Manejo nutricional inicial do recém-nascido pré-termo
Early Human Developmental 2009;85:691-695
Hester Vlaardingerbroek, Johannes B. van Goudoever, Chris H.P. van den Akker
Apresentação: Bárbara Gomes dos Santos, Leonardo Beltrão Dantés
Renata Sousa de Almeida
Turma VII – 2007 – Turma Doutor Paulo Roberto Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
Hospital Regional da Asa Sul - HRAS
Internato em Saúde da Criança
Brasília, 23 de julho de 2012
Introdução
 O recém-nascido (RN) pré-termos





é a principal causa de
perinatal
em
países
EUA:12-13%;países
em
morbidade
e
mortalidade
desenvolvidos(incidência
nos
desenvolvimento:5-9%);
Faltam conhecimentos no campo da nutrição, apesar de que se
sabe que esta contribui com a morbimortalidade nestes RN;
A nutrição parenteral foi implantada nos anos 70 e as primeiras
soluções de aminoácido foram baseadas em fibrina e
hidrolisados de caseína;
A administração de tais soluções foi associada a vários distúrbios
metabólicos, como a hiperamonenia e acidose
Assim, estes RN não recebiam soluções de aminoácidos nos
primeiros dias de vida, com o receio de que não tolerariam
Estudos posteriores mostraram que o problema estava
relacionado às soluções administradas e não ao aminoácido
propriamente dito e até hoje ainda existe este temor na prática
clínica
O objetivo é buscar uma taxa de crescimento pósnatal que se aproxime de uma taxa de crescimento
fetal e mimetize a composição do corpo fetal;
 Adequada nutrição e crescimento contribui para a
melhora do prognóstico do RN pré-termo
 No entanto, esta questão não se tem resolvido, devido a
alta incidência de restrição do crescimento dos RN prétermos quando a termo, principalmente devido a
insuficiente administração de proteínas e calorias,
inferior para alcançar a alta taxa de crescimento fetal
Desnutrição no período crítico do desenvolvimento
tem efeitos negativos a longo prazo no crescimento
e neurodesenvolvimento (idade escolar e
possivelmente na vida adulta) (BerryMA et, 1997
al;Ray Jr WW et al, 1999)
Administração precoce de
aminoácidos
 A captação de aminoácidos é maior do que o necessário à
formação de proteínas, sugerindo que o feto humano oxida
aminoácidos para gerar energia;
 Quando o recém nascido não recebe nutrição parenteral
total ou enteral plena logo após o nascimento, as perdas de
nitrogênio não são obrigatoriamente compensadas
resultando num estado catabólico;
 Ao receber apenas glicose após o nascimento, a perda
proteica estimada equivale a 1% da proteína corporal
endógena por dia;
 O déficit resultante de proteína pode ser difícil se não
impossível de recuperar e pode ter impacto tanto a curto
como a longo prazo nas morbidades
Administração precoce de
aminoácidos
 Estudo iniciais, a administração de aminoácidos (AA) ocorria muitos






dias a pós o nascimento
Nas últimas décadas. Vários estudos tem evidenciado que a
administração mais precoce de AA (1,0-2,5 g/kg/d) pode reverter um
balanço negativo de nitrogênio, o que indica acúmulo de proteína e
crescimento, mesmo com baixa ingesta calórica ;
A administração de aminoácidos é monitorada através de parâmetros
bioquímicos, como acidose, concentrações plasmáticas elevadas de
uréia, amônia e aminoácidos;
Nenhum dos estudos com administração precoce de AA demonstrou
acidose, hiperaminoacidemia e hiperamonemia
No entanto muitas UTI Neonatais ainda iniciam AA entre 0 e 36 horas
de vida pós-natais.
As doses iniciais variam amplamente: a partir de 0,5-1,0 g / kg/d até 3,5
g/kg/dia
Outros preferem doses escalonadas para atingir dose alvo (medo de
hiperglicemia, intolerância, limitação de ingesta flúida)
Administração precoce de
aminoácidos
A dose alvo de aminoácidos é de 3,0 - 4,0 g/kg/d)
 Recentes estudos iniciam nas primeiras 24 hs
altas doses de AA e lipídios, havendo reversão do
balanço negativo de nitrogênio e com balanço
positivo e assim ANABOLISMO (tabela 1)
 Além do mais: houve maior concordância de
concentrações plasmáticas de AA essenciais e não
essenciais com as do feto e RN a termo
alimentados ao seio
 Efeitos negativos, como aumento dos níveis de
bilirrubina indireta,menor base excess, menores
concentrações de bicarbonato e aumento da uréia
foram insignificante, clinicamente.
Administração precoce de
aminoácidos
Tabela 1-Resumo dos estudos controlados e randomizados a respeito da efetividade de
infusão de altas doses de aminoácidos no balanço de nitrogênio (N)
Administração precoce de
aminoácidos
 A relação entre concentração de plasmática de uréia e ingesta de AA não está clara,







não sendo demonstrada esta correlação por Ridout et al. Em geral parece resultar do
sucesso de oxidação de AA ao invés de intolerância;
Uma das razões para oxidação de AA ao invés de ser usado para a síntese proteica é
o deficiente suprimento de energia não proteica, uma vez que a síntese proteica é
um processo que demanda gasto energético
A dose ideal de administração de aminoácidos não foi normalmente atingida antes
do terceiro dia de vida, devido ao aumento gradual da oferta de AA
As soluções de aminoácidos utilizadas são diferentes entre os estudos;
Em geral, os estudos com administração precoce e em altas doses de aminoácido
mostram boa eficácia durante o acompanhamento a curto prazo e sem efeitos
colaterais importantes;
Tem efeitos benéficos sobre a síntese de proteínas específicas;
É benéfica também por aumentar a concentração e as taxas absolutas de síntese de
glutationa, o maior antioxidante intracelular
A depleção de glutationa pode parcialmente ser revertida com a administração
precoce de aminoácidos
Qualidade da proteína
 Os





AA são classificados em essenciais, não essenciais e
condicionalmente essenciais (como: arginina, glutamina, glicina,
taurina, prolina e tirosina); a cisteína, considerada AA
condicionalmente não essencial, pode não ser em dietas enterais.
A qualidade e a quantidade do fornecimento do aminoácido é essencial
para um ótimo crescimento;
O leite materno e as fórmulas infantis para prematuros em combinação
com o metabolismo intestinal de AA são adequadas;
Na Tabela 2 3 diferentes soluções de AA disponíveis para os RN, todos
com diferentes composições.
Exemplos: Trophamine e Primène (a composição deste é derivada de
concentrações fetal e do sangue do cordão do recém-nascido). No
entanto, estas soluções não contem quantidades suficientes de AA
condicionalmente essenciais,
como glutamina,
tirosina e
frequentemente
cisteína,
embora
sejam
suplementados
separadamente
Isto pode ocorrer um aumento de proteólise de proteínas endógenas
e/ou aumento irreversível de oxidação de todos os outros AA.
Tabela2. Composição de aminoácidos disponíveis em mg/dL
Proteína e energia
 1,0g/kg/dia de aminoácidos em conjunto com 30 cal
não-protéico/kg/dia pode reverter um balanço
nitrogenado negativo a zero ou mesmo a um equilíbrio
ligeiramente positivo;
 A ingestão de 25 - 40cal de energia não proteica
/grama de proteína ingerida irá otimizar deposição de
proteína, embora isto não seja viável com glicose
sozinha na vida precoce do RN pré-termo com doses
altas de proteínas.
Proteína e energia
 A oferta de energia e o acréscimo de proteína
é
curvilíneo, há um efeito benéfico da energia sobre o
ganho de proteína co menos de 50-60 cal/kg/d.
Valores maiores favorecem o anabolismo;
 A ingestão de glicose e lipídios que maximiza a o
acréscimo de proteínas e crescimento não foi
determinada;
 A glicose é iniciada com uma taxa destinada a
minimizar as taxas de produção de glicose endógena
hepática e não superior a capacidade de utilização do
lactente (4-6 mg de glicose/kg/min e provê 23-35 cal
/kg/d.
Proteína e energia
 Lipídios
• Os lipídios não são utilizados nos primeiros dias de
vida, pelo temor de aumentar a concentração de
