BRONQUIOLITE
ALFONSO EDUARDO ALVAREZ
Pneumologista Pediátrico
Mestre e Doutorando em Pediatria – UNICAMP
Membro do Comitê de Pneumologia Pediátrica da Sociedade de
Pediatria de São Paulo
Presidente do Departamento de Pediatria da Sociedade de
Medicina e Cirurgia de Campinas
PIRACICABA
6 de Julho de 2013
BRONQIOLITE
➡
Epidemiologia
➡
Fisiopatologia
➡
Manifestações Clínicas
➡
Prevalência dos Vírus
➡
Diagnóstico
➡
Fatores de Risco Epidemiológicos
➡
Fatores de Risco Genéticos
➡
Fatores de Risco: Tipo de Vírus e Coinfecção Prevenção:
Palimizumabe Tratamento BVA como fator de risco para Asma
Conclusões
INTRODUÇÃO
Bronquiolite Viral Aguda pelo Vírus Sincicial Respiratório
➡ Principal infecção das vias aéreas inferiores em crianças
menores de 2 anos de idade no mundo
➡ Principal causa de internação nessa faixa etária em países
desenvolvidos
➡ Praticamente 100% das crianças são infectadas pelo VSR
até os 2 a 3 anos de idade
➡ É responsável por 3000 a 4000 mortes por ano nos Estados
INCIDÊNCIA
Hospitalização por VSR nos Estados Unidos
➡ 150000 hospitalizações por ano em menores de 5 anos
➡ 48,9 para 1000 em menores de 3 meses
➡ 26 para 1000 em menores de 1 ano
➡ 1,8 para 1000 em crianças de 1 a 5 anos
Estudo brasileiro com 5304 crianças menores de 1 ano,
demonstrou-se que 113 (2,1%) foram internadas por BVA.
Albernaz EP - Rev Saude Publica. 2003
Gasto anual
➡ Visitas à emergência: 50,5 milhões de dólares
➡ Internações: 650 milhões de dólares
FISIOPATOLOGIA
➡ Inflamação Aguda
➡ Edema
➡ Aumento da produção de muco
➡ Broncoespasmo
Bronquíolo Normal
Bronquiolite Viral Aguda
FISIOPATOLOGIA
➡ Necrose das células epiteliais das pequenas vias aéreas
Bronquíolo Normal
Bronquiolite Viral Aguda
Manifestações Clínicas
➡ Rinorréia
➡ Taquipnéia
➡ Tosse
➡ Sibilos
➡ Estertores
➡ Utilização da musculatura acessória
➡ Batimento de asa de nariz
Manifestações Clínicas
Grande variabilidade na gravidade e na evolução do
quadro
➡Sintomas leves de infecção em
vias aéreas superiores
➡Bronquiolite
➡Pneumonia
➡Internação em UTI (2,7%)
➡Ventilação mecânica (1,5%)
➡Óbito (0,2%)
Prevalência dos Vírus
➡VSR: 41,7 a 83,6%
➡Em nosso meio: 31,9 a
64%
➡Outros Vírus:
✓ Rinovírus: 18 a 40%
✓ Adenovírus
✓ Bocavírus
✓ Influenza A e B
✓ Parainfluenza 1, 2 e 3
Vírus Sincicial Respiratório
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da BVA é baseado em dados clínicos.
A definição mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episódio agudo de dificuldade respiratória com sibilos,
precedido por um quadro catarral de vias aéreas superiores
(rinite, tosse, com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade.
American Academy of Pediatrics - Pediatrics. 2006
DIAGNÓSTICO
RECOMENDAÇÃO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na história e exame físico.
O pediatra não deve solicitar exames laboratoriais e
radiológicos de rotina para o diagnóstico.
American Academy of Pediatrics - Pediatrics. 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doença evoluir de forma grave é
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evolução desfavorável.
