RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO ORIGINAL
Meningite Meningocócica em Idoso
Relato de um caso
Meningococcal Meningitidis in elderly
Case Report
Alberto Gomes Taques Fonseca, Lina Wang,
Vanessa de Souza Cobra Figueira, Fátima Barbosa Cordeiro, Elcio Tarkieltaub
ABSTRACT
The article shows a meningococcal disease’s case in an
old woman-82, which reached in our hospital presenting
acute stupor ,dysarthria and intense asthenia plus stiff neck
and mild elevation of the blood pressure. First, we thought
in a cerebrovascular disease, probably a hemorrhagic
stroke, remaining the metabolic disorders and the infectious diseases of the nervous system like differential
diagnosis.Cerebrospinal fluid examination showed a bacterial meningitides pattern ( Neisseria Meningitidis isolated
in the culture – not frequent in this age ).The patient evolved
to meningococcemia ,showing a hemodinamic pattern of
septic shock ,being necessary the use of vasoactive drugs
and invasive monitoring with a good response of the
hemodinamic patterns .However, after some days , the
patient presented an increase of serum creatinine and BUN,
being submitted to ultra filtration with a good response in
the beginning, with later event of ventricular arrhythmias
and death. The inclusion of the Meningococcal Disease in
the differential diagnosis of stupor and coma in the elderly
– even not frequent – need to be remembered because the
sooner the diagnosis make clear, the better the prognosis
of the patient
KEY WORDS: MENINGOCOCCAL DISEASE, ELDERLY,
COMA, STUPOR
M
eningite é um processo inflamatório do espaço
subaracnóideo e das membranas leptomeninges.
Podem ser causados por bactéria, vírus, fungos,
espiroquetas, protozoários e outros (1). Os microorganismos
mais prevalentes entre os seis anos e a senilidade são os
Pneumococos e os Meningococos, sendo estes responsáveis por cerca de 5,89 % dos casos em pacientes acima de
quarenta anos (tabela 1), diminuindo muito em pacientes
acima de sessenta e quatro anos (2).
No município de São Paulo o sorotipo B foi o mais
prevalente (tabela 2). Em 1999, foram observados 523 casos com coeficiente de incidência de 5,23 %, e coeficiente
de letalidade de 16,63 % (tabela 3). Em nosso hospital, no
mesmo ano, foram observados 17 casos novos com apenas
dois óbitos - coeficiente de letalidade de 11,76% (tabela 4).
RELATO DE CASO
D.R.R., 82 anos, natural e procedente de São Paulo, deu entrada no pronto-socorro trazida por familiares devido a rebaixamento súbito do nível de consciência, disartria e astenia.
Ao exame físico apresentava-se (dados relevantes) em
regular estado geral, torporosa, moderadamente descorada,
bastante desidratada, taquipneica (F.R. = 30 ipm),
TABELA 1 – Porcentagem de doença
meningocócica segundo a faixa etária – 1995 a 1999
(1) Alberto Gomes Taques Fonseca- R1 de Clínica Médica do Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto
(2) Lina Wang - R1 de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio
Corrêa Netto
(3) Vanessa de Souza Cobra Figueira - Acadêmica do quarto ano da Faculdade de Ciências Médicas de Santos
(4) Fátima Barbosa Cordeiro - Encarregada de enfermagem da UTI adulto do
Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto
(5) Elcio Tarkieltaub- Médico Chefe da UTI adulto do Hospital Municipal
Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto, Mestrando de Clínica Médica da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Instituição: Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto – Ermelino
Matarazzo.
Alameda Rodrigo de Brunn, 1989 , cep 03807-230
Ermelino Matarazzo, São Paulo – SP
A/C UTI ADULTO
Volume 14 - Número 2 - Abril/Junho 2002
faixa etária\
ano
1995
1996
1997
1998
1999
< 1 ano
20,39% 19,06% 19,11%
22,83% 19,27%
1-4a
37,86% 35,73% 37,96%
32,03% 33,08%
5-9a
17,06% 18,52% 16,28%
16,84% 17,56%
10 -14 a
7,23%
8,80%
8,40%
7,81%
7,92%
15 - 19 a
4,63%
5,40%
5,31%
4,69%
4,71%
20 - 39 a
8,53%
8,18%
9,17%
8,68%
8,03%
> ou = 40 a
4,14%
4,32%
3,68%
4,86%
5,89%
ignorado
0,16%
0,00%
0,09%
2,26%
3,53%
Fonte: SVE – D.D.T.Respiratória – C.V.E. (até 1997)
SINAN – 1998/1999 (dados provisórios em 28/03/2000)
POPULAÇÃO :SEADE – censos de 1980,1991 e 1996
59
ARTIGO ORIGINAL
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
TABELA 2 – Doença meningocócica – porcentagem
de casos segundo sorogrupo específico no
município de São Paulo, 1996.
