Monografia apresentada ao Programa de
Residência Médica em Pediatria do Hospital
Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
Associação de Miocardite e Distúrbio de
Condução com Infecção pelo
Citomegalovírus:
Relato de Caso*
JALAL R. H. NASSER
Orientadora: Dra. Juliana D. Diniz
Brasília, 17 de novembro de 2011
www.paulomargotto.com.br
*Segundo normas para publicação no Jornal de Pediatria
INTRODUÇÃO
 A miocardite é uma inflamação do miocárdio
não relacionada a defeitos estruturais do
coração ou anomalias das coronárias;
 É um constante desafio na prática pediátrica
pela grande variabilidade clínica e pelo risco
elevado de morte súbita e sequelas como a
cardiomiopatia dilatada;
É considerada a principal causa de
insuficiência cardíaca em crianças
previamente hígidas.
Kuhl U, Schultheiss HP. Myocarditis in children. Heart Fail Clin. 2010;6(4):483-96.
INTRODUÇÃO
 Não existe consenso em relação a sua
incidência;
- Canadá (hospital pediátrico terciário): 0,5
casos de miocardite para cada 10.000
atendimentos na unidade de emergência;
- Estados Unidos (unidade de cardiologia
pediátrica): a miocardite foi diagnosticada em
0,3% dos pacientes durante um período de 23
anos.
Klugman D, Berger JT, Sable CA, He J, Khandelwal SG, Slonim AD. Pediatric patients hospitalized with
myocarditis: a multi-institutional analysis. Pediatr Cardiol. 2010;31(2):222-8.
INTRODUÇÃO
 Inúmeras
etiologias
(vírus,
bactérias,
toxinas, drogas, doenças auto-imunes...);
porém 82% dos casos são idiopáticos;
 A maioria dos casos é precedida por um
quadro gripal;
 Os enterovírus, particularmente os vírus
Coxsackie A e B, são os patógenos mais
comumente identificados; as infecções virais
tem prevalência maior no período neonatal e,
ainda, em lactentes infectados no primeiro
ano de vida.
Durani Y, Giordano K, Goudie BW. Myocarditis and pericarditis in children. Pediatr Clin North Am.
2010;57(6):1281-303.
INTRODUÇÃO
 O CMV não é uma causa comum de
miocardite em pacientes imunocompetentes,
sendo
normalmente
uma
infecção
assintomática;
 Raramente leva a complicações graves,
como bloqueios da condução cardíaca (que
são mais comuns com outros vírus);
 A miocardite secundária ao CMV tem sido
habitualmente reportada somente em casos
de infecção congênita pelo CMV.
Dilaveris P, Dimitriadis K, Lazaros G, Gatzoulis K, Stefanadis C. Cytomegalovirus infection: a potential
threat to atrioventricular conduction? Am J Med. 2010;123(8):e3-4.
INTRODUÇÃO
 Seu quadro clínico pode variar de uma
simples síndrome gripal a insuficiência
cardíaca congestiva e choque cardiogênico;
 Seu diagnóstico baseia-se no quadro clínico
sugestivo associado a exames como dosagem
de enzimas cardíacas, sorologias para
possíveis
infecções
virais,
ECG,
ecocardiograma, cintilografia miocárdica, RNM
cardíaca e biópsia endomiocárdica.
Batra AS, Epstein D, Silka MJ. The clinical course of acquired complete heart block in children with acute
myocarditis. Pediatr Cardiol. 2003;24(5):495-7.
INTRODUÇÃO
Estudos recentes mostram a superioridade da
RNM e da cintilografia miocárdica em relação
à biópsia, já que a sensibilidade diagnóstica
da biópsia do miocárdio é baixa, mesmo
quando complementada com a detecção
histoquímica de imunocomplexos, variando de
3 a 63%.
Vashist S, Singh GK. Acute myocarditis in children: current concepts and management. Curr Treat
Options Cardiovasc Med. 2009;11(5):383-91.
INTRODUÇÃO
 A abordagem terapêutica da miocardite visa,
principalmente, preservar ou restabelecer a
função cardíaca;
 O uso de terapia específica contra um
possível patógeno, como o uso de antivirais
(e.g. ganciclovir), é controverso, estando
reservado a situações em que a infecção foi
diagnosticada precocemente;
 Em casos de insuficiência cardíaca é
recomendado o uso de beta-bloqueadores
como o carvedilol.
