UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAÇÃO EM ANÁLISE DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE – BACHARELADO EM SAÚDE COLETIVA RELATÓRIO DE PESQUISA Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul: estudos multicêntricos integrados sobre modelagem assistencial e integralidade do cuidado Projeto na modalidade de Auxílio à Pesquisa, Processo nº 410620/2006‐8, Edital MCT‐
CNPq/ANS n° 46/2006. Alcindo Antônio Ferla Coordenador do Projeto Porto Alegre, setembro de 2009. LISTA DE GRÁFICOS: GRÁFICO 3.1 GRÁFICO 3.2 GRÁFICO 3.3 GRÁFICO 3.4 GRÁFICO 3.5 GRÁFICO 3.6 GRÁFICO 3.7 GRÁFICO 3.8 GRÁFICO 3.9 GRÁFICO 3.10 GRÁFICO 3.11 GRÁFICO 3.12 GRÁFICO 3.13 GRÁFICO 3.14 GRÁFICO 3.15 GRÁFICO 3.16 GRÁFICO 3.17 GRÁFICO 3.18 GRÁFICO 3.19 GRÁFICO 3.20 GRÁFICO 3.21 GRÁFICO 3.22 GRÁFICO 3.23 GRÁFICO 3.24 GRÁFICO 3.25 GRÁFICO 3.26 GRÁFICO 3.27 GRÁFICO 6.1 GRÁFICO 6.3 Comparativo da distribuição dos estabelecimentos de saúde por natureza, segundo o porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões selecionadas, 2005 Distribuição de estabelecimentos de saúde por natureza, segundo o porte populacional dos municípios, Brasil, 2005 Estabelecimentos de saúde no Brasil e Regiões Norte e Sul, 1976/2005 Estabelecimentos de saúde por natureza, Brasil, 1976/2005 Distribuição dos estabelecimentos de saúde por regime de atendimento, segundo o porte populacional, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 Estabelecimentos de saúde, por tipo de atendimento e esfera administrativa, Brasil, 1980/2005 Estabelecimentos de saúde por esfera administrativa de vínculo e natureza, Brasil e Regiões Norte e Sul, 2002/2005 Leitos para internação em estabelecimentos de saúde por natureza do vínculo, Brasil, 1976/2005 Distribuição de postos de trabalho segundo a natureza e esfera de gestão dos estabelecimentos empregadores, Brasil 1980/2005 Postos de trabalho em saúde por município segundo o porte populacional, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 Postos de trabalho em saúde de nível superior segundo o porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 Taxas de cobertura assistencial por planos e seguros privados de saúde, Brasil e Regiões, 2005/2008 Taxa de cobertura populacional por planos e seguros privados de saúde segundo o sexo e a Região, Brasil, 2008 Distribuição das taxas de cobertura de assistência médica por planos e seguros privados de saúde, Brasil, 2008 Participação relativa das diferentes modalidades de operadoras no mercado da Saúde Suplementar em número de beneficiários, Brasil, dezembro/2008 Comparativo da distribuição de operadoras de planos e seguros privados de saúde por modalidade e faixas extremas de beneficiários, Brasil, março/2009 Beneficiários por modalidade de operadora, Brasil e Regiões Norte e Sul, 2000/2009 Comparativo do número de beneficiários de assistência médica em planos e seguros privados de saúde por recortes territoriais, Brasil, 2008 Perfil de composição dos vínculos em operadoras de planos e seguros privados de saúde por recortes territoriais, Brasil, 2008 Pirâmides etárias da população, Brasil e Regiões Sul e Norte, 2009 Distribuição proporcional da população em faixas etárias selecionadas, Brasil e Regiões Sul e Norte, 2009 Participação de indivíduos em faixas etárias selecionadas na composição da população total e na composição da população assistida por planos e seguros privados de saúde, Brasil, 2009 Percentual de participação por sexo na estrutura da população e na estrutura de beneficiários por plano e seguro privado de saúde, Brasil e Regiões, 2008 Mortalidade proporcional em beneficiários da Saúde Suplementar, Brasil e Regiões, 2006 Consultas médicas realizadas no ano segundo porte populacional dos municípios, Brasil, 2004 Consultas médicas realizadas no ano segundo porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões, 2004 Atendimentos de emergência realizados no mês de março, Brasil, 2005 Comparativo da Razão de Dependência em Idosos em diferentes bases territoriais no período de 1980 a 2009 Expectativas para atuação profissional em relação ao componente predominante do sistema de saúde LISTA DE QUADROS: QUADRO 4.1 QUADRO 4.2 QUADRO 6.1 QUADRO 6.2 Tipologia de atores desenvolvida para a análise da mídia Análise do protagonismo dos atores no cenário da saúde suplementar na mídia a partir da freqüência de inserções Roteiro utilizado para entrevistas com usuários de um serviço especializado em cardiologia Comparativo da Razão de Dependência, Razão de Dependência Jovem e Razão de Dependência em Idosos no Brasil, na Região Sul, no Estado do Rio Grande do Sul, na Macrorregião da Serra, na Microrregião e no Município de Caxias do Sul no período de 1980 a 2009 LISTA DE TABELAS: TABELA 2.1 TABELA 3.1 TABELA 3.2 TABELA 3.3 TABELA 3.4 TABELA 3.5 TABELA 3.6 TABELA 3.7 TABELA 3.8 TABELA 3.9 TABELA 3.10 TABELA 3.11 TABELA 3.12 TABELA 3.13 TABELA 3.14 TABELA 3.15 TABELA 3.16 TABELA 3.17 TABELA 3.18 TABELA 3.19 TABELA 3.20 TABELA 3.21 TABELA 3.22 TABELA 3.23 TABELA 3.24 TABELA 3.25 TABELA 3.26 TABELA 3.27 TABELA 3.28 TABELA 3.29 TABELA 3.30 TABELA 5.1 TABELA 5.2 TABELA 5.3 TABELA 5.4 Distribuição dos entrevistados nas Regiões Sul e Norte Distribuição dos estabelecimentos de saúde por natureza, segundo o porte populacional, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005. Distribuição dos estabelecimentos de saúde por regime de atendimento, segundo o porte populacional, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 Estabelecimentos de saúde segundo a esfera administrativa e o tipo de atendimento, Brasil, 1976/2005* Leitos para internação públicos, por esfera administrativa, privados e conveniados com o SUS, Brasil e Regiões selecionadas, 2005 Modalidades de financiamento dos serviços de saúde, segundo o porte populacional, Brasil e Regiões selecionadas, 2005. Distribuição de equipamentos selecionados nos estabelecimentos de saúde, segundo o porte populacional e regiões selecionadas, 2005 Postos de trabalho por nível de escolaridade em estabelecimentos de saúde segundo a natureza, Brasil e Regiões, 2002/2005 Postos de trabalho por nível de escolaridade em estabelecimentos públicos de saúde, por esfera de governo, Brasil e Regiões, 2002/2005. Postos de trabalho em saúde por nível de escolaridade segundo o porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 Postos de trabalho em saúde de nível superior segundo o porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005. Comparativo da distribuição de beneficiários de assistência médica de planos e seguros privados de saúde por faixa etária e modalidade de operadoras, Brasil e Regiões, dezembro de 2008. Distribuição de operadoras de planos e seguros privados de saúde por modalidade e faixa de beneficiários, Brasil, março/2009. Comparativo da distribuição de beneficiários de assistência médica por Região e tipo de contratação, Brasil, dezembro/2008. Comparativo da época da contratação de planos e seguros privados de saúde por modalidade de operadora, Brasil, dezembro/2008. Comparativo da época da contratação de planos e seguros privados de saúde por Região, Brasil, dezembro/2008. Segmentação de planos e seguros privados de saúde por região, Brasil, março de 2009. Segmentação de planos e seguros privados de saúde por região, Brasil, março de 2009. Informações financeiras das operadoras de planos e seguros privados de saúde, por modalidade, Brasil, 2001/2008. Taxa de natalidade, esperança de vida ao nascer e aos 60 anos, Brasil 2006/2007. Proporção de idosos, índice de envelhecimento e razão de dependência, Brasil, 2007 Taxas de mortalidade infantil, mortalidade geral, mortalidade materna e mortalidade proporcional, Brasil, 2006 Taxas de mortalidade proporcional e proporcional por grupo de causas, Brasil, 2007 Mortalidade em beneficiários da Saúde Suplementar, Brasil e Regiões, 2006. Consultas médicas realizadas no ano segundo porte populacional dos municípios, Brasil, 2004 Atendimentos de emergência realizados no mês de março, Brasil e Regiões, 2005 Internações hospitalares realizadas no ano, Brasil e Regiões, 2004 Consultas médicas de clínica realizadas no mês de março, Brasil e Regiões, 2005 Internações em clínica médica no ano, Brasil e Regiões, 2004 Consultas médicas de Gineco‐Obstetrícia realizadas no mês de março, Brasil e Regiões, 2005 Internações em gineco‐obstetrícia realizadas no ano, Brasil e Regiões, 2004 Existência ou não de acompanhamento de grupos especiais informado pelas operadoras nas Regiões Norte e Sul e total, em números absolutos e percentuais Relação de grupos especiais informados pelas operadoras nas Regiões Norte e Sul e total, em números absolutos e percentuais Outros serviços informados pelas operadoras nas Regiões Norte e Sul e total em números absolutos e percentuais Oferta de benefícios farmacêuticos informados pelas operadoras nas Regiões Norte e Sul e total em números absolutos e percentuais 5 TABELA 5.5 TABELA 5.6 TABELA 5.7 TABELA 5.8 TABELA 5.9 TABELA 5.10 TABELA 5.11 TABELA 5.12 TABELA 5.13 TABELA 5.14 TABELA 5.15 TABELA 5.16 TABELA 5.17 TABELA 5.18 TABELA 5.19 TABELA 5.20 TABELA 5.21 TABELA 5.22 TABELA 5.23 TABELA 5.24 TABELA 5.25 TABELA 5.26 TABELA 5.27 TABELA 5.28 TABELA 5.29 TABELA 5.30 TABELA 5.31 TABELA 5.32 Tipologia dos benefícios farmacêuticos ofertados pelas operadoras na região norte, sul e total em número absoluto e percentuais. Tipo de oferta dos serviços ambulatorial, hospitalar e de diagnóstico informado pelas operadoras nas regiões norte, sul e total em números absolutos e percentual. Critérios pontuados pelas operadoras para o credenciamento dos prestadores empresariais nas regiões norte e sul e total em número absoluto de ponto e percentual em relação ao total Critérios pontuados pelas operadoras para o credenciamento dos prestadores individuais nas Regiões Norte e Sul e total em número absoluto de ponto e percentual em relação ao total. Critério de seleção para compor o quadro das operadoras, segundo os prestadores individuais, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. Vínculo ou não dos cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e total dos prestadores individuais com outro convênio que não o motivador da pesquisa nas regiões norte, sul e total em números absolutos e percentuais Forma de pagamento das operadoras informadas pelos prestadores individuais na Região Norte, Sul e total em número absolutos e percentual. Referência das operadoras para os pagamentos informados pelos prestadores individuais na Região Norte, sul e total em número absoluto e percentual. Mecanismos de regulação do acesso utilizado pelas operadoras do estudo nas Regiões Norte, Sul e total em número absolutos e total. Forma de marcação de consulta informado pelos prestadores individuais (cardiologistas, obstetras, oncologistas e pediatras) na Região Norte, sul e total em número absoluto e total. Existência de regras de produtividade definidas pelas operadoradoras, segundo informação dos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas e pediatras nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Existência de limite de produção dos procedimentos em determinado período, segundo informação dos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras, e totalização dos prestadores individuais nas Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e percentual. Intervalo de tempo mínimo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente, segundo informação dos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e total dos prestadores individuais nas Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e percentual Como ocorre o acesso as internações hospitalares, segundo os prestadores hospitalares, nas regiões norte, sul e total em números absolutos das respostas e percentual Procedimentos necessários para realização de internação eletiva, segundo os prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Procedimento para autorização de realização de cirurgia eletiva indicada, informado pelos prestadores hospitalares das Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e totais Presença ou não de critérios para autorização de cirurgias eletivas, informado pelas operadoras, nas Regiões Norte, Sul e total em dados absolutos e percentuais. Existência ou não de mecanismo de regulação na urgência e emergência, segundo as operadoras, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentual Necessidade ou não de autorização prévia para atendimento de urgência e emergência, informado pelos prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absoltos e percentuais Necessidade de algum tipo de autorização da operadora para uso do suporte diagnóstico no atendimento de urgência/emergência, informado pelos prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. Previsão de algum tipo de solicitação para assistência de cuidados intensivos, informado pelos prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Especificação do tipo de solicitação de leitos de intensivismo informado pelos prestadores na Região Norte, sul e total em números absolutos e percentual Existência ao não de limite quantitativo para a realização de exames laboratoriais informados pelos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e total dos prestadores individuais nas Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e percentual Existência ao não de tempo mínimo para a repetição de exames informado pelos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e total dos prestadores individuais nas Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e percentual Mecanismos de autorização de ressonância nuclear, informado pelas operadoras, na Região Norte, sul e total em números absolutos e percentual Mecanismos de a autorização para a utilização de prótese ortopédica de materiais importados nacionalizados, informado pelos prestadores hospitalares, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual Acompanhamento de grupos de patologias como medida de regulação da utilização dos serviços por parte das operadoras na Região Norte, Sul e total em números absolutos e total Uso de protocolos assistências informados nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e 6 TABELA 5.33 TABELA 5.34 TABELA 5.35 TABELA 5.36 TABELA 5.37 TABELA 5.38 TABELA 5.39 TABELA 5.40 TABELA 5.41 TABELA 5.42 TABELA 5.43 TABELA 5.44 TABELA 5.45 TABELA 5.46 TABELA 5.47 TABELA 5.48 TABELA 5.49 TABELA 5.50 TABELA 5.51 TABELA 5.52 TABELA 5.53 Tabela 5.54 TABELA 5.55 TABELA 5.56 percentuais Papel dos protocolos terapêuticos, segundo cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras, total dos prestadores individuais, prestadores hospitalares e operadores da Região Norte, Sul e total e números absolutos e percentuais Atores que definem os protocolos clínicos, segundo cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras, total dos prestadores individuais e prestadores hospitalares, das Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Motivação para adoção de protocolos por parte dos cardiologistas, obstetras, oncologistas e pediatras e no total dos prestadores individuais, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentual das respostas Conduta informada pelas operadoras no caso de ser necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Conduta informada pelos cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e no total dos prestadores privados individuais e prestadores hospitalares no caso de ser necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Forma de encaminhamento para outros especialistas conforme informação dos prestadores individuais da cardiologia na Região Norte, sul e total em números absolutos e percentuais. Forma de acesso a cineangiocoronariografia, segundo os prestadores individuais da cardiologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Forma de encaminhamento para outros especialistas conforme informação dos prestadores individuais da oncologia na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Existência de divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores em relação aos procedimentos dos protocolos, segundo as operadoras na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Forma de resolver as divergências médicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados informada pelos cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e no total dos prestadores privados individuais nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Existência de divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores em relação aos procedimentos, segundo as operadoras na Região Norte, sul e total em números absolutos e percentuais Existência de sistema de informação no consultório dos prestadores individuais, da cardiologia, obstetrícia, oncologia e pediatria, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais
Existência ou não de mecanismos de identificação e acompanhamento dos beneficiários, após o atendimento em emergência em cardiologia, segundo informação das operadoras, prestadores hospitalares e individuais, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Existência ou não de indicadores para avaliação de resultados nas cirurgias de revascularização miocárdica, segundo os prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Tempo médio de agendamento de consultas informado pelos prestadores individuais da cardiologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Existência ou não de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares informado pelos prestadores individuais da cardiologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Serviços ambulatoriais disponíveis aos prestadores individuais da cardiologia para o cuidado das pessoas, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Existência ou não de acompanhamento para grupos de controle de pacientes hipertensos, informados pelos prestadores individuais da cardiologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Conhecimento do número de hipertensos atendidos pelos prestadores individuais, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Existência ou não de mecanismos de identificação e acompanhamento dos beneficiários, após o atendimento em emergência em cardiologia, segundo informação dos prestadores individuais, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Tempo médio de agendamento de consultas informado pelos prestadores individuais da oncologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Serviços ambulatoriais disponíveis aos prestadores individuais da oncologia para o cuidado das pessoas, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual Existência ou não de acompanhamento para grupos de controle de pacientes de risco, informados pelos prestadores individuais da oncologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Conhecimento do número de pessoas com neoplasias atendidas pelos prestadores individuais da 7 TABELA 5.57 TABELA 5.58 TABELA 5.59 TABELA 5.60 TABELA 5.61 TABELA 5.62 TABELA 5.63 TABELA 5.64 TABELA 5.65 TABELA 5.66 TABELA 5.67 TABELA 5.68 TABELA 6.1 TABELA 6.2 TABELA 6.3 TABELA 6.4 TABELA 6.5 TABELA 6.6 TABELA 6.7 TABELA 6.8 TABELA 6.9 oncologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Existência de mecanismos de Atendimento ao Cliente da Operadora Existência de algum mecanismo de comunicação da operadora com o beneficiário Formas e tipos de comunicação estabelecida por operadoras com seus beneficiários Existência de algum mecanismo de comunicação ou contato do prestador com o beneficiário Formas e tipos de comunicação estabelecida por prestadores com seus beneficiários Existência e realização de alguma avaliação da satisfação do cliente por parte do prestador individual Existência de programa de monitoramento da assistência farmacêutica Exigência de controle externo periódico de qualidade do laboratório por parte da Operadora Conhecimento sobre as bases legais do marco regulatório da saúde suplementar Conhecimento sobre as alterações no relacionamento com a operadora a partir da nova legislação vigente Utilização de administradora de plano informado pelas operadoras nas Regiões Norte, Sul e Total em números absolutos e percentual Associação com capital estrangeiro informado pelas operadoras nas Regiões Norte, Sul e Total em número absoluto e percentual Características pessoais e dos sujeitos da pesquisa Presença de fatores de risco nos sujeitos da pesquisa Comparativo de número e percentual de respostas sobre expectativas de atuação profissional no início do curso, Enfermagem e Medicina Comparativo de número e percentual de respostas sobre expectativas de atuação profissional no final do curso, Enfermagem e Medicina Comparativo de número e percentual de respostas sobre expectativas de atuação profissional com base no mercado de trabalho, Enfermagem e Medicina Comparativo de número e percentual de respostas sobre os campos de prática em que o profissional bem sucedido de enfermagem e medicina atua Comparativo de número e percentual de respostas sobre desejo de atividade profissional, Enfermagem e Medicina Comparativo de número e percentual de respostas sobre temas abordados: planos de saúde, seguros ou empresas privadas, Enfermagem e Medicina Comparativo de número e percentual de respostas sobre o conhecimento sobre planos e seguros privados responsáveis pela regulação, Enfermagem e Medicina RESUMO: A Saúde Suplementar é um componente do sistema de saúde brasileiro, responsável pela assistência a uma parcela de aproximadamente 20% da população, que está vinculada a planos e seguros privados de saúde. Embora evidências indiquem que essa cobertura é relativa a apenas uma parcela das demandas por ações e serviços de saúde da população vinculada, ainda há escassez de estudos confirmatórios da relevância desse mercado no cotidiano do sistema de saúde brasileiro, seja por características econômicas ou por mecanismos de oferta e regulação. Estudos acerca da integralidade na atenção, já freqüentes no componente público do sistema nacional de saúde, ainda são escassos na Saúde Suplementar. Por outro lado, no bojo dos processos de mudanças na formação dos trabalhadores em saúde, há fortes evidências de uma apenas tênue incorporação das particularidades desse subsistema nos processos de ensino, levando à perpetuação de posições políticas e ideológicas embasadas apenas em valores prévios à realidade do sistema de saúde. Como resposta à política de estímulo à pesquisa e produção de conhecimentos em saúde suplementar implementada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma rede de Centros Colaboradores produz pesquisas e análises sobre diferentes aspectos desse campo, no âmbito da Saúde Coletiva, ampliando o foco mais freqüente em estudos sobre o tema, restritos às características econômico‐financeiras e à caracterização dos nichos de mercado das operadoras. Esta pesquisa, de abordagem qualitativa e exploratória, analisou comparativamente a modelagem assistencial e a dinâmica dos atores no cenário da saúde suplementar nas Regiões Sul e Norte do país, caracterizando o cenário em maior profundidade, do ponto de vista assistencial, e analisando a oferta de ações e serviços com base na idéia de linhas de cuidado, bem como desenvolvendo metodologias e tecnologias analíticas para estudos multicêntricos que tomam a integralidade na atenção à saúde no âmbito da saúde suplementar como tema. A pesquisa incluiu a sistematização de bases de dados secundários para a caracterização do contexto nas duas Regiões, implementando uma metodologia que foi denominada de “análise de cenários da saúde suplementar”, por meio da triangulação de fontes. Foram realizadas entrevistas com dirigentes de operadoras, prestadores hospitalares e médicos de quatro especialidades para a análise de mecanismos de macro e microrregulação. Foram analisados veículos de mídia com grande circulação nas duas regiões para a identificação de atores com maior protagonismo no cenário da saúde suplementar e suas agendas. Além disso, foram desenvolvidos estudos integradores sobre o cuidado na saúde suplementar e a produção de imaginários profissionais. A análise integrada, por triangulação de fontes, mostrou uma tensão entre as lógicas da integralidade e de mercado, com avanços importantes do setor em direção às políticas de regulação da ANS. Mostrou que o mix público e suplementar nos serviços de saúde amplia a integralidade no acesso a ações e serviços de saúde, mas que a gestão dessa integração é exercida pelos próprios usuários. Mas, sobretudo, a pesquisa demonstrou a aplicabilidade das metodologias de análise desenvolvidas e a ampliação da capacidade de produção de conhecimentos em saúde suplementar por meio de redes científicas. A pesquisa também apontou questões que merecem ser aprofundadas em novos estudos e outras questões que necessitam de uma ação regulatória mais efetiva. PALVRAS‐CHAVE: saúde suplementar, regulação em saúde, mercado em saúde, integralidade em saúde, linhas de cuidado.
Sumário 1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 13 1.1. Saúde Suplementar e a regulação da produção de integralidade no cuidado em saúde 23 1.2. A regulação da saúde na agenda social ............................................................................ 26 1.3. Comunicação em saúde: mídias, discursos e evidências da dinâmica de atores no cenário da saúde suplementar ................................................................................................ 28 1.4. A análise de cenários e a integralidade na Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul 30 2. NOTAS METODOLÓGICAS ....................................................................................................... 33 2.1. Introdução ........................................................................................................................ 33 2.2. Coleta de dados ................................................................................................................ 34 2.3. Análise dos dados ............................................................................................................. 37 1ª Etapa: análise geral do cenário: ...................................................................................... 38 2ª Etapa: análise em profundidade da realidade da saúde suplementar nas duas regiões:
............................................................................................................................................. 40 2.4. Aspectos éticos ................................................................................................................. 44 2.5. Principais resultados da pesquisa .................................................................................... 44 2.6. Equipe da pesquisa ........................................................................................................... 45 3. OS CENÁRIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NAS REGIÕES NORTE E SUL: APROXIMAÇÕES A PARTIR DA ANÁLISE DE DADOS DE COBERTURA ASSISTENCIAL E CONFIGURAÇÃO DO MERCADO
..................................................................................................................................................... 51 3.1. Introdução ........................................................................................................................ 51 3.2. O sistema de serviços de saúde nas Regiões Norte e Sul: caracterizando os componentes público e privado ..................................................................................................................... 54 3.2.1. Capacidade instalada de serviços nos componentes público e privado ................... 55 3.2.2 A Saúde Suplementar no Brasil e nas Regiões Norte e Sul ........................................ 78 3.3. Aproximações analíticas à caracterização do contexto da saúde nas Regiões Sul e Norte
................................................................................................................................................. 91 10 3.3.1. Aspectos demográficos ............................................................................................. 92 3.3.2. Aspectos epidemiológicos ......................................................................................... 98 3.3.3. Aspectos relativos à utilização dos serviços ............................................................ 102 4. COMUNICAÇÃO, SAÚDE E SOCIEDADE: INTERFACES E EVIDÊNCIAS PARA A ANÁLISE DE CENÁRIOS .................................................................................................................................. 111 4.1. Introdução ...................................................................................................................... 111 4.2. Os cenários da Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul segundo evidências da mídia
............................................................................................................................................... 115 4.2.1. Caracterização da interface entre a comunicação e a saúde suplementar na mídia analisada ........................................................................................................................... 116 4.2.2 – Os atores com maior expressão ............................................................................ 119 4.2.3 – A análise das estratégias de veiculação ................................................................ 123 4.2.4 – Análise dos conteúdos: ......................................................................................... 125 4.2.5 ‐ Análise de enunciados: .......................................................................................... 125 4.3. A mídia e a saúde suplementar: a regulação e a construção de imaginários em disputa
............................................................................................................................................... 128 5. POLÍTICAS E PRÁTICAS DE REGULAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR ..................................... 130 5.1. Introdução ...................................................................................................................... 130 5.2. Diversificação de ofertas assistenciais na saúde suplementar ...................................... 132 5.3. Estratégias de regulação ................................................................................................ 136 5.3.1. Macrorregulação das ações, serviços e mercado ................................................... 136 5.3.2. Microregulação das ações e serviços ...................................................................... 144 5.4. Sistemas de informações das operadoras e prestadores .............................................. 180 5.5. Cuidado do usuário ........................................................................................................ 182 5.5.1. Cuidado em cardiologia ........................................................................................... 182 5.5.2. Cuidado no câncer ................................................................................................... 188 5.6. Informação para o usuário ............................................................................................. 192 5.7. Avaliação de qualidade da assistência ........................................................................... 196 5.8. Mudanças da regulamentação do setor na operadora .................................................. 198 11 5.9. O conhecimento do mercado da saúde suplementar. ................................................... 201 6. ESTUDOS INTEGRADOS SOBRE CUIDADO E IMAGINÁRIOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR ....... 203 6.1. Introdução ...................................................................................................................... 203 6.2. Políticas de cuidado aos portadores de doenças cardiovasculares: análise de trajetórias assistenciais de usuários dos componentes público e privado do sistema de saúde em um serviço de alta complexidade ................................................................................................ 204 6.2.1. Introdução ............................................................................................................... 204 6.2.2. Modelagens tecnoassistenciais e o cuidado aos portadores de doenças cardiovasculares ................................................................................................................ 207 6.2.3. Demografia e doenças cardiovasculares: aproximações com a magnitude do problema ........................................................................................................................... 208 6.2.4 – A modelagem tecnoassistencial praticada no cuidado ao portador de doenças cardiovasculares ................................................................................................................ 210 6.2.5. Existem linhas de cuidado para pessoas com problemas cardíacos no sistema de saúde? ............................................................................................................................... 223 6.2.6. É possível falar em linhas de cuidado em cardiologia ............................................. 225 6.3. Educação das profissões e saúde suplementar: imaginários de atuação e a construção da integralidade para estudantes dos cursos de enfermagem e medicina .......................... 227 6.3.1. Introdução ............................................................................................................... 227 6.3.2. Imaginários e formação de profissionais de saúde ................................................. 229 6.3.3. Expectativas em relação à atuação profissional ..................................................... 233 6.3.4. O sistema de saúde no ensino: o caso da Saúde Suplementar ............................... 239 6.3.5. A autonomia das profissões e a produção de integralidade ................................... 243 6.3.6. Considerações sobre a formação e a integralidade na saúde suplementar ........... 249 7. GLOSSÁRIO ........................................................................................................................... 256 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................. 264 ANEXOS ..................................................................................................................................... 272 ANEXO 1: Questionário para Dirigentes das Operadoras ..................................................... 273 Anexo 2: Questionário para Prestadores .............................................................................. 281 12 Anexo 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................................................ 291 Anexo 4: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ........................................................ 292 1. INTRODUÇÃO A Saúde Suplementar é o componente do sistema de saúde brasileiro que abrange a atenção à saúde em diferentes modalidades de empresas operadoras de planos e seguros privados de saúde aos beneficiários a elas vinculados. Com dados de março de 2009, obtidos junto à página eletrônica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constata‐se a existência de 41,4 milhões de vínculos de beneficiários, o que permite estimar uma taxa de cobertura de aproximadamente 21,5% da população. Planos e seguros privados de saúde, juntamente com ações e serviços adquiridos diretamente pelos usuários, formam o componente privado do sistema de saúde, ou subsistema privado, como explicam alguns autores (ACIOLE, 2006). Ações e serviços estatais e conveniados ou contratados com o poder público formam o componente público, ou subsistema público de saúde. Outros autores classificam ainda esta distinção em componentes privado suplementar e público estatal do Sistema Único de Saúde (CECCIM & Cols., 2007; 2008). Ao contrário do que pode indicar essa síntese, as relações público e privado são tensas e estas se refletem no plano conceitual. O conceito de unicidade do sistema é uma tensão central nesse contexto. Embora designado como “sistema único” na Constituição Brasileira, a análise dos componentes e das formas de articulação entre eles gera, conceitualmente, certa divergência. A Organização Mundial da Saúde tem utilizado a seguinte definição: Os sistemas únicos estão, por definição, integrados verticalmente (uma única entidade executa todas as funções) e horizontalmente (uma única entidade cobre toda a população), enquanto que os sistemas mistos podem ter diversos graus de integração ou segmentação/fragmentação, ou seja, das funções do sistema ou de segregação dos distintos grupos de população cobertos, e cada sub‐setor mantém o seu próprio sistema de financiamento. (OPAS, 2007, pág. 320‐21). Tratar‐se‐ia o Sistema Único de Saúde ou sistema brasileiro de saúde de um sistema misto, quanto a atenção/assistência, com dois subsistemas: um público, de base estatal ou contratada/conveniada e um privado, com característica suplementar. Sua distinção está, além da dependência administrativa, na definição das clientelas abrangidas e pelas funções que a Organização Mundial de Saúde classifica como verticais, ou seja, na definição prática, a distinção está focada na provisão de financiamento. Aciole (2006) também caracteriza o sistema brasileiro como um sistema misto, no qual convivem dois subsistemas: “um 14 subsistema estatal, que se propõe universalizante, gratuito e equânime e outro subsistema privado, que atua interligado de maneira complementar ao sistema público, e outra parcela privada, que atua de forma complementar” (pág. 22). O autor refere‐se à definição constitucional de que os serviços estatais, vinculados direta ou indiretamente ao poder público (natureza pública), são denominados de “ações e serviços públicos” (Art. 198), aos quais podem ser vinculados ações e serviços de natureza privada, em caráter complementar e mediante contratos de direito público e convênios (Art. 199, § 1º) e que, além dessas modalidades, o mesmo texto legal define que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada (Art. 199, caput). Essa liberdade, entretanto, refere‐se à oferta de ações de atenção à saúde, pois que, conforme define o mesmo documento constitucional, as ações e serviços de saúde, independente da natureza das instituições e/ou organizações a que estão vinculados, são considerados de relevância pública e, portanto, submetidos à regulamentação, fiscalização e controle do Poder Público. Além dos serviços privados vinculados ao SUS, Aciole (2006) lembra que uma parcela da população utiliza recursos próprios para acessar parte das ações e serviços de saúde de que necessita ou acredita necessitar, sem utilizar‐se da rede de serviços vinculada ao sistema público de serviços de saúde. Essa independência relativa dos indivíduos, já que se trata apenas de parte da assistência que consome, do componente público do sistema de serviços comporia um componente suplementar, sendo que a parte desse componente que atua por meio de operadoras, que se caracterizam pela venda mercantil de planos e seguros, recebe a designação de Saúde Suplementar, sobre a qual recai a função de regulação delegada pelo Ministério da Saúde à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Vê‐se, portanto, uma diferença importante nos dois conceitos: um deles se atém à natureza jurídica dos serviços e outro busca uma mediação ao fato de que uma parcela dos serviços de natureza jurídica privada também opera segundo diretrizes do componente público, quando formalmente vinculada a ele. Para efeitos dessa pesquisa, optou‐se por considerar que a unicidade do sistema de saúde está dada por um conjunto de normas, valores e diretrizes legais que respondem ao conceito da relevância pública das ações e serviços. Essa definição constitucional atribui ao Poder Público a função de regulação, fiscalização e controle das ações e serviços de saúde como desdobramento da função atribuída ao Estado de garantir o direito à saúde, em seu sentido ampliado, às pessoas e coletividades. Não se trata de desconsiderar a ressalva de que a integração entre os diferentes componentes dos sistemas de saúde e, mais especificamente, dos sistemas de serviços de saúde, é fundamental para a definição das capacidades de resposta dos mesmos em termos de capacidade de resposta e eficiência, como faz a literatura para constituir o foco na unicidade de entidade que realiza as funções e/ou a cobertura de toda a população (OPAS, 2007). Tampouco de desconsiderar que as práticas no interior do sistema de saúde revelam fraturas com o conceito de unicidade. Ao contrário, se trata de deslocar o foco da natureza e do número das entidades para um plano de análise que põe em questão o grau de integração e o tipo de interações que se estabelecem entre as diferentes entidades para compor tanto um sistema de saúde (foco na gestão, na atenção e na participação) quanto um sistema de serviços de saúde (foco na atenção). Assim, as práticas concretas no interior do sistema são postas em evidência para a análise, tirando‐as do confortável status conceitual e administrativo. 15 Optou‐se, operacionalmente, por tomar os conceitos de “sistema de saúde” e “sistema de serviços de saúde” pelo vértice que os diferencia: a abrangência e a natureza das ações. Enquanto o objetivo precípuo do segundo é a prestação de ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, o primeiro se ocuparia do desempenho de um conjunto mais amplo de funções, entre as quais a provisão de serviços, as diferentes ações de regulação na área da saúde, a abertura de canais e instâncias político‐sociais, a fiscalização de tecnologias e processos, a vigilância em saúde, a produção de insumos relevantes à saúde pública, a incidência sobre a educação de profissionais e a formação profissional de segmentos de trabalhadores. É importante observar que a expressão “sistema de saúde” tem uma abrangência maior que o “sistema de serviços de saúde” e não se confunde com o “setor saúde”, que é o campo de expressão dos sistemas de saúde e das políticas que são emanadas no seu interior. Os diferentes sistemas de saúde de um país, por exemplo, operam no interior e compõem o setor da saúde. O sistema de saúde brasileiro, único em termos de definição legal, de valores gerais de configuração e de organização participativa da tomada de decisões, é misto no sentido de estruturas e funções que compõem o componente assistencial. Temos, na assistência, um mix de três subsistemas: um subsistema público, responsável por prover o componente público do sistema de serviços de saúde destinado a toda a população e por órgãos e instituições que exercem a gestão do sistema nacional de saúde e as funções que dela decorrem, inclusive pela garantia de acesso às políticas, ações e serviços que caracterizam o direito à saúde das pessoas definido na Constituição brasileira e a regulação de todas as ações e serviços; um subsistema suplementar, responsável por prover a parte do sistema de serviços privados operada por meio de planos e seguros privados de saúde e destinada aos seus beneficiários, devendo implementar normas e dispositivos de regulamentação feitos pelo sistema de saúde; e um subsistema privado absoluto, que mantém ações e serviços para a parcela da população que compra diretamente esses serviços (desembolso direto – “out of pocket”) e responde às normas sanitárias e outras normas de regulamentação emitidas pelo sistema de saúde. Por rigor científico, deve‐se apontar a existência, ainda, dos sistemas informais e populares, que não apenas reduzem a pressão sobre os sistemas profissionais público, suplementar e privado absoluto, como integram e complementam de maneira espontânea, sem regulação, e do qual nenhuma população do mundo deixa de fazer uso. A expressão mix, utilizada anteriormente na definição da tipologia do sistema de saúde brasileiro, além de referir a convivência dos diferentes componentes, pretende destacar certas interfaces entre eles, como as políticas e ações de vigilância em saúde, por exemplo, ofertadas pelo subsistema público e acessadas pela totalidade da população, ou em relação a medicamentos e insumos, operada majoritariamente pelo subsistema privado absoluto para a maior parte da população. Verifica‐se o mix inclusive nos itinerários de usuários em certas áreas de atenção, compondo, muitas vezes, transversalidades nos componentes público, privado, suplementar, informal e popular. Para diferir os sistemas profissionais dos sistemas informais e populares, também usaremos a noção de sistema de serviços de saúde. 16 No sistema de serviços de saúde consideramos, então, dois componentes, caracterizados pela origem do seu financiamento: um público (ações e serviços prestados por instituições mantidas direta ou indiretamente pelo Poder Público e por instituições mantidas por entidades de natureza privada, mas vinculados ao componente público por meio de contratos e convênios) e um privado (ações e serviços financiados com recursos provindos de operadoras de planos e seguros privados de saúde ou por desembolso direto do usuário e prestados por meio de entidades de natureza privada e ou públicas, considerando que a chamada “dupla porta” de entrada é uma realidade em alguns serviços públicos) 1 . Essa escolha operacional não pretende esgotar as discussões sobre o “público” e o “privado” na saúde, mas tão somente estabelecer uma definição para a pesquisa, que pretende analisar algumas interfaces entre dois dos subsistemas descritos: o público e o suplementar. A abordagem do “público” e do “privado” na saúde não é uma particularidade do Brasil e tampouco de emergência recente. Braga & Góes de Paula (1981) apontam o surgimento do capitalismo e, mais especificamente, o avanço do capitalismo e seus conflitos, como fator da emergência dessas abordagens nas reflexões sobre a saúde, em particular a partir da ciência econômica e da política. No Brasil, Bahia (2005) inventariou padrões tensos, com continuidades e rupturas, de convivência entre ambos desde o surgimento dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) e, mais fortemente, desde sua unificação em 1967, onde se verifica o início de um marcado patrocínio da expansão da assistência privada com recursos públicos. Os estudos sobre o componente privado do sistema de saúde, algo freqüentes, normalmente têm recorte predominantemente econômico, são embasados na caracterização das operadoras e do mercado em que atuam (ANS, 2005). Entretanto, esses recortes não esgotam o necessário aprofundamento teórico e empírico da Saúde Suplementar para compreender essas tensões e as tendências do sistema de saúde no País. Quer pelo fato de que os efeitos das políticas econômicas e sociais produzem cisões na sociedade com bolsões de pobreza e restrição de acesso a bens e serviços, inclusive na saúde; quer pelo fato de que o sistema de saúde, em seus componentes “público” e “privado”, oferece distintos modos de acesso aos serviços de saúde; ou ainda porque as demandas por saúde vêm sendo configuradas como direitos pela população e por instituições governamentais e da sociedade civil. O fato é que há uma pressão visível por uma regulação com maior capacidade de ordenar a oferta de ações e serviços de saúde a partir de certos valores e de certas diretrizes que garantam maior acesso e maior qualidade na resposta dos mesmos, situação que freqüentemente opõem interesses que facilmente se configuram na polaridade “público” e “privado”. Segundo Aciole (2006, pág. 23), a saúde vem se tornando um dos setores em que se configura uma luta de caráter estratégico “entre o que constitui interesse público e iniciativa privada, portanto entre interesses sociais antagônicos, espaço real de ação e disputa de projetos de diferentes estratos sociais, por eles gestados e/ou a eles dirigidos”. A análise mais detalhada e 1
Ocorre ainda a composição no pagamento de serviços de beneficiários com parcela de recursos desembolsados
diretamente pelo usuário, não apenas nos limites estabelecidos pelas regras de co-pagamento, mas em negociações
diretas entre prestador e usuário, assim como a utilização de mais de uma operadora para resolver o mesmo problema
de saúde.
17 a compreensão mais fina dessas tensões e da dinâmica dos atores com atuação nesse cenário de interface entre o público e o privado – fortemente marcado no país pela Saúde Suplementar – auxilia na proposição de mecanismos mais efetivos para ordenar o cuidado oferecido à população, já que o desenho da modelagem assistencial inclui a mediação de diferentes saberes e do poder de intervenção de diferentes atores, como mostra a literatura (MERHY, 2002; ANS, 2005). Uma afirmação empírica dessa potência nas análises foi fornecida recentemente pelo estudo de Silva Jr. & Cols. (2008), que identificou a tensão inovadora dos estudos avaliativos sobre a saúde que utilizam a integralidade (idéia‐força, diretriz, conceito ético) como base conceitual. Nesse estudo, que abrangeu a saúde suplementar, os autores identificam diferenças substantivas nos sentidos da integralidade que são utilizados em pesquisas avaliativas no nosso meio, que diferem em termos epistemológicos e práticos dos utilizados em outros contextos: Diferentemente da literatura internacional, o conceito da integralidade no Brasil tem agregado significados e contextos próprios, tais como a luta pela instituição, manutenção e ampliação de direitos sociais recém‐adquiridos; as enormes desigualdades socioeconômicas e culturais; a insuficiência das redes assistenciais; os modelos de gestão freqüentemente centralizados e verticais e o descompasso entre as necessidades de atenção dos usuários e os serviços disponíveis. (SILVA JR. & Cols., 2008, pág. 1490). As abordagens analíticas sobre o tema do cuidado e da gestão na saúde suplementar vêm tomando uma configuração muito singular há alguns anos, em parte marcada pela vitalidade analítica da Saúde Coletiva e em parte como resultado do próprio movimento de circulação de idéias e debates em torno da saúde. (ANS, 2005; SCHEFFER & BAHIA, 2005; SANTOS, MALTA & MERHY, 2008). Associando enfoques mais clássicos, como o tema do mercado da saúde, e mais recentes, como a organização dos processos de trabalho e as práticas de cuidado, o “estado da arte” atual da abordagem do tema conta com apoio em ferramentas de análise mais potentes, que permitem avançar da tensão de forças polares cunhadas ideologicamente para um conjunto de particularidades colocadas nas práticas cotidianas, com tensões e contradições, com efeitos concretos na atenção à saúde das pessoas, com disputas no âmbito da micropolítica dos processos de trabalho, das relações entre os sujeitos que protagonizam cenas de cuidado no cotidiano do sistema de saúde, da formação de imaginários no cotidiano da formação, entre outros. Há uma vertente analítica que desloca também o foco da constatação de fenômenos e características para a identificação de situações passíveis de atuação. Essa transposição, entretanto, não se caracteriza como inédita, no sentido de uma situação nova/original, mas como inovação, no sentido de uma combinação original de ferramentas de análise e de liberdade de produção, com efeitos importantes na qualidade do cuidado oferecido à população, inclusive no reconhecimento de trajetórias assistenciais de usuários reais do sistema de saúde que combinam o “público” e o “privado” de formas bastante singulares, traduzindo políticas “pragmáticas” e cotidianas para a organização do cuidado em saúde que fogem à sensibilidade do olhar da ciência disciplinar. 18 Chama‐se a atenção, aqui, para um plano de complexidade da interface entre o “mundo dos conhecimentos” e as práticas sociais na saúde, com um duplo efeito (epistemológico e social), que se exemplifica utilizando uma análise recente de Madel Luz sobre as contribuições da Saúde Coletiva ao campo da saúde. Segundo a autora A complexidade atual do campo da saúde coletiva permeia tanto suas práticas como seus discursos disciplinares e suas formas de expressão acadêmica, neles originando um conjunto de mediações de natureza não apenas teórica (entre as disciplinas que compõem o campo), como política, social e cultural, se considerada a escala hierárquica dos agentes que intervêm nas práticas e na produção desses saberes disciplinares e se consideradas também as diferenças de formação e inserção na cultura desses agentes institucionais: docentes, pesquisadores, gestores, profissionais do cuidado, emissores de discursos e normas etc.. [grifos do relatório] (LUZ, 2009, pág. 306) A autora fará referência, em parágrafos seguintes do mesmo texto, ao conceito de campo, de Pierre Bourdieu (1989), para construir uma “compreensão da multiplicidade e da coexistência (por vezes conflituosa) dos saberes e práticas da saúde coletiva” (LUZ, 2009, pág. 306). Destaca uma questão que é, ao mesmo tempo, epistemológica (relativa à construção do conhecimento que, no caso, se faz com a coexistência de diversas disciplinas: multi/inter/transdisciplinaridade) e política (relativa às relações que se estabelecem entre os atores/agentes que buscam poder simbólico e ao domínio específico de saberes e práticas que hierarquiza discursos e atores). Segue Madel Luz Em conseqüência [das mediações teóricas, políticas, sociais e culturais], o campo lida com duas lógicas de “regime de produção de verdades” (...) que devem ser claramente percebidas e diferenciadas, pois remetem à natureza híbrida (teórico/prática) da Saúde Coletiva: a) a lógica teórico epistemológica de produção de conhecimento, seja ela interpretativa ou explicativa, dependendo da área disciplinar em que se origina, e b) a lógica operativa e pragmática da eficácia, decorrente da intervenção normativa na ordem da vida, no sentido da erradicação ou controle do adoecimento coletivo. (LUZ, 2009, pág. 306) Madel Luz conclui que o contexto analisado destaca uma dupla complexidade (epistemológico/social e teórico/prática) o que impede que o campo da Saúde Coletiva adote “explicações teóricas monocausais”, no sentido da causalidade mecânica ainda dominante no campo da ciência. A aproximação interdisciplinar, com a combinação de saberes originários de diversas áreas de conhecimento, é uma contribuição que a Saúde Coletiva aloca não apenas às análises e formulação de políticas de saúde ou de modelagens para a organização da rede de serviços, mas também à construção de práticas que pretendam eficácia no interior do sistema de saúde. Essas contribuições serão ilustradas com dois exemplos: a análise de práticas de trabalho e de políticas públicas. Em relação ao primeiro exemplo, destaca‐se a produção de Emerson Merhy (1997, 2002; MERHY & Cols., 2003) sobre o trabalho em saúde e sua relação com modelagens tecnoassistenciais e, em particular, políticas de cuidado em saúde. Essa vertente de produção de conhecimentos ‐ relacionada à Saúde Coletiva como construção epistemológica mergulhada 19 no campo e, ao mesmo tempo, que constitui o campo com uma potência forte – constitui potência analítica e pragmática que constitui referência para essa pesquisa. Inicialmente pela grande capacidade de articulação analítica entre conhecimentos, políticas e o cotidiano e, posteriormente, pela generosa oferta de ferramentas analíticas para o cotidiano das práticas em saúde. Em relação à articulação analítica, o conceito de “modelos tecnoassistenciais” (MERHY, 1992; 1997) é bastante representativo, quando permite associar saberes e práticas da Saúde Pública tradicional (organização de redes de serviço e intervenções programáticas em “linhas de produção” de cuidados modeladas por macropolíticas), aos saberes e práticas do cotidiano dos serviços e às tensões de interesses que coadjuvam no interior do sistema de saúde. Essa articulação teórica reivindica saberes originários de diversas áreas de conhecimento e renovadas alianças entre os conhecimentos e as práticas, no sentido de buscar nelas não apenas a aplicação de conhecimentos, senão a potência para a produção de novos conhecimentos válidos. As contribuições analíticas incluem a noção de “ruídos” nos processos de trabalho/fluxos assistenciais e a utilização de fluxogramas analisadores, situações analisadoras e traçadores, entre outros, para a analítica da integralidade e, em particular, da gestão do cuidado. Como se ilustra na transcrição a seguir: (...) a informação em saúde (...) deve ser girada de ponta‐cabeça e começar a operar com tecnologias leves, que se realizam em processo e “comandam” os modos de incorporação das outras tecnologias, abrindo‐se, neste caso, para repensar o processo de produção da subjetividade (e, portanto, dos sujeitos) no interior das práticas em saúde, na direção que explora as “falhas” na busca de novas possibilidades de intervenções institucionais e subjetivações. (MERHY & Cols., 1997, pág. 150). Em relação à análise de políticas públicas e sua contribuição à Saúde Coletiva e à abordagem que se destaca neste relatório, o campo da Ciência Política empresta a evidência necessária para ilustrar o que se afirmou anteriormente. As análises das políticas públicas, e em particular no caso da saúde, apresentam o conceito de arena política como o locus por onde transitam os atores que apresentam perspectivas diferentes sobre a política e que, no seu conjunto, compõe redes da política. Nas redes estão presentes as comunidades da política, ou seja, conjunto limitado de atores que partilham de visões e valores sobre os resultados da política. (CÔRTES, 2009). No caso da saúde e na interface público e privado que compõem esta pesquisa, é possível identificar duas comunidades da política que partilham internamente visão e valores sobre o sistema de saúde e divergem entre si sobre os processos e resultados da política de saúde (CÔRTES, 2009). A comunidade da política da Reforma Sanitária, que apresenta o ideário da regulação pública e do papel preponderante do Estado no setor da saúde, e a comunidade da política defensora da livre iniciativa do mercado como regulador do sistema de saúde e da oferta de cuidado e serviços. De acordo com Côrtes (2009), a articulação política entre dirigentes públicos, em particular no sistema previdenciário, prestadores privados de serviços, empresas de medicina de grupo e profissionais liberais foi decisiva para a configuração do sistema de saúde brasileiro na década de 1970. Durante os anos 1980 e 1990 a comunidade que ficou conhecida como “movimento sanitário”, formada por acadêmicos, pesquisadores, trabalhadores da saúde e lideranças dos movimentos sociais, teve predominância na configuração de políticas e na redefinição do sistema de saúde. Nos últimos anos, segundo a 20 autora (CÔRTES, 2009) a configuração das relações sociais que constituíam a rede de política de saúde que definiu o desenho do sistema de saúde brasileiro foi alterada, abrindo‐se a oportunidade de estudos que analisam esses aspectos no contexto atual. Embora esse não seja o foco da pesquisa que está sendo relatada, essas conclusões abrem um leque de hipóteses para a compreensão dos seus achados. Essa abordagem da política de saúde como arena apresenta uma perspectiva macropolítica de análise das relações entre os grupos, as idéias e os interesses que os aglutinam, bastante útil para a compreensão dos processos de formulação das políticas, mais especificamente da organização da agenda e dos processos decisórios no setor de saúde, ou seja, um cenário geral das disputas da área. No entanto, na implementação da política os sub‐cenários se multiplicam de tal forma que as tensões entre atores, idéias e interesses produzem configurações nem sempre coerentes com as formulações pactuadas, mas que reproduzem e reconstroem as normatividades prévias à arena política das decisões setoriais que se constituíram em diretrizes e normas reveladas. Daí a relevância de estudos freqüentes e com diferentes perspectivas para perscrutar o cotidiano e renovar os conhecimentos disponíveis. É algo recente a proposição de análise do setor da saúde como arena política, que permite analisar o setor não com a lógica de uma organização típica, mas como um espaço onde práticas disputam sentidos no cotidiano, com forte expressão no cuidado oferecido à população e nos interesses e lógicas que pretendem não apenas vigência, senão domínio das lógicas da regulação. Retomando o contexto inicial da reflexão, que apontava novas abordagens com novas potências para a análise do sistema de saúde e das práticas no seu interior, alguns eixos comuns entre diferentes autores permitem uma tipologia, bastante preliminar, já que se pretende apenas a contribuição ilustrativa. Autores que analisam o trabalho em saúde na dimensão micropolítica, com destaque para Emerson Merhy, Túlio Franco, Luiz Cecílio, Gastão Campos, Laura Fewerwerker, Giovani Aciole, Ricardo Ceccim, Alcindo Ferla e outros contribuem para essa vertente (CECÍLIO, 1997; MERHY, 2002; MERHY, MAGALHÃES JR., RIMOLI, FRANCO & BUENO, 2003; CECCIM, 2005; ACIOLE, 2006; CAMPOS, 2006; AKERMAN & FEUERWERKER, 2006; FEUERWERKER, 2006; FERLA, 2007). Da mesma forma, as análises da dimensão das práticas de integralidade também contribuem para qualificar e humanizar o setor (PINHEIRO & MATTOS, 2001; PINHEIRO, FERLA & SILVA JR., 2004; CAMARGO JR., 2004; MERHY, 2005; MERHY, 2006; PINHEIRO, FERLA & MATTOS, 2006). As análises sobre as relações entre os profissionais e as tensões corporativas também se somam à configuração deste campo analítico (CECCIM, 2004; CARVALHO & CECCIM, 2005; FRANCO & MERHY, 2005; CARVALHO & CECCIM, 2006). Por fim, estudos acerca da humanização, do acolhimento e da ampliação da capacidade de respostas da clínica e do cuidado também têm contribuição relevante nessa vertente (LACERDA & VALLA, 2004; MATTOS, 2004, FERLA, 2004; CECCIM & CAPOZZOLO, 2004; CARVALHO & CUNHA, 2006; CECCIM & FERLA, 2006; FERLA, 2007). No contexto dessas produções e com base nas ferramentas de análise que esses autores apresentam, a pesquisa relativa à saúde suplementar, cujos resultados são apresentados neste relatório, buscou analisar a configuração dos cenários em que se produz o cuidado e a 21 dinâmica de atores que atuam nesse componente do sistema nacional de saúde, em particular o efeito dessas dinâmicas na configuração da atenção à saúde da população. A pesquisa foi desenvolvida por uma rede de instituições que compõem a estratégia da Rede de Centros Colaboradores da ANS, com marcado protagonismo na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Universidade Federal do Pará (UFPA), Universidade Federal do Acre (UFAC), Universidade de Caxias do Sul (UCS), Universidade Federal do Paraná (UFPR), Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Gerência de Ensino e Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) e Hospital João de Barros Barreto (HUJBB/UFPA), mas também com contribuições relevantes de outros atores que compõem redes de pesquisa em Saúde Coletiva nas regiões Norte e Sul. Não se tratou de analisar aspectos mercadológicos da saúde suplementar, como a expressão da oferta de bens de consumo ou a expressão de interesses econômicos nesse setor. Interessou identificar e compreender como os planos e seguros privados de saúde induzem configurações no cuidado produzido no sistema de saúde, entendido como um conjunto de práticas (ações) localizadas em serviços, redes e territórios sociais. Também interessou analisar como a saúde suplementar constrói agendas políticas na sociedade, em particular relativamente ao cuidado e, portanto, constrói e/ou reifica sentidos para a saúde. Na verdade, a grande interrogação que motivou a pesquisa é relativa à configuração de práticas de integralidade no componente suplementar do sistema de saúde brasileiro. Ou, dito de outra forma, como a saúde suplementar contribui para a implementação, no cotidiano do sistema de saúde, das políticas de cuidado em saúde, legal e eticamente marcadas pela idéia da integralidade. O contexto dessa problemática se aproxima, portanto, do que tem sido chamado no âmbito das ciências sociais de “formação de políticas” (MENICUCCI, 2007), no caso, a formação da política pública de saúde brasileira, tomando o aspecto da implementação, em particular no âmbito de um conceito fundamental da sua formulação, a diretriz constitucional da integralidade da atenção. Diversos estudos têm se ocupado de demonstrar a construção de sentidos ao conceito de integralidade e sua capacidade analítica e propositiva para avançar no sentido da qualidade da atenção e promoção de saúde da população. O mesmo se pode dizer da construção teórica para a análise de práticas de saúde (não apenas de assistência à saúde) e a identificação de modelagens tecnoassistenciais. Essas associações demonstram uma construção lógica que permite tomar o cotidiano da atenção à saúde na relação entre os componentes “público” e “privado” como um campo empírico para analisar a implementação da política de saúde e a organização do sistema de saúde no Brasil. Tomamos aqui uma idéia utilizada por Menicucci (2007) de que a formação de uma política é constituída no âmbito de um processo de formulação, implementação e avaliação. Os resultados da implementação podem, dada a autonomia desta etapa em relação à formulação, diferir inclusive em conteúdo e concepção originais da política. No contexto deste projeto, está em questão a diretriz constitucional do sistema de saúde da integralidade da atenção, que configura uma disposição central da política de saúde formulada e que, portanto, deveria abranger os componentes público e privado do sistema nacional de saúde. Também está em questão o conceito da unicidade do sistema, uma vez que a existência de componentes público 22 e privado, com ações cotidianas em convergência com as diretrizes da política, não configurariam a quebra desse conceito, ao contrário da existência de divergências substantivas, em particular se caracterizada a fixação de algum desses componentes em valores divergentes. No processo de implementação da política a análise pode abordar os conteúdos dos programas e planos, no sentido de identificar o quanto os fins definidos para política na sua formulação são alcançados, ou ainda, analisar o processo da implementação, ou seja, identificar os atores que atuam, como e com que resultados, mais especificamente, descrever como ocorre a implementação e explicar o porquê (FREY, 2000). Silva & Melo (2000) ao abordar o processo de implementação das políticas públicas no Brasil, alertam para o reducionismo das avaliações clássicas que consideram este como um momento do ciclo da política que não retroalimenta a formulação, ou seja, apenas como resultado da ação de implantação dos programas e projetos governamentais. Segundo estes autores, a implementação pode ser melhor representada como um jogo entre implementadores, onde há negociações de papéis, variação dos graus de adesão e barganha de recursos entre os atores, principalmente quando o ciclo da política ocorre em contexto em que diferentes atores interagem, sendo que processos de negociação, barganha e troca caracteriza a implementação muito mais do que hierarquia e controle. Considera‐se que a implementação não é apenas uma fase posterior à formulação, e sim uma fase autônoma, onde se tomam decisões e, portanto, se criam políticas se reorientam políticas. O conceito de redes de implementação explicita que a mesma ocorre por um conjunto de atores de diversas organizações. O ciclo da política como redes complexas de formuladores, implementadores e beneficiários (que dão sustentação à política), e a implementação como um processo de aprendizagem articulada na rede de atores (como uma arena política em disputa) constitui um quadro de referência mais útil para a compreensão das políticas. Novamente, aqui, a abordagem interdisciplinar que é generosa no campo da Saúde Coletiva, abre um plano de relevância para a análise das práticas no interior dos serviços, no caso da pesquisa no subsistema de saúde suplementar e nas suas interfaces com o subsistema público, como identificação de situações marcadoras para a análise da implementação das políticas. Já vimos nos ocupando de identificar e analisar práticas de integralidade no componente público de saúde, particularmente em serviços e sistemas locais e, empiricamente, constatamos interpenetrações desses componentes quando o foco do olhar é ajustado para a dimensão das práticas. Assim, buscamos partir da saúde suplementar como “fio condutor” para a análise de práticas de integralidade, sem desconsiderar outras dimensões relativas ao mercado, à lógica das políticas e tensões de ordem macroanalítica. Nossa expectativa é a que a análise focada nas práticas permita maior porosidade à complexidade sobre o “público” e o “privado” na saúde. O texto apresentado a seguir busca sistematizar idéias iniciais sobre a organização do cuidado e sobre a dinâmica dos atores que compõem o cenário da saúde suplementar, com o objetivo de configurar uma estratégia analítica singular, a análise de cenários em saúde. 23 O primeiro recorte analítico que configura essa estratégia procura identificar e compreender os mecanismos de regulação da oferta de cuidados utilizados pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde, quer na sua configuração (como políticas desenhadas e geridas pelas próprias empresas), quer na percepção que os prestadores de serviço têm dessas políticas. A segunda abordagem analítica busca identificar e compreender mecanismos de microrregulação, que configuram práticas e relações entre os diferentes atores que atuam no cenário da saúde suplementar. Essas abordagens utilizam‐se das estratégias metodológicas desenhadas em dois estudos anteriores, encomendados e financiados pela ANS e publicados pela mesma (ANS, 2005). Adicionalmente, os dados originados dessas duas abordagens serão triangulados com evidências originadas nas diversas bases de dados secundárias, sobre a situação de saúde e, em particular, sobre a saúde suplementar em diferentes recortes territoriais. Uma terceira abordagem analítica procura analisar a dinâmica de atores com maior relevância no cenário da saúde suplementar. Por meio da análise de materiais disseminados pela mídia comercial, em particular por jornais de grande circulação e agências de notícias busca‐se identificar os atores e discursos com maior expressão. 1.1. Saúde Suplementar e a regulação da produção de integralidade no cuidado em saúde O sistema de saúde vigente no país foi concebido com a premissa de ser um Sistema Único de Saúde (SUS) tendo, no arcabouço jurídico‐legal ‐ principalmente a Constituição Federal de 1988, as Leis Federais nº 8080/90 e 8142/90 ‐ o marco da garantia de acesso universal e igualitário e da integralidade da assistência ofertada numa rede regionalizada e hierarquizada. A saúde foi legitimada como um direito de cidadania, assumindo o status de relevância pública e, em decorrência disso, submetida à regulação estatal, conforme registra a Constituição Brasileira de 1988. O sistema nacional de saúde, tornado único na designação legal, teve forte componente de estatização, mas, diferente de outros países nos quais se observou a absorção da condução dos serviços pelos governos, a opção brasileira foi de uma radicalização no componente da regulação das ações e serviços (conforme Artigo 197, da Constituição Federal) e um mix na condução dos mesmos 2 . Esse mix inclui a centralidade dos serviços vinculados às diferentes esferas de governo (conforme Artigo 198 da Constituição Federal), a participação complementar no sistema público de saúde dos serviços privados, preferentemente quando filantrópicos e sem fins lucrativos (modalidade de convênios e contratos), e a liberdade de oferta de serviços privados à população (conforme Artigo 199 da Constituição Federal). 2
Importante dizer que a principal unicidade do sistema de saúde brasileiro está na unificação setorial, anteriormente
às responsabilidades assistenciais com a saúde estavam nos setores previdenciários, de assistência social, de educação
e do trabalho. Nesse sentido, cria-se com caráter único a noção de gestão setorial e de um sistema, correspondente ao
setor.
