PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1023
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
ALVEOLAR HEALING
MICROSCOPICALLY AND CLINICAL ASPECTS
Clóvis MARZOLA *
João Lopes TOLEDO FILHO **
Ennes MACARI DE ABREU ***
Gustavo LOPES TOLEDO ****
Marcos Maurício CAPELARI *****
Cláudio Maldonado PASTORI ******
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO *******
Marília GERHARDT DE OLIVEIRA ********
João Batista BLESSMANN-WEBER *********
____________________________________________
* Professor Titular de Cirurgia Aposentado da FOB-USP e professor do Curso de Especialização em
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru.
Coordenador da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa.
** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e professor do Curso de Especialização em Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru.
Coordenador da Residência no Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru.
*** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da
UNICAMP.
**** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru.
***** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru.
****** Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru.
******* Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of
Bauru.
******** Professora Titular de Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul –
Porto Alegre – RS.
********* Professor Titular de Odontopediatria da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul – Porto Alegre – RS.
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
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RESUMO
Denomina-se processo de reparo em feridas de extração dental ou
processo de reparo alveolar pós-extração, o conjunto de reações teciduais que se
desencadeiam no interior de um alvéolo após uma extração dental. Em seres
humanos, em condições de normalidade, o reparo alveolar inicia-se imediatamente
após a extração, prolongando-se por um tempo variável. Basicamente, a reparação
da ferida cirúrgica resultante da extração dental, depende da reparação da
fibromucosa gengival lesada no ato da extração e da reparação do alvéolo dental. O
reparo alveolar em seres humanos foi investigado microscopicamente há muitos anos
e, baseado em observações puramente morfológicas, descreveu-se a cronologia do
reparo alveolar. Procurou-se neste trabalho: 1. Descrever a evolução clínica,
radiográfica e microscópica do reparo alveolar, pós-extração, em seres humanos, em
condições de normalidade. 2. Discutir condutas clínicas pré-operatórias, operatórias
e pós-operatórias, em exodontias. 3. Descrever aspectos microscópicos do reparo
alveolar, pós-extração, em presença de raízes remanescentes retidas e, em presença
de corpos estranhos como fragmentos de amálgama de prata e de pasta zincoeugenólica. 4. Discutir condutas clínico-cirúrgicas frente às fraturas radiculares e na
localização intra-alveolar de corpos estranhos como os fragmentos de amálgama de
prata e pasta zinco-eugenólica. Além disso, com base nos estudos experimentais
sobre o reparo alveolar pós-extração, propôs-se também um tratamento para as
alveolites.
ABSTRACT
Repair process in wounds of dental extraction or healing alveolar
process is called after-extraction, the set of teciduals reactions that if after unchain in
the interior of an alveolus a dental extraction. In human beings, in normality
conditions, the alveolar healing initiates after the extraction immediately, drawing
out itself for a changeable time. Basically, the repairing of the resultant surgical
wound of the dental extraction depends on the repairing of the injured gingival
fibromucous in the act of the extraction and the repairing of the dental alveolus. The
alveolar healing in human beings was investigated microscopically has many years
and, based in purely morphologic comments, it described chronology of the alveolar
healing. It was looked in this work: 1. To describe the clinical, radiographic and
microscopically evolution of the alveolar healing, after-extraction, in human beings,
conditions of normality. 2. To argue clinical behaviors preoperative, postoperative
and, in exodontias. 3. To describe microscopically aspects of the alveolar healing,
after-extraction, in presence of impacted roots and, in presence of strange bodies and
silver amalgam fragments and zinc-eugenolic paste. 4. To argue physician-surgical
behaviors front to the radiculars fractures and in the intra-alveolar localization of
strange bodies as the amalgam of silver fragments and zinc-eugenolic paste.
Moreover, on the basis of the experimental studies on the alveolar healing afterdental extraction, also considered a treatment for the alveolitis.
Unitermos: Reparo alveolar; Cicatrização; Ferida alveolar.
Uniterms: Alveolar Healing; Healing; Wound healing.
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INTRODUCÃO
Denomina-se processo de reparo em feridas de extração dental ou
processo de reparo alveolar pós-extração, o conjunto de reações teciduais que se
desencadeiam no interior de um alvéolo após uma extração dental. Este fenômeno
tem a mesma sequência das respostas operacionais que ocorrem em outras partes do
organismo, apresentando, entretanto algumas particularidades locais.
Em seres humanos, em condições de normalidade, o reparo alveolar
inicia-se imediatamente após a extração, prolongando-se por um tempo variável.
Basicamente, a reparação da ferida cirúrgica resultante da extração dental, depende
da reparação da fibromucosa gengival lesada no ato da extração e da reparação do
alvéolo dental.
O reparo alveolar em seres humanos foi investigado
microscopicamente há muitos anos e, baseado em observações puramente
morfológicas, descreveu-se a cronologia do reparo alveolar (AMLER, 1969)
(Quadro I).
Quadro I - Reparação do alvéolo dental no homem.