Blauwet LA, Cooper LT. Myocarditis. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-88.
INTRODUÇÃO
 Drogas vasoativas, como a milrinona, estão
indicadas em pacientes com comprometimento hemodinâmico grave;
 Atualmente, poucos dados estão disponíveis
sobre o uso de imunossupressores em
crianças com miocardite, não existindo
evidências suficientes que justifiquem o seu
uso;
 A ECMO e o DAV podem ser utilizados em
casos de instabilidade hemodinâmica grave.
Aziz KU, Patel N, Sadullah T, Tasneem H, Thawerani H, Talpur S. Acute viral myocarditis: role of
immunosuppression: a prospective randomised study. Cardiol Young. 2010; 20(5):509-15.
INTRODUÇÃO
Seu prognóstico mostra-se favorável em
pacientes que sobreviveram á fase crítica
inicial, com alguns estudos demonstrando
uma chance de 50 a 80% de resolução da
cardiomiopatia dilatada nos 2 primeiros anos
após o início do quadro.
Kuhl U, Schultheiss HP. Myocarditis in children. Heart Fail Clin. 2010;6(4):483-96.
DESCRIÇÃO DO CASO
G.A.S, 6 anos, sexo feminino, admitida na
emergência em 28/05/11 com história de dor
abdominal difusa, de moderada intensidade,
com início súbito há 2 dias, associada a dor
torácica intensa, não ventilatório-dependente,
taquipnéia e à dispnéia aos mínimos esforços
há 1 dia; referia ainda um quadro gripal
precedendo os sintomas atuais em 1 semana.
Miocardite Viral e Distúrbio de Condução
DESCRIÇÃO DO CASO
EXAME FÍSICO
- REG, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica, hidratada, taquipnéica e afebril.
- ACV: Ritmo cardíaco irregular em 2T; BNF,
sem sopros; FC = 110 bpm e PA = 95x65
mmHg.
Sem outras alterações ao exame segmentar
Miocardite Viral e Distúrbio de Condução
DESCRIÇÃO DO CASO
EXAME COMPLEMENTARES
- ECG: bloqueio 2:1, bloqueio completo de ramo
direito e hemibloqueio póstero-inferior esquerdo;
- Elevação de enzimas miocárdicas;
- Ecocardiograma: dilatação global de cavidades
com septo interventricular assíncrono, insuficiência mitral moderada e FE entre 38-40% (a qual
chegou a 25% durante a internação).
Miocardite Viral e Distúrbio de Condução
28/05/11
Leucócitos
Segmentados
Bastões
Linfócitos
Monócitos
Hemoglobina
Hematócrito
Plaquetas
TGO
TGP
Sódio
Potássio
CPK
CKMB
Troponina
ASLO
13.100 mm3
72%
1%
14%
13%
14,1 g/dL
40%
251.000 mm3
367 U/L
74 U/L
137 mEq/L
4,7 mEq/L
2588 U/L
398 U/L
3647 ug/L
290 IU/mL
03/06/11
TGO
TGP
Sódio
Potássio
Cálcio
Magnésio
CPK
CKMB
Troponina
CMV - IgM:
CMV - IgG:
88 U/L
69 U/L
138 mEq/L
4,3 mEq/L
9,3 mEq/L
2,8 mEq/L
86 U/L
41 U/L
2,31 ug/L
1,88
46,6
DESCRIÇÃO DO CASO
Após internação desenvolveu sinais de ICC,
sendo iniciada terapêutica específica para ICC
e corticoterapia, além do uso de drogas
vasoativas (milrinona por 48 horas, trocada
depois para dobutamina), com posterior
internação em ambiente de terapia intensiva.
Miocardite Viral e Distúrbio de Condução
DESCRIÇÃO DO CASO
 Apresentou recuperação clínica progressiva,
com redução gradual de doses medicamentosas e melhora discreta da função cardíaca.
 Os últimos exames, de 03/06/11, apontaram
redução dos níveis de enzimas miocárdicas e
sorologia positiva para citomegalovírus (com
IgM e IgG positivos);
 A cintilografia miocárdica com gálio
identificou padrão compatível com miocardite.