Fatores de risco bem demonstrados
➡ Prematuridade
➡ Tabagismo passivo
➡ Baixa idade
➡ Ausência de aleitamento materno
➡ Doença pulmonar crônica
➡ Cardiopatia congênita
PREMATURIDADE
➡
230 lactentes menores de 24 meses
➡
Prematuridade: fator de risco para internação
(RR 2,29, 95% IC 1,48-3,56).
Grimwood K - Epidemiol Infect. 2008
➡
Em nosso meio, 77 pacientes com BVA
➡
Prematuridade: maior probabilidade de internação em UTI
(OR 24,51, 95% IC 3,21 – 186,92).
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo).
2010
➡ Acompanhamento
➡
de 5301 crianças por um ano
113 crianças foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalização: 80% maior nas crianças prematuras.
Albernaz EP - Rev Saude Publica. 2003
TABAGISMO PASSIVO
➡
378 pacientes internados com BVA
➡
Tabagismo passivo foi fator de risco para:
•
Oxigênio suplementar (OR=2,45, 95% IC 1,60-3,74)
•
Ventilação mecânica (OR=5,49, 95% IC 2,78- 10,83)
Semple MG - PLoS One. 2011
➡
240 crianças internadas com BVA
➡
Tabagismo passivo: maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalização
(OR=2,2, 95% IC 1,1-3,6).
Chatzimichael A - Minerva Pediatr. 2007
➡
Recente metanálise, avaliando 60 estudos
➡
Tabagismo passivo: importante fator de risco BVA (OR=2,51, 95% IC 1,96-3,21)
Jones LL - Respir Res. 2011
BAIXA IDADE
➡
Em nosso meio
➡
Idade apresentou um OR de 0,838 (95% IC
0,718 – 0,979, p-0,026) em relação à
internação
➡
Indica que idade maior leva a diminuição da
Nascimento NSde
- Clinics
(Sao Paulo).
incidência
internação
2010
➡
229 pacientes internados em UTI por BVA
➡
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessário de UTI (p<0,0001) e
ao tempo necessário de suporte ventilatório (p<0,039)
Oñoro G - An Pediatr (Barc). 2011
AUSÊNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO
➡
12.474 crianças com BVA
➡
1588 necessitaram internação
➡ As
crianças que não iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR: 1,33; 95% IC 1,14–
Koehoorn
1,54) M - Pediatrics. 2008
➡
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianças internadas com BVA
➡
Duração do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilização de oxigênio e duração da internação
➡
Para cada mês de aleitamento materno exclusivo havia uma redução de 11 hs no
tempo de utilização de oxigênio
Dornelles CT - J Health Popul Nutr. 2007
DOENÇA PULMONAR CRÔNICA
A presença de doença pulmonar crônica tem sido
relacionada à maior gravidade de BVA em diversos
Paes et al, 2011; Ochoa Sangrador et al, 2010; Al-Shehri et al,
estudos.
2005
CARDIOPATIA CONGÊNITA
A presença de cardiopatia congênita tem sido
relacionada à maior gravidade de BVA em diversos
Jung et al, 2011; Paes et al, 2011; Ochoa Sangrador et al,
estudos.
2010
➡
764 pacientes internados com BVA
➡
Presença de cardiopatia congênita estava associada
com tempo de internação 50% maior
Fjaerli HO - BMC Pediatr. 2004
OUTROS FATORES DE RISCO
➡ Baixo peso na admissão
➡ Tabagismo materno na gestação
➡ Apresentar quadro de Dermatite Atópica
➡ Ter sido submetido a ventilação mecânica no período neonatal
➡ Antecedente materno de Atopia
➡ Antecedente materno de Asma na gestação
➡ Época do ano em que nasceram
➡ Baixo nível socioeconômico
➡ Ser portador de Síndrome de Down
➡ Morar em área com elevada poluição ambiental
➡ Morar em altitude maior que 2500 metros acima do nível do mar
➡ Ter nascido através de parto cesariana
FATORES GENÉTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA não apresenta
nenhuma dessas condições!!!!!!!!
Suspeita de que os fatores epidemiológicos não seriam os
únicos responsáveis pela determinação da gravidade do
quadro.
