Transfusão sanguínea nos recém-nascidos
Paediatr Child Health 2014;19:213-217
Apresentação:Débora Matias
Coordenação: Marília Aires
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 26 de julho de 2015
Introdução
• Cuidado Intensivo Neonatal, particularmente para o recémnascido (RN) de muito baixo peso caracteriza-se pelo uso
frequente de hemoconcentrado.
• O objetivo desse artigo, que substitui o documento da
Sociedade Pediátrica Canadense anteriormente publicado
em 20021, é fornecer recomendações baseadas em
evidências para o uso de hemoconcentrado em RN.
• As metas específicas de redução da exposição à transfusão,
enquanto se evitam as consequências agudas e crônicas da
depleção sanguínea, têm sido influenciada desde 2002 por
achados em ensaios clínicos abrangentes2,5 e uma revisão
Cochrane3.
Introdução
• As indicações mais frequentes para transfusão de sangue
no RN são para o tratamento agudo de choque
hemorrágico perinatal ou cirúrgico e para a correção
periódica da anemia da prematuridade7.9.
• O ambiente e a cultura de transfusão de sangue tem
mudado significativamente desde o surgimento do HIVAIDS.
• A literatura publicada sobre este tema entre 1976 e 2012
foi revisada usando MEDLINE, Cochrane Database of
Systematic e Cochrane Controlled Trials Register.
• Para as recomendações terapêuticas, foi dada a
preferência às revisões Cochrane e atualizada sempre
que necessário.
Terapia Transfusional
• Produtos derivados do sangue para transfusão no Canadá são
regulamentados pelo Ministério da Saúde do Canadá e
emitidos por Hema-Quebec e os Serviços de Sangue do
Canadá aos locais credenciados10,11.
• Transfusão no Canadá é hoje universalmente componenteespecífico, de tal modo que após a coleta, hemácias são
separadas dos outros componentes do sangue.
• O método de produção buffy coat (fração de uma amostra de
sangue anticoagulado após centrifugação em gradiente de
densidade, que contém a maioria dos glóbulos brancos e
plaqueta), com solução salina, adenina, glicose e solução de
manitol aditivo para hemácias é atualmente utilizado pelo
Canadian Blood Services.
Terapia Transfusional
• Diferenças de coleta, técnicas de armazenamento e de
distribuição podem afetar o hematócrito concentrado de
hemácias e a disponibilidade de outros componentes do
sangue.
• Sangue total não é mais oferecido por serviços de
transfusão; hemoconcentrados armazenados são seguros
e úteis por até 42 dias12.
Prevenção de Efeitos Adversos da
hemotransfusão
•Apesar dos recentes avanços na triagem e inativação de
patógenos, a hemotransfusão é o transplante de tecido
ativo e não é totalmente livre de risco.
•Os riscos de transfusão podem ser classificados como7-9:
• infecções transmitidas por transfusão (viral, bacteriana,
parasitária ou por príons),
• Os efeitos adversos dos leucócitos (incluindo
imunomodulação, doença do enxerto versus hospedeiro;
lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão e
aloimunização),
• Distúrbios de volume ou eletrolítico,
•Incompatibilidades de grupo sanguíneo
Prevenção de Efeitos Adversos da
hemotransfusão
• Estes riscos são geralmente reduzidos pelos processos de seleção de
doador, e ainda mais reduzido pelo rastreamento, prova cruzada e (se e
quando aprovadas) práticas de inativação de patógenos conduzida pelos
Serviços de Sangue do Canadá e Hema-Québec.
• O risco combinado de contaminação do hemoconcentrado por vírus (por
exemplo, hepatite A, B e C, o HIV) é da ordem de um em 1 a 1,3 milhões9.
• Para transfusão de RN há considerações específicas para procedimentos
de banco de sangue13,14.
• Os RN, particularmente os de extremo baixo peso que estão mais expostos
à transfusão, já estão imunologicamente comprometidos e com um
neurodesenvolvimento vulnerável.
• Todos as infecções transmitidas por transfusão colocam o RN em risco,
mas a infecção pelo citomegalovírus (CMV) pode ter consequências
graves.
Prevenção de Efeitos Adversos da
hemotransfusão
• O risco de infecção por CMV é reduzido pela leucorredução
universal, praticada no Canadá desde 1998.
• A maioria dos centros irradiam o sangue para desativar
linfócitos e evitam a doença doador versus hospedeiro, que
é rara em RN.
• Reações transfusionais também são raras nos RN15.
• Isohemaglutinina materna é ocasionalmente presente nos
dois primeiros meses de vida16, mas aloanticorpos infantis
raramente são formados antes dos seis meses de idade15.
• Lesão pulmonar aguda associada à transfusão é também
rara, mas é avaliada nessa revisão17.
Administração de hemoconcentrado
em RN
• Sangue para transfusão neonatal é muitas vezes
emitido como grupo O compatível com tipo Rh do
RN.
• Em alternativa, RN não-grupo O podem receber nãogrupo O se não for detectado no soro ou no plasma
do bebê anti-A ou anti-B materno.
• Todos os centros obstétricos devem ser apoiados por
serviços de transfusão preparados.