24 Liberdade relativa, já que, por decorrência constitucional, todas as ações e serviços de saúde estão submetidos ao dispositivo da relevância pública e, portanto, cabe ao Poder Público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle. Não é possível analisar a relação “público” e “privado”, em especial na saúde, apenas sob o registro legal. Tensões em relação aos componentes público e privado do sistema de saúde acompanham a divisão entre Saúde Pública e assistência à saúde desde suas origens (FOUCAULT, 1989). Especificamente no Brasil, a ampliação expressiva da oferta de ações assistenciais, que se deu de forma dicotômica em relação às ações de saúde pública, operou‐se por dentro do sistema previdenciário com a incorporação e o financiamento de prestadores privados (PAIM, 2003). Essa característica, utilizada como marcador para caracterizar a assistência como modelo médico‐assistencial privatista, já deixa visível uma relação dual entre o Estado e a iniciativa privada no que se refere ao cuidado individual. Outra linha de força que aí opera é o financiamento desse modelo na produção ofertada pelos serviços privados (OCKÉ‐
REIS, ANDREAZZI & SILVEIRA, 2006). Financia‐se um modelo de consultório médico e internação hospitalar com foco no diagnóstico de doenças e intervenção de alta tecnicalidade. Também se impõe uma transformação em termos de mercado de trabalho, com a saúde transformando‐se em bem de consumo médico, produzido como resultado da atuação altamente especializada (LUZ, 1991). Nas atuais características das relações entre “público” e “privado” no setor da saúde, encontramos um componente estatal, composto por ações e serviços próprios do SUS e ações e serviços contratados e conveniados, identificados como complementares, uma vez que não‐
estatais, mas prestando serviços ao Estado; e um componente suplementar, composto pelas ações e pelos serviços prestados pela iniciativa privada, cabendo ao SUS a sua fiscalização e controle, como discutimos no início. O restante das ações ofertadas pela iniciativa privada, consumidos diretamente pelos usuários mediante pagamento, também integra o rol de responsabilidades do Estado e requer adequado conhecimento para o exercício da regulação pública. Entretanto, esse não é o foco central da análise que se fez nesta pesquisa. Até o surgimento da Lei N° 9656/98, a Saúde Suplementar tinha sua regulamentação na Superintendência de Seguros Privados ‐ SUSEP (BAHIA, 2005; OCKÉ‐REIS, ANDREASSI & SILVEIRA, 2006). Antes da lei, não havia cobertura mínima definida para os planos e seguros de saúde, sendo esta estabelecida unicamente pelos contratos firmados entre a operadora e o consumidor. Conseqüentemente, o que se observava eram os mais variados tipos de exclusões de cobertura e negação do acesso a serviços médico‐hospitalares. Sobretudo, uma afirmação importante da lógica mercadológica, embasada na associação entre produção e consumo de procedimentos – transformados em “bens de consumo médicos”, como bem analisou Madel Luz (1991) – e, por conseguinte, um reforço à prática liberal da medicina e das demais profissões (BAHIA, 2005). Esta situação afirma o reforço ao mercado e à lógica liberal de atuação, implicando uma definição precisa do cuidado – reduzido à assistência médica individual por meio de procedimentos centrados na dimensão biológica/fisiológica das doenças – e de baixo protagonismo dos atores envolvidos – submetidos a mecanismos 25 técnicos, corporativos e políticos externos de regulação (FERLA, 2007; MERHY, 2002). Essa análise é particularmente detalhada por Emerson Merhy (2002) ao estudar a reestruturação produtiva do setor da saúde. A partir de 1998, a legislação estabeleceu novo marco da regulação da saúde suplementar, definindo relações entre operadoras, produtos e seus beneficiários. Ao mesmo tempo, os contratos de planos e seguros de saúde foram induzidos a uma migração de perfil para torná‐
los mais homogêneos nas suas ofertas, além de ter sido ampliada a cobertura assistencial, sendo esta a mudança mais significativa, pois não foram mais permitidas exclusão de patologias, nem limitação de números de procedimentos ou dias de internação. Para desenvolver as estratégias nacionais de regulação pública (regulamentação, fiscalização e controle), conforme prevê a Constituição Brasileira, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2000. Entretanto, o chamado “marco regulatório” da Saúde Suplementar é anterior à criação da Agência e, mesmo, da Lei Federal nº 9.656/98, como já se registrou. O crescimento do número de beneficiários, durante a década de 1980; problemas estruturais no mercado da saúde (apresentados sob o conceito de “falhas do mercado” nas análises especializadas); tensões públicas entre os vários atores; insolvência/falência das operadoras, entre outras questões, inseriram o tema da regulação pública na agenda política do país e mobilizaram distintos atores para a aprovação de legislação regulamentadora mais clara e com maior capacidade de embasar ações eficientes para a normatização do setor. (SANTOS, MALTA & MERHY, 2008). Dificuldades operacionais e a resistência do segmento das operadoras e de outros atores associados, principalmente de prestadores (profissionais e serviços), tornaram infrutíferas as iniciativas, até a aprovação da lei de 1998. Esse processo foi ampliado com a criação da ANS, que passou a operar não apenas no componente normativo da regulação, mas também no monitoramento, avaliação, fiscalização e controle. As ações de regulamentação incluem a estrutura e operação do setor, aspectos econômicos e financeiros e aspectos assistenciais, embasados principalmente nas Leis Federais nº 9.656/98 e nº 9.961/00, que criou a ANS, e por normas infralegais emitidas pela própria Agência. A implantação do sistema de informações foi aspecto importante desse processo e, atualmente, seguindo uma tradição do sistema de saúde brasileiro, o subsistema dispõe de dados e informações sobre diversos aspectos de estrutura, processo e, em menor escala, também de resultados. A partir de dezembro de 2004 vem sendo implementado o chamado “Projeto de Qualificação”, que monitora e avalia, tornando públicos os resultados, diversas dimensões do funcionamento do subsistema. As novas estratégias da Agência para a regulação, que incluem a produção e disseminação de informações e conhecimentos para subsidiar a tomada de decisões por parte dos diversos atores, envolveu a criação da Rede de Centros Colaboradores, com instituições de ensino e pesquisa também contribuindo para o aprimoramento da função regulatória. Esses movimentos recentes da regulação setorial parecem apostar no adensamento da participação dos diferentes atores, não apenas no estabelecimento de novos padrões para a regulação do subsistema, senão também na composição de redes de política para sustentar os 26 dispositivos da agenda da regulação proposta pela Agência reguladora. Tal movimento parece ter, em suas motivações, o conceito de que a participação ampliada contribui para alocar aos processos de gestão na saúde maior porosidade ao interesse coletivo, não apenas dos atores com maior poder institucional. Assim colocada, a questão provoca o pensamento à análise da importância dos efeitos da participação na saúde na história contemporânea do sistema de saúde brasileiro (FERLA, 2004; 2007; CECCIM & FERLA, 2008), em particular na construção de novas tecnologias para a gestão e o planejamento, ou mesmo na desconcentração de poder político (LUZ, 2000; CÔRTES, 2009). Estando ou não a intencionalidade dos formuladores das políticas de regulação da Saúde Suplementar colocada nesses termos, parece necessário analisar o cotidiano da sua implementação e sistematizar evidências de como atuam os diferentes atores na composição e negociação da agenda social nessa área, em particular no que concerne à integralidade, que é o recorte central escolhido pela pesquisa. 1.2. A regulação da saúde na agenda social O tema da regulação dos planos e seguros de saúde no Brasil ingressou definitivamente na agenda do sistema público de saúde no país, ao menos no que se refere à gestão federal. A importância que lhe foi conferida pela mídia reflete preocupações, interesses e conflitos que envolvem beneficiários, prestadores de serviços e operadoras de assistência suplementar (GARCIA, 2004). No ideário do processo de reforma do setor da saúde, o componente suplementar do sistema de saúde não deveria absorver importantes parcelas de cobertura assistencial, uma vez que o SUS foi delineado como de acesso universal. Entretanto, o direito de acesso não correspondeu à efetiva cobertura universal e os planos e seguros privados de saúde vêm contribuindo de maneira expressiva à garantia de acesso da população à atenção de saúde. Essa não universalização “real” decorre do ciclo da política, como antes referido, pois o setor privado não se reduziu no capitalismo brasileiro e o imaginário social não se desprendeu da crença no privado como equivalente de qualidade superior, além de não haver amplo acolhimento na sociedade às práticas coletivas de atenção, preferindo‐se o modelo do consumo individual, de caráter diagnóstico‐prescritivo. Trata‐se do que vem sendo denominado de “universalização excludente” (FAVERET FILHO & OLIVEIRA, 1990). Seja por dirigir‐se a um segmento da população, não seu conjunto, seja pela construção de um imaginário onde a atenção à saúde fora do serviço público é tida como de melhor qualidade. Ceccim & Cols (2009) mostraram que o imaginário profissional disputa, no ciclo da política, pela manutenção, incentivo e expansão da prática liberal e privatista como um ideal profissional e sucesso na carreira. O fato é que, atualmente, aproximadamente 21% da população brasileira têm cobertura por planos e seguros privados de saúde em parte das suas demandas por atenção à saúde. 27 Para Bahia (2005), o imaginário social tem um componente forte de sua origem na estratégia adotada para a ampliação da cobertura assistencial no sistema previdenciário a partir da década de 1930, quando o aumento agudo dos beneficiários não correspondeu à ampliação proporcional da capacidade instalada. Segundo a autora, a possibilidade de opção por atendimento diferenciado mediante co‐responsabilidade no pagamento dos prestadores, assim como o efeito positivo na concepção liberal de atuação da corporação médica, fez com que se sedimentasse a segmentação do acesso segundo condições de renda, alocando à parcela da população com condições de co‐pagamento a liberdade de escolha. É importante perceber que essa segmentação diferencia as condições de acesso e consumo de procedimentos, mas não a lógica tecnificada e fragmentada da oferta desses procedimentos. O processo de reforma do sistema de saúde brasileiro, em particular na segunda metade da década de 1980, buscou interferir nesse cenário, com o desenho de um sistema nacional de saúde com forte regulação pública. Assim, com tensões e contradições, a Saúde Suplementar ingressou na agenda da gestão, seja por designação legal ou por fato objetivo. Ingressou também numa agenda de produção de conhecimentos acerca do cuidado que permite analisar e propor mudanças na organização de processos de trabalho, de práticas de atenção e de gestão, na organização de ofertas, no desenho de políticas, nos mecanismos de regulação etc.. Essa agenda, iniciada fortemente na análise dos serviços públicos, passou a abranger o cuidado em Saúde Suplementar, em particular por ocasião de pesquisas avaliativas desencadeadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS, 2006). Atualmente, uma rede de Centros Colaboradores da ANS, com atores distribuídos pelas distintas regiões do país em instituições de ensino, pesquisa e serviços mobiliza estudos e pesquisas sobre as distintas perspectivas da regulação, no âmbito institucional e das políticas, como também no âmbito da micropolítica, envolvendo as relações entre os atores e as lógicas e tecnologias que permeiam a organização do cuidado no cotidiano das práticas do interior do sistema de saúde e, mas particularmente, no âmbito do sistema de serviços de saúde. A análise de práticas de integralidade, diretriz que está expressa no arcabouço constitucional do SUS, representa o potencial de transformação dessa agenda emergente de produção de conhecimentos sobre o cuidado. Segundo Pinheiro (2001, p. 65), a integralidade expressa: Uma ação social resultante da permanente interação dos atores na relação demanda e oferta, em planos distintos de atenção à saúde (plano individual ‐ onde se constroem a integralidade no ato da atenção individual e o plano sistêmico ‐ onde se garante a integralidade das ações na rede de serviços), nos quais os aspectos subjetivos e objetivos sejam considerados. O desafio da integralidade ocorre em espaços de disputas, de interesses divergentes, onde ainda operam as lógicas médico‐centrada e de procedimento‐centrada (MERHY, 2002; ACIOLLI, 2006), em que o usuário é assujeitado (e não sujeito) à medida que compra serviços, nos quais não há resposta plena às suas necessidades. A integralidade implica na inserção do indivíduo em uma rede de serviços capaz de responder às necessidades, que se ampliam enormemente da dimensão biológica (na qual é centrada a prática hegemônica), mas que, minimamente, deve ser capaz de oferecer ações de promoção 28 e proteção da saúde, integradas às ações assistenciais necessárias à demanda singular de cada usuário. Esse recorte já retoma a dicotomia inicial na relação “público” e “privado” na saúde: a separação das ações típicas da saúde pública – promoção e proteção da saúde – e de assistência médica, a vigência de interesses privados no âmbito das relações, as demandas corporativas com pretensão de hegemonia no interior dos serviços e tantos outros aspectos possíveis de análise no escopo desta dicotomia. No caso da Saúde Suplementar, também se destaca a oferta de cardápios pré‐estabelecidos pelas operadoras e a progressiva diminuição da autonomia dos profissionais na gestão do cuidado aos usuários. Conforme Merhy (2002), com maior evidência no âmbito da Saúde Suplementar, percebe‐se uma reestruturação produtiva no setor da saúde, calcada em diretrizes administrativas e de otimização de custos caracterizada pela transferência do processo de decisão sobre as ações de saúde a serem realizadas nos serviços do campo das corporações médicas para o dos administradores, como uma estratégia vital para atacar a relação custo / benefício do sistema. (MERHY, 2002, p. 69‐70) Esse movimento destaca a emergência de estratégias de regulação do cuidado que estão localizadas no âmbito da política, mas que têm efeitos no âmbito micropolítico do trabalho em saúde, na dimensão das relações entre os diferentes atores que intervêm no cuidado. Nesse sentido âmbito, associado também a políticas de organização do sistema (gestão e cuidado em interface), algumas produções teóricas vêm se constituindo em importantes contribuições para a construção de práticas de integralidade no interior do sistema, como a idéia de linhas de cuidado (CECCIM & FERLA, 2006) e a análise de itinerários terapêuticos (CECCIM & Cols, 2007). A essas abordagens avaliativas, também foi associada à contribuição que a comunicação vem alocando à Saúde Coletiva, permitindo novas aproximações à análise dos imaginários sociais e de sua construção, assim como a atuação dos diferentes atores na “arena” de interesses que configura a saúde. O âmbito da comunicação, assim como a identificação de imaginários sociais com vigência nas cenas de gestão e cuidado, foi associado à construção do referencial da pesquisa, por permitir a identificação de temas que compõem agendas dos diferentes atores, mas também por permitir visibilidade a esses atores. 1.3. Comunicação em saúde: mídias, discursos e evidências da dinâmica de atores no cenário da saúde suplementar A interface contemporânea entre a comunicação e a Saúde Coletiva tem uma característica importante, que a torna um marcador analítico relevante para a compreensão do cenário da saúde: dimensões estruturantes dessa área são cada vez mais “atravessadas por recursos e objetivos comunicacionais” (CASTIEL & VASCONCELLOS‐SILVA, 2006). Certamente podem ilustrar diferentes aspectos dessa característica a relevância atribuída ao risco de doenças ‐ mesmo aquelas inexistentes em determinados territórios – por grandes segmentos da 29 população e a rapidez com que determinados produtos passam a constituir‐se em necessidades de consumo. A comunicação e suas tecnologias vêm contribuindo para certa globalização da percepção do risco e, em menor escala, para a mundialização das condições de produção da saúde, inclusive o consumo de produtos e serviços. Esse fenômeno, em particular nos aspectos relativos à construção de sentidos da saúde, é objeto de análise de uma área temática emergente na Saúde Coletiva: a comunicação em saúde (PITTA, 1995). Nesta área, um recorte de formulações bastante fértil é aquele que analisa o papel das diferentes mídias na “conformação do imaginário a respeito da saúde e da doença nos códigos modernos”, mas também a interface desse efeito “frente às infinitas construções significativas da cultura e do imaginário, de forma muito particular, as concepções de corpo, vida, morte e possibilidade de vida após a morte” (MINAYO, 1995, p. 6). No âmbito desta analítica, em particular na saúde, é importante considerar uma característica fundamental, que torna a comunicação freqüentemente coincidente às suas tecnologias: o rápido avanço tecnológico e a disseminação do acesso a diferentes recursos tecnológicos que lhe imprimem uma “velocidade on line” e a tornam um verdadeiro marcador da modernidade (SILVERSTONE, 2002). Para Castiel & Vasconcellos‐Silva (2006, p. 15), esse fato contribui para a constatação de uma disfuncionalidade relevante na análise do impacto da comunicação na cultura, já que o consumo de informações perde o limite da capacidade de adequado processamento pelos indivíduos: “o excesso de informação tópica participa de um quadro de desinformação estrutural”, fazendo com que seja perdido, no processo comunicacional, o trajeto da informação entre o sujeito e o objeto, como efeito da contração de espaço e tempo produzido pelas tecnologias de informação e comunicação, “levando o tempo a restringir‐se a um eterno presente amnésico”. O “mundo hipercomunicativo”, assim constituído, apresenta ambivalências que precisam ser analisadas para compreender os cenários em que se processa a produção de saúde, uma vez que percebe‐se nesta situação a imbricação de três sistemas: o predomínio da razão instrumental e suas produções tecnocientíficas; o poder enfeixado pela junção de instituições e tecnologias; a crença na supremacia dos mitos, símbolos e ritos promovidos pela tecnociência. Como possível resultante, temos uma colonização da sociedade pela aliança entre autoridades geradoras de conhecimentos especializados, profissionais encarregados de produzi‐los como objetos técnicos ou empacotá‐los com invólucros tecnológicos, o conjunto do sistema industrial e as redes de comunicação, distribuição e consumo. (CASTIEL & VASCONCELLOS‐SILVA, 2006, p. 22). Como se pode verificar, a análise da comunicação e de suas tecnologias é bastante representativa da dinâmica social que se estabelece na saúde e na sociedade de forma mais geral. Essa área vem tendo crescente relevância no Brasil, principalmente desde a criação do Grupo de Trabalho Comunicação e Saúde da Associação Brasileira de Saúde Coletiva e a publicação de obra seminal na área, a coletânea “Saúde & Comunicação: visibilidades e silêncios”, organizada por Áurea Pitta (1995). Mais recentemente, essa área, renovada por inúmeras experiências inovadoras e ampliada com novas interfaces teórico‐metodológicas de 30 configuração interdisciplinar, vem sendo apontada como território singular de conhecimentos e práticas (FERLA, 2006; BENEVENUTO JR, FERLA & GASTALDO, 2007). De toda forma, o campo da comunicação e saúde tem contribuído de forma relevante para a análise do cenário da saúde, compreendido como uma “arena” de expressão de interesses, poderes e saberes que configuram modelagens tecnoassistenciais (MERHY, 2002). No âmbito da pesquisa sobre os cenários da saúde suplementar na Região Sul do Brasil, as análises com abordagens teórico‐metodológicas da comunicação e saúde incluem a identificação de atores que intervém nesse cenário; a análise das estratégias comunicacionais adotadas e a identificação e análise do conteúdo e dos enunciados dos discursos veiculados em diferentes mídias. Um primeiro recorte busca as mídias comerciais de maior circulação como campo empírico para identificar agendas e atores. Para perceber os detalhes dessa agenda, é necessário entender que os indivíduos usuários do sistema intervêm, simultaneamente, nas várias camadas sociais, estando ora na posição de “sujeitados” às ofertas dos planos de saúde e seguros privados, ora como “sujeitos”, agentes catalisadores das ações de mudança e qualificação da prestação de serviços, seja no âmbito público ou privado. A retomada do humano, nos processos socioeconômicos e políticos, enseja a luta contra o otimismo tecnológico, que busca legitimar a presença mediadora do mercado na atitude reguladora das ofertas e das oportunidades, conforme analisa Martin‐Barbero (2001). Conforme o autor, no momento, é mais que necessário manter “a estratégica tensão, epistemológica e política, entre as mediações históricas que dotam os meios de sentido e alcance social e o papel de mediadores que possam estar desempenhando” (MARTÍN‐
BARBERO, 2001, p. 12). Nesse contexto, o conhecimento produzido pela análise das produções de mídia, em particular das mídias impressas, no caso da pesquisa, além de revelar atores, interesses e discursos que buscam interferir no cenário da Saúde Suplementar, deve permitir a ampliação da capacidade de regulação desse subsistema, no caso certas tensões que atravessam essa função quando exercida com a mediação do campo conceitual das análises da integralidade. 1.4. A análise de cenários e a integralidade na Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul A expressão “análise de cenários” foi cunhada para enunciar o primeiro desafio da pesquisa, que foi a criação de uma abordagem analítica com capacidade de observar aspectos macropolíticos e, em especial, micropolíticos da regulação da saúde suplementar nas duas regiões em estudo. Conforme se propunha no projeto, além dessa dimensão do objeto em si, alguns compromissos político‐epistemológicos adicionais estavam colocados a esse desafio: além de conhecimentos sobre o objeto, o trabalho de pesquisa deveria desenvolver metodologias de análise e ser realizado em rede científica com atores de diferentes localizações. Não se tratava de um compromisso apenas com a dimensão formal, mas de um 31 princípio metodológico: o caráter multicêntrico da pesquisa estava conceituado em um eixo de uniformidade de certos recursos de aproximação com o objeto e com outro eixo complementar, relativo à necessidade da diversidade de olhares e de recursos de aproximação, que compartilhassem entre si certas perguntas e certo plano de sensibilidade à questão do cuidado em saúde e suas interfaces com a dimensão das políticas, dos processos de trabalho e do protagonismo dos diferentes sujeitos, conforme o proposto por Pinheiro, Ferla & Silva Jr. (2007) para a análise da integralidade. Essa diversidade de olhares foi operacionalizada em tripla direção: diferentes localizações institucionais, trânsito por diferentes áreas de conhecimentos e diferentes domínios de práticas no campo profissional. A dinâmica da produção de conhecimento em rede científica foi escolhida como estratégia operacional para a realização da pesquisa e também como dispositivo metodológico fundamental para a validação do conhecimento produzido nas diferentes etapas. Ou seja, alocou capacidade operacional e, fundamentalmente, potência cognitiva ao processo de construção da pesquisa. Buscando referências no campo das ciências da informação, em particular da produção mais contemporânea, o conceito da rede científica proposto inclui, não apenas – e nem prioritariamente ‐ as condições físicas ou tecnológicas que comumente são utilizadas para caracterizar uma rede, mas, principalmente, as condições cognitivas, relativas aos fluxos e modos como o conhecimento é produzido e compartilhado (SILVA & PINHEIRO, 2008). No caso da pesquisa que está sendo relatada, a rede científica, entre outras contribuições, operou como dispositivo de articulação entre os diferentes olhares e inserções dos atores e das suas práticas, de validação do conhecimento produzido e de seu compartilhamento. Afinal, já no projeto de pesquisa estava registrado que a ampliação de conhecimento disponível sobre o cuidado na saúde suplementar, o fortalecimento da cooperação entre instituições e pesquisadores das duas Regiões e a qualificação da intervenção púbica para a regulação do sistema de saúde compunham o escopo de compromissos previamente assumidos. A questão central construída para a pesquisa foi relativa a quais processos de macro e microrregulação estão sendo implementados no subsistema de saúde suplementar nas duas Regiões e o que eles revelam em termos das modelagens tecnoassistenciais adotadas pelas operadoras e em termos de integralidade do cuidado. A essa questão foi associado, como estratégia de aproximação com os dados do cotidiano assistencial, o conceito de linhas de cuidado (CECCIM & FERLA, 2006), entendidas como efeito de dispositivos técnicos, operacionais ou políticos de articulação ou facilitação de acesso ao conjunto de serviços ambulatoriais e hospitalares, bem como aos cuidados de especialistas médicos e de outros profissionais de saúde e às tecnologias de diagnóstico e tratamento capazes de contribuir para a integralidade do cuidado que as pessoas necessitam. O mix entre os componentes público e privado do sistema de saúde, mais do que como ponto de partida encontrado na literatura, foi constituído como marcador avaliativo das estratégias para a gestão do cuidado no subsistema de saúde suplementar. Os “cenários” para a análise constituíram‐se não como territórios físicos, equivalentes à definição legal das duas Regiões, mas como territórios vivos, conforme designou Milton Santos (1997), como territórios de exposição (CECCIM, 2005) e como territórios construídos em ato 32 (MERHY, 2002). Ou seja, são, ao mesmo tempo, espaços de vida e interação de sujeitos, potências de alteridade para o pensamento/conhecimentos e produção de relações entre pessoas. Como se verá, não é a diferença de indicadores de cobertura assistencial e de saúde, ou mesmo a distância geográfica, que diferencia e/ou aproxima as duas Regiões à análise comparada que se propôs o projeto. Mas, no caso da pesquisa, são certas situações traçadoras e certos “ruídos” analisadores (MERHY, 1997) que, assim, permitem aproximações analíticas às políticas de cuidado e às práticas de regulação. Os “cenários” são contextos específicos (territoriais, assistenciais, institucionais e subsetoriais) onde essas situações e ruídos são identificados e analisados para a produção de conhecimento sobre a integralidade em saúde. À designação de “análise de cenários” se pretende, portanto, a compreensão de uma metodologia analítica de fortalecimento da integralidade da atenção, ou seja: de recursos e metodologias de análise do contexto da saúde suplementar, de modos de associá‐los entre si, das capacidades de aplicação em diferentes territórios e integração dos resultados, de perspectivas de avaliação que, juntamente com o modo de produção em rede científica e o compromisso ético e político dos diferentes atores envolvidos com a qualificação da saúde, tenham capacidade de produzir, no seu conjunto, conhecimentos e práticas úteis para a regulação em saúde pautada pela integralidade. Na continuidade do relatório, será apresentado o caminho metodológico percorrido pela pesquisa. Na seqüência, uma cartografia da análise dos dados secundários utilizados para caracterizar e contextualizar os componentes regionais do subsistema de serviços de saúde nas duas Regiões, originado na primeira etapa metodológica da pesquisa. O três capítulos subseqüentes apresentam os resultados de três estratégias desenvolvidas na segunda etapa metodológica da pesquisa: a análise em profundidade do cuidado em saúde suplementar ofertado por meio de planos e seguros privados de saúde nas duas Regiões (entrevistas com informantes‐chave de operadoras de diferentes modalidades, de prestadores de serviços hospitalares e de médicos nas especialidades de cardiologia, obstetrícia, oncologia e pediatria), a análise da dinâmica dos atores com maior relevância no subsistema suplementar nas duas Regiões (análise de materiais das mídias regionais e nacional e observação) e a sistematização de estudos integrados realizados sobre o cuidado em saúde envolvendo usuários do subsistema suplementar. O quinto capítulo apresentará as principais conclusões da pesquisa e, a seguir, estão apostos os demais componentes formais do relatório (bibliografia e anexos). 2. NOTAS METODOLÓGICAS 2.1. Introdução O projeto “Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul: estudos multicêntricos integrados sobre modelagem assistencial e integralidade do cuidado” foi aprovado pelo Edital MCT‐
CNPq/ANS n° 46/2006 na modalidade de Auxílio à Pesquisa (Processo nº 410620/2006‐8). Teve como objetivo geral “Analisar comparativamente o contexto da oferta assistencial e da dinâmica dos atores na Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul do Brasil e desenvolver metodologias e tecnologias analíticas para o fortalecimento da integralidade da atenção no setor”. Como objetivos específicos, os seguintes: a) Descrever e analisar o mercado da Saúde Suplementar nas Unidades da Federação e total por região das Regiões Norte e Sul e no Brasil como um todo; b) Caracterizar e comparar o cenário da Saúde Suplementar nas duas regiões analisadas, com base no perfil da população coberta, nas características das operadoras e dos produtos oferecidos; c) Caracterizar o perfil de morbi‐mortalidade e de utilização de serviços na Saúde Suplementar e no sistema público de saúde nas regiões do estudo e no país como um todo; d) Caracterizar e comparar a oferta assistencial das operadoras da Saúde Suplementar nas duas regiões analisadas; e) Caracterizar e comparar os mecanismos de macro e microrregulação praticados no cenário da Saúde Suplementar nas duas regiões em estudo; f) Identificar e caracterizar os atores mais relevantes no cenário da Saúde Suplementar nas duas regiões e analisar suas agendas de atuação nesses cenários; g) Caracterizar, a partir do conceito de linhas de cuidado, as ofertas assistenciais na Saúde Suplementar com base produção de serviços, no perfil de morbi‐mortalidade, nos mecanismos de regulação e na dinâmica dos atores mais relevantes nesse cenário. Conforme previsto no projeto, a pesquisa teve desenho qualitativo e foi composta por estudos multicêntricos nas Regiões Norte e Sul do Brasil. O projeto previu o desenvolvimento em rede científica com instituições e pesquisadores das duas Regiões. 34 Os objetivos específicos foram alcançados plenamente e estão apresentados da seguinte forma: •
•
•
•
Os objetivos específicos a), b), c) e, parcialmente, d) estão contemplados no terceiro capítulo, nas análises feitas a partir das bases de dados secundárias; Os objetivos específicos d), de forma complementar ao registrado no item acima, e e) estão contemplados no quinto capítulo, nas análises feitas a partir das entrevistas com atores‐chave das operadoras e dos prestadores de serviço na saúde suplementar; O objetivo específico f) está contemplado no quarto capítulo; O objetivo específico e) está contemplado nas análises transversais que são feitas no terceiro, quarto, quinto e sexto capítulos. 2.2. Coleta de dados Os dados utilizados na pesquisa foram coletados em diferentes fontes, que serão descritas a seguir, de acordo com a natureza dos mesmos. •
Dados secundários: o
Foram utilizados os dados dos sistemas de informação em saúde, em particular as bases de dados da saúde suplementar disponibilizados pela ANS, as bases de dados epidemiológicos, demográficos, sócio‐econômicos, de morbi‐mortalidade, de capacidade instalada, de produção e de cobertura assistencial dos serviços vinculados ao sistema público e de recursos físicos e financeiros foram obtidos junto às bases gerenciadas pelo Datasus e demais órgãos do Ministério da Saúde. Os dados relativos à saúde suplementar, de capacidade instalada, cobertura assistencial, oferta de produtos e serviços, operadoras e prestadores de serviço foram obtidos junto às bases de dados públicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Também foram utilizadas as bases de dados da Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária (MAS) do IBGE, dos anos de 1980 a 2002 e, do ano de 2005, inclusive com os microdados, que permitiram agregações inéditas para essa pesquisa. As principais bases de dados utilizadas foram as seguintes: ƒ
ƒ
Sistema de Informações de Beneficiários (SIB): Sistema gerenciado pela ANS, a partir de informações enviadas mensalmente pelas operadoras de planos privados de saúde com dados de vínculos de beneficiários aos planos, incluindo a movimentação de inclusão, alteração e cancelamento desses vínculos. Como a unidade de coleta é o vínculo do beneficiário, aquele que possuir mais de um plano constará no sistema tantas vezes quantos forem os vínculos que possuir com planos privados de assistência à saúde. Sistema de Cadastro de Operadoras (Cadop): Sistema de cadastramento e controle dos registros das operadoras de planos privados de saúde, 35 ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
também gerenciado pela ANS. É constituído por dados sobre as operadoras, tais como: registro, CNPJ, endereço, natureza, classificação, modalidade, representantes, administradores, composição de capital e tipos de taxas. Sistema de Registro de Produtos (RPS): Sistema de cadastramento de registro de planos privados de assistência à saúde gerenciado e mantido pela ANS, com dados de todos os planos privados de saúde registrados na ANS, inclusive os estabelecimentos de saúde que compõem suas redes credenciadas. A partir do ano de 2007, o RPS contém dados do Sistema de Cadastro de Planos Antigos (SCPA). Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM): Gerenciado pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS), é um sistema implantado em 1977 e entrou em vigor nacionalmente em 1979, permite a obtenção regular de dados sobre mortalidade. O documento básico é a Declaração de Óbito (DO). A codificação da causa básica do óbito depende do conhecimento de um especialista e, para apoiar esse processo, foi desenvolvido o Sistema de Seleção de Causa Básica (SCB). Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc): também gerenciado pelo Datasus, foi implantado oficialmente a partir de 1990 com o objetivo de coletar dados sobre nascimentos, em todo território nacional, e fornecer dados sobre natalidade para todos os níveis do sistema de Saúde. O documento de entrada do sistema é a Declaração de Nascido Vivo (DN), padronizada em todo o país. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes): sistema informatizado para captação de informações de todos os estabelecimentos de Saúde existentes no País, prestadores de serviços do SUS ou não, de todas as esferas e naturezas de organização. É gerenciado pelo Datasus e formado por uma base cadastral que permite operacionalizar os diversos sistemas de informações em saúde. Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS): O SIA/SUS é um conjunto de programas de processamento de dados, criados conforme as normas do Ministério da Saúde, destinados a auxiliar a operacionalização, controle e gestão do atendimento ambulatorial do SUS, realizado pelas secretarias municipais em gestão Plena e Pab, e pelas secretarias estaduais. O documento básico é o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), preenchido mensalmente pelas unidades ambulatoriais, o qual contém dados sobre o número de atendimentos realizados por tipo de procedimento e, dependendo deste, por grupo populacional. É gerenciado pela Secretaria de Assistência à Saúde (SAS). A atualização e disponibilização dos dados se dá mensalmente, após o processamento do mês no Datasus. Sistema de Informações Hospitalares (SIH SUS): formado por programas de processamento de dados destinado a auxiliar a operacionalização, o controle e a gestão do atendimento hospitalar do SUS realizados pelas secretarias municipais, em gestão plena municipal, e pelas secretarias 36 o
•
Entrevistas semi‐estruturadas: o
estaduais. É gerenciado pela Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), do Ministério da Saúde (MS) e suas informações estão disponíveis na página do Datasus, cobrindo em torno de 70% das internações realizadas no país. Seu documento básico é a Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Inicialmente produzido para controlar e fiscalizar as internações hospitalares, é principalmente um instrumento para pagamentos. ƒ Bases de dados do Censo Demográfico (1980, 1991 e 2000), da Contagem Populacional (1996) e projeções intercensitárias (1981 a 2009): os dados dos Censos Populacionais realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) estão disponíveis no site do próprio instituto e também no site do Datasus, que realiza projeções intercensitárias, disponibilizando dados populacionais dos municípios brasileiros, por faixa etária e sexo, situação de residência e outras variáveis. Os dados utilizados na pesquisa foram obtidos no site do Datasus. ƒ Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária (AMS): realizada regularmente pelo IBGE, é uma pesquisa de caráter censitário que coleta e analisa variáveis de capacidade instalada, força de trabalho e produção realizada por todos os estabelecimentos de saúde existentes no País que prestam assistência à saúde individual ou coletiva, públicos ou privados, com ou sem fins lucrativos, em regime ambulatorial ou de internação, com o objetivo básico de revelar o perfil da capacidade instalada e da oferta de serviços de saúde no Brasil. A série histórica inclui dados do período de 1976 a 2005. Os dados de 1976 a 1999 foram obtidos em publicações físicas de divulgação dos resultados editadas pelo IBGE. Os dados de 2002 e parte dos dados de 2005 foram obtidos junto à página eletrônica do IBGE. Parte das análises realizadas foi feita com a base completa dos microdados da Pesquisa AMS, obtida junto ao Instituto, que permitiram agregações inéditas para a pesquisa. Os dados das bases secundárias foram utilizados principalmente para a camada inicial de análise da pesquisa, que fez uma primeira aproximação com o cenário da saúde suplementar nas duas Regiões. Os resultados dessas análises compõem o terceiro capítulo deste relatório. Foram coletados dados primários para a pesquisa, por meio de entrevistas com informantes‐chave nas regiões selecionadas. Os informantes foram selecionados por diferentes critérios, que serão apresentados com mais detalhe nos capítulos relativos a cada uma das abordagens e os instrumentos de coleta de dados estão em anexos deste relatório. As entrevistas foram a principal estratégia para a caracterização da saúde suplementar nas duas Regiões, quando foram entrevistados dirigentes de operadoras, prestadores de serviço hospitalares, médicos pediatras, obstetras, cardiologistas e oncologistas. Os instrumentos de pesquisa foram desenvolvidos com base na experiência realizada na Região Sudeste e publicados em livro pela ANS (2005), tendo sido realizadas pequenas 37 adaptações, para não perder a capacidade de comparação. O quinto capítulo deste relatório apresenta os principais resultados desta estratégia de coleta de dados. Também foram entrevistados usuários e estudantes de graduação dos cursos de enfermagem e medicina. Essa estratégia de coleta de dados utilizou‐se de parte da tecnologia produzida em outras pesquisas da rede científica que desenvolveu o projeto: sobre a formação de imaginários em saúde suplementar (CECCIM & Cols., 2009) e sobre a organização de linhas de cuidado. Os principais resultados dessa estratégia metodológica estão apresentados no sexto capítulo do relatório. As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas. •
Análise documental: o
•
Foram coletados e analisados documentos relativos à saúde suplementar nas duas regiões e no país como um todo, em particular aqueles relativos à regulação e a oferta assistencial na saúde suplementar e à dinâmica dos atores e instituições. Também foram analisados documentos e materiais da mídia impressa que permitem identificar os principais atores e instituições, assim como os temas que compõem suas agendas para o tema da saúde suplementar. As atas dos Conselhos Estaduais de Saúde da Região e do Conselho Nacional de Saúde, que se pretendia analisar inicialmente, não foram utilizadas neste relatório por conterem muito pouca informação sobre o tema. Registros de observação: o
As diversas atividades dos pesquisadores foram acompanhadas pelo registro de impressões e observações em cadernos de campo. Algumas dessas atividades também foram registradas em fotografias. As atividades coletivas (oficinas, reuniões técnicas e seminários de pesquisa) foram registradas em áudio, vídeo e/ou imagens fotográficas. 2.3. Análise dos dados A fase de coleta e análise dos dados foi realizada em etapas durante o progresso do projeto. O resultado de cada uma das fases foi utilizado para a integração das atividades e para o planejamento das etapas subseqüentes. Diferentemente do que se previu no início do projeto, as oficinas tiveram que ser complementadas por reuniões técnicas de pesquisadores, uma vez que a magnitude da abrangência da pesquisa e os diferentes tempos das bases da pesquisa geraram demandas que superaram a capacidade de resposta das oficinas. Neste relatório, optou‐se pela apresentação das fases, com comentários subseqüentes sobre a metodologia de análise. 38 1ª Etapa: análise geral do cenário: o
A primeira etapa da pesquisa constituiu‐se pelo início da revisão bibliográfica, pela análise exploratória das informações e dados secundários sobre os sistemas de saúde das duas regiões e sobre o mercado da saúde suplementar, pela análise exploratória dos dados de pesquisas anteriores, pela análise documental. ƒ
Nesta etapa da pesquisa foram analisados os sistemas de informação disponíveis e desenvolvidas diversas técnicas de análise e de associação entre os dados obtidos. Os principais mecanismos de associação foram o recorte territorial dos dados e a agregação por natureza das operadoras. O principal resultado alcançado foi a caracterização do cenário da saúde suplementar nas duas regiões em estudos e a comparação com as demais regiões e com o país como um todo. Foram coletados e analisados dados de cobertura assistencial, relevância das operadoras, perfil de morbi‐
mortalidade e utilização de serviços nos componentes público e privado. ƒ
Resultou desta etapa o acesso a microdados sobre as operadoras e beneficiários da saúde suplementar nas duas regiões em análise, fornecidos pela ANS, com a qual foram planejadas as entrevistas que compõem a segunda etapa da pesquisa. As operadoras foram classificadas por abrangência regional, cobertura populacional e natureza. o
Um problema relevante identificado nesta etapa da pesquisa foi a inexistência de dados confiáveis de caracterização da rede assistencial da saúde suplementar e de utilização dos serviços da saúde suplementar nas bases de dados consultadas, assim como a exigüidade dos dados de morbi‐mortalidade disponíveis. O problema foi resolvido com o acesso aos microdados da Pesquisa de Assistência Médico‐
Sanitária (AMS) do IBGE realizada no ano de 2005, mas isso somente foi possível no segundo semestre de 2008. Até o acesso aos microdados, essas variáveis foram sendo analisadas com os dados das tabelas publicadas pelo IBGE. o
Os dados coletados foram agregados em gráficos, tabelas e mapas, sendo comparados internamente a cada região, entre as regiões em estudo, com cada região em estudo e a soma das demais regiões do país e com dados médios do país como um todo. o
Durante a etapa, foi proposta uma tecnologia de análise da situação da saúde suplementar, com a agregação de municípios segundo o porte populacional. Essa tecnologia já havia sido utilizada anteriormente por pesquisadores da rede científica com outras bases de dados (OLIVEIRA, 2006; PINTO, 2006; PINTO & SORANS, 2008) e foi adaptada para a utilização com a base da Pesquisa AMS. Aplicada nos microdados dessa pesquisa, constituiu‐se em uso inédito para análise de capacidade instalada de serviços (estabelecimentos, leitos e equipamentos), distribuição de trabalhadores da saúde e uso de serviços de saúde. 39 o
Para os dados demográficos e epidemiológicos, também foram utilizados indicadores com tecnologias já desenvolvidas pelo Datasus e pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA): ƒ
Cadernos de Informações de Saúde: Disponibiliza indicadores pré‐
definidos por especialistas e apresenta gráficos para auxiliar a análise. Os indicadores estão agrupados em 14 categorias: identificação, demografia, saneamento, rede ambulatorial, rede hospitalar, assistência ambulatorial, assistência hospitalar, morbidade hospitalar, nascimentos, mortalidade, imunizações, atenção básica, pagamento e transferências, orçamentos públicos. O caderno é gerenciado pelo Datasus. ƒ
Indicadores e Dados Básicos (IDB): publicação física e eletrônica da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) que contém indicadores demográficos, indicadores socioeconômicos, indicadores de mortalidade, indicadores de morbidade e fatores de risco, indicadores de recursos e indicadores de cobertura, com série histórica desde 1997. Está disponível para o Brasil, grandes regiões, estados, regiões metropolitanas e municípios e capitais. A Ripsa é uma articulação de 21 instituições nacionais, representativas dos segmentos técnicos e científicos envolvidos na produção e análise de dados, que analisa dados e informações de interesse para a saúde e produz e dissemina publicações com os indicadores validados. Esse tratamento não apenas dá consistência aos dados, como também institui um padrão para a análise de indicadores. o
O marco analítico construído foi denominado “análise de cenários da saúde suplementar” e transformado em metodologia de análise para o projeto. Ele incluiu a identificação e sistematização de dados e informações sobre diversos aspectos da saúde suplementar obtidos em diversas fontes e agregados em município, estado, região e Brasil. Os dados populacionais e de cobertura também utilizaram as variáveis faixa etária e sexo. Os resultados da “análise de cenários da saúde suplementar” foram uma extensa base de dados com as diversas fontes e um relatório descritivo dos principais indicadores levantados. A base de dados e o relatório deveriam operar como um registro cartográfico/mapa sobre o qual pudessem ser assentados outros estudos de natureza qualitativa para o alcance dos objetivos do projeto. o
Esta etapa foi finalizada com uma oficina de validação das análises realizadas e do marco operacional e analítico proposto, realizada em Belém do Pará. O marco analítico foi iniciado na oficina e complementado posteriormente. Para o desenvolvimento desta etapa também foram realizadas reuniões técnicas dos pesquisadores responsáveis pelas diferentes bases operacionais. o
Para este relatório, os dados utilizados foram atualizados com as últimas versões disponíveis das bases ou com as versões mais adequadas aos indicadores e dados disponíveis. 40 2ª Etapa: análise em profundidade da realidade da saúde suplementar nas duas regiões: •
Constitui‐se pelo estudo em profundidade dos mecanismos de macro e microrregulação praticados pelas operadoras e pelos prestadores, selecionados intencionalmente de acordo com o volume de beneficiários e atendimentos, com a modalidade e natureza de operadoras e serviços e com a oferta de procedimentos em linhas de cuidado a serem definidas na primeira etapa. A amostra foi composta por operadoras com relevância regional, selecionadas entre aquelas com maior cobertura, diversificação de modalidades e disponibilidade de participação. Houve recusas nas duas Regiões, mas esse índice foi maior na Região Sul. Os prestadores foram identificados inicialmente por indicação das próprias operadoras entre aqueles com maior relevância assistencial, mas também recorreu‐se às páginas eletrônicas e/ou guias para beneficiários das operadoras ou ao catálogo telefônico quando essa indicação tardava, não era informada ou não respondia aos critérios de inclusão definidos para a pesquisa. A amostragem final ficou constituída conforme a tabela abaixo. TABELA 2.1 – Distribuição dos entrevistados nas Regiões Sul e Norte SUJEITOS Dirigentes de operadoras* Prestadores hospitalares Médicos Obstetras Médicos Pediatras Médicos Cardiologistas Médicos Oncologistas REGIÃO NORTE 14 12 11 13 10 7 REGIÃO SUL 6 5 6 6 9 6 TOTAL 20* 17 17 19 19 13 * Considerado o número de operadoras. Em cada operadora foram entrevistados o diretor geral, o diretor médico e o diretor administrativo financeiro. Na maior parte das situações foi realizada entrevista coletiva, com dados específicos sendo complementados posteriormente pela área própria. Sem considerar os assessores que acompanharam as entrevistas, o total de entrevistados nas operadoras é de 60. •
A fase de análise dos dados das entrevistas constituiu‐se na aplicação de técnicas de categorização empírica, organização das categorias construídas, validação por contato pelos diferentes participantes do projeto, pela triangulação entre diferentes métodos e fontes de coleta e pela comparação com os cenários em que se desenvolveu o projeto. o
O tratamento dos dados consistiu na transcrição das entrevistas e digitação no sistema web desenvolvido para isso, a agregação dos dados em eixos de análise: diversificação das ofertas assistenciais, estratégias de regulação, uso de sistemas de informação pelas operadoras, cuidado ao beneficiário, informações ao beneficiário, mecanismos de avaliação da 41 qualidade da assistência e percepção sobre mudanças na regulamentação do setor. o
Os dados coletados foram agregados, por similaridade temática, em nove eixos de análise: dados introdutórios, diversificação das ofertas assistenciais na saúde suplementar, estratégias de regulação utilizadas, sistemas de informação das operadoras e prestadores, cuidado com o usuário, informação com o usuário, avaliação da qualidade da assistência, conhecimento sobre as mudanças na regulamentação do setor e mercado da saúde suplementar. o
Para a análise foram construídas 68 tabelas que utilizam número absoluto e freqüência simples, com o objetivo de facilitar a visualização dos dados obtidos. A análise descritiva procurou triangular os dados obtidos com evidências da análise dos cenários e com referências da bibliografia. •
Para facilitar a sistematização e a análise dos dados obtidos por meio dos questionários, foi desenvolvida e utilizada uma aplicação com suporte na web (SIQUEST 2007), disponibilizada para todas as bases da pesquisa. Essa aplicação desenvolvida para que fossem alimentados os questionários e realizadas as análises preliminares dos dados através de relatórios previamente definidos. •
No que diz respeito à dinâmica dos atores com maior relevância no cenário da saúde suplementar, nesta etapa foram ampliados os estudos com base na mídia impressa. O primeiro passo foi o inventário dos veículos de mídia de maior abrangência e circulação existentes na região. A partir da multiplicidade dos meios (rádio, televisão, internet, e impressos) ofertada nesse território, definiu‐se o impresso como esse lugar para observar a presença midiática do tema. A opção está baseada na durabilidade e disponibilidade de acesso aos registros, uma vez que as inserções no rádio e televisão, por exemplo, são voláteis – especialmente as feitas ao vivo ‐ e nem sempre os operadores desses meios preservam os arquivos das edições de seus jornais, além de dependerem das centrais de produção de jornalismo, localizadas fora dos limites propostos. Seguindo os referenciais acima descritos, as publicações foram separadas em três grupos, para possibilitar a elaboração de um quadro comparativo entre as mídias impressas, a saber: jornais e revistas de circulação nacional, jornais de circulação na Região Sul e jornais de circulação na Região Norte. o
O primeiro grupo foi constituído pelos jornais conhecidos como nacionais, cuja produção ocorre fora dos limites das regiões em análise. Foram escolhidos a Folha de São Paulo e O Estado de São Paulo, ambos diários, com sede na capital paulista e de cunho generalista, isto é, oferecem informações dos diversos setores sociais, sem ter a preocupação em especializar‐se em algum deles. São publicações divididas em editorias, procurando montar um mosaico do “estado da arte” naquele dia, distribuindo em torno de 1,4 milhão de exemplares pelo país, a cada 42 edição (os números são submetidos ao Instituto de Verificação de Circulação – IVC). O Valor Econômico também entrou nesse grupo, servindo como um contraponto às publicações nacionais. É um jornal especializado na área econômica, dirigido a um público com perfil diferenciado dos demais leitores e que têm características de serem grandes consumidores dos planos suplementares de saúde e previdência. É uma publicação distribuída nacionalmente e tem sua circulação submetida ao mesmo organismo de verificação. O grupo de revistas foi montado com as publicações: Veja, Época e Isto É, seguindo as mesmas orientações estabelecidas para a escolha dos jornais dessa categoria. o
A composição do grupo de jornais regionais considerou‐se as seguintes premissas: publicações produzidas nos Estados componentes da Região em análise e cuja sede da empresa responsável fosse localizada nas capitais. Observou‐se também a submissão da circulação ao instituto verificador e, mesmo que essas premissas fossem respeitadas, a distribuição do jornal tinha que ser de âmbito estadual. o
Sendo assim, na Região Sul escolheu‐se para completar o corpus da pesquisa Correio do Povo, Zero Hora e Jornal do Comércio, no Rio Grande do Sul; Diário Catarinense e O Estado, em Santa Catarina e Gazeta do Povo, Tribuna do Paraná e Diário Popular, no Paraná 3 . o
Na Região Norte, a amostra foi composta dos jornais de maior circulação das principais capitais dos estados da região. Foram escolhidos os seguintes jornais: Página 20, O Rio Branco, A Tribuna e A Gazeta (Rio Branco/AC); Diário do Pará (Belém/PA); A Crítica, O Liberal e Amazônia (Manaus/AM); e A Gazeta, Jornal do Dia e Diário do Amapá (Macapá/AP). Para a coleta de dados de informações veiculadas através da mídia regional, ficaram definidas as seguintes atividades: aquisição de jornais selecionados e envio para a equipe de análise da mídia; catalogação dos jornais diários com circulação nacional e regional comprovadas pelo Instituto de Verificação de Circulação (IVC); localização, nos exemplares selecionados, textos jornalísticos, informativos legais ou publicitários que referem aos planos de saúde, para serem analisados posteriormente; classificação do tipo do texto (informativo, jornalístico, publicitário, comunicado oficial) das medidas (área que ocupa na página) e da seção‐
editoria e localização na página (manchete, destaque, pé de página, etc.); identificação dos atores que geram e que participam do texto; análise dos conteúdos e enunciados. A identificação das categorias de análise foi relatada em tabelas, para facilitar a análise da temática, período, os discursos gerados, a área e ilustrações. Os recortes foram digitalizados e armazenados em pastas, uma para cada mês do período de observação. o
3
É importante destacar que alguns desses diários (a exemplo de Zero Hora, Gazeta do Povo e Diário Catarinense) incluem a distribuição em todo o país, mas para desenvolver a análise regional, essa condição foi desconsiderada. 43 o
O plano de análise dos conteúdos e enunciados consistiu em três dimensões: relativa ao protagonismo dos diferentes atores, relativa às estratégias de veiculação e relativa aos conteúdos e enunciados veiculados. •
Além das duas abordagens descritas anteriormente, a realização de outros estudos sobre a modelagem tecnoassistencial na saúde suplementar incluiu o desenvolvimento de estudos específicos sobre questões relevantes nas duas regiões, que mobilizaram outros pesquisadores e instituições. O caráter multicêntrico integrador foi conferido pela capacidade de diálogo dos sub‐projetos com as abordagens aplicadas na pesquisa geral e pela capacidade de aprofundar questões mais pontuais dos •
Os resultados desta etapa estão sistematizados da seguinte forma: a análise da dinâmica de atores na mídia compõe o Capítulo 4, as análises sobre a regulação do mercado com base nas entrevistas com os diferentes atores compõem o Capítulo 5 e os dois estudos integradores compõem o Capítulo 6. 3ª Etapa: finalização da etapa de campo e sistematização dos achados da pesquisa •
Esta etapa foi utilizada para a conclusão das atividades de campo e integração dos achados desta etapa. •
Esta etapa foi finalizada com uma oficina entre Pesquisadores das duas Regiões para validação dos achados produzidos e para o planejamento do relatório final e das publicações. 4ª Etapa: preparação das publicações e do relatório final da pesquisa •
Essa etapa envolveu a finalização do relatório final da pesquisa e dos materiais para publicação. •
É importante considerar que foi iniciada precocemente, motivada pela oportunidade de compartilhar, em eventos regionais, nacionais e internacionais a produção realizada, bem como a grande adesão de estudantes de graduação, especialização e mestrado com os temas geradores da pesquisa. A produção informada na base Lattes dos pesquisadores principais poderá demonstrar a superação, em grande medida, das metas de produção propostas inicialmente. Além desse indicador, que aponta resultados em termos de disseminação científica, é necessário lembrar que foram constituídas bases da pesquisa em oito instituições de ensino, envolvendo também os serviços: UFRGS, UFSC, UFPR, UCS e GHC, na Região Sul, UFPA/UEPA e UFAC na Região Norte. A integração da rede científica 44 também superou a expectativa inicial com a constituição de um núcleo de concentração da pesquisa no Programa de Pós‐Graduação em Psicologia Clínica e Social da UFPA com a participação, na condição de professor colaborador, do coordenador geral da pesquisa. •
Esta etapa será finalizada com a entrega do relatório final de pesquisa e da prestação de contas relativa ao projeto. 2.4. Aspectos éticos O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Caxias do Sul (CEP/UCS), que atuou como o primeiro centro de pesquisa por meio do Parecer CEP/UCS nº 18/2007, de 08 de junho de 2007. O Parecer de aprovação foi enviado aos demais centros da pesquisa. Todos os participantes firmaram o respectivo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os resultados divulgados mantêm o sigilo acerca da identificação dos sujeitos da pesquisa e das entidades às quais estavam vinculados por ocasião da realização do projeto. 2.5. Principais resultados da pesquisa O projeto previa resultados em dois âmbitos: o avanço no conhecimento sobre a temática da integralidade na saúde suplementar e o fortalecimento da rede de pesquisas sobre esse tema nas duas Regiões. Em relação ao primeiro aspecto, ele está bem ilustrado pelo próprio relatório, que demonstra uma ampliação da compreensão e da capacidade de intervenção no âmbito da regulação em saúde suplementar, o fortalecimento dos estudos sobre modelagem assistencial e integralidade do cuidado na saúde suplementar e a análise em profundidade sobre o cenário da Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul. Além da indicação do próprio relatório, a produção informada pelos pesquisadores participantes do projeto nos seus respectivos currículos demonstra o volume de produção desencadeada pelo projeto no decorrer do seu período de vigência e que, por certo, permanecerão gerando efeitos na rede de pesquisas. Considerando apenas os dados contidos na base Lattes do coordenador do projeto, em que esteve diretamente envolvido, vê‐se que estão associados ao projeto: 08 capítulos de livros, 14 trabalhos apresentados em congressos nacionais e internacionais com resumos publicados, além de organização de eventos, outras produções, orientações de estudantes de graduação e pós‐graduação. 45 Também compõe os resultados do projeto a atuação em rede científica de atores e instituições das Regiões Norte e Sul, que se ampliou e fortaleceu com as atividades desenvolvidas. O número de pesquisadores e apoiadores que compõe a pesquisa, com diversidade de formações e localizações institucionais, é bem ilustrativo dessa abrangência. A atuação do coordenador do projeto como professor colaborador do Programa de Pós‐Graduação em Psicologia Clínica e Social da UFPA é indicativa desse fortalecimento. O desenvolvimento da metodologia de análise de cenários da saúde suplementar, conforme descrita no projeto, é, igualmente, um resultado importante. Por fim, é preciso registrar que, durante a realização da fase final do projeto, o coordenador desvinculou‐se da universidade de origem (UCS) e se vinculou à UFRGS, mais precisamente no Curso de Bacharelado em Saúde Coletiva, coordenando uma Unidade de Produção Pedagógica que tem, como campo temático, a organização dos sistemas de saúde e, em especial, no quarto semestre do curso, o componente suplementar. A potência dos conhecimentos produzidos não somente se amplia e se fortalece, mas adquire nova potência para a formação de profissionais. 2.6. Equipe da pesquisa o
