Curso de Enfermagem
Artigo de Revisão
O MATRICIAMENTO COMO PROPOSTA DE MELHORIAS NA ASSISTÊNCIA EM
CARDIOLOGIA
THE MATRICIAL AS PROPOSED IMPROVEMENTS IN ASSISTANCE IN CARDIOLOGY
Edilson Junior Rodrigues da Silva1, Tatiane Gomes de Oliveira Rodrigues1 Alexandre Sampaio Rodrigues Pereira²
1 Discentes do Curso de Enfermagem
2 Docente e Mestre do Curso de Enfermagem
Resumo
Introdução: As Doenças Cardiovasculares (DCV’s) tornaram-se um problema de saúde pública, o que denota a urgente necessidade
de qualificação e aprimoramento das equipes de saúde para lidarem com pacientes cardíacos, visto que a incidência desse problema
está cada vez maior. Hoje, além das Estratégias de Saúde da Família (ESF), há o apoio matricial, que é uma metodologia de gestão do
trabalho em saúde, proposta por Campos (1999), a qual tem a intenção de ter uma equipe na retaguarda especializada, cujo objetivo é
oferecer um suporte técnico-pedagógico e, também, uma retaguarda assistencial, ambos tecnicamente preparados para agir com a
situação exposta e para direcionar e orientar as ESF sobre como trabalhar com esses pacientes. Materiais e Métodos: A presente
pesquisa trata de uma revisão de literatura realizada nas seguintes bases de dados: Birene, BVS; o referente trabalho é de ordem
qualitativa, o método descritivo exploratório. Discussão: Demonstrar o alto índice de mortes por doenças cardiovasculares e elucidar a
importância da equipe de Matriciamento em Cardiologia nas ESF, tendo como base o matriciamento já existente, com o intuito de
melhorar a assistência a pacientes cardíacos e reduzir as imensas filas dos serviços de saúde. Conclusão: O apoio matricial,
atualmente, é uma ferramenta que pode ser usada para melhorar significativamente a saúde pública quanto aos pacientes cardíacos,
pois ela tem se apresentado como uma possibilidade real de conversão do contexto de exclusão das pessoas em sofrimento.
Palavras-Chave: Matriciamento; Apoio matricial; Doenças Cardiovasculares; Saúde pública; Equipe especializada.
Abstract
Introduction: Cardiovascular Diseases (CVD's) have become a public health problem, which demonstrates the urgent need for training
and improvement of health teams to deal with cardiac patients, since the incidence of this problem is increasing. Today, in addition to
the Family Health Strategy (ESF), there is the matrix support, which is a health work management methodology proposed by Campos
(1999), which intends to have a team specialized in the rear, whose goal is to provide a technical and educational support and also a
care support, both technically prepared to act with exposed situation and to direct and guide the ESF about working with these patients.
Materials and Methods: This study is a literature review conducted in the following databases: Birene, VHL; the related work is qualitative, exploratory descriptive method. Discussion: Demonstrate the high rate of deaths from cardiovascular diseases and elucidate the
importance of matricial team in Cardiology in the ESF, based on the existing specialist orientation, aiming to improve care for heart
patients and reduce the huge queues of service health. Conclusion: Matrix support currently is a tool that can be used to significantly
improve public health as to cardiac patients because it has emerged as a real possibility of converting the exclusion of the context of
those in distress.
Keywords: matricial; Matrix support; Cardiovascular Diseases; Public health; Specialized team.
Contato: [email protected]
Introdução
No Brasil, a partir de 1980, movimentos da
reforma sanitária brasileira ocuparam espaços
fundamentais e imprescindíveis para consolidar,
ao final da década, a criação de um novo modelo
de saúde no país, o Sistema Único de Saúde
(SUS). Com a criação do SUS, após a aprovação
da Constituição Federal de 1988, Artigo 196,
Seção II, 1° parágrafo, a saúde passou a ser um
direito de todos e dever do Estado (BRASIL,
Constituição Federal, 1988, p. 55).
A concepção do SUS, fundamentada nas
delimitações da Carta de Ottawa, foi baseada na
formulação de um modelo de saúde voltado para
as necessidades da população, a fim de resgatar o
compromisso do Estado para com o bem-estar
social e de se apoiar nos princípios da
universalidade, integralidade e equidade. Em
1994, surge o Programa Saúde da Família (PSF),
criado pelo Ministério da Saúde, com vistas a
modificar a prática da atenção básica. O PSF
passa então a ser denominado Estratégia de
Saúde da Família (ESF), quando deixa de ser
apenas um programa para se tornar a estratégia
principal de organização da atenção básica. Dessa
forma, trabalha numa perspectiva de saúde
ampliada e integral, com equipes multiprofissionais
responsabilizadas por um número de pessoas de
uma região delimitada (BRASIL, 1997).
Segundo o Ministério da Saúde, uma
unidade de saúde da família pode trabalhar com
uma ou mais equipes (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2006). A equipe de referência é composta por um
conjunto de profissionais considerados essenciais
na condução de problemas de saúde dentro de
determinado campo de conhecimento. Já o apoio
matricial é distinto do atendimento realizado por
um especialista dentro de uma unidade de atenção
primária tradicional, ele pode ser entendido como
um suporte técnico especializado que é ofertado a
uma equipe interdisciplinar em saúde, a fim de
ampliar seu campo de atuação e qualificar suas
ações (FIGUEIREDO e CAMPOS, 2009).
Diante do exposto, segundo o Guia de
Matriciamento em Saúde Mental, 2011, p. 13, “O
matriciamento ou apoio matricial é um novo
modelo de produzir saúde em que duas ou mais
equipes,
num
processo
de
construção
compartilhada, criam uma proposta de intervenção
pedagógico-terapêutica”.
As Estratégias de Saúde da Família (ESF)
aderiram aos conceitos de apoio matricial e de
equipe de retaguarda/referência, que são, ao
mesmo tempo, métodos organizacionais e uma
metodologia sequencial para gestão do trabalho
direcionado à saúde, tendo como visão ampla o
processo saúde-doença de pessoas que
necessitam de atendimento eficiente e rápido
(CAMPOS, 1999).
As Doenças Cardiovasculares (DCV) são as
principais causas de morte em mulheres e homens
no Brasil. Elas são responsáveis por cerca de 20%
de todas as mortes em indivíduos acima de 30
anos. Segundo o Ministério da Saúde, ocorreram
962.931 mortes em indivíduos com mais de 30
anos no ano 2009 (MANSUR e FAVARATO, 2011).
Devido ao aumento de tais doenças, o
Ministério da Saúde, conforme demonstra o
caderno de atenção básica n° 14, 2006, vêm
adotando várias estratégias e ações para reduzir a
incidência de doenças cardiovasculares, como as
políticas de alimentação e nutrição, de promoção
da saúde, de ações de atenção à hipertensão e ao
diabetes, com garantia de medicamentos básicos
na rede pública, e de capacitação de profissionais.
Porém, somente estes programas não têm sido o
suficiente.
Neste contexto em que a doença, aqui
falada, tornou-se um problema de saúde pública,
reconhece-se a necessidade de uma mudança no
cenário de educação para o manejo de pacientes
com problemas cardiovasculares, devido à alta
recorrência em todo o mundo. Tem-se por objetivo
sugerir a implementação do serviço de cardiologia
com o apoio matricial às unidades da atenção
básica, a fim de diminuir o grande número de filas
dos serviços de saúde, sendo utilizado como
direcionamento e estudo o apoio matricial já
existente, mostrado por Campos (1999), e o apoio
matricial em cardiologia, proposto por Hoepfner
(2014), como projeto de melhorias a pacientes
com doenças cardiovasculares.
Materiais e Métodos
A presente pesquisa trata-se de uma revisão
de literatura realizada nas seguintes bases de
dados: Birene, BVS; o referente trabalho é de
ordem qualitativa, o método descritivo exploratório.
Define-se pesquisa como procedimento
racional e sistemático que tem por objetivo
proporcionar respostas aos problemas que são
propostos (GIL, 2002).
Pedron (2001) caracteriza a pesquisa
qualitativa como aquela que inclui descrições,
interpretações e entendimentos. Neste trabalho,
foram utilizados os seguintes descritores:
Matriciamento, Cardiologia, Matriciamento em
Cardiologia. Foram encontrados 1.706 artigos;
após uma seleção, foram separados 42 artigos
utilizados no desenvolvimento da pesquisa.
