Reações cutâneas graves adversas a
drogas – aspectos relevantes ao
diagnóstico e ao tratamento – Parte I –
anafilaxia e reações anafilactóides,
eritrodermias e o espectro clínico da
síndrome de Stevens-Johnson &
necrólise epidérmica tóxica (Doença
de Lyell)
Apresentadora: Mariana Grillo (R1)
Orientador: Dr. Felipe
Residência Médica em Pediatria-Hospital Regional
da Asa Sul (HRAS)
www.paulomargotto.com.br
15/7/2008
INTRODUÇÃO
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Cinco a 15% dos pac. tratados com algum
medicamento desenvolvem reações adversas
Em pacientes hospitalizados 30%, sendo 2 a 3%
reações cutâneas
Reações cutâneas fatais ocorrem em 0,1% dos
pacientes clínicos e 0,01% dos pacientes
cirúrgicos
INTRODUÇÃO
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Reações cutâneas graves adversas a drogas (RCADG)
são as que geralmente necessitam de internação
hospitalar, por vezes em UTI ou Unidade de
Queimados, com observação minuciosa dos sinais vitais
e da função de órgãos internos.
 Anafilaxia
 Síndrome de Stevens-johnson
 Necrólize Epidérmica Tóxica
 Síndrome de hipersensibilidade à droga
 Eritrodermias , pustulose exantemática generalizada
aguda (Pega), necrose cutânea induzida por
anticoagulante, vasculites e as reações do tipo doença
do soro.
INTRODUÇÃO
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RCGAD x erupção menos grave
A maioria das reações cutâneas inicia como um
exantema mobiliforme ou máculo-papuloso
Neste artigo são abordadas as seguintes reações:
-anafilaxia e reações anafilactóides
-eritrodermia
-espectro clínico da síndrome de StevensJohnson e da necrólise epidérmica tóxica
(síndrome de Lyell)
INTRODUÇÃO
Anafilaxia e Reações anafilactóides
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A anafilaxia é uma reação sistêmica rápida, a
qual geralmente determina risco de vida,
decorrente de uma reação de hipersensibilidade
imediata mediada pela IgE
Reações anafilactóides mimetizam anafilaxia
embora não sejam provocadas por mecanismos
imunes
Anafilaxia e Reações anafilactóides
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As drogas são as causas mais importantes de
anafilaxia, 13 a 20% dos casos (ß-lactâmicos,
cefalosporina, sulfas, insulinas, vacinas)
As reações anafilactóides podem ocorrer pelo
ácido acetilsalicílico, aines, contrastes, iecas
-Instalam-se de forma súbita com intervalo de
30min a 1h
Anafilaxia e Reações anafilactóides
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Prurido, urticária,sintomas rinoconjuntivais,
angioedema, hipotensão, sibilos, dores abdominais,
diarréia, vômitos, contrações uterinas, arritmias
cardíacas
Pode haver após algumas horas, reaparecimento dos
sintomas
Sinais de risco de vida: estridor, edema de glote,
dispnéia intensa, sibilos, hipotensão, arritmia cardíaca,
choque, convulsões e perda da consciência
Anafilaxia e Reações anafilactóides
Urticária aguda
Anafilaxia e Reações anafilactóides
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O reconhecimento do paciente deve ser o mais
rápido possível e o tratamento iniciado
imediatamente.
O tratamento consiste em medidas a curto e a
longo prazo
Manutenção das vias aéreas, da pressão arterial e
do aporte de oxigênio
Epinefrina 0,01ml/kg até no máximo 0,3 a 0,5ml
Anafilaxia e Reações anafilactóides
Eritrodermias
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Caracterizada por eritema generalizado e
descamação da pele (dermatite esfoliativa)
Apresentação morfológica de várias doenças
A eritrodermia secundária ao uso de drogas é de
instalação rápida e tende a regredir rapidamente
com a retirada da droga
Uma a 4 sem após o início do uso da droga
surge prurido associado ao eritema difuso (90%
da superfície corpórea) e linfadenopatia, seguida
de descamação que esfolia a pele.
