Universidade Federal Fluminense - UFF
Hospital Universitário Antônio Pedro - HUAP
Sessão do Serviço de Clínica Médica
Influenza A H1N1
Apresentação: Thiago Thomaz Mafort – R2
Coordenação: Prof. Ricardo Carneiro
Introdução
 Mar/09
 primeiros casos no México e EUA
 Jun/09
 Pandemia
 Jul/09
 Transmissão sustentada no Brasil
Características Gerais
 Agente etiológico: vírus influenza A H1N1
(rearranjo de 2 cepas suínas, 1 humana e 1
aviária)
 Transmissão:
 secreções respiratórias (gotículas <1,8m), contato
com superfícies contaminadas e outras secreções
(fezes)
Transmissibilidade maior do que influenza comum
Características Gerais
 Período de contágio: desde 1 dia antes
do início dos sintomas até a resolução da
febre
 Crianças e imunodeprimidos tem período
de contágio mais longo
Manifestações Clínicas
Similares à gripe comum
 Febre, tosse, dor de garganta, fadiga,
cefaléia
 Vômitos e diarréia são mais comuns
 Calafrio, mialgia, artralgia
 Crianças, idosos e imunocomprometidos
podem ter sintomas atípicos
Fatores de risco para gravidade
 Crianças < 2 anos e adultos > 60 anos
 Portadores de doenças crônicas:
pulmonares, cardíacas, renais,
hemoglobinopatias e diabetes
 Gestantes
 Obesos
Síndrome Respiratória Aguda Grave
 FEBRE
+
 TOSSE ou DOR DE GARGANTA
+
 DISPNÉIA
OU
OUTROS
SINAIS
DE
AGRAVAMENTO (TAQUIPNÉIA, HIPOXEMIA,
HIPOTENSÃO,
CONFUSÃO
MENTAL,
INFILTRADO PULMONAR)
Gravidade / Idosos
 Apesar do maior risco de complicações, a
incidência da doeça na população idosa é
menor
 Imunidade
pré-existente
contra
vírus
semelhante que circularam antes de 1957
Laboratório
 Leucopenia com linfocitose
 Leucocitose sem desvio
 Elevação de aminotransferases, LDH e
CPK
 Elevação de escórias nitrogenadas
Complicações
 2-5% dos casos confirmados requerem
hospitalização
 Causas mais comuns de internação:
 Pneumonia
 Desidratação
Complicações
 Sinusite, OMA
 Miocardite, pericardite
 Encefalite pós
infecciosa, convulsões
febris
 Síndrome do choque
tóxico
 Insuficiência
respiratória
 SARA
 Infecção bacteriana
associada (empiema,
PNM necrotizante e
PAV)
 Pneumonia rapidamente
 Sepse
progressiva
Pneumonia
 Na maioria:
 Febre, tosse, dispnéia e esforço respiratório
 Elevação LDH
 Acometimento bilateral assimétrico
 Maior incidência de infecção bacteriana associada
 Atenção para MRSA comunitário (cavitação ou
empiema)
Tratamento pneumonia
 Risco de MRSA
 Vancomicina + ceftriaxone + azitromicina ou
claritromicina (recomendação SES)
Mortalidade
 Taxas semelhantes à gripe comum (dados até
6/jul/09)
 Variações:
México:
1,2%
/
EUA:
0,6%
/
Argentina 2,4%
 No México: 54% das mortes ocorreram em
pacientes jovens e previamente hígidos
 Nos EUA: maioria dos óbitos ocorreu em
pacientes com alguma doença de base
Diagnóstico
 PCR do RNA viral, nos seguintes
materiais
 Swab nasal e de orofaringe
 Aspirado traqueal (pacientes entubados)
 Fragmento tecidual
Exame reservado para os pacientes de
risco moderado e elevado
Tratamento
 Hidratação
 Analgésicos e antitérmicos
®
 Antivirais (fosfato de oseltamivir - Tamiflu ): nas
primeiras 48h de sintomas
 Profilaxia:
 Profissionais de saúde sem uso de EPI
 Contactantes de casos graves que estejam
apresentando sintomas
Fosfato de Oseltamivir - Tamiflu
®
 Posologia: 75mg 12/12h por 5 dias
 Mecanismo de ação: inibição seletiva da neuraminidase
(glicoproteína da superfície viral)
 Efeitos colaterais mais comuns: náuseas, vômitos,
diarréia,
alterações
vertigem,
insônia.
Hemorragia
digestiva,
Reações
alérgicas
neuropsiquiátricas.
cutâneas graves já foram descritas
Fosfato de Oseltamivir - Tamiflu®
 Uso na gravidez e lactação: somente se o
benefício justificar o risco potencial para o feto /
RN.