Começou-se a estudar se características genéticas estariam
associados à evolução mais grave da doença.
➡
12346 pares de gêmeos por 10 anos
➡
Concordância entre os gêmeos em
relação a hospitalização por VSR:
•
0,66 nos gêmeos homozigóticos
•
0,53 nos gêmeos dizigóticos
➡
Estimou-se uma contribuição
genética de 16 a 20% para a gravidade
da doença
Thomsen SF - Pediatrics. 2008
FATORES GENÉTICOS
“Pattern recognition receptors” (PRRs) são os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR.
No trato respiratório inferior o VSR é reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macrófagos e
células dendítricas, e ocorre a produção de citocinas próinflamatórias e a subseqüente ativação da resposta imune.
Variações genéticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR, mas os resultados são controversos.
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudáveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais freqüentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos.
Tal G - J Infect Dis. 2004
Influência dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produção de
citocinas
Douville RN - PLoS One. 2010
FATORES GENÉTICOS
Avaliação se polimorfismo em outros receptores Toll-like, além
do TLR4, estão relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR.
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1, 2, 3, 5,
6, 9 e 10.
Encontrou-se associação entre polimorfismos nos receptores 9
e 10.
Mailaparambil B - Dis Markers. 2008
106 crianças hospitalizadas por VSR // 126 adultos saudáveis
Associação de três SNP, -28C/C, -403A/G, e In1.1T/T no gene RANTES com a
gravidade da doença.
Não houve associação
com polimorfismos
isoladamente, mas os 3
polimorfismos
combinados, formando
haplótipo gênico, eram
mais comuns nos casos
que nos controles.
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J. 2008
296 pacientes com VSR / 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth; rs10735810) está associado com
a propensão a ter BVA.
Portadores do polimorfismo do alelo T “minor” tem maior propensão
Kresfelder TL - J Med Virol. 2011
Análise de 384 polimorfismos em 470 crianças hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810), JUN (rs11688), IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associação com BVA.
Janssen R - J Infect Dis. 2007
TIPO DE VÍRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Vírus?
152 lactentes internados por BVA.
Oximetria de pulso na admissão menor que 90% estava associada à
presença de VSR (RR 2,19; 95% CI 1,10-4,37).
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
89 lactentes internados por BVA
47,1% - VSR
Conclusão: Não há diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros vírus.
D’Elia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA.
62,7% - VSR
Conclusão: A gravidade da BVA é maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros vírus.
Hervás D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012
COINFECÇÃO VIRAL
A coinfecção leva a um pior
prognóstico?
176 lactentes hospitalizados com infecção aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecção
Conclusão: As coinfecções virais parecem não alterar o prognóstico de lactentes
hospitalizados com infecção aguda por VSR.
De Paulis M - J Pediatr. 2011
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados: internação e internação em UTI
93,5% de identificação do vírus (40% - coinfecção)
Conclusão: As coinfecções virais não estão associadas a pior prognóstico.
Nascimento MS - Clinics 2010
260 lactentes hospitalizados por BVA
85% de identificação do vírus
65% - codetecção
Codetecção de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internação e de suplementação de O2
comparados aos sem codetecção(
p=0,004).
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECÍFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG < 29 semanas até 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas até 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doença pulmonar crônica até 2 anos
de idade, desde que em tratamento clínico para essas condições nos
últimos seis meses.
Prematuros de 32 a 35 semanas até seis meses de vida, desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco: criança institucionalizada,
irmão em idade escolar, poluição ambiental, doenças
neuromusculares e anomalias congênitas de vias aéreas.
