
mesmo horário e faça a coleta no mesmo prazo
em que realizou as anteriores
Níveis terapêuticos INR
Maioria das situações com indicação de anticoagulação
2.0-3.0
Prevenção e tratamento de trombose venosa
Embolia pulmonar, sistêmica
Embolia arterial pós-operatória
Infarto agudo do miocardio
Doença de válvula cardíaca
Fibrilação atrial
.....................................................................
..........
Prótese cardíaca
2.5-3.5
.....................................................................
..........
Formas recidivantes de trombose venosa profunda
3.0-4.0
Formas recidivantes de embolia pulmonar
.....................................................................
..........
Adaptação das recomendações do American College of Physicians, National
Heart Lung, and Blood
Institute e British Society for Haemalotogy
Heparinização plena
endovenosa
Heparina não fracionada - Heptar®
• A Rotina de Heparinização é conhecida como Esquema de
Raschke, que se baseia em dados de experimentação clínica que
visam manter os níveis plasmáticos de heparina entre 0,35 a 0,70
unidades/ml corrigidos para o peso corpóreo.
• Devido à farmacodinâmica da heparina e pela característica clínica
de seu uso, o Esquema de Raschke preconiza o emprego de um
bolus inicial, seguido de infusão corrigida de acordo com o tempo
de tromboplastina parcial ativado (TTPA/ PTT/ PTTa).
• Frascos de 5ml com 5000Ui/ml
• Solução 250ml de SG5% + 5ml de heparina, concentração de
100UI/ml
Cuidados de enfermagem
•
•
•
•
Atentar para sinais de sangramento
Monitoramento do PTT
Ajuste da dose conforme protocolo
Manter infusão em bomba de infusão –
controle rigoroso do gotejamento
• Troca da solução a cada 24h
• Suspender o medicamento 4h antes de
procedimentos invasivos, conforme
orientação médica
• Enoxaparina – dose
– Profilaxia em pacientes com risco leve a moderado de trombo
embolismo venoso durante procedimentos cirúrgicos – (20mg) 2000
unidades de enoxaparina sódica por via SC/dia por 7 a 10 dias ou até
o paciente deambular. A 1a dose é administrada aproximadamente 2
horas antes do procedimento
– Profilaxia em pacientes com alto risco, a dose deve ser de (40mg)
4000 unidades/dia. 1a dose é administrada aproximadamente 12 horas
antes do procedimento. Dose usada na terapia intensiva para
prevenção de TVP.
– Para prevenção da coagulação em circulação extracorpórea durante
hemodiálise - enoxaparina (1mg) 100 unidades/Kg é introduzida na
linha arterial do circuito no início da seção de diálise. Um dose de mais
(0.5 a 1mg) 50 a 100 unidades/Kg pode ser usada se necessário. A
dose deve ser reduzida em pacientes com alto risco de hemorragia.
– Heparinização plena: dose 2x/24h, conforme o peso do doente
EX. de apresentações comerciais:
Nadroparina: Fraxiparina
• seringas 0,3ml c/ 2.850 UI anti Xa
• seringa 0,6ml c/ 5.700 UI anti Xa
Enoxaparina: Clexane
• seringa 20mg/ 0,2 ml
• Seringa 40mg/ 0,4 ml
• Seringa 60mg/ 0,6 ml
• Seringa 80mg/ 0,8 ml
• Seringa 100mg/ 1,0 ml
Controle da
anticoagulação SC
• As heparinas de baixo peso molecular são
frequentemente indicadas na profilaxia de
fenômenos trombóticos ou na terapêutica
anticoagulante de pacientes críticos,
contudo não há controle de sua eficácia.
• A dosagem do fator anti-Xa é útil na
orientação de pacientes críticos,
especialmente em condições de baixo
débito cardíaco.
Antídotos – Reversão da
heparinização
1. Neutralização da heparina em caso de
urgência: sulfato de protamina – 1mg de sulfato
de protamina neutraliza 100 UI de heparina.
Dose máxima 50mg.
2. Neutralização da heparina de baixo peso
molecular: o sulfato de protamina neutralizará
somente 50% da atividade. Um miligrama de
protamina para cada miligrama de enoxaparina.
Administrar plasma fresco congelado para
reversão.
faz parte do coagulograma - D-Dímero,
• O d-dímero é produto da degradação de fibrina, detecta
um estado trombótico intravascular, portanto demonstra
positividade na presença de trombose venosa ou
arterial.