FASES FUNDAMENTAIS
CRONOLOGIA
Formação do coágulo sangüíneo
no mesmo dia
Evidência de proliferação tecidual ao nível gengival
4 dias
Substituição do coágulo por tecido de granulação
7 dias
Substituição do tecido de granulação por tecido conjuntivo
20 dias
Fusão epitelial até o espessamento da fibromucosa
24 a 35 dias
Preenchimento de 2/3 alveolares por trabéculas ósseas
(osso imaturo)
Preenchimento total do alvéolo por trabéculas ósseas
(osso maduro)
40 dias
64 dias
Com base neste quadro, pode-se verificar que na evolução da
reparação gengival são consideradas três fases fundamentais: 1. proliferação tecidual;
2. união da fibromucosa gengival ou oclusão da ferida cirúrgica e, 3. espessamento
da fibromucosa gengival. Na evolução intra-óssea da reparação do alvéolo dental
são consideradas quatro fases fundamentais: 1. proliferação celular; 2.
desenvolvimento do tecido conjuntivo; 3. maturação do tecido conjuntivo e, 4.
diferenciação óssea ou mineralização.
Os objetivos desse trabalho foram: 1. Descrever a evolução clínica,
radiográfica e microscópica do reparo alveolar, pós-extração, em seres humanos, em
condições de normalidade. 2. Discutir condutas clínicas pré-operatórias, operatórias
e pós-operatórias, em exodontias. 3. Descrever aspectos microscópicos do reparo
alveolar, pós-extração, em presença de raízes remanescentes retidas e, em presença
de corpos estranhos como fragmentos de amálgama de prata e de pasta zincoeugenólica. 4. Discutir condutas clínico-cirúrgicas frente às fraturas radiculares e na
localização intra-alveolar de corpos estranhos como os fragmentos de amálgama de
prata e pasta zinco-eugenólica. Além disso, com base nos estudos experimentais
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sobre o reparo alveolar pós-extração, propôs-se também um tratamento para as
alveolites. Esta é a importância e a justificativa para a apresentação desse trabalho.
Evolução clínica, radiográfica e microscópica do reparo em alvéolos
pós-extração em seres humanos em condições de normalidade
1° dia pós-extração:
Aspectos clínicos:
O alvéolo encontra-se totalmente preenchido por coágulo sangüíneo.
As bordas gengivais acham-se separadas, evidenciando superfícies congestionadas e
edemaciadas.
Imagem radiográfica:
Observa-se área radiolúcida homogênea, circundada por uma linha
radiopaca contínua.
Aspectos microscópicos:
O alvéolo está totalmente preenchido por coágulo sangüíneo, em cuja
superfície observa-se malha de fibrina. Identificam-se certas comunicações entre os
espaços medulares e o alvéolo, zonas hemorrágicas e fibroblastos perivasculares
invadindo a zona da extração. Notam-se ainda remanescentes da membrana
periodontal junto à lâmina dura (Fig. 1).
Fig. 1 – O alvéolo encontra-se totalmente preenchido por coágulo sangüíneo, contendo camada de
fibrina e células sangüíneas aproximadamente na mesma proporção do sangue circulante.
Na parte superior do alvéolo observa-se depressão central, contendo leucócitos
polimorfonucleares necróticos, restos alimentares e colônias de bactérias. Ainda, vêm-se
remanescentes da membrana periodontal inseridos nas paredes alveolares e certa
comunicação entre os espaços medulares e o alvéolo.
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Nesta fase e, mais notadamente aos três dias pós-extração, observa-se
que o coágulo sanguíneo é gradualmente invadido por fibroblastos originados por
mitose dos fibroblastos preexistentes e, por diferenciação de células adventícias,
ambos os presentes nos remanescentes do ligamento periodontal.
Autores admitem que os restos do ligamento periodontal não
participassem da formação do tecido de granulação e, que este surgiria apenas às
expensas do tecido conjuntivo intertrabecular da parede alveolar (SIMPSON, 1969;
BIRN, 1973; CARVALHO; OKAMOTO, 1987 e MARZOLA, 2008).
Entretanto já foi demonstrado claramente que os remanescentes do
ligamento periodontal têm ativa participação na neoformação do tecido conjuntivo
intra-alveolar (ABREU, 1970 e 1974; OKAMOTO; RUSSO, 1973; ABREU;
VALDRIGHI; VISIOLI, 1974; CARVALHO; OKAMOTO; CARVALHO,
1982; RODRIGUES; CARVALHO, 1983 e MARZOLA, 2008). Esta é uma das
principais justificativas para não se raspar o alvéolo após uma exodontia (ABREU,
1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
7 dias pós-extração:
Aspectos clínicos:
Nesta fase, vê-se marcante redução da hiperemia e edema gengivais.
Os retalhos gengivais, apesar de permanecerem separados, exibem proliferação
tecidual mais evidente sobre o coágulo sangüíneo organizado.
Imagem radiográfica:
Mesmos aspectos observados com um e quatro dias após a operação.
Aspectos microscópicos:
Nesta fase, o tecido conjuntivo neoformado exibe grande quantidade
de células, notadamente fibroblastos e capilares neoformados. Ao mesmo tempo, os
fibroblastos sintetizam fibras e substância fundamental amorfa onde se inicia a fase
de desenvolvimento do tecido conjuntivo. O epitélio apresenta proliferação celular
pouco mais avançada (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
24 dias pós-extração:
Aspectos clínicos:
Nesta fase, observa-se geralmente a união das bordas gengivais que
foram separadas no ato da extração. A depressão central da ferida é nitidamente
mais superficial, notando-se um traço linear no centro, caracterizando a união da
fibromucosa.
Imagem radiográfica:
Nota-se que o septo intra-alveolar encontra-se em processo de
reabsorção, assim como a lâmina dura, não sendo ainda vista a radiopacidade intraalveolar.