 Ja há resistência descrita em diversos países
(Dinamarca, Hong Kong, Japão e Canadá)
A situação no Brasil
Casos Notificados
Casos Confirmados
Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009
Distribuição dos casos notificados de
síndrome gripal
Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009
Distribuição dos casos de SRAG no Brasil,
segundo classificação etiológica
Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009
Distribuição dos casos de SRAG no Brasil,
segundo gênero
Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009
Distribuição dos casos de SRAG
por semana epidemiológica
Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009
Distribuição dos casos de SRAG
segundo os sinais e sintomas
Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009
Distribuição dos casos de SRAG
segundo os fatores de risco
Fonte: Boletim Epidemiológico
MS 23/07/2009
Distribuição dos casos de SRAG
segundo faixa etária
Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009
Óbitos até 26/07/09 – Total 36
 Rio de Janeiro (05)





M 29 – pneumonia
M 37 – pneumonia
M 39 - ?
Menino 10 – anemia falciforme
Menino 06 - ?
 Paraná (01)
 M 37 - pneumonia
Fonte: www.g1.com.br
Óbitos – São Paulo (14)
 M 27 – Gestante
 M 20 – Gestante +
pneumonia
 M 37 – Ins. Respirat.
 M 23 – Ins. Respirat.
 M 44 – Ins. Respirat.
 M 26 – amigdalite,
sinusite, pneumonia
 M 27 - ?
 H 58 – Cirrose hep.
 H 28 – Obesidade
mórbida + Ins. Resp.
 H 50 - ?
 H 26 - ?
 Menina 11 – choque
séptico
 Menina 4 – broncoesp.
 Bebe 1a6m – anemia.
Fonte: www.g1.com.br
Óbitos – RS (16)
 M 36 – gestante
 H 40 – obesidade
 M 31 – gestante
 H 30 – HAS
 M 25 – gestante
 H 29 – Obesidade
 M 63 – DM
 H 36 – Cardiopata
 H 42 – HAS
 H 20 - ?
 H 36 – HAS, DM,
Cardiopata –
Pneumonia
 H 35 - ?
 H 29 - ?
 Menina 5 - ?
 H 26 – pneumonia  Menino 9 - ?
Fonte: www.g1.com.br
Fluxograma de atendimento
à casos suspeitos de gripe
Unidades Básicas
Módulos PMF
Policlínicas comunitárias
Policlínicas regionais
Prefeitura Munincipal de Niterói
Fluxograma
Fonte: SES/RJ
Porta de entrada: acolhimento pelos
profissionais usando máscara cirúrgica
Perguntas:
FEBRE + tosse? Dor de garganta? Vômitos?
Diarréia? Falta de ar?
Se positivo: oferecer ao paciente e
acompanhante máscara cirúrgica e
encaminhá-los ao atendimento
Observação:
uso de EPI pela equipe de saúde
 Máscara cirúrgica (procedimentos com
risco de aerossóis - máscara N95)
 Óculos
 Luvas
TROCAR A CADA ATENDIMENTO
Consulta Médica
Anamnese e exame físico
Compatível com síndrome gripal?
Se positivo, estratificar risco
Risco baixo
Risco moderado
Risco elevado
Risco Baixo
 Exame físico normal
 Estado geral pouco comprometido
 Boa capacidade de ingesta oral
 Idade entre 2 e 60 anos
 Inexistência de doenças crônicas
Conduta – risco baixo
 Tratamento com sintomáticos
 Orientações
 Observação em domicílio com retorno em
caso de piora em 48-72h
 Avaliar a necessidade de atestado médico
(5 dias)
Risco Moderado
 Idade < 2 e > 60 anos
 gestantes
 Presença de comorbidades /
imunodepressão
 Alterações no exame físico – ausculta
pulmonar alterada
 Descompensação de doença crônica
Conduta – risco moderado
 Encaminhar paciente (com máscara cirúrgica)
para unidade de referência para realização de
exames complementares
 Hemograma + bioquímica
 Rx tórax
 Orientar
retorno
para
reavaliação
(nesta
unidade de referência) após 48h do atendimento
ou em caso de piora
Risco Elevado
 Adultos
 Confusão mental
 Taquipinéia e/ou dispnéia
 Hipotensão
Risco Elevado
 Crianças
 Estado geral comprometido
 Dificuldade ingestão líquidos / amamentação
 Desidratação, vômitos, inapetência
 Taquipnéia, esforço respiratório, cianose
 Toxemia
 Presença de comorbidades
Conduta – risco elevado
 Notificar COVIG
 Indicar internação
 Iniciar tratamento sintomático enquanto aguarda
transferência
 Acionar CREG estadual
 Solicitar nome do médico e telefone que
autorizou a vaga
 Acionar SAMU
 INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Publicações Recentes sobre o
Assunto
Contatos úteis
 COVIG: 2719 4491 / 2719 4112
 CREG RJ: 2332-8577
 Lab. Noel Nutels: 2332 8597 / 2332 8598
 Lab. Viroses respiratórias (FIOCRUZ) : 2562 1731 /
2562 1754
 http://www.riocontragripea.rj.gov.br
 www.saude.gov.br
 www.anvisa.gov.br
 www.who.int
 www.cdc.gov/swineflu