Coordenador Geral: o
o
Alcindo Antônio Ferla: médico; doutor em educação e saúde; professor adjunto da UFRGS no Curso de Bacharelado em Saúde Coletiva e professor colaborador no Programa de Pós‐Graduação em Psicologia Clínica e Social da UFPA. Coordenadores das Bases Operacionais da Pesquisa: o
Lillian Daisy Gonçalves Wolff: Enfermeira, especialista em administração e gerência de serviços de saúde, doutora em engenharia de produção, professora da Universidade Federal do Paraná. o
Lisiane Bôer Possa: fisioterapeuta, especialista em saúde pública, mestre em sociologia, professora e assessora no Grupo Hospitalar Conceição (GHC). Coordenadora da base GHC da pesquisa. o
Marta Vaccari Batista: Enfermeira, Mestre em Epidemiologia, Professora Adjunta do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade de Caxias do Sul, coordenadora da etapa de campo do projeto. o
Nilva Lúcia Rech Stédile: Enfermeira, Doutora em Saúde Coletiva, Professora Titular da Universidade de Caxias do Sul, coordenadora da base UCS do projeto de pesquisa. 46 o
o
Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira: Psicólogo. Doutor em Saúde Pública, Professor adjunto da Universidade Federal do Pará. Durante o período da pesquisa foi Diretor dos Hospitais Betina Ferro e Barros Barreto, ambos da UFPA. o
Sandro Sedrez dos Reis: Médico, com atuação na saúde suplementar, coordenador da base da pesquisa em Santa Catarina. Pesquisadores I: o
Aline Triches Dani: Enfermeira, atuou inicialmente como auxiliar de pesquisa na base UCS e posteriormente como pesquisadora associada na base GHC. o
Álvaro Fraga Moreira Benevenuto Jr.: Jornalista; Mestre em Comunicação; Doutor em Ciências da Comunicação; Professor Adjunto do Centro de Ciências Humanas e Comunicação da Universidade de Caxias do Sul. Atuou como coordenador da análise da mídia. o
Ana de Fátima Moraes Brito: Assistente Social, Sanitarista, pesquisadora associada da base norte da pesquisa (UFPA) e Secretária Executiva do Projeto. o
Diogo Cordeiro: Enfermeiro. Durante a pesquisa atuou como bolsista voluntário de IC. Desenvolveu sub‐projeto com imaginários na graduação. Atuou na base UCS da pesquisa. o
Ismaelino Souto Aragão Júnior: Programador, Coordenador do Serviço de Informática do Hospital Barros Barreto (UFPA), pesquisador associado da base norte da pesquisa. o
Janice Dornelles de Castro: Economista, Doutora em Saúde Coletiva, Professora Adjunta (UFRGS). o
Josie Rodrigues Vieira: Psicóloga, Mestranda em Psicologia Social (UFPA). Durante a fase inicial da pesquisa atuou como bolsista de IC no projeto. o
Leyla Maria Portela Coimbra Thomé: Jornalista, Mestre em Comunicação, Professora da Universidade de Caxias do Sul. o
Luiz Felipe Pinto: Estatístico, Doutor em Saúde Pública, Professor Titular de Metodologia da Pesquisa (Unifeso). o
Marcellus Antonio Motta Prado de Negreiros: Médico, Mestre em Saúde Coletiva, Professora da UFAC. o
Mariana Bertol Leal: Administradora de Sistemas e Serviços de Saúde, Mestre em Saúde Coletiva. Pesquisadora associada à base GHC. o
Paulo Félix de Almeida Penna: Farmacêutico‐Bioquímico, atuando na área de saúde suplementar, pesquisador associado à base UFPA. o
Ricardo Burg Ceccim: Enfermeiro, Doutor em Psicologia Clínica, Professor do Programa de Pós‐Graduação em Educação da UFRGS, Coordenador do EducaSaúde/UFRGS. 47 o
Rodrigo Pinheiro Silveira: Médico, Especialista em Medicina Geral e Comunitária, Mestre em Medicina. Professor da Universidade Federal do Acre (UFAC). o
Pesquisadores II: o
Andrei Garziera Valério: Médico, autou como auxiliar de pesquisa na base UCS. o
Ariane Caroline Lazzari: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Camila Catarina Vaccari: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Cláudio Cezar Monteiro dos Santos Júnior: Programador, Coordenador do serviço de informática do Hospital Barros Barreto (UFPA), pesquisador associado da base norte da pesquisa. o
Elisete Mariane Neumann: Enfermeira, Especialista em Saúde Pública e Antropologia Social, Mestre em Saúde Pública, Professora do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade de Caxias do Sul. o
Elizabete Bertele: Assistente Social, Especialista em Sociologia do Trabalho e Mestre em Serviço Social, Professora dos Centros de Ciências Biológicas e da Saúde e de Ciências Humanas e Comunicação da UCS. o
Ellen Regina Pedroso: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Flávia Raquel Rossi: Enfermeira; Especialista em Saúde Pública, Administração Hospitalar e Administração de Serviços de Saúde; Mestre em Saúde Pública; Professora do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade de Caxias do Sul. o
Geovanne Garbin: Enfermeira, estudante de graduação no período da pesquisa. Atuou como auxiliar de pesquisa e pesquisadora associada na base UCS. o
Gizele Antoniazzi. Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Juliana Loffego Encarnação: Mestrado em Ciências da Informação. Professora do Departamento de Filosofia e Ciências Sociais da Universidade Federal do Acre (UFAC). o
Juliana Rodrigues: Enfermeira, estudante de graduação no período da pesquisa. Atuou como auxiliar de pesquisa e pesquisadora associada na base UCS. o
Kátia Mendanha: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. 48 o
Leonardo Vieira Targa: Médico, Especialista em Medicina Geral e Comunitária, Professor do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade de Caxias do Sul. o
Lisiane Besutti: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial na base UCS. o
Loriane Gava: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Márcia Maria Schiavi Provin: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Margarete Isoton De David: Enfermeira, Especialista em Saúde Individual e Coletiva e em Gestão de Serviços de Saúde, Professora do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UCS. o
Maria Ignez Estades Bertelli: Médica, Especialista em Terapia Intensiva e Epidemiologia, Professora do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade de Caxias do Sul. o
Maurício Moraes: Médico, Especialista em Medicina Geral e Comunitária, Professor da Universidade Católica de Pelotas e Universidade Federal de Pelotas, Mestrando em Educação e Saúde. o
Naiane Melissa Dartora Santos: Médica, Especialista em Medicina Geral e Comunitária e em Medicina de Família, Mestre em Educação e Saúde, Professora da Universidade de Caxias do Sul. o
Osvaldo de Souza Leal Jr.: Médico, Mestre em Medicina, Professor da Universidade Federal do Acre (UFAC). o
Suzete Marchetto Claus: enfermeira; doutora em saúde coletiva; professora do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade de Caxias do Sul e atua no Núcleo de Educação Permanente em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Caxias do Sul. o
Tanara Leonardelli Michielin: Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Professora do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade de Caxias do Sul. o
Estudantes em iniciação científica: o
Aline Triches Dani: Enfermeira, atuou inicialmente como auxiliar de pesquisa na base UCS e posteriormente como pesquisadora associada na base GHC. o
Andrei Garziera Valério: Médico, autou como auxiliar de IC no projeto de pesquisa na base UCS. o
Ariane Caroline Lazzari: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Camila Catarina Vaccari: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. 49 o
Daniela Trevisan: estudante de graduação em fisioterapia na UCS. Bolsista de IC na base UCS. o
Diogo Cordeiro: Enfermeiro. Durante a pesquisa atuou como auxiliar de pesquisa IC. Desenvolveu sub‐projeto com imaginários na graduação. Atuou na base UCS da pesquisa. o
Eliana de Jesus da Costa de Souza: estudante de psicologia (UFPA) e bolsista de IC no projeto. o
Ellen Regina Pedroso: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Gizele Antoniazzi. Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Hérico Rocha Craveiro: estudante de medicina (UFAC) e bolsista de IC no projeto. o
Joice Stopassoli: estudante da UFSC, atuou como auxiliar de IC na pesquisa. o
Josie Rodrigues Vieira: Psicóloga, Mestranda em Psicologia Social (UFPA). Durante a fase inicial da pesquisa atuou como bolsista de IC no projeto. o
Juliana Rodrigues: Enfermeira, estudante de graduação no período da pesquisa. Atuou como auxiliar de pesquisa e pesquisadora associada na base UCS. o
Kátia Mendanha: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Lisiane Besutti: Assistente Social, atuou como auxiliar pesquisa na fase inicial na base UCS. o
Loriane Gava: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Marcela Acioli de Nazaré: estudante de psicologia (UFPA) e bolsista de IC no projeto. o
Marcela Jansen da Silva: estudante de comunicação (UFAC) e bolsista de IC no projeto. o
Márcia Maria Schiavi Provin: Enfermeira, atuou como auxiliar de pesquisa na fase inicial e como pesquisadora associada à base UCS. o
Roberto Anderson Dornelles: estudante de comunicação (UCS), auxiliar de pesquisa na base UCS. o
Vinícius Lemos Postali: estudante de farmácia (UCS), atuou como auxiliar de pesquisa na base UCS. o
Vinícius Moreira Lagoas: estudante de medicina (UFAC) e bolsista de IC no projeto. 50 o
Apoio Técnico: o
Cristiane Alves Montenegro. o
Ana de Fátima Moraes Brito. o
Renan Lobo. o
Marília Gonçalves Wolff. o
Daniel Klug. 3. OS CENÁRIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NAS REGIÕES NORTE E SUL: APROXIMAÇÕES A PARTIR DA ANÁLISE DE DADOS DE COBERTURA ASSISTENCIAL E CONFIGURAÇÃO DO MERCADO 3.1. Introdução A aproximação analítica com os planos e seguros privados de saúde nas Regiões Sul e Norte do Brasil, no contexto desta pesquisa, incluiu a análise de diferentes bases de dados secundárias, com alguns recortes infreqüentes e uma combinação singular de contribuições, motivada pelos objetivos da pesquisa. Compõe a abordagem de desenho de cenários, como já se informou, a agregação de informações relevantes dos diferentes territórios, não com a expectativa de que sejam reveladoras de qualquer essencialidade, mas como capazes de suscitar pensamentos e pôr em circulação evidências mobilizadoras de inteligências coletivas para negociar sentidos e, assim, construir bases para práticas de gestão, de atenção, de participação e de formação. Este capítulo do relatório da pesquisa dará ênfase aos objetivos do projeto que previam a descrição e análise do mercado da Saúde Suplementar, a caracterização e análise do perfil da população coberta e das características das operadoras e a caracterização do perfil de morbi‐
mortalidade da população e de utilização de serviços nas regiões do estudo. A primeira base de dados a ser utilizada para isso é a Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária (AMS). A Pesquisa AMS apresenta informações relevantes para a análise dos contextos da saúde por vários motivos. O primeiro deles é o caráter censitário junto aos estabelecimentos de saúde do sistema nacional de saúde. Graças a essa característica, a pesquisa fornece a única base de dados para retratar a realidade dos serviços de saúde do país como um todo, independente da natureza dos vínculos com entidades mantenedoras ou de sua vinculação com o SUS. Nesse sentido, ela oferece dados com maior abrangência em relação às demais possíveis fontes de dados para a caracterização da capacidade instalada de serviços e das mudanças nos cenários das redes locorregionais de saúde. Essa base de dados vem sendo utilizada em alguns estudos para caracterizar a capacidade instalada, as relaçöes entre os serviços públicos e privados, os recursos tecnológicos incorporados aos estabelecimentos de saúde e a distribuição dos empregos na saúde (VIACAVA & BAHIA, 2002). Entretanto, essa não é uma base de dados de uso freqüente no cotidiano do sistema de saúde. A base empírica da Pesquisa AMS, segundo o IBGE (2005) está constituída por: 52 •
•
•
•
Estabelecimentos públicos de saúde, independente do porte ou da vinculação, com instalações utilizadas exclusivamente para a produção de ações em saúde; Estabelecimentos privados de saúde com internação, com registro como pessoa jurídica, ao menos um funcionário, com instalações físicas destinadas ao atendimento de usuários por um tempo superior a 24 horas e ao menos um médico responsável; Estabelecimentos privados de saúde com ações de Apoio Diagnóstico, Emergência ou cirurgia ambulatorial, com registro como pessoa jurídica e ao menos um funcionário próprio; Estabelecimentos privados de saúde registrados como pessoa jurídica, com atuação de três ou mais profissionais, com ao menos um funcionário próprio. Essa definição retira do escopo da AMS a abrangência de consultórios particulares com atuação única de um profissional autônomo, serviços de saúde com atendimento restrito a instituições escolares ou empresas, por exemplo, estabelecimentos dedicados exclusivamente ao ensino e à pesquisa e estabelecimentos criados em caráter provisório. Os critérios de inclusão e exclusão demonstram com mais clareza a relevância dessa base de dados para a análise dos cenários de saúde, ou seja, de sistemas locorregionais de saúde em que se possa evidenciar com mais detalhamento o sistema de serviços de saúde e, em particular, o componente público e o componente vinculado aos planos e seguros privados de saúde. A base é menos sensível ao que chamamos, no capítulo introdutório, de subsistema privado puro, mantido por meio do pagamento direto de serviços, que não é o objeto da nossa análise. Por outro lado, não há outras bases com abrangência nacional e com essa especificidade, demonstrando uma lógica de fragmentação importante nesse componente do sistema de saúde e também a especificidade da tradição de vigilância em saúde no componente público do sistema. Por outro lado, um potencial problema da base, que é a ênfase na natureza jurídica das instituições mantenedoras dos estabelecimentos descritos, foi diminuído com a inclusão, nas últimas versões, de dados relativos ao vínculo com o SUS e, anteriormente, da existência de planos de saúde próprios ou de terceiros. Esses registros chamam a atenção para o potencial explicativo dos dados. Entretanto, conforme já alertou Pinto (2006), o poder de evidência de associações de dados com base territorial granulada é ampliado pela soma das capacidades explicativas, já que a análise com base local permite também a associação com outras informações, potencialidade que os grandes agregados de dados não têm. Além de registrar características da atuação dos dois subsistemas, especialmente das redes assistenciais que eles mantêm (sistema de serviços de saúde) a base de dados da pesquisa permite associar aos estabelecimentos informações relativas à sua caracterização assistencial, à inserção no sistema de saúde, à incorporação tecnológica, ao perfil de empregos e, analisando transversalmente a base histórica, que se iniciou na década de 1970, a expansão dos sistema locorregionais de saúde. Como as unidades de coleta de dados são os serviços e sua caracterização, os microdados são passíveis de combinar‐se, no nível de setores censitários, tornando‐se excelente recurso para a análise de políticas pelo potencial de associação de diferentes bases de informação, como nos aponta Pinto (2006). 53 Especificamente em relação às características da força de trabalho existente nos estabelecimentos, é preciso registrar que o dado disponível na base da Pesquisa AMS descreve o vínculo do profissional com o serviço e não as características do profissional, propriamente dito. Isso significa que, com base na Pesquisa, se poderá apenas totalizar o número de vínculos e não o número de trabalhadores, uma vez que o mesmo trabalhador vinculado a mais de um serviço será contabilizado pelo número de vezes que representa o total dos seus vínculos. As análises realizadas pela pesquisa a partir da base de dados da Pesquisa AMS utilizaram recortes ao nível dos microdados, para as matrizes de avaliação que analisaram o porte populacional dos municípios, além de outras agregações já disponibilizadas pelo IBGE. A matriz avaliativa do porte dos municípios já havia sido proposta por Pinto e Soranz (2004), com bases de dados da Pesquisa Nacional de Amostragem de Domicílios (PNAD) e Cadastro de Beneficiários da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas sua utilização com dados da base da AMS somente foram possíveis a partir dos produtos intermediários da presente pesquisa. Foram utilizados inicialmente para a análise da situação da Saúde Suplementar na Amazônia Legal, em um relatório preliminar da pesquisa (OLIVEIRA & COLS, 2008) e em publicação recente de um dos pesquisadores deste projeto (OLIVEIRA, 2008). Neste relatório, a utilização da base de microdados tornou possível a análise de variáveis pouco usuais, como aquelas relativas à caracterização de demanda, em particular em relação ao porte dos municípios, à natureza dos serviços, aos motivos que constituem as demandas, entre outros. Além dos dados da Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária, também foram utilizados para a primeira camada da análise dos cenários da saúde suplementar, os dados disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, oriundos do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB), Sistema de Cadastro de Operadoras (Cadop) e Sistema de Registro de Produtos (RPS). O primeiro deles com dados coletados pela ANS a partir das próprias operadoras sobre os vínculos de beneficiários. O Cadop contém dados sobre as características das operadoras e, por fim, o Sistema de Registro de Produtos, que contém informações sobre os produtos ofertados, inclusive sobre as redes assistenciais credenciadas. Os dados dos sistemas de informação geridos pela ANS permitem a caracterização da cobertura populacional e do perfil da população beneficiária de planos e seguros privados de saúde, das operadoras segundo sua modalidade, natureza dos serviços e abrangência populacional. Os dados populacionais para o cálculo de taxas de cobertura e indicadores foram obtidos junto ao Departamento de Informática do SUS, especificamente dos Censos Populacionais feitos pelo IBGE e das projeções intersensitárias feitas pelo próprio Datasus. Essa também é a fonte de informações populacionais utilizadas pela ANS, quando os coeficientes já estão disponibilizados na forma de taxas e indicadores. Por fim, bases de informações dos sistemas de informações mantidos pelo Ministério da Saúde e disponibilizados pelo Datasus, bases da ANS, indicadores da Rede Interagencial de Informações para a Saúde e, novamente, da Pesquisa AMS foram utilizadas para construir indicadores de análise do contexto da saúde nos territórios analisados. A metodologia de análise incluiu a sistematização de três tipos de indicadores: demográficos, epidemiológicos e de utilização dos serviços. A ausência de bases de dados que identifiquem os beneficiários de planos e seguros privados de saúde tornou necessária a aproximação analítica com base em 54 outros sistemas de informação. Constatou‐se a grande utilidade da base de microdados da Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária do IBGE, que forneceu possibilidade para a construção de indicadores preciosos para a análise do contexto da saúde suplementar, em associação com o componente privado e o componente público do sistema de serviços de saúde. Também foram analisados dados de outros sistemas e, com particular utilidade, indicadores tratados no âmbito da Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Para desenvolver e avaliar a tecnologia de análise do contexto a partir de fontes secundárias de dados foi construído para esse relatório um total de 30 tabelas e 27 gráficos, a quase totalidade inédita para essa pesquisa, para a análise do contexto. Como se verá, a análise é perfeitamente reprodutível e, portanto, também sob esse aspecto foram supridos os objetivos iniciais. Um destaque, igualmente relacionado aos objetivos iniciais, é a potência para a análise sob a perspectiva da integralidade que essa metodologia permite. 3.2. O sistema de serviços de saúde nas Regiões Norte e Sul: caracterizando os componentes público e privado Esse sub‐item descreve parte dos resultados da análise da capacidade instalada de serviços nos componentes público e privado do sistema de serviços de saúde, as características da força de trabalho dos dois componentes e o mercado da saúde suplementar nas duas regiões em análise sob a perspectiva da cobertura assistencial, das modalidades de operadoras e produtos que são ofertados aos beneficiários e a alguns resultados do marco regulatório que está sendo implantado no país. As análises, de caráter exploratório, têm formato descritivo e foram produzidas por meio da identificação de bases de dados com capacidade de produzir evidências para a caracterização do mercado e das políticas de cuidado que operam no interior dos componentes público e privado do sistema de serviços de saúde, em particular para subsidiar a análise da integralidade. Localizadas as bases, algumas inclusive com utilização muito original no âmbito desta pesquisa, tratou‐se de propor e validar indicadores e metodologias de análise. Parte desse esforço está representado nos gráficos e tabelas construídos no decorrer do relatório. Parte não foi apresentada pela avaliação de que não agregaria novas evidências e também por estar sendo processada. A metodologia de análise não pretendia esgotar‐se no curso do projeto, inclusive pela escolha inicial da produção em rede científica e, mais do que isso, pelo compromisso de que a produção fosse posta a serviço da qualificação das políticas de cuidado. 55 3.2.1. Capacidade instalada de serviços nos componentes público e privado A capacidade instalada de serviços de saúde está relacionada à autonomia institucional de mobilização de recursos de investimento por organizações públicas e privadas. E essa capacidade é variável segundo condições históricas e sociais (FERLA & FAGUNDES, 2002; OLIVEIRA, 2008). Para esse estudo, a caracterização da capacidade instalada de serviços de saúde nas Regiões Norte e Sul foi feita com base em uma matriz analítica que destaca, além das duas Regiões, o somatório das demais Regiões do Brasil e o país como um todo, analisando o porte populacional dos municípios. Neste relatório, conforme já foi registrado, foram utilizados os dados da última Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária (AMS) do IBGE com dados de 2005 e, eventualmente, comparações com as pesquisas anteriores. O Gráfico 3.1 apresenta a distribuição comparada dos estabelecimentos de saúde por natureza pública e privada no Brasil, nas Regiões Norte e Sul e no somatório das demais regiões, destacando o número de serviços segundo o porte dos municípios. Os dados condensados no gráfico estão detalhados na Tabela 3.1. Conforme se verifica, no ano em análise, há uma predominância de serviços públicos nos quatro cenários analisados, exceto nos municípios com mais de 200 mil habitantes nas Regiões Sul, nas demais Regiões e no país como um todo. Essa predominância é mais pronunciada nos municípios de menor porte. GRÁFICO 3.1 – Comparativo da distribuição dos estabelecimentos de saúde por natureza, segundo o porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões selecionadas, 2005 FONTE: IBGE/AMS, 2005. Dados tratados pela pesquisa. 56 TABELA 3.1 – Distribuição dos estabelecimentos de saúde por natureza, segundo o porte populacional, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005. REGIÃO
PORTE POPULACIONAL
Nº de Municípios
Até 10.000 hab
182
De 10.001 a 20.000 hab
104
De 20.001 a 50.000 hab
113
De 50.001 a 100.000 hab
33
De 100.001 a 200.000 hab
8
Mais de 200.000 hab
9
Subtotal
449
Até 10.000 hab
736
De 10.001 a 20.000 hab
209
S
De 20.001 a 50.000 hab
144
U
De 50.001 a 100.000 hab
54
L
De 100.001 a 200.000 hab
24
Mais de 200.000 hab
21
Subtotal
1.188
Até 10.000 hab
1.754
O
De 10.001 a 20.000 hab
985
U
De 20.001 a 50.000 hab
769
T
De 50.001 a 100.000 hab
226
R
De 100.001 a 200.000 hab
98
A
Mais de 200.000 hab
95
S
Subtotal
3.927
Até 10.000 hab
2.672
B
De 10.001 a 20.000 hab
1.298
R
De 20.001 a 50.000 hab
1.026
A
De 50.001 a 100.000 hab
313
S
De 100.001 a 200.000 hab
130
I
Mais de 200.000 hab
125
L
Subtotal
5.564
FONTE: IBGE/AMS, 2005. Dados tratados pela pesquisa. N
O
R
T
E
Federais
Estaduais Municipais
222
50
77
26
1
34
410
16
4
5
8
10
45
88
76
112
87
84
21
166
546
314
166
169
118
32
245
1.044
34
35
65
32
10
132
308
10
4
8
12
18
68
120
83
81
127
105
91
581
1.068
127
120
200
149
119
781
1.496
452
609
1.069
609
192
675
3.606
1.821
1.146
1.344
884
539
927
6.661
5.534
6.369
8.056
4.431
2.438
5.454
32.282
7.807
8.124
10.469
5.924
3.169
7.056
42.549
Número de Unidades
Privadas Total com fins Públicas
lucrativos
708 12
694 39
1.211 159
667 191
203 120
841 555
4.324 1.076
1.847 323
1.154 462
1.357 791
904 838
567 609
1.040 2.301
6.869 5.324
5.693 315
6.562 882
8.270 2.169
4.620 2.335
2.550 2.262
6.201 13.688
33.896 21.651
8.248 650
8.410 1.383
10.838 3.119
6.191 3.364
3.320 2.991
8.082 16.544
45.089 28.051
Privadas sem fins lucrativos
7
9
26
24
13
49
128
194
147
160
127
88
204
920
239
385
552
355
258
1.027
2.816
440
541
738
506
359
1.280
3.864
Total Privadas
TOTAL
19
48
185
215
133
604
1.204
517
609
951
965
697
2.505
6.244
554
1.267
2.721
2.690
2.520
14.715
24.467
1.090
1.924
3.857
3.870
3.350
17.824
31.915
727
742
1.396
882
336
1.445
5.528
2.364
1.763
2.308
1.869
1.264
3.545
13.113
6.247
7.829
10.991
7.310
5.070
20.916
58.363
9.338
10.334
14.695
10.061
6.670
25.906
77.004
57 A análise comparada da distribuição de estabelecimentos de saúde segundo a natureza pública ou privada para o país como um todo está reapresentada no Gráfico 3.2, de forma a melhor visualizar a participação de cada componente (público e privado). Verifica‐se nesses dados uma tendência decrescente de participação dos estabelecimentos de natureza pública, inversamente proporcional ao porte dos municípios. O intervalo de decréscimo inicia‐se nos municípios com até 10 mil habitantes, onde os estabelecimentos públicos representam 88,33% do total de estabelecimentos de saúde existentes, e segue o decréscimo com 81,38% ‐ 73,75% ‐ 61,53% ‐ 49,79% ‐ 31,20%, respectivamente, em cada um dos intervalos de porte populacional analisado. O predomínio dos serviços de natureza pública se inverte no penúltimo intervalo de porte populacional, ou seja, com mais de 100 mil habitantes e alcança a menor parcela de participação nos municípios com mais de 200 mil habitantes. No total dos estabelecimentos do país, os de natureza pública representam 58,55% e os de natureza privada 41,45%. Ou seja, a distribuição territorial dos serviços de saúde privados parece estar mais associada à concentração populacional e de emprego e renda do que os serviços de natureza pública. NÚMERO DE ESTABELECIMENTOS
GRÁFICO 3.2 – Distribuição de estabelecimentos de saúde por natureza, segundo o porte populacional dos municípios, Brasil, 2005 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 ‐
Até 10.000 hab
De 10.001 De 20.001 De 50.001 De Mais de a 20.000 a 50.000 a 100.000 100.001 a 200.000 hab
hab
hab
200.000 hab
hab
PORTE POPULACIONAL
Total
PRIVADO
PÚBLICO
FONTE: IBGE/AMS, 2005. Dados tratados pela pesquisa. A comparação mais detalhada da distribuição dos estabelecimentos de saúde entre as regiões aponta diferenças relevantes. Na Região Norte, há predomínio dos estabelecimentos públicos em todos os intervalos de porte populacional dos municípios, embora com a tendência decrescente inversamente proporcional ao porte, como se verificou nos dados do país como um todo. A variação de serviços públicos é a seguinte: 97,39% ‐ 93,53% ‐ 86,75% ‐ 75,62% ‐ 60,42% ‐ 58,20% e a média da região é de 78,22% para os estabelecimentos públicos de saúde. Na Região Sul, com uma média de 52,38% de serviços de natureza pública, verifica‐se o seguinte intervalo de variação de estabelecimentos de natureza pública: 78,13% ‐ 65,46% ‐ 58,80% ‐ 48,37% ‐ 44,86% ‐ 29,34%. Embora com valores médios demonstrando um 58 predomínio de estabelecimentos de natureza pública, verifica‐se que, na Região Sul, há uma inversão na natureza predominante na participação dos serviços privados no intervalo de municípios com mais de 50 mil habitantes. A análise dos dados da Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária de anos anteriores auxilia na identificação de tendências de crescimento dos estabelecimentos de natureza pública e privada no país e nas regiões em análise. O total de serviços que compõe a base da pesquisa teve um crescimento importante no período de 1976 a 2005, conforme se pode verificar no Gráfico 3.3. O número total de estabelecimentos de saúde no país oscilou de pouco mais de 13 mil, em 1976, para 77 mil em 2005, o que representou um crescimento de 586%. A ampliação do número de estabelecimentos e, em geral, a maior facilidade de acesso ao sistema de serviços é uma característica associada às políticas de descentralização dos sistemas de serviços de saúde não somente no Brasil, mas em toda a região das Américas (OPAS, 2007; LUZ, 2000). Essa tendência, entretanto, não assegura aumento proporcional de resolutividade ou de qualidade dos serviços, senão apenas diz do acesso físico aos mesmos. Na Região Norte, a taxa de crescimento foi maior, de 978%, com uma oscilação de 565 para 5.528 estabelecimentos de saúde. Na Região Sul, a oscilação foi de 2.669 para 13.113 estabelecimentos, ou seja, de uma taxa de 491%. A diferença na variação de crescimento entre as duas Regiões, positiva para a Região Norte no período em análise, reduziu‐se no último intervalo da série, com uma pequena aceleração no crescimento dos estabelecimentos na Região Sul. O crescimento mais acelerado na Região Norte contribuiu para diminuir a distância no número de serviços disponíveis nas duas Regiões. GRÁFICO 3.3 – Estabelecimentos de saúde no Brasil e Regiões Norte e Sul, 1976/2005 FONTE: IBGE/AMS, 1976/2005. Dados tratados pela pesquisa. Obs.: a partir de 1999, exclusive estabelecimentos de diagnose e terapia. 59 Mesmo com a aceleração maior no crescimento dos estabelecimentos de saúde na Região Norte, é importante assinalar que ainda é menor o número total de serviços de saúde nesta Região que, sabidamente, tem maior superfície e maior dispersão populacional. De toda forma, a associação entre o número de estabelecimentos e o número de municípios oferece evidências da disponibilidade de serviços nos sistemas locorregionais de saúde. Na Região Norte, temos uma média de 12,31 estabelecimentos por municípios, com alta concentração nos grandes centros: a média oscila de 5,14 estabelecimentos em municípios com até 20 mil habitantes (63,70% dos municípios existentes na Região) para 104,76 estabelecimentos em municípios com mais de 100 mil habitantes (3,79% dos municípios da Região). Na Região Sul, temos uma média de 11,04 estabelecimentos de saúde por município, também com alta concentração em grandes centros: a média oscila de 4,39 em municípios com até 20 mil habitantes (80% dos municípios) até 106,87 em municípios com mais de 100 mil habitantes (4% dos municípios). No país como um todo, o padrão de concentração de serviços em grandes municípios se repete: 13,84 estabelecimentos por município, em média, com oscilação de 4,96 em municípios com até 20 mil habitantes (71% do total de municípios) até 127,75 estabelecimentos nos municípios com mais de 100 mil habitantes (5% dos municípios brasileiros). Esse padrão de concentração desafia as políticas que pretendem construir equidade de acesso aos serviços de saúde, uma vez que além da menor média, os estabelecimentos de municípios menores também têm menor sofisticação tecnológica nos serviços existentes (FERLA & FAGUNDES, 2002). Nesse contexto, a análise da participação de estabelecimentos públicos e privados, nos quais se verifica a assistência ofertada pelos planos e seguros privados de saúde, e o comportamento histórico dessa participação, nos permite avançar na caracterização dos cenários, uma vez que torna mais visível a interface entre público e privado na composição dos serviços. GRÁFICO 3.4 – Estabelecimentos de saúde por natureza, Brasil, 1976/2005 FONTE: IBGE/AMS, 1976/2005. Dados tratados pela pesquisa. Obs.: a partir de 1999, exclusive estabelecimentos de diagnose e terapia. Para o país como um todo, o crescimento dos estabelecimentos, no período de 1976 a 2005, se deu principalmente pela participação dos públicos, que representavam 51,51% no primeiro ano do intervalo e tiveram crescimento linear até 2002, quando representavam quase 67% do 60 total. No último ano da série, 2005, houve uma rápida aceleração no crescimento dos serviços privados, que também vinham tendo crescimento no período anterior, mas que não foi suficiente para alterar o predomínio de serviços públicos. Essas variações podem ser identificadas no Gráfico 3.4. O crescimento mais acelerado dos estabelecimentos de saúde na Região Norte não foi suficiente para equalizar as diferenças de acesso da população aos serviços. O Gráfico 3.5 apresenta, com base nos dados da Tabela 3.2 que está inserida na seqüência, o coeficiente da distribuição de estabelecimentos de saúde por 10 mil habitantes nos recortes territoriais que compõem a análise. Mais uma vez é preciso alertar que, para a Região Norte, provavelmente a melhor aproximação para a análise da equidade no acesso não é a distribuição por município ou mesmo per capita de serviços, uma vez que a enorme dispersão populacional e as condições físicas de acesso não são comparáveis às outras Regiões do país. Mas, sem dúvida, essa análise tem capacidade de oferecer evidências para a aproximação analítica que se pretende nesse estudo, em particular quando se considera a informação, já analisada, de que há, nessa Região e nos municípios de menor porte, uma muito baixa disponibilidade de serviços do componente privado. GRÁFICO 3.5 – Distribuição dos estabelecimentos de saúde por regime de atendimento, segundo o porte populacional, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 FONTE: IBGE/AMS, 1976/2005. Dados tratados pela pesquisa. O Gráfico 3.5 ilustra o contexto de maior disponibilidade de estabelecimentos na Região Sul, nas demais Regiões e no país em relação à Região Norte. Esse comportamento é visível em relação ao total de estabelecimentos, aos estabelecimentos com internação e aos estabelecimentos com diagnose e terapia, exceto em recortes bastante específicos que serão melhor demonstrados pela Tabela 3.2. A exceção mais visível é relativa aos estabelecimentos 61 com internação nos municípios de menor porte da Região Norte. Em relação a essa questão, estudos de Oliveira (2008) acerca da expansão de serviços de saúde na Amazônia Legal demonstraram que esse é um fenômeno mais ou menos recente e está associado à implantação da Estratégia de Saúde da Família nos municípios que compõem aquele território. Sendo assim, é possível inferir que eles são relativamente recentes, têm menor nível de sofisticação tecnológica e atuam mais especificamente no componente da atenção básica. Os dados da Tabela 3.2 fortalecem essa interpretação, ao destacar um pico de mais de dois pontos no coeficiente de estabelecimentos sem internação nos pequenos municípios da Região Norte, bastante superior aos demais territórios analisados. TABELA 3.2 – Distribuição dos estabelecimentos de saúde por regime de atendimento, segundo o porte populacional, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 Número de Unidades / 10.000 habitantes
Com Sem Com diagnose TOTAL
internação internação
e terapia
Até 10.000 hab
182 0,69 6,77 0,21 7,67
N
De 10.001 a 20.000 hab
104 0,56 4,09 0,26 4,90
O
De 20.001 a 50.000 hab
113 0,45 3,23 0,27 3,94
R
De 50.001 a 100.000 hab
33 0,46 2,81 0,46 3,72
T
De 100.001 a 200.000 hab
8 0,32 2,21 0,70 3,24
E
Mais de 200.000 hab
9 0,29 1,90 0,54 2,73
Subtotal
449 0,41 2,93 0,42 3,76
Até 10.000 hab
736 0,95 5,05 0,75 6,75
De 10.001 a 20.000 hab
209 0,68 4,03 1,28 5,99
S
De 20.001 a 50.000 hab
144 0,45 3,53 1,37 5,36
U
De 50.001 a 100.000 hab
54 0,28 3,15 1,46 4,89
L
De 100.001 a 200.000 hab
24 0,19 2,49 1,11 3,79
Mais de 200.000 hab
21 0,29 2,35 1,27 3,91
Subtotal
1.188 0,43 3,20 1,23 4,86
Até 10.000 hab
1.754 0,71 5,43 0,42 6,56
O
De 10.001 a 20.000 hab
985 0,60 4,32 0,59 5,51
U
De 20.001 a 50.000 hab
769 0,44 3,60 0,71 4,75
T
De 50.001 a 100.000 hab
226 0,35 3,33 0,90 4,59
R
De 100.001 a 200.000 hab
98 0,30 2,49 0,93 3,72
A
Mais de 200.000 hab
95 0,28 2,12 0,76 3,17
S
Subtotal
3.927 0,38 2,97 0,74 4,10
Até 10.000 hab
2.672 0,77 5,42 0,49 6,68
B
De 10.001 a 20.000 hab
1.298 0,61 4,25 0,67 5,53
R
De 20.001 a 50.000 hab
1.026 0,44 3,55 0,75 4,74
A
De 50.001 a 100.000 hab
313 0,35 3,24 0,95 4,55
S
De 100.001 a 200.000 hab
130 0,28 2,47 0,95 3,71
I
Mais de 200.000 hab
125 0,28 2,14 0,80 3,22
L
Subtotal
5.564 0,39 3,00 0,79 4,18
FONTE: IBGE/AMS, 1976/2005. Dados tratados pela pesquisa. REGIÃO
PORTE POPULACIONAL
Nº de Municípios
É importante assinalar que as inferências sobre a mudança no perfil dos serviços de saúde não é suficiente para concluir sobre a melhora na qualidade da atenção oferecida à população, mas tão somente indica mudança no padrão de dificuldade de acesso físico aos mesmos. Dito de outra forma, esse dado tem baixa capacidade de revelar se há mudança na modelagem 62 tecnoassistencial, com efeitos na chamada reversão do modelo biomédico (FERLA, 2007), se indica a deficiência de leitos ou mesmo uma combinação entre ambos. De toda forma, é preciso considerar que o padrão de regionalização do sistema de serviços de saúde na Região Norte, dadas as condições territoriais e demográficas (mobilidade, distâncias, dispersão populacional) parece requerer uma distribuição de serviços menos sensível à lógica econômica e mais sensível à lógica sanitária, se comparada com o contexto geral das demais Regiões. Entretanto, a Tabela 3.2 também permite observar uma pequena variação nos estabelecimentos com internação nos municípios com mais de 20 mil habitantes na Região Norte, que explica o coeficiente médio de 0,41 estabelecimento/10 mil habitantes, que é muito próximo à média nacional e das demais Regiões. Nos estabelecimentos com diagnose e terapia os valores para a Região Norte são bem inferiores aos demais recortes territoriais. Há duas considerações a fazer sobre esse contexto: a primeira delas diz respeito à natureza do crescimento e outra é relativa à composição público‐privado desse crescimento. Em relação ao primeiro aspecto, o crescimento dos serviços de saúde no Brasil teve aceleração recente, que é síncrona às diretrizes das políticas de saúde, em particular posteriormente ao advento do Sistema Único de Saúde, mas particularmente associada à implementação das modalidades de financiamento mais contemporâneas, como já identificou Oliveira (2008). A Tabela 3.3 caracteriza a variação do crescimento em termos de tipo de atendimento e a natureza dos serviços, em uma série histórica que se inicia no final da década de 1970 até o ano de 2005. Nela se pode verificar que a variação média de crescimento dos serviços de saúde no país no período em análise, exceto os serviços exclusivamente de diagnose e terapia, que não foram somados, foi de quase cinco vezes. O número total de serviços oscilou de pouco mais de 13 mil a 62,5 mil no período de aproximadamente três décadas. O principal componente dessa oscilação foi o de serviços públicos, como se verificou anteriormente. Na análise comparada por tipo de atendimento ofertado nos estabelecimentos, o crescimento foi expressivamente maior nos serviços sem internação, que tiveram um acréscimo de sete vezes no período, com pequena variação na natureza dos serviços que descreve um predomínio do componente público. Nos estabelecimentos com internação, houve crescimento menor e um coeficiente de crescimento bastante maior do componente público, fortalecendo uma tendência de aproximação entre ambas as naturezas de serviços. Esse comportamento parece indicar um processo de regionalização do sistema de serviços de saúde, compatível com as políticas governamentais que vêm sendo adotadas nos últimos anos. 63 TABELA 3.3 ‐ Estabelecimentos de saúde segundo a esfera administrativa e o tipo de atendimento, Brasil, 1976/2005* FONTE: IBGE/AMS, 2005. Obs.: * Em 2002 e 2005 exclui estabelecimentos exclusivamente com diagnose e terapia. A tendência de crescimento mais pronunciado nos serviços de saúde públicos quando comparados aos serviços privados é melhor visualizada no Gráfico 3.6, que compara os estabelecimentos por tipo de atendimento e natureza do vínculo desde 1980. No gráfico identifica‐se uma tendência de crescimento das unidades ambulatoriais públicas a partir da década de 1990. GRÁFICO 3.6 – Estabelecimentos de saúde, por tipo de atendimento e esfera administrativa, Brasil, 1980/2005. FONTE: IBGE/AMS, 1980/2005. 64 Embora sem poder de comprovação, os dados desse gráfico apontam uma evidência que fortalece a hipótese de resposta às políticas de ampliação da oferta de atenção ambulatorial, em particular na atenção básica, que coincide com a criação do SUS, na Constituição brasileira de 1988 e, mais provavelmente, ao esforço político dos gestores públicos da saúde para a descentralização do sistema de saúde, em particular do sistema de serviços de saúde. Embora esse período não inclua a publicação das principais normas legais que marcam a etapa normativa da descentralização, o movimento político da municipalização já estava em vigência. Em relação aos serviços privados, esse período é síncrono à criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e à regulamentação dos planos e seguros privados de saúde que, como se sabe, têm formulado conceitos para a regulação do segmento de planos e seguros privados de saúde muito próximos àqueles que buscam vigência no subsistema público de saúde (SANTOS, MALTA & MERHY, 2008; ANS, 2005). O Gráfico 3.6 mostra uma tendência de crescimento dos serviços privados sem internação, similar a dos públicos mas, no caso dos estabelecimentos privados, essa tendência se combina com a redução do número de estabelecimentos com internação. Há duas hipóteses, que acompanham pesquisa nas próximas etapas: os serviços com internação têm diminuição da demanda pela mudança no perfil de morbi/mortalidade no componente privado ou essa diminuição também está associada à ampliação dos serviços públicos. Ou seja, as hipóteses incluem maior expressão da modelagem tecnoassistencial ou maior expressão das forças do mercado, sem excluir a possibilidade de um mix entre ambos. GRÁFICO 3.7 – Estabelecimentos de saúde por esfera administrativa de vínculo e natureza, Brasil e Regiões Norte e Sul, 2002/2005 FONTE: IBGE/AMS, 1976/2005. Dados tratados pela pesquisa. Obs.: exclusive estabelecimentos de diagnose e terapia. O Gráfico 3.7 fortalece, em parte, a segunda hipótese, na medida em que indica um crescimento maior no componente público, tendo a esfera municipal como o principal vínculo dos serviços com maior crescimento. O crescimento das unidades privadas no período é equivalente ao crescimento isolado das unidades públicas municipais (aproximadamente 18%). No país como um todo, o crescimento das unidades públicas municipais foi maior do que aquele verificado nas Regiões Sul (7,87%) e Norte (6,88%). Vê‐se, portanto, uma tendência de 65 crescimento do número de estabelecimentos com atendimento ambulatorial de natureza pública e privada e, da mesma forma, no número de unidades hospitalares públicas, embora com menor intensidade. As unidades hospitalares privadas mostram uma tendência de redução neste período. O Gráfico 3.8 confirma a tendência de redução não apenas dos estabelecimentos, mas também dos leitos nos serviços privados. Portanto, secundariza a hipótese de uma recomposição do perfil de unidades hospitalares, com concentração de leitos em grandes hospitais, como central para a explicação na mudança verificada do cenário. Embora sem possibilidade empírica para descartá‐la como lógica de gestão estratégica nesse segmento, os dados parecem demonstrar uma mudança no perfil dos sistemas de serviço de saúde, com maior e mais rápida diversificação nas modalidades de oferta, com tendência de ampliação das modalidades assistenciais extra‐hospitalares. A série histórica analisada mostra uma oscilação com tendência de crescimento até o início da década de 1980, com estabilização até o início da década de 1990 e, posteriormente, de queda nos leitos privados. Os leitos públicos, por sua vez, mantêm, com pequenas oscilações, tendência de estabilização até o início da década de 1990, com tendência de crescimento a partir de então. Agrega‐se aqui mais uma evidência do poder de reconfiguração do sistema de serviços de saúde que tem o componente público e, mais precisamente, a capacidade regulatória do subsistema público de saúde. GRÁFICO 3.8 – Leitos para internação em estabelecimentos de saúde por natureza do vínculo, Brasil, 1976/2005 FONTE: IBGE/AMS, 1976/2005. A Tabela 3.4 detalha a situação dos leitos hospitalares no ano de 2005, no Brasil, nas Regiões Sul e Norte e no somatório das demais Regiões. Em relação à distribuição de leitos pelos diferentes portes de municípios, mantém‐se a tendência de concentração da oferta nos municípios maiores. A distribuição de leitos por município, para todos os recortes territoriais, é menor do que a média nos municípios com até 50 mil habitantes e maior nos demais. Em relação à distribuição de leitos conforme a natureza, há um predomínio significativo dos leitos privados, exceto na Região Norte, onde representam em média 42,3% dos leitos 66 existentes. Na Região Norte eles ultrapassam os leitos públicos nos municípios com intervalo de população entre 50 e 200 mil habitantes. Na Região Sul, onde os leitos privados têm a maior concentração entre os recortes analisados, sua participação média é de 80,1%, ultrapassando os 90% na faixa de municípios entre 20 e 100 mil habitantes. No somatório das demais Regiões, o percentual de leitos privados alcança 65,3% do total de leitos, sendo superados pelos leitos públicos apenas nos municípios com até 10 mil habitantes, onde representam pouco mais de 40% do total. No Brasil como um todo, o predomínio de leitos privados é verificado em todos os portes de município, alcançando a média de 66,4% do total de leitos existentes no período de coleta dos dados da Pesquisa AMS. TABELA 3.4 – Leitos para internação públicos, por esfera administrativa, privados e conveniados com o SUS, Brasil e Regiões selecionadas, 2005 Número de Leitos
REGIÃO
N
O
R
T
E
S
U
L
O
U
T
R
A
S
B
R
A
S
I
L
PORTE POPULACIONAL
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
FONTE: IBGE/AMS, 2005. Nº de Municípios
Federais
182
104
113
33
8
9
449
736
209
144
54
24
21
1.188
1.754
985
769
226
98
95
3.927
2.672
1.298
1.026
313
130
125
5.564
37
30
120
167
30
503
887
‐
‐
‐
97
345
2.544
2.986
53
354
316
970
307
11.316
13.316
90
384
436
1.234
682
14.363
17.189
Estaduais Municipais
Total Públicos
Privados
402
619
1.395
596
475
4.667
8.154
‐
129
198
163
1.662
3.215
5.367
1.382
1.963
4.018
3.157
4.909
32.749
48.178
1.784
2.711
5.611
3.916
7.046
40.631
61.699
1.139
1.914
3.593
2.285
799
5.937
15.667
2.441
1.426
1.033
769
2.076
7.114
14.859
9.128
13.376
17.297
10.045
7.650
60.944
118.440
12.708
16.716
21.923
13.099
10.525
73.995
148.966
28
153
2.219
2.623
1.725
4.748
11.496
6.869
7.203
10.828
9.414
6.083
19.302
59.699
7.024
14.775
34.105
28.828
25.694
112.623
223.049
13.921
22.131
47.152
40.865
33.502
136.673
294.244
700
1.265
2.078
1.522
294
767
6.626
2.441
1.297
835
509
69
1.355
6.506
7.693
11.059
12.963
5.918
2.434
16.879
56.946
10.834
13.621
15.876
7.949
2.797
19.001
70.078
Privados conveniados com o SUS
28
128
1.908
1.942
1.600
3.179
8.785
6.744
7.089
10.526
8.862
5.710
14.095
53.026
6.547
14.484
32.446
26.661
21.740
77.889
179.767
13.319
21.701
44.880
37.465
29.050
95.163
241.578
% Conveniados
TOTAL
100,00
83,66
85,98
74,04
92,75
66,95
76,42
98,18
98,42
97,21
94,14
93,87
73,02
88,82
93,21
98,03
95,14
92,48
84,61
69,16
80,60
95,68
98,06
95,18
91,68
86,71
69,63
82,10
1.167
2.067
5.812
4.908
2.524
10.685
27.163
9.310
8.629
11.861
10.183
8.159
26.416
74.558
16.152
28.151
51.402
38.873
33.344
173.567
341.489
26.629
38.847
69.075
53.964
44.027
210.668
443.210
Também é evidência relevante da Tabela 3.4 a indicação de que a grande maior parte dos leitos privados existente em todas as Regiões e todos as faixas de porte populacional de município está conveniada com o Sistema Único de Saúde (SUS), oscilando de 76% na Região Norte a aproximadamente 89% na Região Sul. Aqui vemos uma evidência significativa do mix dos componentes do sistema de serviços de saúde do qual se falou no capítulo introdutório e também de um potencial de reconfiguração desse sistema que tem, do ponto de vista operacional, o subsistema público de saúde. Não apenas as políticas governamentais regulatórias tem efeito regulador no componente privado 67 do sistema de serviços de saúde; também as mudanças implementadas no componente público alcançam esse efeito. As evidências sistematizadas até o presente momento mostram uma tendência de ampliação da participação das unidades públicas na atenção à saúde no país, de ampliação da participação proporcional de serviços ambulatoriais em ambas as naturezas de serviço e um comportamento dos serviços que parece reagir às políticas públicas de saúde, ao menos no que se refere à distribuição regionalizada dos serviços, à interiorização dos mesmos e à diversificação de ofertas assistenciais. Esses movimentos de mudança parecem estar mais agudos na Região Norte, embora ainda persistam importantes evidências de problemas estruturais mais graves nessa Região em comparação com a Região Sul, com as demais Regiões agregadas e com o país como um todo. As análises subseqüentes buscaram avançar na caracterização dessas tendências de mudança. Os dados da Tabela 3.5 caracterizam as modalidades de financiamento dos serviços de saúde, nos diferentes recortes territoriais em análise e segundo os portes populacionais dos municípios. TABELA 3.5 – Modalidades de financiamento dos serviços de saúde, segundo o porte populacional, Brasil e Regiões selecionadas, 2005. REGIÃO
N
O
R
T
E
S
U
L
O
U
T
R
A
S
B
R
A
S
I
L
PORTE POPULACIONAL
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Nº de Municípios
182
104
113
33
8
9
449
736
209
144
54
24
21
1.188
1.754
985
769
226
98
95
3.927
2.672
1.298
1.026
313
130
125
5.564
SUS
724
717
1.292
747
248
1.017
4.745
2.240
1.544
1.889
1.344
842
1.616
9.475
6.045
7.281
9.432
5.631
3.338
8.671
40.398
9.009
9.542
12.613
7.722
4.428
11.304
54.618
Nº Serviços por Financiador
Plano Próprio
Plano Terceiros
1 8
4 23
10 116
13 164
4 116
61 506
93 933
25 510
30 549
61 844
83 822
92 585
216 2.190
507 5.500
33 376
57 934
180 2.189
266 2.313
236 2.140
1.189 12.328
1.961 20.280
59 894
91 1.506
251 3.149
362 3.299
332 2.841
1.466 15.024
2.561 26.713
Particular
21
40
173
204
130
595
1.163
535
606
927
926
672
2.442
6.108
502
1.165
2.619
2.565
2.388
14.092
23.331
1.058
1.811
3.719
3.695
3.190
17.129
30.602
FONTE: IBGE/AMS, 2005. Obs.: admitiu‐se a existência de mais de uma forma de financiamento em cada serviço. 68 Conforme se verifica na tabela, há predomínio de financiamento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em todos os cenários regionais e de porte de municípios. Em média, no país como um todo, existem 1,9 serviços financiados pelo SUS para cada serviço particular e 1,2 serviços particulares para cada serviço com plano de terceiros. A relação entre serviços particulares e serviços com plano de terceiros oscila pouco na análise desses dados, com extremos na Região Sul (1,1 para um) e na Região Norte (1,3 para um). Entretanto, a variação da relação serviço financiado pelo SUS e serviço particular segundo o porte dos municípios tem variações maiores, em particular nos municípios de menor porte. As médias nacionais em municípios com até 10 mil habitantes variam de 4,2 para um na Região Sul até 34,5 na Região Norte, o que representa uma variação de mais de 8 vezes. No intervalo de 10 a 20 mil habitantes a variação é menor, mas as duas Regiões em análise estão novamente nos extremos: 2,6 para um na Região Sul e 18 para um na Região Norte, numa variação de pouco mais de 7 vezes. Para os efeitos da análise que é objeto deste relatório, os dados das duas regiões em análise estão em situações extremas, considerando a média do país e das demais regiões em todas as situações que se pode construir com a freqüência de serviços. A diferença é sempre menor nas cidades de maior porte da Região Norte. As modalidades de planos privados próprios ou de terceiros são mais freqüentes na faixa de municípios com mais de 200 mil habitantes em todas as Regiões. É substantivamente maior a modalidade de plano de terceiros em relação aos planos próprios, nos estabelecimentos de saúde do país. A modalidade de pagamento direto parece relacionar‐se mais ao número total de unidades do que ao porte dos municípios e/ou regiões, mas é menos freqüente na Região Norte. Na Tabela 3.6 buscou‐se analisar a distribuição de equipamentos selecionados (Raios‐X, Mamógrafos, Equipamentos de Hemodiálise, Tomógrafos e Ressonância Magnética) nos serviços de saúde existentes nas diferentes regiões e portes populacionais dos municípios. 69 TABELA 3.6 – Distribuição de equipamentos selecionados nos estabelecimentos de saúde, segundo o porte populacional e regiões selecionadas, 2005 REGIÃO
N
O
R
T
E
S
U
L
O
U
T
R
A
S
B
R
A
S
I
L
PORTE POPULACIONAL
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
FONTE: IBGE/AMS, 2005. Nº Equipamentos
Nº de Municípios
Raios‐X
Mamógrafos
Hemodiálise
Tomografia
182
104
113
33
8
9
449
736
209
144
54
24
21
1.188
1.754
985
769
226
98
95
3.927
2.672
1.298
1.026
313
130
125
5.564
55
73
171
159
53
347
858
199
220
405
384
294
1.084
2.586
509
851
1.502
1.297
1.342
7.488
12.989
763
1.144
2.078
1.840
1.689
8.919
16.433
3
‐
22
20
10
70
125
1
21
78
101
67
255
523
10
39
203
325
283
1.737
2.597
14
60
303
446
360
2.062
3.245
1
‐
‐
15
63
381
460
2
2
269
590
400
1.448
2.711
2
2
188
1.422
1.347
8.341
11.302
5
4
457
2.027
1.810
10.170
14.473
‐
‐
2
8
7
54
71
‐
1
39
81
46
175
342
1
5
55
158
182
1.147
1.548
1
6
96
247
235
1.376
1.961
Ressonância Magnética
‐
‐
‐
‐
‐
18
18
‐
‐
3
7
10
67
87
‐
1
2
9
33
399
444
‐
1
5
16
43
484
549
Como se verifica na análise dos dados, a hipótese da concentração tecnológica, listada anteriormente, se fortalece com as evidências da tabela anterior. O número de equipamentos disponíveis nos municípios de maior porte ultrapassa a metade do total em todos os casos, sendo maior nos equipamentos de hemodiálise e nas ressonâncias magnéticas, em que chega a mais de 88%. A comparação entre as Regiões Norte e Sul também é significativa: do total de equipamentos de Raios‐X, 5,22% estão no Norte e 15,74% estão no Sul; 3,85% dos mamógrafos estão na Região Norte e 16,12% estão no Sul; 3,18% dos equipamentos de hemodiálise estão no Norte e 18,73% estão no Sul; 3,62% dos tomógrafos estão no Norte e 17,44% no Sul; 3,28% das ressonâncias magnéticas estão no Norte e 15,85% estão no Sul. Essa distribuição demonstra um padrão em que a oferta de equipamentos de maior sofisticação tecnológica é 3 ou 4 vezes mais freqüente nos serviços de saúde da Região Sul, em comparação com a Região Norte, mas também que mais da metade dos equipamentos analisados está situada em municípios com mais de 200 mil habitantes, independente da Região. Essa constatação, por si só, já aponta uma variação importante na dificuldade de acesso diferenciada no amplo território da Região Norte, que é particularmente pronunciado na Saúde Suplementar, uma vez que a cobertura é menor e está mais concentrada nos grandes centros. Ela parece indicar a necessidade de maior ênfase nas estratégias de interiorização do sistema de serviços de saúde como dispositivo para a regionalização, ao menos se a lógica da equidade e da integralidade pretender maior vigência (OLIVEIRA, 2008). 70 3.2.1.1 Características da força de trabalho no sistema de serviços de saúde Além da capacidade tecnológica, também foram analisados dados da distribuição da força de trabalho em saúde. No caso dos dados da Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária (AMS), os dados disponíveis em relação aos trabalhadores dizem respeito aos postos de trabalho ocupados nos estabelecimentos de saúde e não aos indivíduos que os ocupam. Foram analisadas variáveis de distribuição regional, por natureza e esfera de gestão dos estabelecimentos, por porte dos municípios e por nível de escolaridade dos trabalhadores. O destaque da força de trabalho do contexto geral da capacidade instalada de serviços responde a uma disposição de coerência teórica da pesquisa. Conforme alerta a bibliografia mais contemporânea, em especial Merhy (2002) e Ceccim (2005), não se trata de um “recurso” como os demais, uma vez que as singularidades da condição com que os trabalhadores atuam no cenário da saúde são muito relevantes para a compreensão das modelagens tecnoassistenciais vigentes, muito particularmente quando se busca a formação de linhas de cuidado (CECCIM & FERLA, 2006). A análise do componente da força de trabalho nos sistemas regionais e nacional de serviços de saúde inicia‐se com a distribuição comparada dos postos de trabalho, na perspectiva da evolução desde a década de 1980, considerando os subsistemas público e privado, conforme está representado no Gráfico 3.9. GRÁFICO 3.9 – Distribuição de postos de trabalho segundo a natureza e esfera de gestão dos estabelecimentos empregadores, Brasil 1980/2005. FONTE: IBGE/AMS, 1980/2002/2005. 71 No período analisado, conforme indica o Gráfico 3.9, verifica‐se uma grande ampliação do número de postos de trabalho no período analisado, em todos os recortes de análise e em todos os anos. O total de postos, comparando os períodos extremos, teve crescimento de aproximadamente 283%. As oscilações individuais de cada componente também foram bastante variadas. Enquanto os postos de trabalho nos estabelecimentos privados aumentaram 251%, o componente público do sistema de serviços de saúde os ampliou em 319%. Esse crescimento distinto alterou a distribuição dos dois componentes no perfil de composição dos postos de trabalho oferecidos pelos estabelecimentos: em 1980 o componente privado era predominante e, nos anos seguintes, o total de empregos nos serviços públicos foi maior e há tendência estatística de ampliar essa distância. Analisando isoladamente cada componente do sistema público, a participação dos estabelecimentos privados ainda é um pouco maior, mas com a atual tendência de crescimento do número de postos de trabalho nos de serviços públicos municipais de saúde, esse patamar poderá ultrapassado em poucos anos. Das três modalidades de serviços públicos, o menor crescimento no período foi verificado no âmbito federal, com 62% de aumento, que representou também a menor ampliação entre todos os componentes analisados. Os serviços estaduais ampliaram em 213% os postos de trabalho, enquanto que os serviços públicos municipais tiveram uma ampliação de 1.263%. Os dados de crescimento da força de trabalho revelam uma particularidade que é significativa para a análise que se faz neste relatório. A taxa de crescimentos de serviços de saúde nesse período foi maior, o que poderia indicar um patamar de eficiência mais pronunciado na rede de serviços, dado que a força de trabalho é um dos principais componentes que compõem o custo total dos serviços de saúde (FERLA & Cols., 2009). Entretanto, quando se analisa o componente municipal dos serviços públicos, se verifica uma taxa expressivamente maior na expansão de postos de trabalho do que em relação aos serviços. Duas hipóteses podem ser formuladas para interpretar esses resultados: o porte dos serviços municipais que vêm sendo abertos, que pode ser maior tanto em termos físicos como tecnológicos; e/ou o efeito das políticas de humanização e qualificação do cuidado em saúde, que dão ênfase no plano das relações entre trabalhadores e usuários. De toda forma, é fato que a ampliação dos postos de trabalho no componente municipal do sistema público ilustra de forma intensa o movimento de descentralização da rede de serviços de saúde que vem sendo promovida pelas políticas governamentais nos últimos anos, o que se soma com outras evidências disponíveis nos achados dessa pesquisa. 72 TABELA 3.7 – Postos de trabalho por nível de escolaridade em estabelecimentos de saúde segundo a natureza, Brasil e Regiões, 2002/2005 ANO
ESTABELECIMENTOS PÚBLICOS
SUPERIOR
TÉC./AUX.