Aspectos microscópicos:
O alvéolo está preenchido por tecido de granulação mais denso,
verificando-se predominância de fibras de colágeno mais maduras e, redução no
número de células e vasos sangüíneos, correspondendo à fase de maturação do tecido
conjuntivo, observando-se a união epitelial sobre a superfície do coágulo sanguíneo
(Fig. 2) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
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ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
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Fig. 2 – O alvéolo encontra-se totalmente preenchido por tecido de granulação mais denso,
observando-se predominância de fibras colágenas mais maduras e redução no número de
células e vasos sanguíneos.
40 dias pós-extração:
Aspectos clínicos:
A mucosa gengival apresenta-se espessa, inclusive ao redor dos dentes
adjacentes, exibindo uma coloração normal e, a depressão central da ferida resume-se
à tênue marca linear.
Imagem radiográfica:
O septo interdental já está quase totalmente reabsorvido, assim como
grande parte da lâmina dura. Observa-se, igualmente, certo grau de radiopacidade
intra-alveolar, principalmente ao nível do fundo alveolar.
Aspectos microscópicos:
No período compreendido entre 24 e 35 dias pós-extração, nota-se nas
proximidades das paredes alveolares, a partir do fundo alveolar, osteoblastos
originados de células osteogenitoras que depositam matriz orgânica, formando tecido
osteóide. A seguir, com a calcificação deste último e, em torno de 40 dias no
indivíduo jovem, ocorre o preenchimento de 2/3 alveolares por trabéculas ósseas e
osso imaturo, em cuja malha encontra-se esparsamente tecido conjuntivo
fibroblástico, identificando a fase de diferenciação óssea ou mineralização. O
epitélio apresenta-se com papilas normais (Fig. 3) (ABREU, 1970 e 1974 e
MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
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Fig. 3 – Com 40 dias nota-se o preenchimento de 2/3 alveolares por tecido ósseo imaturo e o epitélio
apresenta-se com características de normalidade.
64 dias pós-extração:
Aspectos clínicos:
A mucosa gengival na área da extração apresenta-se normal em cor e
consistência, inclusive ao redor dos dentes adjacentes, assemelhando-se à mucosa
oral circunvizinha.
Imagem radiográfica:
Constata-se reabsorção do septo interdental e lâmina dura, em quase
toda a extensão e, a radiopacidade intra-alveolar, assim como a remodelação da crista
óssea alveolar, torna-se evidentes.
Aspectos microscópicos:
O osso neoformado apresenta-se com características normais e, os
espaços medulares apresentam-se menores e preenchidos por medula gordurosa,
assemelhando-se ao osso circunvizinho, correspondendo à fase de mineralização. O
epitélio e conjuntivo bem espesso apresentam-se com características normais (Fig. 4)
(ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
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Fig. 4 – Com 64 dias o osso apresenta-se com características de normalidade. Os espaços medulares
apresentam-se menores e preenchidos por medula gordurosa. Tecido conjuntivo e epitélio
bem espesso, apresentando, também, características de normalidade.
Baseados nessas descrições pode-se concluir que:
1. A permanência do coágulo sanguíneo no interior do alvéolo após a
extração é de fundamental importância para a evolução normal do processo de reparo
alveolar.
2. O tecido conjuntivo intratrabecular das paredes alveolares, assim
como remanescentes da membrana periodontal, desempenham papel importantíssimo
na formação do tecido de granulação, durante o processo de reparo alveolar pósextração.
3. A neoformação óssea intra-alveolar depende da produção de
substância fundamental amorfa, fibras colágenas e matriz orgânica osteóide
mineralizada.
Condutas clínicas pré-operatórias, operatórias e
pós-operatórias em exodontias
Condutas pré-operatórias de ordem sistêmica
Avaliação clínica pré-operatória:
Vários trabalhos experimentais e observações clínicas têm
demonstrado a interação do fenômeno reparacional com as glândulas de secreção
interna.
Alterações metabólicas peculiares ao diabetes, tanto aloxânica
(GRANDINI; MIGLIORINI; OKAMOTO, 1970 e CARVALHO; OKAMOTO,
1987), como provocada por pancreatectomia parcial (GRANDINI, 1978), produzem
acentuado atraso na reparação alveolar, em decorrência de deficiências na
proliferação de fibroblastos e de osteoblastos e, consequentes reflexos na produção
de substância fundamental amorfa, fibras colágenas e matriz orgânica. Trabalhos
experimentais em ratos demonstram claramente que no hipotireoidismo ocorre
intensa reabsorção cortical alveolar e reprodução na velocidade de fibrogênese,
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causando atraso na cronologia do processo de reparo (BARROSO; SANTOS
PINTO; OKAMOTO, 1972; GOSUEN et al., 1972 e ALBERGARIABARBOSA, 1991). O sistema enzimático dos fibroblastos e osteoblastos parece
estar prejudicado na deficiência estrogênica (menopausa) e, em pacientes que usam
anticonceptivos hormonais por tempo prolongado. Está demonstrado clinicamente
também que, pacientes que recebem hormônios derivados de cortisona por tempo
prolongado apresentam baixa resistência à infecção e atraso na reparação. Isto
ocorre porque tais hormônios têm a capacidade de reproduzir a síntese de colágeno,
comprometendo a formação do tecido de granulação. Durante a anamnese devem-se
pesquisar atentamente estas alterações sistêmicas. Em caso de suspeita, o paciente
deve ser encaminhado ao médico especialista para uma avaliação geral e, se
necessário, ser tratado na fase pré-operatória.