mês\soro
grupo %
A
B
C
W135
Janeiro
0
63,64
36,36
0
0
Fevereiro
5,88
70,59
23,53
0
0
Março
OUTROS
5,26
57,89
36,84
0
0
Abril
0
43,48
56,52
0
0
Maio
0
75
20,83
4,17
0
Junho
0
60
33,33
6,67
0
Julho
0
65,63
31,25
0
3,13
2,33
53,49
41,86
2,33
0
Setembro
0
81,82
18,18
0
0
Outubro
0
50
30
20
0
Agosto
Novembro
0
57,89
42,11
0
0
Dezembro
0
53,33
46,67
0
0
taquicárdica, (F.C. =148) e com pressão arterial (PA) de 150
x 100 mmhg. À ausculta cardíaca apresentava bulhas rítmicas normofonéticas taquicárdicas em dois tempos, sem sopros audíveis. O sistema tegumentar apresentava lesões
maculares e petequiais disseminadas por todo o corpo, associadas a livedo reticularis distribuídas principalmente em
face medial de coxas. (foto 1)
Fonte: SVE – CVE/SESSP
Tabela 3 – Casos, coeficiente de incidência (por
100.000 hab.) óbitos e letalidades de doença
meningocócica de São Paulo – 1995 a 1999
Ano
Casos
Incidência
Óbitos
Letalidade
1995
813
8,13
181
22,86
1996
812
8,26
154
18,97
1997
704
7,14
114
16,19
1998
644
6,44
102
15,84
1999
523
5,23
83
16.63
Fonte: SVE – D.D.T Respiratória – CVE (até 1997)
SINAN – 1998/1999 (dados provisórios em 28/03/00)
População: SEADE: - censos de 1980, 1991 e 1996
TABELA 4 – Doença meningocócica : casos,
óbitos e letalidade dos internados nos hospitais
municipais do município de São Paulo, 1999.
Hospitais Municipais
Casos
Óbitos
Letalidade
11
4
36,36
5
1
20
H. Campo Limpo
20
8
40
H.Ermelino Matarazzo
17
2
11,76
8
0
0
0
H. Artur R.Sabóia
H. Benedito Montenegro
H. I.P.Gouveia
H. M.Jardim Sarah
0
0
15
0
0
H. Zeferino Vaz
0
0
0
H. Tatuapé
9
1
11,11
H. Tide Setubal
6
3
50
H. Vila Maria
3
2
66,67
H. Menino Jesus
H. Vila Nhocuné
7
0
0
H. W.de Paula
17
2
11,76
H. José S.Hungria
15
5
33,33
2
1
50
135
29
21,48
H. S.P.M.
Total
Fonte : SVE/CVE – SP/CEPI - SMS
60
Foto 1
Ao exame neurológico apresentava-se com abertura ocular espontânea, emitindo sons incompreensíveis, localizando estímulos dolorosos, pupilas anisocóricas, (miótica à direita), sem déficits motores e sensitivos com moderada rigidez de nuca, sinais de Kernig (limitação dolorosa da extensão da perna, quando se traciona positivamente a coxa sobre a bacia, mantendo o joelho articulado – a perna oposta
mantida estendida tende a se flexionar), Laségue (reação
dolorosa à movimentação passiva da coxa sobre a bacia –
mantendo a perna estendida, secundariamente há flexão ativa
concomitante da outra coxa sobre a bacia) e Brudzinski (limitação, pela dor, da flexão do pescoço, acompanhada secundariamente de flexão dos joelhos) negativos.
Nos antecedentes pessoais era observado Miocardiopatia
Dilatada associada à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS),
em uso regular de digoxina 0,25 mg/d, furosemida 40 mg/d
e nifedipina retard 20 mg, 12/12 h.
Inicialmente, devido à idade e ao quadro clínico de rebaixamento do nível de consciência associado a sinais
localizatórios e disartria foi levantada a hipótese de Acidente Vascular Encefálico (AVE), provavelmente hemorrágico.
Feitos diagnósticos diferenciais com quadros metabólicos e
infecciosos do SNC e intoxicações exógenas.