TOTAL
Nº
%
Nº
%
Nº
%
REGIÃO
Região Norte
2 Região Nordeste
0 Região Sudeste
0 Região Sul
2 Região Centro‐Oeste
TOTAL
Região Norte
2 Região Nordeste
0 Região Sudeste
0 Região Sul
5 Região Centro‐Oeste
TOTAL
FONTE: IBGE/AMS, 2002/2005. ESTABELECIMENTOS PRIVADOS
TOTAL
SUPERIOR
TÉC./AUX.
Nº
%
Nº
%
Nº
%
TOTAL DOS ESTABELECIMENTOS
SUPERIOR
TÉC./AUX.
TOTAL
Nº
%
Nº
%
Nº
%
19.779
41,7 27.690
58,3 47.469
100 10.289
50,9 9.915
49,1 20.204
100 30.068
44,4 37.605
55,6 67.673
87.863
52,1 80.650
47,9 168.513
100 64.905
55,7 51.554
44,3 116.459
100 152.768
53,6 132.204
46,4 284.972
100
185.146
54,5 154.303
45,5 339.449
100 196.489
55,0 160.811
45,0 357.300
100 381.635
54,8 315.114
45,2 696.749
100
48.910
54,9 40.200
45,1 89.110
100 68.560
55,0 56.066
45,0 124.626
100 117.470
55,0 96.266
45,0 213.736
100
24.143
48,3 25.892
51,7 50.035
100 23.662
57,1 17.799
42,9 41.461
100 47.805
52,2 43.691
47,8 91.496
100
365.841
52,7 328.735
47,3 694.576
100 363.905
55,1 296.145
44,9 660.050
100 729.746
53,9 624.880
46,1 1.354.626
100
29.302
43,8 37.533
56,2 66.835
100
48,3 10.543
51,7 20.388
100 39.147
44,9 48.076
55,1 87.223
100
110.674
50,7 107.772
49,3 218.446
100 73.601
54,5 61.503
45,5 135.104
100 184.275
52,1 169.275
47,9 353.550
100
211.798
53,8 181.922
46,2 393.720
100 235.514
56,0 184.728
44,0 420.242
100 447.312
55,0 366.650
45,0 813.962
100
56.863
54,9 46.643
45,1 103.506
100 79.411
54,7 65.752
45,3 145.163
100 136.274
54,8 112.395
45,2 248.669
100
32.695
49,7 33.128
50,3 65.823
100 30.658
58,0 22.206
42,0 52.864
100 63.353
53,4 55.334
46,6 118.687
100
441.332
52,0 406.998
48,0 848.330
100 429.029
55,4 344.732
44,6 773.761
100 870.361
53,7 751.730
46,3 1.622.091
100 9.845
100
TABELA 3.8 – Postos de trabalho por nível de escolaridade em estabelecimentos públicos de saúde, por esfera de governo, Brasil e Regiões, 2002/2005 ANO
2
0
0
2
2
0
0
5
REGIÃO
Região Norte
Região Nordeste
Região Sudeste
Região Sul
Região Centro‐Oeste
TOTAL
Região Norte
Região Nordeste
Região Sudeste
Região Sul
Região Centro‐Oeste
TOTAL
ESTABELECIMENTOS PÚBLICOS FEDERAIS
SUPERIOR
TÉC./AUX.
TOTAL
Nº
%
Nº
%
Nº
%
ESTABELECIMENTOS PÚBLICOS MUNICIPAIS
SUPERIOR
TÉC./AUX.
TOTAL
Nº
%
Nº
%
Nº
%
TOTAL DOS ESTABELECIMENTOS PÚBLICOS
SUPERIOR
TÉC./AUX.
TOTAL
Nº
%
Nº
%
Nº
%
1.853
3,9 1.916
4,0 3.769
7,9 8.050
17,0 11.961
25,2 20.011
42,2 9.876
20,8 13.813
29,1 23.689
49,9 19.779
41,7 27.690
58,3 47.469
100
6.316
3,7 5.578
3,3 11.894
7,1 24.787
14,7 26.039
15,5 50.826
30,2 56.760
33,7 49.033
29,1 105.793
62,8 87.863
52,1 80.650
47,9 168.513
100
13.855
4,1 12.427
3,7 26.282
7,7 46.627
13,7 51.388
15,1 98.015
28,9 124.664
36,7 90.488
26,7 215.152
63,4 185.146
54,5 154.303
45,5 339.449
100
7.154
8,0 8.277
9,3 15.431
17,3 5.158
5,8 5.794
6,5 10.952
12,3 36.598
41,1 26.129
29,3 62.727
70,4 48.910
54,9 40.200
45,1 89.110
100
2.822
5,6 2.510
5,0 5.332
10,7 8.052
16,1 10.690
21,4 18.742
37,5 13.269
26,5 12.692
25,4 25.961
51,9 24.143
48,3 25.892
51,7 50.035
100
32.000
4,6 30.708
4,4 62.708
9,0 92.674
13,3 105.872
15,2 198.546
28,6 241.167
34,7 192.155
27,7 433.322
62,4 365.841
52,7 328.735
47,3 694.576
100
1.869
2,8 1.762
2,6 3.631
5,4 12.175
18,2 15.915
23,8 28.090
42,0 15.258
22,8 19.856
29,7 35.114
52,5 29.302
43,8 37.533
56,2 66.835
100
7.365
3,4 6.638
3,0 14.003
6,4 28.540
13,1 31.289
14,3 59.829
27,4 74.769
34,2 69.845
32,0 144.614
66,2 110.674
50,7 107.772
49,3 218.446
100
17.327
4,4 16.427
4,2 33.754
8,6 49.965
12,7 55.841
14,2 105.806
26,9 144.506
36,7 109.654
27,9 254.160
64,6 211.798
53,8 181.922
46,2 393.720
100
5.508
5,3 6.636
6,4 12.144
11,7 6.034
5,8 8.623
8,3 14.657
14,2 45.321
43,8 31.384
30,3 76.705
74,1 56.863
54,9 46.643
45,1 103.506
100
3.539
5,4 3.643
5,5 7.182
10,9 12.205
18,5 12.672
19,3 24.877
37,8 16.951
25,8 16.813
25,5 33.764
51,3 32.695
49,7 33.128
50,3 65.823
100
35.608
4,2 35.106
4,1 70.714
8,3 108.919
12,8 124.340
14,7 233.259
27,5 296.805
35,0 247.552
29,2 544.357
64,2 441.332
52,0 406.998
48,0 848.330
100
FONTE: IBGE/AMS, 2002/2005. ESTABELECIMENTOS PÚBLICOS ESTADUAIS
TOTAL
SUPERIOR
TÉC./AUX.
Nº
%
Nº
%
Nº
%
73 Os dados da Tabela 3.7 permitem uma análise mais detalhada da situação recente dos postos de trabalho, com base nos dados das duas últimas edições da Pesquisa AMS. A análise do perfil de escolaridade dos vínculos demonstra um predomínio do nível superior nas médias do país e da maior parte das regiões, tanto em serviços públicos quanto dos serviços privados de saúde. A exceção são os serviços públicos da Região Norte e o total da Região, nos dois períodos, e os estabelecimentos privados no ano de 2005, em que há predomínio de vínculos de técnicos e auxiliares. Pontualmente, os serviços públicos da Região Centro‐Oeste também têm predomínio dos vínculos de técnico e auxiliar no ano de 2005. Esse dado é relevante para analisar o potencial de resolutividade dos serviços e a formação graduada de trabalhadores. Oliveira (2008) analisando a abertura de vagas nas universidades da Região Norte, apontou uma ampliação recente, que provavelmente tenham capacidade breve de interferir no contexto apresentado por esses dados. Por sua vez, a Tabela 3.8 detalha a distribuição dos postos de trabalho por nível de escolaridade dos vínculos em estabelecimentos públicos. Comparando‐se os dois anos da pesquisa, verifica‐se uma tendência geral de diminuição da proporção de vínculos federais e estaduais e um aumento dos vínculos municipais, tanto em vínculos de escolaridade superior quanto de técnicos e auxiliares. As demais informações da tabela já foram descritas na análise do Gráfico 3.9. Também é reveladora a análise da distribuição dos postos de trabalho por município segundo o porte, ampliando a utilização da metodologia já utilizada para outras variáveis. Essa distribuição está representada no Gráfico 3.10 e detalhada na Tabela 3.9. GRÁFICO 3.10 – Postos de trabalho em saúde por município segundo o porte populacional, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 NORTE
SUL
OUTRAS
Subtotal
Mais de 200.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
Mais de 200.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
Mais de 200.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
Mais de 200.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
‐
BRASIL
FONTE: IBGE/AMS, 2005. De acordo com os dados do gráfico e da tabela referidos, verifica‐se uma crescente concentração de postos de trabalho por município, de acordo com o porte dos mesmos, mas 74 que alcança coeficientes particularmente elevados nos municípios de maior porte. Em todas as Regiões analisadas, o coeficiente médio de profissionais por município ultrapassa a média da Região nos municípios com porte acima de 50 mil habitantes. Ceccim & Pinto (2008), ao analisar a oferta de vagas nos cursos de graduação da área da saúde, já identificaram essa tendência na formação profissional. Ou seja, a tendência de concentração em grandes municípios, já constatada em relação aos estabelecimentos e equipamentos, também é verdadeira para o volume de postos de trabalho. Nesse caso, parece haver uma dupla determinação: o mercado e a formação tendem a gerar a concentração de profissionais nos grandes centros. A fixação de trabalhadores de saúde em municípios de menor porte parece ser um desafio para o sistema de saúde como um todo, nos seus diversos subsistemas, e é um problema relevante tanto para o componente público quanto para o privado do sistema de serviços de saúde. TABELA 3.9 – Postos de trabalho em saúde por nível de escolaridade segundo o porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 REGIÃO
N
O
R
T
E
S
U
L
O
U
T
R
A
S
B
R
A
S
I
L
PORTE POPULACIONAL
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
FONTE: IBGE/AMS, 2005. Postos de Trabalho
Nº de Municípios
Nível Superior
182
104
113
33
8
9
449
736
209
144
54
24
21
1.188
1.754
985
769
226
98
95
3.927
2.672
1.298
1.026
313
130
125
5.564
1.757
2.014
4.632
3.941
2.436
24.367
39.147
12.515
9.103
14.164
16.048
13.069
71.375
136.274
27.601
35.592
60.653
55.589
57.474
458.031
694.940
41.873
46.709
79.449
75.578
72.979
553.773
870.361
Nível Técnico e Auxiliar
2.709
3.492
6.975
5.690
3.234
25.976
48.076
8.966
7.018
12.087
14.015
12.156
58.153
112.395
24.851
32.685
56.020
51.138
48.637
377.928
591.259
36.526
43.195
75.082
70.843
64.027
462.057
751.730
Nível Elementar
3.790
4.719
9.097
5.787
2.379
7.861
33.633
9.402
5.574
5.459
4.611
2.515
8.775
36.336
27.056
34.905
45.358
30.471
15.293
71.499
224.582
40.248
45.198
59.914
40.869
20.187
88.135
294.551
Pessoal Administrativo
2.844
3.326
6.821
5.836
3.228
24.028
46.083
6.851
6.534
9.610
10.324
9.942
42.443
85.704
23.443
31.071
52.834
44.679
43.575
322.663
518.265
33.138
40.931
69.265
60.839
56.745
389.134
650.052
TOTAL
11.100
13.551
27.525
21.254
11.277
82.232
166.939
37.734
28.229
41.320
44.998
37.682
180.746
370.709
102.951
134.253
214.865
181.877
164.979
1.230.121
2.029.046
151.785
176.033
283.710
248.129
213.938
1.493.099
2.566.694
Os dados da Tabela 3.9 permitem um detalhamento das análises realizadas até aqui por especificar os níveis de escolaridade. A informação adicional mais relevante que ele revela é um perfil de distribuição dos vínculos de trabalho. Os cargos de nível elementar compõem o último agrupamento em termos de freqüência absoluta, em todos os recortes regionais. Exceto na Região Norte, nos demais recortes regionais analisados, os vínculos de nível superior 75 têm a maior freqüência absoluta, seguidos pelos técnicos e auxiliares e do pessoal administrativo. Na Região Norte, os vínculos de maior escolaridade são superados pelos de nível técnico e auxiliar e pelo pessoal administrativo. Essa diferença parece reveladora também de um perfil de resolutividade dos serviços e marca um desafio aos formuladores de políticas de ensino na saúde e às instituições de ensino superior, parcialmente abordado, segundo análise de Oliveira (2008), já citado. A distribuição dos postos de trabalho de nível superior, demonstrando a concentração também desses profissionais nos grandes centros, está ilustrada no Gráfico 3.11. GRÁFICO 3.11 – Postos de trabalho em saúde de nível superior segundo o porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 FONTE: IBGE/AMS, 2005. Os dados que compõem o Gráfico 3.11 estão detalhados pela profissão dos vínculos na Tabela 3.10, apresentada a seguir. 76 TABELA 3.10 – Postos de trabalho em saúde de nível superior segundo o porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões Selecionadas, 2005 REGIÃO
N
O
R
T
E
S
U
L
O
U
T
R
A
S
B
R
A
S
I
L
PORTE POPULACIONAL
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Nº de Municípios
Médicos
Enfermeiros
Odontólogos
182
104
113
33
8
9
449
736
209
144
54
24
21
1.188
1.754
985
769
226
98
95
3.927
2.672
1.298
1.026
313
130
125
5.564
844
962
2.372
2.137
1.235
13.862
21.412
5.825
4.701
7.904
9.866
7.565
45.161
81.022
13.120
18.566
33.536
33.501
36.289
290.179
425.191
19.789
24.229
43.812
45.504
45.089
349.202
527.625
462
523
971
690
397
3.797
6.840
2.007
1.376
1.778
1.814
1.736
8.079
16.790
5.244
6.210
8.878
6.760
6.358
59.046
92.496
7.713
8.109
11.627
9.264
8.491
70.922
116.126
293
265
537
400
228
1.777
3.500
2.174
1.281
1.511
1.426
1.221
5.101
12.714
4.641
4.839
7.071
5.314
4.581
28.726
55.172
7.108
6.385
9.119
7.140
6.030
35.604
71.386
Postos de Trabalho de Nivel Superior
Assistentes Fisioterapeutas
Psicólogos
Sociais
9 21 5
25 34 9
84 85 46
114 73 64
63 58 54
721 877 488
1.016 1.148 666
429 324 454
340 134 204
578 194 402
777 179 357
467 202 372
2.595 893 2.043
5.186 1.926 3.832
990 533 656
1.130 535 781
2.320 929 1.416
2.179 783 1.462
2.252 982 1.381
17.193 8.501 9.897
26.064 12.263 15.593
1.428 878 1.115
1.495 703 994
2.982 1.208 1.864
3.070 1.035 1.883
2.782 1.242 1.807
20.509 10.271 12.428
32.266 15.337 20.091
Engenheiros Clínicos
‐
‐
1
1
1
8
11
2
‐
2
7
4
16
31
1
‐
16
15
24
485
541
3
‐
19
23
29
509
583
Outros
TOTAL
123
196
536
462
400
2.837
4.554
1.300
1.067
1.795
1.622
1.502
7.487
14.773
2.416
3.531
6.487
5.575
5.607
44.004
67.620
3.839
4.794
8.818
7.659
7.509
54.328
86.947
1.757
2.014
4.632
3.941
2.436
24.367
39.147
12.515
9.103
14.164
16.048
13.069
71.375
136.274
27.601
35.592
60.653
55.589
57.474
458.031
694.940
41.873
46.709
79.449
75.578
72.979
553.773
870.361
77 Os dados da Tabela 3.10 revelam, adicionalmente aos achados já descritos e em diálogo às análises da pesquisa, a distribuição absoluta dos profissionais pelas respectivas profissões do vínculo e também permitem a identificação de uma tendência em relação à distribuição relativa. Em relação à freqüência absoluta, chama a atenção o pequeno número de outros profissionais exceto médicos e enfermeiros em todas as regiões, mas particularmente na Região Norte. Além disso, observa‐se que a quase totalidade dos Engenheiros Clínicos está concentrada nas demais regiões do país. Em relação às freqüências relativas, é necessário destacar a predominância de médicos em relação aos demais profissionais: em média nas regiões analisadas, os médicos representam de 55% (Região Norte) a 61% (Brasil) dos profissionais vinculados a serviços de saúde. Eles ultrapassam a metade dos profissionais de nível superior em todas as regiões e portes de municípios, exceto nos municípios com até 20 mil habitantes na Região Norte e até 10 mil habitantes nas demais regiões analisadas. Em relação ao porte populacional, a participação proporcional dos médicos cresce linearmente em todos os portes de município na relação direta do aumento do porte. Uma constatação importante é que, em termos médios, há uma tendência de redução na proporção de enfermeiros pelo porte dos municípios, que é oposta à tendência verificada para os médicos. Nesse item do relatório, foram analisados dados da Pesquisa AMS relativos à caracterização do sistema de serviços de saúde nas Regiões Sul e Norte, como parte da estratégia metodológica do projeto de pesquisa que objetiva a análise comparada do cenário da Saúde Suplementar nas duas Regiões. Além dos dados, em nível de microdados tratados pela pesquisa e dados agregados disponibilizados pelo IBGE em publicações físicas e eletrônicas, foram feitos cruzamentos de outras bases de dados, utilizando o recorte locorregional para identificar associações conforme propôs Pinto (2006). Não parece possível seguir para análise de dados mais específicos das bases da Agência Nacional de Saúde Suplementar sem o registro da capacidade da Pesquisa AMS de gerar evidências para a análise do componente privado do sistema de serviços de saúde, do qual os planos e seguros são predominantes, e do mix entre os componentes público e privado. Essa capacidade é extensiva à análise recortada por municípios e, dado o caráter censitário da pesquisa, oferece uma abrangência superior às demais bases existentes. Entretanto, a sua utilização ainda é muito reduzida, em particular no âmbito da gestão do sistema de saúde, tanto no que diz respeito aos órgãos de gestão, como de participação, de avaliação de serviços e, mesmo, de formação de profissionais. O relatório tem seguimento com a análise dos dados específicos da Saúde Suplementar, utilizando, sempre que possível, cruzamentos de bases de dados para aumentar o poder de evidência das fontes utilizadas. 3.2.2 A Saúde Suplementar no Brasil e nas Regiões Norte e Sul O mercado da Saúde Suplementar, considerando somente a cobertura em assistência médica, que é o foco desta pesquisa, alcança uma parcela de algo em torno de 1/5 da população brasileira. Essa cobertura tem variações relevantes segundo os diferentes territórios. No Gráfico 3.12 percebe‐se uma evolução crescente nas taxas de cobertura do Brasil e de todas as Regiões no período, que tem comportamento linear exceto no Centro‐Oeste, onde houve oscilações nos anos intermediários. As taxas tiveram variação de 18,5% da população para 21,1% no Brasil, de 6% para 8% na Região Norte e de 16,3% para 19,7% na Região Sul. Em relação à distribuição dos beneficiários por local de residência, base para o cálculo das taxas de cobertura, a Agência Nacional de Saúde Suplementar ressalta que há uma imprecisão nos dados registrados pelas operadoras, que, por vezes, informam o endereço da empresa contratante do plano, ao invés do endereço do beneficiário. Essa ressalva parece ter impacto, nas análises de cobertura por Região, principalmente para operadoras das modalidades de Empresa Especializada em Saúde e Medicina de Grupo, que têm a informação de beneficiários concentrada na Região Sudeste, e as operadoras de Autogestão, nas quais há concentração de beneficiários nas Regiões Centro‐Oeste e Sudeste, como se verá adiante. Nas demais Regiões, o efeito é mais diluído, na medida em que deixarão de constar os beneficiários informados indevidamente como residentes em outras Regiões. Como se verá no seguimento do relatório, ainda que com essa imprecisão apontada, eles têm boa capacidade de informar a análise GRÁFICO 3.12 – Taxas de cobertura assistencial por planos e seguros privados de saúde, Brasil e Regiões, 2005/2008 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 ‐
2005
2006
2007
2008
FONTE: Tabnet/ANS. Obs.: as informações sobre endereço do beneficiário podem conter indevidamente dados relativos ao endereço da empresa contratante do plano coletivo. Ainda utilizando as taxas de cobertura, o Gráfico 3.13 apresenta essas informações por região e por sexo, demonstrando pequenas variações por sexo, com predomínio para o sexo 79 feminino, maiores taxas nas Regiões Sudeste e Sul e menores taxas nas Regiões Norte e Nordeste. GRÁFICO 3.13 – Taxa de cobertura populacional por planos e seguros privados de saúde segundo o sexo e a Região, Brasil, 2008. FONTE: Tabnet/ANS. Obs.: as informações sobre endereço do beneficiário podem conter indevidamente dados relativos ao endereço da empresa contratante do plano coletivo. A análise mais minuciosa dos cenários da Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul aloca para a base empírica um contexto já previsto previamente: trata‐se das duas Regiões com extremos de taxas de cobertura populacional, quando isolada a Região Sudeste, que parece conter o maior número de impurezas no endereço residencial do beneficiário. Essa constatação faz pensar nas possibilidades de identificar variações qualitativamente relevantes também nas demais camadas da análise que se fez nessa pesquisa, o que, evidentemente, necessitará de aprofundamento em estudos posteriores, com outros recursos metodológicos. GRÁFICO 3.14 – Distribuição das taxas de cobertura de assistência médica por planos e seguros privados de saúde, Brasil, 2008. FONTE: Tabnet/ANS, Datasus/MS. Taxas calculadas para dez./08. 80 Acompanhando as taxas médias de cobertura em assistência médica pelos diferentes extratos etários de população, observa‐se que, em todas as Regiões, a linha de cobertura populacional que está ilustrada no Gráfico 3.14 tende a decrescer na faixa de 0 a 14 anos. A faixa de 15 a 19 anos tem a menor cobertura em todas as regiões e, a partir dela, observa‐se um rápido crescimento. A taxa de cobertura populacional alcança o seu pico na faixa etária de 20 a 59 anos, em todas as Regiões, decrescendo na faixa de 60 e mais anos. A Tabela 3.11 apresenta um comparativo da variação da distribuição da cobertura segundo faixas etárias construídas, buscando comparar as Regiões Norte e Sul, com as demais Regiões e com os dados de cobertura do Brasil como um todo. Os dados de beneficiários são relativos à base do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB), da ANS, que contém informações sobre vínculos de beneficiários 4 aos planos informados regularmente pelas operadoras. TABELA 3.11 – Comparativo da distribuição de beneficiários de assistência médica de planos e seguros privados de saúde por faixa etária e modalidade de operadoras, Brasil e Regiões, dezembro de 2008. Até 14 anos
Modalidade
B
r
a
s
i
l
R
e
g
i
ã
o
N
o
r
t
e
R
e
S
g
u
i
l
ã
o
D
e
m
a
i
s
R
e
g
i
õ
e
s
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
Seguradora Especializada em Saúde
Total beneficiários
População total
Cobertura Saúde Suplementar (%)
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
Seguradora Especializada em Saúde
Total
População total
Cobertura Saúde Suplementar (%)
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
Seguradora Especializada em Saúde
Total
População total
Cobertura Saúde Suplementar (%)
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
Seguradora Especializada em Saúde
Total
População total
Cobertura Saúde Suplementar (%)
Nº
811.644
2.897.430
253.339
3.349.584
994.353
8.306.350
49.476.645
43.281
170.865
9.381
62.879
27.429
313.835
4.956.629
124.545
558.127
51.619
236.446
70.276
1.041.013
6.464.905
643.818
2.168.438
192.339
3.050.259
896.701
6.951.502
38.055.111
%
9,77
34,88
3,05
40,33
11,97
100,00
16,79
13,79
54,44
2,99
20,04
8,74
100,00
6,33
11,96
53,61
4,96
22,71
6,75
100,00
16,10
9,26
31,19
2,77
43,88
12,90
100,00
18,27
15 a 19 anos
Nº
409.779
837.722
80.595
1.007.043
320.489
2.655.628
16.938.865
20.120
37.674
3.146
15.624
7.814
84.378
1.585.057
60.034
173.223
16.825
77.108
21.461
348.651
2.370.146
329.625
626.825
60.624
914.311
291.223
2.222.599
12.983.662
%
15,43
31,55
3,03
37,92
12,07
100,00
15,68
23,85
44,65
3,73
18,52
9,26
100,00
5,32
17,22
49,68
4,83
22,12
6,16
100,00
14,71
14,83
28,20
2,73
41,14
13,10
100,00
17,12
20 a 59 anos
Nº
3.089.608
8.503.962
800.394
10.048.759
3.321.708
25.764.431
104.436.265
129.303
399.639
24.213
173.878
65.883
792.916
7.657.071
499.841
1.817.806
190.066
845.176
230.883
3.583.772
15.591.004
2.460.464
6.286.517
586.115
9.029.705
3.025.069
21.387.743
81.188.190
%
11,99
33,01
3,11
39,00
12,89
100,00
24,67
16,31
50,40
3,05
21,93
8,31
100,00
10,36
13,95
50,72
5,30
23,58
6,44
100,00
22,99
11,61
29,67
2,77
42,62
14,28
100,94
26,34
60 e mais
Nº
958.104
1.604.514
235.518
1.428.505
304.464
4.531.105
18.761.039
29.376
42.674
7.454
9.986
2.446
91.936
943.927
102.114
319.464
38.404
86.166
13.729
559.877
3.071.915
826.614
1.242.376
189.660
1.332.353
288.321
3.879.292
14.745.197
%
21,15
35,41
5,20
31,53
6,72
100,00
24,15
31,95
46,42
8,11
10,86
2,66
100,00
9,74
18,24
57,06
6,86
15,39
2,45
100,00
18,23
21,31
32,03
4,89
34,35
7,43
100,00
26,31
TOTAL
Nº
5.276.365
13.846.867
1.370.673
15.838.140
4.942.940
41.274.985
189.612.814
222.794
650.875
44.226
262.520
103.579
1.283.994
15.142.684
786.938
2.869.802
296.919
1.244.990
336.451
5.535.100
27.497.970
4.266.633
10.326.190
1.029.528
14.330.630
4.503.132
34.455.891
146.972.160
%
12,78
33,55
3,32
38,37
11,98
100,00
21,77
17,35
50,69
3,44
20,45
8,07
100,00
8,48
14,22
51,85
5,36
22,49
6,08
100,00
20,13
12,38
29,97
2,99
41,59
13,07
100,00
23,44
FONTE: Número de beneficiários obtido pelo sistema TABNET/ANS; dados populacionais referentes a projeções do Censo Populacional do IBGE obtidas junto ao DATASUS/MS; taxas de cobertura considerando número de beneficiários em dezembro de 2008. Os dados da tabela acima demonstram que a faixa etária com maior número de beneficiários também é aquela com maior taxa de cobertura em todas as Regiões, de 20 a 59 anos, e que 4
Conforme já foi registrado, a base de dados do SIB é relativa a vínculos, sendo que um mesmo beneficiário pode ter
vínculo com mais de um plano e constar no sistema mais de uma vez.
81 coincide com aquela de maior concentração de indivíduos no mercado formal de trabalho. Aqui parece haver uma associação de fácil compreensão: a taxa de cobertura provavelmente está associada ao maior volume de contratos do tipo coletivo, como se verá adiante e esses estão associados ao vínculo com empresas que oferecem assistência por meio da saúde suplementar aos seus empregados. Com relação aos vínculos por faixa etária, considerando a modalidade da operadora, alguns dados demonstram um perfil mais próximo de distribuição entre as Regiões Sul e Norte do que entre essas e as demais ou mesmo com o país como um todo. É o caso da grande concentração de beneficiários nas faixas de até 19 anos e total de beneficiários nas Cooperativas Médicas, enquanto que, nas demais Regiões e no país como um todo, embora também com altas taxas, essa modalidade é superada pelas operadoras de Medicina de Grupo. Na faixa etária de 60 e mais anos, a maior concentração de beneficiários se dá nas Cooperativas Médicas no país como um todo e nas Regiões Norte e Sul. Nas demais regiões, embora com volume próximo, o predomínio se dá nas operadoras do tipo Medicina de Grupo. A concentração de beneficiários nessas duas modalidades de operadora provavelmente explique em parte a distribuição por faixa etária. A análise em maior detalhe de informações relativas à natureza das operadoras ajuda a esclarecer essa análise. A natureza das operadoras diz respeito à tipologia de classificação das mesmas segundo o seu estatuto jurídico. Essa é uma informação disponível no Sistema de Cadastro de Operadoras (Cadop), que também contém outras informações sobre as operadoras de planos e seguros privados de saúde. De acordo com a ANS, a definição das modalidades de classificação das operadoras é a seguinte 5 : ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Autogestão: empresa que opera planos de assistência à saúde destinados,
exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou exempregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes
de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades
de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes.
Cooperativa médica: sociedade sem fim lucrativo, conforme o disposto na Lei
nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971.
Cooperativa odontológica: sociedade sem fim lucrativo, conforme o disposto
na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que opera, exclusivamente, planos
odontológicos.
Filantropia: entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de
assistência à saúde, sendo certificada como entidade filantrópica junto ao
Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), e declarada de utilidade
pública pelo Ministério da Justiça e pelos órgãos dos governos estaduais e
municipais.
Administradora: empresa que apenas administra planos de assistência à saúde,
que são financiados por outra operadora. Uma administradora não assume o
risco decorrente da operação desses planos e não possui rede própria,
credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.
Por não possuírem beneficiários, a operadora classificada como administradora
está dispensada do envio das informações sobre beneficiários (seus dados são
classificados como inconsistentes).
Seguradora especializada em saúde: sociedade seguradora autorizada a
operar planos de saúde, desde que esteja constituída como seguradora
especializada nesse tipo de seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação
em quaisquer outros ramos ou modalidades.
Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam planos de
saúde.
5
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Informações em Saúde Suplementar: nota técnica – operadoras
com registro ativo. Disponível em: http://anstabnet.ans.gov.br/notas_operadora.htm. Acesso em 06/09/2008.
82 ƒ
Odontologia de grupo: demais empresas ou entidades que operam,
exclusivamente, planos odontológicos.
Conforme já foi registrado, neste estudo não foram analisados os dados de assistência odontológica e, assim, as modalidades de “Cooperativa odontológica” e “Odontologia de grupo” não foram objeto da pesquisa, tendo sido excluídos das bases de dados utilizadas nas tabelas e gráficos todos os registros de beneficiários exclusivos dessas modalidades. Também foram excluídas da análise as operadoras sem beneficiários nos períodos aos quais se referem as análises que se seguem. O primeiro recorte de caracterização das operadoras é referente à parcela do mercado de planos e seguros privados de saúde supridos por cada uma das modalidades. As diferenças na cobertura em assistência médica são visíveis, tendo as empresas de Medicina de Grupo o maior volume de beneficiários, seguidas pelas Cooperativas Médicas, conforme se verifica no Gráfico 3.15. GRÁFICO 3.15 – Participação relativa das diferentes modalidades de operadoras no mercado da Saúde Suplementar em número de beneficiários, Brasil, dezembro/2008. FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS. Consideradas somente operadoras de assistência médica com beneficiários. Outra característica importante para a análise das modalidades de operadoras de planos e seguros privados de saúde se refere à relevância assistencial. A Tabela 3.12 apresenta um comparativo das operadoras segundo a modalidade e porte, considerado pela faixa de beneficiários que detém, com dados de março de 2009. 83 TABELA 3.12 – Distribuição de operadoras de planos e seguros privados de saúde por modalidade e faixa de beneficiários, Brasil, março/2009. MODALIDADE 1 a 5.000
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
Seguradora Especializada em Saúde
Total
115
72
43
197
‐
427
5.001 a 10.000
36
61
15
67
1
180
FAIXA DE BENEFICIÁRIOS
10.001 a 20.001 a 50.001 a 20.000
50.000
100.000
29 24 9
72 68 38
18 18 1
62 67 30
1 ‐
1
182 177 79
100.001 a 500.000
8
24
2
21
6
61
Acima de 500.000
2
4
‐
6
4
16
TOTAL
223
339
97
450
13
1.122
FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS. Consideradas somente operadoras de assistência médica com beneficiários. Conforme se verifica na tabela, as empresas da modalidade de “Medicina de Grupo” lideram o quadro, com aproximadamente 40% do total de operadoras, seguidas de “Cooperativas Médicas”, com aproximadamente 30%, e “Autogestão”, com aproximadamente 20% do total de operadoras em atividade no período da atualização dos dados do Sistema de Cadastro de Operadoras (Cadop). Essa distribuição sofre algumas alterações quando a comparação agrega as faixas extremas de beneficiários, conforme demonstra o Gráfico 3.16: as Cooperativas Médicas assumem a liderança na faixa de maior concentração de beneficiários, seguidas das empresas de Medicina de Grupo. Nessa faixa de maior concentração de beneficiários, as Seguradoras Especializadas em Saúde também aparecem com alguma relevância. GRÁFICO 3.16 – Comparativo da distribuição de operadoras de planos e seguros privados de saúde por modalidade e faixas extremas de beneficiários, Brasil, março/2009. Até 50 mil beneficiários
Mais de 50 mil beneficiários
Autogestão
0%
41%
10%
Cooperativa Médica
7% 12%
21%
37%
42%
28%
Filantropia
Medicina de Grupo
2%
Seguradora Especializada em Saúde
FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS. Consideradas somente operadoras de assistência médica com beneficiários. Como se verifica, há uma grande concentração de beneficiários e operadoras nas duas modalidades já referidas. A característica de concentração de beneficiários e operadoras é reconhecida na literatura (ANS, 2004). A literatura também chama a atenção para a origem dessa questão, na medida em que resultou, ao menos em parte, da aplicação do marco regulatório, a partir do qual se observou, justamente, a redução do número de operadoras 84 ativas e o aumento do volume de cancelamentos de registros. (SANTOS, MALTA & MERHY, 2008). Nesse encadeamento explicativo, a medida seria um indicador de saneamento do mercado, desejável no âmbito do processo de regulação, na medida em que a oscilação de abertura e fechamento de empresas, no período anterior, gerava não apenas instabilidade no próprio mercado, como também situações de desassistência e prejuízo aos beneficiários. Os dados de evolução do número de beneficiários das operadoras reforçam a hipótese de que a oscilação do número de empresas não teve efeitos na redução do número total. O Gráfico 3.17 demonstra a evolução no período de junho de 2000 a março de 2009. GRÁFICO 3.17 – Beneficiários por modalidade de operadora, Brasil e Regiões Norte e Sul, 2000/2009 Região Norte
Região Sul
Brasil
FONTE: Tabnet/ANS. Há um crescimento de 10,8 milhões (35,34%) no número de vínculos com planos e seguros privados de saúde no país nos extremos do período analisado, sendo que as Cooperativas Médicas (88,15%) e as operadoras da modalidade de Medicina de Grupo (34,34%) são as que mais ampliaram o total de beneficiários. Essas empresas parecem ter sido as com maior capacidade de adaptação ao processo regulatório que se verificou no período, no país como um todo e nas duas Regiões analisadas, uma vez que as taxas de crescimento estiveram entre 85 as maiores em todos os territórios. No país como um todo, mas não nas duas regiões em destaque, as modalidades de Autogestão (‐0,36%) e de “Seguradoras Especializadas em Saúde (1,25%) tiveram uma pequena redução no número total de vínculos. Na Região Norte verificou‐se a maior expansão proporcional no número de vínculos, com uma taxa média de 114,12%, e esse crescimento foi verdadeiro para todas as modalidades, sendo maior nas Cooperativas Médicas (232,07%), nas Medicinas de Grupo (153,63%) e nas Seguradoras Especializadas em Saúde (119,33%). Na Região Sul verificou‐se um crescimento menor do que a média nacional, de 74,45%, e as maiores taxas, por modalidade foram: Cooperativa Médica (144,51%), Filantropia (64,91%) e Medicina de Grupo (54,15%). Também é relevante para a caracterização do cenário da Saúde Suplementar a análise do tipo de contrato realizado com o plano. Os contratos individuais ou familiares são realizados entre um indivíduo e uma operadora e podem abranger a assistência à saúde do titular (individual) ou ser extensivo a dependentes (familiar). Por sua vez, os contratos coletivos são formalizados entre uma pessoa jurídica e uma operadora para oferta de assistência aos trabalhadores ativos ou inativos e/ou sindicalizados/associados do contratante 6 . Essa característica contribui para explicar a concentração de beneficiários nas faixas etárias intermediárias e coincidentes com a maior inserção no mercado de trabalho. TABELA 3.13 – Comparativo da distribuição de beneficiários de assistência médica por Região e tipo de contratação, Brasil, dezembro/2008. Região
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro Oeste
Exterior
Não Identificado
Total
Individual ou Familiar
356.609
1.622.697
5.771.138
1.026.660
267.082
81
29
9.044.296
FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS. Coletivo
Não Informado
816.913
3.031.111
20.208.169
4.238.250
1.580.834
68
2
29.875.347
110.472
413.929
1.456.285
270.190
104.424
1
41
2.355.342
Total
1.283.994
5.067.737
27.435.592
5.535.100
1.952.340
150
72
41.274.985 Como se verifica na Tabela 3.13, em todas as Regiões há uma expressiva predominância de contratos coletivos. Essa constatação também é válida para a análise dessa variável por modalidade de operadora. No período da análise, aproximadamente 72% dos beneficiários de planos e seguros privados de saúde tinham contratos do tipo coletivo. 6
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Informações em Saúde Suplementar: nota técnica – beneficiários.
Disponível em: http://anstabnet.ans.gov.br/notas_beneficiario.htm. Acesso em 06/09/2008. De acordo com a nota
técnica, são atributos do tipo de contrato coletivo a existência de patrocinador (plano contratado por pessoa jurídica,
com pagamento total ou parcial da mensalidade pela pessoa jurídica contratante). Inclui também os contratos
mantidos por autogestão, com pagamento parcial da mensalidade pelo beneficiário; ou a não existência de
patrocinador, quando os contratos são feitos por pessoa jurídica e o pagamento da mensalidade é feito pelo
beneficiário diretamente à operadora. Além desses atributos, o tipo de contrato pode não ter sido informado (“não
identificado”) ao SIB pelas operadoras, em contratos anteriores à Lei nº 9.656/98.
86 TABELA 3.14 – Comparativo da época da contratação de planos e seguros privados de saúde por modalidade de operadora, Brasil, dezembro/2008. Modalidade
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
Seguradora Especializada em Saúde
Total
Anterior à Lei 9.656/98
3.620.277
2.629.266
408.406
3.007.648
1.123.022
10.788.619
Posterior à Lei 9.656/98
1.656.088
11.217.601
962.267
12.830.492
3.819.918
30.486.366
FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS. Total
5.276.365
13.846.867
1.370.673
15.838.140
4.942.940
41.274.985 Conforme se verifica na Tabela 3.14, aproximadamente 74% dos planos e seguros privados de saúde vigentes em dezembro de 2008 foram contratados posteriormente à lei de regulamentação, o que garante a extensão dos benefícios das novas regras emanadas pela ANS aos beneficiários. Para a modalidade de Autogestão, o percentual é bastante menor, alcançando apenas 31% dos vínculos. Os maiores percentuais estão entre os beneficiários de operadoras do tipo Cooperativas Médicas e Medicinas de Grupo (81% dos vínculos). A Tabela 3.15 descreve a distribuição dos planos e seguros privados de saúde por Região de acordo com a mesma variável. As taxas de cobertura por planos contratados após a lei, por Região, não têm variação significativa, sendo de aproximadamente 73% na Região Norte e de 74% na Região Sul e no Brasil como um todo. TABELA 3.15 – Comparativo da época da contratação de planos e seguros privados de saúde por Região, Brasil, dezembro/2008. Região
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro Oeste
Exterior
Não Identificado
Total
FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS. Anterior à Lei 9.656/98
350.418
1.630.243
6.785.306
1.462.955
559.588
53
56
10.788.619
Posterior à Lei 9.656/98
933.576
3.437.494
20.650.286
4.072.145
1.392.752
97
16
30.486.366
Total
1.283.994
5.067.737
27.435.592
5.535.100
1.952.340
150
72
41.274.985 87 GRÁFICO 3.18 – Comparativo do número de beneficiários de assistência médica em planos e seguros privados de saúde por recortes territoriais, Brasil, 2008. FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS, tratados na pesquisa. Os Gráficos 3.18 e 3.19 apresentam a distribuição de vínculos de beneficiários de planos e seguros privados de saúde pelas diferentes modalidades de operadoras nas Regiões Norte e Sul, na soma das demais regiões e no Brasil. Embora com algumas variações regionais, a soma das modalidades “Medicina de Grupo” e “Cooperativa Médica” ultrapassa as demais modalidades em todas as regiões, alcançando um intervalo entre 71% (Região Norte) a 74% do mercado (Região Sul) GRÁFICO 3.19 – Perfil de composição dos vínculos em operadoras de planos e seguros privados de saúde por recortes territoriais, Brasil, 2008 FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS, tratados na pesquisa. Além da caracterização do mercado, a pesquisa analisou as ofertas assistenciais das operadoras com base nas informações contidas nos sistemas de informação. Essas ofertas são reguladas por normatização da ANS. A legislação normativa para a Saúde Suplementar define 88 que as operadoras podem oferecer diversos tipos de cobertura, sendo obrigatório o plano‐
referência e facultada a oferta de coberturas assistenciais com o seguinte escopo 7 : ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Referência: plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial
ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, com padrão de
enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar, quando necessária a
internação hospitalar.
Ambulatorial: cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e
especializadas; cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e
demais procedimentos ambulatoriais.
Hospitalar: cobertura de internações hospitalares, admitindo-se a exclusão dos
procedimentos obstétricos; cobertura de internações hospitalares em centro de
terapia intensiva ou similar; cobertura de despesas referentes a honorários
médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; cobertura de exames
complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de
internação hospitalar; cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais
utilizados e remoção do paciente para outro estabelecimento hospitalar;
cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de
dezoito anos.
Obstetrícia: cobertura de procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao
parto; ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu
dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; inscrição assegurada
ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente,
isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra
no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.
Odontológico: cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares;
cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cobertura
de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente
ambulatorial e sem anestesia geral.
Nas bases de dados do SIB atualmente disponíveis, percebe‐se que algumas operadoras não informaram adequadamente a segmentação de planos contratados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e, para consulta, esses dados são apresentados como “Não Informado”, como se pode verificar nas tabelas e gráficos. TABELA 3.16 – Segmentação de planos e seguros privados de saúde por região, Brasil, março de 2009. Segmentação
Referência
Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto
Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial
Hosp. c/ Obstetrícia + Odonto
Hosp. c/ Obstetrícia
Hosp. c/s Obstetrícia + Ambulatorial
Hosp. c/s Obstetrícia + Odonto
Hosp. c/s Obstetrícia
Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto
Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial
Hosp. s/ Obstetrícia + Odonto
Hosp. s/ Obstetrícia
Ambulatorial + Odonto
Ambulatorial
Não Informado
Total
Autogestão
Nº
%
153.297 3
2.014.387 38
1.997.978 38
9.818 0
48.014 1
12 0
796 0
0 0
8.553 0
51.622 1
1 0
12.815 0
354.463 7
47.601 1
538.685 10
5.238.042 100
Cooperativa Médica
Nº
%
2.546.460 18
78.346 1
8.353.993 59
122 0
133.945 1
1.481 0
789 0
1 0
8.184 0
1.834.930 13
642 0
15.642 0
3.252 0
643.788 5
430.296 3
14.051.871 100
Filantropia
Nº
%
237.773 18
60.402 5
644.348 48
61 0
145.815 11
214 0
0 0
0 0
30 0
68.535 5
0 0
4.465 0
593 0
100.462 8
68.483 5
1.331.181 100
Medicina de Grupo
Nº
2.125.060
553.484
9.713.817
362
184.160
505
0
2
264.578
921.486
2.206
28.661
228.535
776.707
899.689
15.699.252
%
14
4
62
0
1
0
0
0
2
6
0
0
1
5
6
100
Seguradora Especializada em Nº
%
772.275 16
0 0
3.863.827 80
0 0
131.916 3
1 0
0 0
0 0
0 0
56.285 1
0 0
24.590 1
0 0
1.806 0
3.533 0
4.854.233 100
Total
Nº
5.834.865
2.706.619
24.573.963
10.363
643.850
2.213
1.585
3
281.345
2.932.858
2.849
86.173
586.843
1.570.364
1.940.686
41.174.579
%
14
7
60
0
2
0
0
0
1
7
0
0
1
4
5
100
FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS. 7
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Informações em Saúde Suplementar: nota técnica – beneficiários.
Disponível em: http://anstabnet.ans.gov.br/notas_beneficiario.htm. Acesso em 06/09/2008.
89 A Tabela 3.16 demonstra que a segmentação mais freqüente no país e em quase todas as modalidades de operadora não é o plano básico de referência definido pela ANS. No país como um todo, o plano de referência isolado é adotado em apenas 14% os vínculos. O tipo mais freqüente, adotado em 60% dos vínculos, inclui a cobertura ampliada de hospital com obstetrícia e de ambulatório especializado. Essa modalidade representa 80% dos planos das Seguradoras Especializadas em Saúde, 62% das operadoras de Medicina de Grupo e 59% das Cooperativas Médicas. No caso específico das operadoras da modalidade de Autogestão, há um empate entre o percentual de planos dessa modalidade e com a inclusão de procedimentos odontológicos, com uma freqüência de 38%. Na Tabela 3.17, que apresenta a segmentação por Região, verifica‐se que o padrão nacional é repetido nas diversas Regiões com pequenas oscilações. A oscilação mais evidente é o percentual mais elevado de planos com hospital, obstetrícia e odontologia nas Regiões Norte, Nordeste e Centro‐Oeste, provavelmente associado ao percentual mais elevado de cobertura por operadoras de Autogestão nessas Regiões. TABELA 3.17 – Segmentação de planos e seguros privados de saúde por região, Brasil, março de 2009. Segmentação
Referência
Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto
Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial
Hosp. c/ Obstetrícia + Odonto
Hosp. c/ Obstetrícia
Hosp. c/s Obstetrícia + Ambulatorial
Hosp. c/s Obstetrícia + Odonto
Hosp. c/s Obstetrícia
Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto
Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial
Hosp. s/ Obstetrícia + Odonto
Hosp. s/ Obstetrícia
Ambulatorial + Odonto
Ambulatorial
Não Informado
Total
Norte
Nº
156.404
134.539
660.042
142
28.495
6
0
2
23.034
180.355
0
4.515
31
11.111
78.741
1.277.417
Nordeste
%
12
11
52
0
2
0
0
0
2
14
0
0
0
1
6
100
Nº
717.520
721.238
2.561.805
9.780
40.543
410
0
0
164.111
496.034
2.789
4.631
1.111
59.030
298.600
5.077.602
%
14
14
50
0
1
0
0
0
3
10
0
0
0
1
6
100
Sudeste
Nº
3.744.587
1.301.466
17.800.317
150
422.026
1.765
3
1
15.556
1.356.420
48
52.946
295.812
1.056.342
1.246.470
27.293.909
Sul
%
14
5
65
0
2
0
0
0
0
5
0
0
1
4
5
100
Nº
905.170
350.875
2.297.238
291
135.533
13
1.582
0
78.603
805.083
12
22.602
289.860
418.576
245.133
5.550.571
FONTE: dados do Sistema Tabnet/ANS. * Exclui dados de outros países e ignorado. Centro Oeste
%
16
6
41
0
2
0
0
0
1
15
0
0
5
8
4
100
Nº
311.113
198.491
1.254.513
0
17.253
19
0
0
41
94.948
0
1.471
25
25.286
71.701
1.974.861
%
16
10
64
0
1
0
0
0
0
5
0
0
0
1
4
100
Total*
5.834.794
2.706.609
24.573.915
10.363
643.850
2.213
1.585
3
281.345
2.932.840
2.849
86.165
586.839
1.570.345
1.940.645
41.174.360
14
7
60
0
2
0
0
0
1
7
0
0
1
4
5
100
Embora não fosse o foco da pesquisa ou parte dos objetivos iniciais, a visibilidade que obtiveram as hipóteses que destacavam as lógicas de mercado como explicações para alguns achados, fez com que se buscasse a base de dados econômico‐financeiros sobre as operadoras disponibilizada da ANS, aos usuários da sua página eletrônica. Não se pretende, por óbvio, esgotar as questões que envolvem o mercado e a saúde, sequer aquelas que configuram a relação entre os planos e seguros privados e o sistema de serviços de saúde. Mas o marco regulatório do setor, que vem sendo implementado inicialmente pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU) e, posteriormente, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde o final da década de 1990, é um dispositivo que interfere na organização desse mercado. (SANTOS, MALTA & MERHY, 2008; BARROS & Cols., 2009). Essa aproximação analítica, que necessita de maior aprofundamento empírico e teórico, buscou registrar no marco de análise a hipótese que, além de induzir efeitos nas práticas assistenciais, a regulamentação governamental pudesse produzir também efeitos na capacidade financeira e operacional das operadoras. 90 Os dados econômicos e financeiros foram analisados em termos de receitas e despesas. A primeira comparação está representada na Tabela 3.18. TABELA 3.18 – Informações financeiras das operadoras de planos e seguros privados de saúde, por modalidade, Brasil, 2001/2008. MODALIDADE
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
Seguradora Especializada em Saúde
Cooperativa Odontológica
Odontologia de Grupo
Total
RECEITA
420.543.601,00
2001
DESPESAS
475.227.303,00
LUCRO
RECEITA
2004
DESPESAS
LUCRO
‐54.683.702,00
655.892.077,00
730.434.291,00
‐74.542.214,00
11.805.303.590,00
358.548.207,00
RECEITA
6.908.079.185,00
2008
DESPESAS
7.298.512.603,00
8.248.609.504,00
8.005.663.901,00
242.945.603,00
12.163.851.797,00
1.112.266.571,00
1.352.844.645,00
‐240.578.074,00
868.818.355,00
6.596.721.402,00
6.153.919.623,00
442.801.779,00
10.408.605.873,00
9.635.193.907,00
773.411.966,00
17.765.340.632,00 16.617.952.806,00 1.147.387.826,00
5.398.197.838,00
5.021.891.956,00
376.305.882,00
7.522.550.081,00
7.301.137.632,00
221.412.449,00
11.054.334.780,00
127.541.135,00
123.326.842,00
4.214.293,00
211.717.782,00
201.281.620,00
10.436.162,00
357.994.563,00
342.207.718,00
15.786.845,00
217.848.223,00
175.007.024,00
42.841.199,00
382.295.283,00
279.597.372,00
102.697.911,00
801.978.175,00
626.250.476,00
175.727.699,00
22.121.728.274,00
21.307.881.294,00
813.846.980,00
32.213.731.248,00
31.777.397.297,00
436.333.951,00
1.824.448.885,00 ‐955.630.530,00
21.254.917.270,00 20.602.692.577,00
LUCRO
‐390.433.418,00
2.197.375.082,00
3.184.898.393,00
652.224.693,00
‐987.523.311,00
9.991.337.853,00 1.062.996.927,00
60.340.019.687,00 58.663.852.426,00 1.676.167.261,00
FONTE: Tabnet/ANS. Dados de despesa somam informações sobre despesas administrativas e assistenciais na prestação de ações assistenciais aos beneficiários. A Tabela 3.18 apresenta informações sobre receitas e despesas informadas pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde em três anos selecionados. A ANS faz, em nota técnica, ressalva sobre os dados das operadoras da modalidade Autogestão, que somente tiveram obrigatoriedade em informar suas despesas assistenciais a partir de 2007. Como se verifica, há uma evolução positiva em termos de valores totais de receitas, despesas e lucros, exceto para as operadoras de Autogestão e Filantropia, que têm saldos operacionais negativos em evolução em cada ano. Apesar disso, a lucratividade dobrou no período e os maiores saldos foram nas operadoras das modalidades Medicina de Grupo e Seguradora Especializada em Saúde. A análise de eficiência operacional das operadoras por modalidade demonstra uma pequena diminuição proporcional das despesas administrativas no total de despesas nas operadoras de Autogestão e Medicina de Grupo. As Filantropias tiveram um grande aumento proporcional nesse quesito. As demais modalidades tiveram pequenas variações. O valor médio mensal de contraprestação de serviços, alcançado pela divisão do total de receitas auferidas e o número de beneficiários vinculados, foi de R$ 146,77 nas Seguradoras, R$ 133,56 nas Filantropias, R$ 125,89 nas Cooperativas Médicas, R$ 108,40 nas Autogestões e R$ 87,23 nas Medicinas de Grupo. Esses valores parecem demonstrar que o resultado operacional está mais associado ao valor médio mensal de receitas das Seguradoras e ao volume total de beneficiários nas operadoras de Medicina de Grupo. Independente da precisão dos indicadores criados para essa análise, há evidências de que a implementação do novo marco regulatório vem tendo como resultado, além de efeitos na inovação de práticas assistenciais (SANTOS, MALTA & MERHY, 2008), também um efeito positivo na eficiência da maior parte das operadoras. Mais do que isso, a evidência parece apontar que as diferentes modalidades de operadora vêm utilizando estratégias diferenciadas para gerenciar seus espaços no sistema de serviços de saúde. Essa evidência amplia a relevância de estudos acerca das políticas de cuidado e o fato do marco regulatório ainda estar sendo desenhado e implementado fortalece a importância de multiplicidade de olhares e de estudos articulados e contínuos. 91 3.3. Aproximações analíticas à caracterização do contexto da saúde nas Regiões Sul e Norte Esse item do relatório busca algumas aproximações com o contexto da análise que foi objeto da pesquisa. Assim, serão analisadas algumas informações e alguns indicadores da situação de saúde da população, que pretendem constituir bases para uma comparação contextualizada dos sistemas de serviços de saúde das Regiões Norte e Sul. Mantendo a metodologia de análise desenvolvida até aqui, os dados construídos para as duas Regiões serão comparados entre si e, sempre que a base permitir, com a soma das demais Regiões e com o país como um todo. Essa abordagem, como se viu, busca acompanhar a constatação de que há um plano de integralidade que se torna possível com a utilização de tecnologias já disponíveis em outros contextos. Neste item serão analisados três tipos de indicadores: demográficos, epidemiológicos e de utilização dos serviços. A ausência de bases de dados que identifiquem os beneficiários de planos e seguros privados de saúde tornou necessária a aproximação analítica com base em outros sistemas de informação. Constatou‐se a grande utilidade da base de microdados da Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária do IBGE, que forneceu possibilidade para a construção de indicadores preciosos para a análise do contexto da saúde suplementar, em associação com o componente privado e o componente público do sistema de serviços de saúde. Também foram analisados dados de outros sistemas e, com particular utilidade, indicadores tratados no âmbito da Rede Interagencial de Informações para a Saúde. A partir dos indicadores produzidos e selecionados dessa forma, foram construídas 30 tabelas e 27 gráficos, a quase totalidade inédita para essa pesquisa, para a análise do contexto. Esse item do relatório pretende esgotar os objetivos específicos que previam caracterizar e comparar o perfil de morbi‐mortalidade e de utilização de serviços nos dois componentes do sistema de serviços de saúde nas duas Regiões e no país como um todo. Como se verá, a análise é perfeitamente reprodutível e, portanto, também sob esse aspecto foram supridos os objetivos iniciais. Um destaque, igualmente relacionado aos objetivos iniciais, é a potência para a análise sob a perspectiva da integralidade que essa metodologia permite. Diversos indicadores intermediários e as bases de dados tratadas não serão esgotados neste relatório, por indisponibilidade física e por estarem sendo analisados pela rede científica que, como se pretendia, teve no projeto de pesquisa não o limite de sua produção, mas o dispositivo inicial. Assim, reverberarão em produções subseqüentes. 92 3.3.1. Aspectos demográficos Uma primeira aproximação para a caracterização das demandas presumíveis ou potenciais aos subsistemas público e suplementar nas Regiões Sul e Norte é a estrutura da população. A Gráfico 3.20 buscou associar a pirâmide populacional do Brasil e das Regiões Sul e Norte, com dados das projeções do Censo Populacional. Embora se esteja no final do intervalo intercensitário, a qualidade da informação existente hoje no país permite supor uma precisão muito grande nessa base de dados populacionais, mesmo em se tratando de recortes a esse nível. GRÁFICO 3.20 – Pirâmides etárias da população, Brasil e Regiões Sul e Norte, 2009. FONTE: Cadernos de Informação em Saúde/Datasus. As três pirâmides ilustram a situação da transição demográfica do país, com diversos estágios de estrutura populacional convivendo nas diferentes Regiões. Essa realidade também é verdadeira para recortes intrarregionais. As pirâmides desenhadas pela estrutura etária da população descrevem diferenças importantes em relação a essa variável nas duas Regiões. Enquanto a estrutura populacional da Região Sul se aproxima do desenho da pirâmide nacional, exceto por uma tendência ainda maior ao envelhecimento, a Região Norte ainda tem um perfil de população jovem, de base bastante alargada. Ou seja, há uma tendência de envelhecimento visível no abaulamento da pirâmide populacional na Região Sul e no Brasil e, em escala bem menor, na Região Norte, que preserva o formato piramidal de base ampliada indicativo de uma população em crescimento. Sem pretender uma exaustiva revisão das conseqüências da transição demográfica para o sistema de saúde, essa constatação pretende 93 apenas apontar que as diferenças na estrutura populacional apontadas tendem a pressionar de forma bastante distinta o sistema de saúde. Trata‐se, aqui, de uma situação de complexidade, com múltiplas e diversas correlações entre fatores, que desafiam a capacidade de respostas do sistema de saúde como um todo na atenção que presta aos diversos estratos de população. Um ensaio teórico realizado no contexto dessa problemática torna desnecessário maior detalhe nesse relatório (FERLA & Cols., 2007). Ainda analisando as características da estrutura populacional nas duas Regiões, o Gráfico 3.21 procura destacar as diferenças com percentuais de população em agregados maiores de faixas de idade, procurando uma aproximação com a população em quatro faixas: até 19 anos, de 15 a 19, de 20 a 59 e 60 e mais anos. GRÁFICO 3.21 – Distribuição proporcional da população em faixas etárias selecionadas, Brasil e Regiões Sul e Norte, 2009. FONTE: Projeção intercensitária, Datasus/MS. O gráfico destaca a diferença na distribuição proporcional de crianças e adolescentes na Região Norte. Essa diferença chega a 6,5 pontos percentuais para os dados do Brasil como um todo e de 9,2 pontos percentuais em relação à Região Sul. A maior concentração de jovens na Região Norte se mantém na faixa de 15 a 19 anos, embora com uma diferença menor em relação à Região Sul e ao Brasil. Nas faixas a partir dos 20 anos a concentração da população se desloca para a Região Sul e a diferença entre as duas Regiões nas próximas agregações de população é de 5,9 e 5,2 pontos percentuais, respectivamente. Os níveis de participação desses intervalos de idade na composição da estrutura etária da população nas regiões mantêm tendência estável quando comparadas a participação relativa das mesmas faixas populacionais no universo de beneficiários de planos e seguros privados de saúde, conforme demonstrado no Gráfico 3.22. Entretanto, conforme verificaram Santos, Malta & Merhy (2008), houve uma adaptação da cobertura por faixas etárias nos primeiros anos da aplicação das novas regras de regulação do subsistema, com uma redução estatisticamente significativa na proporção de beneficiários por faixas etárias de população. Segundo os autores, houve redução proporcional da população de crianças e jovens (até 19 94 anos), aumentando‐se a população acima de 20 anos. Essa adequação estaria associada à limitação de faixas de reajuste e definição de reajustes máximos entre as faixas, principalmente a partir de 2003, no que é denominado como “pacto intergeracional”. O crescimento dos beneficiários na faixa de mais de 20 anos, por sua vez, seria explicado pela expansão dos planos coletivos (SANTOS, MALTA & MERHY, 2008). GRÁFICO 3.22 – Participação de indivíduos em faixas etárias selecionadas na composição da população total e na composição da população assistida por planos e seguros privados de saúde, Brasil, 2009. FONTE: DATASUS/MS e ANS. A análise comparada da distribuição proporcional da população e da cobertura por planos e seguros privados de saúde segundo a variável sexo está representada no Gráfico 3.23. Como se verifica, exceto na Região Norte, onde a população masculina supera a população feminina por aproximadamente um ponto percentual, nas demais regiões e no Brasil como um todo ocorre o inverso. A razão da participação dos homens na estrutura populacional brasileira é de 96,6 homens para cada grupo de 100 mulheres, sendo que alcança 97,2 na Região Sul e 102,4 na Região Norte. A explicação mais forte para a proporção entre os sexos na estrutura da população brasileira é a sobremortalidade masculina, em particular nas faixas etárias mais jovens, provocada por acidentes e violências. Quando se analisa o mesmo indicador na estrutura de beneficiários da saúde suplementar, o número de mulheres supera de forma significativa o número de homens, em quase seis pontos percentuais na média nacional, com variações um pouco menores nas duas Regiões. A explicação não é a da inserção no mercado de trabalho já que, segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2008, o número de mulheres com 10 ou mais anos inseridas no mercado de trabalho naquele ano foi menor do que o de homens. Os dados de empregabilidade no Brasil, aliás, demonstram uma situação de permanência dessa desproporção de inserções no mercado de trabalho. Na Região Norte o percentual de homens ocupados era de 61,2% em relação ao total de pessoas de 10 ou mais anos ocupadas. Esse percentual foi de 55,9% na Região Sul e 57,57% no Brasil como um todo. Embora seja provável que esses dados representem um mix entre a empregabilidade e a cobertura ampliada aos familiares dos planos coletivos, estudos em maior profundidade parecem oportunos. Outro campo de hipóteses que precisa ser explorado é 95 relativa à diferença no perfil de consumo de serviços entre os sexos, que se supõe pela análise das diferenças nos indicadores de morbi‐mortalidade entre a população de ambos os sexos nas diversas regiões. GRÁFICO 3.23 – Percentual de participação por sexo na estrutura da população e na estrutura de beneficiários por plano e seguro privado de saúde, Brasil e Regiões, 2008. FONTE: DATASUS/MS e ANS. Além de informações demográficas e sociais levantadas junto às bases de dados do IBGE e do Datasus, buscou‐se analisar, ainda que preliminarmente, alguns indicadores demográficos construídos no âmbito da Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA). A Ripsa é uma experiência de cooperação interagencial para o tratamento da informação e a produção e disseminação de indicadores que, além da definição de padrões com participação de diversos atores com forte inserção na área, prima pela qualidade no trabalho de análise e construção desses indicadores. O primeiro conjunto desses indicadores está condensado na Tabela 3.19, que inclui a taxa de natalidade e a esperança de vida. Como se verifica, as taxas de natalidade têm grande variação no país. Nos comentários sobre a pirâmide populacional, as taxas de natalidade foram utilizadas para explicar os padrões verificados no país e nas regiões em análise. De acordo com os dados relativos ao ano de 2006, a taxa média do país foi de 17 nascidos vivos por grupo de 1.000 habitantes, tendo uma variação Regional de 14,2 no Sul para 21,0 no Norte. Além da grande variação entre as duas Regiões, observa‐se que a Região Norte tem uma grande variação interna, com taxas extremas em Roraima (28,9) e em Rondônia (19,1). 96 TABELA 3.19 – Taxa de natalidade, esperança de vida ao nascer e aos 60 anos, Brasil 2006/2007 TAXA DE ESP. VIDA AO NASCER
ESP. VIDA AOS 60 ANOS
NATALIDADE
MASC
FEM
GERAL
MASC
FEM
GERAL
Região Norte
21,0
68,8
74,6
71,6
19,4
21,4
20,4
Rondônia
19,1
68,5
74,1
71,2
19,9
20,8
20,3
Acre
23,7
68,8
74,1
71,4
20,6
21,7
21,1
Amazonas
22,1
68,6
74,7
71,6
18,9
21,6
20,2
Roraima
28,9
67,5
72,5
69,9
19,1
19,7
19,3
Pará
20,4
69,1
75,0
72,0
19,4
21,7
20,5
Amapá
27,6
66,6
74,4
70,4
18,4
20,9
19,6
Tocantins
19,9
69,1
73,6
71,3
20,0
20,6
20,3
Região Sul
14,2
71,4
78,2
74,7
19,4
23,2
21,4
Paraná
14,8
71,0
77,4
74,1
19,6
22,7
21,2
Santa Catarina
14,1
72,1
78,6
75,3
19,6
23,4
21,6
Rio Grande do Sul
13,6
71,4
78,8
75,0
19,1
23,5
21,4
Brasil
17,0
68,8
76,4
72,5
19,3
22,5
21,0
FONTE: IDB/2008 – RIPSA. Obs. Taxa padronizada de natalidade calculada com dados de 2006 e indicadores de esperança de vida calculados com informações de 2007. TERRITÓRIO
O indicador de esperança de vida ao nascer mostra uma diferença importante entre os sexos, que também explica a razão entre eles, já apresentada. A informação mais relevante, aqui, é a grande diferença entre as duas Regiões: 3 anos e um mês na média das Regiões. O número médio de anos que se espera para um recém‐nascido na Região Norte é 71,6, enquanto que na Região Sul é de 74,7. Em relação à esperança de vida ao completar 60 anos, a diferença é de 1 ano e dez meses, sendo que a diferença é de 21,4 anos de vida ao completar 60 anos para um residente na Região Sul e de 20,4 anos para um residente na Região Norte. Os indicadores de esperança de vida ao nascer e ao completar 60 anos vêm aumentando no país inteiro, sendo que as mulheres têm expectativa mais elevada em ambos, em todas as Regiões. A Tabela 3.20 apresenta a proporção de idosos na população, o índice de envelhecimento e a razão de dependência no Brasil e nas duas Regiões. TABELA 3.20 – Proporção de idosos, índice de envelhecimento e razão de dependência, Brasil, 2007 TERRITÓRIO
Região Norte
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Região Sul
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Brasil
FONTE: IDB/2008 – RIPSA. PROPORÇÃO DE IDOSOS
MASC
FEM
GERAL
5,9
6,2
6,1
6,4
5,8
6,1
6,1
5,8
5,9
5,0
5,5
5,2
4,4
4,2
4,3
6,2
6,7
6,4
4,3
4,7
4,5
7,6
7,2
7,4
9,7
11,8
10,8
9,3
10,6
9,9
8,7
10,5
9,6
10,7
13,6
12,2
8,7
10,5
9,6
ÍNDICE ENVELHEC.
18,2
20,0
16,5
15,0
12,1
19,5
12,0
23,9
44,6
39,3
39,6
52,9
36,2
RAZÃO DE DEPENDÊNCIA
JOVENS IDOSOS
TOTAL
55,0
10,0
64,9
48,2
9,7
57,8
61,6
10,2
71,8
58,1
8,7
66,9
59,5
7,2
66,7
54,2
10,6
64,8
64,7
7,7
72,4
50,3
12,0
62,3
37,1
16,5
53,6
39,0
15,3
54,3
36,6
14,5
51,1
35,6
18,8
54,4
41,5
15,1
56,6
97 O indicador proporção de idosos significa, como se sabe, o percentual de pessoas com 60 ou mais anos na população total. Esse indicador está relacionado ao contexto do envelhecimento do qual já se falou e aqui, novamente, é necessário salientar as diferenças entre os sexos no Brasil (8,7% de idosos do sexo masculino, 10,5% do sexo feminino e uma média de 9,6%) e nas duas Regiões. A diferença entre as Regiões é de 4,7 pontos percentuais e na distribuição intraregional, além dos Estados da Região Norte, há diferenças significativas na Região Sul, com uma variação de quase 3 pontos percentuais entre o Rio Grande do Sul e Santa Catarina. No Brasil como um todo, a proporção de pessoas com 60 e mais anos na população em geral vem aumentando, em correspondência à redução da fecundidade e o aumento da esperança de vida ao nascer. A proporção de mulheres é maior em todas as Regiões e o Sul está entre os Estados com maiores taxas. Outro indicador que está representado na tabela anterior é o índice de envelhecimento, que representa a razão entre os componentes etários extremos da população. A proporção de pessoas com mais de 60 anos para cada 100 pessoas com menos de 15 anos de idade vem crescendo no país e as Regiões Sudeste e Sul têm os índices mais elevados do país, assinalando o adiantado estado da transição demográfica. Na Região Sul tem destaque o Estado do Rio Grande do Sul que, como se vê na Tabela, tem a maior proporção (52,9 idosos por grupo de 100 menores de 15 anos). A diferença entre as médias extremas entre Regiões Norte e Sul, conforme a Tabela, é de 26,4 pontos a mais na segunda. A razão de dependência mede a participação relativa da população potencialmente inativa (menor de 15 anos e maior de 60 anos) e o segmento potencialmente produtivo (entre 15 e 59 anos). As considerações sobre o estágio da transição demográfica, já feitas, se aplicam aqui. No Brasil e em todas as Regiões, os dados demonstram uma tendência à diminuição da razão de dependência de jovens e o aumento da razão de dependência de idosos, com um declínio da razão de dependência geral. A tabela demonstra, novamente, diferenças importantes entre as Regiões e nos Estados de cada Região. Os maiores valores da razão de dependência na Região Norte representam o ainda crescente contingente de adultos jovens, coorte proveniente das altas taxas de fecundidade de anos anteriores. Os padrões demográficos analisados até aqui demonstram que há diferentes estágios da transição demográfica no país como um todo, entre as duas regiões em análise e nos Estados que compõem cada uma delas. Variações na estrutura da população geram padrões distintos de demanda ao sistema de serviços de saúde. Um dos fenômenos mais visíveis é o envelhecimento da população, em rápida progressão, que cria demandas não somente aos serviços que atendem à população com mais de 60 anos, mas aos demais, tendo em vista não apenas a velocidade desse fenômeno, senão também às explicações mais comumente aceitas, que demonstram uma baixa efetividade da atenção a esse grupo populacional (FERLA & Cols., 2007). A diversidade interna em cada Região também é um desafio importante aos serviços, em particular pela consideração anterior. 98 3.3.2. Aspectos epidemiológicos As análises epidemiológicas compõem uma tradição do sistema de saúde brasileiro e, embora não seja muito freqüente no componente privado, os dados dos sistemas nacionais de informação e os indicadores de uso corriqueiro abrangem a ambas as clientelas. Particularmente porque, na área da vigilância em saúde, ambas se unificam no componente público. Assim, tendo em vista que há mais experiências e tecnologias em uso, optou‐se por não fazer uma descrição exaustiva dos exercícios realizados por ocasião da implementação desta etapa na pesquisa. Foram selecionados indicadores com grande capacidade de descrever a situação de saúde nas duas Regiões e, para o exercício da confecção deste relatório, que tivessem possibilidade de atualização, uma vez que, durante a pesquisa, foram sendo atualizadas as bases de dados dos sistemas nacionais de informação. Optou‐se por concentrar neste relatório os dados publicados já no ano de 2009 pela RIPSA por meio dos Indicadores e Dados Básicos de Saúde – 2008. A Tabela 3.21 sintetiza os diferentes componentes das taxas de mortalidade infantil, a mortalidade geral, a mortalidade materna e a mortalidade proporcional por causas selecionadas nas duas Regiões, granulando a análise para os Estados que compõem cada Região. TABELA 3.21 – Taxas de mortalidade infantil, mortalidade geral, mortalidade materna e mortalidade proporcional, Brasil, 2006 TERRITÓRIO
Região Norte
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Região Sul
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Brasil
GERAL
22,8
20,5
28,7
22,1
17,2
23,7
21,3
22
13,3
14
12,6
13,1
20,7
MORTALIDADE INFANTIL
TAXA DE MORT. MORTALIDADE PROPORCIONAL
NEO PREC NEO TARD PÓS‐NEO MORTALID MATERN MAL DEF SEM ASS DDA > 5A IRA > 5A
11,8
3,2
7,8
6,5
...
15
8,7
4,9
7,1
11,8
3,2
5,5
7,4
...
7,8
1,4
2,9
5,7
12
3
13,8
5,2
...
8,3
5,3
9,5
8,3
10,1
2,9
9,1
6,5
...
20,6
13,4
5
6,8
7
2,8
7,5
7,7
...
5,6
2,2
10,9
10,9
12,9
3,2
7,6
6,2
...
17,7
11,1
4,8
7,3
14,7
4,8
1,8
7,0
...
15,4
1,3
0,9
1,1
10,6
2,4
9
6,7
...
3
0,5
4
9,6
6,9
2,3
4,2
5,8
56,72
5,8
1,9
1,5
4,1
7,3
2,3
4,3
6,1
61,85
4,9
1,9
1,7
4,5
6,9
1,9
3,8
5,5
42,79
9,1
4,4
1,5
3,3
6,4
2,4
4,3
5,7
59,43
5,1
0,8
1,4
4,1
10,8
3,1
6,7
6,1
77,16
8,3
3,2
3,9
5,8
FONTE: IDB/2008 – RIPSA. Obs.: MAL DEF (óbito por causas mal definidas), SEM ASS (óbito sem assistência), DDA>5ª (doença diarréica aguda em menores de 5 anos), IRA > 5ª (infecção respiratória aguda em menores de 5 anos). Um comentário transversal, em caráter preliminar, mostra uma situação de saúde mais favorável em todos os indicadores na Região Sul em comparação com a Região Norte. O coeficiente de mortalidade materna, com dados indisponíveis para a Região Norte, foi mantido justamente para destacar a melhor qualidade da informação disponível na Região Sul. O esforço do sistema nacional de saúde para qualificar os registros ainda não logrou efeito completo em todas as Regiões e, nesse esforço, a contribuição possível é a qualificação dos 99 registros que compõem a base dos sistemas de informação. Ao que os indicadores evidenciam, essa contribuição ainda está aquém do necessário. Em relação aos componentes da taxa de mortalidade infantil, os dados demonstram, em sintonia com as demais Regiões e com as análises do comportamento histórico, uma melhora considerável, com concentração de óbitos no componente até o final da primeira semana de vida (neonatal precoce), indicando a melhora nas condições gerais de pré‐natal e parto. Entretanto, embora com tendência de rápida melhora, os valores são substantivamente maiores na Região Norte, em particular no coeficiente geral, no neonatal precoce e no pós‐
neonatal (de 28 a 364 dias). Os coeficientes de mortalidade proporcional traduzem as mesmas tendências apontadas até aqui, em particular no que se refere às diferenças regionais. Foram escolhidos quatro indicadores com grande capacidade de evidenciar a qualidade do sistema de serviços: mortalidade proporcional por causas mal definidas, sem assistência, por doença diarréica e por doença respiratória em menores de cinco anos. Esses coeficientes traduzem, inclusive, déficits de integração entre serviços de diferentes níveis de sofisticação tecnológica e de diferentes naturezas. Demonstram, portanto, um déficit na oferta de integralidade que, mesmo sem dados específicos sobre o componente suplementar, permite inferir que este opere de forma fragmentada interna e em relação ao componente público. TABELA 3.22 – Taxas de mortalidade proporcional e proporcional por grupo de causas, Brasil, 2007 TERRITÓRIO
Região Norte
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Região Sul
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Brasil
DIP
6
5
7,9
6,3
6,9
6,2
4,7
5,1
3,8
3,3
4
4,3
4,6
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR GRUPOS DE CAUSAS
NEOP
AP CIRC
AP RESP PERINATAL C. EXT
11,9
21,8
8,6
1,4
30,9
12,4
26,2
8,6
1,1
28,7
12,3
23,1
12,4
1,3
20,9
13,6
17,3
8,2
1,3
34,6
14,2
21,1
9,6
1,8
26,3
10,9
20,8
8,6
1,4
32,8
11,9
13,2
5
4
39,8
12,2
34,2
7,9
1,3
18,5
19,5
30,6
11,4
0,6
16,8
17,7
31,6
11,2
0,9
18
18,5
29
9,9
0,5
21
21,4
30,5
12,1
0,5
14
15,4
30
10,2
0,8
19,9
DEF
19,4
18,1
22,2
18,8
20,1
19,3
21,4
20,9
17,3
17,4
17,1
17,3
19,1
FONTE: IDB/2008 – RIPSA. Obs.: DIP (Doenças infecciosas e parasitárias), NEOP (Neoplasias), AP CIRC (Doenças do Aparelho Circulatório), AP RESP (Doenças do aparelho respiratório), PERINATAL (Afecções originadas no período perinatal), C EXT (Causas externas) e DEF (Demais causas definidas). A Tabela 3.22 apresenta as taxas de mortalidade proporcional por doenças infecciosas e parasitárias, Neoplasias, doenças do aparelho circulatório, doenças do aparelho respiratório, afecções originadas no período perinatal, causas externas e demais causas definidas. Além de ratificar as evidências listadas até aqui, de diferenças inter e intrarregionais, esses indicadores 100 têm a capacidade de evidenciar a transição epidemiológica, com doenças associadas a vários padrões convivendo no mesmo contexto. Chama a atenção as diferenças entre as taxas de mortalidade por causas consideradas evitáveis, como doenças diarréicas e infecções respiratórias na Região Norte, assim como a alta taxa de mortalidade por causas externas. As taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório e neoplasias indicam a relevância desses grupos de causas no perfil geral da mortalidade da população. Existem poucos indicadores de saúde disponíveis para os beneficiários da Saúde Suplementar. A tradição de uso da informação no sistema de saúde brasileiro não contempla a identificação diferenciada ou mesmo a localização desses indivíduos nos sistemas de informação de base nacional e as estratégias de implementação de uma identificação unívoca ainda não surtiram efeito e os dados disponíveis nos sistemas próprios da ANS não contemplam as bases necessárias para o cálculo da maioria dos indicadores de uso regular na saúde para estabelecer o perfil de morbi‐mortalidade e uso dos serviços. Portanto, a caracterização dessas variáveis, conforme previa o projeto de pesquisa, necessitou de recursos de aproximação analítica com outras bases. Entretanto, um esforço inédito e recente da ANS de associação de dados do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB/ANS), já descrito, com o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/MS), permite acessar o número de óbitos de beneficiários. Segundo a ANS 8 , O relacionamento de bases de dados é um método criado para encontrar registros pertencentes à mesma entidade, constante em dois ou mais sistemas de informação. Na ausência de um identificador único que conste nas bases a serem relacionadas, pode‐se aplicar a técnica de relacionamento nominal de bases de dados, que utiliza nome da pessoa e outros campos de identificação comuns às duas bases, trabalhando com as probabilidades de concordância e discordância entre eles. No Brasil, esse método é amplamente utilizado para produzir informações em saúde. Para a obtenção dos dados de óbitos em beneficiários de planos privados de saúde foi aplicado o método de relacionamento nominal, devido à ausência de um identificador único comum ao SIB e ao SIM. O algoritmo utilizado para a identificação de óbitos em beneficiários de planos privados de saúde considera nome, sexo e data de nascimento de cada indivíduo. Nome da mãe, segmentação do plano, UF de residência e data de adesão foram considerados como critérios de desempate nos casos onde se encontrou mais de um óbito por beneficiário ou mais de um beneficiário por óbito. Foram selecionados apenas beneficiários com contratos ativos na data do óbito, vinculados a planos de assistência médica e/ou hospitalar, excluindo‐se os vínculos a planos exclusivamente odontológicos. Assim, mesmo com possíveis problemas de abrangência dessa base, foram analisados os dados de óbito disponibilizados para o ano de 2006, segundo as causas, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças – 10ª Revisão, adotada pelo Sistema de Informações de Mortalidade (SIM). Os dados estão sistematizados na Tabela 3.23 e um indicador de distribuição proporcional foi representado no Gráfico 3.24. 8
ANS. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nota Técnica: mortalidade. Disponível em:
http://anstabnet.ans.gov.br/notas_mortalidade.htm. Acesso em 12/06/2009.
101 GRÁFICO 3.24 – Mortalidade proporcional em beneficiários da Saúde Suplementar, Brasil e Regiões, 2006. FONTE: Tabnet/ANS. Conforme se verifica no gráfico, há coincidência na distribuição das duas primeiras causas de óbito entre beneficiários da saúde suplementar no Brasil e nas duas Regiões: 1ª) Doenças do aparelho circulatório e 2ª) Neoplasias (tumores). A primeira dessas causas é comum nos três territórios também na população em geral e a segunda somente no Brasil e na Região Norte, já que a terceira causa de morte na população em geral na Região Sul são as causas externas (Cap. XX). As causas externas são a quarta causa na Região Norte em beneficiários da saúde suplementar e terceira na população em geral, mas ela diferencia‐se do padrão que se apresenta no Sul por ter o predomínio de agressões como causa isolada, enquanto que nesta há predomínio de acidentes de transporte. Também na composição de causas isoladas do Capítulo XX a Região Norte e o Brasil se assemelham. Uma síntese que se pode fazer comparando dados de freqüência de óbitos por causa na população da saúde suplementar e na população em geral é que há coincidência nas primeiras causas. Entretanto, é preciso considerar o estágio ainda incipiente da associação de bases de dados e o risco de déficits de qualidade da informação. Um estudo específico desse aspecto parece ser necessário antes que se possa fazer maiores inferências. 102 TABELA 3.23 – Mortalidade em beneficiários da Saúde Suplementar, Brasil e Regiões, 2006. Capítulo CID10
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias
II. Neoplasias (tumores)
III. Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár
IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
V. Transtornos mentais e comportamentais
VI. Doenças do sistema nervoso
VII. Doenças do olho e anexos
VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide
IX. Doenças do aparelho circulatório
X. Doenças do aparelho respiratório
XI. Doenças do aparelho digestivo
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo
XIII. Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo
XIV. Doenças do aparelho geniturinário
XV. Gravidez parto e puerpério
XVI. Algumas afec originadas no período perinatal
XVII. Malf cong deformid e anomalias cromossômicas
XVIII. Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
Total
Norte
135
431
17
119
3
55
‐
‐
613
278
117
9
15
69
5
7
12
148
269
2.302
Nordeste
636
2.534
84
837
77
364
‐
3
3.796
1.488
686
45
60
337
13
17
90
473
1.249
12.789
Sudeste
3.268
16.018
332
3.584
545
2.277
1
6
23.460
9.244
3.959
265
457
2.002
59
248
453
3.038
5.884
75.100
Sul
445
3.266
38
631
65
408
‐
2
3.699
1.241
621
20
89
269
10
34
90
372
1.332
12.632
FONTE: Tabnet/ANS. Centro‐Oeste
195
899
17
265
19
137
‐
‐
1.378
428
232
10
27
106
7
17
35
96
563
4.431
Total
4.679
23.148
488
5.436
709
3.241
1
11
32.946
12.679
5.615
349
648
2.783
94
323
680
4.127
9.297
107.254
A análise dos indicadores epidemiológicos, como se viu, permite identificar evidências de grande complexidade para o sistema de saúde, em particular para a vigência das propostas de integralidade. Há, em geral, piores indicadores na Região Norte, inclusive relativos a problemas já abordados de forma mais ou menos efetiva em outras Regiões. Também há grandes variações intrarregionais, fazendo supor grandes dificuldades de acesso e cobertura de serviços. Na Região Sul, problemas relacionados ao envelhecimento populacional desafiam os serviços de saúde e as políticas de integralidade. Especificamente em relação à saúde suplementar, ainda são muito escassos os dados disponíveis, mas o esforço institucional da ANS de associar cadastros de usuários aos dados de mortalidade do SIM fazem supor um perfil um pouco distinto dessa clientela em relação à população em geral, principalmente no que diz respeito às causas externas e doenças respiratórias, que invertem entre si a freqüência relativa com que são verificados no universo de beneficiários e na população em geral. A análise se segue com informações relativas à utilização de serviços. 3.3.3. Aspectos relativos à utilização dos serviços A inexistência de sistemas específicos com boa abrangência para mensurar o uso efetivo dos diferentes subsistemas de saúde fez com que, novamente, se recorresse à Pesquisa de Assistência Médico‐Sanitária (AMS). A disponibilidade dos microdados permitiu gerar indicadores relevantes para essa análise sobre o uso dos serviços privados, inclusive aqueles vinculados aos planos e seguros privados de saúde. A testagem dessa base de dados incluiu o cruzamento dos mesmos com dados do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) e do 103 Sistema de Informações Hospitalares do SUS, com valores muito próximos para o que diz respeito às informações coletadas pelos sistemas de base nacional e pela pesquisa do IBGE. Esse fato permite identificar um potencial importante no uso dessas informações para caracterizar a utilização dos dois subsistemas com alto grau de confiabilidade. A matriz de análise manteve o formato criado para os dados de capacidade instalada, desdobrando os dados das diferentes Regiões também segundo o porte dos municípios. GRÁFICO 3.25 – Consultas médicas realizadas no ano segundo porte populacional dos municípios, Brasil, 2004 FONTE: IBGE/AMS, 2005. Os dados dos Gráficos 3.26 e 3.27 e da Tabela 3.24 evidenciam a grande participação das consultas médicas dos convênios independente do porte populacional e da região geográfica do País. Há uma pequena diferença nesta distribuição para as cidades de mais de 200.00 habitantes que atingem proporções próximas de 60% na Região Sul e na média geral do Brasil. Chama‐nos também a atenção a grande quantidade de consultas para os convênios, cerca de 580 milhões para uma população coberta estimada em 33 milhões de pessoas. GRÁFICO 3.26 – Consultas médicas realizadas no ano segundo porte populacional dos municípios, Brasil e Regiões, 2004 FONTE: IBGE/AMS, 2005. 104 TABELA 3.24 – Consultas médicas realizadas no ano segundo porte populacional dos municípios, Brasil, 2004 Região
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Porte populacional
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab Subtotal N° consultas médicas part.
N° consultas médicas SUS
1.723
9.449
165.306
243.250
120.580
528.239
1.068.547
105.231
196.663
374.251
583.264
397.896
3.484.848
5.142.153
92.022
621.741
1.617.999
2.053.056
2.525.088
19.970.444
26.880.350
198.976
827.853
2.157.556
2.879.570
3.043.564
23.983.531
33.091.050
2.037.068
2.352.393
6.158.293
3.644.856
1.722.246
13.607.639
29.522.495
8.653.756
6.872.316
9.659.899
8.083.804
5.270.019
21.406.301
59.946.095
25.637.524
33.655.486
51.228.749
40.095.596
32.532.661
152.670.086
335.820.102
36.328.348
42.880.195
67.046.941
51.824.256
39.524.926
187.684.026
425.288.692
N° consultas médicas convênios (a)
2.116.223
2.381.517
6.482.956
4.243.024
1.981.836
16.765.765
33.971.321
9.020.815
8.088.408
10.946.119
10.261.041
7.350.213
38.738.090
84.404.686
25.965.231
35.228.139
56.385.112
47.815.503
43.693.609
254.437.791
463.525.385
37.102.269
45.698.064
73.814.187
62.319.568
53.025.658
309.941.646
581.901.392
N° total de consultas médicas (b)
4.155.014
4.743.359
12.806.555
8.131.130
3.824.662
30.901.643
64.562.363
17.779.802
15.157.387
20.980.269
18.928.109
13.018.128
63.629.239
149.492.934
51.694.777
69.505.366
109.231.860
89.964.155
78.751.358
427.078.321
826.225.837
73.629.593
89.406.112
143.018.684
117.023.394
95.594.148
521.609.203
1.040.281.134
% consultas médicas de convênios (a)/(b)
50,93
50,21
50,62
52,18
51,82
54,26
52,62
50,74
53,36
52,17
54,21
56,46
60,88
56,46
50,23
50,68
51,62
53,15
55,48
59,58
56,10
50,39
51,11
51,61
53,25
55,47
59,42
55,94
FONTE: IBGE/AMS, 2005. Os dados do Gráfico 3.27 e da Tabela 3.25 descrevem os atendimentos de emergência realizados no Brasil e nas Regiões em análise num mês típico do ano de 2005, demonstrando a concentração da oferta de serviços dessa natureza e a relevância do componente público. GRÁFICO 3.27 – Atendimentos de emergência realizados no mês de março, Brasil, 2005 FONTE: IBGE/AMS, 2005. 105 A análise dos dados da Tabela 3.25, que traz uma fotografia para um mês típico para mensuração de dados, março de 2005, demonstra a existência de associação entre a proporção de atendimentos de emergência de convênios e o porte populacional dos municípios, isto é, quanto maior o porte, maior a proporção de atendimentos nessa modalidade para os convênios. Esse fato era esperado e demonstra a qualidade dos dados da AMS‐2005 que revelam, portanto, maior concentração de unidades de maior complexidade nas grandes cidades do País, tendo a Região Sul uma participação de 1/3 dos atendimentos de emergência de convênios em relação ao total de atendimentos realizados em março de 2005. TABELA 3.35 – Atendimentos de emergência realizados no mês de março, Brasil e Regiões, 2005 Região
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a
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Porte populacional
N° N° N° N° consultas % consultas atendimentos atendimentos atendimentos atendimentos atendimentos particulares
SUS
convênios (a)
total (b)
convênios (a)/(b)
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab Subtotal 0
3
3.270
6.483
942
7.313
18.011
2.485
4.286
11.400
12.222
15.152
69.154
114.699
1.111
5.402
33.800
34.993
166.304
217.220
458.830
3.596
9.691
48.470
53.698
182.398
293.687
591.540
FONTE: IBGE/AMS, 2005. 23.741
60.618
190.587
108.019
49.244
676.895
1.109.104
66.727
116.579
209.173
190.333
163.361
639.590
1.385.763
233.210
664.563
1.451.062
1.496.136
1.239.422
6.645.707
11.730.100
323.678
841.760
1.850.822
1.794.488
1.452.027
7.962.192
14.224.967
0
60
941
9.638
2.471
119.606
132.716
3.585
6.558
29.763
53.803
37.335
355.998
487.042
3.053
16.939
167.152
262.166
427.936
3.002.330
3.879.576
6.638
23.557
197.856
325.607
467.742
3.477.934
4.499.334
23.741
60.681
194.798
124.140
52.657
803.814
1.259.831
72.797
127.423
250.336
256.358
215.848
1.064.742
1.987.504
237.374
686.904
1.652.014
1.793.295
1.833.662
9.865.257
16.068.506
333.912
875.008
2.097.148
2.173.793
2.102.167
11.733.813
19.315.841
0,00
0,10
0,48
7,76
4,69
14,88
10,53
4,92
5,15
11,89
20,99
17,30
33,44
24,51
1,29
2,47
10,12
14,62
23,34
30,43
24,14
1,99
2,69
9,43
14,98
22,25
29,64
23,29
106 Quanto às internações apresentadas na Tabela 3.26, registra‐se grande importância do SUS na Região Norte e pequena participação dos convênios, apenas 9,54% das internações, na média. Já a Região Sul, possui média global de 25,35% de internações por convênios, padrão semelhante às demais localidades do País. Nesta região, os dados também sugerem a existência de correlação linear positiva entre o porte populacional dos municípios e a proporção de internações por convênios. TABELA 3.26 – Internações hospitalares realizadas no ano, Brasil e Regiões, 2004 Região
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Porte populacional
N° internações particulares
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab Subtotal 0
924
23.544
19.190
5.988
11.897
61.543
30.034
33.444
62.977
35.246
10.558
60.656
232.915
6.630
28.114
90.857
71.421
154.481
317.312
668.815
36.664
62.482
177.378
125.857
171.027
389.865
963.273
FONTE: IBGE/AMS, 2005. N° internações N° internações N° internações % internações SUS
convênios (a)
total (b)
convênios (a)/(b)
40.732
101.984
273.045
258.008
114.943
504.213
1.292.925
199.195
229.625
429.403
280.340
140.539
588.315
1.867.417
363.256
865.221
1.563.146
1.219.832
877.885
3.780.810
8.670.150
603.183
1.196.830
2.265.594
1.758.180
1.133.367
4.873.338
11.830.492
0
10
10.771
28.717
14.547
88.859
142.904
29.392
41.666
105.229
103.912
59.581
373.310
713.090
6.364
47.674
174.056
272.917
367.021
2.231.964
3.099.996
35.756
89.350
290.056
405.546
441.149
2.694.133
3.955.990
40.732
102.918
307.360
305.915
135.478
604.969
1.497.372
258.621
304.735
597.609
419.498
210.678
1.022.281
2.813.422
376.250
941.009
1.828.059
1.564.170
1.399.387
6.330.086
12.438.961
675.603
1.348.662
2.733.028
2.289.583
1.745.543
7.957.336
16.749.755
0,00
0,01
3,50
9,39
10,74
14,69
9,54
11,36
13,67
17,61
24,77
28,28
36,52
25,35
1,69
5,07
9,52
17,45
26,23
35,26
24,92
5,29
6,63
10,61
17,71
25,27
33,86
23,62
107 Os dados da Tabela 3.27 demonstram a importância do SUS para a população brasileira, no que tange à oferta de consultas de clínica médica, na qual a participação dos convênios é de apenas 8,69% na Região Norte e de 9,20% para a Região Sul, com uma média para o país como um todo de 13,57%. Eles chamam a atenção em particular por tencionar uma idéia do senso comum de que o consumo de procedimentos de menor complexidade tecnológica e custo são mais comuns no componente suplementar, o que é verdadeiro, mas, ao que os dados indicam, não há suficiência nesses procedimentos à clientela de beneficiários, exceto se houver um consumo significativamente menor desses procedimentos. A análise parece evidenciar a importância de aprofundar estudos sobre o padrão de consumo de procedimentos por complexidade tecnológica, o que, em parte, será apresentado no próximo capítulo. Mas, ao que tudo indica, estudos confirmatórios com metodologias de análise quantitativa, parecem necessários para avançar mais nesse campo de hipóteses. TABELA 3.27 – Consultas médicas de clínica realizadas no mês de março, Brasil e Regiões, 2005 Região
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Porte Populacional
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
FONTE: IBGE/AMS, 2005. N° consultas médicas particulares
0
244
4.580
6.994
2.340
10.219
24.377
2.866
6.963
8.193
14.432
9.411
28.447
70.312
3.600
15.312
43.594
38.038
35.861
264.394
400.799
6.466
22.519
56.367
59.464
47.612
303.060
495.488
N° consultas médicas SUS
33.611
54.632
109.617
89.811
33.070
284.154
604.895
266.285
187.525
276.286
1.158.379
133.255
410.037
2.431.767
682.955
814.620
1.181.781
824.605
610.452
3.124.020
7.238.433
982.851
1.056.777
1.567.684
2.072.795
776.777
3.818.211
10.275.095
N° consultas N° total médicas consultas convênios (a) médicas (b)
0
269
2.988
10.814
3.451
42.345
59.867
5.457
8.937
23.645
25.072
24.750
165.531
253.392
5.111
19.186
88.695
118.851
154.795
990.678
1.377.316
10.568
28.392
115.328
154.737
182.996
1.198.554
1.690.575
33.611
55.145
117.185
107.619
38.861
336.718
689.139
274.608
203.425
308.124
1.197.883
167.416
604.015
2.755.471
691.666
849.118
1.314.070
981.494
801.108
4.379.092
9.016.548
999.885
1.107.688
1.739.379
2.286.996
1.007.385
5.319.825
12.461.158
% consultas médicas de convênios (a)/(b)
0,00
0,49
2,55
10,05
8,88
12,58
8,69
1,99
4,39
7,67
2,09
14,78
27,41
9,20
0,74
2,26
6,75
12,11
19,32
22,62
15,28
1,06
2,56
6,63
6,77
18,17
22,53
13,57
108 Na Região Norte, a participação das internações em clínica médica para os convênios é semelhante àquela observada entre as consultas na mesma especialidade. Por outro lado, o peso desta é mais do que o dobro quando se considera a Região Sul, atingindo, 24,81%. A Tabela 3.28 também evidencia uma associação positiva entre o porte populacional dos municípios e a proporção das internações por convênios. Nas cidades de maior contingente populacional esta distribuição atinge quase 40% das internações na Região Sul, por exemplo. Ou seja, esses dados permitem inferir que não é apenas a capacidade instalada dos planos e seguros privados de saúde que está concentrada nos grandes centros, o padrão de consumo desses procedimentos também está, levantando questões acerca da capacidade de ofertar integralidade aos beneficiários de municípios de menor porte que, afinal, são a grande maior parte dos existentes no país. Em particular na Região Norte, onde essa variável é potencializada pela dispersão populacional e pelas distâncias e dificuldades de deslocamento pelo território. TABELA 3.28 – Internações em clínica médica no ano, Brasil e Regiões, 2004 Região
Porte Populacional
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
S
De 20.001 a 50.000 hab
U
De 50.001 a 100.000 hab
L
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
O
De 10.001 a 20.000 hab
U
De 20.001 a 50.000 hab
T
De 50.001 a 100.000 hab
R
De 100.001 a 200.000 hab
A
Mais de 200.000 hab
S
Subtotal
Até 10.000 hab
T
De 10.001 a 20.000 hab
O
De 20.001 a 50.000 hab
T
De 50.001 a 100.000 hab
A
De 100.001 a 200.000 hab
L
Mais de 200.000 hab
Subtotal
FONTE: IBGE/AMS, 2005. N
O
R
T
E
N° internações N° internações N° internações N° total % internações de particulares
SUS
convênios (a) internações (b) convênios (a)/(b)
0
753
16.571
8.550
2.904
3.104
31.882
20.636
20.011
32.292
12.863
3.534
15.900
105.236
3.333
16.350
42.536
25.559
72.875
64.429
225.082
23.969
37.114
91.399
46.972
79.313
83.433
362.200
26.243
51.805
109.520
95.321
31.872
217.486
532.247
140.137
137.611
200.401
130.602
53.298
175.668
837.717
240.836
485.398
711.994
482.233
286.702
789.008
2.996.171
407.216
674.814
1.021.915
708.156
371.872
1.182.162
4.366.135
0
10
6.843
14.417
7.572
34.836
63.678
22.443
28.855
59.478
50.582
27.561
122.281
311.200
4.070
31.749
94.724
121.903
189.524
736.657
1.178.627
26.513
60.614
161.045
186.902
224.657
893.774
1.553.505
26.243
52.568
132.934
118.288
42.348
255.426
627.807
183.216
186.477
292.171
194.047
84.393
313.849
1.254.153
248.239
533.497
849.254
629.695
549.101
1.590.094
4.399.880
457.698
772.542
1.274.359
942.030
675.842
2.159.369
6.281.840
0,00
0,02
5,15
12,19
17,88
13,64
10,14
12,25
15,47
20,36
26,07
32,66
38,96
24,81
1,64
5,95
11,15
19,36
34,52
46,33
26,79
5,79
7,85
12,64
19,84
33,24
41,39
24,73
109 A importância da especialidade de ginecologia e obstetrícia para os planos de saúde é evidente quando se analisa os totais entre SUS x convênios, uma vez que o primeiro é apenas três vezes maior que o segundo (e a população feminina de 15 a 49 anos é pelo menos cinco vezes maior que a população deste mesmo segmento usuária de planos de saúde). Também aqui, como se trata de uma especialidade básica, a extrema concentração do consumo em grandes centros e a baixa participação do segmento suplementar no total dos procedimentos produzidos chama a atenção e indica estudos em maior profundidade. A soma das evidências até aqui sistematizadas fala fortemente em favor da hipótese de que a clientela de beneficiários da saúde suplementar faz uso com maior regularidade dos serviços oferecidos pelo componente público do sistema de saúde, inclusive em procedimentos que, dada a baixa sofisticação tecnológica e custo, normalmente são referidos pela literatura como de suficiência interna no componente suplementar. A análise de mecanismos de macro e microrregulação utilizados pelas operadoras e pelo subsistema aloca alguma luz sobre essa questão, que demanda novos estudos. TABELA 3.29 – Consultas médicas de Gineco‐Obstetrícia realizadas no mês de março, Brasil e Regiões, 2005 Região
N
O
R
T
E
S
U
L
O
U
T
R
A
S
T
O
T
A
L
Porte Populacional
N° consultas médicas particulares
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
2
69
2.992
6.933
1.775
7.979
19.750
925
1.951
4.546
6.677
2.766
12.279
29.144
425
7.132
21.476
26.463
26.967
169.329
251.792
1.352
9.152
29.014
40.073
31.508
189.587
300.686
FONTE: IBGE/AMS, 2005. N° consultas médicas SUS
4.011
9.930
34.034
24.492
6.162
95.995
174.624
34.053
32.018
58.515
35.525
35.014
134.615
329.740
137.726
169.631
296.313
240.214
248.744
1.383.650
2.476.278
175.790
211.579
388.862
300.231
289.920
1.614.260
2.980.642
N° consultas médicas convênios (a)
0
4
2.352
7.375
2.397
18.833
30.961
1.027
3.006
9.720
12.751
8.770
75.604
110.878
670
7.127
35.402
54.321
75.228
630.890
803.638
1.697
10.137
47.474
74.447
86.395
725.327
945.477
N° total consultas médicas (b)
4.013
10.003
39.378
38.800
10.334
122.807
225.335
36.005
36.975
72.781
54.953
46.550
222.498
469.762
138.821
183.890
353.191
320.998
350.939
2.183.869
3.531.708
178.839
230.868
465.350
414.751
407.823
2.529.174
4.226.805
% consultas médicas de convênios (a)/(b)
0,00
0,04
5,97
19,01
23,20
15,34
13,74
2,85
8,13
13,36
23,20
18,84
33,98
23,60
0,48
3,88
10,02
16,92
21,44
28,89
22,75
0,95
4,39
10,20
17,95
21,18
28,68
22,37
110 Conforme se verifica na Tabela 3.30, o SUS é decisivo para as internações das mulheres em ginecologia e obstetrícia na Região Norte. Apenas 5,07% das internações foram realizadas por convênios de planos de saúde. Já na Região Sul, esta participação foi de cerca de 20%. A média de internações no país, assim como a média de cobertura populacional por planos e seguros privados de saúde, novamente chama a atenção para uma disparidade nesse padrão de consumo. TABELA 3.30 – Internações em gineco‐obstetrícia realizadas no ano, Brasil e Regiões, 2004 Região
Porte Populacional
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
De 20.001 a 50.000 hab
De 50.001 a 100.000 hab
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
De 10.001 a 20.000 hab
S
De 20.001 a 50.000 hab
U De 50.001 a 100.000 hab
L
De 100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Subtotal
Até 10.000 hab
O
De 10.001 a 20.000 hab
U
De 20.001 a 50.000 hab
T
De 50.001 a 100.000 hab
R
De 100.001 a 200.000 hab
A
Mais de 200.000 hab
S
Subtotal
Até 10.000 hab
T
De 10.001 a 20.000 hab
O De 20.001 a 50.000 hab
T
De 50.001 a 100.000 hab
A
De 100.001 a 200.000 hab
L
Mais de 200.000 hab
Subtotal
FONTE: IBGE/AMS, 2005. N
O
R
T
E
N° N° N° total % internações N° internações internações internações internações de convênios convênios (a)
particulares
SUS
(b)
(a)/(b)
0
145
3.434
2.999
1.011
3.078
10.667
3.306
4.917
9.770
5.473
1.587
5.890
30.943
1.471
5.332
17.405
12.734
28.999
49.281
115.222
4.777
10.394
30.609
21.206
31.597
58.249
156.832
5.956
19.624
69.763
68.446
32.065
109.431
305.285
18.902
29.678
76.302
43.098
30.277
129.837
328.094
44.823
156.345
346.238
278.399
239.495
1.034.015
2.099.315
69.681
205.647
492.303
389.943
301.837
1.273.283
2.732.694
0
0
1.108
3.768
1.678
10.304
16.858
1.726
3.540
13.669
10.962
5.899
47.758
83.554
531
5.486
21.096
36.581
46.331
343.657
453.682
2.257
9.026
35.873
51.311
53.908
401.719
554.094
5.956
19.769
74.305
75.213
34.754
122.813
332.810
23.934
38.135
99.741
59.533
37.763
183.485
442.591
46.825
167.163
384.739
327.714
314.825
1.426.953
2.668.219
76.715
225.067
558.785
462.460
387.342
1.733.251
3.443.620
0,00
0,00
1,49
5,01
4,83
8,39
5,07
7,21
9,28
13,70
18,41
15,62
26,03
18,88
1,13
3,28
5,48
11,16
14,72
24,08
17,00
2,94
4,01
6,42
11,10
13,92
23,18
16,09
4. COMUNICAÇÃO, SAÚDE E SOCIEDADE: INTERFACES E EVIDÊNCIAS PARA A ANÁLISE DE CENÁRIOS 4.1. Introdução A sociedade, especialmente no final do século XX, tem mostrado rápido desenvolvimento de alguns setores e retração de outros, um processo coerente com o capitalismo contemporâneo. Observa‐se, num dos focos possíveis para observar esse cenário, intensa atividade econômica, reconhecida legalmente e capaz de atender a demandas da sobrevivência humana e de integração a uma comunidade global, sem fronteiras físicas. Noutro, vê‐se um crescente exército de reserva de mão‐de‐
obra, agindo na informalidade e cada vez mais distante da possibilidade de suprir as necessidades básicas da vida em sociedade, cujos limites são definidos por parâmetros bem explícitos, como acessos aos bens e serviços públicos, área territorial, língua, características raciais, entre outros. Esse movimento coloca em conflito duas ações cruciais ao indivíduo contemporâneo, pois o atendimento das necessidades individuais que sustentam a vida fica de um lado, enquanto a carência de reconhecimento, de localização, de posse de um território e pertencimento a uma comunidade fica no outro. Ele enfatiza um grande abismo entre aqueles que dispõem de recursos técnicos e econômicos de acesso às tecnologias e os desprovidos desses protocolos. No caso da saúde essa tensão é fundamental, na medida em que tanto os recursos materiais quanto os simbólicos têm distribuição fortemente desigual entre indivíduos com reconhecidos recortes de situação sócio‐econômica, de escolaridade, entre outros, especialmente em relação às ocupações na área. Não é inadequado lembrar que o “mercado” da saúde mobiliza uma parcela significativa do PIB dos países e que o complexo produtivo que esse mercado movimenta está entre os primeiros em termos de volume de recursos e empregabilidade. Essa particularidade está dada no âmbito do modelo biomédico vigente, uma vez que a racionalidade e a escala de poder hegemônicas constituem legitimidade para conceituar e operar práticas assistenciais e práticas discursivas sobre a saúde, sobre o corpo e sobre a doença e seus riscos, nem sempre mobilizadas pela melhora das condições de saúde objetivas dos indivíduos e das coletividades. O embate dessas duas condicionantes da vida social ocorre num cenário que se refere à integração ao mundo planetário oferecido pelas telecomunicações, especialmente através das instituições midiáticas. Antes de elas permitirem “estar” em várias partes do globo sem sequer sair de casa, essa integração 112 apresenta implicações diretas com propósitos econômicos, políticos e sociais (SCHILLER, 1976). A análise das políticas de circulação de informações e produtos culturais e das estratégias de distribuição de insumos comunicacionais e tecnologias é bastante ilustrativa da configuração contemporânea do próprio modo de produção capitalista, caracterizada pela manutenção de intensos fluxos financeiros, a desregulamentação dos controles político‐econômicos, a ideação do mercado como mecanismo de regulação entre os diferentes interesses, o fortalecimento da produção e da oferta de produtos e a organização de complexas redes de circulação informacional para constituir a cultura necessária à reprodução desse modelo (SINCLAIR, 2000; BOLAÑO, 2000; PAIM, 2003). O atual estágio da sociedade planetária tem relação direta com a rede de telecomunicações e com as indústrias culturais, que hoje se articulam em 50 grandes conglomerados, dos quais três, entre os cinco maiores, estão sediados nos Estados Unidos (BENEVENUTO JR, 2003). Esse movimento é notado com muita evidência nas fusões das firmas operadoras das telecomunicações com outras que desenvolvem atividades correlatas, como a produção e distribuição de conteúdos para as diversas mídias audiovisuais, de discos, de programas para computadores, de edição e comercialização de livros e de insumos, entre outras. Tais movimentos operam visivelmente com base num modelo de concentração na disseminação de insumos comunicacionais. A concentração das empresas de mídia num pequeno grupo de proprietários e a conseqüente centralidade do gerenciamento dos fluxos comunicacionais, apontada por Brittos (2001) como um movimento no sentido de intimidar ações alternativas de comunicação entre os atores sociais, encontra eco nas reflexões de Martín‐Barbero (2001) sobre o lugar central da mídia no mundo contemporâneo, interferindo nas definições da cultura e da política. Ao propor um esquema analítico para a situação atual da produção no campo da comunicação, Martín‐
Barbero (2001) elaborou uma rede conceitual que mostra relações de interdependência e co‐
determinação entre a cultura, a comunicação e a política, induzidas, em grande medida, pelas lógicas do sistema produtivo. Para o autor, há uma tendência, na sociedade contemporânea, de indução institucional (institucionalidade) das matrizes culturais e um atravessamento pela técnica (tecnicalidade) na produção de bens e serviços, que tendem a constituir padrões de socialidade e uma ritualidade específica para definir/induzir/suprir competências para o consumo/recepção desses bens e serviços. Essa rede explicativa pretende capacidade interpretativa para o atual modelo comunicacional. A repetição e a redundância jornalística, provocadas pela concentração dos conteúdos internacionais dos informes televisivos nas quatro grandes agências de notícias que operam neste campo, estariam explicadas pela rede lógica apresentada, tendo, como conseqüência, a cobertura internacional de notícias sob controle dos interesses editoriais dos proprietários das empresas/agências de notícias. Também embasada na lógica mercadológica da indústria da comunicação, uma segunda construção interpretativa para o modelo atual de comunicação é oferecida por Harvey (2003), centrada na lógica explicativa da aferição de rendimentos. Para ele, a centralidade da captação e distribuição dessas informações provoca a perda das qualidades únicas (tão importantes para a valorização dos bens culturais), aliada às questões específicas da televisão (relativas ao estabelecimento de uma cultura embasada em referentes de qualidade de produção) e à capacidade de sedução do consumidor para o 113 mercado de bens é o ponto de partida para aumentar o capital, que vai na contramão das operações do mercado midiático 9 . Essas duas interpretações cobram refletir sobre as contradições que a sociedade atual vive diante da globalização e da concentração do controle de fluxos comunicacionais, tendo em vista o crescente processo de exclusão social através e pela tecnologização das relações sociais. Esse fenômeno mobiliza a atenção de pesquisadores para analisar os elementos que sustentam as experiências alternativas de comunicação social que visam à reintegração dos cidadãos no espectro social, pois, “quanto mais feroz a competição, mais veloz a tendência ao oligopólio, para não dizer monopólio. [...] A tendência foi reconhecida há muito tempo como problemática da dinâmica capitalista, daí as leis antitruste, nos Estados Unidos, e o trabalho das comissões de monopólios e fusões na Europa. (HARVEY, 2003, p. 145). Além da análise relativa ao mercado de produção e distribuição de informações e insumos culturais nas sociedades, que identifica um processo centralizado da mídia principalmente no que se refere aos conteúdos difundidos pelas redes globais, também tem sido desenvolvido um plano analítico que busca rastros de interferências na tradição e na cultura. São exemplos dessa abordagem a utilização do estilo e das posturas RAP (oriundos das minorias negras norte‐americanas) nos produtos midiáticos; sua integração em ações que promovam a dissipação do consumo de drogas (lícitas e ilícitas) e o desmantelamento da rede do tráfico; ou a multiplicação das lojas McDonalds, mostram detalhes que realçam as ações estratégicas dos meios, que podem parecer contraditórias. Ao contrário, estão inseridas numa lógica funcional, pois eles existem para manter a política expansiva do capital e não sobrevivem sem a circulação de sua própria mercadoria. Para cumprir tal objetivo, as indústrias da mídia dariam cobertura a manifestações de guetos excluídos com o objetivo de conquistar maior audiência e, assim, garantir a possibilidade de oferta de outras mercadorias. Como conseqüência, essas indústrias mantém alto grau de controle sobre a cultura. A busca da linguagem popular para compor a grade de programação e agregar valor simbólico comum aos produtos, com produção eficiente e competente de suas estruturas internas, é um dos elementos que explicitam essa tendência. O modo de apropriação de linguagens e de estilos não comuns ao meio e a forma de cooptação de fontes em favor dos interesses lucrativos das emissoras criariam a oportunidade de refletir que, se a relação de propriedade da mídia de abrangência nacional resume‐se a uma lista de poucas famílias (assumidamente dominantes e, assim, com capacidade de investimento), existe a pretensão empresarial deste pequeno grupo em se atualizar (em termos de conteúdos), mantendo importantes ligações com a tradição econômica e política nacional para garantir a sua sobrevivência. Os dados da distribuição do mercado de comunicação no Brasil oferecem alguns elementos para interpretar a proposição internacional do conceito de “livre fluxo” das informações e comunicação nas relações de poder e de regulamentação desse mercado proeminente: existe uma grande vantagem comercial e de circulação para quem está consolidado na competição. Há espaços, restritos, para outras formas de expressão, através das pequenas janelas abertas pelas emissoras regionais (que funcionam no 9
Nesse sentido, a aferição de um rendimento (LAZARATTO, NEGRI, 2001) e a exigência da definição de um valor monetário para essas informações destacam a contradição de que, quanto mais fácil sua comercialização, menos únicas elas serão, interferindo diretamente no próprio rendimento, pois, para o mercado da mídia, a exclusividade é uma qualidade definidora de valor. 114 âmbito dos estados federativos e não escapam do controle econômico e político familiar) e locais (aquelas com abrangência intermunicipal) ou as redes estatais de televisão. Isso colabora para a motivação de um debate a respeito das alternativas comunicacionais em contraponto com o que a sociedade brasileira do século XXI encontrou, por exemplo, de comunicação televisiva instituída e consolidada ao experimentar o jogo das articulações do capitalismo contemporâneo (BENEVENUTO JR, 2005). Ao movimento social, resta questionar‐se sobre a capacidade de se contrapor a essa idéia e para as questões da saúde coletiva e as alternativas de atenção e de tratamento, muito mais. Ao observar a apropriação dos movimentos sociais que as organizações de mídia promovem para sustentar os pilares da circulação de mercadorias e a prestação de serviços através dos produtos culturais, percebe‐se, nos meios de comunicação, a presença de mensagens de saúde suplementar, com muita freqüência nos espaços destinados à publicidade. O fenômeno em si permite interpretar essa situação como o envolvimento quase que completo dessas firmas com os propósitos das leis da sociedade capitalista. A aparição de anúncios de planos de saúde suplementar nas principais publicações jornalísticas de circulação nacional e regional revela os bastidores das negociações que ocorrem entre indivíduos e prestadores de serviços, consolidando a figura da atenção à saúde como mercadoria que se encontra nas prateleiras das casas comerciais. Mas não é o centramento no plano comercial entre empresas de mídia e operadoras de planos e seguros privados de saúde e nas análises da dinâmica macropolítica do mercado que pretende se concentrar a pesquisa. A interface entre a comunicação e a saúde que se busca é de outra ordem. Trata‐se, como definido nos objetivos que constam no projeto, de, ao mesmo tempo, identificar atores que coadjuvam na cena do subsistema suplementar de serviços de saúde e suas agendas. Afinal, qual é a saúde que os diferentes atores pretendem construir? Esse é o questionamento que se faz aos diferentes atores que coadjuvam no “territórios da mídia” na Saúde Suplementar. Nesse sentido, o conceito de “imaginário sobre a Saúde Suplementar”, cunhado para analisar a formação no ensino de graduação das profissões da saúde (CECCIM & Cols., 2009) no âmbito da rede científica que viabilizou esta pesquisa, aloca o tônus para associar atores, agendas, conteúdos culturais e a ação concreta no cenário à referência conceitual desta etapa da pesquisa. Trata‐se do imaginário como um reservatório: “o imaginário agregaria imagens, sentimentos, lembranças, experiências, visões do real que realizam o imaginado, leituras de vida e, por intermédio de vivências individuais/grupais, sedimentaria modos de ver, de ser, de agir, de sentir e de aspirar o estar no mundo. (...) o imaginário, diferentemente de cultura ou de civilização, não constitui os sistemas de pensamento ou as racionalidades e não aspira à universalidade” (CECCIM & Cols., pág. 204). Entretanto, o imaginário emana do real, tem grande capacidade de estruturar ideais e recoloca‐se no plano do real como elemento propulsor de pensamentos, ações e desejos. Ele opera não como determinismo, mas como “um lago de significados, uma atmosfera onde objetos se põem em obra” (pág. 204‐5). 115 O imaginário contém um quê de imponderável, subjetividade inexorável, funciona como uma aura, uma atmosfera, mantendo‐se ambíguo, perceptível, mas não quantificável, guardando uma autonomia relativa. A aura assegura a existência de uma autoridade da coisa e, na era da aceleração tecnológica, a perda da aura é evitada por uma reinvenção da aura, por uma reprodução total e viral da imagem que não quer ser perdida. Faz‐se isso por meio de tecnologias do imaginário, uma ativa captura de autorias (inventividade, criatividade) e da liberdade (viver no aqui‐
e‐agora, in actu). Uma captura do poder de desmanchamento das formas que um imaginário teria por ser apreciação única, figura singular, pela reprodução virótica da imagem para que não se perca, para que se reengendre em outras formas. (CECCIM & Cols., 2009, pág. 204). A mídia aparece como território empírico, portanto, como espaço potencial de expressão de imaginários, mas também como tecnologia de produção e captura de imaginários, por tornar visíveis atores (sujeitos, no sentido foucaultiano) e discursos (regimes discursivos) que se projetam sobre a saúde, no caso, sobre a saúde suplementar, que é, ao mesmo tempo, parte do campo da saúde e particularidade, no caso brasileiro, da saúde. Essa leitura provoca refletir sobre os processos decorrentes das questões constituintes desse tipo de prestação de serviços e as correlações com o âmbito dos direitos sociais e da cidadania no que toca à atenção à saúde, em particular no componente da Saúde Suplementar. Como se viu, a produção de informações a partir da análise de práticas cotidianas no sistema de saúde relativas à saúde suplementar permite caracterizar um cenário com texturas mais potentes para propor avanços em relação à integralidade na saúde. Entre essas texturas, além do destaque à dimensão das práticas no interior dos diferentes componentes do sistema de saúde brasileiro, a explicitação de ruídos e tensões nas relações “público” e “privado” certamente terá a capacidade de dar visibilidade aos mix existentes, não em relação à natureza jurídica das instituições e aos vínculos profissionais, mas aos processos micropolíticos que, vistos da dimensão das práticas, demonstram novos padrões de tensão entre o interesse público e o interesse privado, seja de indivíduos, instituições ou corporações, nos diferentes componentes do sistema de saúde brasileiro. Nesse sentido, a pesquisa sobre cenários da saúde suplementar busca reencontrar uma das idéias‐força do processo de reformas no setor que deu origem ao SUS: a necessidade do predomínio do interesse público como marca para o sistema de saúde. 4.2. Os cenários da Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul segundo evidências da mídia Como se pode verificar na construção teórica realizada até este momento, a presença da Saúde Suplementar na mídia é tomada como um lugar relevante de negociação entre os atores, tendo em vista 116 sua alta capacidade de difusão de informações, característica particular dos meios 10 . A partir desse pressuposto, entende‐se que as processualidades das negociações regulamentadoras e qualificadoras da prestação dos serviços complementares concernentes a esse componente do sistema nacional de saúde, dependentes de aspectos intrínsecos ao capital cultural, político e econômico dos atores, perpassam pelos meios de comunicação, integrando os conteúdos editoriais de informativos jornalísticos, pois a comunicação e a cultura constituem hoje um campo primordial de batalha política: o estratégico cenário que exige que a política recupere sua dimensão simbólica ‐ sua capacidade de representar o vínculo dos cidadãos [...] o que o mercado não pode fazer por mais eficaz que seja seu simulacro [...] O mercado não pode engendrar inovação social pois esta pressupõe diferenças e solidariedades não funcionais, resistências e dissidências, quando aquele trabalha unicamente com rentabilidade. (MARTÍN‐
BARBERO, 2001, p. 15) A análise do mercado midiático da comunicação em saúde suplementar que será feita neste relatório não reproduzirá todo o esforço analítico desenvolvido pela pesquisa, que caracterizou o perfil das empresas e sua distribuição nos dois territórios, a organização de redes regionais e nacionais e levantou outras características. Nesses planos de análise, observou‐se que coincidem, nas duas Regiões, as empresas que formam redes nacionais, a concentração do mercado em poucas empresas, tanto em termos de empresas como de veículos de maior abrangência, entre outras características, que serão apresentadas no relatório apenas quando tiverem a capacidade de ampliar a análise de situações que descrevem os atores e as intervenções que fazem nas publicações da mídia. Para o relatório, serão apresentadas as análises que dialogam mais diretamente com o objetivo do projeto de identificar e caracterizar os atores mais relevantes e as agendas de atuação no cenário da Saúde Suplementar. Assim, das análises feitas a partir dos materiais de mídia impressa selecionados para a pesquisa com circulação nas duas Regiões e no país, serão destacados cinco eixos de análise: a caracterização das interfaces entre a comunicação e a saúde suplementar, a identificação e caracterização dos atores com maior expressão nesse território, a caracterização de estratégias de intervenção, a análise de conteúdos veiculados e a análise de enunciados presentes na aproximação da mídia com a saúde suplementar. 4.2.1. Caracterização da interface entre a comunicação e a saúde suplementar na mídia analisada Nesse item específico, a expectativa da análise foi de responder à pergunta sobre como se poderia caracterizar a relação entre a comunicação, no caso os veículos de mídia escrita de grande circulação regional e nacional, e a saúde suplementar, no caso, o subsitema de serviços de saúde operado por planos e seguros privados de saúde. O plano de análise desse eixo inclui, para responder à questão formulada, duas camadas de aproximação: o que chamaremos de natureza predominante da interface 10
Quando se refere à capacidade particular dos meios, significa reconhecer que os meios de comunicação assumem seu papel de distribuidores de informação, tecnicamente processadas, e toda a gama de interferências que provocam na sociedade, seja ela motivada pelos interesses econômicos dos proprietários, pelos objetivos políticos e até mesmo sociais dos próprios. 117 entre a Saúde Suplementar e a Comunicação e de especificidades da relação entre distintos atores e a comunicação. O primeiro plano de aproximação tomou como base de análise a freqüência das publicações nos três grupos de jornais: regionais da Região Norte, regionais da Região Sul e nacionais. Esse marcador, da freqüência de inserções, refere‐se ao total de inserções específicas com o tema da Saúde Suplementar 11 . A contabilização das inserções nos períodos analisados mostrou um predomínio das mesmas nos jornais regionais, tendo sido maior na Região Norte (1,73 publicações/dia) do que na Região Sul (1,43 publicações/dia). Nos jornais e revistas de ampla circulação nacional foi identificado 0,05 publicação/dia. Esses achados não têm poder de evidência de identificar um padrão de inserção, objetivo que deveria ser acompanhado de outra metodologia mais adequada. Eles apenas descrevem o que se verificou na amostragem intencional de publicações, tomando como critério de inclusão apenas informações relativas à circulação, mostram uma coerência com o fato, reconhecido nas análises relativas ao mercado da comunicação, de que há maior dependência das empresas de mídia regional para o financiamento de suas publicações. Assim, elas dependem mais de patrocínios e da venda de espaços do que os grandes veículos nacionais que, pelo fato de terem patrocinadores de maior porte e contratos mais longos, dependem menos da comercialização diária de cotas. De forma similar, isso também é verificado nas emissoras de rádio e televisão, com maior ênfase na primeira. Há uma explicação mercadológica que parece auxiliar na compreensão do que se verificou empiricamente. Mas essa evidência geral pode ser mais bem ancorada em análises sobre essa interface com recorte sobre questões específicas segundo a natureza dos atores da Saúde Suplementar. Ainda fortalecendo a evidência de uma natureza predominantemente comercial nas inserções nesse cenário, está o fato de que os índices de cobertura da Saúde Suplementar na Região Norte são menores e, portanto, o volume de inserções poderia estar direta ou predominantemente relacionado à conquista de maior parcela de beneficiários. Analisando mais detalhadamente a freqüência de inserções, identificou‐se evidências de três distintas perspectivas: do sistema de saúde (gestores, em particular), das operadoras de planos e seguros privados de saúde e dos prestadores de serviço e uma terceira perspectiva, menos homogênea, de outras inserções. O protagonismo dos diferentes atores, que também teve parte da análise embasada na freqüência de inserções, será caracterizado no eixo seguinte. A análise das inserções de temas e/ou atores do sistema de saúde, em particular das instâncias de gestão e, ainda mais especificamente, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mostrou evidências de uma tensão entre uma comunicação promocional/institucional e uma comunicação regulatória. Caracterizando um pouco melhor, a partir do exemplo mais freqüente: a ANS. Diversos elementos que sensibilizaram a análise permitiram identificar um predomínio de inserções com o objetivo de promoção institucional, informando a existência e as prerrogativas da agência e sobre iniciativas adotadas, mas 11
Essa afirmação pretende apenas preservar dessa camada da análise o fato de que há um conjunto de inserções
indiretas, principalmente visíveis nos cadernos de esporte, com a veiculação das marcas institucionais nos
patrocínios dos clubes. O destaque dessa situação pretende manter nesta camada da análise uma certa
intencionalidade entre as partes.