Administração de hemoconcentrado
em RN
• O hematócrito de concentrados de hemácias com a
preparação
de
creme
leucocitário
é
de
aproximadamente 60%.
• Testes pré-transfusionais é limitado aos grupos ABO e
Rh com um screen de anticorpos de origem materna
(testes de antiglobulina direto e indireto).
• Prova cruzada desnecessária pode muitas vezes ser
evitada com o cuidados das diretrizes do banco de
sangue: se um screening de anticorpo inicial da criança
é negativo, é geralmente desnecessário repetir o
screening até quatro meses de idade13.
Administração de hemoconcentrado
em RN
• Hemoconcentrados para neonatos são emitidos em bolsas ou
seringas, e são administrados por bomba de infusão.
• O reaquecimento é desnecessário e um limite de 4 h é
aplicada a cada edição.
• Os volumes de transfusão de 10ml/kg a 20mL/kg é o
convencional, embora volumes maiores possam aumentar o
volume em 50% de hemácias e provocam grandes flutuações
na hemoglobina e nos níveis de viscosidade.
• Volumes de transfusão de 20 ml/kg realizado a 7 ml/kg/h
pode ser tolerável para os RN18, mas a avaliação desta prática
é limitada; um ​máximo seria de 5 ml/kg/h.
Administração de hemoconcentrado
em RN
• Uma abordagem alternativa é a de calcular o volume de
sangue transfundido através da seleção de hemoglobina alvo,
o que tem sido convencionalmente 150g/L no período
neonatal precoce.
• A tentativa de alcançar este objetivo mais tarde na vida
(quando o limite de transfusão cai para 75 g/L) resulta em
inaceitáveis grandes volumes de transfusão; uma meta mais
baixa (por exemplo, 130 g/L) pode, portanto, ser utilizada.
• Hemotransfusões menores e mais frequentes tornaram-se
mais aceitáveis já que os riscos de exposição ao doador têm
diminuído.
• Dada a atual incerteza sobre a efeitos da anemia no
desenvolvimento neurológico, pode ser preferível manter os
níveis de hemoglobina relativamente constante.
Indicações de hemotransfusão em
RN
Choque Hemorrágico
• A maioria dos choques hemorrágicos em RN ocorre
no momento do nascimento.
• A condição é às vezes o resultado de uma catástrofe
ou perinatal ou, ocasionalmente, uma complicação
cirúrgica.
• Perdas de sangue oculto por hemorragia pré-parto
ou hemorragia materna-fetal são difíceis de avaliar.
Choque Hemorrágico
• Hemorragia neonatal e perinatal por hemorragia
placentária, transfusão feto-fetal, hemorragia
materna-fetal, inserção velamentosa do cordão ou
ruptura de cordão diferem dos modelos adultos de
choque hemorrágico .
• Hemorragia traumática raramente é um colaborador
permanente para a hipotensão.
• Os recentes avanços em adultos têm identificado
tanto a administração rápida e maciça de fluidos e a
transfusão de hemácias como contribuintes para
coagulopatia e mais hemorragias em uma
hemorragia traumática não controlada19.
Choque hemorrágico
• A transfusão maciça, em que o sangue
transfundido substitui o volume de sangue,
múltiplas transfusões de componentes com
volumes iguais de plasma, plaquetas e glóbulos
vermelhos são eficazes em reduzir as
coagulopatias atribuídas à perda desses
componentes.
• No entanto, existe pouca evidência para apoiar
esta abordagem de tratamento como a melhor
prática.
Choque hemorrágico
• Choque hemorrágico perinatal deve ser reconhecido e tratado
imediatamente. O tratamento emergencial inclui a
restauração parcial da circulação com solução salina 10 mL/kg
a 20ml/kg, enquanto se aguarda o fornecimento de
hemoconcentrado do grupo O Rh-negativos, que deve ser
administrado em volume semelhante.
• O nível de hemoglobina só fornece orientação quando um
sangramento crônico ocorreu.
• A coleta do cordão ou de sangue pré-transfusional para
tipagem é útil.
• Grande volume de fluidos e sangue deve ser administrado
com cautela e em estágios: inicialmente e rapidamente, para
restaurar a circulação; em seguida, de forma prudente, para
manter a circulação adequada e os níveis de hemoglobina no
sangue.
Choque hemorrágico
• A taxa de administração de uma transfusão de
emergência depende do estado crítico da
hemodinâmica, e pode variar de push de 20mL no
primeiro minuto para uma estabilização posterior a
10 ml/kg/h, dependendo do estado de recuperação.
• O risco de uma transfusão rápida e maciça é a
hipercalemia.
• Solução salina, adenina, glicose e manitol tem um
teor de potássio de cerca de 1mmol/L/dia e, por
conseguinte, podem aproximar-se de 50 mmol/L em
42 dias.
Choque hemorrágico
• Esta carga de potássio é rapidamente distribuída
após a transfusão e subsequente captação pelas
hemácias que pode até causar hipocalemia20.
• Um limiar do nível de hemoglobina ainda não foi
determinado para posterior transfusão. Um
mínimo teórico e não determinado é de 60g/L21.
• O uso de sangue do cordão para a transfusão de
emergência não foi avaliado22.
Anemia
• Hipoxia anêmica ocorre quando o nível de
hemoglobina circulante é insuficiente para atender a
demanda de oxigênio do tecido23.