Os critérios de inclusão foram artigos
relacionados ao tema que possuíam qualidade e
método científico compatíveis com o objetivo da
pesquisa em questão. Os critérios de exclusão
foram artigos que não faziam relação ao tema e
que tinham pouca relevância cientifica.
O vínculo entre signo e significado,
conhecimento e fenômeno, sempre depende do
arcabouço de interpretação empregado pelo
pesquisador, que lhe serve de visão de mundo e
de referencial (NEVES, 1996).
Este artigo seguiu as normas do Núcleo
Interdisciplinar de Pesquisa (NIP) 2015.
Discussão
Os estudos mostram que as doenças
cardiovasculares, além de terem se tornado um
problema de saúde pública, representam hoje, no
Brasil, a maior causa de mortes. Aproximadamente
17 milhões de pessoas morrem por ano em todo o
mundo, devido a doenças relacionadas ao
coração. Essas taxas tendem a crescer nos
próximos anos, não apenas pelo crescimento e
envelhecimento da população, mas, sobretudo,
pela persistência de hábitos inadequados de
alimentação e atividade física (SAITO, 2010).
No Brasil, uma em cada três mortes é causada
por doenças cardíacas. Elas trazem um impacto
significativo no planejamento e no custo das ações
sanitárias efetuadas pelo sistema único de saúde
(BRASIL, 2010). De acordo com um estudo da
Economist Intelligence Unit, a prevenção pode reduzir
a disseminação de doenças cardíacas (JORNAL
HOJE, G1, 2014).
A Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS) reconhece a necessidade de uma ação
integrada contra as Doenças Cardiovasculares e
irá propor aos países membros que estabeleçam a
meta global de reduzir a taxa de mortalidade por
DCV em 20% na década de 2011-2020 em relação
à década precedente (ANDRADE et al, 2013).
Discute-se que, para o enfrentamento de um
problema tão complexo, são necessárias ações
articuladas, tanto no âmbito da política de saúde,
quanto no da organização dos serviços, bem como
a reorganização do processo de trabalho em todos
os níveis do sistema de saúde (SPEDO, 2010).
Atualmente, as ESFs não detêm recurso
nem qualificação apta destinada a pacientes
portadores de alguma patologia cardíaca; o
matriciamento aplicado a diversas áreas é uma
metodologia de trabalho e apoio que, com o
passar dos anos, vem crescendo no Brasil de
modo acelerado na maioria dos serviços da rede
de Atenção Primária à Saúde (APS), e pode
contribuir e ajudar as ESFs a trazerem melhorias
na assistência a pacientes cardíacos. A relação
entre essas duas equipes constitui um novo
arranjo do sistema de saúde (CAMPOS e
DOMITTI, 2007).
Um aspecto positivo que se observa no
processo de desenvolvimento das atividades do
apoio matricial é a troca de conhecimento e
orientações entre as equipes; os profissionais
devem compartilhar informações sobre território,
sobre as demandas clínicas e procedimentos em
relação à abordagem e à condução dos casos,
pois isso possibilita uma maior resolutividade.
Quando as equipes se propõem a compartilhar as
experiências e as dificuldades encontradas, o
trabalho torna-se mais claro, e, com a troca de
saberes, amplia-se a capacidade de resolutividade
e a eficácia das ações desenvolvidas (PINTO et al,
2012, apud PEGORARO et al, 2014).
O Apoio Matricial surgiu a partir da constatação de que uma reforma na saúde pública não
pode avançar, se a atenção básica não for incorporada ao processo. Não é viável concentrar esforços somente na rede substitutiva, mas é preciso
estender o cuidado em saúde para todos os níveis
de assistência, em especial, o nível referente à
atenção primária. Entretanto, sabe-se que as
equipes de atenção básica se sentem desprotegidas, sem capacidade de enfrentar as demandas a
pacientes cardíacos, que chegam cotidianamente
ao serviço, especialmente os casos mais graves
e/ou crônicos. O matriciamento visa dar suporte
técnico a essas equipes, bem como estabelecer a
corresponsabilização (DIMENSTEIN et al, 2009).