118 predominantemente registrando informações de caráter episódico; também há um conjunto de inserções, particularmente em momentos de mais tensão com prestadores de serviço (em particular as entidades médicas) e as operadoras, prestando esclarecimentos acerca de iniciativas que foram tomadas pela Agência. Mesmo que as inserções informativas e institucionais tenham, como resultado pretendido, o fortalecimento da imagem pública da ANS e, portanto, também um efeito regulatório pela expectativa de pressão por parte dos usuários, a inexistência de ações muito sistemáticas nessa direção atenua essa perspectiva. Assim, o que se pretende registrar aqui é que, independente de avaliar o mérito em si da política de relação com os meios de comunicação, em particular em relação ao custo e à efetividade de uma iniciativa mais agressiva da Agência em relação à comunicação em maior escala pelos veículos de mídia escrita (que foram objeto da pesquisa empírica), a natureza mais freqüente das inserções foi promocional. A natureza da interface entre a Saúde Suplementar e a Comunicação não foi de caráter predominantemente regulatório, mas, sobretudo, não foi ergonômica, no sentido de uma ação de cooperação de caráter permanente. Pareceu muito mais mediada por interesses momentâneos da Agência e um caráter comercial por parte dos órgãos da mídia. O caráter comercial da relação entre a mídia e a Saúde Suplementar e a inserção como estratégia de disputa de mercado podem ser supostos a partir da análise da freqüência de inserções das operadoras e dos prestadores nos jornais e revistas analisados. A primeira constatação poderia parecer óbvia – e provavelmente o seja – mas ressaltá‐la tem mais o rito analítico de destacar que não é, por exemplo, uma ação de saúde objetivando um esclarecimento ou um efeito educativo. Embora se faça a análise do conteúdo das inserções nos próximos eixos, aqui se pretende registrar a constatação que, mesmo quando com conteúdo aparentemente educativo, como nas inserções sobre promoção da saúde e prevenção de doenças, há fortes evidências que descolam o conteúdo propriamente dito das inserções na mídia escrita de objetivos educativos. E, nesta camada da análise, tanto as inserções dos prestadores quanto das operadoras têm um caráter muito similar. As evidências analisadas nas inserções da mídia desse grupo de atores institucionais são diferentes daquelas da constatação em diversos momentos do trabalho de campo, em particular nas visitas e reuniões técnicas para as tratativas de agendamento das entrevistas e para a realização das mesmas. Nas dependências físicas das operadoras e dos serviços vinculados, constatou‐se, com alguma freqüência, a implementação de estratégias de comunicação cujo objetivo foi mais claramente marcado pela informação educativa, como nos convites e no ambiente de realização de atividades grupais, em folders de divulgação e outras estratégias. Inclusive, uma operadora de autogestão na Região Norte e uma operadora de autogestão na Região Sul, com muito pouca inserção na mídia, inclusive propuseram atividades de discussão ampliada com seus trabalhadores acerca do tema das políticas de gestão do cuidado. Essa proposta foi aceita como contrapartida ética da pesquisa, embora descolada da devolução de dados da pesquisa, que ainda estavam em estágio muito preliminar de análise, e, nas problematizações acerca do tema deixaram muito clara a existência regular de um conjunto de iniciativas voltadas para a promoção da saúde e prevenção de doenças como parte das ofertas de atenção da operadora. 119 4.2.2 – Os atores com maior expressão Esse eixo de análise procurou identificar quem são os sujeitos que se apresentam nas inserções da mídia nos diferentes territórios. O conceito de ator, nessa pesquisa, é relativo ao desempenho de certas performances comunicacionais, coincidentes ou não com indivíduos e origens institucionais. A modelagem inicial da pesquisa elaborou uma tipologia com base nas discussões teóricas feitas até aquele momento constituída pelas categorias de atores listados no Quadro 4.1. QUADRO 4.1 – Tipologia de atores desenvolvida para a análise da mídia 1.
2.
Órgãos governamentais: •
Agência Nacional de Saúde Suplementar; •
Órgãos, instituições e representantes do segmento de gestão do sistema de saúde; •
Outros órgãos governamentais. Operadoras de planos e seguros privados: •
3.
Prestadores de serviço na área da saúde suplementar: •
4.
5.
Profissionais, serviços e entidades associativas que representam os interesses dos mesmos. Atores do segmento dos consumidores: •
Beneficiários dos planos e seguros privados de saúde e entidades associativas desses usuários; •
Empresas que utilizam a Saúde Suplementar para cobertura de seus funcionários. Atores do segmento de defesa do consumidor: •
6.
Empresas de planos e seguros privados de saúde e/ou entidades de representação; Organizações governamentais e não governamentais que atuam na defesa do consumidor. Atores da sociedade civil em geral: •
Conselhos de Saúde; •
Associações, sindicatos e indivíduos de outros segmentos não vinculados diretamente aos planos e seguros privados de saúde. •
Outros atores individuais e coletivos da sociedade civil. FONTE: Relatório preliminar da pesquisa. Essa categorização foi desenvolvida a partir de uma proposta mais simplificada, que foi produzida na etapa inicial da pesquisa. Pretendia‐se que contribuísse na identificação do protagonismo na mídia de 120 grupos de interesse constituídos e reconhecidos no âmbito da saúde. Como forma de identificar o protagonismo, construiu‐se a aproximação pela freqüência com que os próprios atores ou discursos que os identificassem estivessem inseridos na mídia, como texto ou imagem relacionando a inserção específica ao subsetor da saúde suplementar. Ao final das primeiras análises, constatou‐se que essa metodologia proposta inicialmente abarcava prioritariamente inserções diretas. Entretanto, percebeu‐se a existência de outra estratégia de inserção na mídia: as marcas institucionais indiretamente veiculadas por meio de patrocínios, em particular nas editorias de esporte. A preparação para a busca por notícias e/ou inserções diretas havia sido planejada para textos com intencionalidade direta dos editores de jornais e revistas e um fato intangível se apresentou, repleto de significados para a composição das agendas, como se verá. Optou‐se por um ajuste operacional de considerar essa modalidade de inserção, por ser portadora de um discurso sobre a saúde e sobre a saúde suplementar e aboliu‐se, para o nível de análise que será feito neste relatório, a medida do espaço ocupado como marcador avaliativo,uma vez que o espaço dos registros fotográficos, em particular no caderno de esportes, é bem amplo e o dimensionamento das marcas de patrocínio não parecia útil. Também na realização das primeiras análises, constatou‐se que havia uma expressiva ausência de alguns dos atores previstos. Mas optou‐se por manter a tipologia, uma vez que a ausência também caracterizava uma forma de comportamento válido para análise da ação no cenário. O Quadro 4.2 sintetiza os achados da pesquisa em relação à expressão dos diferentes atores nos veículos da mídia que foram analisados. Como se pode verificar, o segmento das operadoras é o ator com maior visibilidade nos cenários regionais. Mas não é um ator com desempenho uniforme no quesito analisado, uma vez que há uma diferença na freqüência das inserções por modalidade de operadoras. Na Região Norte, as Cooperativas Médicas e Medicinas de Grupo são visivelmente mais freqüentes na mídia analisada, enquanto que na Região Sul o destaque é para as Cooperativas Médicas. Esse fato é coincidente com as tendências de crescimento da participação dessas modalidades nos respectivos mercados regionais, conforme se verificou no Capítulo 3. 121 QUADRO 4.2 – Análise do protagonismo dos atores no cenário da saúde suplementar na mídia a partir da freqüência de inserções CATEGORIA DE ATORES 1. Órgãos governamentais 2. Operadoras 3. Prestadores de serviço INSERÇÕES MUITO FREQÜENTES INSERÇÕES FREQUENTES Agência Nacional de Saúde Suplementar INSERÇÕES POUCO FREQÜENTES Órgãos de regulação econômica Empresas em geral Cooperativas Médicas e Medicinas de Grupo na Região Norte Cooperativas Médicas na Região Sul Seguradoras Especializadas Filantropias INFREQÜÊNCIA OU AUSÊNCIA DE INSERÇÕES Outros órgãos governamentais da área da saúde Demais órgãos do governo Empresas de Autogestão Entidades Empresas Entidades de representação dos trabalhadores Procon Associações de Defesa do Consumidor Beneficiários/Familiares 4. Segmento consumidores Entidades médicas na Região Sul Prestadores de serviço hospitalar 5. Defesa do Consumidor 6. Sociedade civil em geral FONTE: Dados da pesquisa. Conselhos de Saúde Entidades As demais freqüências são menos expressivas, mas as Seguradoras e as Filantropias também têm algum destaque. As Autogestões não têm destaque expressivo. Esse fato parece estar associado às estratégias de conquista de mercado e se explica, no caso das Autogestões, pela adesão se dar não por escolha dos potenciais beneficiários, mas pelos processos seletivos que os vinculam às instituições empregadoras. Ou seja, o protagonismo na mídia parece estar associado à conquista de mercado e não é possível identificar uma estratégia comum das operadoras nessa questão. Os prestadores de serviço são o conjunto de atores com inserções freqüentes e compartilham esse desempenho com a ANS. Na categoria dos prestadores, tem um certo destaque as entidades médicas, com uma agenda de disputas pelo escopo da regulação exercida pela ANS e por algumas operadoras. A agenda das entidades médicas nesse período deu destaque às políticas de remuneração e à defesa da autonomia desses profissionais na implementação do cuidado. O conceito de autonomia com que operaram essas entidades foi de não interferência governamental e das operadoras nas escolhas dos médicos, deslocando as decisões sobre o cuidado para a relação entre o profissional médico e o usuário, o que deixa transparecer uma lógica de atuação liberal da profissão. Os demais prestadores de serviço ocupam o espaço da mídia, de forma quase que exclusiva, para ofertar produtos e serviços e para construir conceitos em relação ao consumo de procedimentos médicos. A ANS, por seu turno, também tem um protagonismo importante, mas ocupa o lugar no cenário da mídia com duas agendas importantes: uma delas é a divulgação institucional, buscando construir reconhecimento sobre sua função reguladora, e outra delas é a defesa de suas estratégias de regulação. Com base nas análises do material coletado, foram identificados como atores com maior relevância no cenário da Saúde Suplementar: 1. O maior protagonismo na mídia regional nas duas regiões analisadas é exercido pelas próprias operadoras. o
Uma grande parte das inserções da Saúde Suplementar na mídia tem o protagonismo mais pronunciado das próprias empresas de planos e seguros privados de saúde. o
As diferenças regionais não são expressivas em termos de número de inserções, exceto por um destaque das Cooperativas Médicas e Medicinas de Grupo na Região Norte e pelas Cooperativas Médicas na Região Sul. Essa diferença parece estar bastante associada ao desempenho dessas operadoras nos mercados regionais, como se verificou no Capítulo 3. o
As Filantropias e as Empresas de Autogestão ocupam menos esse espaço e isso parece estar associado à lógica de mercado, já que ambas, mas particularmente as Autogestões, captam os beneficiários por outros mecanismos. É relevante, por outro lado, perceber que essas modalidades não utilizam a mídia para expressar suas agendas. 2. O segundo maior protagonismo é exercido pelos prestadores de serviço, principalmente profissionais médicos, serviços hospitalares e serviços de apoio 123 diagnóstico e terapêutico. A atuação desses atores compõem duas lógicas: as entidades médicas disputam conceitos relativos à atuação liberal da profissão e os demais prestadores buscam constituir padrões de necessidade para o consumo dos seus serviços para os beneficiários de planos e seguros privados de saúde e para a população em geral. 3. Há uma quase inexpressiva participação dos órgãos governamentais nas inserções relativas à saúde suplementar. Exceto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que opera com duas lógicas distintas: promoção institucional e defesa de estratégias de regulação tensionadas por outros atores no território da mídia. Essas agendas não incluem prioritariamente conceitos de saúde e idéias relativas ao sistema de saúde. A relação da Agência com o sistema nacional de saúde resume‐se, na maior parte das vezes, à inserção das logomarcas do Ministério da Saúde e do Governo Federal. 4. Não foram localizadas inserções com algum protagonismo dos usuários, sejam pessoas físicas, entidades representativas ou, mesmo, de empresas. 4.2.3 – A análise das estratégias de veiculação As operadoras têm utilizado com bastante freqüência o mercado midiático para “vender” produtos e serviços, mas principalmente para “vender” sua marca. Analisando as inserções nos jornais impressos estudados, observa‐se que as operadoras estão fazendo uso de forma direta e indireta das mais variadas inserções nas diferentes mídias, inclusive na mídia alternativa. Em relação à mídia impressa nas duas Regiões estudadas, percebe‐se que na maioria dos jornais, as principais estratégias de divulgação que as operadoras utilizam são: o
Anúncios publicitários, como se vê principalmente nos editoriais gerais e nos cadernos de negócios dos jornais analisados nas duas regiões, assim como nos classificados de diversos jornais. De forma direta, se vê as operadores vendendo produtos, serviços e promovendo sua marca. o
Publicações legais, como se vê em editais de convocação e em homenagem, como aconteceu nos 25 anos do Jornal “Diário do Pará”, etc. São estratégias diretas quando se vê a marca da operadora e indireta, porque por traz daquela homenagem, está todo uma política de marketing. Essa forma de inserção é mais freqüente nos jornais regionais. o
Patrocínio indireto foi uma das estratégias mais freqüentes nos jornais regionais e nos jornais e revistas nacionais. Observa‐se que, de forma significativa e muito freqüente, um uso dessa estratégia indireta de divulgação da marca, quando as operadoras patrocinam grandes times de futebol. Nesse caso, a exposição da marca é grande na medida em que a maioria dos jornais tem cadernos de esporte, com matérias tendo fotografias de jogadores e entrevistas em locais estratégicos com o logotipo dos patrocinadores. E por 124 traz dessa divulgação, há uma linguagem subliminar que liga esta marca com esporte, boa forma, etc.. Essa modalidade de inserção foi a que ocupou maior espaço físico na mídia das duas regiões e nacional. o
Patrocínio direto de informações jornalísticas também é estratégia que as operadoras fazem uso para divulgação. Isso acontece quando a operadora patrocina editoriais específicos. A marca da operadora aparece nos jornais associada a algumas notícias onde a operadora é citada seja de forma direta ou indireta. o
Patrocínios diretos de eventos são também formas de divulgação muito utilizadas pelas operadoras. A evidência dessa estratégia está quando a operadora patrocina uma jornada esportiva de determinada emissora de rádio ou campeonato de tênis. Essa estratégia foi vista com muita freqüência nos jornais da Região Norte. Em relação aos anúncios publicitários fora do caderno de classificados, observa‐se que o anúncio está sempre bem planejado graficamente, no lado direito do jornal (onde o leitor vira a página), bem coloridos e na primeira página de um caderno onde os leitores são o público‐
alvo daquele produto e serviço. Além disso, embora não seja objeto de estudo, as grandes operadoras estão buscando também com muita maestria, a mídia alternativa. Isso acontece quando as marcas dessas operadoras estão estampadas nas camisetas dos seguranças de algumas Igrejas e também das festas religiosas. Exemplos disso, são as operadoras patrocinarem as camisetas dos seguranças das principais igrejas de Belém e da principal festa religiosa, o Círio de Nazaré. Essa descoberta ocasional ocorreu durante a realização de uma das oficinas da pesquisa, realizada em Belém, próximo ao período da referida festa. Os pesquisadores passaram a observar outras mídias, para além dos jornais e revistas selecionados, o que fortaleceu a capacidade interpretativa. Nesse contexto, saindo dos jornais impressos, observa‐se também que os planos de saúde suplementar têm investido muito na publicidade em outdoor. Essas mídias alternativas são mais freqüentes na Região Norte e foram associadas à estratégia de rápida ampliação do mercado nessa Região. Parece haver, nessa estratégia, um foco não em planos empresariais, mas em planos familiares. A principal hipótese que pode ser elencada para essas estratégias, bastante agressivas, de publicidade é a taxa de cobertura da Saúde Suplementar na Região Norte, menor do que a média nacional, o que pode ser entendido como potencial de expansão de mercado. De toda forma, chama a atenção que a agenda da saúde nas Regiões inclui freqüentes denúncias de não atendimento ou déficits de qualidade no componente público do sistema de saúde e não se verifica qualquer notícia que veicule situação envolvendo a saúde suplementar. 125 4.2.4 – Análise dos conteúdos: Como se verificou no item acima, há grande predomínio na mídia regional de inserções publicitárias das empresas de planos e seguros privados de saúde. Sobre esse recorte de análise, é possível registrar: 1. A promoção da marca é, sobejamente, a maior estratégia de veiculação verificada acerca da saúde suplementar no período analisado. Além disso, há um diálogo direto da marca com duas modalidades de consumidores: a. Diversas empresas de planos e seguros privados de saúde utilizam‐se dos cadernos de esporte, com anúncios diretos ou mesmo com anúncios indiretos ‐ por meio de imagens de patrocínio nos uniformes dos times de futebol e/ou nos próprios estádios. O caderno de esportes é o editorial dos jornais analisados mais utilizado para a inserção de anúncios das operadoras, seguidos da capa e contracapa. Ao que parece, soma‐se um conjunto de intenções: dialogar com um perfil de leitores com melhores condições físicas, associar a marca à performance física dos atletas e do próprio esporte, dialogar com um leitor sob influência da emoção associada ao esporte etc.; b. Os editoriais de negócios e classificados também apresentam alguma freqüência de inserções da saúde suplementar, seguidos por inserções nos editoriais de anúncios legais, colunas sociais. c. Nessas estratégias, há equilíbrio entre as inserções nos veículos das duas Regiões e nacionais. 2. Anúncios legais e oferta de serviços também são conteúdos veiculados. 3. No período analisado só excepcionalmente se verificou a presença de notícias de maior fôlego envolvendo a saúde suplementar. 4. Nenhuma inserção destacou conteúdos relativos à regulação da saúde suplementar na Região Norte, ao contrário do que aconteceu na Região Sul e nos veículos nacionais, onde se identificou algumas inserções de entidades médicas com tensões sobre iniciativas desenvolvidas pela ANS. Essa realidade é mais freqüente na Região Sul. 4.2.5 ‐ Análise de enunciados: Seguindo‐se a dinâmica da análise proposta, as inserções veiculadas na mídia tiveram uma análise de enunciados. Para essa análise, foram contextualizados conteúdos, formas de apresentação, dados sociais e históricos dos temas abordados. 126 Essa abordagem permitiu a construção de algumas categorias de analise, que representam contribuições à compreensão do cenário da Saúde Suplementar na Região: 1. Enunciados de associação entre a saúde suplementar e padrões definidos de saúde: diversas evidências na análise de enunciados permitem identificar a associação entre a saúde suplementar e certos padrões ideais de saúde: a. Consumo de serviços da saúde suplementar e a performance física: a associação entre a performance física e a saúde já está descrita anteriormente neste documento. Diversas operadoras ocupam grandes espaços no editorial de esportes, com publicidade indireta, particularmente no uniforme dos jogadores e em grandes imagens na capa e contracapa. Um bom exemplo é o slogan de uma operadora da modalidade de filantropia: “[Operadora X] é saúde no esporte”. Na literatura, Madel Luz (2003) identifica essa associação entre práticas corporais e a imagem da saúde como um dos imaginários construídos no período contemporâneo. b. Saúde Suplementar e religiosidade: o período da análise coincidiu com uma festividade religiosa de grande relevância na Região, em particular no Estado do Pará. Diversas construções midiáticas, não somente na mídia comercial como também na mídia alternativa, buscam construir associações entre a religiosidade e a religiosidade. c. Saúde Suplementar e status social: a presença de indivíduos com sinais de sucesso financeiro e bom desempenho profissional, além de mensagens com esse enunciado evidente, é comum nas diversas inserções. Um bom exemplo, de uma cooperativa médica, diz que “Só cliente [da operadora X] é único”. Ou a homenagem que uma operadora faz a um veículo de imprensa que completa 25 anos; “Na idade da prata uma saúde de ferro”. Outro exemplo elucidativo é um anúncio do plano empresarial de uma operadora: no caderno de economia, o anúncio localiza‐se no canto superior da capa do caderno de negócios e é ilustrado com pessoas com sinais de sucesso profissional em momento de lazer. d. Saúde Suplementar e status dos profissionais em saúde: a atuação em planos e seguros privados de saúde é associada a status profissional e bom desempenho, com muita freqüência nas inserções da saúde suplementa na mídia: profissionais de saúde que freqüentam as colunas sociais têm ressaltado o seu vínculo com as operadoras, em particular quando ocupam cargos de gestão; o bom desempenho técnico dos profissionais que atuam vinculados aos planos é ressaltado nas inserções; profissionais com sinais de sucesso financeiro ilustram anúncios. Não há caracterização regional desses profissionais, mas um certo padrão estético universal. 2. Enunciados em relação à natureza das tecnologias utilizadas: essa é uma categoria de enunciados muito freqüente na mídia. A oferta e o estímulo ao consumo de tecnologias duras e leve‐duras (MERHY, 2002) é predominante nas inserções, sejam elas anúncios de prestadores de serviço e mesmo das 127 operadoras. Equipamentos de maior densidade tecnológica parecem evidenciar o progresso da ciência biomédica e seu consumo a própria evidência da saúde (LUZ, 1998). Há fraca inserção de tecnologias de natureza leve e, quando aparece, normalmente procura apontar atributos individuais dos profissionais. Alguns exemplos evidenciam essa categoria de análise dos enunciados: o
Uma operadora de filantropia oferece procedimentos especializados: rede própria ambulatorial e hospitalar, urgência e emergência, “corpo clínico altamente especializado”, “moderna estrutura hospitalar”, abrangência dos serviços, atendimento 24 horas, atendimento em domicílio; o
Uma Cooperativa Médica homenageia os 25 anos de um diário de grande circulação: “Enquanto cuidamos da sua saúde o Diário do Pará te deixa bem informado”, casal feliz, no café da manhã lendo o jornal; 3. Enunciados sobre a organização técnica dos processos de trabalho: as inserções da mídia regional associam a saúde suplementar a conceitos como trabalho especializado, formação técnica do trabalho, especialização como atributo das equipes para o cuidado. Muito esporadicamente aparecem ofertas de modalidades inovadoras de atenção à saúde, como atendimento domiciliar com equipes multiprofissionais. Na pesquisa realizada na Região Sul (FERLA & Cols., 2007) esse enunciado produzia tensões com a idéia do controle de custos na saúde, que na análise da Região Norte não foi identificado. 4. Políticas de regulação da atenção na saúde suplementar: no material de mídia analisado, a regulação da oferta da atenção na saúde suplementar aparece vinculada à especialização técnica do trabalho e às políticas das próprias operadoras, transparecendo uma idéia de autonomia dos diferentes atores. Não há protagonismo governamental nesse sentido, nas imagens produzidas pela mídia. 5. Saúde suplementar e resolutividade: a idéia de resolutividade aparece associada à saúde suplementar, em diversos momentos. Como já se afirmou acima, a resolutividade, neste caso, está permeada pela imagem do consumo de procedimentos biomédicos e pela formação técnica e satisfação pessoal do profissional que atende, normalmente representado pelo médico. 6. Oposição entre público e privado: Na mídia regional, um enunciado com alguma freqüência opõe os componentes público e privado do sistema de saúde. Essa oposição aparece desde a composição de imagens (escuras para o componente público, com imagens retorcidas) e clara para o componente privado, até um slogan bastante sugestivo, que informa que somente a operadora X oferece atendimento único. Para além das contribuições já descritas neste relatório, a base de dados da mídia produzida pela pesquisa suscita a ampliação da análise, com triangulação de fontes e associação entre os seus diferentes componentes. A ampliação da análise comparativa entre as diferentes realidades regionais provavelmente ampliará a capacidade explicativa do material empírico coletado. 128 4.3. A mídia e a saúde suplementar: a regulação e a construção de imaginários em disputa A análise do cenário da saúde suplementar na perspectiva da interface entre a comunicação e a saúde permitiu agregar às evidências das políticas de cuidado operadas na saúde suplementar. A identificação de atores com maior protagonismo no cenário da interface entre a comunicação e a saúde suplementar não somente se mostrou possível pela análise de matérias de jornais e revistas, como também permitiu articulações com forte capacidade explicativa na análise das agendas. Os modelos interpretativos que foram absorvidos da área da comunicação foram importantes para a produção de conhecimento sobre esses aspectos. O aporte teórico da comunicação permitiu identificar uma lógica importante para a compreensão do cenário e da atuação dos diferentes atores da saúde suplementar. O referencial interpretativo utilizado permite identificar e caracterizar a repetição e a redundância jornalística, com redes de comunicação replicando notícias e anúncios publicitários de determinados atores desse cenário, e a lógica da aferição de rendimentos, quando os veículos de circulação regional, pela sua maior dependência de patrocínios pontuais, veiculam mais anúncios e matérias de apoiadores, descreve um enfoque do mercado da saúde suplementar que não é visualizado nas análises tradicionais, mesmo do campo da saúde coletiva. A relação dos anúncios e matérias pagas, com a construção de imaginários, que têm ‐ e pretende ter – capacidade de construir padrões de necessidade e consumo de procedimentos, parece merecedora de um olhar diferenciado. A ausência de ações regulatórias, considerando esse fato como simples liberdade de expressão, parece desconsiderar o fato de que a indução de padrões de necessidade de consumo de procedimentos de saúde, que podem ser potencialmente danosos para os indivíduos e/ou para o próprio sistema de saúde, torna‐se ela mesma um produto a ser consumido. A mídia constrói padrões simbólicos e eles incidem sobre os indivíduos, afetando na medida da capacidade de crítica dos sujeitos. Mas não parece ser predominantemente central para a proposição de ações regulatórias a mediação das disputas por certas imagens, como por exemplo a associação entre a condição de beneficiário de planos e seguros privados de saúde e status ou mesmo a associação entre o vínculo de trabalho profissional com o mercado da saúde suplementar e o sucesso, que se mostraram, na pesquisa, capazes de mobilizar imaginários dos profissionais em formação e também distantes da realidade. Trata‐se aqui de destacar as ações midiáticas que induzem ao consumo de procedimentos, como no caso da divulgação dos conceitos de promoção e proteção – prioridade que está colocada nas políticas públicas para a atenção à saúde – e sua associação com o uso de equipamentos com alta densidade tecnológica para garantir diagnósticos precoces. A ação que se apresenta como de educação na saúde mascara uma indução ao consumo de procedimentos, que se presta ao interesse de uma das partes na relação de cuidado. Parece que não é somente o mercado da saúde que é imperfeito, do ponto de vista das teorias liberais, uma vez que há fragilidade numa das partes. No “mercado” da comunicação em saúde, os interesses e as lógicas das empresas de telecomunicação – para nos atermos ao material empírico estudado – e os interesses das operadoras e prestadores da saúde suplementar, parecem ter uma facilidade 129 muito grande de articular suas lógicas e essa articulação repercutir em potenciais danos aos consumidores. Perde‐se uma qualidade singular do cuidado em saúde, que é o suposto de que o usuário não será exposto a riscos desnecessários e não será induzido a consumir produtos e serviços dos quais não necessita. Mas a triangulação entre operadoras/prestadores e os veículos de comunicação parece buscar um certo atenuamento dos compromissos éticos aos quais estão submetidos os profissionais de saúde. Mas a análise das agendas dos atores parece demonstrar que a associação entre naturezas distintas de atores e interesses comuns não é exatamente verdadeira. No conjunto dos prestadores de serviço, vê‐se uma atuação distinta principalmente das entidades médicas, que buscam tensionar as políticas de regulação, ou, ao menos, os efeitos na atuação dos profissionais médicos, e de alguns prestadores hospitalares de grande porte, que buscam induzir padrões de necessidade para o consumo de equipamentos e serviços de maior densidade tecnológica e custo. A agenda das entidades médicas demonstra uma grande especificidade – tanto em termos de conteúdo da agenda como também na capacidade de associar a ela outros interesses – e, nessa medida, parece apostar no patrimônio simbólico da profissão para legitimar‐se. A agenda dos prestadores também não parece dialogar com o conjunto dos atores desse cenário, na medida em que o controle dos gastos e a estabilização financeira das operadoras dependem, em boa medida, da racionalização do uso das tecnologias e também de critérios mais específicos para a incorporação dessas tecnologias, na medida em que, uma vez incorporadas nos serviços, elas parecem gerar a necessidade de produção em escala. Essas questões apontam, no contexto da pesquisa, para a necessidade de uma ação regulatória mais forte dos agentes da gestão setorial, em particular da ANS. Não apenas na restrição da circulação de certas imagens que podem ferir os interesses sanitários e financeiros dos indivíduos e coletividades. Também no sentido de associar, mais enfaticamente e de forma permanente, a qualidade da atenção no subsistema à idéia da integralidade. 5. POLÍTICAS E PRÁTICAS DE REGULAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR 5.1. Introdução As práticas de saúde contemporâneas estão passando por uma importante transformação em sua história, com mudanças significativas no cotidiano dos serviços de saúde. Diferentes modelos tecnoassistenciais, embasados em diferentes práticas gerenciais, saberes, poderes, interesses e modos de governar os processos de trabalho disputam vigência. No âmbito do subsistema de saúde suplementar essa realidade não é diferente e políticas recentes procuram tencionar o cotidiano das práticas no sentido de padrões de qualidade renovados, com base em certos valores que emergiram na história do sistema de saúde brasileiro no processo de Reforma Sanitária (CECCIM & FERLA, 2008). A incorporação de novas tecnologias assistenciais, como a promoção e a proteção em saúde, que compõem cardápios de ofertas no componente público do sistema de saúde com mais freqüência desde a remodelação das práticas na atenção básica, vem sendo provocada também na Saúde Suplementar, por meio de políticas e estratégias de regulação do setor. Essas políticas têm reconhecimento de pesquisadores do Setor: (...) o Programa de Qualificação no setor da saúde suplementar, lançado pela ANS em 2005, pretende, segundo a Agência, investir na produção em saúde e incentivar a melhoria e a ampliação da atenção à saúde prestada pelos planos, que passariam a se ocupar da promoção e da prevenção, além da recuperação (SCHEFFER & BAHIA, 2005, p. 139). Em contraste com seu expressivo desenvolvimento científico e tecnológico, as práticas em saúde vêm encontrando sérias limitações para responder efetivamente às complexas necessidades de saúde de indivíduos e populações. Recentemente, propostas de integralidade no cuidado tem se difundido como estratégia de organização das práticas de atenção à saúde. Observando o movimento das operadoras neste sentido, no entanto, percebe‐se que ainda concentram suas ofertas nas principais causas de morbidade e/ou maior número de atendimentos pela operadora. O modo de operar a assistência passa a se tornar centrado na produção de atos desconexos, não articulados. Assim, as operadoras trabalham, não com a produção da saúde, mas com a idéia de “evento/sinistralidade”. A saúde torna‐se para o mercado um produto e não um bem. Mesmo quando se investe em atividades de promoção e prevenção, esse componente entra mais como produto de marketing do que como diretriz assistencial, visando de fato ao cuidado à saúde (MALTA & Cols., 2004, p.437). 131 Essa não é uma particularidade das práticas de saúde no interior do subsetor suplementar. Ao contrário, esse ainda é o modo vigente de produção de cuidados em saúde, demonstrando a hegemonia do modelo biomédico. Esse modelo, tornado paradigma a partir do surgimento da modernidade e, mais especificamente, no momento da articulação entre a modernidade e o modo de produção capitalista (FOUCAULT, 1989), tem desafiado políticas de mudança no setor, na formação dos profissionais e órgãos de regulação das práticas e dos serviços de saúde, operando não apenas no sentido da defesa corporativa e/ou técnica das práticas, mas também no âmbito dos imaginários sociais (CECCIM & FERLA, 2008; CECCIM & Cols., 2009). A saúde suplementar, como, em geral, o subsetor privado do sistema de serviços de saúde, marca o imaginário profissional na saúde, com profissões muito identificadas com a lógica liberal de atuação, como o lugar do sucesso e da plena autonomia de exercício profissional. Assim, a análise das políticas de regulação e seus componentes macrorregulatório, relativo às normas e disposições mais gerais emanadas pela ANS e outros órgãos governamentais e de representação de operadoras e profissionais, mas também microrregulatório, relativo às relações que se estabelecem entre os diferentes atores que compõem o cenário da saúde suplementar, pretende contribuir para a compreensão ampliada das políticas de cuidado vigentes e os modos como elas se implementam no cotidiano dos serviços. É preciso registrar que o desenho da pesquisa não permite compreender os dados como representativos do universo dos serviços e das operadoras nas duas regiões em estudo. Conforme se registrou na apresentação do percurso metodológico, a escolha das operadoras se deu pela amplitude da cobertura populacional em cada Região e essa escolha foi sendo ajustada na medida da impossibilidade operacional de incluir algumas operadoras inicialmente previstas. A intencionalidade na escolha permite a caracterização com maior profundidade das variáveis em estudo, mas não a pretensão de totalidade. Mesmo assim, para facilitar a compreensão dos achados e para tornar mais visível a comparação entre o contexto da saúde suplementar nas duas regiões, fez‐se a escolha de apresentar os dados mais relevantes em tabelas com os valores absolutos e percentuais de respostas. Mas essa escolha não deverá seduzir à compreensão de relevância e/ou magnitude, senão por meio da associação com outras evidências, com falseamentos recíprocos próprios da triangulação de fontes. Inicia‐se essa análise com a caracterização dos achados da pesquisa, que nesta etapa envolveu entrevistas com operadoras e prestadores de serviço da saúde suplementar nas regiões Norte e Sul do Brasil, com a diversificação de ofertas assistenciais, aqui consideradas como marcadores da integralidade. A estrutura deste capítulo do relatório de pesquisa, que se constituiu a partir do próprio marco lógico da pesquisa, inclui a análise das ofertas e a busca de evidências das lógicas de diversificação identificadas, dos mecanismos de macro e microrregulação adotados, das políticas de cuidado operadas na saúde suplementar, da relação com o Sistema Único de Saúde (SUS) e do efeito das mudanças na regulamentação do setor. 132 5.2. Diversificação de ofertas assistenciais na saúde suplementar A pesquisa investigou a diversificação de ofertas assistenciais praticadas na saúde suplementar como marcadora de integralidade. Por diversificação de ofertas compreendeu‐se a ampliação dos cardápios de procedimentos típicos do modelo biomédico, ou seja, do consumo de procedimentos como consultas médicas, exames complementares e internações hospitalares. A tendência de diversificação de ofertas, com novas tecnologias de cuidado e, mesmo, com a incorporação de procedimentos não ofertados anteriormente, indicaria um movimento sugestivo de integralidade, na medida em que tivesse capacidade de dialogar com as necessidades dos usuários, ou seja, tivesse capacidade de compor uma estratégia de gestão do cuidado oferecido aos beneficiários. A primeira aproximação será com o componente da atenção em saúde que, apesar de compor parte do conceito constitucional de integralidade em saúde, ainda não tem vigência cotidiana em grande parte dos serviços: as ações de promoção e proteção à saúde. Buscando identificar a oferta assistencial em promoção e prevenção realizado pela saúde suplementar as Tabelas 5.1 e 5.2 apresentam os dados informados pelas operadoras pesquisadas acerca da realização de atividades de promoção e prevenção a saúde na forma de acompanhamento de grupos especiais. 133 TABELA 5.1 ‐ Existência ou não de acompanhamento de grupos especiais informado pelas operadoras nas Regiões Norte e Sul e total, em números absolutos e percentuais. Acompanhamento para grupos especiais visando promoção e prevenção NORTE Nº SUL % Sim 12 Não 2 Nulo 0 TOTAL 14 Fonte: Dados primários da pesquisa Nº 85,71
14,29
0,00
100,00
TOTAL % 6
0
0
6
Nº 100,00
0,00
0,00
100,00
% 18 2 0 20 90,00 10,00 0,00 100,00 TABELA 5.2 ‐ Relação de grupos especiais informados pelas operadoras nas Regiões Norte e Sul e total, em números absolutos e percentuais. Grupos NORTE Nº Hipertensão arterial 11 Diabetes 10 Idosos 7 Pré‐natal 4 Puericultura 1 Oncologia 1 Adolescentes 0 Outros 6 TOTAL 40 Fonte: Dados primários da pesquisa SUL % 27,50
25,00
17,50
10,00
2,50
2,50
0,00
15,00
100,00
Nº 4
4
3
2
2
0
1
5
21
TOTAL % 19,05
19,05
14,29
9,52
9,52
0,00
4,76
23,81
100,00
Nº 15 14 10 6 3 1 1 11 61 % 24,59
22,95
16,39
9,84
4,92
1,64
1,64
18,03
100,00
Como se verifica, a política de regulação estabelecida mais recentemente pela ANS parece ter fortalecido uma tendência de incorporação de práticas de promoção e prevenção à saúde no cuidado ofertado pelo subsetor. Segundo as informações da Tabela 5.1 a prática de acompanhamento de grupos especiais com atividades de prevenção e promoção é usual por parte das operadoras (90%), estando presente em 100% na Região Sul e em 85,71% na Região Norte, isso pode sugerir um movimento em direção à integralidade. Esses dados indicam que as operadoras estão incluindo atividades coletivas de atenção a saúde nas ações que oferecem às populações seguradas. A Tabela 5.2 apresenta os grupos para os quais as operadoras desenvolvem ações. Portadores de hipertensão (24,59%) e de diabetes (22,95%) aparecem como mais comuns, seguido de atenção as pessoas idosas (16,39%). Esses dados sinalizam que as operadoras desenvolvem ações voltadas à promoção e prevenção, que também reduzem potencialmente o uso de serviços da população de maior risco de morbidade. Como idosos e portadores de doenças crônicas reconhecidamente são populações e agravos que aumentam o uso de serviços de saúde, aqui parece haver uma coincidência entre lógicas motivadoras mobilizadas por lógicas financeiras e de integralidade. As atividades que envolvem outras populações (gestantes, crianças e adolescentes) ou outras patologias (câncer) foram também encontradas no universo estudado, mas são menos 134 freqüentes, sinalizando que a diminuição do uso de serviços de maior custo seja um orientador importante para a escolha das ações de prevenção e promoção priorizadas pelas operadoras. As diferenças em relação às Regiões Norte e Sul mobilizam duas hipóteses: uma relativa ao mercado e outra relativa aos imaginários. A primeira delas considera a baixa cobertura assistencial por operadoras de planos e seguros privados de saúde e sua rápida expansão, como se verificou no capítulo anterior, que ainda não mobilizaram muito amplamente as operadoras à diversificação de ofertas. A segunda hipótese, no plano dos imaginários, tem um componente associado ao mercado, em que as operadoras concentrariam ofertas assistenciais que tivessem mais capacidade de dialogar com o imaginário social vigente, onde a liberdade de consumir procedimentos biomédicos está muito presente, e outro associado à menor capacidade de absorção das tensões regulamentadoras da ANS e da lógica da integralidade. Ainda sobre a questão da oferta de serviços as respostas mais freqüentes sobre outros serviços que as operadoras oferecem aos seus usuários, além do previsto na legislação, estão apresentadas na Tabela 5.3. TABELA 5.3 ‐ Outros serviços informados pelas operadores nas Regiões Norte e Sul e total em números absolutos e percentuais. Benefícios Assistência domiciliar Programa de assistência farmacêutica Transporte pré‐hospitalar Transporte aéreo Hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental Outros Cobertura em viagem internacional TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº % SUL Nº TOTAL % Nº % 8
6
5
5
24,24
18,18
15,15
15,15
5
3
4
4
20,83
12,50
16,67
16,67
13 9 9 9 22,81
15,79
15,79
15,79
4
4
1
33
12,12
12,12
3,03
100,00
3
3
2
24
12,50
12,50
8,33
100,00
7 7 3 57 12,28
12,28
5,26
100,00
Conforme se verifica na tabela, a assistência domiciliar (22,81% das respostas) foi o serviço mais freqüente, seguido de assistência farmacêutica, transporte pré‐hospitalar e aéreo (15,79% das respostas) e em terceiro lugar hospital dia para atividades de saúde mental e outros (12,28%). Esses dados sinalizam para a ampliação de modalidades assistências aos usuários que buscam ampliar a integralidade no que diz respeito ao cuidado no processo de doença, seja ofertando cuidado em casa, seja oportunizando o deslocamento dos usuários para os serviços de saúde disponíveis. As informações sobre a assistência farmacêutica estão apresentadas na Tabela 5.4 e 5.5. 135 TABELA 5.4 ‐ Oferta de benefícios farmacêuticos informados pelas operadoras nas Regiões Norte e Sul e total em números absolutos e percentuais. Benefício farmacêutico NORTE Nº SUL % Sim 7 Não 7 Nulo 0 TOTAL 14 Fonte: Dados primários da pesquisa 50,00
50,00
0,00
100,00
Nº TOTAL % 5
1
0
6
83,33
16,67
0,00
100,00
Nº % 12 8 0 20 60,00
40,00
0,00
100,00
TABELA 5.5 ‐ Tipologia dos benefícios farmacêuticos ofertados pelas operadoras na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Como se da o beneficio farmacêutico Nº Desconto em farmácia credenciada 4 Reembolso parcial 3 Aquisição em rede própria 0 Aquisição a preço de custo 1 Reembolso total 0 TOTAL 8 Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE SUL % 50,00
37,50
0,00
12,50
0,00
100,00
Nº 3
0
2
0
0
5
TOTAL % 60,00
0,00
40,00
0,00
0,00
100,00
Nº 7 3 2 1 0 13 % 53,85
23,08
15,38
7,69
0,00
100,00
A oferta de benefícios farmacêuticos foi referida por 60% das operadoras, sendo maior o percentual na Região Sul (83,33%). A principal modalidade de benefício é o desconto para a compra em rede de farmácias credenciadas pela operadora (53,85%) ou da própria operadora (15,38%). O benefício de reembolso parcial (23,08%) foi referido na Região Norte. Esses dados sinalizam para ação das operadoras no sentido de ofertar aos usuários alguma alternativa de oferta de serviços em a assistência farmacêutica. O acesso a medicamentos e insumos, na modelagem da atenção vigente nos sistemas público e privado tendem a depender predominantemente do mercado, exceto em algumas patologias que são integralmente cobertas pelo sistema público de saúde. As estratégias, no entanto, apontam para de associação de negócios das operadoras com redes de vendas de medicamentos que ofertem descontos aos usuários quando da compra, sendo o acesso a assistência farmacêutica responsabilidade do beneficiário. Os dados analisados até este momento parecem indicar uma tendência de ampliação das ofertas assistenciais praticadas pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde que vão ao encontro das políticas regulamentadoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em particular no Projeto de Qualificação, que está conceitualmente embasado na idéia da integralidade. Entretanto, parece haver uma tensão entre as lógicas da integralidade, que compõe o marco conceitual da política de regulação, e a lógica econômica, que associa a oferta de ações aos interesses do mercado. 136 5.3. Estratégias de regulação A regulação no contexto da Saúde Suplementar encontra‐se inserida no sentido mais amplo do que regulação de mercado: estando relacionado a uma função desempenhada pelos sistemas de saúde em geral, mesmo nos majoritariamente públicos, não sendo apenas uma função de regulação mais clássica das relações de mercado na saúde, como uma das maneiras de correção das chamadas imperfeições de mercado. Pela diversidade dos sistemas de saúde e abrangência da função de Estado na saúde, o termo assume claramente uma característica polissêmica” (MAGALHÃES JR. Citado em SANTOS, MERHY, 2006, p. 26). A análise dos dados, como já citado, está pautada no conceito do duplo componente da regulação (macro e microrregulação), que se origina das produções sobre as naturezas tecnológicas mobilizadas no cuidado em saúde e, em particular, em estudos anteriores promovidos pela ANS. Assim, considera‐se que o processo regulatório pode se dar tanto do ponto de vista do acesso cotidiano das pessoas (a microrregulação), quanto no aspecto das definições das políticas mais gerais das instituições, o que podemos chamar de macrorregulação. Esta última consiste nos mecanismos mais estratégicos de gestão: o estabelecimento de planos estratégicos; de projetos prioritários; de relação com o controle social; as definições orçamentárias maiores; a relação com as outras políticas sociais que interferem com produção ou não de saúde nas populações; a política de recursos humanos e o estabelecimento de regras para as relações com o setor privado na saúde, que é sempre um ator importante. (SANTOS, MERHY, 2006, p. 29). Nesta pesquisa, buscou‐se identificar junto às operadoras, aos prestadores médicos e hospitalares os mecanismos de macrorregulação e microrregulação em uso na saúde suplementar pelas operadoras com sede nas regiões estudas. Esses dados serão apresentados a seguir. 5.3.1. Macrorregulação das ações, serviços e mercado Dentre os aspectos que podem ser relacionados à macrorregulação dos serviços está a política das operadoras para a execução das ações de saúde e uma das características que auxiliam na compreensão dessa política é a forma de relação com os prestadores. Mais especificamente, buscou‐se identificar se as operadoras utilizam redes credenciadas ou própria de serviços de saúde e se ofertam a possibilidade de livre escolha dos serviços para os beneficiários. A Tabela 5.6 apresenta os dados da forma como as operadoras pesquisadas ofertam os serviços de saúde ambulatorial, hospitalar e de diagnóstico. 137 TABELA 5.6 ‐ Tipo de oferta dos serviços ambulatorial, hospitalar e de diagnóstico informado pelas operadoras nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. Rede credenciada, própria e livre escolha
Rede credenciada e própria
Rede credenciada
Livre escolha
Rede própria
Rede credenciada e livre escolha
Não informado
Rede própria e livre escolha
TOTAL
Serviços ambulatoriais
Serviços Hospitalares
Serviços de Diagnóstivo
NORTE
SUL
TOTAL
NORTE
SUL
TOTAL
NORTE
SUL
TOTAL
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
2 14,3 4 80,0 6 31,6 4 28,6 3 60,0 7 36,8 3 21,4 4 80,0 7 36,8
5 35,7
0,0 5 26,3 5 35,7
0,0 5 26,3 6 42,9
0,0 6 31,6
3 21,4
0,0 3 15,8 3 21,4 1 20,0 4 21,1 4 28,6
0,0 4 21,1
1 7,1 1 20,0 2 10,5 1 7,1
0,0 1 5,3
0,0 1 20,0 1 5,3
1 7,1
0,0 1 5,3
0,0 1 20,0 1 5,3 1 7,1
0,0 1 5,3
1 7,1
0,0 1 5,3 1 7,1
0,0 1 5,3
0,0
0,0 0 0,0
1 7,1
0,0 1 5,3
0,0
0,0 0 0,0
0,0
0,0 0 0,0
0,0
0,0 0 0,0
0,0
0,0 0 0,0
0,0
0,0 0 0,0
14 100 5 100 19 100 14 100 5 100 19 100 14 100 5 100 19 100
Fonte: Dados primários da pesquisa. TOTAL GERAL
Nº
20
16
11
4
3
2
1
0
57
%
35,1
28,1
19,3
7,0
5,3
3,5
1,8
0,0
100
Esses dados sinalizam que o mais usual no universo pesquisado é as operadoras utilizarem associação de diferentes modos de oferta em todos os serviços, seja ambulatorial, hospitalar e de diagnóstico. Algumas operadoras mantêm uma única forma de oferta, sendo que neste caso, o modelo mais utilizado foi o de credenciamento, que no geral, isoladamente ou em associação, foi o formato mais presente de prestação de serviços das operadoras pesquisadas. Os dados sinalizam que na Região Sul o mais comum para todos os serviços é a associação de oferta através da rede credenciada, própria e de livre escolha, com maior ocorrência nos serviços ambulatoriais e de diagnóstico, sendo que nestes também há ocorrência de um caso de livre escolha exclusivamente. No atendimento hospitalar além de um caso de exclusividade de livre escolha há também uma ocorrência de exclusividade de oferta através de rede própria de serviços. Na Região Norte encontra‐se um padrão mais diversificado de oferta de serviços sendo que a associação de rede própria e credenciada é a mais usual para todos os serviços, seguida da exclusividade de rede credenciada para serviços ambulatoriais e de diagnóstico e da associação das três alternativas nos serviços hospitalares. A utilização associada (rede própria, credenciada e livre escolha) na oferta de serviços como alternativa das operadoras na Região Sul pode estar relacionada com a maior demanda por planos e seguros e concorrência de operadoras que disponibilizam alternativas de ofertas aos usuários, bem como a uma maior oferta de serviços disponíveis, este também pode ser uma hipótese explicativa para a presença marcante da livre escolha nessa região. O mesmo não ocorre na Região Norte, em que há mais diversidade de formas de ofertar serviços por parte das operadoras, no entanto, a livre escolha aparece como alternativa num menor número delas, assim como a associação das alternativas também ocorre num menor percentual. Outro aspecto a salientar é a importância da prestação de serviços próprios por parte das operadoras, que é uma alternativa presente, isoladamente ou em associação, em mais da metade do universo analisado, sendo maior ainda na Região Sul. Esse é um dos aspectos da organização das operadoras de planos e seguro de saúde para a aquisição de serviços e procedimentos de saúde que impacta no modelo do mercado de saúde. A existência de serviços próprios como política das operadoras associa o mercado financeiro, o sistema de securitização, com o mercado de prestação de saúde constituindo um mix de atuação 138 financeira e de prestação de serviços nessas operadoras. A política de compra de serviços de outros prestadores sinaliza para a ação das operadoras apenas no mercado financeiro da saúde, o que ocorreu mais na Região Norte. Essa distinção parece relevante, pois, situam as operadoras como atores que tem maior ou menor relação direta com cada um destes mercados de saúde. Em síntese, os dados sinalizam que na Região Sul as operadoras desempenhem o duplo papel de administrarem planos e serviços de saúde, enquanto na Região Norte essa dupla tarefa parece menos freqüente já que os serviços próprios são menos usuais que na Região Sul apesar de serem alternativas em mais da metade dos casos. Outro aspecto relacionado à regulação do mercado dos planos e seguros de saúde é como as operadoras estabelecem critérios para o credenciamento dos prestadores de saúde empresariais e individuais. A Tabela 5.7 apresenta os dados sobre os critérios, que foram pontuados pelas operadoras por ordem de relevância, utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais. TABELA 5.7 ‐ Critérios pontuados pelas operadoras para o credenciamento dos prestadores empresariais nas regiões norte e Sul e total em número absoluto de ponto e percentual em relação ao total. Critérios utilizados para credenciamento de prestadores empresariais Incorporação de tecnologia Reputação no mercado Disponibilidade do serviço no mercado Preço Necessidade de diferenciação dos produtos em função dos diferentes tipos de planos Outros Total Fonte: Dados primários da pesquisa Norte Nº 38
29
24
10
% Sul Nº % 31,4 14
24,0 10
19,8 7
8,3 14
12
9,9 5
8
6,6 0
121 100,0 50
28,0 20,0 14,0 28,0 Total Nº 52 39 31 24 % 30,4
22,8
18,1
14,0
10,0 17 9,9
0,0 8 4,7
100,0 171 100,0
Os dados apontam que a incorporação de tecnologia é o critério mais pontuado em ambas as regiões. Na Região Sul o preço praticado tem a mesma relevância do que a tecnologia disponível nos serviços, sendo menos considerado como critério relevante para o credenciamento na Região Norte. A diferença da capacidade instalada entre as Regiões Sul e Norte é uma hipótese explicativa para essa realidade. A maior oferta de serviços no Sul, e portanto, a concorrência entre os prestadores de serviços empresariais, pode explicar a possibilidade das operadoras considerarem preço um critério que distingue os serviços a serem contratados. A reputação no mercado e a disponibilidade do serviço no mercado são critérios mais considerados pelas operadoras da Região Norte (segundo e terceiro lugar respectivamente) do que na Região Sul (quarto e quinto lugar respectivamente). O fato deste critério ser mais relevante na Região Norte corrobora a hipótese da capacidade instalada, pois, ter serviço disponível é uma questão relevante onde a oferta dos mesmos é escassa. 139 A Região Norte também apontou outros fatores como relevantes, apesar de não ter um peso significativo os critérios apontados foram: a necessidade e dimensionamento de serviços, qualidade do atendimento e parceria na compensação de custos. A presença de critérios de dimensionamento de necessidades, mesmo que em pequeno número, sinaliza um movimento de planejamento de oferta por parte das operadoras, da mesma forma o critério de qualidade do atendimento aponta para uma maior intervenção das operadoras na regulação da rede de serviços contratada. A Tabela 5.8 apresenta os dados sobre os critérios, que foram pontuados pelas operadoras por ordem de relevância, utilizados para o credenciamento dos prestadores individuais. TABELA 5.8 ‐ Critérios pontuados pelas operadoras para o credenciamento dos prestadores individuais nas Regiões Norte e Sul e total em número absoluto de ponto e percentual em relação ao total. Critérios utilizados para credenciamento de prestadores individuais Disponibilidade do profissional no mercado Reputação no mercado Grau de especialização Necessidade de diferentes produtos pela operadora Indicações pessoas Outros Total Fonte: Dados primários da pesquisa Norte Nº % 36 26,7
