SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE ORAL LTDA.
Rua Conselheiro Dantas - 57/58 - Sala 705
Comércio - Salvador - Bahia. CEP.: 40.070-015
Tel.: (71) 3326-0070
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ANS No 40386-5
Cuidando do seu sorriso
PROPOSTA DE ADESÃO
PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR
No DO CONTRATO
MODALIDADE
Especial
Master
Master Ortodôntico
Premium
COBERTURA
01 - ESPECIFICAÇÕES DO PLANO
Cobertura Básica (exceto Retratamento de Canal, Manutenção Ortodôntica e Prótese)
Cobertura Básica Completa (exceto Manutenção Ortodôntica e Prótese)
Cobertura Básica Completa + Manutenção Ortodôntica (exceto Prótese)
Cobertura Total (exceto determinados procedimentos em Prótese e Ortodontia)
02 - DADOS DO TITULAR
Nome do Titular:
Nome da Mãe:
Data de Nascimento:
Sexo:
CPF:
RG:
Orgão Expedidor:
Telefone Residencial:
Telefone Comercial:
Ramal:
Celular:
E-mail:
M
Estado Civil:
F
Solteiro
Casado
Divorciado
Desquitado
Viúvo
Outros
Usuário:
S
N
03 - ENDEREÇO RESIDENCIAL
Endereço:
Complemento:
Número:
Bairro:
Cidade:
Tipo Logradouro:
CEP.:
Ponto de Referência:
UF:
04 - DADOS PARA COBRANÇA
Endereço:
Complemento:
Número:
Bairro:
Cidade:
Tipo Logradouro:
CEP.:
Ponto de Referência:
UF:
05 - DADOS DOS DEPENDENTES
01
Data de Nascimento:
Sexo:
02
Data de Nascimento:
Sexo:
03
GP:
Data de Nascimento:
Sexo:
04
GP:
GP:
Data de Nascimento:
Sexo:
GP(Grau de Parentesco) P: pai - M: mãe - I: irmão(ã) - E: esposo(a) - F: filho(a) - S: sogro(a) - O: outros
GP:
06 - FORMA DE PAGAMENTO
Cartão
Titular
Por Dependente
Débito em conta
Total Dependentes
Ficha de compensação
Valor Total / 1o Custo Mensal
R$
R$
R$
R$
07 - DECLARAÇÃO
Declaro, para todos os fins e efeitos que: 1.As informações prestadas são verdadeiras e
completas; 2.Estou ciente das responsabilidades assumidas; 3.Recebi a Segunda via da Proposta
de Adesão e do Contrato do Plano de Assistência Odontológica Planidente, juntamente com as suas
Condições Particulares e o Manual do Associado; 4.Estou ciente e de acordo com todas as cláusulas
contratuais, as quais foram integralmente lidas e entendidas por mim; 5.Estou ciente de minha
responsabilidade pelos dependentes incluídos por mim como beneficiários deste plano, bem como
de minha responsabilidade pelo pagamento dos custos mensais referentes ao período de vigência do
Contrato, que terá início na data de vencimento do primeiro custo mensal; 6.O Banco, expresso nesta
proposta, está autorizado a debitar na conta por mim indicada (Forma de Pagamento = Débito em
Conta Corrente ou Cartão), os custos mensais do plano aqui referido, comprometendo-me a manter
saldo suficiente para esta finalildade, ficando isento o Banco de qualquer responsabilidade, multas
ou acréscimos decorrentes da não liquidação ao compromisso por insuficiência de provisão na data
do vencimento.
de
Local e Data
de
Assinatura do Responsável
LEIA COM ATENÇÃO:
1) O prazo para entrega da sua carteira é de até 30 (trinta) dias, contados após a confirmação da
presente proposta;
2) Caso não receba o seu boleto até 05 (cinco) dias antes do vencimento da sua mensalidade, entre
imediatamente em contato com a Central de Atendimento Planidente (71 3326-0070);
3) Mantenha os seus dados atualizados. Em caso de mudança de endereço, informe imediatamente
à Planidente.
RECIBO
R$
Recebemos do Sr.(a)
a importância de
referente:
ao pagamento da taxa de inscrição do Plano de Assistência Odontológica Planidente.
a quitação do Plano anual em ______ parcelas iguais e consecutivas de R$
_________________ (cada uma), no Cartão de Crédito ____________________(bandeira), no
____________________, com vencimento todo dia ______ de cada mês.
a quitação do Plano anual em ______ parcelas iguais e consecutivas de R$ ____________ (cada
uma), através de Débito em Conta-Corrente de no ____________________, Agência no
____________, do Banco __________________ com vencimento todo dia ______ de cada mês.
Nome do Corretor:
Assinatura do Corretor: