DESLIGAMENTO
Na condição de Beneficiário responsável, eu abaixo escrito, nos termos do(s)
referido(s) Regulamento(s):
− Plano de Assistência Médico-Hospitalar ( PAM / PAMII )
− Plano de Assistência Odontológica ( PODI / PODIII )
− Plano de Assistência Farmacêutica ( PROFARM )
Venho pelo presente requerer o desligamento do(s) seguinte(s) beneficiário(s):
Nome do beneficiário
Data Nascimento
Benefício/Plano
(preenchimento obrigatório)
(preenchimento obrigatório)
(preenchimento obrigatório)
_________________________ ____/_____/____ ______________________
_________________________ ____/_____/____ ______________________
_________________________ ____/_____/____ ______________________
Motivo
(preenchimento obrigatório)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Declaro estar ciente que, caso não tenha contribuído pelo prazo mínimo
previsto nos referidos Regulamentos, arcarei com a totalidade das despesas
efetuadas até então.
Assumo inteira e total responsabilidade pelo uso indevido do(s) Plano(s), e
quanto as respectivas Carteiras de Identificação social CABERGS, estas:
(
(
) Seguem em anexo.
) Não seguem em anexo.
Porto Alegre,
de
de
.
Assinatura:______________________________________________________
Nome do Beneficiário Responsável: __________________________________
Matricula CABERGS: _____________________________________________
USO CABERGS / recebido em
/
/
por