Formação
da Massa
Óssea
Mariana de Melo Gadelha
Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
Introdução
Osteoporose:
uma doença
pediátrica...
Puberdade
=
Fisiologia da Formação
da Massa Óssea e
Interação com
Esteróides Sexuais
Teoria Atual da Formação da
Massa Óssea
...Estudos sobre formação de massa óssea
sempre partiram de uma visão
REDUCIONISTA (excluindo o contexto
ambiental ou metabólico)...
Nutrição
Genes
Fatores
Ambientais
Célula Óssea
Hormônios
Atividade
Física
Fatores Parácrinos/
Autócrinos
Rauch, F.; Schoenau, E; Pediatric Research, 2001
Teoria Atual da Formação da
Massa Óssea
Modelo válido para a 1ª fase da formação
óssea – intra-útero, que definiria a FORMA
BÁSICA DE TODOS OS OSSOS DE ACORDO
COM O PLANO GENÉTICO
Mas e quando a criança cresce???
“Auto-linha de Montagem”

Na 2ª fase  MINERALIZAÇÃO  como as
moléculas
se
difundem
no
córtex
mineralizado;

A microarquitetura óssea é muito complexa 
seria necessário um genoma muito maior para
definir a posição de cada elemento na
estrutura final;
O objetivo do desenvolvimento
ósseo é acumular massa óssea?

Ossos pesados demais seriam
evolutivamente desvantajosos, pois teriam
gasto energético maior e menor velocidade.
Então...

A característica mais importante não é
o peso em si, mas sim a FORÇA/
RESISTÊNCIA do osso...
MASSA
ÓSSEA
+
ADAPTAÇÃO DA
ARQUITETURA
ÓSSEA
=
FORÇA/
RESISTÊNCIA
“Força sobre o osso...”
Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and Exercise
Metabolism, 2001
Sinal para a formação óssea...
OSTEOBLASTOS
Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and
Exercise Metabolism, 2001
Teoria Mecanostática de Frost
DESAFIO MECÂNICO
SINAIS QUE
GERAM
ADAPTAÇÃO NA
MASSA E
ARQUITETURA
ÓSSEAS
 TENSÃO
E
FORÇA
ÓSSEA
DEFORMAÇÃO
ÓSSEA
CORRENTE DE
FLUIDOS PELOS
CANALÍCULOS
DETECTADA PELOS
OSTEÓCITOS
Papel dos Esteróides Sexuais na Teoria
Mecanostática de Frost
Interação com Sensibilidade Mecânica:
 set point do MECANOSTATO, sensibilidade
ao estímulo.


Androgênios aumentam o estímulo mecânico
per se, devido à ação anabólica sobre os
músculos.
Vanderschueren, D et al.;J Clin Endocrinol Metab; 2006
Papel dos Esteróides Sexuais na
Teoria Mecanostática de Frost
 Espessura às custas
de deposição
periosteal: ossos mais
largos (22%), mais
fortes, mais resistentes
 Espessura pelo
endósteo,  largura,
cavidade medula
óssea , 33% menos
resistência a fraturas
Saxon, L.K.; Turner, C.H; Bone (2005)
A Explicação Evolutiva...
O estrogênio promove
o acúmulo de cálcio no
endósteo como reserva
para que possa ser
facilmente mobilizado
durante a gestação e
lactação, atendendo ao
 das necessidades
pelo feto/ RN.
Saxon, L.K.; Turner, C.H; Bone (2005)
Dieta
Substratos para o
Desenvolvimento Ósseo
Relação entre Ingesta Proteica e
Crescimento Ósseo
IGF-1
GH
Crianças com Desnutrição Proteica Acentuada
(marasmo, Kwashiokor, anorexia, HIV, doença
celíaca, síndromes disabsortivas, dieta hipocalórica
muito restritiva para a obesidade, etc...)
IGF-1
Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl Physiol (2001)
Relação entre Ingesta Proteica e
Crescimento Ósseo
GH
IGF-1
Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl Physiol (2001)
Relação entre Ingesta Proteica e
Crescimento Ósseo
A recuperação nutricional reverte
a queda do IGF-1 e restabelece
a formação da massa óssea
(estado reversível)!!!
Ingesta de Cálcio
 Aproximadamente
99% do cálcio total do
organismo se encontra no esqueleto;

A ingesta adequada de cálcio durante a
infância e adolescência é necessária para
se atingir um pico de massa óssea
satisfatório;
 Se
não houver a incorporação do cálcio
nesta fase, o ganho de massa óssea é
perdido (estado irreversível!!!).
Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)
Fontes de Cálcio

As principais fontes de cálcio das dietas ocidentais são o
leite e derivados, que respondem em média por 72% da
ingesta diária de cálcio.

Outras fontes são vegetais, peixes e crustáceos, alimentos
industrializados adicionados de cálcio, etc...
Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)
Recomendações para Adequada
Ingesta de Cálcio por Idade
IDADE
CÁLCIO
(mg/dia)
0-6 meses**
210
7-12meses
270
1-3 anos
500
4-8 anos
800
9-18 anos
1300
19-50anos
1000
>50 anos
1200
**Exceto Prematuros
Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)
Quantidade Média de Cálcio
por Alimentos
=
250mg
Cálcio
=
=
100 g
40 g
=
Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)
% População Pediátrica que Atinge Ingesta
Adequada de Cálcio nos EUA
100
90
80
Masculino
Feminino
70
60
50
40
30
20
10
0
< 1 ano 1-2 anos 3-5 anos
6-11
anos
12-19
anos
PRINCIPAL MOTIVO: MEDO DE ENGORDAR!!!
Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)
No Brasil...
Faixa Etária
(anos)
Cálcio
mg/dia
10 – 11
n
10
12 – 13
10
740
14 – 15
10
887
16 – 17
10
894
18 – 19
7
1073
Total
47
863
Silva, C.C.;
783
47 Adolescentes
Saudáveis 10-19
anos de ESCOLA
PARTICULAR de
Botucatu/ SP
Goldberg, T.B.L.; Teixeira, A.S.; Dalmas, J.C.;
J Pediatr, (2004
No HRAS...
n=100
MULLICH, S.L.; PRAZIM, K.C.L; GADELHA, M.M., 2007, Congresso Nacional de Pediatria
Consumo de Refrigerantes
Alta concentração de
fosfato: diminui a
absorção intestinal e
incorporação de cálcio ao
osso!!!
CONSUMO MODERADO!!!
EXEMPLO FAMILIAR!!!
www.endocrino.org.br
Intolerância a
Lactose / Leite de Vaca

Avaliar bem necessidade de suspender leite
de vaca;

Orientar a mãe em casos de intolerância
transitória;

Intolerância Permanente: Repor Cálcio!!!
(Carbonato de Cálcio = 500mg/ cápsula)
Atividade Física
Efeitos do Exercício sobre a
Massa Óssea
Exercícios de impacto têm
efeito muito melhor sobre a
formação óssea que exercícios
sem impacto;
 O OSSO É MAIS RESPONSIVO
ao estímulo mecânico na
infância e adolescência (set
point do mecanostato);
 Pré- puberal: Deposição óssea
na superfície PERIOSTEAL.

Bass, S.L; Sports Med, 2000
Crianças têm que ser estimuladas a
praticar atividade física!!!
Por outro lado...
Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and
Exercise Metabolism, 2001
Mas quem será essa tal de
“Atividade Física
Extenuante” ???
Atividade Física Extenuante
Carga horária esportiva máxima
recomendada = 15-18 horas/semana
Theintz, G.E., Weiss, H.U.; Sizonenko, P.C.;J Pediatr, 1993
Corticoterapia x Massa
Óssea
Corticoterapia X Osso
Doenças Crônicas...
Corticóides
Curta ação (Hidrocortisona):
 Baixa atividade anti-inflamatória;
 Potência mineralocorticóide =antiinflamatória;
 Menor interferência sobre o
metabolismo ósseo;
 Ideal para terapia de reposição na
insuficiência adrenal.

Corticóides
Média ação (prednisolona- prednisonametilprednisolona- deflazacorttriancinolona):
 Boa atividade anti-inflamatória;
 Potência mineralocorticóide pequena
quando comparada à anti-inflamatória;
 Mais interferência sobre o metabolismo
ósseo;
 Ideal para processos inflamatórios.

Corticóides
Longa ação (Dexametasona,
betametasona):
 Altíssima atividade anti-inflamatória;
 Potência mineralocorticóide = 0;
 Alta interferência sobre o metabolismo
ósseo;
 Ideal para situações que exijam
atividade anti-inflamatória rápida e
prolongada (casos agudos).

Ação dos Corticóides

Ligam-se receptores citoplasmáticos e
migram para o NÚCLEO celular onde
interagem com o DNA, regulando a
expressão de genes corticóideresponsivos.
Ação dos Corticóides

Ação anti-inflamatória: modificam a
concentração, distribuição e função dos
leucócitos periféricos e suprimem
citocinas e outros mediadores
inflamatórios.
Efeitos Colaterais
Metabolismo dos carboidratos;
 Metabolismo das proteínas;
 Metabolismo dos lipídeos;
 Balanço hídrico e hidroeletrolítico (↑Na+
e ↓K+ ) = HAS e alcalose hipocalêmica.

Sistema Nervoso Central: Alterações
comportamentais.
 ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS.

Corticóides X Osso
CORTICÓIDES
↓ absorção intestinal Ca
↑ excreção renal Ca
HIPERPARATIREOIDISMO 2ário
REABSORÇÃO ÓSSEA
EFEITO DIRETO NAS CÉLULAS ÓSSEAS:
OSTEOCLASTOS E OSTEOBLASTOS
Conseqüência...

Baixa densidade mineral óssea para a
idade;

Risco acentuado de fraturas

Fraturas= dor intensa e piora da
qualidade de vida!!!

EFEITOS PERSISTEM MESMO APÓS A
SUSPENSÃO DO USO.
Risco de Fraturas

17 957 pacientes banco de dados (MEDSTAT
Group) 1995 a 1997:
>10 mg/dia + ≥90 dias uso + uso contínuo
RR – 7,16
FRATURA
QUADRIL
RR – 16,94
FRATURA
VÉRTEBRA
Steinbuch M., Youkert T., Cohen S.; Osteoporos Int, 2004
Risco de Fraturas
Practice Research Database:
244 235 GC X 244 235 controles

 ≤ 5mg/m2/d –
risco fratura 20%
 >20 mg/m2/d –
risco fratura 60%
Van Staa, T.P. et al, Rheumatology, 2000
Uso Crônico de Corticóides
↓ massa óssea + evidente nos primeiros 6
meses (15%) - 12 meses (25%)
Corticóide Inalado

Controverso na literatura;

Em geral, estudos encontram discreta
piora da DMO em crianças que usam
CTC inalatório X controles: secundário
ao CTC ou à doença crônica???

Pulsos freqüentes de GC oral
causam maior ↓ DMO;
Matsumoto H. et al, Chest, 2001
Antes de iniciar a corticoterapia...

Ca++, Pi, PTH, fosfatase alcalina, 25OH
vitaminaD, Ca++ urina 24h;

DMO;

Repetir exames a cada 6 meses;
Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006
Se a corticoterapia
prolongada é
inevitável, o
importante é
prevenir (ou
minimizar) a
perda de massa
óssea...
Durante a Corticoterapia...




Usar sempre a dose mínima eficaz para
controle da doença;
Como regra geral, preferir corticóides
de meia-vida intermediária VO;
Preferir dose única diária pela manhã;
Sempre que possível, dar preferência a dose
em dias alternados (meia-vida plasmática X
meia-vida biológica):
Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006
Durante a Corticoterapia...



Corticoterapia prolongada= Supressão do
eixo HHA  situações de estresse: triplicar a
dose de CTC em uso!!!
Estresse grave (sepse, choque, cirurgias de
grande porte): 5x dose em uso!
Retirada lenta e gradual;
 Reavaliação
contínua Risco X Benefício.
Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006
Durante a Corticoterapia...
Suplementação de Ca++ e vitamina D:
Carbonato de Ca++ (500mg cálcio elementar
/cápsula)= 2 a 4 cápsulas/dia;
Vitamina D (colecalciferol)= 3000 UI/semana
(1000UI/gota) (Quando iniciar???);
 Doença Disabsortiva= 7000 UI/semana;
 INICIAR Ca++ NO COMEÇO DO TRATAMENTO!!!
 CTC inalatório:  ingesta de cálcio na dieta

Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006
Após a Corticoterapia...

Reavaliar exames séricos iniciais (Ca++,
Pi, FAL, PTH, 25OHvitamina D, Ca++
urina 24h a cada 3 meses e DMO a
cada 6 meses;

Alterações graves e/ou fraturas=
CRIANÇA CANDIDATA A TRATAMENTO
COM PAMIDRONATO!!!
Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006