RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO ORIGINAL Meningite Meningocócica em Idoso Relato de um caso Meningococcal Meningitidis in elderly Case Report Alberto Gomes Taques Fonseca, Lina Wang, Vanessa de Souza Cobra Figueira, Fátima Barbosa Cordeiro, Elcio Tarkieltaub ABSTRACT The article shows a meningococcal disease’s case in an old woman-82, which reached in our hospital presenting acute stupor ,dysarthria and intense asthenia plus stiff neck and mild elevation of the blood pressure. First, we thought in a cerebrovascular disease, probably a hemorrhagic stroke, remaining the metabolic disorders and the infectious diseases of the nervous system like differential diagnosis.Cerebrospinal fluid examination showed a bacterial meningitides pattern ( Neisseria Meningitidis isolated in the culture – not frequent in this age ).The patient evolved to meningococcemia ,showing a hemodinamic pattern of septic shock ,being necessary the use of vasoactive drugs and invasive monitoring with a good response of the hemodinamic patterns .However, after some days , the patient presented an increase of serum creatinine and BUN, being submitted to ultra filtration with a good response in the beginning, with later event of ventricular arrhythmias and death. The inclusion of the Meningococcal Disease in the differential diagnosis of stupor and coma in the elderly – even not frequent – need to be remembered because the sooner the diagnosis make clear, the better the prognosis of the patient KEY WORDS: MENINGOCOCCAL DISEASE, ELDERLY, COMA, STUPOR M eningite é um processo inflamatório do espaço subaracnóideo e das membranas leptomeninges. Podem ser causados por bactéria, vírus, fungos, espiroquetas, protozoários e outros (1). Os microorganismos mais prevalentes entre os seis anos e a senilidade são os Pneumococos e os Meningococos, sendo estes responsáveis por cerca de 5,89 % dos casos em pacientes acima de quarenta anos (tabela 1), diminuindo muito em pacientes acima de sessenta e quatro anos (2). No município de São Paulo o sorotipo B foi o mais prevalente (tabela 2). Em 1999, foram observados 523 casos com coeficiente de incidência de 5,23 %, e coeficiente de letalidade de 16,63 % (tabela 3). Em nosso hospital, no mesmo ano, foram observados 17 casos novos com apenas dois óbitos - coeficiente de letalidade de 11,76% (tabela 4). RELATO DE CASO D.R.R., 82 anos, natural e procedente de São Paulo, deu entrada no pronto-socorro trazida por familiares devido a rebaixamento súbito do nível de consciência, disartria e astenia. Ao exame físico apresentava-se (dados relevantes) em regular estado geral, torporosa, moderadamente descorada, bastante desidratada, taquipneica (F.R. = 30 ipm), TABELA 1 – Porcentagem de doença meningocócica segundo a faixa etária – 1995 a 1999 (1) Alberto Gomes Taques Fonseca- R1 de Clínica Médica do Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto (2) Lina Wang - R1 de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto (3) Vanessa de Souza Cobra Figueira - Acadêmica do quarto ano da Faculdade de Ciências Médicas de Santos (4) Fátima Barbosa Cordeiro - Encarregada de enfermagem da UTI adulto do Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto (5) Elcio Tarkieltaub- Médico Chefe da UTI adulto do Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto, Mestrando de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Instituição: Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto – Ermelino Matarazzo. Alameda Rodrigo de Brunn, 1989 , cep 03807-230 Ermelino Matarazzo, São Paulo – SP A/C UTI ADULTO Volume 14 - Número 2 - Abril/Junho 2002 faixa etária\ ano 1995 1996 1997 1998 1999 < 1 ano 20,39% 19,06% 19,11% 22,83% 19,27% 1-4a 37,86% 35,73% 37,96% 32,03% 33,08% 5-9a 17,06% 18,52% 16,28% 16,84% 17,56% 10 -14 a 7,23% 8,80% 8,40% 7,81% 7,92% 15 - 19 a 4,63% 5,40% 5,31% 4,69% 4,71% 20 - 39 a 8,53% 8,18% 9,17% 8,68% 8,03% > ou = 40 a 4,14% 4,32% 3,68% 4,86% 5,89% ignorado 