Apoio matricial tem a função de dar suporte,
discutir, intervir conjuntamente e capacitar os
profissionais das Unidades de Saúde no cuidado à
saúde, promovendo a corresponsabilização dos
casos existentes e aumentando a capacidade
resolutiva das equipes de referência no manejo
com esses usuários (IGLESIAS e AVELLAR,
2014).
O matriciamento tornou-se uma ferramenta
indispensável, pois não se constitui de uma forma
centrada no processo de saúde e doença, e está,
na verdade, além disso: aprimorou-se de toda a
realidade dessas equipes e comunidades. Ele
pressupõe que profissionais de referência e
especialistas mantenham uma relação entre si,
dando
apoio,
assim
como
campos
de
conhecimento, de forma a gerar novos saberes e
possibilidades de atuação, o que pode diminuir a
fragmentação do cuidado (CHIAVERINI, 2011,
p.13).
O apoio matricial pode ser definido como um
arranjo organizacional que surge com o objetivo
de ampliar a capacidade de resolubilidade das
ações de saúde, ao propor uma reformulação no
modo de organização dos serviços e relações
horizontais entre as especialidades, as quais
passam a oferecer apoio técnico horizontal às
equipes interdisciplinares de atenção primária,
favorecendo, então, a conexão em rede. A
resolubilidade abrange aspectos relativos à
demanda, à satisfação do cliente, às tecnologias
dos serviços de saúde, à existência de um sistema
de referência preestabelecido, à acessibilidade
dos serviços, à formação dos recursos humanos,
às necessidades de saúde da população, à
adesão ao tratamento, aos aspectos culturais e
socioeconômicos da clientela, entre outros
(JORGE, SOUSA e FRANCO, 2013).
Ao ser entendido como uma metodologia de
trabalho que propõe assegurar retaguarda
especializada, tanto em nível assistencial quanto
em técnico-pedagógico, o apoio matricial
compreende uma construção compartilhada entre
a equipe de referência, composta de profissionais
da atenção básica que têm a responsabilidade
pela condução de um caso individual, familiar ou
comunitário, e de apoiadores que são
especialistas na missão de agregar conhecimentos
à equipe de referência, contribuindo com
intervenções que aumentam sua capacidade de
resolver problemas (CAMPOS e DOMITTI, 2007,
apud DIMENSTEIN et al, 2009).
Contudo, tal metodologia só pode ser
operacionalizada à medida que as relações entre
equipe de referência e equipe de apoio matricial e
seus diferentes saberes forem horizontais, o que
possibilita que novos saberes sejam gerados para
ambas as equipes, permitindo que o cuidado ao
usuário do sistema não seja pensado e executado
de forma fragmentada (CAMPOS e DOMITTI,
apud SOUZA, AYRES e MARCONDES, 2012).
Desse modo, conforme a diretriz de
interdisciplinaridade das práticas e dos saberes, a
organização dos arranjos apoio matricial e equipe
de referência colabora para a troca de saberes,
favorece a comunicação ativa e o estabelecimento
de relações horizontais entre profissionais de
distintos núcleos de conhecimentos (OLIVEIRA,
2008, apud BONFIM et al, 2013).
RELATO DE CASO SOBRE O APOIO
MATRICIAL EM CARDIOLOGIA EXISTENTE NA
CIDADE DE JOINVILLE (SC)
A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de
Joinville desenvolve programas de educação
permanente em Cardiologia desde 1995. Em uma
entrevista à revista “A Notícia”, a secretária de
saúde de Joinville, Antonia Grigol, quando
questionada como iria enfrentar a fila para
cirurgias eletivas, respondeu: “A gente reduziu a
fila de cardiologia com o matriciamento, é um
modelo em que o médico cardiologista vai ao
posto, no PA, e treina o profissional de lá sobre
como avaliar o paciente”. Isso gera resolutividade.
Segundo HOEPFNER et al, 2014, o
programa de apoio matricial em cardiologia foi
apresentado e debatido com pessoas ligadas à
gestão municipal de saúde. Nesse processo entre
2009 e 2010, buscou-se um consenso sobre os
objetivos, meios e resultados pretendidos in situ,
isto é, nas unidades básicas de saúde, ao discutir
os casos reais e os diversos temas de cardiologia,
além de orientações acerca da linha guia de
hipertensão. Notou-se que poucos profissionais
tinham tido contato prévio com o método de
trabalho de apoio matricial.