Miocardite Viral e Distúrbio de Condução
DESCRIÇÃO DO CASO
Recebeu alta após 13 dias de
internação, com previsão de
acompanhamento ambulatorial.
Miocardite Viral e Distúrbio de Condução
DISCUSSÃO
 A miocardite não é considerada rara,
principalmente em países subdesenvolvidos,
dada a importância de possíveis infecções em
sua etiologia;
 O caso apresentado pode ser considerado
raro, por se tratar de miocardite viral fora da
faixa etária mais comum (até 1 ano de vida) e
que desenvolveu bloqueio da condução
cardíaca, o que é raro no caso de infecções
adquiridas por CMV;
Dilaveris P, Dimitriadis K, Lazaros G, Gatzoulis K, Stefanadis C. Cytomegalovirus infection: a potential
threat to atrioventricular conduction? Am J Med. 2010;123(8):e3-4.
DISCUSSÃO
 O diagnóstico da miocardite viral por CMV
foi feito sem a realização de biópsia
endomiocárdica,
utilizando-se
somente
métodos não-invasivos, sem prejuízo aparente
à abordagem do quadro;
 Não foi possível avaliar relação direta entre a
corticoterapia e a evolução favorável do
quadro.
Aziz KU, Patel N, Sadullah T, Tasneem H, Thawerani H, Talpur S. Acute viral myocarditis: role of
immunosuppression: a prospective randomised study. Cardiol Young. 2010; 20(5):509-15.
DISCUSSÃO
A miocardite é uma doença subclínica e
habitualmente auto-limitada, com prognóstico
favorável, na maioria dos casos; no entanto,
pode levar à arritmias e comprometimento
hemodinâmico. O diagnóstico precoce é,
talvez, o principal determinante da sobrevida
nestes pacientes.
JALAL R. H. NASSER
OBRIGADO!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) Chien SJ, Liang CD, Lin IC, Lin YJ, Huang CF. Myocarditis complicated
by complete atrioventricular block: nine years' experience in a medical
center. Pediatr Neonatol. 2008;49(6):218-22.
(2) Durani Y, Egan M, Baffa J, Selbst SM, Nager AL. Pediatric myocarditis:
presenting clinical characteristics. Am J Emerg Med. 2009;27(8):942-7.
(3) Kuhl U, Schultheiss HP. Myocarditis in children. Heart Fail Clin.
2010;6(4):483-96.
(4) Durani Y, Giordano K, Goudie BW. Myocarditis and pericarditis in
children. Pediatr Clin North Am. 2010;57(6):1281-303.
(5) Klugman D, Berger JT, Sable CA, He J, Khandelwal SG, Slonim AD.
Pediatric patients hospitalized with myocarditis: a multi-institutional
analysis. Pediatr Cardiol. 2010;31(2):222-8.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(6) Dilaveris P, Dimitriadis K, Lazaros G, Gatzoulis K, Stefanadis C.
Cytomegalovirus infection: a potential threat to atrioventricular
conduction? Am J Med. 2010;123(8):e3-4.
(7) Wang JN, Tsai YC, Lee WL, Lin CS, Wu JM. Complete atrioventricular
block following myocarditis in children. Pediatr Cardiol. 2002;23(5):51821.
(8) Batra AS, Epstein D, Silka MJ. The clinical course of acquired complete
heart block in children with acute myocarditis. Pediatr Cardiol.
2003;24(5):495-7.
(9) Vashist S, Singh GK. Acute myocarditis in children: current concepts
and management. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009;11(5):383-91.
(10) Aziz KU, Patel N, Sadullah T, Tasneem H, Thawerani H, Talpur S. Acute
viral myocarditis: role of immunosuppression: a prospective randomised
study. Cardiol Young. 2010; 20(5):509-15.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(11) Blauwet LA, Cooper LT. Myocarditis. Prog Cardiovasc Dis.
2010;52(4):274-88.
(12) Mutlu H, Alam M, Ozbilgin OF. A rare case of Epstein-Barr virusinduced dilated cardiomyopathy. Heart Lung. 2011;40(1):81-7.