• A capacidade de circulação para fornecer oxigênio ao
tecido é uma função do fluxo de sangue, juntamente
com a quantidade e capacidades funcionais da
hemoglobina.
• O nível de hemoglobina que leva a hipoxia anêmica
pode depender da capacidade funcional da
hemoglobina em aceitar, transportar e levar oxigênio
aos tecidos, funções que são, por sua vez, afetados
pela fisiologia das hemácias e a natureza da própria
hemoglobina24.
Anemia
• As hemácias e hemoglobina do sangue armazenado são
prejudicadas funcionalmente; algumas disfunções melhoram
com o tempo na circulação do receptor25. Assim, o ponto no
qual qualquer criança é funcionalmente anêmica póstransfusão não pode ser definido facilmente pelo conteúdo de
uma hemoglobina.
• Em crianças saudáveis, a saturação de oxigênio no sangue
venoso misto é alta (> 75%) e há uma abundância de reserva
de oxigênio disponível no sangue.
• Variações no conteúdo de oxigênio no sangue são facilmente
acomodadas por mudanças na microcirculação, no fluxo
sanguíneo e aumentos fracionários de consumo de oxigênio26.
Anemia
• Quando as necessidades dos tecidos são direcionadas por
uma regulação local, a quantidade de hemoglobina pode ser
considerada adequada.
• Quando o conteúdo de oxigênio no sangue venoso misto é
baixa, um ponto é alcançado quando o aumento do débito
cardíaco e outras redistribuições compensatórias de fluxo de
sangue ocorrem para garantir a entrega de oxigênio.
• Este ponto, atualmente mal compreendido ou definido, pode
ser considerado para caracterizar um nível de hemoglobina
abaixo do qual uma criança tem uma anemia compensada.
Mesmo menos bem definido é o ponto em que os resultados
de anemia crônica levam a uma injúria a longo prazo.
Anemia da Prematuridade
• Anemia da prematuridade é, em parte, uma
exacerbação da anemia fisiológica do RN, associada a
uma resposta pós-natal reduzida à eritropoietina,
aumento da coleta de sangue, e rápido aumento do
volume sanguíneo com crescimento do RN27.
• O rápido declínio na concentração de hemoglobina é
mais grave nos RN de idade gestacional menor.
• Mais de 90% dos RN de extremo baixo peso são
transfundidos, e eles recebem uma média estimada de
cinco transfusões cada6.
Limite da hemoglobina
• A maioria das hemotransfusões em RN são feitas para manter,
embora mal definido, os níveis de hemoglobina.
• Restritivo (Baixo) versus liberal (alto) têm apenas um leve
impacto sobre a frequência de transfusão ou nos níveis de
hemoglobina
• Este resultado pode ser atribuído aos grandes volumes de
transfusão (geralmente de 15mL/kg), o que pode resultar em
uma sobreposição entre os níveis de hemoglobina comparados.
• No entanto, o maior estudo (the Premature Infants in Need of
Transfusion (PINT) study), que manteve diferentes níveis de
transfusão , conseguiu gerar uma diferença de 11 g/L (IC 95% 8
g/L a 13 g/L) entre grupos com quatro semanas de idade e um
nadir de hemoglobina de 101 g/l verus 112 g/l.
• A tabela 1 sumariza os níveis de transfusão descritos na revisão
da Cochrane6 que reflete os achados do estudo PINT.
Resultados a curto prazo dos ensaios de
transfusão
• Dentro dos imites dos limiares de hemoglobina utilizados, o
uso de medidas restritivas contra práticas liberais de
transfusão não parece ter um impacto significativo sobre os
resultados combinados de mortalidade ou grandes
morbidades no momento da alta hospitalar: displasia
broncopulmonar, sinais de lesão cerebral hemorrágica ou
isquêmica, ou retinopatia da prematuridade grave (RR 1,07
[95% IC 0,96-1,20]).
• Estes ensaios não avaliaram limiares de hemoglobina < 100
g/L na primeira semana de vida ou < 75 g/L em crianças mais
velhas.
Resultados a curto prazo dos ensaios
de transfusão
• Não houve diferença relatada nas taxas de ganho de
peso ou resultados relacionados com o crescimento.
• Alguns achados experimentais estão em desacordo
com estudos observacionais. Por exemplo, o
aparecimento de enterocolite necrosante (ECN)
parece estar associado a hemotransfusão recente,
mas a ECN é mais comum com as práticas restritivas
de transfusão (RR 1,62 [95% IC 0,83-3,13])6.
Resultados de follow-up dos ensaios de
transfusão
• Resultados de follow-up foram relatados por dois ensaios,
mas são interpretáveis para apenas um4.
• Não houve diferença estatisticamente significativa nos
resultados primários de morte ou sequelas relatados em 18 a
21 meses de idade gestacional corrigida (RR restritiva:liberal
1,17 [IC 95% 0,94-1,47]).
• No entanto, uma interpretação posterior com uma definição
menos grave do índice de desenvolvimento mental Bayley II
(um corte a <85 contra <70) favoreceu o uso de limiares
elevados de hemoglobina com efeito resultante sobre esse
desfecho primário (RR 1,21 [95% CI 1,01-1,44]).