Neste sentido, foram criadas agendas para
dois cardiologistas exclusivos para apoio matricial;
por meio delas, foram selecionados pacientes com
atendimento prioritário, decorrentes dos casos
discutidos sobre a equipe de matriciamento e as
equipes de atenção primária. Diante da discussão
a respeito dos casos, foi possível identificar os
temas relevantes a serem abordados.
O RESULTADO INICIAL
Observou-se que, na primeira semana de
fevereiro de 2010, o programa envolveu 11
unidades em 9 semanas, sendo discutidos com os
médicos e enfermeiros os casos de 247 pacientes
encaminhados ao cardiologista; desses pacientes,
83 foram selecionados para agendamento
prioritário e 12 para agendamento com
especialistas de outras áreas. Na reunião de
avaliação, constatou-se o resultado positivo e, por
isso, foi decidido dar prosseguimento ao
programa. Assim, entre fevereiro e dezembro de
2010, o programa já tinha abrangido 41 das 56
unidades. O gráfico abaixo mostra o resultado
desta continuidade no período de 11 meses.
foi possível alcançar mais 14 unidades, com
cobertura total da rede básica municipal.
O matriciamento pode ser entendido como
uma estratégia de trabalho em rede, ou seja,
mediante a integralidade dos serviços de saúde,
uma das diretrizes do SUS (GAZIGNATO e SILVA,
2014).
O
IMPACTO
NAS
EQUIPES
DE
REFERÊNCIA COM O APOIO MATRICIAL EM
CARDIOLOGIA AO FINAL DE 2 ANOS
Ao final de 30 meses, foram geradas 437
exclusões da fila de espera de consulta com
cardiologista, mediante consenso entre matriciador
e equipe de referência. Os motivos foram usuários
cujos problemas já haviam sido solucionados pela
equipe de referência; usuários que obtiveram
respostas em atendimento especializado privado e
aqueles que a equipe da Atenção Primária a
Saúde (APS) reassumiu, após participar do
atendimento conjunto e das discussões de casos
com os matriciadores. Observe no gráfico abaixo o
impacto na fila de espera ao final de 2 anos.
Fonte: HOEPFNER, Clovis et al, 2014. Programa de apoio
matricial em cardiologia: qualificação e diálogo com
profissionais da atenção primária.
Fonte: HOEPFNER, Clovis et al, 2014. Programa de apoio
matricial em cardiologia: qualificação e diálogo com
profissionais da atenção primária.
Em setembro de 2010, mais dois
cardiologistas concursados foram contratados e
incluídos no apoio matricial, em horários
diferenciados, sendo oito dias de retaguarda
assistencial e dois dias de apoio semanal, o que
A quantidade de usuários remanescentes é
a menor dos últimos cinco anos e a maioria deles
poderá ser atendida no prazo de até três meses.
Este número de pacientes, que ainda
permanecem na fila, por si só, justifica sua
continuidade. Percebeu-se também que a maioria
dos encaminhamentos se deu em virtudes dos
laudos de exames complementares.
Os eletrocardiogramas com os laudos de
bloqueios
divisionais
do
feixe
de
His,
extrassístoles e anormalidades inespecíficas da
repolarização ventricular estiveram entre os
principais motivos para os encaminhamentos.
Outra causa frequente de solicitação de avaliação
foram os laudos radiológicos de possível aumento
do ventrículo esquerdo. Dor torácica atípica, a
dificuldade de controlar os níveis da pressão
arterial e a insegurança perante os portadores de
doença
coronariana,
mesmo
quando
assintomáticos, também foram geradores de
muitos dos encaminhamentos. Observa-se, neste
estudo, a eficácia do apoio matricial e a
necessidade deste programa como proposta para
a melhoria na assistência a pacientes cardíacos no
Distrito Federal (DF) e em Goiás (GO).