• Solicitado em casos suspeitos de Tromboembolismo
pulmonar(TEP) e trombose venosa profunda (TVP).
• altamente sensível (acima de 99%) em casos de TEP ou
TVP, com um valor de corte de 500 ug/L.
• Portanto, valores de Dímero-D inferiores a 500 ug,
praticamente excluem TEP.
• Embora o Dímero-D seja altamente específico à fibrina,
a especificidade da fibrina para TEP é muito baixa. De
fato, a sua produção está aumentada em situações
como câncer, inflamação, infecção, necrose, e nos pósoperatórios em geral.
• Portanto, níveis superiores a 500 ug/L têm um valor
preditivo muito baixo para TEP, não podendo confirmar
a doença.
• O Dímero é extremamente útil em serviços
de emergência, excluindo o diagnóstico de
TEP
• A combinação de suspeita clínica, associada a níveis de
Dímero-D superiores a 500 ug/L como passo inicial,
progredindo-se para a realização de cintilografia
pulmonar ou tomografia pulmonar helicoidal, formam a
tríade de abordagem diagnóstica mais eficaz em
pacientes com suspeita de TEP.
Plaquetas
• As plaquetas têm formato discóide, e têm origem na
fragmentação do citoplasma dos megacariócitos na
medula óssea. Têm importante participação na fase
inicial da hemostasia, por meio dos mecanismos de
adesão plaquetária à superfície estranha, agregação
das plaquetas entre si, formando o tampão plaquetário,
ativação da coagulação plasmática pela exposição do
fator plaquetário 3, liberação do fator plaquetário 4, e
também pela absorção de fatores de coagulação na sua
atmosfera. Também é liberado o fator mitogênico
plaquetário responsável pela multiplicação acelerada
das células da íntima vascular. Em todo o processo,
estão envolvidos mecanismos como adesão e
agregação paquetárias.
Plaquetas
• A avaliação das plaquetas pode ser feita de
forma quantitativa, expressa em mm3, e de
modo qualitativo, pela avaliação das
características analisadas no esfregaço corado,
o que permite a identificação de alterações
morfológicas das plaquetas.
• As alterações quantitativas podem ser tanto o
aumento da quantidade de plaquetas, chamado
hiperplaquetemia, quanto a diminuição,
denominado plaquetopenia
• Valor de referência: 130 a 400 mil /mm3.
Plaquetas
• As alterações qualitativas podem ser vistas em
processos de produção acelerada de plaquetas.
Plaquetas de diferentes tamanhos caracterizam uma
anisocitose plaquetária, comum nas síndromes
mieloproliferativas, mielodisplásicas e disfunções
plaquetárias.
• Plaquetas gigantes (macroplaquetas) ou com
morfologia bizarra (plaquetas dismórficas) demonstram
um turnover acelerado e são encontradas quando ocorre
grande destruição periférica, como nos casos de
púrpura trombocitopênica idiopática, tromboses
importantes.
Coagulograma
Procedimento para coleta
•Explicar o procedimento;
•Checar se há algum fator que poderá interferir no resultado do exame,
dentre eles: esforço físico excessivo, uso de algum medicamento
(especialmente
anticoagulantes,
antiagregantes
plaquetários,
diuréticos, anti-inflamatários, antidepressivos, anti-alérgicos e
betabloqueadores.
•É indicado que os antiagregantes plaquetários sejam suspensos 14
dias antes da realização do exame e os demais 2 dias).
•Comunicar ao laboratório no caso de alguma alteração;
Coagulograma
Procedimento (continuação)
•Puncionar uma veia do cliente para obter uma amostra de
sangue venoso; ou amostra de sangue capilar;
•Acionar o cronômetro assim que o sangue entrar na seringa;
• Transferir de 1 a 2 ml de sangue para 2 tubos de ensaio;
•Realizar compressão no
extravasamento de sangue;
local
da
punção
para
evitar
•Orientar o paciente a não realizar esforços no membro
puncionado, além de mantê-lo estendido em posição horizontal.
Enzimas Cardíacas
Os marcadores bioquímicos são proteínas celulares liberadas na
corrente sanguínea. Neste caso, na presença de lesão
irreversível das células miocárdicas.
X
Enzimas Cardíacas
É importante ressaltar que durante o
atendimento aos pacientes com síndrome
coronariana aguda (SCA) os marcadores
cardíacos devem ser avaliados em
conjunto com outros exames como o
hemograma, perfil lipídico, estudo da
coagulação e eletrólitos, radiografia de
tórax no leito do paciente.