Eritrodermias
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Pode levar a complicações sistêmicas, como
distúrbio hidroeletrolítico, termorregulatório, icc
de alto débito, taquicardia, síndrome de escape
capilar e infecção, que dependem da duração e
intensidade do processo
Os achados laboratoriais incluem anemia leve,
leucocitose com eosinofilia, elevação de IgE,
aumento do VHS, diminuição da albumina e
aumento do ácido úrico.
Eritrodermias
Eritrodermias
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O tratamento é o mesmo de outras
eritrodermias, sendo a melhora mais rápida,
devido a suspensão da droga
Dar atenção especial ao estado nutricional e a
reposição hidroeletrolítica
Medidas locais como: banhos de amido,
compressas úmidas,aplicação de emolientes
suaves e corticosteróides tópicos de baixa
potência
Eritrodermias
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Anti-histamínicos orais podem ser prescritos
para alívio do prurido e da ansiedade
Ambiente umidificado e aquecido
Atenção a sinais de insuficiência cardíaca e
respiratória
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
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Hoje, distingue-se dois espectro:
-Espectro do eritema multiforme:
EM minor (EMm)
EM major (EMM)
-SSJ e NET
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
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Segundo Assier et al., é possível separar os pacientes com
EMM da verdadeira SSJ, com base nos sintomas clínicos
e na origem da doença
Estes autores definiram o EMM como erosões mucosas e
lesões cutâneas características em seu padrão (alvos
típicos, com ou sem bolhas) de distribuição simétrica e
preferencialmente acral
A SSJ seria representada por erosões mucosas e máculas
purpúricas cutâneas disseminadas frequentemente
confluentes, com o sinal de Nikolsky positivo e
detacamento epidérmico limitado a menos de 10% da
superfície corporal
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
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O EM comprenderia casos recorrentes, pósinfeciosos (relacionados ao herpes simples e ao
micoplasma) ou eventualmente relacionado a
exposição a fármacos, com baixa morbidade e
sem letalidade
O SSJ constitui reação adversa grave a droga,
com alta morbidade e prognóstico reservado em
muitos casos
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
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Em 1993 Bastuji-Garin et al. propuseram uma
classificação clínica do espectro que compreede desde o
EM bolhoso até a NET
Lesões dermatológicas que a constituem
-descolamento epidérmico
-alvos típicos
-alvos atípicos planos
-alvos atípicos elevados
-máculas
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
Consideracões sobre a fisiopatogenia
da SSJ e da NET
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
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A extensão da necrólise epidérmica constitui um dos
principais fatores de prognóstico. Formou-se, então,
um consenso quanto a classificação do espectro:
- A SSJ tem erosões mucosas e máculas purpúricas
disseminadas e destacamento epidérmico abaixo de
10%
- Transição SSJ/NET apresenta destacamento entre 10
e 30%
- A NET tem máculas purpúricas e destacamento
>30% ou mais de 10% de destacamento sem outras
lesões
A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
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Caracterizada por lesões semelhantes as do
eritema multiforme, porém com máculas
purpúricas e bolhas amplamente distribuídas ou
mesmo lesões em alvos atípicos dispostas sobre
o dorso das mãos, palmas, plantas dos pés,
regiões extensoras das extremidades, pescoço,
face, orelhas e períneo, sendo proeminente o
envolvimento da face e do tronco.
A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
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Pode ser precedida por erupção máculo-papulosa
discreta, semelhante ao exantema mobiliforme
É possível a formação de bolhas
Envolvimento mucoso em cerca de 90% dos casos.
Iniciando com enantema e edema e posterior formação
de erosões e psudomembranas
Dez a 30% dos casos ocorrem com febre, lesões do
trato respiratório e gastrointestinal
A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
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O prognóstico parece não ser afetado pelo tipo
e dose da droga responsável, nem por infecção
pelo HIV
Opções terapêuticas limitadas e controversas
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
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Caracterizada por extenso destacamento da
epiderme secundário à necrose
Reação adversa à droga
Rara.