0,16% 0,00% 0,09% 2,26% 3,53% Fonte: SVE – D.D.T.Respiratória – C.V.E. (até 1997) SINAN – 1998/1999 (dados provisórios em 28/03/2000) POPULAÇÃO :SEADE – censos de 1980,1991 e 1996 59 ARTIGO ORIGINAL RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva TABELA 2 – Doença meningocócica – porcentagem de casos segundo sorogrupo específico no município de São Paulo, 1996. mês\soro grupo % A B C W135 Janeiro 0 63,64 36,36 0 0 Fevereiro 5,88 70,59 23,53 0 0 Março OUTROS 5,26 57,89 36,84 0 0 Abril 0 43,48 56,52 0 0 Maio 0 75 20,83 4,17 0 Junho 0 60 33,33 6,67 0 Julho 0 65,63 31,25 0 3,13 2,33 53,49 41,86 2,33 0 Setembro 0 81,82 18,18 0 0 Outubro 0 50 30 20 0 Agosto Novembro 0 57,89 42,11 0 0 Dezembro 0 53,33 46,67 0 0 taquicárdica, (F.C. =148) e com pressão arterial (PA) de 150 x 100 mmhg. À ausculta cardíaca apresentava bulhas rítmicas normofonéticas taquicárdicas em dois tempos, sem sopros audíveis. O sistema tegumentar apresentava lesões maculares e petequiais disseminadas por todo o corpo, associadas a livedo reticularis distribuídas principalmente em face medial de coxas. (foto 1) Fonte: SVE – CVE/SESSP Tabela 3 – Casos, coeficiente de incidência (por 100.000 hab.) óbitos e letalidades de doença meningocócica de São Paulo – 1995 a 1999 Ano Casos Incidência Óbitos Letalidade 1995 813 8,13 181 22,86 1996 812 8,26 154 18,97 1997 704 7,14 114 16,19 1998 644 6,44 102 15,84 1999 523 5,23 83 16.63 Fonte: SVE – D.D.T Respiratória – CVE (até 1997) SINAN – 1998/1999 (dados provisórios em 28/03/00) População: SEADE: - censos de 1980, 1991 e 1996 TABELA 4 – Doença meningocócica : casos, óbitos e letalidade dos internados nos hospitais municipais do município de São Paulo, 1999. Hospitais Municipais Casos Óbitos Letalidade 11 4 36,36 5 1 20 H. Campo Limpo 20 8 40 H.Ermelino Matarazzo 17 2 11,76 8 0 0 0 H. Artur R.Sabóia H. Benedito Montenegro H. I.P.Gouveia H. M.Jardim Sarah 0 0 15 0 0 H. Zeferino Vaz 0 0 0 H. Tatuapé 9 1 11,11 H. Tide Setubal 6 3 50 H. Vila Maria 3 2 66,67 H. Menino Jesus H. Vila Nhocuné 7 0 0 H. W.de Paula 17 2 11,76 H. José S.Hungria 15 5 33,33 2 1 50 135 29 21,48 H. S.P.M. Total Fonte : SVE/CVE – SP/CEPI - SMS 60 Foto 1 Ao exame neurológico apresentava-se com abertura ocular espontânea, emitindo sons incompreensíveis, localizando estímulos dolorosos, pupilas anisocóricas, (miótica à direita), sem déficits motores e sensitivos com moderada rigidez de nuca, sinais de Kernig (limitação dolorosa da extensão da perna, quando se traciona positivamente a coxa sobre a bacia, mantendo o joelho articulado – a perna oposta mantida estendida tende a se flexionar), Laségue (reação dolorosa à movimentação passiva da coxa sobre a bacia – mantendo a perna estendida, secundariamente há flexão ativa concomitante da outra coxa sobre a bacia) e Brudzinski (limitação, pela dor, da flexão do pescoço, acompanhada secundariamente de flexão dos joelhos) negativos. Nos antecedentes pessoais era observado Miocardiopatia Dilatada associada à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), em uso regular de digoxina 0,25 mg/d, furosemida 40 mg/d e nifedipina retard 20 mg, 12/12 h. Inicialmente, devido à idade e ao quadro clínico de rebaixamento do nível de consciência associado a sinais localizatórios e disartria foi levantada a hipótese de Acidente Vascular Encefálico (AVE), provavelmente hemorrágico. Feitos diagnósticos diferenciais com quadros metabólicos e infecciosos do SNC e intoxicações exógenas. Familiares negavam história de intoxicação. A favor do diagnóstico de processo infeccioso do SNC, observava-se o fato da paciente ter sintomas que cursavam com sinais sugestivo de vasculite sistêmica associada à rigidez de nuca, tornando provável o diagnóstico de meningite. Solicitado bioquímico completo e hemograma que mostravam anemia normocrômica normocítica (Hb = 10g/dl, Volume 14 - Número 2 - Abril/Junho 2002 ARTIGO ORIGINAL RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva VCM=91 CHCM= 