33 24,4
29 21,5
22 16,3
8
5,9
7
5,2
135 100,0
Sul Nº
15
14
10
7
4
0
50
% Total Nº % 30,0 51 27,6
28,0 47 25,4
20,0 39 21,1
14,0 29 15,7
8,0 12 6,5
0,0 7 3,8
100,0 185 100,0
Os dados apresentados sinalizam para uma semelhança no ordenamento dos critérios em ambas as regiões estudas. Tanto na Região Sul como na Norte a ordem de relevância dos critérios foi: disponibilidade do profissional no mercado, reputação no mercado, grau de especialização, necessidade de diferentes produtos pela operadora, indicações pessoas e outros. Dentre os critérios apontados como outros, na Região Norte estão, demanda/necessidade de serviço da rede credenciada, necessidade de diferentes especialidades por profissionais. O mesmo fenômeno observado nos critérios de credenciamento das empresas, ou seja, um viés de planejamento das necessidades como dispositivo de definição do tamanho da rede assistencial, seja empresarial ou individual. A forma de contratação dos prestadores individuais também foi investigada sob a perspectiva desses atores. A tabela 5.9 apresenta os dados sobre os critérios de seleção para compor o quadro dos prestadores individuais informado por eles. 140 TABELA 5.9 ‐ Critério de seleção para compor o quadro das operadoras, segundo os prestadores individuais, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. Critérios de seleção Avaliação de currículo/grau de especialização Indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais Disponibilidade no mercado Outro Processo de seleção TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº SUL % Nº TOTAL % Nº % 30
54,5
11
30,6 41 45,1
7
8
6
4
55
12,7
14,5
10,9
7,3
100,0
17
3
3
2
36
47,2 8,3 8,3 5,6 100,0 24 11 9 6 91 26,4
12,1
9,9
6,6
100,0
Observa‐se que, no geral, a avaliação de currículo/grau de especialização foi o primeiro critério, seguido da indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais e da disponibilidade do mercado, sendo que processo de seleção foi o menos freqüente. Comparando‐se as Regiões Sul e Norte, percebe‐se que o critério de avaliação de currículo/grau de especialização foi mais presente na Região Norte e o inverso ocorre na indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais com maior presença na Região Sul. A existência de critérios de indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais, com maior presença no Sul, aponta para um dispositivo de regulação que não está associado à formação, e sim ao capital social dos prestadores, seus vínculos com outros profissionais e serviços. Uma hipótese a ser verificada, que poderia explicar essa diferença, é a existência de maior número de profissionais especializados na Região Sul, de forma que apenas o critério de currículo/especialidade não é suficiente para o credenciamento nas operadoras, sendo a indicação um dispositivo para selecionar entre o conjunto de profissionais disponíveis. O maior potencial de crescimento no mercado presente na Região Norte, conforme indicadores analisados em capítulos anteriores desse relatório, corrobora essa hipótese. Chama atenção que as informações das operadoras não são coincidentes com as apresentadas pelos prestadores individuais. Essa diferença pode ser explicada pela diferença do ideário dos informantes e, mesmo, pelo lugar de onde se posicionam sobre esse tema. As operadoras apresentam a disponibilidade e reputação no mercado como principal critério, remetendo para o seu território de escolha, as regras de mercado. Enquanto os prestadores individuais sinalizam para o seu potencial individual, seja do capital cultural na Região Norte (currículo/especialização), seja do capital social na Região Sul (indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais). No entanto, essa é uma questão que necessita de maiores investigações para ser elucidada. Sobre a regulação do mercado de trabalho, um aspecto a considerar é como os profissionais se relacionam com a saúde suplementar. A Tabela 5.10 apresenta os dados sobre o vínculo dos 141 profissionais estudados com outros convênios e planos que não aqueles para o qual foram procurados para a pesquisa. TABELA 5.10 ‐ Vínculo ou não dos cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e total dos prestadores individuais com outro convênio que não o motivador da pesquisa nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Trabalho em demais convênios 10
100,0
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % 9
100,0
17
89,5
9
81,8
6
100,0
15
88,2
7
100,0
6
100,0
13
100,0
0
0,0
2
10,5
2
18,2
0
0,0
2
11,8
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 9
100,0
19
100,0
11
100,0
6
100,0
17
100,0
7
100,0
6
100,0
13
100,0
NORTE Nº % 8
61,5
5
38,5
0 0,0 13
100,0
SUL Nº % 6
100,0
0
0,0
0 0,0 6
100,0
TOTAL Nº % 14
73,7
5
26,3
0 0,0 19
100,0
NORTE Nº % 32
78,0
9
22,0
0 0,0 41
100,0
SUL Nº % 27 100,0
0,0
0,0 27
100,0
TOTAL Nº % 59
86,8
9
13,2
0 0,0 68
100,0
SUL SUL TOTAL NORTE SUL TOTAL Pediatras Total Prestadores Individuais TOTAL 0 0,0 NORTE Oncologistas Nulo 2
20,0
TOTAL Obstetras Não 8
80,0
NORTE Cardiologia Sim Nº % Fonte: Dados primários da pesquisa Observa‐se que, em ambas as regiões e em todas as especialidades, a maiorias dos prestadores individuais tem vínculo com mais de uma operadora. Na Região Sul, inclusive, foi a totalidade dos prestadores individuais pesquisados. Os pediatras da Região Norte foram os prestadores individuais que mais apresentaram vínculo único, seguidos dos cardiologistas e obstetras. Entre as hipóteses para as diferenças entre as regiões sugere‐se: a diferença entre o número de operadoras e beneficiários nas regiões, havendo mais oferta de trabalho em outros serviços não vinculados à saúde suplementar na Região Norte do que na Região Sul; a maior concorrência entre as operadoras, que poderiam exigir exclusividade dos profissionais; ou ainda, a suficiência de sobrevivência dos profissionais com um único plano, pela pouca existência dos profissionais no mercado. A diferença entre as especialidades pode estar associada à disponibilidade de profissionais das especialidades no mercado, fato corroborado 142 pelo fato dos oncologistas, especialidade menos comum, estar comprometido em todos os casos pesquisado com mais de uma operadora. Ainda sobre a questão da macro regulação do mercado de trabalho, quando perguntado para os prestadores individuais sobre a forma de pagamento do trabalho realizado verifica‐se que tanto na Região Sul (88,89%) quanto na Região Norte (92,86%) o pagamento por unidade de serviços é o principal dispositivo de financiamento das ações. Salário fixo é o dispositivo pouco utilizado em ambas as regiões (7,14% na Região Norte e 3,7% na Região Sul) conforme pode‐se verificar na Tabela 5.11. TABELA 5.11 ‐ Forma de pagamento das operadoras informadas pelos prestadores individuais na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. Pagamento pela operadora NORTE Nº Por unidade de serviço (consulta ou procedimento realizado) 39 Salário fixo 2 Outra forma de pagamento 0 TOTAL 41 Fonte: Dados primários da pesquisa SUL % Nº 92,86
7,14
0,00
100,00
TOTAL % 24
1
2
27
Nº 88,89
3,70
7,41
100,00
63 4 2 69 % 91,30
5,80
2,90
100,00
O pagamento por consulta e por procedimento como forma de financiamento aos prestadores individuais pelas operadoras de plano e seguro de saúde, encontrado como principal dispositivo em ambas as regiões, vai ao encontro do imaginário dos profissionais para o exercício liberal das profissões. De um lado, a manutenção deste dispositivo em detrimento de salário fixo, por exemplo, modula o mercado das profissões de saúde no país, e de outro, estimulam os prestadores individuais a realização de ações de saúde associadas aos procedimentos remunerados, impactando na prática profissional ao constituir ações que são consideradas pertinentes e valorizadas a partir das listas e ações de procedimentos remunerados pelas operadoras. Também foi perguntado os prestadores de serviços individuais sobre os mecanismos que as operadores utilizam para definir os preços praticados e os dados estão apresentados na Tabela 5.12 TABELA 5.12 ‐ Referência das operadoras para os pagamentos informados pelos prestadores individuais na Região Norte, Sul e total em número absoluto e percentual. Referência para pagamentos NORTE Nº % SUL Nº TOTAL % Nº % Tabela AMB de procedimentos médicos 18
43,90
17
62,96
35 51,47
Tabela SUS Tabela própria da operadora Outra TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa 0
11
12
41
0,00
26,83
29,27
100,00
0
5
5
27
0,00
18,52
18,52
100,00
0 16 17 68 0,00
23,53
25,00
100,00
143 Das respostas encontradas a Tabela da AMB foi o principal mecanismo de definição dos preços (51,47%) sendo mais presente na Região Sul (62,92%) do que na Região Norte (43,90%). Outros (25%) foi o segundo dispositivo de precificação mais presente sendo maior na Região Norte (29,27%) do que na Região Sul (18,52%). E neste caso foi identificado em ambas as regiões a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), ou seja, Tabela da AMB como mecanismos de definição dos preços. A tabela da própria operadora foi o terceiro mecanismo de definição de preço mais freqüente (23,53%), estando mais presente nas operadoras pesquisadas da Região Norte (26,83%) do que na Região Sul (18,52%). A tabela de valores de referência praticada pelo SUS não foi identificada como referência por nenhum dos entrevistados. Esses dados indicam que a prática de tabela de referência para valores é utilizada em todos os casos, não houve referência a nenhuma outra forma de precificação. A utilização de padrões de preço nacionalmente estabelecidos indica que as operadoras, na maioria das vezes, não definem e disputam preços de procedimentos nos mercados regionais. A opção pela utilização de tabelas próprias precisaria ser melhor investigada. Uma das hipóteses a ser verificada é se a capacidade instalada de serviços, excessiva ou insuficiente para a demanda das operadoras, poderia explicar a necessidade ou possibilidade destas praticarem preços diferenciados dos padrões nacionais. Também é uma hipótese relevante a pressão das entidades médicas por reconhecimento de autonomia corporativa para estabelecer bases de remuneração para seus integrantes. No entanto, a prática de uso de tabela e padrão nacional de precificação pelas operadoras foi o dispositivo mais apontado pelos prestadores individuais entrevistados, essa política confere a outras organizações que elaboram a tabela de CBHPM (tabela da AMB), mais especificamente a Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Federação Nacional de Médicos, a autonomia para a definição dos preços de mercado, ou seja, o papel dos planos e seguros de saúde na definição dos valores pagos em prestação de serviço parece ser coadjuvante, já que a precificação pelas próprias operadoras é o dispositivo menos comum encontrado no universo desta pesquisa. A agenda das entidades médicas tornada visível na atuação no cenário da mídia, como se viu no capítulo anterior, corrobora esta hipótese. Ainda sobre a macrorregulação das ações, foi questionado aos prestadores hospitalares sobre a existência de pacotes de prestação de serviços, ou seja, se existe pagamento de internações por meio deste dispositivo por parte das operadoras. Essa prática é apresentada como mecanismo de percapitação de clientela e controle de custos por parte das operadoras, ou seja, objetiva o ganho de eficiência com padronização de custos, buscando a previsibilidade de gastos para o gestor de recursos e da previsão de receitas do prestador para que ambos associem‐se para manter os gastos nos valores negociados (INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR, 2006). No universo estudado observou‐se que este mecanismo foi pouco presente na Região Norte, um entre os doze prestadores hospitalares pesquisados informaram existir pacote para angioplastia. Na Região Sul dois entre os cinco prestadores pesquisados referiram a prática de pacotes para o financiamento de parto normal, parto cesáreo, angioplastia. Uma hipótese a ser verificada para explicar a realidade encontrada é a diferença da capacidade técnica das 144 operadoras, ou seja, o potencial para negociação com os prestadores. Outra possibilidade de explicação é que as operadoras na Região Sul podem ter mais manobra de negociação, já que contam com maior capacidade instalada de prestadores hospitalares. Uma questão a ser investigada, sobre esse dispositivo de regulação, é o quanto os pacotes de serviços podem se constituir em dispositivos que compromete a integralidade do cuidado, de um lado, limitando as ações de saúde e, de outro, induzindo à realização de ações de atenção a saúde e de cuidado inadequadas para as necessidades de saúde das pessoas e das coletividades, pois tendem a centrar a ação dos profissionais e dos prestadores na atenção a doença e a realização de procedimentos. Entre as hipóteses que podem explicar o pouco uso desses dispositivos de padronização em ambas as regiões pode‐se incluir: a dificuldade de serem estabelecidos, na medida em que as necessidades de saúde são difíceis de serem padronizadas; o fato de que os profissionais de saúde tendem a ser refratários a utilização destes mecanismos; a insuficiência das operadoras em produzi‐los; e a insatisfação dos indivíduos, beneficiários de planos, que apresentam demandas e necessidades de saúde batentes específicas e singulares difíceis de serem contempladas nas padronizações. No que se refere à macrorregulação, nos seus aspectos administrativos, foi comum para as Regiões Norte e Sul que as operadoras de Autogestão, possuem entidades associativas interestaduais que facilitam negociações em bloco para obtenção de melhores preços para todas as empresas filiadas, embora alguns itens como medicamentos e materiais de alto custo, que possuem uma rotina especial de autorização, são negociados e pagos de forma individual. Nesse desenho organizacional houve por parte de uma das operadoras estudadas a comparação com a organização do Sistema Único de Saúde, no que se refere a descentralização e hierarquização. No SUS a descentralização vem com o pressuposto de fortalecer o protagonismo da gestão local, com a participação do controle social, ao contrário do acima exposto, que caracteriza a centralização da gestão como mecanismo de controle. No segmento das operadoras na modalidade de Autogestão analisadas, a gramática de organização do SUS foi freqüente nas respostas, o que parece demonstrar um esforço para a proposição de mecanismos de integração. Nas Cooperativas Médicas pesquisadas, também houve referências ao SUS, mas particularmente ao registro legal de garantia de acesso universal, o que inclui os beneficiários de planos e seguros privados de saúde. Nesse caso, as referências buscam justificar as dificuldades de acesso ao subsistema suplementar, referindo ao subsistema público a responsabilidade de atuar em áreas que as operadoras não suprem. 5.3.2. Microregulação das ações e serviços A microrregulação, compreendida como os dispositivos cotidianos utilizados para o acesso das pessoas aos serviços de saúde, foi investigada neste trabalho em três eixos: buscou‐se identificar os dispositivos mais gerais de microrregulação utilizados pelas operadoras, a forma como os usuários tem acesso aos prestadores individuais nas áreas escolhidas desse estudo, ou seja, cardiologia, obstetrícia, oncologia e pediatria. Evidentemente, não se pretende que a classificação de macrorregulação retire efeitos microrregulatórios nas situações analisadas acima. Apenas que, por motivos formais, optou‐se por separar os dois componentes pela 145 capacidade explicativa predominante em relação aos dois eixos da pesquisa. O acesso às internações e procedimentos hospitalares eletivos, a atenção na emergência e apoio diagnóstico no geral, ou seja um panorama geral dos principais dispositivos de microrregulação reconhecidos; também procurou‐se caracterizar o uso de protocolos clínicos, reconhecidamente dispositivos de micro‐regulação, na perspectiva das operadoras, dos prestadores individuais e hospitalares; e por fim nas áreas definidas pelo estudo, linha de cuidado cardiológica e linha de cuidado do câncer. A microrregulação também foi investigada e os dados obtidos do atendimento nessas áreas, tanto por parte das operadoras, quanto dos prestadores hospitalares e prestadores individuais serão aqui apresentados. 5.3.2.1. Dispositivos gerais de micro‐regulação A Tabela 5.13 apresenta as formas de micro‐regulação de acesso aos serviços informado pelas operadoras. TABELA 5.13 ‐ Mecanismos de regulação do acesso utilizado pelas operadoras do estudo nas Regiões Norte, Sul e total em número absolutos e total. MECANISMOS NORTE Nº Autorização prévia 13
Co‐participção 8
Direcionamento 4
Porta de entrada 6
Fator moderador 3
Hierarquização 2
Outros 1
Franquia 0
Nâo pratica 0
TOTAL 37
Fonte: Dados primários da pesquisa SUL % 35,14
21,62
10,81
16,22
8,11
5,41
2,70
0,00
0,00
100,00
Nº 6
6
4
1
2
3
2
0
0
24
TOTAL % 25,00
25,00
16,67
4,17
8,33
12,50
8,33
0,00
0,00
100,00
Nº 19 14 8 7 5 5 3 0 0 61 % 31,15
22,95
13,11
11,48
8,20
8,20
4,92
0,00
0,00
100,00
A autorização prévia de procedimentos é utilizada por praticamente todas as operadoras estudadas (exceção de uma na Região Norte), sendo a forma de microrregulação mais citada em relação as demais (31,15%) nas duas regiões. A co‐participação é o segundo dispositivo, estando presente em todas as operadoras da Região Sul e na maioria da Região Norte (8 das 14). A terceira forma mais presente foi o direcionamento da clientela (4 em 14 na Região Norte e 4 em 6 na Região Sul), seguido da porta de entrada (6 em 14 na Região Norte e 1 em 6 na Região Sul), do fator moderador (3 em 14 na Região Norte e 2 em 6 na Região Sul) e da hierarquização (2 em 14 na Região Norte e 3 em 6 na Região Sul). As diferenças que podem ser observadas entre as regiões é a presença de operadoras na Região Norte que não utilizam a co‐participação e a porta de entrada como dispositivo de regulação mais presente na Região 146 Norte do que na Região Sul, ocorrendo o oposto com relação a hierarquização. Como síntese percebe‐se que as estratégias de microrregulação encontradas apontam para um duplo mecanismo de controle dos usos dos serviços de beneficiários em todas as operadoras estudadas. De um lado, a contrapartida financeira paga pelos usuários através da co‐
participação e do fator moderador, e de outro a organização de controles de acesso aos serviços através das autorizações prévias, direcionamento, porta de entrada e hierarquização, sendo que estes dispositivos são utilizados de forma associada por parte das operadoras. Outra forma de identificar a microrregulação é como as pessoas têm acesso aos prestadores individuais. A Tabela 5.14 apresenta os dados de como ocorrem os agendamentos de consultas por parte dos prestadores individuais entrevistados (cardiologistas, obstetras, oncologistas e pediatras) nas Regiões Norte e Sul. Segundo os dados da tabela, o principal mecanismo de acesso dos beneficiários aos prestadores individuais é a demanda espontânea, seguida do encaminhamento de outros profissionais e em último lugar o encaminhamento pela operadora. Esse padrão de encaminhamento sinaliza para pouca interveniência das operadoras na regulação do acesso dos beneficiários aos prestadores individuais em ambas as regiões. Os profissionais da obstetrícia da Região Sul e da oncologia da Região Norte sequer citaram as operadoras como interveniente na marcação de consultas. Das diferenças encontradas destacam‐se os cardiologistas na Região Norte, que o percentual de encaminhamento pela operadora é maior que por outros profissionais, sinalizando para uma ação das operadoras nessa área, ainda que essa forma não supere a demanda espontânea pelos profissionais. O fato de que na Região Sul o encaminhamento por outros profissionais se aproxime do que foi encontrado na demanda espontânea e supere o encaminhamento de operadoras, sinaliza para um formato de atendimento em que a atenção especializada do cardiologista é referência para outros profissionais, como é uma região em que as morbidades por doenças cardiocirculatória têm muita importância, é possível que o conjunto dos profissionais médicos indique o cuidado cardiológico as pessoas, essa hipótese precisa ser investigada com maior profundidade. A oncologia diferenciou‐se das demais áreas na medida em que a demanda espontânea foi o modo de marcação de consulta menos freqüente, sendo o encaminhamento de outros profissionais o método mais referido sinalizando para o fato de que o diagnóstico do câncer é efetivamente realizado pelo conjunto dos profissionais e que esse atendimento não é demandado direto pelos usuários. O papel das operadoras na marcação de consultas de oncologia na Região Sul sinaliza para uma interferência nessa área que pode ser investigada. Outro mecanismo utilizado pelas operadoras, investigado neste trabalho, é à regulação do trabalho médico, especificamente, buscou‐se identificar se as operadoras estabelecem regras em relação á produtividade dos profissionais, ou seja, se é determinado um número de consultas por período, ou ainda se há limites de procedimentos em um determinado período. Esses dados estão apresentados na Tabela 5.15 e 5.16. 147 TABELA 5.14 ‐ Forma de marcação de consulta informada pelos prestadores individuais (cardiologistas, obstetras, oncologistas e pediatras) na Região Norte, Sul e total em número absoluto e total. Cardiologista Forma de marcação de consultas NORTE SUL TOTAL Demanda espontânea Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora Encaminhamento Outra feito por outro forma profissional TOTAL Nº 10
6
4 2 22
% 45,5
27,3
18,2 9,1 100,0
Nº 8
1
7 0 16
% 50,0
6,3
43,8 0,0 100,0
Nº 18
7
11 2 38
47,4
18,4
28,9 5,3 100,0
11
47,8
4
17,4
8 34,8 0 0,0 23
100,0
SUL Nº % 6
66,7
0
0,0
3 33,3 0 0,0 9
100,0
TOTAL Nº % 17
53,1
4
12,5
11 34,4 0 0,0 32
100,0
NORTE Nº % 4
36,4
0
0,0
7 63,6 0 0,0 11
100,0
SUL Nº % 3
30,0
3
30,0
4 40,0 0 0,0 10
100,0
TOTAL Nº % 7
33,3
3
14,3
11 52,4 0 0,0 21
100,0
NORTE Nº % 13
56,5
3
13,0
7 30,4 0 0,0 23
100,0
SUL Nº % 6
75
1
12,5
1 12,5 0 0 8
100
TOTAL Nº % 19
61,3
4
12,9
8 25,8 0 0,0 31
100,0
Nº 38
13
26 2 79
% 48,1
16,5
32,9 2,5 100,0
Nº 23
5
15 0 43
% 53,5
11,6
34,9 0,0 100,0
Nº 61
18
41 2 122
% 50,0
Fonte: Dados primários da pesquisa 14,8
33,6 1,6 100,0
Pediatra Oncologista Obstetra % Nº NORTE % Total NORTE SUL TOTAL As regras de produtividade foram referidas pela minoria dos entrevistados (13,2%). Sendo ligeiramente maior na Região Sul (14,8%) do que na Região Norte (12,2%). Cabe destacar, no entanto, a diferença encontrada entre os prestadores, enquanto na oncologia não houve referência a esses dispositivos em nenhuma das regiões, a pediatria, em ambas as regiões referiu a sua existência, os cardiologistas apenas na Região Norte e os obstetras na Região Sul. 148 Esses achados apontam para diferenças de condutas das operadoras na relação com os prestadores individuais. Os critérios e processos que justificam e constituem essas diferenças são um aspecto relevante para serem investigados. As hipóteses para essa diferença pode estar associado a limites de produtividade, que precisam ser analisadas de sua pertinência na garantia do cuidado, ou pode ser um critério para manutenção do vínculo dos profissionais com a operadora. TABELA 5.15 ‐ Existência de regras de produtividade definidas pelas operadoradoras, segundo informação dos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas e pediatras nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Regras para produtividade Cardiologista NORTE SUL TOTAL Obstetra NORTE SUL TOTAL Oncologista NORTE SUL TOTAL Pediatra NORTE SUL TOTAL Total NORTE SUL TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa Sim Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Não 2
20,0
0
0,0
2
10,5
0
0,0
1
16,7
1
5,9
0
0,0
0
0,0
0
0,0
3
23,1
3
50,0
6
31,6
5
12,2
4
14,8
9
13,2
8
80,0
9
100,0
17
89,5
11
100,0
5
83,3
16
94,1
7
100,0
6
100,0
13
100,0
10
76,9
2
33,3
12
63,2
36
87,8
22
81,5
58
85,3
Não informado TOTAL 0 10
0,0 100,0
0 9
0,0 100,0
0 19
0,0 100,0
0 11
0,0 100,0
0 6
0,0 100,0
0 17
0,0 100,0
0 7
0,0 100,0
0 6
0,0 100,0
0 13
0,0 100,0
0 13
0,0 100,0
1 6
16,7 100,0
1 19
5,3 100,0
0 41
0,0 100,0
1 27
3,7 100,0
1 68
1,5 100,0
149 TABELA 5.16 ‐ Existência de limite de produção dos procedimentos em determinado período, segundo informação dos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras, e totalização dos prestadores individuais nas Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e percentual. Limite de procedimentos Cardiologista NORTE SUL TOTAL Obstetra NORTE SUL TOTAL Oncologista NORTE SUL TOTAL Pediatra NORTE SUL TOTAL Total NORTE SUL TOTAL Sim Não Nulo TOTAL Nº 4
5
1 10
% 40,0
50,0
10,0 100,0
Nº 1
8
0 9
% 11,1
88,9
0,0 100,0
Nº 5
13
1 19
% 26,3
68,4
5,3 100,0
Nº 1
10
0 11
% 9,1
90,9
0,0 100,0
Nº 0
6
0 6
% 0,0
100,0
0,0 100,0
Nº 1
16
0 17
% 5,9
94,1
0,0 100,0
Nº 0
7
0 7
% 0,0
100,0
0,0 100,0
Nº 0
6
0 6
% 0,0
100,0
0,0 100,0
Nº 0
13
0 13
% 0,0
100,0
0,0 100,0
Nº 3
8
2 13
% 23,1
61,5
15,4 100,0
Nº 0
3
3 6
% 0,0
50,0
50,0 100,0
Nº 3
11
5 19
% 15,8
57,9
26,3 100,0
Nº 8
30
3 41
% 19,5
73,2
7,3 100,0
Nº 1
23
3 27
% 3,7
85,2
11,1 100,0
Nº 9
53
6 68
% 13,2
77,9
8,8 100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa No que diz respeito a questão de limite de procedimentos em intervalos de tempo, observa‐se que está presente em ambas as regiões mas foi citado em por um número menor de prestadores na Região Sul (3,7%) do que na Região Norte (19,5%). 150 TABELA 5.17 ‐ Intervalo de tempo mínimo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente, segundo informação dos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e total dos prestadores individuais nas Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e percentual TERRITÓRIO Não há NORTE Nº % Cardiologia SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Obstetrícia SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Oncologista SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Pediatra SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Total Prestadores Individuais SUL Nº % TOTAL Nº % Entre 30 e 45 dias Até 30 dias Mais que 45 dias TOTAL 3
7
0
0 10
30,0
70,0
0,0
0,0 100,0
1
7
1
0 9
11,1
77,8
11,1
0,0 100,0
4
14
1
0 19
21,1
73,7
5,3
0,0 100,0
0
10
1
0 11
0,0
90,9
9,1
0,0 100,0
0
2
3
0 5
0,0
40,0
60,0
0,0 100,0
0
12
4
0 16
0,0
75,0
25,0
0,0 100,0
0
6
0
0 6
0,0
100,0
0,0
0,0 100,0
0
4
0
0 4
0,0
100,0
0,0
0,0 100,0
0
10
0
0 10
0,0
100,0
0,0
0,0 100,0
0
13
0
0 13
0,0
100,0
0,0
0,0 100,0
0
4
1
0 5
0,0
80,0
20,0
0,0 100,0
0
17
1
0 18
0,0
94,4
5,6
0,0 100,0
3
36
1
0 40
7,5
90,0
2,5
0,0 100,0
1
17
5
0 23
4,3
73,9
21,7
0,0 100,0
4
53
6
63 126
3,2
42,1
4,8
50,0 100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa Observa‐se que a conduta das operadoras em determinar tempo mínimo foi referida como usual em ambas as regiões e para todas as especialidades. Esses resultados sinalizam que esse dispositivo é um importante fator de regulação do acesso dos usuários aos prestadores individuais. Os efeitos desse tipo de regulação precisa ser investigado, pois, a impossibilidade do usuário acionar o mesmo profissional repetidas vezes, caso haja necessidade, pode ser indutor de condutas profissionais desnecessárias, por exemplo, internações hospitalares e comprometer o cuidado, vínculo e responsabilização dos profissionais, enfim a integralidade. 151 Outro aspecto da microrregulação dos serviços é a forma como os beneficiários têm acesso às internações hospitalares, a Tabela 5.18 apresenta dos dados informados pelos prestadores hospitalares pesquisados. TABELA 5.18 ‐ Como ocorre o acesso as internações hospitalares, segundo os prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos das respostas e percentual. Acesso às internações Encaminhamento do médico do próprio hospital Encaminhamento do médico de outros serviços da operadora Encaminhamento realizado pela própria operadora Outro TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº SUL % Nº TOTAL % Nº % 12
37,5
5
35,7 17 37,0
11
34,4
4
28,6 15 32,6
6
3
32
18,8
9,4
100,0
3
2
14
21,4 14,3 100,0 9 5 46 19,6
10,9
100,0
A forma de acesso mais comum, referida pelos prestadores em ambas as regiões é através do médico do próprio hospital, seguido do encaminhamento médico de outras operadoras e em terceiro lugar pelo encaminhamento da própria operadora. Esses dados sinalizam para a importância do medico na micro‐regulação do acesso as internações hospitalares e demonstra que as operadoras têm uma ação ainda pouco expressiva no encaminhando inicial para a internação. O que não significa a ausência de interveniência conforme demonstra a Tabela 5.19 onde são apresentados os dados, informados pelos prestadores hospitalares, sobre os procedimentos necessários para a realização de internações eletivas. TABELA 5.19 ‐ Procedimentos necessários para realização de internação eletiva, segundo os prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Procedimento para internação eletiva O hospital solicita autorização prévia O usuário traz da operadora a autorização para internação TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº SUL % 8
Nº % TOTAL Nº % 53,3
4
57,1 12 54,5
7 46,7
15 100,0
3
7
42,9 100,0 10 22 45,5
100,0
Os dados indicam que não é possível a realização de internação eletiva sem que haja a autorização por parte da operadora. A diferença encontrada é que em alguns casos os hospitais, exclusivamente, precisam solicitar essa autorização, e em outros são os usuários que precisam buscar a autorização junto à operadora, e em alguns casos ambas as alternativas são possíveis. Isso indica uma potente forma de microrregulação de acesso por parte das operadoras, já que a realização de internações eletivas e sempre objeto de autorização. 152 O mesmo ocorre em relação aos procedimentos de cirurgias eletivas conforme pode ser visualizado na Tabela 5.20. TABELA 5.20 ‐ Procedimento para autorização de realização de cirurgia eletiva indicada, informado pelos prestadores hospitalares das Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e totais Autorização para cirurgia Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outro TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº SUL % Nº 4 28,6
10 71,4
0
0,0
14 100,0
TOTAL % 1
5
0
6
Nº 16,7 83,3 0,0 100,0 % 5 15 0 20 25,0
75,0
0,0
100,0
Pode‐se verificar que a maioria dos prestadores, tanto na Região Sul quanto Norte, refere à necessidade de autorização prévia para realização de cirurgia eletiva. Essa assertiva pode ser corroborada pelas informações prestadas pelas próprias operadoras que fizeram parte deste estudo, visto que, quando questionadas se estabelecem critérios específicos para cirurgias eletivas informaram que sim, conforme está explicitado na Tabela 5.21. TABELA 5.21 ‐ Presença ou não de critérios para autorização de cirurgias eletivas, informado pelas operadoras, nas Regiões Norte, Sul e total em dados absolutos e percentuais. NORTE SUL TOTAL Critérios para cirurgia eletivas Nº % Nº
% Nº % Sim 12
85,7
4 66,7 16 80,0
Não 2
14,3
2 33,3 4 20,0
TOTAL 14 100,0
6 100,0 20 100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa Os mecanismos de micro regulação da atenção à urgência e emergência também foram investigados e serão apresentados a seguir. A Tabela 5.22 apresenta dos dados, informados pelas operadoras, sobre a existência ou não de dispositivos de regulação da atenção a urgência. TABELA 5.22 ‐ Existência ou não de mecanismo de regulação na urgência e emergência, segundo as operadoras, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. REGULAÇÃO NA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº 4
10
0
14
% 28,57
71,43
0,00
100,00
SUL Nº TOTAL % 4 66,67 2 33,33 0
0,00 6 100,00 Nº % 8 40,00
12 60,00
0 0,00
20 100,00
153 Em ambas as regiões foram encontrados mecanismos de regulação da emergência por parte das operadoras. Na Região Sul (66,67%) houve maior referência a esses mecanismos do que na Região Norte (28,57%). Esse fato, pode estar associado a uma maior capacidade de controle, as proximidades territoriais, e portanto, facilidade de acesso às cedes das operadoras, a existência de mercado maior, e portanto, da possibilidade de ser mais restritivo. Mas essas são hipóteses que devem ser verificadas em estudos mais aprofundados. Destaca‐se aqui, no entanto, o exercício de controle de acesso das operadoras para casos desta natureza, que a princípio são de baixa previsibilidade e as barreiras de regulação podem ter impacto importante no cuidado necessário aos usuários. A Tabela 5.23 apresenta os dados a respeito da necessidade de autorização prévia para atendimento de urgência e emergência, segundo os prestadores hospitalares. TABELA 5.23 ‐ Necessidade ou não de autorização prévia para atendimento de urgência e emergência, informado pelos prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absoltos e percentuais. NORTE Necessidade de autorização prévia Nº Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa SUL % 4
8
0
12
Nº 33,3
66,7
0,0
100,0
TOTAL % 0
5
0
5
Nº 0,0 100,0 0,0 100,0 % 4 13 0 17 23,5
76,5
0,0
100,0
No caso da Região Sul, entre os prestadores pesquisados, identificou‐se que o atendimento de urgência e emergência não precisa ser precedida de prévia autorização. O mesmo não ocorre na Região Norte, onde 33,3% dos hospitais pesquisados informara que o atendimento da emergência esta condicionado a autorização da operadora. Essas informações sinalizam que, apesar de haver maior menção a mecanismos de regulação na Região Sul, conforme dados apresentados anteriormente, a regulação de atendimento de urgência e emergência, apesar de aparentemente menos freqüente, é mais rigorosa na Região Norte. Os dados apresentados na Tabela 5.24 sobre autorização para diagnóstico em caso de urgência, segundo os prestadores hospitalares, corroboram essa avaliação. TABELA 5.24 ‐ Necessidade de algum tipo de autorização da operadora para uso do suporte diagnóstico no atendimento de urgência/emergência, informado pelos prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. Autorização da operadora Sim Não Sem resposta válida TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº 4
6
2
12
% 33,3
50,0
16,7
100,0
SUL Nº 0
4
1
5
TOTAL % 0,0
80,0
20,0
100,0
Nº 4 10 3 17 % 23,5
58,9
17,6
100,0
154 Observa‐se uma condição semelhante as autorizações para atendimento de emergência, ou seja, não foi referida a necessidade de autorização de diagnóstico na Região Sul e foi informada como necessária em 36,4% dos casos pesquisados da Região Norte. Os prestadores hospitalares foram questionados sobre os procedimentos que adotam na impossibilidade de autorização prévia da operadora, nos atendimentos de urgência e emergência realizados à noite, nos fins de semana e feriados, e informaram que há facilidade de acesso, exceto para os procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização (6 dos 12 prestadores da Região Norte e 2 dos 6 da Região Sul), também referiram não haver necessidade de autorização prévia (2 prestadores de cada uma das regiões). Quando questionados sobre os mecanismos de transferência de paciente internado em CTI, os prestadores hospitalares informaram ser necessária a autorização prévia da operadora em dois casos, as demais instituições informaram que a liberação ocorre conforme solicitação do médico assistente. Da mesma forma o acesso aos leitos de CTI em outro prestador hospitalar, também ocorre a partir da indicação do médico que faz o contato e define pela internação e pela transferência para o CTI, apenas um caso, na Região Norte, foi referida a necessidade de autorização prévia da operadora para o acesso ao leito de CTI em outro prestador. A ausência de interferência no acesso ao leito não significa ausência de relação com a operadora por ocasião da necessidade de leitos de intensivismo, como se pode observar na Tabela 5.25. TABELA 5.25 ‐ Previsão de algum tipo de solicitação para assistência de cuidados intensivos, informado pelos prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Solicitação para assistência Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº 8
2
2
12
% 66,7
16,7
16,7
100,0
SUL Nº 3
2
0
5
TOTAL % 60,0 40,0 0,0 100,0 Nº 11 4 2 17 % 64,7
23,5
11,8
100,0
Os prestadores hospitalares pesquisados informaram que é necessário solicitação para internação em CTI (66%) em ambas as regiões, sinalizando que este é um procedimento freqüente das operadoras. A Tabela 5.26 específica quais os mecanismos de regulação das solicitações realizados pelas operadoras e informados pelos prestadores hospitalares. 155 TABELA 5.26 ‐ Especificação do tipo de solicitação de leitos de intensivismo informado pelos prestadores na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual Tipo de Solicitação Protocolo definindo critérios para atendimento Renovação de autorização para permanência no CTI Outro TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº
% 4
8
0
12
33,3
66,7
0,0
100,0
SUL Nº % TOTAL Nº % 2 50,0 6 37,5
2 50,0 10 62,5
1 0,0 0 0,0
5 100,0 16 100,0
O principal dispositivo referido pelos prestadores hospitalares é renovação da autorização para permanência, o que pressupõe controle das operadoras sobre a pertinência do cuidado dos usuários indicado pelos profissionais médicos e solicitado pelos serviços hospitalares. O outro mecanismo são protocolos que definem critérios de atendimento. Uma questão que suscita questionamento para pesquisas posteriores é o quanto a negativa de permanência é freqüente, como os protocolos são construídos e que critérios são utilizados nos mesmos e para a avaliação da pertinência da internação. Os dados sobre regulação do acesso dos usuários aos exames são apresentados nas tabelas 5.27, 5.28 e 5.29. A Tabela 5.27 apresenta os dados relativos a informação dos prestadores individuais às operadoras sobre a ocorrência de restrição quantitativa para a realização de exames ambulatoriais. 156 TABELA 5.27 ‐ Existência ao não de limite quantitativo para a realização de exames laboratoriais informados pelos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e total dos prestadores individuais nas Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e percentual Limite para exames laboratoriais Nº % Nº SUL Cardiologista % Nº TOTAL % Nº NORTE % Nº SUL Obstetra % Nº TOTAL % Nº NORTE % Nº SUL Oncologista % Nº TOTAL % Nº NORTE % Nº SUL Pediatra % Nº TOTAL % Nº NORTE % Nº Total Prestadores SUL Individuais % Nº TOTAL % Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Sim Não 0
0,0
0
0,0
0
0,0
2
18,2
0
0,0
2
11,8
3
37,5
0
0,0
3
21,4
3
20,0
0
0,0
3
14,3
8
18,2
0
0,0
8
11,3
10
100,0
9
100,0
19
100,0
9
81,8
5
83,3
14
82,4
4
50,0
6
100,0
10
71,4
6
40,0
6
100,0
12
57,1
29
65,9
26
96,3
55
77,5
Depende do tipo de exame e plano 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 16,7 1 5,9 1 12,5 0 0,0 1 7,1 6 40,0 0 0,0 6 28,6 7 15,9 1 3,7 8 11,3 TOTAL 10
100,0
9
100,0
19
100,0
11
100,0
6
100,0
17
100,0
8
100,0
6
100,0
14
100,0
15
100,0
6
100,0
21
100,0
44
100,0
27
100,0
71
100,0
Os dados expressam que, obstetras (18,2%), oncologistas (37,5%) e pediatras (20,0%) da Região Norte referem a existência da prática de controle dos quantitativos de exames a serem realizados, enquanto na Região Sul não há referência a limites. Outro aspecto relativo aos exames que foi investigado junto aos prestadores individuais foi a exigência de prazo mínimo para a solicitação de repetição destes procedimentos, que estão expressos na Tabela XX. 157 TABELA 5.28 ‐ Existência ao não de tempo mínimo para a repetição de exames informado pelos prestadores individuais, cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e total dos prestadores individuais nas Regiões Norte, Sul e total em número absoluto e percentual Tempo mínimo para repetição de exames NORTE Cardiologia SUL TOTAL NORTE Obstetras SUL TOTAL NORTE Oncologista SUL TOTAL NORTE Pediatra SUL TOTAL NORTE Total dos prestadores Individuais SUL TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Sim Não Nulo TOTAL 3
7
0 10
30,0
70,0
0,0 100,0
1
8
0 9
11,1
88,9
0,0 100,0
4
15
0 19
21,1
78,9
0,0 100,0
4
7
0 11
36,4
63,6
0,0 100,0
3
3
0 6
50,0
50,0
0,0 100,0
7
10
0 17
41,2
58,8
0,0 100,0
2
5
0 7
28,6
71,4
0,0 100,0
1
5
0 6
16,7
83,3
0,0 100,0
3
10
0 13
23,1
76,9
0,0 100,0
4
9
0 13
30,8
69,2
0,0 100,0
0
6
0 6
0,0
100,0
0,0 100,0
4
15
0 19
21,1
78,9
0,0 100,0
13
28
0 41
31,7
68,3
0,0 100,0
5
22
0 27
18,5
81,5
0,0 100,0
18
50
0 68
26,5
73,5
0,0 100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa Os dados sinalizam que o dispositivo de controle de tempos para a repetição de solicitação de exames na regulação do acesso é mais freqüente que o limite quantitativo dos mesmos. Houve referência em ambas as regiões a esse procedimento, com maior expressão na Região Norte (31,7%) do que na Sul (18,5%), a única especialidade que não referiu haver aprazamento foi os pediatras na Região Sul. 158 Os procedimentos de maior complexidade e custo são aqueles em que a ação de regulação pode trazer maior eficiência e controle de gastos para as operadoras. Os dados das Tabelas 5.29 e 5.30 apresentam as informações das operadoras sobre a autorização de ressonância magnética e dos prestadores hospitalares sobre órteses e próteses. TABELA 5.29 ‐ Mecanismos de autorização de ressonância nuclear, informado pelas operadoras, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. NORTE Realização de ressonância nuclear Nº Liberação conforme solicitação médica Autorização prévia Co‐pagamento Protocolo Auditoria médica Outro TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa % 4 16,7
11 45,8
1
4,2
3 12,5
4 16,7
1
4,2
24 100,0
SUL Nº % 3
5
5
0
2
0
15
20,0 33,3 33,3 0,0 13,3 0,0 100,0 TOTAL Nº 7 16 6 3 6 1 39 % 17,9
41,0
15,4
7,7
15,4
2,6
100,0
Para os exames de ressonância magnética a autorização prévia foi o principal dispositivo de regulação (45,8% na Região Norte e 33,3% na Região Sul), seguida por co‐pagamento na Região Sul (33,3%), auditoria e protocolo na Região Norte (16,7% e 12,5% respectivamente), sendo que, a liberação conforme solicitação médica, sem regulação por parte da operadora, foi o dispositivo menos freqüente em ambas as regiões. TABELA 5.30 ‐ Mecanismos de a autorização para a utilização de prótese ortopédica de materiais importados nacionalizados, informado pelos prestadores hospitalares, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. Autorização de prótese Protocolo Indicação médica Autorização mediante auditoria Não há cobertura TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº 0
6
8
0
14
% 0,0
42,9
57,1
0,0
100,0
SUL Nº TOTAL % 2 20,0 3 30,0 5 50,0 0
0,0 10 100,0 Nº 2 9 13 0 24 % 8,3
37,5
54,2
0,0
100,0
Para o uso de próteses e órteses o conjunto dos prestadores da Região Sul (5) e a maioria dos prestadores da Região Norte (8 dos 12 pesquisados) referiram a utilização de dispositivos de controle por parte das operadoras. Outro aspecto da regulação é a utilização de ações de prevenção, como acompanhamento de grupo de patologias, com o objetivo de regular a utilização dos serviços. A Tabela 5.31 apresenta os dados sobre o uso desta prática por parte das operadoras nas regiões estudadas. 159 TABELA 5.31 ‐ Acompanhamento de grupos de patologias como medida de regulação da utilização dos serviços por parte das operadoras na Região Norte, Sul e total em números absolutos e total Grupos como medida de regulação Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº 11
3
0
14
% 78,6
21,4
0,0
100,0
SUL Nº 6
0
0
6
% 100,0 0,0 0,0 100,0 TOTAL Nº 17 3 0 20 % 85,0
15,0
0,0
100,0
Os dados acima demonstram que o desenvolvimento de ações de acompanhamento de grupos de patologia com fins de regulação é uma prática usual das operadoras em ambas as regiões, 78,6% das operadoras pesquisadas na região e 100% na Região Sul. Essa prática sinaliza para a prática de identificar e acompanhar as pessoas que são portadoras de alguma patologia para a qual está associado um maior custo de cuidado, tal prática enseja maiores investigações para que possa ser verificado o quanto é efetiva na melhoria da qualidade de vida e do cuidado das pessoas ou se restringe a desempenhar o papel de restrição de acesso e controle de custos. Esses dados demonstram que a regulação de acesso dos procedimentos de maior complexidade e custo foram referidos como mais comuns se comparados com os dados apresentados anteriormente de outros procedimentos de menor complexidade e custo, como por exemplo, exames laboratoriais ou de maior gravidade como CTI e urgência/emergência. Sinalizando para uma prática seletiva de microrregulação por parte das operadoras. Cabe destaque as diferenças nos métodos utilizados pelas operadores para regular o acesso aos serviços identificado, reiteradamente, nos dados anteriores entre as regiões pesquisadas. Essa diversidade pode estar associada a diferença na capacidade instalada de serviço, na disponibilidade de profissionais, as diferenças culturais e no mercado de planos e seguros de saúde entre as regiões. Outro aspecto relevante, na realidade da microrregulação da saúde suplementar é que os dispositivos de regulação de acesso muito criticado no sistema público de provisão de serviços de saúde, são regulares nos planos e seguros de saúde e não recebem a mesma conotação negativa. 5.3.2.2. Protocolos terapêuticos Outro dispositivo de microrregulação pesquisado foi o uso de protocolos terapêuticos para ordenar condutas. Foram dirigidas questões sobre essa temática às operadoras, aos prestadores hospitalares e aos prestadores individuais e os dados serão apresentados a seguir. 160 A Tabela 5.32 apresenta dos dados informados por prestadores individuais, prestadores hospitalares e operadoras sobre o uso ou não de protocolos assistenciais. Os dados apresentados na Tabela 5.32 demonstram que a utilização de protocolos é mais referida pelos prestadores hospitalares da Região Sul (100%), seguido pelas operadoras da Região Norte (85, 71%), pelas operadoras da Região Sul (83,33%) e prestadores hospitalares da Região Norte (75%). Os prestadores individuais referem com menos freqüência a utilização de protocolos (36,6% na Região Norte e 40,7% na Região Sul). Considerando ainda as especialidades pesquisadas tem destaque os prestadores individuais da cardiologia e da oncologia em que as diferenças entre as regiões Sul e norte foram mais significativas. Enquanto os prestadores individuais da cardiologia da Região Sul (55,6%) referiram com mais freqüência do que a Região Norte (30%) o uso de protocolos o oposto ocorreu na oncologia (16,7% de referência ao uso na Região Sul e 57,1% na Região Norte) e essa diferença do uso de protocolos, é uma questão que merece investigações específicas, visto que, o uso de protocolos na atenção do câncer e dos problemas cardiológicos é uma prática usual deste cuidado. 161 TABELA 5.32 ‐ Uso de protocolos assistências informados nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Cardiologia Utilização de protocolos clínicos NORTE SUL Obstetrícia TOTAL NORTE SUL TOTAL Oncologia NORTE SUL TOTAL Pediatria NORTE SUL Total Prestador Individual TOTAL NORTE SUL TOTAL Prestador Hospitalar NORTE SUL Operadora TOTAL NORTE SUL TOTAL Sim Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % 3
30,0
5
55,6
8
42,1
5
45,5
3
50,0
8
47,1
4
57,1
1
16,7
5
38,5
3
23,1
2
33,3
5
26,3
15
36,6
11
40,7
26
38,2
9
75
5
100
14
82,4
12
85,71
5
83,33
17
85
Não 6
60,0
4
44,4
10
52,6
6
54,5
3
50,0
9
52,9
3
42,9
5
83,3
8
61,5
10
76,9
4
66,7
14
73,7
25
61,0
16
59,3
41
60,3
3
25
0
0
3
17,6
2
14,29
1
16,67
3
15
Nulo 1 10,0 0 0,0 1 5,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 2,4 0 0,0 1 1,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL 10
100,0
9
100,0
19
100,0
11
100,0
6
100,0
17
100,0
7
100,0
6
100,0
13
100,0
13
100,0
6
100,0
19
100,0
41
100,0
27
100,0
68
100,0
12
100
5
100
17
100
14
100
6
100
20
100
Fonte: Dados primários da pesquisa Os prestadores individuais da obstetrícia foram os que mais se assemelharam na referência a utilização de protocolos em ambas as regiões e no total apresentam essa prática com mais freqüência (45,5% na Região Norte e 50% na Região Sul, sendo 47,1% do total), o uso 162 freqüente de protocolos pode estar associada a histórica utilização destes dispositivos no cuidado as gestantes por parte do sistema público de saúde, visto que, o programa de saúde da mulher, e em especial a atenção a maternidade e pré‐natal é uma prática que iniciou‐se ainda na década de 70. Os prestadores individuais da pediatria foram os que também se assemelharem no uso pouco freqüente de protocolos em ambas as regiões (23,1% na Região Norte, 33,3% na Região Sul e 26,3% no total). Uma das hipóteses, que necessita ser verificada, dessa prática pouco usual na pediatria, é que o cuidado de crianças é muito centrado no vínculo e escuta das demandas e queixas, sendo a área da saúde em que observa‐se que a tecnificação e distanciamento com os usuários menos ocorreu, portanto, esses dispositivos de uniformização das necessidades das pessoas, como os protocolos, tem seu uso menos freqüente. Esses dados sinalizam que operadoras e prestadores hospitalares são os atores entrevistados que mais referem a utilização do protocolo como dispositivo de microrregulação, enquanto os prestadores individuais é menos freqüente a referência a utilização dos mesmos. Essa diferença merece investigações específicas, pois, apontam para uma incoerência importante, ou os profissionais estão utilizando os dispositivos sem o saberem, o que parece uma hipótese pouco provável, ou apesar dos prestadores hospitalares e das operadoras desejarem fazer uso dos mesmos, na prática este dispositivo não é utilizado pelos prestadores individuais. Sobre a utilização de protocolos foi questionado a esses atores, prestadores individuais, hospitalares e operadoras, sobre o papel que os protocolos terapêuticos desempenham no cuidado e os dados são apresentados na Tabela 5.33. Sobre os papel dos protocolos percebe‐se que o controle das condutas médicas foi o objetivo mais freqüente informado no total dos atores pesquisados (prestadores individuais 37,5%, , prestadores hospitalares 41,2% e operadoras 29,3%). Comparando‐se as regiões percebe‐se que o controle da conduta foi referido com mais freqüência pelos prestadores individuais (50%) e hospitalares (39,1%) da Região Norte. Na Região Sul tanto para prestadores individuais, quanto para hospitalares e operadoras o controle de conduta médica e a definição do tipo de procedimento solicitados tem igual importância (respectivamente 28,6% para os prestadores individuais, 45,5% para os prestadores hospitalares e 33,3% para as operadoras). 163 TABELA 5.33 ‐ Papel dos protocolos terapêuticos, segundo cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras, total dos prestadores individuais, prestadores hospitalares e operadores da Região Norte, Sul e total e números absolutos e percentuais. Orientação da conduta médica Protocolos clínicos Cardiologia NORTE SUL TOTAL Obstetrícia NORTE SUL TOTAL Oncologia NORTE SUL TOTAL Pediatria NORTE SUL Prestadores Hospitalares Total Prestadores Individuais TOTAL NORTE SUL TOTAL NORTE SUL Operadoras TOTAL NORTE SUL TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Definição do tipo de procedimentos solicitados 5 41,7 6 50,0 11 45,8 8 40,0 4 44,4 12 41,4 5 38,5 4 80,0 9 50,0 5 50,0 4 28,6 9 37,5 5 50,0 4 28,6 9 37,5 9 39,1 5 45,5 14 41,2 8 27,6 4 33,3 12 29,3 4
33,3
6
50,0
10
41,7
8
40,0
4
44,4
12
41,4
4
30,8
1
20,0
5
27,8
2
20,0
4
28,6
6
25,0
2
20,0
4
28,6
6
25,0
8
34,8
5
45,5
13
38,2
7
24,1
4
33,3
11
26,8
Definição do número de procedimentos autorizados 3
25,0
0
0,0
3
12,5
2
10,0
0
0,0
2
6,9
2
15,4
0
0,0
2
11,1
0
0,0
2
14,3
2
8,3
0
0,0
2
14,3
2
8,3
3
13,0
0
0,0
3
8,8
5
17,2
3
25,0
8
19,5
Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 10,0 1 11,1 3 10,3 1 7,7 0 0,0 1 5,6 0 0,0 4 28,6 4 16,7 0 0,0 4 28,6 4 16,7 3 13,0 1 9,1 4 11,8 4 13,8 0 0,0 4 9,8 Outro 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 7,7 0 0,0 1 5,6 3 30,0 0 0,0 3 12,5 3 30,0 0 0,0 3 12,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5 17,2 1 8,3 6 14,6 TOTAL 12
100,0
12
100,0
24
100,0
20
100,0
9
100,0
29
100,0
13
100,0
5
100,0
18
100,0
10
100,0
14
100,0
24
100,0
10
100,0
14
100,0
24
100,0
23
100,0
11
100,0
34
100,0
29
100,0
12
100,0
41
100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa A definição do tipo de procedimentos solicitados ocupa o segundo lugar no total dos atores entrevistados (prestadores individuais 25 %, prestadores hospitalares 38,2% e operadoras 26,8%)., seguido da definição dos quantitativos de procedimentos para as operadoras 19,5%. O objetivo menos freqüente para as operadoras (9,8%) foi o fluxo de referenciamento dos beneficiários. Para os prestadores individuais (8,3% ) e para os prestadores hospitalares (8,8%) o menos freqüente foi a definição de quantitativo dos procedimentos, seguido de referenciamento dos beneficiários (16,7% para os prestadores individuais e 11,8% para os prestadores hospitalares). 164 Ainda cabe destaque que a definição de fluxo de referenciamento do beneficiário foi considerado como o papel em igual condições com o controle de conduta e definição dos tipos de procedimentos apenas para os prestadores individuais da pediatria da Região Sul, o que os diferenciou do conjunto dos outros atores. Essa é uma condição que corrobora a hipótese anteriormente formulada do quanto estes profissionais tem no vínculo com o usuário e na preocupação com o cuidado e demandas dos usuários um foco importante da sua ação. Os prestadores individuais da oncologia da Região Sul, de outro lado, destacaram‐se por referirem que o controle da conduta é o principal objetivo dos protocolos. A concepção de que esse dispositivo é direcionado para o controle do seu trabalho, pode ser uma hipótese explicativa para a referência ao uso de protocolos apresentados na Tabela 5.33, segundo a qual os oncologistas da Região Sul foram os que referiram a menor freqüência do uso de protocolos. Ou seja, constitui‐se a hipótese, a ser verificada com outras pesquisas, de que os prestadores individuais que não utilizam os protocolos são os que consideram que o seu uso teu como objetivo principal o controle da sua prática profissional. No geral, esses dados sinalizam que o uso de protocolos tem como objetivos mais freqüente o controle de condutas e de realização de procedimentos, ou seja, o foco na eficiência e controle de custos. Não são considerados, pela maioria dos atores pesquisados, como dispositivo de qualificação do cuidado, de articulação dos fluxos de atendimentos e portanto como dispositivo para a construção da integralidade do cuidado. Também é significativo o desencontro entre a percepção dos prestadores e das operadoras acerca da existência e da finalidade dos protocolos. Ainda sobre a temática dos protocolos, os prestadores individuais e hospitalares informaram quais os atores que eles consideram responsáveis pela definição dos mesmos, e os dados estão apresentados na Tabela 5.34. 165 TABELA 5.34 ‐ Atores que definem os protocolos clínicos, segundo cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras, total dos prestadores individuais e prestadores hospitalares, das Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Prestador Sociedades de Operadora ao qual está especialidades Outros
vinculado médicas Definição dos protocolos Cardiologia Nº NORTE 1
5
0
20,0
10,0
50,0
0,0
4
1
5
0
40,0
10,0
50,0
0,0
6
2
10
0
30,0
10,0
50,0
0,0
3
5
7
2
17,6
29,4
41,2
0
0
6