Risco maior em pacientes com AIDS
Predominância em mulheres (2:1)
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
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Sintomas inespecíficos, influenza-símile, febre, dor
de garganta, tosse e queimação ocular (1 a 3 dias
antes do acometimento mucoso)
Erupção eritematosa surge simetricamente na face e
parte superior do tronco, provocando sintomas de
queimação e dolorimento da pele.
Lesões cutâneas individuais são caracterizadas
principalmente por máculas eritematosas de
contornos mal definidos e centro purpúreo.
Progressivamente envolvem tórax superior e dorso
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
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Em alguns casos, o exantema inicial pode ser um
exantema escarlatineforme extenso
Em 2 a 7 dias, ás vezes, horas, ocorre
acometimento completo da pele
O ápice é a denudação da epiderme necrótica, o que
pode determinar o estado de falência cutânea
Pode acometer 100% da superfície cutânea, e 85 á
95% dos pacientes tem acometimento mucoso
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
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Graves seqüelas oculares podem ocorrer
Febre alta ou hipotermia por desequilíbrio
termorregulatório
Pode haver acometimento de orgãos, mostrando
um espectro de acometimento sistêmico
(esôfago, fígado, intestino e pâncreas, além das
VAS e inferiores)
Anemia e linfopenia em até 90% dos pacientes,
trombocitopenia em 15% e anemia em 30%
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Consideracões sobre a fisiopatogenia
da SSJ e da NET
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O mecanismo exato ainda não está bem
estabelecido
Alguns autores sugerem metabolismo alterado
das drogas e deficiência nos mecanismos da
detoxifilicacão de metabólitos intermediários
reativos
Há evidências de que sejam mediadas
imunologicamente ( linfócitos T citotóxica,
similar a doença enxerto x hospedeiro)
Consideracões sobre a fisiopatogenia
da SSJ e da NET
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Posadas et al. demonstraram associção entre os
níveis elevados de TNF-a com a gravidade da
reação.
Correia et al. observaram perfil sérico de
citocinas similar entre a NET e doença do
enxerto x hospedeiro ( Il-6 e Il-10)
Chosidow et al. propuseram que alvos da
citotoxidade celular seriam antígenos virais
potencializados por exposição a medicamentos
Consideracões sobre o tratamento da
SSJ e da NET
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O tratamento dos pacientes com SSJ e NET é
similar ao daqueles com queimaduras extensas
-biópsia cutânea
-UTI
-isolamento e ambiente aquecido
-suspensão de qualquer droga que não seja essencial
à vida
-reposição de fluídos
-alimentação por sonda
-ATB
-corticosteróide
Consideracões sobre o tratamento da
SSJ e da NET
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Imunoglobulinas endovenosa, ciclosporina,
ciclofosfamida, talidomida, plamasferese, anticorpos
monoclonais anticitocinas e outros têm sido usados na
tentativa de cessar o processo de necrose
Prins et al. publicaram estudo multicêntrico e
retrospectivo sobre o uso da imunoglobulina
endovenosa com excelentes resultados. Já outro estudo
francês (Bachot, Revuz, Rojeau) concluiu que o uso não
provoca decréscimo na mortalidade dos pacientes.
Consideracões sobre o tratamento da
SSJ e da NET
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A mortalidade aumenta com o aumento da faixa etária
do paciente e do aumento da área de superfície do
destacamento epidérmico
A mortalidade é baixa no EMM (<1%) e na SSJ (cerca
de 5%), já nos pacientes com NET com máculas é
superior a 40%
Conclusões
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Com a finalidade de sintetizar os principais tópicos
referentes ao diagnóstico do espectro de lesão
composto pela SSJ e NET, os autores ressaltam a
metodologia de classificação adotada pelo estudo
multicêntrico e prospectivo denominado Scar (Severe
Cutaneous adverse Reactions)
Apesar do grande número de drogas que aumentam o
risco na ocorrência de SSJ e NET nenhuma delas
excede o risco anual de cinco casos por ano entre
usuários de medicamentos