• Até que novas informações estiverem disponíveis, seria
prudente manter os níveis de hemoglobina acima dos limites
descritos na Tabela 1.
Indicadores clínicos, sinais de anemia e terapia
transfusional
• Além de hemoglobina ou hematócrito, não há guias clínicos
satisfatórios de laboratório para auxiliar a decisão de
transfusão.
• Nível de hemoglobina está diretamente relacionada com
medidas funcionais tais como disponibilidade de oxigênio29,
extração
fracionada de oxigênio30 e transporte de
hemácias31, mas estes efeitos não demonstraram ser
melhores indicadores para transfusão.
• Compensações fisiológicas no transporte de oxigênio não
foram adequadamente avaliados como preditores de bemestar neonatal.
Indicadores clínicos, sinais de anemia e
terapia transfusional
• Eventos de apnéia em prematuros monitorados foram
reduzidos imediatamente por transfusão33. No entanto, o
efeito pode ser atribuído ao volume de expansão29 e não
foi observado em um estudo cuidadoso, restrito para RN
prematuros anêmicos transfundidos devido à apnéia34,
como nos demais ensaios6.
• Nos RN mais anêmicos, hemotransfusão leva a reduções
menores na frequência cardíaca e respiratória35. Tais
benefícios podem ser justificados numa base individual
como uma indicação para transfusão de uma criança que
é intolerante ao estresse cardiorrespiratório.
• Dentro dos limites de hemoglobina sob estudo, não
houve efeitos de transfusão sobre a taxa de ganho de
peso do RN6.
Eritropoietina
• A administração precoce de eritropoietina para estimular a
eritropoiese em prematuros reduz ligeiramente a
necessidade de hemotransfusões
e os volumes de
transfusão.
• No entanto, porque a maioria dos estudos participam
crianças que já podem ter sido transfundidas, tais reduções
são de limitada importância clínica.
• Pode haver um aumento significativo no risco de
retinopatia da prematuridade severa36.
• No momento, há pouco apoio para a utilização de
eritropoietina, exceto para as famílias que recusam o seu
consentimento para transfundir com produtos derivados do
sangue.
Suporte hematínico
• A suplementação de ferro a 2 mg/kg/dia de ferro
elementar, introduzido entre quatro e seis semanas
de idade no início da reticulocitose, resulta em níveis
mais elevados de hemoglobina e estoques de ferro
depois de seis meses de idade37.
• Doses mais altas não são úteis, mas o uso mais
precoce pode resultar em níveis mais elevados de
hemoglobina.
Consentimento
• Transfusão de hemoderivados requer discussão de
preferências e, exceto em situações de emergência, o
consentimento dos pais ou responsável.
• Membros de certas religiões, em particular as
Testemunhas de Jeová, geralmente não concordam
com a transfusão de sangue ou hemoderivados para
membros da família, e um cuidado especial é
necessário ao consultar os pais sobre opções de
atendimento.
• Uma abordagem individualizada para avaliar os
potenciais riscos e benefícios da transfusão é
necessária.
Consentimento
• Recurso a alternativas ou estratégias de
prevenção, tais como transfusão placentária,
extração limitada de sangue, eritropoietina e
otimização de ferro profilático pode tornar-se o
foco nesses paciente.
• No entanto, a eficácia limitada e os riscos e
benefícios do atendimento fora do convencional
devem ser cuidadosamente avaliados e
apresentados às famílias.
Recomendações
• Para os governantes: Produtos derivados de sangue
para transfusão do RN devem ser fornecidos por uma
agência regulamentada pela Saúde Pública
Canadense.
• Para os clínicos39:
• Sangue do grupo O negativo pode ser usado na
emergência de transfusão de RN. Caso contrário,
grupo O Rh-compatível ou grupo específico Rhcompatível deve ser utilizado. A partir de quatro
meses de idade pós-natal, prova cruzada é
necessária ao sangue do doador
(Forte
recomendação)
Recomendações
• Em casos de hemorragia maciça, quando um grande
volume de sangue pode ser necessário, deve-se
tomar cuidado para evitar hipercalemia e diluição
dos fatores de coagulação, utilizando substituição
combinada com plasma congelado ou congelado
fresco, quando necessário. (Forte Recomendação)
• Transfusões devem ser usadas para manter a
hemoglobina em níveis > 75 g/L em prematuros
convalescentes. (Moderada recomendação)
Recomendações
• Para as crianças na primeira e segunda semana de vida, os
níveis mínimos de hemoglobina de 100 g/L e 85 g/L
respectivamente, são recomendados. (Fraca Recomendação)
• Os bebês que necessitam de suporte respiratório podem
exigir transfusão em limiares mais elevados de hemoglobina.
(Fraca Recomendação).Ver Tabela 1.
• Crianças com cardiopatia cianótica ou alteração
hemodinâmica podem exigir transfusão em limiar maior de
hemoglobina. (Fraca Recomendação)
• As transfusões não devem ser utilizadas para melhorar o
ganho de peso ou para tratar a apnéia da prematuridade,
quando os níveis de hemoglobina estão dentro do
recomendado. (Fraca Recomendação)
• Informações aos pais: quando uma criança necessita de transfusão,
consultem:www.caringforkids.cps.ca
ABSTRACT
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também! Aqui e Agora!Estudando juntos!