bilirrubina livre. O aumento de ácidos graxos livres
podem deslocar a bilirrubina da albumina nos sítios de
ligação quando lipídios são infundidos em altas taxas;
• No entanto recém-nascidos adaptam-se rapidamente à
administração intravenosa de lipídios, com a oxidação
de gordura tornando-se a principal fonte de energia
dentro de horas.
Proteína e energia
 Metanálises não documentaram um aumento do risco de
complicações com a introdução precoce de emulsões lipídicas
(referência 55-57)
 As soluções lipídicas possuem altas densidades calóricas
(9Kcal/g), essas calorias extras ajudariam no alto gasto
energético que a síntese proteica produz;
• As soluções lipídicas fornecem os ácidos graxos essenciais,
como ácido linolêico e α-linolênico. Sem este suplemento a
deficiência de ácidos graxos essenciais pode se desenvolver
em poucos dias;
O α-linolênico pode ser convertido em ácido docosahexanóico
(DHA), que é o principal ácido graxo no cérebro (mais do que
80% acumula-se durante o último trimestre da gravidez).
Assim o DHA é essencial para bebês pré-termo .
Proteína e energia
 Ibrahim et al investigaram a segurança e a eficácia de misturas
combinando elevadas doses de aminoácidos (3,5 g/kg/d) e
lípidios (3,0g/kg/d - contendo ácidos graxos essenciais, mas não
ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa) , administradas
imediatamente após o nascimento;
• Resultados:
balanço nitrogenado positivo ;
Não houve maiores complicações metabólicas ou respiratórias na
pequena população estudada (n = 16 em cada grupo);
aumento pequeno, porém significativo de bilirrubina, mas sem
implicações clínicas;
Investigações futuras devem determinar as quantidades ideais de
glicose, aminoácidos e lipídios necessárias para melhorar o
crescimento e o neurodesenvolvimento.



Resultado da administração precoce de
aminoácidos
 Baseado a partir de vários critérios:

crescimento pós-natal em comparação a gráficos de crescimento
intrauterino, ou de crescimento obtidos a partir de recémnascidos prematuros

incidência de doenças específicas do período neonatal

tempo de duração da internação hospitalar

parâmetros do desenvolvimento neurológico
Resultado da administração precoce
de aminoácidos
 Denne e Poindexter (2007) e Kashyap (2008):
eficaz na reversão das perdas proteicas a curto prazo;
 pouco se conhece sobre efeitos a longo prazo.
 Estudos observacionais (referencias 64-66) e ensaios clínicos
randomizados (referências 38.64,67) demonstraram melhor
crescimento na alta hospitalar ou na idade pós-concepção de
36semanas com a utilização de altas doses de administração
parenteral aminoácidos, ou administração parenteral e enteral
combinadas, demonstraram
 No entanto, outros não demonstraram estes efeitos
9referências 39 e 40)

Resultado da administração precoce
de aminoácidos
 Efeitos benéficos sobre neurodesenvolvimento, a longo
prazo é difícil de demonstrar, uma vez que sofre
influência de muitas outras variáveis:

Estudo com 219 RN de muito baixo peso (<1250g) demonstrou que o
padrão de crescimento pós-natal durante os primeiros nove meses (mais
do que o peso ao nascer) afetou, significativamente, o resultado
neurológico aos dois anos de idade (referência 69).