Familiares negavam história de intoxicação. A favor do
diagnóstico de processo infeccioso do SNC, observava-se o
fato da paciente ter sintomas que cursavam com sinais sugestivo de vasculite sistêmica associada à rigidez de nuca,
tornando provável o diagnóstico de meningite.
Solicitado bioquímico completo e hemograma que mostravam anemia normocrômica normocítica (Hb = 10g/dl,
Volume 14 - Número 2 - Abril/Junho 2002
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VCM=91 CHCM= 32g/dl), plaquetopenia (120.000),
leucocitose com desvio à esquerda (24.400, 11-82-0-0-3-4),
tempo de atividade de protrombina (TAP) = 23 “– 32,5%,
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) = 51”, sódio
(Na) =146, potássio (K) = 5.7, uréia (U) = 139, creatinina
(Cr) = 3.8, glicemia (Gli) = 138. Tomografia de crânio com
atrofia cortical difusa – compatível com a idade da paciente.
Associando o quadro clínico e os achados laboratoriais,
o diagnóstico de síndrome infecciosa do SNC com provável origem meníngea, foi o que mais se adequava à paciente, apesar da faixa etária não ser habitualmente afetada. Feito exame do líquor que evidenciou aspecto turvo, com 27036
leucócitos (predomínio de polimorfonucleares – 88 %), 427
hemáceas, glicose = 7 g/dl, proteínas = 1140, Cl = 118. Na
bacterioscopia, foram visualizados numerosos diplococos
gram negativos, identificados através do látex, como
Neisseria Meningitidis tipo B, fechando o diagnóstico de
meningite meningocócica com meningococcemia, sendo
transferida para Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
À admissão na UTI, a paciente necessitou de intubação
orotraqueal devido dispnéia intensa (p H = 7.26, p CO2 = 25
mmhg, p O2 = 62 mmhg, sat O2 = 81%, bicarbonato = 10
mmol/l), e de drogas vasoativas devido ao quadro de choque que havia se instalado. Optou-se inicialmente por
noradrenalina na dose de 0,26 micrograma/kg. Introduzido
Ceftriaxona 2g IV de 12/12 h. Submetida a monitorização
invasiva para estabelecer melhores diretrizes terapêuticas,
demonstrou-se inicialmente um padrão de choque
distributivo (séptico), com índice de trabalho de ventrículo
esquerdo diminuído, sendo submetida ao uso de dobutamina
(ajustando as doses de acordo com as necessidades). (foto
2). Evoluiu com recuperação hemodinâmica completa, não
mais apresentando febre, com melhora do nível de consciência e dos padrões hematológicos, porém com piora dos
níveis elevados das escórias nitrogenadas (U = 226, Cr =
8.4), sendo submetida a hemodiafiltração veno-venosa (foto
3), com evolução inicial satisfatória (U = 103, Cr = 2.3).
Todavia, após dois dias, desenvolveu quadro de fibrilação
Foto 2
Volume 14 - Número 2 - Abril/Junho 2002
Foto 3
ventricular, evoluindo para parada cardio-respiratória, sem
sucesso às manobras de reanimação (detectado na ocasião
hipocalemia – K = 2.7).
DISCUSSÃO
A Doença Meningocócica foi primeiramente descrita por
Vieusseux em 1805 (1), sendo o agente etiológico – Neisseria
Meningitidis isolada em 1887(1). Trata-se de diplococos
aeróbios gram negativos responsáveis por ampla gama de
quadros infecciosos abrangendo quadros meníngeos, focais
(conjuntivite, artrite séptica e uretrite) e sistêmicos
(meningococcemia) (2).
Doença se distribui por todo o ano, mas com prevalência
no inverno e começo da primavera (5). O ser humano é o
único hospedeiro (6), infectando-se através de gotículas de
secreção da nasofaringe infectadas ou contato oral direto e
indireto (6). Estima-se que cerca de 5-10% da população são
assintomáticos (7,8). Pacientes com comprometimento do sistema imunológico (esplenectomizados, deficiência de
properdina e deficiência dos componentes terminais do sistema complemento) apresentam maior predisposição para desenvolver a doença. (9,10). O tabagismo e a ocorrência de
infecções respiratórias altas também favorecem a instalação
do quadro, na medida em que prejudica o movimento ciliar e
compromete a integridade da barreira mucosa. (11, 12,13).