Anemia da prematuridade
(cálculo do O2 disponível)
Transfusão sanguínea restrita x liberal
Transfusão sanguínea na apnéia da prematuridade
Anemia da prematuridade: uso de eritropoietina
Transfusão sanguínea e enterocolite necrosante
Lesão pulmonar pela transfusão sanguínea
Uso de concentrado de hemácias >7 dias
Uso de furosemide antes ou depois da transfusão sanguínea
Critérios usados na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF para a
transfusão de hemoderivados
Anemia neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto, Fabiana Márcia de
Alcântara Morais
Anemia do pré-termo
Anemia Precoce e Anemia Tardia
•
•
Nos RN pré-termo a queda da Hb e Htc nas primeiras semanas de vida ocorre mais
precocemente (Hb de 7-10 mg% entre a 3ª e 7ª semana de vida). O nível mínimo
de Hb será tanto mais baixo quanto menor tiver sido o peso ao nascer: nos
lactentes que nascem com 1000 a 1500g, o nível médio de Hb por volta de 2
meses é 9 g%. Estas alterações foram chamadas de "Anemia Fisiológica” do Prétermo, apesar de que algumas crianças possam vir a ter sintomas.
Quando se aborda a anemia do recém-nascido (RN) prematuro é preciso deixar
claro a diferença entre a Anemia Precoce e a Anemia Tardia. A Anemia Precoce é
aquela que ocorre nas duas primeiras semanas e está relacionada à perda
sanguínea e caracteriza uma anemia não fisiológica (não prevista) que evolui para
a necessidade de uma correção. A Anemia Tardia é aquela muito mais relacionada
com a evolução fisiológica do RN, às condições de nascimento, devido a uma
menor vida média das hemácias, falta de produção em conseqüência da
prematuridade; muitas vezes esta anemia é só fisiológica e, portanto autolimitada,
mas em algumas situações quando se associa a outras causas como excesso de
coleta sanguínea, ou perda sanguínea, ela se torna não fisiológica.
• Quando se fala em Anemia Fisiológica é importante lembrar
que ela é decorrente de uma mudança de oferta de O2 nos
tecidos em decorrência de mudanças de afinidade da
hemoglobina ao oxigênio. Durante os três primeiros meses de
vida, a curva de dissociação da hemoglobina se desvia
gradualmente para a direita, facilitando a entrega de oxigênio
aos tecidos em um menor nível de hemoglobina. A anemia
fisiológica do RN corresponde à queda dos níveis de
hemoglobina, hematócrito, eritropoetina e reticulócitos,
atingindo níveis mínimos entre 8-12 semanas no RN a termo e
entre 6-8 semanas no RN pré-termo e isto ocorre em função
dos processos de adaptação perinatal. Quanto menor a idade
gestacional terá menor nível de hemoglobina, tendendo a
chegar a torno de 7g% em RN < 1000g.
INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO
•
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•
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•
•
Não se basear apenas na Hb; raciocinar com todas as variáveis envolvidas. Em
condições estáveis, não transfundir.
Clínica: Os achados clínicos refletem as conseqüências da liberação inadequada
de O2 aos tecidos, com sinais e sintomas inespecíficos que refletem modificações
na função cardiorrespiratória, perfusão e taxa metabólica (pressão venosa central
de O2< 25mmHg). Como este cálculo é complexo, adotamos o cálculo do oxigênio
disponível < 7 ml de O2/100 ml de sangue nos RN com menos de 32 semanas de
gestação: na maioria das vezes está associado a sinais e sintomas de anemia.
O2 disponível = (0,54 + 0,005 x semanas a partir da concepção) x Hb.
(RN com I. Gest. < 32 sem., não transfundidos)
taquicardia persistente - FC > 160 bpm
taquipnéia persistente - FR > 60/min (sem pneumopatia)
sonolência - na ausência de afecções do SNC ou distúrbio metabólicos
fadiga fácil após mamadas
aumento insatisfatório do peso (25 g/dia)
recusa alimentar
não há evidência para indicar a transfusão no recém-nascido pré-termo com
apnéia
Estudo randomizado e controlado de transfusão restritiva
versus liberal nos recém-nascidos de extremo baixo peso
Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle Maria Araujo
Felix, Paulo César Montalvão de Albuquerque, Paulo R. Margotto
223 RN foram alocados no grupo restrito e 228 RN no grupo liberal.
Os dois grupos eram semelhantes<<1000g/<31 semana<<48 h vida
Estudo PINT:Premature Infants in Need of
Transfusion
Resultados
• Sem diferenças entre os grupos quanto à
mortalidade, displasia broncopulmonar,
retinopatia da prematuridade e lesão cerebral
detectada pelo ultrassom.
• Assim, nos pré-termos extremos, manter
níveis maiores de Hemoglobina resulta em
maior número de transfusões e confere
poucos efeitos benéficos
Estudo randomizado de protocolos liberais versus restritos
para a transfusão de hemácias em recém-nascidos prétermos
Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira
51 RN no grupo liberal e 49 RN no grupo restrito
Peso ao nascer: 500-1300g; aos 7 dias de vida
Estudo Iwoa
Resultados
MAIOR TENDÊNCIA a desenvolver hemorragia intraventricular e leucomalácia
no grupo restrito; segundo Kirpalani et al, esses achados discrepantes podem
ser atribuídos ao acaso, a diferenças de protocolos de alocação ou medidas de
resultados. Outros estudos com pacientes mais estáveis, também não evidenciaram
diferenças significativas entre os grupos.