Sociedade Brasileira de Pediatria / Sociedade Brasileira de
Imunizações
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECÍFICO CONTRA VSR
DOSE: 15 mg/kg de peso
VIA: Intramuscular
NÚMERO DE DOSES: 5
MESES: Março a Setembro
Sociedade Brasileira de Pediatria / Sociedade Brasileira de
Imunizações
TRATAMENTO
➡ OXIGENOTERAPIA
➡ TRATAMENTO DE SUPORTE
➡ BRONCODILATADOR INALATÓRIO
➡ CORTICÓIDE SISTÊMICO OU INALATÓRIO
➡ FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
➡ EPINEFRINA INALATÓRIA
➡ SOLUÇÃO HIPERTÔNICA INALATÓRIA
➡ HELIOX
➡ VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
➡ VENTILAÇÃO COM ALTO FLUXO POR CÂNULA NASAL
OXIGENOTERAPIA
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPÇÕES DE
TRATAMENTO, A SUPLEMENTAÇÃO DE
OXIGÊNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPÊUTICA PARA
BRONQUIOLITE
Da Dalt L - Early Hum Dev. 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDAÇÃO
Suplementação de Oxigênio é indicada se a Saturação de
Oxigênio estiver abaixo de 90% em lactentes previamente
saudáveis.
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso.
American Academy of Pediatrics - Pediatrics. 2006
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRAÇÃO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aéreas e melhora
a ingesta oral. Não há evidência da eficácia da Aspiração Nasofaríngea.
HIDRATAÇÃO - muito importante nas crianças com dificuldade de se
alimentar.
ALIMENTAÇÃO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenção do aleitamento materno. Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogástrica.
Da Dalt L - Early Hum Dev. 2013 Jun
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianças com BVA atendidas na emergência ou
internadas, comparando o uso de broncodilatadores inalatórios com placeboA
utilização de Broncodilatadores inalatórios:Não melhorou a saturação de
oxigênioNão reduziu a taxa de internaçõesNão reduziu a duração da
internaçãoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSÃO: BRONCODILATADORES INALATÓRIOS NÃO MELHORAM A
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO, NÃO DIMINUEM A TAXA DE INTERNAÇÃO E
NÃO REDUZEM A NA DURAÇÃO DA MESMA.
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev.
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDAÇÃO
Broncodilatadores beta-adrenérgicos e alfa-adrenérgicos não devem
ser utilizados de rotina.
Broncodilatadores beta-adrenérgicos (Albuterol / Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva.
Anticolinérgicos não demonstraram alterar o curso da BVA, não
havendo justificativa para sua utilização.
American Academy of Pediatrics - Pediatrics. 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianças com BVA atendidas na emergência ou
internadas, comparando o uso de corticosteróides inalatórios ou sistêmicos com
placeboA utilização de Corticóide:Não reduziu a taxa de internaçõesNão reduziu
a duração da internaçãoNão alterou a gravidade da evolução, os sintomas ou a
função pulmonar
CONCLUSÃO: AS EVIDÊNCIAS ATUAIS NÃO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLÍNICO RELEVANTE DA UTILIZAÇÃO DE CORTICÓIDES SISTÊMICOS OU
INALATÓRIOS NA TAXA DE INTERNAÇÃO OU NA DURAÇÃO DA MESMA.
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev. 2013
Jun
CORTICOSTERÓIDES
RECOMENDAÇÃO
Corticosteróides Sistêmicos não devem ser utilizados de rotina.
Corticosteróides Inalatórios não devem ser utilizados de rotina.
American Academy of Pediatrics - Pediatrics. 2006
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
Revisão dos artigos que compararam a realização ou não de fisioterapia
respiratória para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNão houve diferença em relação
à:
Gravidade da evolução
Duração da internação
Utilização de oxigênio
CONCLUSÃO: A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NÃO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENÇA, O TEMPO DE INTERNAÇÃO OU A UTILIZAÇÃO DE OXIGENIO.
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev.
2012
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
RECOMENDAÇÃO
Fisioterapia Respiratória não deve ser indicada de rotina.
American Academy of Pediatrics - Pediatrics. 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliação de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalação de Epinefrina com placebo ou outra intervenção
Para pacientes não internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internação no primeiro dia mas não no sétimo dia
Não houve diferença no dia 1 ou 7 em relação à utilização de broncodilatadores
Para pacientes internados não houve diferença na duração da internação
CONCLUSÃO: A INALAÇÃO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELAÇÃO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS.