Condutas pré-operatórias de ordem local
Profilaxia da cavidade bucal e limpeza mecânica dos dentes:
Com escovas montadas ou por escolha pelo próprio paciente, são
removidas substâncias glutinosas e, resíduos que venham a dificultar a ação das
substâncias químicas. Deve-se dar atenção especial aos depósitos tartáricos,
removendo-os no pré-operatório, principalmente pela possibilidade de alojarem-se no
interior do coágulo, imediatamente após a extração, predispondo à alveolite.
Condutas operatórias
Anestesia:
A solução anestésica pode ser irritante para os tecidos e, a irrigação no
interior do alvéolo com anestésicos retarda a cronologia do reparo alveolar sendo isto
evidente mesmo utilizando-se anestésico sem vasoconstritores (SAAD NETO et al.,
1985 e CARVALHO; OKAMOTO, 1987). O reparo alveolar fica ainda mais
prejudicado quando além da irrigação intra-alveolar, faz-se anestesia terminal
infiltrativa (SAAD NETO et al., 1985 e MARZOLA, 1999 e 2008). A formação do
coágulo sanguíneo assim como sua permanência no alvéolo é de fundamental
importância para o reparo (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e
2008). Com base nestes trabalhos, parece-nos lícito concluir que ao se optar pela
anestesia infiltrativa, deve-se efetuá-la sempre pela técnica subperióstica. O
anestésico confinado entre esta membrana e o osso, mesmo em pequena quantidade é
totalmente absorvido, surgindo o efeito desejado, sem efeitos deletérios sobre o
coágulo sanguíneo intra-alveolar. O único problema é a grande dor no momento da
introdução da agulha neste tipo de anestesia terminal infiltrativa (MARZOLA, 1999,
2005 e 2008).
Ostectomia:
O uso de cinzel, sob o ponto de vista fisiológico, apresenta vantagens
sobre o uso das brocas. O corte do osso com cinzel é linear, não provocando o
aquecimento. O uso de brocas, além de provocar aquecimento ósseo e exigir
abundante irrigação simultânea com soro fisiológico, acarreta a formação de
pequenos fragmentos ósseos. Estes microfragmentos são mais difíceis de serem
removidos, provocando reação inflamatória e osteoclasia, com atraso no processo
reparacional pós-extração. Entretanto, a broca indicada no motor de alta rotação e,
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usada com bastante perícia por um profissional habilitado, traz resultados muitas
vezes melhores, que o uso de um cinzel e uma broca no motor convencional mal
utilizado, ou ainda usado com deficiência. Ou ainda mesmo, com a utilização de
cinzel e martelo, utilizados indevidamente.
Curetagem:
Deve ser praticada apenas quando existir reação periapical. A
permanência de tecidos patológicos pode comprometer a reparação alveolar ou dar
origem a outras entidades patológicas, como alveolite, granuloma, lesões de células
gigantes e cistos residuais. O uso inadequado de curetas remove remanescentes da
membrana periodontal, interferindo negativamente na fase de proliferação celular,
durante o processo de reparo. Assim, como regra geral, se não existir processo
patológico intra-alveolar, a curetagem não deve ser executada, mas apenas a manobra
de inspeção da cavidade, especialmente em casos de exodontias por ostectomia, para
a remoção de possíveis esquírolas ósseas remanescentes. Tais fragmentos provocam
reações inflamatórias e osteoclasia, vindo a atrasar o processo reparacional.
Sutura pós-exodôntica:
O posicionamento das margens gengivais é fator decisivo para a
epitelização precoce, porém a velocidade da epitelização não depende apenas da
aproximação das margens gengivais, sendo completada pela proliferação de células
epiteliais sobre o coágulo sangüíneo organizado (CARVALHO; OKAMOTO, 1987
e MARZOLA, 2008). O preenchimento do alvéolo por coágulo é condição
imprescindível para a proteção das paredes alveolares e, para que o processo de
reparo se desencadeie. A manutenção do coágulo sanguíneo intra-alveolar é de
fundamental importância para o reparo alveolar (ABREU, 1970 e 1974 e
MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Pode-se assim concluir após essas descrições, que é muito importante
após uma exodontia, obedecer às seguintes orientações:
1. Colocar uma gaze protetora sobre o alvéolo, umedecida em soro
fisiológico, imediatamente após a sutura, orientando o paciente para mantê-la entre
as arcadas por 20 minutos.
2. Aconselhar o paciente para iniciar os gargarejos anti-sépticos,
somente 24 horas após o ato cirúrgico.
3. O paciente deverá ser condicionado para ingerir dieta líquida fria ou
gelada, no primeiro dia de pós-operatório.
4. Aplicar bolsa de gelo, externamente na face, imediatamente após a
extração, mantendo-a de 15 a 30 minutos durante algumas horas por intervalos.
5. Os pontos não devem ser removidos antes do quinto dia de pósoperatório.
Reparação alveolar em presença de
raízes remanescentes retidas
Considerando-se possíveis complicações causadas pela permanência
de raízes remanescentes em alvéolos pós-extração, uma série de cães (Cannis
familiaris) foi utilizada experimentalmente, para verificar os aspectos microscópicos
desta evidência. Os fenômenos teciduais que ocorrem nos alvéolos pós-extração
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
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com raízes remanescentes, são apresentados assim (ANDREASEN; HJORTINGHANSEN, 1967; ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008):
Três dias pós-extração:
Observa-se a raiz remanescente no interior do alvéolo. Na superfície
da ferida nota-se, igualmente, a malha de fibrina e a organização do coágulo
sanguíneo, em cuja periferia verifica-se uma leve depressão, formada pela dobra do
epitélio escamoso estratificado, em direção apical. Pode-se notar que a raiz
remanescente permanece unida às paredes pelo ligamento periodontal, sem visíveis
alterações.