Limiar de Transfusão para RN Pré-Termo:Até onde devemos ir ?
Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação: Mariana Regis Jansen, Mathias
Palácio John,Paulo R. Margotto
•
•
•
•
• Este Editorial compara ambos estudos anteriores e conclui:
Devido aos menores riscos na transfusão na medicina atual (métodos mais
eficazes dos bancos de sangue), deve-se “frear” o movimento contra a
transfusão (grupo restritivo);
Esforços para restrição da transfusão se baseiam nos riscos das mesmas,
incluindo infecção de doador para receptor. Cuidados na seleção dos
doadores e leucorredução ou radiação do sangue devem reduzir esse risco
para um nível muito baixo;
Adoção de Programas de Doador-único devem ser a norma para RNMBP e,
provavelmente para todos os pacientes em UTIs neonatal; limitando a
exposição a apenas 1 doador;
Decisões sobre transfusão devem se basear em guidelines e no estado
clínico do paciente. O risco da transfusão per si é muito baixo e deve ter
um peso menor na decisão.
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Este Editorial compara ambos estudos anteriores e conclui:
Devido aos menores riscos na transfusão na medicina atual (métodos mais
eficazes dos bancos de sangue), deve-se “frear” o movimento contra a
transfusão (grupo restritivo);
Esforços para restrição da transfusão se baseiam nos riscos das mesmas,
incluindo infecção de doador para receptor. Cuidados na seleção dos
doadores e leucorredução ou radiação do sangue devem reduzir esse risco
para um nível muito baixo;
Adoção de Programas de Doador-único devem ser a norma para RNMBP e,
provavelmente para todos os pacientes em UTIs neonatal; limitando a
exposição a apenas 1 doador;
Decisões sobre transfusão devem se basear em guidelines e no estado
clínico do paciente. O risco da transfusão per si é muito baixo e deve ter
um peso menor na decisão.
Esforços para eliminar a transfusão (tolerância a anemia) devem ser
revistos, em virtude dos mínimos benefícios da não-transfusão,
evidenciados nesses dois Estudos, e do potencial maior benefício da
transfusão liberal no Estudo Iowa;
As vantagens de se transfundir menos é menor do que o potencial
benefício da transfusão liberal na proteção cerebral.
A questão permanece: Até onde devemos suportar a anemia no RNPT?
Anemia, apnéia da prematuridade
e transfusão sanguínea
Zagol K, Lake DE, Vergales B et
al. Apresentação: Ciglinda
Martins Gomes Lino, Helyda
Crystina Rodrigues Dias, Kate
Lívia Alves Lima, Paulo R.
Margotto
• Demonstrou-se ainda que a probabilidade de apnéia
futura está inversamente relacionada com
hematócrito no recém-nascido de muito baixo peso
(que fornece evidência adicional de que a diminuição
da capacidade de transportar oxigênio, em vez de
volume isoladamente, pode desempenhar um papel
significativo em apnéia da prematuridade).
• Conclui-se que há uma correlação entre as
transfusões e uma diminuição na freqüência de
apnéia, e que a probabilidade de apnéia futura é
inversamente proporcional com o hematócrito.
Anemia da prematuridade: uso da eritropoietina
Autor(es): Cléa R. Leone (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
Uma dose cumulativa de 6 semanas de eritropoietina foi associada com
um risco aumentado para a progressão da retinopatia da prematuridade
(Odds ratio de 1,27 por 500 unidades/kg -IC a 95% de 1,04-1,55-p=0,02).
É uma situação de gravidade
Todo o esforço deve ser feito para que a anemia fisiológica
passe a ser não fisiológica. Critério de transfusão: a idéia é
ficar no grupo moderadamente restrito. É importante ter
critérios para a transfusão. A transfusão sanguínea é um
fator que bloqueia ainda mais a produção da eritropoietina,
o que vai fazer com que o nível de hemoglobina seja ainda
menor mais tarde. Iniciamos ferro a partir da segunda
semana de vida (2-4mg/kg). O uso da eritropoetina deve ser
repensado. O uso de eritropoietina na rotina de prematuros
extremos é altamente questionado.
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A última revisão da Cochrane (Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red
blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants) envolveu 23 estudos (2074
crianças prematuras de 18 países) mostrou que o uso precoce de EPO (antes de 8dias) e
tardia (8-28 dias) não interferiu no número de transfusão sanguínea, aumentando o risco de
retinopatia da prematuridade grau III (RR; 1.71 (95% CI 1.15, 2.54) e não se justificam mais
estudos comparando o uso precoce e tardio de EPO. Devido aos limitados benefícios e ao
aumento da retinopatia da prematuridade, a administração precoce de EPO não é
recomendada.