32g/dl), plaquetopenia (120.000), leucocitose com desvio à esquerda (24.400, 11-82-0-0-3-4), tempo de atividade de protrombina (TAP) = 23 “– 32,5%, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) = 51”, sódio (Na) =146, potássio (K) = 5.7, uréia (U) = 139, creatinina (Cr) = 3.8, glicemia (Gli) = 138. Tomografia de crânio com atrofia cortical difusa – compatível com a idade da paciente. Associando o quadro clínico e os achados laboratoriais, o diagnóstico de síndrome infecciosa do SNC com provável origem meníngea, foi o que mais se adequava à paciente, apesar da faixa etária não ser habitualmente afetada. Feito exame do líquor que evidenciou aspecto turvo, com 27036 leucócitos (predomínio de polimorfonucleares – 88 %), 427 hemáceas, glicose = 7 g/dl, proteínas = 1140, Cl = 118. Na bacterioscopia, foram visualizados numerosos diplococos gram negativos, identificados através do látex, como Neisseria Meningitidis tipo B, fechando o diagnóstico de meningite meningocócica com meningococcemia, sendo transferida para Unidade de Terapia Intensiva (UTI). À admissão na UTI, a paciente necessitou de intubação orotraqueal devido dispnéia intensa (p H = 7.26, p CO2 = 25 mmhg, p O2 = 62 mmhg, sat O2 = 81%, bicarbonato = 10 mmol/l), e de drogas vasoativas devido ao quadro de choque que havia se instalado. Optou-se inicialmente por noradrenalina na dose de 0,26 micrograma/kg. Introduzido Ceftriaxona 2g IV de 12/12 h. Submetida a monitorização invasiva para estabelecer melhores diretrizes terapêuticas, demonstrou-se inicialmente um padrão de choque distributivo (séptico), com índice de trabalho de ventrículo esquerdo diminuído, sendo submetida ao uso de dobutamina (ajustando as doses de acordo com as necessidades). (foto 2). Evoluiu com recuperação hemodinâmica completa, não mais apresentando febre, com melhora do nível de consciência e dos padrões hematológicos, porém com piora dos níveis elevados das escórias nitrogenadas (U = 226, Cr = 8.4), sendo submetida a hemodiafiltração veno-venosa (foto 3), com evolução inicial satisfatória (U = 103, Cr = 2.3). Todavia, após dois dias, desenvolveu quadro de fibrilação Foto 2 Volume 14 - Número 2 - Abril/Junho 2002 Foto 3 ventricular, evoluindo para parada cardio-respiratória, sem sucesso às manobras de reanimação (detectado na ocasião hipocalemia – K = 2.7). DISCUSSÃO A Doença Meningocócica foi primeiramente descrita por Vieusseux em 1805 (1), sendo o agente etiológico – Neisseria Meningitidis isolada em 1887(1). Trata-se de diplococos aeróbios gram negativos responsáveis por ampla gama de quadros infecciosos abrangendo quadros meníngeos, focais (conjuntivite, artrite séptica e uretrite) e sistêmicos (meningococcemia) (2). Doença se distribui por todo o ano, mas com prevalência no inverno e começo da primavera (5). O ser humano é o único hospedeiro (6), infectando-se através de gotículas de secreção da nasofaringe infectadas ou contato oral direto e indireto (6). Estima-se que cerca de 5-10% da população são assintomáticos (7,8). Pacientes com comprometimento do sistema imunológico (esplenectomizados, deficiência de properdina e deficiência dos componentes terminais do sistema complemento) apresentam maior predisposição para desenvolver a doença. (9,10). O tabagismo e a ocorrência de infecções respiratórias altas também favorecem a instalação do quadro, na medida em que prejudica o movimento ciliar e compromete a integridade da barreira mucosa. (11, 12,13). A meningite meningocócica pode se apresentar com febre alta, calafrios, dor abdominal, nas costas ou em extremidades, associados em boa parte das vezes a náuseas e vômitos (2). Ao exame físico observa-se rigidez cervical, apresentando em cerca de 50% dos casos sinais de Kernig, Laségue e Brudzinski positivos (14). Em cerca de 75% dos casos podem aparecer lesões maculopapulares, petequiais ou equimóticas por todo o tronco e membros inferiores (2 a 10 cm de diâmetro) (6), podendo estar presente também em