NÀO HOUVE BENEFÍCIOS EM RELAÇÃO AO TEMPO DE INTERNAÇÃO.
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev.
2011
Estudo multicêntrico, duplo cego, comparando inalação com adrenalina e solução
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a grave.Não houve diferença
em relação à:
Duração da Internação
Utilização de oxigênio
Necessidade de suporte ventilatório
Melhora do escore clínico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSÃO: A UTILIZAÇÃO DE ADRENALINA INALATÓRIA NÃO FOI
SUPERIOR A INALAÇÃO COM SOLUÇÃO SALINA.
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliação de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalação de Solução
Salina Hiertônica a 3% com placebo
Incluídos 254 lactentes com BVA, 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertônica:
Menor tempo de internação (-0,94 dias - p=0,0006)
Melhor escore clínico (p = 0,003)
Não houve efeitos adversos
CONCLUSÃO: A INALAÇÃO COM SALINA HIPERTÔNICA PODE REDUZIR A
DURAÇÃO DA INTERNAÇÃO E MELHORAR O ESCORE CLÍNICO DE
LACTENTES COM BVA.
ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev.
2008
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Revisão dos artigos que avaliaram crianças internadas em UTI por BVA e que
receberam inalações com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalações com Heliox tiveram melhor Escore clínico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0,006)
Não houve diferença em relação à:
Necessidade de Intubação
Tempo de Ventilação Mecânica
Duração da internação na UTI
Liet JM- Cochrane Database Syst Rev.
2010
Estudos prospectivo, randiomizado, com lactentes < 6 meses internados em UTI
por infecção grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Após 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou:
Maior melhora do Escore Clínico (p=0,03)
Maior melhora do Esforço Respiratório (p=0,04)
CONCLUSÃO: O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLÍNICO E DIMINUI O ESFORÇO RESPIRATÓRIO.
Milési C- Pediatr Pulmonol. 2013
Branco - Controle
Preto - CPAP nasal
Milési C- Pediatr Pulmonol. 2013
Estudo com 520 crianças internadas com BVA em UTI pediátrica de 2000 a 2009
77,6% necessitaram Suporte Ventilatório
Destes, 71,4% tentaram Ventilação não-invasiva antes da intubação
83,2% destes pacientes não necessitaram Intubação
Ao longo dos anos aumentou a utilizacão de VNI (2,8% / ano) e diminuiu a taxa
de intubação (1,9% / ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuição no tempo de internação
comparados aos pacientes que foram intubados (2,38 dias X 5,19 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med. 2012
Ganu SS - Intensive Care Med. 2012
Ventilação Não-Invasiva
Ventilação Invasiva
CONCLUSÃO: A VENTILAÇÃO NÃ0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNAÇÃO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med. 2012
Objetivo: Determinar se a introdução de Ventilação de Alto Fluxo por Cânula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubação em pacientes internados com BVA na UTI
MÉTODO: estudo retrospectivo comparando a evolução dos pacientes antes e
após a introdução da HFNC
RESULATDOS: após a introdução da HFNC 9% dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubação contra 23% antes dessa terapia (p=0,043), diminuição de
68%
Após a introdução da HFNC o tempo de internação em UTI caiu de 6 para 4 dias
C - J Pediatr.
CONCLUSÃO: A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBAÇÃO McKiernan
E O TEMPO
DE 2010
INTERNAÇÃO EM UTI
Ventilação de Alto Fluxo por Cânula Nasal
ANTIBIÓTICOS
RECOMENDAÇÃO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianças com
indicativos de coexistência de infecção bacteriana.
Quando presente , a infecão bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausência de BVA.
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecção
bacteriana secundária em 0 a 12% dos pacientes.
American Academy of Pediatrics - Pediatrics. 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Tórax:
➡ 62,4% - Distensão ou espessamento das paredes brônquicas
➡ 19,9% - Opacidade focal
➡ 17,7% - Atelectasia
A radiografia de Tórax levou à prescrição de antibióticos em 6 dos pacientes
(2,6%) e ao diagnóstico de malformação vascular em 1 paciente (0,4%).