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA E ENTEROCOLITE NECROSANTE
Transfusão de concentrado de hemácias não está associada
com o aumento de risco de enterocolite necrosante nos
recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Sharma R, Kraemer DF, Torrazza RM, Mai V, Neu J,
Shuster JJ, Hudak ML. Apresentação: Brennda Dolis, Marcos Vinícius,
Mayara Arruda, Paulo R. Margotto
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA ALIMENTAÇÃO E ENTEROCOLITE NECROSANTE
Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e enterocolite
necrosante em crianças pré-termos
Autor(es): El-Dib M, Narang S, Massaro AN, Aly H. Apresentação: Diana
Silva Fernandes, Marx Paulo Wogel Cambraia, Paulo R. Margotto
El-Dib(2011): suspendendo a dieta durante a hemotransfusão sanguínea, houve diminuição significativa
de ECN associada a transfusão
No entanto, em 2014...
Nutrição enteral do pré-termo durante a transfusão de hemácias
associa-se com a queda da oxigenação mesentérica
Autor(es): Terri Marin, Cassandra D. Josephson, , Niki Kosmetatos, Melinda
Higgins and James E. Moore. Apresentação: AmandA Rocha, Joyce Braun,
Ludmila G. Santos, Paulo R. Margotto
Portanto, quanto à transfusão
sanguínea e enterocolite necrosante....
•
Vários estudos de coorte restrospectiva e de caso-controle nos últimos anos têm
apresentado evidências para apoiar uma associação temporal entre transfusão de sangue
com concentrado de hemácias e enterocolite necrosante (ECN). Sharma R et al, em um
estudo caso-controle (42 casos e seus controles) demonstraram não haver associação entre
transfusão sanguínea e ECN, adicionando modelos para avaliar variáveis ​como potenciais
fatores de confusão (tipo de alimentação enteral, tipo de leite, sexo), sendo inclusive
demonstrado que o sexo feminino e o aumento do número de transfusões sanguíneas
mostraram-se como protetores! A transfusão sanguínea para o agravamento da anemia pode
ocorrer antes do diagnóstico clínico da ECN e levar à errônea conclusão de que a transfusão
sanguínea causou ECN.O estudo de Marin et al avaliou a resposta da oxigenação do tecido
mesentérico em recém-nascidos prematuros que receberam nutrição enteral e os que não
receberam, durante a transfusão de concentrado de hemácias, através da espectroscopia
infravermelha (NIRS).Interessante que as crianças alimentadas durante a transfusão
mostraram diminuição dos valores de valores da saturação de O2 da região mesentérica
(rSO2), enquanto as crianças não alimentadas mostraram aumento dos valores de rSO2 e
este fato durou por 15 horas! Ou seja demonstraram haver declínio da oxigenação dos
tecidos intestinais pós-prandial após a transfusão de hemácias em lactentes alimentados
durante o procedimento, principalmente nos recém-nascidos de menores idades
gestacionais. Portanto, a alimentação durante a transfusão sanguínea pode aumentar o
risco de isquemia mesentérica e o desenvolvimento de ECN relacionada a transfusão
sanguínea.
Lesão pulmonar pós-transfusional
na população neonatal
N Rashid, F Al-Sufayan, MMK
Seshia and RJ Baier. Apresentação:
Rafael Pacelli , Samy Sardinha,
Victor Ribeiro Cabral, Paulo R.
Margotto
Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal, conhecida
como TRALI (transfusion related acute lung injury) Há poucas informações na
literatura sobre a ocorrência desta condição no recém-nascido (várias
condições como infecção, asfixia perinatal, doença cardiopulmonar ou doença
pulmonar induzida por ventilação mascaram o diagnóstico). Os autores
canadenses examinaram mudanças no nível de suporte respiratório nos
recém-nascidos (RN) que receberam transfusão sanguínea, enquanto em
Unidade de Cuidados Intensivos e Intermediários. Os autores relataram
aumento significativo na pressão média das vias aéreas e FiO2 nos RN que
apresentaram esta condição, além de piores desfechos (enterocolite
necrosante, necessidade de corticóide e morte). Quando ocorre uma piora
radiológica no RN que vinha estável após uma transfusão, pensar em
TRALI (lesão aguda pulmonar relacionada à transfusão ou edema
pulmonar agudo não cardiogênico)-Muitas vezes pensamos em infecção
(pneumonia !).
Monografia-2011(Apresentação): Associação do tempo de
armazenagem do concentrado de hemácias transfundidas em
UTI Pediátrica e evolução das crianças.
Autor(es): Marcela dos Santos Amorim, Alexandre Peixoto Serafim
• Não houve diferença estatisticamente significativa
entre o tempo de internação do grupo de crianças
transfundidas com hemácias com 7dias ou menos de
armazenamento comparado com o grupo
transfundido com as hemácias com mais de 7 dias de
armazenamento(11 dias vs 12 dias, p= 0,603,
Mann-Whitney)
• Não houve diferença na mortalidade entre os grupos
transfundidos com hemácias jovens (≤7dias ou
antigas (>7 dias) (20% vs 25%, p = 0,655)
Obs: artigo aceito para publicação pela Revista Brasília Médica (da UnB) com os
Autores Serafim AP, Amorim MS e Margotto PR, no dia 20/6/2015
Furosemida na transfusão de concentrados de hemácias nos
recém-nascidos pré-termos: ensaio controlado e
randomizado
Autor(es): Kiran Kumar Balegar V and Martin Kluckow. Realizado
por Paulo R. Margotto
• Em termos de tempo de administração de furosemida em
relação a hemotransfusão, há uma variação na prática;
algum usam furosemide antes do início, outros, no meio
(política anterior da Unidade dos autores) e outros ao
término da transfusão. Os presentes autores escolheream
para administrar furosemida no início da transfusão com
base no conhecimento da farmacocinética da furosemida. O
tempo para efeito máximo da furosemida administrada
endovenosa é de 1 a 3 horas. Assim, administração de
furosemida no início da transfusão propicia a manifestação
do pico máximo da droga no mesmo tempo em que o
sistema cardiovascular é exposto a qualquer sobrecarga de
volume.