Sete dias pós-extração:
Uma raiz remanescente pode ser visualizada panoramicamente em seu
alvéolo, notando-se que a membrana periodontal apresenta regiões sem alterações
visíveis, assim como algumas áreas de ruptura. A cavidade pulpar contém polpa em
boas condições. Pode-se ver também a abertura alveolar, com proliferação na
superfície do tecido de granulação. A raiz remanescente está em comunicação com o
meio bucal (Fig. 5) (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 5 – Raiz retida 7 dias após a extração dental. A membrana periodontal apresenta áreas sem
alterações visíveis e áreas com rompimento de fibras. A polpa aparece em boas condições.
Esta figura mostra ainda, o alvéolo aberto, podendo-se notar a comunicação entre a raiz
remanescente e a cavidade bucal.
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Dezesseis dias pós-extração:
Neste caso observa-se que a raiz remanescente permanece intacta no
alvéolo, notando-se, igualmente, que a mucosa gengival recobre toda a abertura
alveolar e não há comunicações com o meio bucal. O ligamento periodontal
permanece em condições satisfatórias e, a polpa se apresenta com vitalidade na
cavidade pulpar. Na superfície da fratura, há união do tecido dental com aqueles da
lâmina própria gengival.
Vinte e dois dias pós-extração:
Outro caso de fratura radicular ao nível da junção amelocementária.
A despeito da intensa proliferação da mucosa gengival, a raiz remanescente não foi
recoberta, permanecendo em comunicação com o meio bucal, entretanto, não foi
observada nenhuma reação inflamatória.
Trinta e um dias pós-extração:
Nesta fase é visto um fragmento radicular no interior do alvéolo,
envolvido por uma intensa proliferação de tecido conjuntivo fibroso, acompanhado
de ossificação bastante acentuada. Trabéculas de osso neoformado estendem-se ao
longo das paredes laterais e fundo do alvéolo, em direção ao ápice remanescente. Nas
proximidades da superfície de fratura observa-se discreta reação inflamatória,
caracterizada por edema e infiltrado de células redondas. A mucosa gengival cobriu
totalmente o alvéolo (Fig. 6) (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 6 – Presença de pequeno fragmento radicular 31 dias após a extração, observando-se intensa
proliferação de tecido conjuntivo fibroso em torno do ápice remanescente,
acompanhado de intensa ossificação. A mucosa gengival recobre totalmente o alvéolo.
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Discussão:
Os materiais desta investigação, embora não numerosos, preenchem
nossos propósitos, pois envolvem diversas situações comumente encontradas na
clínica. De acordo com as observações, o processo de cura alveolar em presença de
raízes remanescentes parece variar de acordo com a dimensão do fragmento radicular
retido. Assim, como já foi relatado por vários autores, pequenos fragmentos
radiculares frequentemente não perturbam o reparo alveolar, sendo que estes
fragmentos não infectados podem permanecer no alvéolo sem produzir complicações
e, com vitalidade pulpar (KRONFELD, 1949; HELSHAM, 1960; SIMPSON,
1960; PIETROKOVSKI, 1967 e MARZOLA, 2008). A cavidade alveolar, via de
regra, é recoberta pela fibromucosa e o fragmento radicular é envolvido por osso e
cemento neoformados. Nestes casos, a remoção da raiz remanescente somente é
indicada se estiver envolta por algum processo patológico, como granulomas ou
cistos periapicais (HELSHAM, 1960 e MARZOLA, 2008).
Em vista disto, a situação de cada raiz remanescente deve ser
analisada individualmente. Isto pode ser efetuado por imagens radiográficas de
rotina na clínica dental. Desta forma os resultados parecem confirmar observações
prévias (HELSHAM, 1960 e SIMPSON, 1960), quando foi relatado que somente
pequena porcentagem de raízes remanescentes apresentam sintomas, ou alguma outra
alteração patológica visível.
Em outras palavras, em presença de um grande fragmento ou de toda
uma raiz, a cura pós-extração torna-se duvidosa e, neste caso, a raiz remanescente
situada logo abaixo da membrana mucosa interfere na cura do alvéolo por ação
mecânica, impedindo a completa epitelização. Nesta situação, a comunicação entre a
raiz remanescente e o meio bucal, impede a cura alveolar, devido à infiltração
salivar, contaminando constantemente a ferida (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Conclusões:
Pode-se concluir por essas descrições que se durante a intervenção
exodôntica ocorrer uma fratura acidental da raiz, o profissional deverá avaliar a
conveniência da remoção do fragmento. Naturalmente que seu julgamento
dependerá de vários fatores, tais como: 1. o nível em que ocorreu a fratura; 2. a
presença ou ausência de envolvimento patológico e, 3. a proximidade de área
anatômica inacessível, cujo procedimento cirúrgico para a remoção da raiz poderia
causar maiores complicações.
Em outras palavras, se a fratura ocorre nas proximidades do terço
apical e, não está envolvida por alguma alteração patológica, o fragmento radicular
poderá permanecer no alvéolo, porquanto nenhuma complicação notável seria
observada.
Reparação alveolar em presença de corpos estranhos
Fragmentos de Amálgama de Prata e Pasta ZN Eugenólica:
Na clínica odontológica rotineira, é frequente a localização acidental
de corpos estranhos como fragmentos de amálgama de prata e pasta zincoeugenólica, em alvéolos, após a extração dental. Apesar disto, a tolerância biológica
de tais corpos estranhos, só foi testada experimentalmente em tecidos subcutâneos de
ratos (MITCHELL; SHANKAWALKER, 1959 e LYON; WATTERSTRAT;
PAFFENBARGER, 1966).