Estudo de coorte de Lucas et al. (1990) e (1998):
 administração de fórmula enriquecida por quatro semanas  melhor


neurodesenvolvimento aos 18 meses de idade corrigida;
aos 7,5 anos de idade, desenvolvimento cognitivo ainda melhor no grupo;
subconjunto reavaliado em idades entre 15 e 19 anos  maior QI
verbal e maior volume do núcleo caudado à ressonância
magnética(Isaacs EB et al, 2008)
Resultado da administração precoce de
aminoácidos
 Poindexter et al. (2006):



lactentes com peso ao nascer abaixo de 1000g: avaliação dos efeitos da
administração ≥ 3g aminoácidos/(kg.d) nos primeiros 5dias de vida;
Com 36 semanas de idade pós-concepção  melhores peso, comprimento e
perímetro cefálico;
Com 18 meses de idade corrigida  efeitos sobre comprimento e peso
desapareceram; efeito sobre a circunferência do crânio só permaneceu em
meninos; sem efeitos sobre o neurodesenvolvimento.
 Blanco et al. (2008):


RN extremamente prematuros com infusão de elevadas doses (acima 4,0g
aminoácidos/kg) até 3º dia de vida  parâmetros antropométricos inferiores
a longo prazo e menor desenvolvimento cognitivo aos 18 meses de vida;
neste grupo havia mais prematuros extremos (idade gestacional ≤ 24
semanas) e a infusão foi interrompida em 6 deles devido a altos níveis de
uréia.
Resultado da administração precoce de
aminoácidos
Em contraste, Stephens et al (referência75) mostraram que o
aumento da oferta de proteínas e energia na primeira semana
de vida associaram-se com maior escores de desenvolvimento
mental e menor probabilidade de restrição do comprimento
aos 18 meses (foram estudados 148 RN de muito baixo peso)
 Se a intervenção nutricional precoce na vida poderá ter efeitos
profundos mais tarde no neurodesenvolvimento e inteligência a
longo prazo, essa questão continua sem resposta, considerando que
muitos outros fatores exercem influência nestes resultados e não
somente um deles;
 Outros grandes estudos randomizados e controlados, com adequado
tempo de acompanhamento, são necessários para determinar a
eficácia desta intervenção precoce em prematuros a longo prazo,
com foco sobre o estado de desenvolvimento neurológico.
Conclusão e Direções Futuras
 Não há nenhuma justificativa para se privar prematuros da infusão
precoce de quantidades relativamente elevadas (2,0-2,5g/kg/d) de
aminoácidos;
 Pesquisas futuras deverão ser direcionadas para elucidar o impacto, a
longo prazo da elevada quantidade de administração de aminoácidos,
bem como dos efeitos da administração precoce de lipídios sobre o
desenvolvimento neurológico e antropométrico;
 Pouco se conhece acerca do impacto metabólico e das necessidades
nutricionais especiais em casos de prematuros portadores de doenças e
condições específicas, como displasia broncopulmonar ou RN pequeno
para a idade gestacional
 Futuros estudos em crianças portadoras de morbidades específicas
poderão nortear a definição de protocolos nutricionais
individualizados e diretrizes clínicas mais sintonizadas com a condição
de prematuridade.
ABSTRACT
REFÊNCIAS
CONSULTEM TAMBÉM!
Dr. Paulo R. Margotto
The nutrition of preterm infants.
De Curtis M, Rigo J.
Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.
 No humanos a importância da nutrição no período precoce da
vida é agora bem conhecida e o termo PROGRAMAÇÃO tem
sido proposto para enfatizar que a nutrição precoce deveria ser
considerada não somente para encontrar as necessidades
nutricionais, mas também para os seus potenciais efeitos
biológicos a longo prazo na vida.Alguns possíveis efeitos
subsequentes da restrição do crescimento intrauterino e pósnatal nos pré-termos são baixa estatura, reduzido número de
néfrons, aumento da evidência de doenças cardiovasculares,
intolerância a glicose, obesidade visceral e resultados adversos
neurocomportamentais.
The nutrition of preterm infants.
De Curtis M, Rigo J.
Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.