A um apoiador matricial, impõem-se
determinados desafios. Entre estes, há a interação
com outros profissionais de saúde e a realidade
complexa da maioria dos usuários que são
atendidos no SUS. Para a garantia da
integralidade da atenção, bem como para a
ampliação da resolutividade do SUS, faz-se
indispensável
a
construção
interdisciplinar
(BONFIM et al, 2013).
No campo da saúde, a palavra matricial
indica a possibilidade de sugerir que profissionais
de referência e especialistas mantenham uma
relação horizontal, e não vertical, como recomenda
a tradição dos sistemas de saúde. O apoio
matricial pode ser desenvolvido por meio da troca
de
conhecimentos,
do
fornecimento
de
orientações, de intervenções conjuntas e de
intervenções complementares realizadas pelo
apoiador, mas sempre com a equipe de referência
com a responsabilidade pelo caso, ainda que o
apoio especializado se faça necessário em
diferentes momentos (PEGORARO et al, 2014)
Esse intercâmbio entre as equipes de
referência e de matriciamento não exime a
responsabilidade das equipes da Estratégia de
Saúde da Família, pois elas estão mais próximas
das famílias e comunidades, sendo, pois, de
fundamental importância para que os usuários
tenham cobertura e tratamento adequado
(BEZERRA et al, 2009).
Com o apoio matricial, os profissionais da
Estratégia de Saúde da Família têm a
oportunidade de aumentar seus conhecimentos,
uma vez que prestam um serviço na ponta do
sistema, e quanto mais conhecimentos eles
tiverem, mais suas ações serão assertivas (SILVA,
SANTOS e SOUZA, 2012).
Conclusão:
É lícito, pois, a partir dos expostos acima,
lançar o matriciamento como proposta de melhorias à
assistência em cardiologia na atenção básica do DF e
entorno.
O apoio matricial tem se apresentado como
uma possibilidade real de mudança do contexto de
exclusão das pessoas em sofrimento, tanto que
sua contribuição pela efetivação da promoção à
saúde é destacada em todos os artigos analisados
para este estudo. O matriciamento em cardiologia
existente em Joinville-SC pode ser um modelo a
se seguir e a se aplicar no DF e entorno, sendo
oportuno lembrar que pacientes com problemas
cardíacos têm uma imensa dificuldade em
conseguir marcar uma consulta e ter um
acompanhamento digno para se ter alguma
solução. Ainda vale ressaltar que as doenças
cardiovasculares são, hoje, um problema de saúde
pública.
Não há dúvida de que a implantação,
expansão e qualificação do apoio matricial serão
grandes desafios para a gestão da Política de
Saúde Pública do país nos próximos anos, e que a
garantia de acessibilidade à atenção é um dos
maiores desafios do Sistema Único de Saúde. Do
mesmo modo, o fortalecimento de uma política
efetiva de formação continuada, que envolva tanto
as equipes de apoio matricial quanto as da
atenção básica, deverá ser uma das principais
prioridades, objetivando, com isso, minimizar a
fragmentação da assistência em saúde tradicional.
Para que esse conceito de apoio matricial
possa se transformar em uma realidade, ele deve
ser fruto de um trabalho coletivo de pessoas que
se unem na intenção de transformar a
fragmentação e alienação existente no processo
de trabalho em saúde, com vistas a ampliar a
resolutividade e a qualidade dos serviços
oferecidos à população brasileira e compor, de
forma harmônica, um novo modelo de atenção a
pacientes com doenças cardiovasculares em
nosso país.
Ao que tudo indica, a história do
matriciamento
em
cardiologia
ainda
terá
novidades, assim como deverá acontecer em todo
o Brasil. Trata-se de uma proposta a ser
construída com mais detalhes, razão pela qual foi
reforçada a importância e a necessidade de novos
estudos que trabalhem outros métodos de
investigação, para além da exclusividade do
método qualitativo.
Agradecimentos:
Agradecemos a Deus pela sabedoria e por
ter nos fortalecido durante a realização deste.
Aos nossos pais por nos apoiarem e nos
encorajarem diante de todas as dificuldades
encontradas.
Às nossas filhas Julia Rodrigues e Rillary
Rodrigues que serviram como um estímulo para
vencermos essa jornada.
Ao nosso docente e Mestre, Alexandre
Sampaio, pelo apoio e suporte que nos
proporcionou para a elaboração deste trabalho.
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