Carsin A - Arch Pediatr. 2012
35 pacientes (15,4%) realizaram uma segunda Radiografia de Tórax
➡ 62,9% - Pneumonia e/ou Atelectasia
➡ 17,1% dos pacienets teve a conduta modificada em função da Radiografia
CONCLUSÃO: A RADIOGRAFIA DE TÓRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO. POR OUTRO LADO, É ÚTIL QUANDO O PACIENTE
NÃO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO É
GARVE. A INDICAÇÃO DE RADIOGRAFIA DE TÓRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO.
Carsin A - Arch Pediatr. 2012
Comparação da conduta antes e após a publicação do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite.
Não houve redução da utilização de:
✓
Broncodilatadores (53.6% vs 54.2%, P = 0.91)
✓
Corticóides Sistêmicos (21.9% vs 17.8%, P = 0.31)
✓ Antibióticos
(33.6% vs 29.7%, P = 0.51)
Houve redução na realização de Radiografias de Tórax (65.3% vs 48.6%, P =
0.005)
Johnson LW - Pediatrics. 2013 Mar
Não houve necessidade de internação em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internação por BVA caiu de 40% para 31%
Halstead EFETIVA
S - Pediatrics DE
CONCLUSÃO: A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR É UMA FORMA
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANÇA
DESENVOLVER ASMA?
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionário enviado a 96 pacientes com idade média de 16,5 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinovírus.
A partir do qusetionário foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparação da ocorrência de Asma nesse grupo com grupo
controle.
Diagnóstico médico de Asma:
30% dos pacientes com antecedente de BVA
5 % dos pacientes do grupo controle
CONCLUSÃO: PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVÍRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULAÇÃO
GERAL.
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol. 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
BVA na infância é um fator de risco para
sibilância persistente e Asma.
Se a associação entre BVA e Asma subsequente
é causal ou reflexo de uma predisposição
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos específico dos vírus.
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013
94 pacientes avaliados um ano após internação por BVA grave.
Desfechos avaliados:
# Tosse crônica - 30%
# Asculta alterada - 32%
# Rx Tórax alterado - 62%
# 3 desfechos alterados - 11%
# 2 desfechos alterados - 71%
Trenholme AA - Ped Pulmol. 2012
Genes com Polimorfismos associados à sibilância persistente após BVA por
VSR:
# IL-8, IL-19, IL-20, IL-13, IFNG, RANTES
Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
Portadores do alelo G na posição -1082 do gene IL-10 apresentam proteção
contra desenvolvimento de Asma após BVA.
Koponen P - JACI 2013
CONCLUSÕES
✓ A BVA apresenta
uma enorme relevância em relação à
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
✓As
manifestações clínicas e a evolução apresentam muita
variabilidade
✓O
diagnóstico é clínico, não sendo necessários exames
subsidiários
Prematuridade, tabagismo passivo, baixa idade, ausência de
aleitamento materno, doença pulmonar crônica e cardiopatia
congênita são fatores de risco bem definidos
✓
✓Existem
polimorfismos genéticos que estão associados a
maior gravidade
CONCLUSÕES
✓ Ainda
existe controvérsia em relação a se o tipo de vírus e a
coinfecção viral se relacionam com a gravidade
✓O
Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
✓A oxigenoterapia
é o fator principal no tratamento
✓Os
broncodilatadores podem ser tentados, mas só devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatória
✓Não
devem ser usados corticoides sistêmicos ou inalatórios
CONCLUSÕES
✓ A Fisioterapia
respiratória não apresenta benefício
comprovado
✓A inalação
com solução salina hipertônica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internação
✓A Ventilaçãoo
Não Invasiva pode contribuir para a diminuição
da necessidade de intubaçãoA Ventilação de Alto Fluxo por
Cânula Nasal diminui a taxa de intubação e internação em
UTIA BVA grave é um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
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