Insulina precoce nos recémnascidos de muito baixo peso
Early Insulin Therapy in Very-Low-BirthWeight Infants
Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, Vanhole C, Palmer
CR, van Weissenbruch M, Midgley P, Thompson M, Thio M, Cornette L,
Ossuetta I, Iglesias I, Theyskens C, de Jong M, Ahluwalia JS, de
Zegher F,
Dunger DB
.
N Engl J Med. 2008 Oct 30;359(18):1873-84.
Free article at journal site :Disponível Artigo Integral
Apresentação: Marília Aires
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
24/11/2209
1. Introdução

A incidência da hiperglicemia é alta e
sabidamente deletéria em todos os pacientes,
principalmente em neonatos com muito baixo
peso (P<1500 Kg)
Estudos iniciais em adultos mostram
benefícios do controle rigoroso da glicemia, com
diminuição da morbimortalidade.
 Estudos recentes não mostram os mesmos
benefícios para população pediátrica, e raros
são os realizados na população neonatal
 A principal complicação do controle estrito da
glicemia com uso de insulina é a hipoglicemia


Hiperglicemia neonatal:
◦ Fisiopatologia complexa
◦ Mecanismos diferentes dos adultos e
crianças maiores
◦ Nível baixo de insulina plasmática pósnatal causa diminuição da glicose
intracelular, iniciando mecanismos de
contrarregulação:
 Hiperglicemia
 Catabolismo
 Baixo ganho de peso

Estudo
piloto
mostrava,
insulinoterapia precoce:
com
◦ Diminuição dos níveis de glicemia
◦ Maior crescimento ponderal
◦ Amento da produção de IGF 1:
 Diminuição da retinopatia da prematuridade
 Melhora do desenvolvimento cerebral
2. Metodologia

População estudada:
◦ Critérios de inclusão:





Muito baixo peso
Menos de 24 horas de vida
Consentimento esclarecido
Necessidade de UTIN
Acesso central
◦ Critérios de exclusão:
 Diabete materna
 Malformações
◦ Recrutamento entre 2005 e 2007
◦ 8 UTIN’s na Inglaterra, Holanda, Bélgica e
Espanha.
◦ Estudo randomizado, controlado, não-cego
◦ Padronização de condutas definidas por protocolo
em página da Internet

Grupo de insulina precoce:
◦ Infusão continua de 0,05 UI/Kg de
insulina aspat
◦ Infusão complementar de dextrose a
20% para manter normoglicemia (72 e
144 mg/dl)
◦ Se glicemia < 72 mg/dl – iniciado
dextrose a 1ml/Kg/h; se menor que 42
mg/dl – suspenso insulina
◦ Se glicemia > 180 mg/dl – suspenso
dextrose e aumentado insulina

Grupo controle:
◦ Controle standard por médico assistente
◦ Sem padronização de condutas quanto a
hiper e hipoglicemia

Monitorização da glicemia
◦ Monitorização contínua com eletrodo
subcutâneo com aferições de 5/5min
◦ Avaliação em tempo não-real
◦ Aferição 3x dia da glicemia por método
de cada serviço

Objetivos:
◦ Comparação entre os grupos
◦ Avaliação primária:
 Seguimento por 7 dias
 Avaliação da mortalidade
◦ Avaliação secundária:
 Sepse nas duas primeiras semanas
 Crescimento e incidência de enterocolite
necrosante em 28 dias
 Ocorrência de retinopatia da prematuridade
 Dias de internação em UTIN
 Mortalidade até 28 dias de vida
 Alterações cerebrais

Tamanho da amostra:
◦ Previsto: 430 pacientes para nível de
significância de 5%
◦ Estudo interrompido por comitê de ética
após 389 pacientes:
 Aumento de hemorragia ventricular
 Aumento de lesões de parênquima
 Sem diferenças entre resultados da avaliação
primária
3. Resultados

População:
Características dos RN e mães

Controle da glicose:
◦ Média diária de 121±39.6 mg/dl no grupo controle e
112±25.2 mg/dl no grupo de insulina precose (P =
0.007)
◦ Mais de 10% das glicemias acima de 180 mg/dl:
33% no grupo controle e 21%no grupo de insulina
precoce (Intervalo de confiança 0.25 a 0.72; P =
0.002).
◦ Episódios de hipoglicemia: 29% no grupo de
insulina precoce vs. 17% no grupo controle (CI,
1.34 to 3.65; P = 0.005).
◦ Análise específica – diferenca no número de
espisódios de hipoglicemia significante apenas em
neonatos com peso > 1 KG (34%, vs. 12% no grupo
controle (CI, 1.85 to 8.47; P<0.001).

Nutricão:
◦ Oferta calórica menor no grupo controle: (51±13
kcal/Kg/dia vs. 43±10 kcal/Kg/dia no grupo controle
P<0.001).
◦ Sem diferença quanto a oferta de lipídios e
proteinas

Mortalidade:
◦ Sem diferença estatística até na data
provável do parto (18 de 192 no grupo
controle [9%] vs. 28 de 194 no grupo da
insulina precoce [14%]; odds ratio, 0.61;
95% CI, 0.33 to 1.15; P = 0.2);
◦ Sem diferenças entre grupos para RN
menores e maiores que 1 KG
◦ Diferença significante na mortalidade nos
primeiros 28 dias de vida, mesmo
corrigidos fatores de confusão (peso de
nascimento e idade gestacional): (P = 0.04);
maior no grupo tratado precocemente com
insulina (11.9% x 5,75%).

Morbidade:
4. Discussão

Uso precoce de insulina em neonatos de muito baixo peso levou a
um melhor controle da glicemia e possibilidade de maior oferta
calórica

Sem diferença estátistica sobre a mortalidade até a data provável
do parto e morbidades entre os grupos

Houve diminuição na mortalidade até 28 dias de vida no grupo da
insulina precoce, com valores estatisticamente significantes

Diferenças entre as medias diárias de glicose foram menores que
no estudo piloto

Maior número de episódios de hipoglicemia em RN com
peso > 1 Kg, no grupo da insulina precoce
◦ Necessidade de estudo de benefícios em RN com < 1 kg

Ausência de diferenças entre mortalidade + aumento
da hipoglicemia : comitê de ética iniciou avaliação
não programada no início do trabalho – ECO
transfontanela:
◦ Aumento de hemorragia ventricular
◦ Aumento de lesões de parênquima: leucomalácia
periventricular e cistos porencefálicos : 8 de 146
neonatos no grupo da insulina precoce (5.5%) contra 1
de 151 no grupo controle (0.7%).

Limitações:
◦ Interrupção precoce diminui poder estatístico.
◦ 36% de neonatos no grupo controle necesitaram insulina
para tratar hiperglicemias – interferência nos
resultados.
◦ Acompanhamento por curto período
◦ Acompanhamento da glicose fora do tempo real.

Apesar de maior oferta calórica, a taxa de
crescimento não foi diferente nos grupos
◦ Oferta protéica e lipídica igual e baixa nos dois
grupos (proteína 1,23 g/Kg/dia)
◦ Insulina por apenas 7 dias
◦ Desequilíbrio protéico-calórico nos dois grupos
5. Conclusão
Estudo tem resultados controversos, como
todos os outros
 Aumento dos episódios de hipoglicemia
 Necessidade de mais estudos específicos