A meningite meningocócica pode se apresentar com
febre alta, calafrios, dor abdominal, nas costas ou em extremidades, associados em boa parte das vezes a náuseas e
vômitos (2). Ao exame físico observa-se rigidez cervical,
apresentando em cerca de 50% dos casos sinais de Kernig,
Laségue e Brudzinski positivos (14). Em cerca de 75%
dos casos podem aparecer lesões maculopapulares,
petequiais ou equimóticas por todo o tronco e membros inferiores (2 a 10 cm de diâmetro) (6), podendo estar presente
também em outras formas de meningite (vírus Echo tipo 9;
Staphilococos Aureus; espécies de Acinetobacter; e raramente Streptococos Pneumoniae e Haemophilus Influenzae),
61
ARTIGO ORIGINAL
febre maculosa das montanhas rochosas, endocardite por Staphilococos
Aureus, sepse maciça e púrpura
trombocitopênica trombótica. (14)
Ao depararmos com caso suspeito, devemos solicitar além do hemograma completo e coagulograma,
raios-X de tórax, gasometria arterial,
bioquímico completo (incluindo Na,
K, U, Cr, e Gli) e análise do líquor
(assim como o sangue deve ser submetido à cultura, contraimunoeletroforese – CIE e aglutinação pelo
látex) (15). Tipicamente o líquor apresenta-se com pleiocitose, com predomínio de polimorfonucleares, proteína diminuída, glicose aumentada,
bacterioscopia e cultura realizada em
Agar chocolate positiva. Deve ser
solitado tomografia de crânio para excluir outras lesões ou complicações,
como por exemplo, abscesso encefálico.
O tratamento pode ser realizado
com penicilina cristalina 24.000.000 UI
/24 h, fracionadas de 4/4 h, ou ceftriaxona 2g IV de 12/12 h. Antes de
1920 a mortalidade da doença meningocócica chegava a 70 % (14), porém
com antibioticoterapia adequada associado à melhora nos cuidados gerais,
nos últimos quinze anos os índices de
mortalidade não têm oscilado de forma
significativa, nos últimos anos, variando entre 5-7 %, chegando a 12,41 %
em pacientes que desenvolvem meningococcemia. (tabela 5). Dos sobreviventes cerca de 11-19 % desenvolvem algum grau de seqüela (17,18)
A profilaxia está indicada nos
contactuantes íntimos tanto no domicilio do paciente quanto no serviço de
saúde procurado, e em pessoas que
tenham mantido contato oral com
caso-índice (respiração boca-a-boca e
intubação orotraqueal) (5,6), apresentando eficácia duvidosa após 14 dias
do contato (19). Administra-se Rifampicina (contra-indicado em menores de
1 ano) 600 mg VO de 12/12 h até completar 2400mg; Ciprofloxacina 500 mg
VO, dose única, como opção para adultos; oun ainda Ceftriaxona 250 mg IM,
62
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dose única como opção para crianças
(se < 12 anos, 125 mg) e gestantes.
CONCLUSÃO
Apesar de muito rara em pacientes acima de 64 anos, devemos estar atentos
para o diagnóstico diferencial de doença meningocócica em vista do grande impacto do tratamento precoce nos
índices de mortalidade.
RESUMO
O artigo descreve um caso de uma
mulher de 82 anos que deu entrada
em nosso serviço com quadro de confusão mental de inicio súbito, disartria
e astenia intensa,associada ainda à rigidez de nuca e moderado aumento
dos níveis pressóricos. Inicialmente
atribuímos tal sintomatologia à doença cerebrovascular de etiologia hemorrágica, permanecendo os quadros
metabólicos e infecciosos, como diagnósticos diferenciais. Realizada
análise do líquor sendo observado um
padrão compatível com meningite
bacteriana (isolado Neisseria Meningitidis na cultura - infrequente nesta
faixa etária). Paciente evoluiu com
meningococcemia, apresentando padrão hemodinâmico compatível com
choque distributivo sendo necessário
uso de drogas vasoativas e monitorização invasiva com recuperação
completa dos padrões hemodinâmicos e do quadro clínico em geral.
Porém, após alguns dias, apresentou
aumento das escórias nitrogenadas
sendo submetida a hemodiafiltração
veno-venosa evoluindo inicialmente
bem mas com posterior aparecimento de arritmias ventriculares e óbito.
A inclusão da Doença Meningocócica no diagnóstico diferencial dos
quadros confusionais do paciente
idoso, apesar de infrequente, deve ser
sempre lembrada, pois quanto mais
precoce o diagnóstico e a instituição
do tratamento, melhor a evolução do
paciente.
Unitermos: doença meningocócica, idoso, estupor, coma
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