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1036
Foi verificado também o comportamento dos tecidos moles bucais,
envolvendo os fragmentos de pasta zinco-eugenólica e, de amálgama de prata
(SHELTON, 1964 e WESTINE, 1968). Por ser de considerável interesse saber se
estes corpos estranhos afetam a cura alveolar, utilizou-se uma série de cães para
investigar-se microscopicamente a cura alveolar pós-extração (ABREU, 1970 e 1974
e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Observações microscópicas com amálgama de prata
Três dias pós-extração:
O coágulo sanguíneo permaneceu intacto apenas no fundo do alvéolo,
onde foram reconhecidos remanescentes da membrana periodontal. Fragmentos de
amálgama de prata concentraram-se no terço médio alveolar, envolvidos por coágulo
desorganizado com infiltrado inflamatório (Fig. 7) (ABREU, 1970 e 1974 e
MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 7 – Alvéolo de cão três dias após a extração, com fragmento de amálgama de prata. Observa-se
infiltrado inflamatório em torno dos fragmentos no terço médio alveolar.
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1037
Onze dias pós-extração:
O coágulo sangüíneo permaneceu no fundo do alvéolo, sendo
substituído por tecido de granulação, que atingiu o nível do terço médio alveolar.
Neste tecido, observaram-se fragmentos de amálgama de prata envolvidos por fibras
colágenas, sem infiltrado inflamatório. Já, do terço médio ao terço superior do
alvéolo, notou-se maior concentração destes fragmentos, envolvidos por coágulo
parcialmente desorganizado, com infiltração de células inflamatórias (Fig. 8)
(ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 8 – Alvéolo de cão 11 dias após a extração, com fragmento de amálgama de prata. Observa-se no
fundo do alvéolo, a substituição do coágulo sangüíneo por tecido de granulação e, nos
terços médio e superior, infiltrado de células inflamatórias em torno dos fragmentos.
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1038
Vinte e dois dias pós-extração:
Os terços apical e médio intra-alveolares encontram-se ocupados por
osso imaturo, em fase final de maturação, principalmente junto às paredes ósseas do
alvéolo (Fig. 9) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 9 – Alvéolo de cão 22 dias após a extração dental, com fragmentos de amálgama de prata.
Observa-se, nos terços apical e médio intra-alveolares, a presença de tecido ósseo imaturo.
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1039
Quarenta dias pós-extração:
O alvéolo está completamente ocupado por tecido ósseo bem
desenvolvido, apresentando, contudo, espaços medulares ainda bem vascularizados
(Fig. 10) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 10 – Alvéolo de cão 40 dias após a extração dental, com fragmentos de amálgama de prata.
Observa-se que o alvéolo está totalmente substituído por tecido ósseo neoformado em fase
de maturação.
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1040
Observações microscópicas com fragmentos de
pasta zinco-eugenólica
Três dias pós-extração:
O alvéolo está completamente ocupado por coágulo sanguíneo, sem
evidência de proliferação celular, entretanto, foram reconhecidos remanescentes da
membrana periodontal, principalmente no terço apical alveolar (ABREU, 1970 e
1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Observou-se, igualmente, certas lacunas
no campo, que provavelmente estavam ocupadas pela pasta, que foi dissolvida
durante o processo de coloração dos cortes histológicos (Fig. 11) (ABREU, 1970 e
1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 11 – Alvéolo de cão três dias após a extração dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenólica.
O coágulo sangüíneo permanece intacto no alvéolo, apresentando algumas lacunas que
provavelmente estariam ocupadas por fragmentos da pasta.
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1041
Onze dias pós-extração:
O alvéolo encontra-se totalmente ocupado por tecido de granulação
fibrótico, não sendo reconhecida nenhuma lacuna resultante dos fragmentos de pasta
zinco-eugenólica. Não se observou infiltrado inflamatório (Fig. 12) (ABREU, 1970
e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 12 – Alvéolo de cão 11 dias após a extração dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenólica.
O alvéolo apresenta-se como coágulo sangüíneo totalmente substituído por tecido de
granulação fibrótica.
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1042
Vinte e dois dias pós-extração:
Nota-se progressiva formação de trabéculas ósseas a partir do fundo
do alvéolo, atingindo até seu terço médio. Estas trabéculas encontram-se mais
envolvidas próximo às laterais alveolares, onde estão unidas ao osso alveolar antigo.
No terço superior do alvéolo não foi constatado osso neoformado (Fig. 13)
(ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 13 – Alvéolo de cão 22 dias após a extração dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenólica.
Observa-se o tecido ósseo neoformado unido ao osso alveolar antigo, atingindo até o terço
médio do alvéolo.
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1043
Quarenta dias pós-extração:
O alvéolo está completamente curado e ocupado por tecido ósseo com
características de maturidade, embora os espaços medulares ainda se encontrem bem
vascularizados (Fig. 14) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Fig. 14 – Alvéolo de cão 40 dias após a extração dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenólica.
O alvéolo encontra-se totalmente ocupado por tecido neoformado em fase de maturação.