• Outra indicação comum para a administração de furosemida
na UTI Neonatal é para tratar edema ou prevenir ganho de
peso após a hemotransfusão. No presente estudo, foi
demonstrado que o grupo placebo teve um ganho de peso
de 4%, equivalente a 50 gramas, que é pouco provável que
seja de importância clínica. Da mesma forma, a 0,8% de
diminuição do sódio sérico no grupo tratado com furosemida
é clinicamente insignificante. No entanto, os RN prematuros
recebem múltiplas hemotransfusões e podem receber
furosemida em cada ocasião, além de várias outras indicações
para seu uso. Múltiplas doses pode aumentar o risco de
depleção crônica de sódio em bebês prematuros que já estão
em estado precário de de equilíbrio sódio.
• A administração de uma dose única de furosemida
antes da transfusão em recém-nascidos prematuros
hemodinamicamente estáveis impediu pequeno
aumento, mas estatisticamente significativa na FiO2
e ganho de peso, produziu pequena diminuição,
porém significativa, no sódio sérico e não teve efeito
sobre varáveis ventilatórias, hemodinâmicas,
ecocardiográficas, eletrolíticas e clínicas por 24 horas
após a transfusão.
• Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro de
furosemida no momento da transfusão eletiva
precisam ser equilibrados com os efeitos
potencialmente adversos.
Portanto, devemos usar furosemide
antes ou depois da transfusão
sanguínea?
• O efeito de uma dose única de furosemida, ap ós a hemotransfusão em
bebês de 2 semanas de idade ou mais jovens não alterou variáveis clínica
ou pulmonar ​, quando comparado com placebo durante o período de 4
horas de transfusão.
• Este estudo, usando furosemide antes da transfusão sanguínea
demonstrou que em um grupo de prematuros hemodinamicamente
estáveis e transfundidos de forma eletiva, além da primeira semana de
vida, o uso da furosemida teve benefício clínico mínimo.
Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro de furosemida no momento
da transfusão eletiva precisam ser equilibrados com os efeitos
potencialmente adversos
O uso de furosemide antes ou depois da hemotransfusão não
faz parte do Protocolo de Transfusão do nosso Serviço
Estudo da Rede de Pesquisa Neonatal Brasileira
A transfusão sanguínea associou-se com maior óbito
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Hemoderivados (critérios)
Autor(es): Samiro Assreuy
Critério para hemotransfusão
Hematócrito (Htc ≤ 40%)
Doença cardíaca severa com cianose ou insuficiência cardíaca congestiva.
Se FiO2 > 35% no HOOD.
Se em CPAP ou ventilação mecânica com pressão média das vias aéreas (MAP: mean air
pressure) > 6cm H2O .
Enterocolite necrosante.
Htc ≤ 30%
Se em FiO2 > 21% sob qualquer forma.
Em CPAP ou ventilação mecânica (com MAP < 6cm de H2O).
Se apnéia significante e bradicardia (> 6 episódios em 12 horas ou 2 em 24 horas, requerendo
uso de ventilação pulmonar positiva) na vigência de doses terapêuticas de teofilina.
Se freqüência cardíaca > 180 batimentos por minuto em freqüência respiratória > 80 rpm
persistente por 24 horas.
Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias com ingesta > 100 cal/kg/dia.
Se for submetido à cirurgia (considerar estabilidade clínica do RN e natureza da intervenção
cirúrgica).
Htc ≤ 25%
Todos.
Não Transfundir
Para repor sangue removido para exames de laboratório, a não ser que ultrapasse 10% da
volemia em 1 semana no RN < 1000g, na 1º semana.
Pelo simples motivo de que o hematócrito está baixo.
O concentrado de hemácias lavadas (produto obtido por meio de lavagens sucessivas com soro
fisiológico a 0.9%, a uma temperatura de 40C, removendo-se assim proteínas plasmáticas e a
quase totalidade das plaquetas e leucócitos, com importante diminuição de antígenos
plaquetários, plasmáticos, leucocitários e do sistema HLA). Esta indicada nas seguintes
situações: 10ml/Kg
-na forma anêmica da incompatibilidade sanguínea materno-fetal Rh e ABO
-Hb <=12g% e reticulócitos >= 0.5g% nos primeiros dias de vida
-Hb <11g% e reticulócitos >= 0.5% até o final do primeiro mês de vida
OBRIGADO!
“O risco da transfusão
demanda cuidadosa razão da
transfusão”