É possível reduzir a restrição do crescimento pós natal nos recémnascidos de muito baixo peso?
 Para minimizar a interrupção de nutrientes que ocorre ao nascimento e
reduzir a interrupção e o desenvolvimento dos pré-termos tanto quanto
possível nas primeiras semanas de vida, tem sido proposta uma UMA
ABORDAGEM NUTRICIONAL “AGRESSIVA” (“agressive” nutritional
approach) .
 O termo “agressivo” é usado para indicar que o suprimento de
nutrientes deve ser dado mais rapidamente do que sugerido (Zieggler
EE et al), COM O OBJETIVO DE PREVENIR O ESTADO
CATABÓLICO nos primeiros dias de vida após o nascimento e mais
tarde para assegurar adequado crescimento.
 (iniciar com <2g/kg de aminoácidos no primeiro dia de vida: vai
aumentar a secreção de insulina e evitar a hiperglicemia) e lipídio (0,51g/kg/dia) e aumentar rapidamente até 3g/kg/dia
Veja na tabela a seguir o requerimento de proteínas e energia
The nutrition of preterm infants.
De Curtis M, Rigo J.
Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.
Recomendação revisada da ingesta proteica e calórica e relação
Proteína/energia para os pré-termos de acôrdo com
a idade gestacional pós-concepção e necessidade catch-up (Agostoni C, 2010)
 PER: relação proteína/energia
PCA: idade gestacional pós-concepção
PER: relação proteína/energia
LBM: massa corporal magra
The nutrition of preterm infants.
De Curtis M, Rigo J.
Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.
Nutrição enteral
 Estudos sugerem que a associação de nutrição
parenteral e enteral precoce com pequena quantidade
d leite materno (também chamada de nutrição enteral
mínima, “intestinal priming”, nutrição trófica ou
nutrição hipocalórica) auxilia o desenvolvimento do
trato gastrintestinal , produção de hormônios
intestinais e na motilidade intestinal., além de reduzir
o tempo de nutrição enteral, , tempo de
hospitalização, SEM AUMENTO DO RISCO DE
ENTEROCOLITE NECROSANTE
The nutrition of preterm infants.
De Curtis M, Rigo J.
Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.
 Apesar dos benefícios potenciais do leite humano, os
seus nutrientes não são suficientes para atender as
necessidades dos RN pré-termos de muito baixo peso e
alcançar o crescimento semelhante ao feto durante o
último período gestacional. Então, torna-se imperativo
o seu enriquecimento quando o RN tolerar 5070ml/kg/dia de leite. Assim será evitado a ocorrência
de hiponatremia e a aquisição de cálcio e fósforo será
suficiente para alcançar as taxas fetais de acréscimo
mineral ósseo.
The nutrition of preterm infants.
De Curtis M, Rigo J.
Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.
Segurança e eficácia do uso precoce de aminoácidos em prétermos <28 semanas de gestação: comparação prospectiva
observacional
Autor(es): K Kotsopoulos et al. Apresentação: Marcelo O. Prata, Nicolas
Cayres, Paulo R. Margotto
Uso precoce (1,5g/kg) (primeiras 6 horas):
↓
estatísticamente significativa → nº RN com peso <
p10 e sepse confirmada com IGPC de 32 semanas
↓ incidência de sepse → status nutricional reforçado→
reforço nas defesas dos hospedeiro ou ↓ nº dias de
acesso venoso;
A administração precoce de aminoácidos melhora o peso dos recémnascidos pré-termos
Autor(es): CJ Valentine, S Fernandez et al. Apresentação: Jáder Allan O.
Lagares, Rubens Carneiro, Paulo R. Margotto
Inicio precoce (3g/kg/dia) (primeiras 24 horas de
vida) em RN <1500g indica um menor percentual de
RN abaixo do percentil 10 na curva de peso quando
atingir IGPC* = 36 s
Menor duração da nutrição parenteral e o início mais
precoce da nutrição enteral no grupo de início precoce
de AA
*IGPC: idade gestacional pós-concepção
Não associado com aumento de sobrecarga de AA como:acidose,
hiperamonemia, aumento da uréia, hiperaminoacidemia
Nutrição parenteral: quando iniciar
Autor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por
Paulo R. Margotto
O objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição:
Atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição
precoce;
Raciocinar como se estes recém-nascidos fossem fetos
vivos fora do útero.
Administração precoce de aminoácidos e a resposta metabólica nos
recém-nascidos com peso menor ou Igual a 1000g em três períodos
Autor(es): PG Radmacher, SL Lewis and DH Adamkin. Apresentação: Gabriela
G. Dias, Paulo R. Margotto
 A proporção de RN com restrição do crescimento
extrauterino na ocasião da alta foi reduzida pela
metade
 A administração precoce de AA parece ser segura e
benéfica para os RNMBP, nas primeiras horas de vida;
 Na ausência de disfunção renal, elevação modesta da
BUN condiz com a utilização de AA como fonte de
energia
Alimentação enteral mínima reduz o risco de sepse em recém-nascidos
de muito baixo peso com intolerância alimentar
Autor(es): Terrin G et al. Apresentação:André Mello e Souza, Johnny Emanuel,
Suélen Tavares, Paulo R. Margotto
Os resultados sugerem que a suspensão da
nutrição enteral a partir da detecção do
primeiro sinal de intolerância alimentar,
representaria um risco cumulativo para
sepse e não uma estratégia protetora contra
enterocolite necrosante
Logo, ao decidir pela suspensão da nutrição enteral
em prematuros com intolerância alimentar, devese lembrar que a dieta tem um papel importante
no desenvolvimento intestinal e na defesa
sistêmica.
Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia
Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
 Estudo realizado em Israel (Flidel-Rimon O et al. Early enteral feeding and
nosocomial sepsis in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2004 Jul;89(4):F289-92) avaliou anualmente a idade média de início
da alimentação em RN de muito baixo peso e a taxa de sepse tardia nestes RN. Os
autores observaram que houve uma redução da sepse tardia a cada ano, pois a cada
ano se reduzia a idade que se iniciava a alimentação enteral. À medida que se
iniciava mais precocemente a NE, a taxa de sepse era menor.
 Este é um estudo de NE Plena feito na Noruega (Rennestad A et al. Septicemia in
the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature
infants. Pediatrics. 2005 Mar;115(3):e269-76. Epub 2005 Feb 1) entre 1999 a 2000
em que foi avaliado a percentagem acumulada de pré-termos extremos de acordo
com o início da NE e o tempo para alcançar a NE Plena com leite materno. Para eles
o conceito de NE Plena foi de 170-180ml/kg/dia em 7-8 dias. O início da NE ocorreu
nos primeiros 3 dias de vida, mas a NE Plena atingiu 90% em 3 semanas. Se
fizéssemos este estudo no nosso meio, com certeza o resultado seria muito pior
(com 3 semanas, estaríamos no máximo com 50-60% de NE Plena). Os autores
relataram que de acordo com a idade em que os RN atingiram a NE Plena,
existia um risco de sepse tardia (>6 dias de vida).Quando passaram 10 dias de
vida para atingir a NE Plena, havia aumento significativo do risco de sepse
tardia à medida que cada 24 horas não se alcançava a NE Plena (altamente
significativa). Portanto, até 10 dias de vida é um prazo importante para
atingir a NE Plena.
:: Programação nutricional no feto e recém-nascido (IX Congresso
Iberoamericano de Neonatologia, SIBEN, Belo Horizonte, 20-23 de
junho de 2012)
Autor(es): William Hay (EUA]). Realizado por Paulo R. Margotto
 Este estudo evidencia que o uso de 3,5g/Kg/dia de AA e
3g/Kg/dia de lipídeos iniciando na 1ª hora de vida pode
ser tolerado sem complicações metabólicas e
respiratórias, prevenindo o balanço nitrogenado
negativo.
A nutrição parenteral neonatal deveria ser refinada com
o objetivo de encontrar necessidades específicas dos
RN pré-termos doentes e assegurar que a passagem da
vida fetal para a vida extrauterina ocorra com o
mínimo de interrupção na provisão de nutrientes.
“O jovem é um acidente da natureza, o velho é a obra
concluída”