Discussão:
As características microscópicas dos alvéolos contendo fragmentos de
amálgama de prata e pasta zinco-eugenólica foram observadas aos 3, 11, 22 e 40 dias
após extração. Os alvéolos com 3 dias pós-extração, em condições normais,
apresentam proliferação fibroblástica principalmente no fundo do alvéolo (ABREU,
1971). Esta proliferação origina-se dos remanescentes da membrana periodontal,
sendo este fato já também apontado (CLAFLIN, 1936).
No presente trabalho, observou-se que alvéolos com três dias com
fragmentos de amálgama de prata apresentaram infiltrado inflamatório bem evidente
em torno destes fragmentos, o que também já foi constatado (MITCHELL;
SHANKAWALKER, 1959). O coágulo sanguíneo desintegrou-se parcialmente,
permanecendo intacto apenas no fundo do alvéolo. Observou-se, igualmente, que
embora houvesse remanescentes da membrana periodontal nesta região, não havia
evidência alguma de proliferação celular.
Com relação aos alvéolos portadores de pasta zinco-eugenólica, com
três dias pós-extração, não foi notado nenhum infiltrado inflamatório em torno destes
fragmentos. Portanto, são menos irritantes que os fragmentos de amálgama de prata,
contudo, também nestes alvéolos não foi observada qualquer proliferação
fibroblástica.
Os alvéolos com 11 dias pós-extração, em condições normais,
apresentam-se totalmente ocupados por tecido de granulação e, substituídos até 2/3
alveolares por trabéculas ósseas neoformadas (ABREU, 1971). Alvéolos portadores
de amálgama de prata e de pasta mostram quadro diferente quando comparados aos
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1044
alvéolos normais, entretanto, em ambos os casos, houve proliferação de tecido de
granulação, sendo que nos alvéolos com amálgama esta proliferação limitou-se ao
terço apical, sendo, portanto, retardada com relação aos alvéolos controle. Os
alvéolos com pasta apresentaram-se totalmente ocupados por tecido de granulação,
sem evidência, contudo, de neoformação óssea (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).
Aos 22 dias pós-extração, os alvéolos normais de cães, apresentaramse totalmente ocupados por trabéculas ósseas neoformadas (ABREU, 1971), ao
contrário da reparação alveolar normal do homem, que de acordo com alguns
autores, é bem lenta, pois a neoformação óssea nesta fase se restringe à região apical
(STEINHARDT, 1932 e AMLER, 1969). Os alvéolos portadores de amálgama e
de pasta apresentaram-se com cura retardada, pois o osso neoformado nesta fase
atinge apenas os dois terços do alvéolo. Nesta fase, aos 22 dias pós-extração
observaram-se aspectos microscópicos muito semelhantes nos alvéolos
experimentais com relação aos dois grupos controle.
Em cães, a cura alveolar completa, em condições normais, ocorre aos
40 dias pós-extração (SCHRAM, 1929; HUEBSCH; HANSEN, 1969 e ABREU,
1971). No presente trabalho, observou-se nesta fase, que o alvéolo estava
completamente ocupado por tecido ósseo neoformado. O tecido ósseo, contudo, não
estava completamente maduro e, os espaços medulares ainda estavam bem
vascularizados, sem evidência, contudo, de uma transformação gordurosa.
Conclusões:
Com base nestes resultados, torna-se evidente após essas análises que
houve um atraso no processo de cura dos alvéolos experimentais quando comparados
aos alvéolos controles.
Parece lícito poder concluir que ambos os materiais introduzidos nos
alvéolos após a extração retardam, porém não impedem a cura alveolar.
A conduta cirúrgica a ser adotada em pacientes com alvéolos
portadores de corpos estranhos, se os fragmentos forem localizados nos alvéolos logo
após a extração, devem sempre ser removidos. Entretanto, se sua presença for
constatada tardiamente, por imagem radiográfica de rotina, a conveniência da
remoção cirúrgica destes corpos estranhos deve ser analisada.
Esse julgamento depende de vários fatores tais como: 1. ausência ou
presença de sintomatologia dolorosa; 2. aspecto clínico da mucosa bucal e
principalmente da área correspondente ao fragmento; 3. aspecto radiográfico do
trabeculado ósseo que envolve o fragmento e, 4. localização do fragmento com
relação à crista do rebordo alveolar.
Em outras palavras, se a imagem radiográfica revelar área radiolúcida
em torno do corpo estranho, deve-se proceder a um exame clínico cuidadoso do
alvéolo correspondente. Se, ao exame clínico, for constatada a presença de tecido de
granulação exuberante, impõe-se curetagem alveolar, para a eliminação do tecido,
bem como do corpo estranho.
Entretanto, se for observada área radiopaca em torno do fragmento e,
clinicamente não for constatada nenhuma anormalidade, o corpo estranho somente
deverá ser removido quando estiver localizado próximo à crista do rebordo alveolar
e, previamente à colocação de aparelhos protéticos. Tal medida impede que o corpo
estranho se localize abaixo da mucosa, em consequência da reabsorção óssea
motivada pelo estímulo mastigatório através da prótese dental.
Nestas
circunstâncias, comprime a mucosa contra o corpo estranho dilacerando-a,
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1045
juntamente com o periósteo. Tal dilaceração, além de dolorosa, permite infiltração
constante da saliva na intimidade dos tecidos, causando infecção da área envolvida
pelo corpo estranho.
Alveolites
Generalidades, Diagnóstico e Tratamento
Definição:
Alveolite é uma forma de osteíte, oriunda da cortical óssea alveolar.
Sinonímia:
Alveolite seca dolorosa ou dry socket, osteomielite local, osteíte
alveolar, osteomielite superficial alveolar, alveolotalgia e alveolite fibrinolítica.
