O Comitê de Trauma Apresenta
Trauma
Craniencefálico
©ACS
Objetivos

Descrever as bases da fisiologia cerebral.

Reconhecer a importância de prevenir a
lesão cerebral secundária.

Fazer um exame neurológico dirigido.

Estabilizar o paciente e encaminhá-lo
para o tratamento definitivo.
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Questões-Chave

Quais são as características específicas da
anatomia e da fisiologia do cérebro e como é
que elas afetam os padrões de lesão cerebral?

O que é um exame neurológico dirigido?

Qual deve ser o tratamento ideal do paciente
com lesão cerebral?

Como é feito o diagnóstico de morte cerebral?
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Efeitos da anatomia e da fisiologia?

O crânio é uma estrutura rígida, não
expansível, preenchida por cérebro, líquor e
sangue

Autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral

A lesão cerebral altera a autorregulação

A hemorragia intracraniana leva a efeito de
massa
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A Doutrina de Monro-Kellie
Sangue
venoso
Sangue Cérebro
arterial
Sangue Sangue Cérebro
venoso arterial
75 mL
Sangue
Cérebro
arterial
LCR
Massa
Massa
LCR
LCR
75 mL
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Curva Volume – Pressão
60555045403530252015105-
Herniação
PIC
(mm Hg)
Ponto de
Descompensação
Compensação
Volume da Massa
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Pressão Intracraniana (PIC)

10 mm Hg
=
Normal

> 20 mm Hg
=
Aumentada

> 40 mm Hg
=
Grave

Alterada em muitos processos patológicos

A PIC persistentemente  leva a piora da
função cerebral e do prognóstico
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Pressão de Perfusão Cerebral*
PAM – PIC = PPC
Normal
90
10
80
Resposta
de Cushing
100
20
80
Hipotensão
50
20
30
* PPC  Fluxo Sanguíneo Cerebral
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Autorregulação

Quando a autorregulação está intacta, o fluxo
sanguíneo cerebral mantém-se constante para
valores de PAM entre 50 e 160 mm Hg.

Lesão cerebral moderada a grave: Muitas vezes
há comprometimento da autorregulação.

O cérebro fica mais vulnerável a episódios de
hipotensão  lesão cerebral secundária.
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Classificação das Lesões Cerebrais
Quanto ao Mecanismo


Trauma fechado:
Alta e baixa
velocidade
Ferimentos
penetrantes:
Arma de fogo e
outros
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Classificação das Lesões Cerebrais
Quanto à Morfologia: Fraturas de Crânio
Calota
Base

Com / sem afundamento

Exposta / fechada

Com / sem perda de LCR

Com / sem paralisia do
VII par craniano
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Classificação das Lesões Cerebrais
Quanto à Morfologia: Cérebro

Focal

Subdural
 Intracerebral

Difusa
Epidural (extradural)
Concussão

Contusões múltiplas
 Lesão hipóxica / isquêmica
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Lesão Cerebral Difusa

Concussão leve  Lesão isquêmica,
grave
CT Normal
Lesão Difusa
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Hematoma Epidural

Associado a fratura de crânio

Clássico: Ruptura da artéria meníngea
média

Forma de lente / biconvexa

Intervalo lúcido

Pode ser rapidamente fatal

O esvaziamento precoce é essencial
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Hematoma Epidural
Hematoma
Epidural
Temporal
Herniação
do úncus
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Hematoma Subdural

Ruptura venosa / laceração do cérebro

Espalha-se pela superfície do cérebro

Morbidade / mortalidade devidas à
lesão cerebral subjacente

Recomenda-se o esvaziamento cirúrgico
de urgência, especialmente se houver
desvio da linha média > 5 mm
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Hematoma Subdural
©ACS
Contusão / Hematoma

Lesões por golpe / contragolpe

Mais freqüente: Lobos frontal / temporal

Alterações tomográficas geralmente
progressivas

Maioria dos pacientes conscientes: Não é
necessária cirurgia
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Contusão / Hematoma
Extensa
contusão
frontal, com
desvio
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Lesão Cerebral Leve

Glasgow = 14-15

História

Excluir outras
lesões

Exame neurológico

Radiografias
conforme o caso

Investigar álcool /
drogas

Indicação liberal de
tomografia de crânio
Observar ou liberar conforme os achados
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Lesão Cerebral Moderada



Glasgow = 9-13


Avaliação inicial
como na lesão leve
Tomografia em
todos os pacientes
Internar e observar


Exame neurológico
freqüente
Repetir a tomografia
Piora: Tratar como
lesão cerebral grave
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Lesão Cerebral Grave

Glasgow = 3-8

Avaliar e reanimar

Intubar para proteção de vias aéreas

Exame neurológico dirigido

Reavaliação freqüente

Diagnosticar as lesões associadas
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Prioridades


ABCDE
Minimizar a lesão cerebral secundária

Administrar O2

Manter a pressão arterial
(sistólica > 90 mm Hg)
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Exame Neurológico Dirigido?

Glasgow

Pupilas

Sinais de lateralização
Consultar precocemente o neurocirurgião
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Tratamento Clínico


Soluções intravenosas

Euvolemia

Isotônicas
Ventilação controlada

Objetivo: PaCO2 de 35 mm Hg
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Indicações de Tomografia?
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Indicações de Tomografia?
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Tratamento Clínico

Manitol

Usar se houver sinais de herniação
tentorial

Dose: 1,0 g / kg, EV, em bolo

Consultar antes o neurocirurgião
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Tratamento Clínico

Outras medicações

Anticonvulsivantes

Sedação

Drogas paralisantes (curarização)
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Tratamento Cirúrgico
Lesões de Couro Cabeludo

Local de possível sangramento intenso

Compressão direta para parar o
sangramento

Eventualmente, fechamento temporário
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Tratamento Cirúrgico
Lesão Intracraniana com Efeito de Massa

Risco de vida, se rapidamente expansível

Consultar imediatamente o neurocirurgião

Hiperventilação / Manitol

Craniotomia para controle do dano
(“damage control”) : Transferir para
neurocirurgião (áreas rurais / afastadas)
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Diagnóstico de morte cerebral?
Clínico
Exames Subsidiários

Glasgow = 3

EEG: Sem atividade

Pupilas arreativas


Ausência de reflexos de
tronco cerebral
Doppler ou estudo com
radioisótopos: Sem fluxo

Ausência de esforço
ventilatório espontâneo
PIC > PAM por pelo
menos 1 hora

Sem resposta cardíaca à
atropina

Lembrar da doação de órgãos
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Resumo: O que fazer?

Manter PA > 90 mm Hg

Manter PaCO2 próximo de 35 mm Hg

Usar soluções isotônicas para manter a
euvolemia

Exame neurológico freqüente

Uso liberal da tomografia

Consultar precocemente o neurocirurgião
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Resumo: O que não fazer?

Deixar o paciente ficar hipotenso

Hiperventilar de forma exagerada

Usar soluções intravenosas hipotônicas

Usar drogas curarizantes de ação prolongada

Curarizar antes de examinar completamente

Depender apenas do exame clínico
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