Enzimas Cardíacas
Marcadores de necrose
miocárdica
Recomendação e grau de evidências para utilização dos
biomarcadores:
CK-MB massa e troponinas são
os marcadores de escolha (nível
de evidência 1)
Enzimas Cardíacas
Quadro 1 – Descrição dos marcadores e vantagens
e desvantagens.
Início da
Elevação
(horas)
Pico
(horas)
Mioglobina 18000
2a3
CK-MB
massa
85000
Troponinas
37000 (T)
23500 (I)
Marcador
Peso
Molecular
Vantagem
Desvantagem
6a9
Alta sensibilidade
e valor preditivo
negativo
Baixa especificidade
3 a 12
10 a 24
Capacidade de
detectar reinfarto
precococe
Baixa sensibilidade
com mais de 6 horas
de sintomas ou além
de 36 horas.
3 a 12
10 a 24
Bom diagnóstico
de IAM tardio;
Bom para
estratificação de
risco
Não é um marcador
de necrose precoce.
Exige novas
dosagens após 8 a 12
horas.
Valores de referência :
• CK total: Homens- 38 a 174 U/L; mulheres – 26 a 140 U/L;
• CK-MB: Até 4,94 ng/ml ou Inferior a 6ng/ml
Valores de referência:
• Normal até 0,030 ng/ml (0,1 a 0,2 ng/ml) para a Troponina T
Troponina I:
• Superior a 2,6 ng/ml – IAM
• 0,4 a 2,6 ng/ml – angina de alto risco
•
Ressalta-se que esses valores podem sofrer variações entre os
laboratórios
O BNP na dor torácica
• O BNP (Brain Natriuretic Peptide) – Peptídeo Natriurético do
tipo B, também chamado de Peptídeo Natriurético Cerebral,
é um hormônio produzido continuamente nos ventrículos
cardíacos.
• Tem-se pesquisado o BNP em pacientes com suspeita de
IVE.
• Esta molécula é liberada pelo cardiomiócito ventricular na
presença de disfunção ventricular.
• Portanto, postula-se que futuramente possa ser incorporado
no check-up cardiovascular em indivíduos de risco para o
desenvolvimento de insuficiência cardíaca (diabéticos,
hipertensos, pacientes pós-IAM e idosos).
BNP
• Este hormônio apresenta elevado valor preditivo
de mortalidade.
• A dosagem do BNP é por ensaio
imunofluorimétrico
• Este teste apresenta rapidez, especificidade e
reprodutibilidade, com estreita correlação com
ensaios imunoradiométricos.
• Utiliza-se um valor de corte de 100 pg/ml que
traduz uma especificidade de 98% e um valor
preditivo negativo igual ou maior que 98%.
• Resultado rápido
Dosagem de BNP
Indicações
• É utilizado principalmente no diagnóstico precoce da
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), precedendo o
aparecimento de sinais e sintomas.
• É útil também na avaliação prognóstica e na
monitorização do tratamento da disfunção ventricular.
Como o BNP se eleva com a sobrecarga de volume e
aumento da pressão nos ventrículos, sua dosagem é útil
no diagnóstico diferencial dos edemas e das dispnéias,
uma vez que, nas doenças pulmonares, como a doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma brônquica,
a pneumonia, a neoplasia de pulmão e a embolia
pulmonar aguda, ele se encontra em níveis normais.
Indicações
• Assim, outra importante indicação é para
esclarecimento de que indivíduos com dispnéia
aguda com níveis de BNP superior a 200 pg/ml
são portadores de dispnéia cardiogênica
• Dados recentes também apontam que na
embolia pulmonar (uma importante causa de dor
torácica) o BNP pode estar elevado, sendo
liberado pelo ventrículo direito.
O BNP na dor torácica
• No mês de outubro de 2001 um importante artigo
publicado no NEJM(New England Journal of
Medicine) aponta o BNP como um novo marcador
prognóstico em pacientes com síndrome isquêmica
aguda.
• Pacientes com maior acometimento do VE, ou seja
indivíduos de alto risco, teriam déficit funcional sistólico
e ou diastólico do VE, e desta forma elevariam os níveis
do BNP. (necessita de maiores evidências)
• Por outro lado, na avaliação de pacientes com dor
torácica associada com dispnéia aguda Tinoco,
considera o BNP como um importante método
diagnóstico para confirmar ou infirmar a origem
cardiogênica da dispnéia.