Etiologia:
Atribuem-se várias causas às alveolites, tendo sido considerados como
fatores etiológicos principais o suprimento sanguíneo deficiente, o aumento da
atividade fibrinolítica no coágulo sanguíneo, a infecção prévia à extração, além do
traumatismo do osso alveolar durante a extração (BECERRA, 1967; GRAZIANI,
1968; BIRN, 1973 e MARZOLA, 2008). Infecções pré-operatórias são fatores
predisponentes e entre elas merece destaque a pericoronarite (JENSEN, 1978 e
MARZOLA, 2008). Pode-se esclarecer um pouco mais, pois a opinião geral é que
nos dias de hoje a alveolite é simplesmente uma falta de cuidado e atenção do
profissional (90%) e, do paciente (10%). Do profissional, a ausência de esterilização
do instrumental bastante comum e assepsia, anti-sepsia e trauma exagerado durante a
exodontia. Do paciente a falta de higiene bucal (MARZOLA, 2008).
Ocorrência:
Há 20 e 30 anos poder-se-ía até considerar este aspecto de ocorrência
(ADKINSON; HARRIS, 1956; McGREGOR, 1968 e JENSEN, 1978), que nesta
época era em torno de 3%.
Contudo, nos dias de hoje, não se pode sequer admitir um estudo
sobre este fato, tendo em vista que se existe a incidência deste tipo de alteração
patológica, é porque ainda existe este tipo de alteração nesse local, tais como: 1.
ausência de esterilização de instrumental; 2. deficiência de assepsia, anti-sepsia e
também, excesso de trauma nas cirurgias exodônticas. 3. Daí !!!???...
Diagnóstico:
É efetuado geralmente 3 a 4 dias após uma exodontia.
A
sintomatologia dolorosa é severa, de natureza pulsátil não cedendo à ação de
analgésicos comuns.
Na mandíbula, a dor irradia-se do alvéolo afetado para o ouvido e
região temporal. Quando ocorre na maxila, esta dor irradia-se do alvéolo para a
órbita e região frontal. A dor é intensa porque filetes nervosos não mielinizados
ficam desprotegidos após a desintegração de coágulo e, expostos à ação irritante das
toxinas bacterianas, restos alimentares e produtos em degradação. Não confundir
nunca neste diagnóstico, a diferença entre dor pós-operatória e a alveolite !!!???
Tipos de alveolite:
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1046
A alveolite seca:
Instala-se em alvéolos onde ocorre degradação do coágulo sanguíneo
e, a neoformação conjuntiva não se efetua. É um distúrbio que ocorre entre a
organização do coágulo e o surgimento do tecido de granulação. O coágulo e
remanescentes da membrana periodontal sofrem degeneração, ocorrendo a lise ou
necrose da cortical óssea.
A alveolite úmida:
Também chamada de osteíte exsudativa, instala-se numa fase
posterior da reparação alveolar, havendo um distúrbio entre a formação do tecido de
granulação e, a formação do tecido conjuntivo jovem (AMLER, 1973).
‘O coágulo sanguíneo e remanescentes da membrana periodontal
sofrem degeneração exibindo coloração escura, destacando-se com facilidade. Existe
a presença de um infiltrado inflamatório crônico. Imagem radiográfica pode revelar
infecção periapical residual, restos radiculares, fratura de tábuas ósseas, presença de
fragmentos ósseos, ou de esmalte intra-alveolares.
Tratamento proposto:
Adotando-se condutas pré-operatórias, operatórias e pós-operatórias
durante uma exodontia, compatíveis com o processo de reparo alveolar, dificilmente
vão ocorrer alveolites. Entretanto, quando instaladas e perfeitamente diagnosticadas,
devem ser tratadas adequadamente.
Sou de opinião que não existe tratamento paliativo para as alveolites.
A alveolite com a dor devem ser eliminadas para o total conforto do paciente.
Assim, o tratamento das alveolites deve ser (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008):
Tratamento local:
Anestesia:
Por bloqueio regional e nunca terminal infiltrativa, pois se pode neste
caso levar o processo para regiões mais distantes, bem como deixar o alvéolo em
maior estado de isquemia. Anestesia tópica ou terminal superficial utilizando o
agente anestésico em pasta no interior do alvéolo aproximadamente durante 5
minutos.
Curetagem:
Discreta inicialmente e, em seguida com maior intensidade, retirandose todo o tecido necrosado e, irrigando-se a região com soro fisiológico.
Inicialmente esta curetagem deve ser bem delicada, pois o efeito da anestesia nesta
região é mínimo. Entre as controvérsias existentes sobre o assunto, em não se
curetar e ficar-se realizando irrigações diárias com aplicação de medicamentos no
local, continuando o paciente a sofrer, pode-se dar preferência a um trauma maior,
mas que será único. Após algumas horas o paciente já estará completamente aliviado
de suas dores (MARZOLA, 2008).
Esperar o preenchimento total do alvéolo por sangue, caso contrário,
realiza-se um hemotransplante, ou seja, retira-se sangue de um vaso venoso,
colocando-o no alvéolo alterado, ou ainda, avivam-se os lados mucosos da ferida
cirúrgica, provocando assim certa hemorragia. O ideal seria suturar a região após
esta curetagem para proteção do alvéolo.
Tratamento geral: Administração de analgésicos.
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS
1047
Administração de antibiótico (3 frascos IM) ou em cápsulas (2
iniciais e 1 cada 6 horas nas primeiras 72 horas).
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