outras formas de meningite (vírus Echo tipo 9; Staphilococos Aureus; espécies de Acinetobacter; e raramente Streptococos Pneumoniae e Haemophilus Influenzae), 61 ARTIGO ORIGINAL febre maculosa das montanhas rochosas, endocardite por Staphilococos Aureus, sepse maciça e púrpura trombocitopênica trombótica. (14) Ao depararmos com caso suspeito, devemos solicitar além do hemograma completo e coagulograma, raios-X de tórax, gasometria arterial, bioquímico completo (incluindo Na, K, U, Cr, e Gli) e análise do líquor (assim como o sangue deve ser submetido à cultura, contraimunoeletroforese – CIE e aglutinação pelo látex) (15). Tipicamente o líquor apresenta-se com pleiocitose, com predomínio de polimorfonucleares, proteína diminuída, glicose aumentada, bacterioscopia e cultura realizada em Agar chocolate positiva. Deve ser solitado tomografia de crânio para excluir outras lesões ou complicações, como por exemplo, abscesso encefálico. O tratamento pode ser realizado com penicilina cristalina 24.000.000 UI /24 h, fracionadas de 4/4 h, ou ceftriaxona 2g IV de 12/12 h. Antes de 1920 a mortalidade da doença meningocócica chegava a 70 % (14), porém com antibioticoterapia adequada associado à melhora nos cuidados gerais, nos últimos quinze anos os índices de mortalidade não têm oscilado de forma significativa, nos últimos anos, variando entre 5-7 %, chegando a 12,41 % em pacientes que desenvolvem meningococcemia. (tabela 5). Dos sobreviventes cerca de 11-19 % desenvolvem algum grau de seqüela (17,18) A profilaxia está indicada nos contactuantes íntimos tanto no domicilio do paciente quanto no serviço de saúde procurado, e em pessoas que tenham mantido contato oral com caso-índice (respiração boca-a-boca e intubação orotraqueal) (5,6), apresentando eficácia duvidosa após 14 dias do contato (19). Administra-se Rifampicina (contra-indicado em menores de 1 ano) 600 mg VO de 12/12 h até completar 2400mg; Ciprofloxacina 500 mg VO, dose única, como opção para adultos; oun ainda Ceftriaxona 250 mg IM, 62 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva dose única como opção para crianças (se < 12 anos, 125 mg) e gestantes. CONCLUSÃO Apesar de muito rara em pacientes acima de 64 anos, devemos estar atentos para o diagnóstico diferencial de doença meningocócica em vista do grande impacto do tratamento precoce nos índices de mortalidade. RESUMO O artigo descreve um caso de uma mulher de 82 anos que deu entrada em nosso serviço com quadro de confusão mental de inicio súbito, disartria e astenia intensa,associada ainda à rigidez de nuca e moderado aumento dos níveis pressóricos. Inicialmente atribuímos tal sintomatologia à doença cerebrovascular de etiologia hemorrágica, permanecendo os quadros metabólicos e infecciosos, como diagnósticos diferenciais. Realizada análise do líquor sendo observado um padrão compatível com meningite bacteriana (isolado Neisseria Meningitidis na cultura - infrequente nesta faixa etária). Paciente evoluiu com meningococcemia, apresentando padrão hemodinâmico compatível com choque distributivo sendo necessário uso de drogas vasoativas e monitorização invasiva com recuperação completa dos padrões hemodinâmicos e do quadro clínico em geral. Porém, após alguns dias, apresentou aumento das escórias nitrogenadas sendo submetida a hemodiafiltração veno-venosa evoluindo inicialmente bem mas com posterior aparecimento de arritmias ventriculares e óbito. A inclusão da Doença Meningocócica no diagnóstico diferencial dos quadros confusionais do paciente idoso, apesar de infrequente, deve ser sempre lembrada, pois quanto mais precoce o diagnóstico e a instituição do tratamento, melhor a evolução do paciente. Unitermos: doença meningocócica, idoso, estupor, coma BIBLIOGRAFIA 1) FOCACCIA, R. – in: VERONESI, R. Tratado de infectologia. Atheneu, São Paulo, vol 1, cap. 66, p. 805-19, 1996. 2) ROSENSTEIN, N.E.; et al. – Meningococcal Disease. 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