0,0
0,0
100,0
0,0
Nº 3
5
13
2
0 23 % 13
21,7
56,5
8,7
0 100 Nº 2
2
4
0
0 8 25,0
25,0
50,0
0,0
% % Nº TOTAL % Obstetrícia Nº NORTE TOTAL Oncologia % Nº SUL % NORTE % SUL % Nº Nº TOTAL % NORTE % SUL % Pediatria Nº Nº Prestadores Individuais 2 10 20,0 100,0 0 10 0,0 100,0 2 20 10,0 100,0 0 17 11,8
0 100 0
0 6 0
1
3
0
0,0
16,7
50,0
0,0
2
3
7
0
14,3
21,4
50,0
0,0
4
4
4
1
30,8
30,8
30,8
7,7
1
0
3
0
16,7
0,0
50,0
0,0
0,0 100,0 0,0 100,0 2 6 33,3 100,0 2 14 14,3 100,0 0 13 0,0 100,0 2 6 33,3 100,0 Nº 5
4
7
1
2 19 % Nº % Nº % Nº % Nº 26,3
11
22,9
5
17,9
16
21,1
2
21,1
12
25,0
2
7,1
14
18,4
2
36,8
20
41,7
17
60,7
37
48,7
7
5,3
3
6,3
0
0,0
3
3,9
0
10,5 2 4,2 4 14,3 6 7,9 1 100,0 48 100,0 28 100,0 76 100,0 12 NORTE % 16,7
16,7
58,3
0,0
Nº 0
2
5
0
0 7 SUL % 0
28,6
71,4
0
100 1 19 TOTAL NORTE SUL TOTAL Prestadores hospitalar TOTAL 2
Nº SUL Nulo Nº TOTAL % 2
4
12
0
10,5
21,1
63,2
0,0
8,3 100,0 5,3 100,0 Fonte: Dados primários da pesquisa A definição dos protocolos foi atribuída às sociedades de especialidades médicas tanto pelos prestadores individuais (48,7%) quanto pelos prestadores hospitalares (63,2%). Cabe destaque o quanto estas são referidas como definidores do protocolos pelos prestadores individuais da 166 Região Sul (60,7%), apesar de ser o ator mais freqüentemente referido na Região Norte (41,7%) é em percentual menor. Em segundo lugar seriam os próprios prestadores os responsáveis pela definição dos protocolos para os prestadores hospitalares (21,1%) e as operadoras para os prestadores individuais (21,1%). As operadoras são referidas apenas pelos prestadores hospitalares da Região Norte (16,7%), não sendo considerado um ator que defina protocolos pelos prestadores hospitalares na Região Sul. Esses dados demonstram que as sociedades de especialistas é o ator mais referido como responsáveis pela definição dos protocolos. Comparando com os dados anteriormente apresentados, constitui‐se na hipótese de que são estes atores que desenvolvem protocolos para controlar as condutas médicas e os procedimentos, o que parece um tanto incoerente, ou seja, as organizações representativas da classe médica é que são responsáveis por definirem mecanismos de controle destes profissionais. Apesar da referência aos prestadores e operadoras como responsáveis por esta definição elas são consideradas menos freqüente. Essas informações remetem para questões relevantes sobre o papel dos protocolos, os processos de definições dos mesmos e qual os atores e fatores que influenciam nestas construções. A Tabela 5.35 apresenta quais as motivações para prestadores individuais adotarem o uso de protocolos nas suas práticas cotidianas. Quanto as motivações para o uso dos protocolos, no total dos entrevistados, foi referido a iniciativa do prestador (44,1%) como o principal aspecto, sendo que, o papel das operadoras também é considerado como relevante (33,8%), e maior na Região Sul (40,7%) do que na Região Norte (29,3%). A não resposta para essa questão é um fator que também cabe destaque, sendo um dos maiores percentuais em todas as perguntas até então apresentadas. Uma das hipóteses para esse achado pode ser a pouca disposição dos profissionais de se comprometerem com a resposta. Os prestadores individuais da cardiologia da Região Sul (55,6%) atribuem mais peso as operadoras como motivadoras para o uso de protocolos, o que os diferencia de todos os demais prestadores individuais em todas as regiões, sinalizando para a possibilidade de existir uma ação direcionada por parte das operadoras nessa área e região. 167 TABELA 5.35 ‐ Motivação para adoção de protocolos por parte dos cardiologistas, obstetras, oncologistas e pediatras e no total dos prestadores individuais, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentual das respostas. Sugestão da operadora Adoção dos protocolos NORTE Nº % Cardiologia SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Obstetrícia SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Oncologia SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Pediatria SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Total Prestadores Individuais SUL Nº % TOTAL Nº % Iniciativa do prestador Nulo TOTAL 3
3 4 10
30,0
30,0 40,0 100,0
5
2 2 9
55,6
22,2 22,2 100,0
8
5 19
42,1
26,3 0,0 100,0
4
5 2 11
36,4
45,5 18,2 100,0
2
4 0 6
33,3
66,7 0 100
6
9 0 17
35,3
52,9 0,0 100,0
2
5 0 7
28,6
71,4 0 100
2
4 0 6
33,3
66,7 0 100
4
9 0 13
30,8
69,2 0 100
3
5 5 13
23,1
38,5 38,5 100,0
2
2 2 6
33,3
33,3 33,3 100,0
5
7 19
26,3
36,8 0,0 100,0
12
18 11 41
29,3
43,9 26,8 100,0
11
12 4 27
40,7
44,4 14,8 100,0
23
30 15 68
33,8
44,1 22,1 100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa Outro aspecto investigado sobre a utilização de protocolos foi a conduta das operadoras no caso de haver solicitação de procedimentos não previstos. Os dados da Tabela XX apresenta os resultados desta questão. 168 TABELA 5.36 ‐ Conduta informada pelas operadoras no caso de ser necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. NORTE Conduta Não autorização Autorização prévia Autorização após análise do médico auditor Co‐pagamento Outro Não informado TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa Nº % 1
1
10
0
1
1
14
7,14
7,14
71,43
0,00
7,14
7,14
100,00
SUL Nº
3
0
0
1
1
1
6
% TOTAL Nº 50,00 4 0,00 1 0,00 10 16,67 1 16,67 2 16,67 2 100,00 20 % 20,00
5,00
50,00
5,00
10,00
10,00
100,00
A autorização após análise de médico auditor foi ação mais freqüente na Região Norte (71,43%) para o caso de procedimentos não previstos em protocolos, sendo que esta forma de regulação não foi referida pelas operadoras da Região Sul, onde o mais freqüente foi a não autorização simplesmente (50%), com referência também a co‐pagamento dos procedimentos (16,6%). Esses dados apontam para condutas diversas nas regiões sobre o uso de protocolos e o quanto estes são ou não indutores de restrição de acesso a procedimentos. A postura de restrição indiferente de análise, encontrada na Região Sul com mais freqüência, mas também em um caso na Região Norte, pode ser considerado uma conduta que compromete a integralidade do cuidado, principalmente por considerar que os protocolos, mesmos que bem formulados não atendem as necessidades de 100% das pessoas. Os dados referentes a essa mesma questão, ou seja, a conduta quando é necessário um procedimento não previsto no protocolo segundo a informação dos prestadores individuais e hospitalares são apresentados na Tabela 5.37. 169 TABELA 5.37 ‐ Conduta informada pelos cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e no total dos prestadores privados individuais e prestadores hospitalares no caso de ser necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Exigência de autorização prévia Autorização após análise do médico auditor 0
0
5
55,6
2 20 1 11,1
5 50 1 11,1
3 0
30 0
0 2
0,0 22,2
10
100
9
100,0
% Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % 5
26,3
0
0,0
1
14,3
1
5,6
1
11,1
3 15,8 2 18,2 2 28,6 4 22,2 1 11,1 6 31,6 7 63,6 3 42,9 10 55,6 6 66,7 3 2
15,8 10,5
1 1
9,1 9,1
1 0
14,3 0
2 1
11,1 5,6
1 0
11,1 0
19
100,0
11
100,0
7
100
18
100,0
9
100
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % 0
0,0
1
6,7
0
0
0
0,0
0
0,0
1
2,3
6
21,4
7
9,9
1 16,7 2 13,3 4 30,8 2 33,3 6 31,6 9 20,9 6 21,4 15 21,1 2 33,3 8 53,3 9 69,2 3 50,0 12 63,2 27 62,8 9 32,1 36 50,7 0 0,0 1 6,7 0 0 0 0,0 0 0,0 5 11,6 1 3,6 6 8,5 3
50,0
3
20,0
0
0
1
16,7
1
5,3
1
2,3
6
21,4
7
9,9
6
100,0
15
100,0
13
100
6
100,0
19
100,0
43
100,0
28
100,0
71
100,0
Nº % Nº % Nº % 1
8,3
0
0,0
1
5,9
3 25,0 0 0,0 3 17,6 7 58,3 3 60,0 10 58,8 0 1
0,0 8,3
1 1
20,0 20,0
1 2
5,9 11,8
12
100,0
5
100,0
17
100,0
Cardiologia Conduta adotada NORTE SUL Obstetrícia TOTAL NORTE SUL Oncologia TOTAL NORTE SUL Pediatria TOTAL NORTE SUL Prestador Hospitalar Total Prestadores Individuais TOTAL NORTE SUL TOTAL NORTE SUL TOTAL Nº % Nº Não há cobertura prevista Outro Nulo TOTAL
Fonte: Dados primários da pesquisa Quando questionados sobre a conduta em caso de necessidade de procedimentos não protocolizados prestadores individuais (50,7%) e prestadores hospitalares (58,8%) referiram com mais freqüência que os procedimentos são autorizados após analise do médico auditor da operadora. A exigência de autorização prévia foi a segunda conduta mais referida tanto pelos prestadores individuais (21,1%) quanto pelos prestadores hospitalares (17,8%). Foi referido que não há cobertura prevista, e portanto, possibilidade de realização dos procedimentos com 170 menor freqüência para os prestadores individuais (9,9%) e para os prestadores hospitalares (56,9%). Esses dados, que apresentam as informações de prestadores individuais e hospitalares, confirmam os apresentados anteriormente sobre as operadoras, quanto as condutas quando da necessidade de procedimentos não previstos em protocolos, sinalizando que a prática de auditoria por profissionais médicos das operadoras seja usual na definição das ações de cuidado aos usuários na saúde suplementar. Cabe destaque os prestadores individuais da cardiologia da Região Sul em que foi mais freqüente a assertiva de não haver cobertura prevista (55,6%) para os procedimentos não estabelecidos nos protocolos. Essa afirmativa corrobora os achados anteriores que sinalizam para práticas de micro regulação das operadoras diferenciadas nessa região e especialidade que suscitam a necessidade de maiores investigações. Em todos os dados apresentados sobre os protocolos, observa‐se uma tendência de que os mesmos sejam considerados como dispositivo de controle de condutas e restrição de autonomia dos profissionais e de acesso dos beneficiários. Essa conduta de restrição é configura‐se como motivo de litígio importante entre os beneficiários, prestadores e operadoras, dados sobre esse aspecto serão apresentados na seção 5.3.2.4. O uso de protocolos, referido como freqüente pelos atores entrevistados, sejam as operadoras, prestadores hospitalares e individuais, são dispositivo que tem como objetivo principal a busca de controle e eficiência dos gastos pelas operadoras e prestadores, não sendo reconhecido pelos atores como um mecanismos que tenha papel de organização e garantia de cuidado adequado aos beneficiários. Essa constatação é reforçada em todas as questões apresentadas até então. O fato de que sejam as sociedades de especialidades médicas os atores que definem os protocolos, segundo a maioria dos entrevistados, suscita uma questão relevante para ser analisada, ou seja, o que motiva essas entidades a produzirem protocolos, que são reconhecidos pelos atores que os utilizam, operadoras, prestadores hospitalares e individuais, com papel preponderante de controle, e geram iniciativas de restrição de condutas, ações e acesso aos beneficiários. Para dar seqüência à análise sobre os dispositivos de microrregulação a seguir serão apresentados os dados sobre estes dispositivos em duas áreas específicas que foram objeto desta pesquisa, a linha de cuidado em cardiologia e oncologia. 5.3.2.3. Microregulação nas linhas de cuidado Visando uma aproximação com o cotidiano assistencial, a pesquisa trabalhou com a construção de modelagens tecnoassistenciais embasadas em linhas de cuidado, entendidas como articulações ou a facilitação do acesso ao conjunto de serviços ambulatoriais ou hospitalares, bem como aos cuidados de especialistas médicos ou de outros profissionais de 171 saúde e às tecnologias de diagnóstico e tratamento capazes de contribuir para a integralidade do cuidado de que necessitam as pessoas. Esse tema é objeto de estudos e análises recentes sobre inovações da modelagem de resposta do sistema de saúde à diretriz e ao direito de atenção integral (CECCIM & FERLA, 2006). A definição de um certo arranjo assistencial como linha de cuidado requer três planos de aproximação: o atendimento das necessidades de saúde dos usuários (CECÍLIO & MATSUMOTO, 2006), a gestão do cuidado com base em tecnologias de natureza leve (MERHY, 2002) e a existência de práticas de regulação implicadas com a integralidade (MERHY, 2006; CECCIM & FERLA, 2006). Essa abrangência do conceito não será abarcada completamente pelas respostas das entrevistas. Entretanto, o instrumento de coleta de dados, associado aos demais dados levantados na pesquisa, permitem uma aproximação com razoável precisão. 5.3.2.3.1. Microrregulação no cuidado em cardiologia Para identificar os dispositivos de microrregulação das ações necessárias ao cuidado das pessoas que necessitam atenção em cardiologia foram identificados alguns procedimentos reconhecidamente importantes para garantir que a linha desse cuidado seja continua e resolutiva e foram questionados prestadores individuais e hospitalares sobre os mesmos. Esses dados serão apresentados a seguir. Os prestadores individuais da cardiologia foram interrogados sobre os requisitos apresentados pelas operadoras para a realização de Eletrocardiograma (ECG) e referiram que a solicitação médica é suficiente na maioria das vezes na Região Norte (90,9%) e para a totalidade dos entrevistados da Região Sul (100%), pois é considerado um exame de rotina em conSultório cardiológico. Apenas houve uma referência de prestador individual de cardiologia na Região Norte da necessidade de autorização prévia por parte da operadora. Os prestadores individuais também foram questionados quanto à exigência de tempo mínimo para repetição de ECG, e esta prática foi negada pela maioria dos entrevistados na Região Norte (90%) e na Região Sul (88,9%), sendo referida apenas por um prestador em cada uma das regiões analisadas. Quando questionados sobre os requisitos que devem ser preenchidos para a solicitação de testes de investigação cardiológica, a maior parte dos prestadores individuais da cardiologia entrevistados referiu que os fatores de risco do paciente são utilizados como critério para a realização de exames tanto na Região Norte (69,2%) quanto na Região Sul (100%). Na Região Norte também foi referido requisito de periodicidade. Para o acesso ao teste ergométrico foi referido pelos prestadores individuais a necessidade de autorização prévia das operadores na Região Norte (60%) e na Região Sul (43,8%). A liberação 172 conforme solicitação do médico assistente foi apontada como o que garante acesso para os demais entrevistados. Considerando os dados apresentados até aqui, pode‐se verificar que, para a maioria dos prestadores individuais entrevistados, existe pouca regulação externa de acesso aos exames de menor complexidade e custo, como ECG. Teste ergométrico já é apontado como método diagnóstico que a operadora exerce maior controle sobre sua execução. A avaliação de risco dos paciente também foi apontado como dispositivo de controle de utilização de diagnóstico, demonstrando que as operadoras utilizam de mecanismos de regulação de acesso, que podem afetar a continuidade do cuidado e sua resolutividade. A existência de autorização prévia, referida em poucos casos, mas existente por parte das operadoras para exames elementares e as vezes urgentes como eletrocardiogramas, sinalizam para a possibilidade de que haja solução de continuidade na linha de cuidado e na atenção dos pacientes. Outro aspecto investigado foi a forma de encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades e esses dados estão apresentados na Tabela 5.38. TABELA 5.38 ‐ Forma de encaminhamento para outros especialistas conforme informação dos prestadores individuais da cardiologia na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Encaminhamentos Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista Requer autorização prévia Requer parecer da auditoria TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº
% SUL Nº
5
41,7
6
4
3
0
12
33,3
25,0
0,0
100,0
3
0
0
9
% TOTAL Nº 66,7 11 % 52,4 33,3 7 33,3 0,0 3 14,3 0,0 0 0,0 100,0 21 100,0 Segundo referem os prestadores individuais da cardiologia entrevistados o encaminhamento para outros especialistas não requer intermediação, nem do profissional nem da operadora, podendo ser solicitado pelo próprio paciente na maioria das vezes tanto na Região Norte (41,7%) quanto na Região Sul (66,7%), sendo que na Região Sul essa possibilidade foi referida com mais freqüência. A indicação por parte do próprio especialista foi o segundo mecanismos de encaminhamento mais referido em ambas as regiões, e a necessidade de autorização prévia foi referida apenas na Região Norte (25%), no entanto, a obrigatoriedade de solicitação prévia sinaliza para a possibilidade de interferência na continuidade do cuidado por parte da operadora, pois a autorização pressupõe que seja possível a negativa. O quanto esses mecanismos de microrregulação limitam o cuidado adequado das pessoas é algo que merece 173 maiores investigações, principalmente com os beneficiários dos planos e dos resultados de impacto das ações das operadoras nas populações. A atenção na urgência e emergência cardiológica também foi pesquisada, sendo que foi questionado as operadoras, prestadores individuais e hospitalares qual o fluxo junto a rede hospitalar para obtenção da internação após ter sido definido pelo médico a condição de urgência e emergência, sendo os achados apresentados a seguir. As operadoras da Região Norte referiram que, tanto o médico interna no hospital de sua escolha (47,1%), quanto é possível aos beneficiários buscar o hospital que tem preferência (41,2%), sendo que apenas uma operadora desta região referiu a necessidade de autorização prévia para internação de urgência e emergência. Na Região Sul o definição por parte do médico assistente foi o fluxo com maior referência (57,1%), seguido da possibilidade do próprio beneficiário fazer a escolha do hospital (28,6%) e não houve a referência sobre a necessidade de autorização. Quando questionados os prestadores hospitalares sobre o fluxo da internação de urgência e emergência encontra‐se resultados semelhantes ao referido pelas operadoras, ou seja, a definição por parte do médico que interna o beneficiário no hospital de sua escolha foi o mais freqüente tanto na Região Norte (57,1%) quanto na Região Sul (57,1%), seguido da possibilidade do beneficiário buscar os hospitais credenciados (28,6% em ambas as regiões), a indicação da operadora dos hospitais credenciados foi referido por um prestador na Região Sul. Dados semelhantes as operadoras e prestadores hospitalares também foram encontrados quando questionados os prestadores individuais da cardiologia sobre o fluxo para a obtenção na rede hospitalar da internação em urgência e emergência cardiológica após a sua indicação. A maioria dos prestadores individuais referem que são eles que internam os paciente no hospital de sua escolha tanto na Região Norte (50%) quanto na Região Sul (60%), a escolha do hospital credenciado pelos beneficiário foi referido como o segundo fluxo mais freqüente em ambas as regiões pesquisadas, ou seja, Norte (25%) e Sul (30%). Houve referência de necessidade de autorização prévia na Região Norte (12,5%) e na Região Sul (10%). Conforme verificado, todos os atores pesquisados, referem que o médico é o ator que responde pelo ingresso nas internações de urgência e emergência, seguido da possibilidade de escolha dos beneficiários. Essa prática pode significar restrição de cuidado em resolutividade. Algumas questões sobre essas práticas mereceriam investigação. A escolha do profissional condiciona o acesso do cuidado ao serviço que o médico tem credenciamento, a questão que se coloca é o quanto isso significa a instituição mais adequada para as necessidades do beneficiário numa situação de emergência. Também cabe destaque a existência, mesmo que com pouco referência dos entrevistados, da necessidade de autorização prévia junto as operadoras para a atenção em urgência, sendo que esta prática, pode acarretar a quebra da continuidade do cuidado e da sua disponibilização nos tempos adequados para a manutenção da vida. Constituem‐se em situações extremas que indicam a necessidade de verificação e intervenção mais imediatas inclusive. 174 Outro aspecto investigado foi o acesso aos serviços de apoio, diagnóstico e terapêutica de alto custo as pessoas com problemas cardiológicas. Foram questionados os prestadores individuais sobre o acesso a ressonância magnética e a cineangiocoronariografia. Para a primeira foi referido a necessidade de autorização prévia pela operadora tanto na Região Norte (70%) quanto na Região Sul (100%), em ambas as regiões esta autorização está condicionada a solicitação do médico assistente. Para o acesso a cineangiocoronariografia a Tabela 5.39 apresenta os dados encontrados. TABELA 5.39 ‐ Forma de acesso a cineangiocoronariografia, segundo os prestadores individuais da cardiologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Procedimentos para realização O beneficiário busca um hospital credenciado O médico encaminha o beneficiário ao hospital de sua escolha Necessidade de autorização prévia da operadora Outro TOTAL NORTE Nº 2
% 14,3
5 35,7
5 35,7
2 14,3
14 100,0
SUL Nº 6
% 30,0 TOTAL Nº 8 % 23,5
7 35,0 12 35,3
6 30,0 11 32,4
1
5,0 3 8,8
20 100,0 34 100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa Os dados acima demonstram que a necessidade de autorização prévia e o encaminhamento do médico ao hospital da sua escolha são os dispositivos de acesso mais referidos pelos prestadores entrevistados na Região Norte (35,7% e 35,7% respectivamente) e na Região Sul (30% e 35%), sendo que a possibilidade do beneficiário buscar o hospital credenciado de sua escolha também é referido na Região Sul (30%). Ainda no universo de serviços terapêuticos de alto custo, tanto prestadores hospitalares quanto individuais, foram questionados sobre o acesso a stents e a liberação de cirurgia de revascularização. Os prestadores hospitalares da Região Sul (62,5%) e norte (62,5%) referiram que a autorização prévia da operadora é a prática mais freqüente de acesso aos stents, seguida da liberação conforme solicitação médica (25% na Região Norte e 37,5% na Região Sul). Dados semelhantes, ou seja, a autorização prévia seguida (50%) de liberação conforme solicitação médica (30%) foi também considerada a prática mais freqüente de acesso ao stents pelos prestadores da Região Norte, na Região Sul as duas alternativas foram associadas sendo ambas necessárias conjuntamente (70%) e houve referência a dependência do tipo de plano (30%) para a garantia do acesso. Quando questionados sobre o acesso a cirurgia de revascularização os prestadores hospitalares referiram que o acesso dos mesmos no hospital está condicionado a indicação do médico assistente (50% na Região Norte e 33,3% na Região Sul), a protocolos de sociedade médica de cirurgia vascular (25% na Região Norte e 33,3% na Região Sul) e a protocolos da própria instituição (25% na Região Norte e 33,3% na Região Sul). Observa‐se que as três alternativas de acesso são muito semelhantes nas regiões e nas freqüências de uso. 175 Quando questionados os prestadores individuais sobre o que é necessário para a realização de cirurgia de revascularização na Região Sul a autorização prévia encontra‐se associada a liberação médica e ambas foram referidas como necessárias (90%). Na Região Norte não foram associadas sendo referida a liberação médica exclusivamente (50%) e a autorização prévia (50%), sinalizando para maior autonomia dos profissionais na definição da revascularização nesta região. A dependência do tipo de plano foi referido como critério para realização da cirurgia por um informante da Região Sul. Esses dados apontam para um maior controle de acesso a stents e cirurgias na Região Sul, o que pode explicar as referências quanto a não cobertura de procedimentos não protocolizados e maior controle das operadoras referido pelos prestadores individuais da cardiologia da Região Sul quando abordado a temática dos protocolos de cuidado. Para todos os procedimentos de diagnóstico e terapêutica de alto custo observa‐se que a interferência da operadora é referida como freqüente por parte dos prestadores individuais e hospitalares. A necessidade de autorização sinaliza para a possibilidade de restrição de acesso, a questão que estas ações suscitam é o quanto os critérios de regulação das operadoras consideram as questões da continuidade, presteza e resolutividade do cuidado nos seus critérios de definição e nos fluxos de autorização que instituem. 5.3.2.3.2. Microrregulação no cuidado em câncer A mesma abordagem realizada para investigação dos dispositivos de microrregulação do cuidado das pessoas com problemas cardiológicos, ou seja, a identificação de alguns procedimentos reconhecidamente importantes para garantir que a linha de cuidado seja continua e resolutiva, também foi realizado no que diz respeito ao cuidado das pessoas com câncer e esses dados serão apresentados a seguir. Os prestadores individuais da oncologia foram interrogados sobre os requisitos apresentados pelas operadoras para a realização de exames de investigação do câncer, e referiram que a solicitação médica é suficiente, pois o diagnóstico é dependente do exame, com menos freqüência na Região Norte (50%) e para a totalidade dos entrevistados da Região Sul (100%). Na Região Norte (50%) a necessidade de autorização prévia por parte da operadora foi referida pelos prestadores individuais da oncologia. Quando questionados sobre os requisitos que devem ser preenchidos para a solicitação de exames de monitoramento do cuidado em câncer, os prestadores individuais de oncologia entrevistados referiram que os fatores de risco do paciente é utilizado como critério para a realização de exames tanto na Região Norte (28,6%) quanto na Região Sul (44,4%). Na Região Norte foi referido requisito de periodicidade como mais freqüente (57,1%) que na Região Sul (44,4%). Os prestadores individuais também foram questionados quanto a exigência de tempo mínimo para repetição de exames de rotina no cuidado de pessoas com câncer. Esta prática foi negada 176 pela maioria dos entrevistados na Região Sul (66,7% dizem não e 33,3% sim) e reconhecida na Região Norte (57,1% dizem sim e 42,9% dizem não). De toda forma observa‐se que é a exigência de tempo para a realização de exames é utilizada por operadoras em ambas as regiões. Outro aspecto investigado foi a forma de encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades e esses dados estão apresentados na Tabela 5.40. TABELA 5.40 ‐ Forma de encaminhamento para outros especialistas conforme informação dos prestadores individuais da oncologia na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Encaminhamentos Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista Requer autorização prévia Requer parecer da auditoria TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº % SUL Nº TOTAL % Nº % 1
11,1
2
28,6
3 18,8
5
1
2
9
55,6
11,1
22,2
100,0
5
0
0
7
71,4
0,0
0,0
100,0
10 1 2 16 62,5
6,3
12,5
100,0
Segundo referem os prestadores individuais da oncologia entrevistados o encaminhamento para outros especialistas A indicação por parte do próprio especialista foi o mecanismos de encaminhamento mais referido em ambas as regiões, e a necessidade de autorização prévia foi referida apenas na Região Norte (11,1%), sendo que nessa região também houve referência a necessidade de parecer da auditoria (22,2%). A alternativa da solicitação do próprio paciente sem requer intermediação, nem do profissional nem da operadora, foi menos freqüente tanto na Região Norte (11,1%) quanto na Região Sul (28,6%), sendo que na Região Sul essa possibilidade foi referida com mais freqüência. Ainda com mais ênfase do que foi observado no cuidado a pessoa com problema cardiológica, o papel do profissional médico é bastante relevante para o acesso dos usuários a outras especialidades. A atenção na urgência e emergência oncológica foi pesquisada junto aos prestadores individuais buscando identificar o fluxo junto a rede hospitalar para obtenção da internação após ter sido definido pelo médico a condição de urgência e emergência A maioria dos prestadores individuais referem que são eles que internam os paciente no hospital de sua escolha tanto na Região Norte (46,2%) quanto na Região Sul (62,5%), a escolha do hospital credenciado pelos beneficiário foi referido como o segundo fluxo mais freqüente em ambas as regiões pesquisadas, ou seja, norte (23,1%) e Sul (25%). Houve referência de necessidade de autorização prévia na Região Norte (23,1%) e na Região Sul (12,5%). 177 Da mesma forma que no caso do cuidado em cardiologia o médico é o ator que responde pelo ingresso nas internações de urgência e emergência, seguido da possibilidade de escolha dos beneficiário, suscitando as mesmas questões já levantadas anteriormente. Os procedimentos de apoio diagnóstico que prestadores individuais de oncologia foram interrogados quanto ao acesso no cuidado da pessoa com câncer foram: tomografia e ressonância magnética. Para a primeira foi referido a necessidade de autorização prévia pela operadora na Região Norte (77,7%) e na Região Sul (57,1%) como dispositivo de acesso mais frequente. A liberação conforme solicitação do médico assistente foi referida na Região Norte (33,3%) e na Região Sul (28,6%). Para a segunda a necessidade de autorização prévia pela operadora na Região Norte (77,7%) e na Região Sul (66,7%) como dispositivo de acesso mais freqüente. A liberação conforme solicitação do médico assistente foi referida na Região Norte (33,3%) e na Região Sul (33,3%), ou seja, são muito semelhantes as práticas em relação a ambos nas duas regiões. 5.3.2.4 Microregulação e os conflito entre prestadores hospitalares e individuais e as operadoras As divergências entre os atores envolvidos na saúde suplementar quanto ao uso de dispositivos de microrregulação também foi objeto desta pesquisa. Os dados apresentados a seguir referem‐se percepção de operadoras, prestadores individuais e hospitalares sobre as conflitos e as condutas adotadas para superá‐los. A Tabela 5.41 apresenta a informação das operadoras quanto a existência de conflitos com os prestadores quanto os procedimentos previstos em protocolos terapêuticos. TABELA 5.41 ‐ Existência de divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores em relação aos procedimentos dos protocolos, segundo as operadoras na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Divergências com os prestadores Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº 11
3
0
14
% 78,6
21,4
0
100
SUL Nº 6
0
0
6
% 100,0 0,0 0,0 100,0 TOTAL Nº 17 3 0 20 % 85,0
15,0
0,0
100,0
Segundo as operadoras as divergências com os prestadores quanto aos protocolos é muito freqüente na Região Norte (78,5%) e é referida por todas as operadoras na Região Sul. Esses dados demonstram que a utilização dos protocolos é uma questão que suscita contradições e conflitos nas relações entre prestadores e operadoras. 178 As causas mais freqüentes para as discordâncias entre prestadores e operadoras, segundo estas, é: primeiro lugar a ausência de autorização prévia da operadora; segundo a realização de procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano estabelecido; terceiro é que o volume de procedimentos realizados ultrapassa os limites estabelecidos nos protocolos; e em quarto lugar com menor relevância a existência de teto financeiro. A Tabela 5.42 apresenta os dados sobre a forma de resolver as divergências entre operadoras e prestadores , segundo informação dos prestadores individuais e hospitalares. TABELA 5.42 ‐ Forma de resolver as divergências médicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados informada pelos cardiologistas, obstetras, oncologistas, pediatras e no total dos prestadores privados individuais nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Maneiras de resolver as divergências NORTE Cardiologistas SUL TOTAL Obstetras Oncologistas Pediatras NORTE SUL TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa %
Nº
%
Nº
%
Nº
NORTE %
Nº
SUL %
Nº
TOTAL %
Nº
NORTE %
Nº
SUL %
Nº
TOTAL %
Nº
NORTE %
Nº
SUL %
TOTAL Total Prestadores Individuais Nº
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Revisão técnica Auditoria Glosa direta Não respondeu 2
20
5
38,5
7
30,4
0
0,0
4
44,4
4
20
1
14,3
2
33,3
3
23,1
5
38,5
3
2
20
8
61,5
10
43,5
4
36,4
4
44,4
8
40
1
14,3
3
50
4
30,8
5
38,5
0
2
20
0
0,0
2
8,7
3
27,3
1
11,1
4
20
2
28,6
1
16,7
3
23,1
1
7,7
0
4 40 0,0 4 17,4 4 36,4 0 0 4 20 3 42,9 0 0 3 23,1 2 15,4 3 10
100
13
100,0
23
100,0
11
100,0
9
99,9
20
100
7
100,0
6
100
13
100,0
13
100,0
6
50,0
0,0
0,0
50,0 100,0
8
5
1
5 19
42,1
26,3
5,3
26,3 100,0
8
12
8
13 41
19,5
29,3
19,5
31,7 100,0
14
15
2
3 34
41,2
44,1
5,9
8,8 100,0
22
27
10
16 75
29,3
36,0
13,3
21,3 100,0
TOTAL
179 A auditoria foi referida pelos prestadores individuais como o mecanismos mais freqüente para resolver as divergência médicas, administrativas e financeiras com as operadoras na Região Norte (29,3%) e na Região Sul (44,1%). O segundo dispositivo mais referido foi a revisão técnica na Região Sul (41,2%), sendo que na Região Norte a revisão técnica e as glosas obtiveram o mesmo número de referências (19,5%), e as glosas foram o dispositivo menos referido na Região Sul (13,3%). Cabe destaque que prestadores individuais da oncologia da Região Norte (28,6%) referiram o uso da glosa com mais freqüência que os demais dispositivos, diferente de todos os demais prestadores individuais, e que os prestadores individuais da pediatria da Região Sul (50%) fizeram mais referência a revisão técnica como mecanismos de resolução das diferenças. Estes dados reafirmam a constatação já apresentada anteriormente de diferença de conduta entre os operadoras nas regiões e especialidades, fato estes que suscita a necessidade de investigações mais aprofundadas sobre suas causas e efeitos. Além da utilização dos protocolos, também foi questionados os atores sobre as divergências médicas, administrativas e financeiras em relação aos procedimentos em geral. TABELA 5.43 ‐ Existência de divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores em relação aos procedimentos, segundo as operadoras na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Divergências com os prestadores Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa. NORTE Nº 11
3
0
14
SUL % Nº 78,5
21,4
0
100
6
0
0
6
TOTAL % 100,0 0,0 0,0 100,0 Nº 17 3 0 20 % 85,0
15,0
0,0
100,0
Esses dados se assemelham com os já apresentados a respeito dos protocolos, sugerindo que as divergências com os prestadores não se restringe aos protocolos, sendo muito freqüente na Região Norte (78,5%) e é referida por todas as operadoras na Região Sul. Esses dados demonstram que o conjunto dos procedimentos de regulação das operadoras são motivo de contradições e conflitos nas relações entre prestadores e operadoras. As causas mais freqüentes, segundo as operadoras, para as divergências são a ausência de autorização prévia para a realização de procedimentos, a realização de procedimentos fora de protocolo ou da cobertura dos planos e o fato do volumes de procedimentos ultrapassarem os limites estabelecidos, ou seja, os mesmos já apresentados pelos conflitos com os protocolos. A solução dos conflitos a respeito do conjunto dos procedimentos das operadoras, conforme os prestadores individuais, também foi semelhante ao referido anteriormente, sendo, auditoria, revisão técnica e glosa direta, nesta ordem os dispositivos referidos. 180 Esses dados demonstram que as operadoras de planos e seguros de saúde utilizam de dispositivos de controle semelhantes aos desenvolvidos pelo sistema público, quais sejam, auditorias, revisões técnicas e glosas dos procedimentos para que os protocolos terapêuticos sejam cumpridos. 5.4. Sistemas de informações das operadoras e prestadores Um aspecto importante para microrregulação do cuidado, seja no aspecto do controle do uso de tecnologia, seja no que diz respeito à garantia e articulação da continuidade e resolutividade do cuidado, é a existência de sistemas de informação. Essa foi uma questão formulada a todos os atores que participaram desta pesquisa. Todas as operadoras entrevistadas, tanto na Região Norte quanto Sul, informaram que têm sistemas de informação, os mais freqüentes foram cadastro de clientela, registros epidemiológicos, cartão de saúde, prontuário eletrônico nesta ordem em ambas as regiões. Estes dados sinalizam para um prioridade dos sistemas que controlem os beneficiários do que aqueles que sistematizam o cuidado. Os prestadores hospitalares referiram o uso de sistemas de informação na totalidade dos entrevistados da Região Sul (100%), sendo menos freqüente na Região Norte (75%). O tipo de sistema referido pelos prestadores foram, nessa ordem: prontuário eletrônico, registros epidemiológicos e cartão de saúde. Essas informações sinalizam que os prestadores hospitalares contam com sistemas de informação mais voltados para o cuidado do que se comparado com as operadoras. Outra questão a respeito de sistema de informação dirigida as prestadores hospitalares é se o hospital é cadastrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos (CNES), sendo que foi referido que sim pela totalidade de prestadores da Região Sul e pela maioria na Região Norte (83,3%), sinalizando que há participação expressiva dos prestadores nos sistemas nacionais de informação de capacidade instalada de saúde do país. Os dados quanto ao uso de sistemas de informação por parte dos prestadores individuais são apresentados na Tabela 5.44. 181 TABELA 5.44 ‐ Existência de sistema de informação no consultório dos prestadores individuais, da cardiologia, obstetrícia, oncologia e pediatria, nas Regiões Norte, Sul e total em número absolutos e percentuais. Uso de sistema de informação Cardiologia 2
20,0
0 0,0 10
100,0
SUL Nº % 8
88,9
1
11,1
0 0,0 9
100,0
TOTAL Nº % 16
84,2
3
15,8
0 0,0 19
100,0
Nº 10
1
0 11
90,9
9,1
0,0 100,0
4
2
0 6
66,7
33,3
0,0 100,0
14
3
0 17
% 82,4
17,6
0,0 100,0
NORTE Nº % 5
71,4
2
28,6
0 0,0 7
100,0
SUL Nº % 4
66,7
2
33,3
0 0,0 6
100,0
TOTAL Nº % 9
69,2
4
30,8
0 0,0 13
100,0
Nº 6
7
0 13
46,2
53,8
0,0 100,0
SUL SUL TOTAL NORTE Total dos Prestadores Individuais TOTAL 8
80,0
NORTE Pediatras Nulo Nº % TOTAL Oncologista Não NORTE NORTE Obstetra Sim SUL TOTAL % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % 5
1
0 6
83,3
16,7
0,0 100,0
11
8
0 19
57,9
42,1
0,0 100,0
29
12
0 41
70,7
29,3
0,0 100,0
21
6
0 27
77,8
22,2
0,0 100,0
50
18
0 68
73,5
26,5
0,0 100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa A existência de sistemas de informação foi referida pela maioria dos prestadores individuais tanto na Região Norte (70,7%) quanto na Região Sul (77,8%). Os prestadores individuais que mais referiram o uso de sistemas de informação por ordem foram: obstetrícia da Região Norte (90,9), cardiologistas (88,9%) e pediatras (83,3%) da Região Sul, cardiologistas da Região Norte (80%), oncologistas da Região Norte (71,4%), obstetras (66,7%) e oncologistas (66,7%) da Região Sul. Apenas os pediatras (46,2%) da Região Norte referiram uma freqüência menor que 50% no uso de sistemas de informação. Esses dados sinalizam que a incorporação de sistemas de informação como prática freqüente dos prestadores individuais, mas também apontam que 182 não é utilizado pela totalidade dos mesmos, sendo mais freqüente o seu uso por parte das operadoras e dos prestadores hospitalares conforme apresentado anteriormente. O tipo de sistema informação utilizado pelos prestadores que referiram o uso dos mesmos, foi com maior freqüência os prontuários eletrônicos, seguido do cartão de saúde e dos dados epidemiológicos respectivamente. Esses dados sugerem que, quando utilizados pelos prestadores individuais, os sistemas de informação são mais direcionados para o cuidado das pessoas. Quanto à utilização de sistemas de informação, pelos atores envolvidos na saúde suplementar, identificou‐se que as operadoras que fizeram parte desta pesquisa são as que referem o seu uso na totalidade dos entrevistados. No entanto, o objetivo dos mesmos, expresso no tipo de sistemas utilizados, é na sua maioria, para os processos de controle e administração, sendo menos freqüente sistemas que abordem o tema do cuidado. Os prestadores hospitalares, na totalidade dos casos da Região Sul e com freqüência na Região Norte, também referem o uso de sistemas, a diferença em relação às operadoras é que a gestão do cuidado é o objetivo mais presente, se analisado os tipos de sistemas utilizados. Os prestadores individuais são os atores em que a referência ao uso de sistemas de informação é menos freqüente, sendo que há diferenças entre eles, tanto em relação às regiões quanto as especialidades estudadas, e o objetivo dos sistemas se assemelham aos prestadores hospitalares, ou seja, quanto são utilizados são referidos para a gestão do cuidado. O cuidado é outra questão que foi investigada nesta pesquisa, a partir de algumas questões que buscam identificar a sua continuidade e preocupação dos atores com a resolutividade, ou seja, cuidado considerando a busca de atenção integral às necessidades dos usuários. Os mesmos serão apresentados na próxima seção. 5.5. Cuidado do usuário A lógica de gestão do cuidado ofertado ao usuário é uma questão relevante para a análise da integralidade. Algumas questões relacionadas mais diretamente a esse aspecto e ainda não abordadas nos itens anteriores foram agregadas nesse eixo de análise. Desta forma, buscou‐se identificar ações e dispositivos de continuidade e resolutividade do cuidado, das operadoras, prestadores hospitalares e individuais, nas linhas de cuidado da cardiologia e da oncologia que serão apresentadas a seguir. 5.5.1. Cuidado em cardiologia O cuidado em cardiologia foi investigado em três aspectos: continuidade do cuidado do atendimento de emergência, avaliação de qualidade da realização de procedimentos de 183 revascularização e acesso, continuidade e tipo de atendimento disponibilizado pelos prestadores individuais. Quanto ao primeiro item, da continuidade do cuidado da emergência, foram questionados os dirigentes das operadoras, os prestadores hospitalares e individuais sobre a existência de mecanismos de identificação e acompanhamento dos beneficiários para acompanhamento futuro após o atendimento em emergência cardiológica e os dados estão apresentados na Tabela XX. Os dados acima apontam que as operadoras, tanto da Região Norte (64,3%), quanto da Região Sul (66,7%) tem a prática mais freqüente de identificação e acompanhamento se comparadas aos prestadores individuais e hospitalares. Também observa‐se diferença significa entre os prestadores individuais da Região Norte (60,0%) em que essa prática é mais freqüente do que para os prestadores individuais da Região Sul (22,2%). O oposto é verificado quanto aos prestadores hospitalares em que a identificação e acompanhamento é menos freqüente na Região Norte (8,3%) do que na Região Sul (60%). 184 TABELA 5.45 ‐ Existência ou não de mecanismos de identificação e acompanhamento dos beneficiários, após o atendimento em emergência em cardiologia, segundo informação das operadoras, prestadores hospitalares e individuais, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Mecanismos de acompanhamento Prestadores individuais Prestadores Hospitalares Operadoras Sim Não Nulo TOTAL Nº
6
4
0
10 NORTE % 60,0
40,0
0,0
100,0 Nº
2
7
0
9 % 22,2
77,8
0,0
100,0 Nº
8
11
0
19 TOTAL % 42,1
57,9
0,0
100,0 Nº
1
6
5
12 NORTE % 8,3
50,0
41,7
100,0 Nº
3
2
0
5 % 60,0
40,0
0,0
100,0 Nº
4
8
5
17 TOTAL % 23,5
47,1
29,4
100,0 Nº
9
5
0
14 NORTE % 64,3
35,7
0,0
100,0 Nº
4
2
0
6 % 66,7
33,3
0,0
100,0 Nº
13
7
0
20 TOTAL % 65,0
35,0
0,0
100,0 SUL SUL SUL Fonte: Dados primários da pesquisa Considerando como um aspecto fundamental da continuidade do cuidado, o acompanhamento e segmento das pessoas que são atendidas nas emergências com queixas cardiológicas, percebe‐se que essa prática, é bastante dispare entre os atores envolvidos, e apesar de ser referida por mais de 50% dos entrevistados de algumas das categorias estudadas não é utilizada na totalidade dos casos. Outro aspecto que merece investigação é, quando instituído o mecanismos de identificação e acompanhamento quais os resultados alcançados. Pesquisa desta natureza podem contribuir para a compreensão do impacto de abordagens desta natureza para a qualidade e expectativa de vida das pessoas com problemas cardiológicos. Os dados sobre o segundo item investigado, sobre a realização de avaliação de resultados das cirurgias de revascularização junto aos prestadores hospitalares são apresentados na Tabela 5.46. 185 TABELA 5.46 ‐ Existência ou não de indicadores para avaliação de resultados nas cirurgias de revascularização miocárdica, segundo os prestadores hospitalares, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Indicadores para avaliação revascularização miocárdica NORTE Nº Sim 1
Não 5
Não informado 6
TOTAL 12
Fonte: Dados primários da pesquisa SUL % Nº 8,3
41,7
50,0
100,0
5
0
0
5
TOTAL % 100,0
0,0
0,0
100,0
Nº 6 5 6 17 % 35,3
29,4
35,3
100,0
A prática de avaliação foi referida pela totalidade dos prestadores hospitalares investigados Região Sul (100%), na Região Norte a avaliação foi referida apenas por um prestador, demonstrando que essa prática é muito pouco freqüente e sinalizando para o comprometimento da qualidade do cuidado prestados aos beneficiários. Essa avaliação é considerada como uma prática necessária e de suma importância para a garantia da resolutividade adequada quando da realização da revascularização miocárdica, sobre pena de que seja mais prejudicial aos beneficiários a intervenção do que o cuidado conservador. Os tipos de indicadores que foram referidos pelos prestadores hospitalares que fazem uso deles foram: mortalidade pré‐cirurgica e pós‐operatória imediata, taxa de infecção pós‐
cirurgias, tempo de internação em CTI e taxa de complicações pós‐cirurgicas. O terceiro aspecto do cuidado das pessoas com problemas cardiológicos investigados é o acesso, continuidade e tipo de cuidado oferecido pelos prestadores individuais da cardiologia. Quanto ao acesso foi questionado sobre as disponibilidade de consultas médicas para o atendimento de casos agudos, sendo que os prestadores individuais da Região Sul (77,8%) referiram ofertar as mesmas com mais freqüência que os prestadores da Região Norte (60%). Aqueles profissionais que responderam afirmativamente, ou seja, que disseram ofertar consultas para os casos agudos, também foi questionado sobre as condições dessa oferta, e na sua maioria, referiram haver a necessidade agendamento prévio de consulta. Apesar de representarem a maioria que garantem esse atendimento, cabe destacar que a a necessidade de agendamento prévio, bem como a recusa ao atendimento das pessoas que necessitam de atendimento em caso agudo configura‐se como uma prática que atenta a integralidade do cuidado e o acesso oportuno ao mesmo. Compromete o vínculo e a responsabilização dos profissionais com as pessoas que estão sob seus cuidados, sendo um aspecto do cuidado que remete a necessidade de maiores investigações sobre as motivações dos profissionais para tal conduta e as conseqüências para o cuidado das pessoas. Ainda sobre o acesso, foi questionado sobre o tempo médio previsto para o agendamento da consulta em cardiologia, e os dados são apresentados na Tabela 5.47. 186 TABELA 5.47 ‐ Tempo médio de agendamento de consultas informado pelos prestadores individuais da cardiologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Tempo médio de agendamento Menos de 15 dias De15 a 30 dias De 30 a 60 dias Mais de 60 dias TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº % 9
1
0
0
10
SUL Nº 90,0
10,0
0,0
0,0
100,0
TOTAL % 3
1
4
1
9
Nº 33,3
11,1
44,4
11,1
100
% 12 2 4 1 19 63,2 10,5 21,1 5,3 100,0 As informações sobre tempo médio para o agendamento de consultas informam que a Região Norte (90% é menor do que 15 dias) apresenta um tempo de espera para o agendamento menor que na Região Sul (33,3% é menor do que 15 dias e 44% é de 30 a 60 dias). As causas para essa diferença precisam ser investigadas. Cabe destacar, no entanto, que filas e demoras no atendimento não é apenas uma realidade do sistema público, e este é um quesito muito importante para o atendimento adequado das necessidades dos usuários e para a continuidade do mesmo. Sobre a questão da continuidade do cuidado, os prestadores individuais foram questionados sobre o acompanhamento de pessoas egressos de internações hospitalares, e os dados estão apresentados na Tabela 5.48. TABELA 5.48 ‐ Existência ou não de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares informado pelos prestadores individuais da cardiologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Acompanhamento NORTE Nº Sim 8
Não 2
Nulo 0
TOTAL 10
Fonte: Dados primários da pesquisa SUL % 80,0
20,0
0,0
100,0
Nº 8
1
0
9
TOTAL % 88,9
11,1
0,0
100,0
Nº 16 3 0 19 % 84,2
15,8
0,0
100,0
A prática de acompanhamento de egressos de internação hospitalares foi referida como freqüente tanto pelos prestadores da cardiologia da Região Norte (80%), quanto da Região Sul (88,9%). Apesar de não ser referida pela totalidade dos entrevistados. Considerando que o monitoramento e cuidado de pessoas que já passaram pela necessidade de internação por problemas cardiológicas é fundamental, o fato de alguns prestadores ainda não incorporarem nas suas práticas o acompanhamento é uma questão relevante e os motivos para essa conduto mereceria maiores investigações. O terceiro item investigado, qual seja, os tipos de atendimentos disponibilizados pelos prestadores individuais são apresentados a seguir. 187 Os dados sobre quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial pelos prestadores individuais da cardiologia são apresentados na Tabela 5.49. TABELA 5.49 ‐ Serviços ambulatoriais disponíveis aos prestadores individuais da cardiologia para o cuidado das pessoas, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. Serviços ofertados Interconsultas Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia
Cirurgia Ambulatorial Hospital‐Dia Outro TOTAL NORTE Nº SUL % 7
6
0
5
0
18
Nº 38,9
33,3
0,0
27,8
0,0
100,0
TOTAL % 7
3
2
3
0
15
Nº 46,7 20,0 13,3 20,0 0,0 100,0 % 14 9 2 8 0 33 42,4
27,3
6,1
24,2
0,0
100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa Um primeiro aspecto que cabe destacar sobre esses dados é que nenhumas das alternativas é utilizada por todos os prestadores individuais (10 da Região Norte e 9 na Região Sul). A interconsulta foi o dispositivo mais freqüente em ambas as regiões (38,7% na Região Norte e 46,7% na Região Sul), seguida por serviços de apoio diagnóstico e terapia (33,3%) e hospital dia (27,8%) na Região Norte serviços de apoio diagnóstico e terapia (20,0%) e hospital dia (20%) na Região Sul e cirurgia ambulatorial foi referida apenas na Região Sul (13,3%). Esses dados sinalizam que o conjunto de possibilidades de oferta de atendimento ambulatorial não é uma realidade para os prestadores individuais, sendo uma ou outra modalidade o mais comum, e há diferenças nestas ofertas entre as regiões. Outro aspecto sobre tipos de atendimentos ofertados pelos prestadores individuais que foram investigados nesta pesquisa é sobre a existência de grupos de controle de pacientes hipertensos e os dados são apresentados na Tabela 5.50. TABELA 5.50 ‐ Existência ou não de acompanhamento para grupos de controle de pacientes hipertensos, informados pelos prestadores individuais da cardiologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais Acompanhamento Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa. NORTE Nº 3
7
0
10
% 30,0
70,0
0,0
100,0
SUL Nº 6
3
0
9
TOTAL % 66,7 33,3 0,0 100,0 Nº 9 10 0 19 % 47,4
52,6
0,0
100,0
188 Os dados acima indicam que a prática de grupos é mais usual na Região Sul (66,7%) do que na Região Norte (30%). Os tipos de atividades desenvolvidas foram: orientações quanto a dieta, a exercícios físicos e a hábitos saudáveis, demonstrando que a prescrição de hábitos são as atividades mais realizadas quando são desenvolvidas ações de promoção. Um aspecto sobre o tipo de atendimento que os prestadores individuais é quanto estes tem conhecimento do número total de beneficiários portadores de Hipertensão arterial . A Tabela 5.51 apresenta estes dados. TABELA 5.51 ‐ Conhecimento do número de hipertensos atendidos pelos prestadores individuais, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Conhecimento do número de portadores de hipertensão Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº % 2 20,0
8 80,0
0
0,0
10 100,0
SUL Nº % TOTAL Nº 3 33,3 5 6 66,7 14 0
0,0 0 9 100,0 19 % 26,3 73,7 0,0 100,0 Os dados acima demonstram que é pouco usual, por parte dos prestadores, o conhecimento sobre o número de beneficiários, que estão sobre seu atendimento, e que são hipertensos, tanto na Região Norte (80%) quanto na Região Sul (66,7%). Esses dados indicam que não faz parte do cotidiano dos prestadores desenvolverem atividades de vigilância e controle epidemiológico. 5.5.2. Cuidado no câncer O cuidado em oncologia, assim como a cardiologia, foi investigado. Nesta caso foram avaliados a continuidade do cuidado do atendimento de emergência e o acesso, continuidade e tipo de atendimento disponibilizado pelos prestadores individuais. Quanto ao primeiro item, da continuidade do cuidado da emergência, foram questionados os prestadores individuais sobre a existência de mecanismos de identificação e acompanhamento dos beneficiários para acompanhamento futuro após o atendimento em emergência oncológica e os dados estão apresentados na Tabela 5.52. 189 TABELA 5.52 ‐ Existência ou não de mecanismos de identificação e acompanhamento dos beneficiários, após o atendimento em emergência em cardiologia, segundo informação dos prestadores individuais, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Mecanismos de Identificação do beneficiário Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa NORTE Nº
% 1 14,3
4 57,1
2 28,6
7 100,0
SUL Nº % TOTAL Nº % 2 33,3 3 23,1
3 50,0 7 53,8
1 16,7 3 23,1
6 100,0 13 100,0
Os dados acima indicam que a utilização de dispositivo de identificação e acompanhamento das pessoas com câncer que são atendidas nas emergências é pouco freqüente tanto na Região Norte (14,3%) quanto na Região Sul (33,3%), sinalizando que não faz parte da prática usual dos prestadores individuais da oncologia desenvolver ações que garantam a continuidade do cuidado. O acesso e tipo de cuidado oferecido pelos prestadores individuais da oncologia também foram investigados e serão apresentados a seguir. Quanto ao acesso foi questionado sobre as disponibilidades de consultas médicas para o atendimento de casos agudos, sendo que os prestadores individuais da oncologia da Região Sul (66,7%) referiram ofertar as mesmas com mais freqüência que os prestadores da Região Norte (42,9%). Aqueles profissionais que responderam afirmativamente, ou seja, que disseram ofertar consultas para os casos agudos, também foi questionado sobre as condições dessa oferta, e na sua maioria, referiram não haver a necessidade agendamento prévio de consulta. Apesar de representarem a maioria na Região Sul que garantem esse atendimento, cabe destacar o número de profissionais que recusam o atendimento das pessoas que necessitam de atendimento em caso agudo configura‐se como uma prática que compromete a integralidade o que já foi apresentado quando da abordagem da cardiologia. Ainda sobre o acesso, foi questionado sobre o tempo médio previsto para o agendamento da consulta em cardiologia, e os dados são apresentados na Tabela 5.53. 190 TABELA 5.53 ‐ Tempo médio de agendamento de consultas informado pelos prestadores individuais da oncologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Tempo médio de agendamento NORTE Nº SUL % Nº TOTAL % Nº % Menos de 15 dias De15 a 30 dias De 30 a 60 dias Mais de 60 dias 7 0 0 0 100
0
0
0
6
0
0
0
100
0
0
0
13 0 0 0 100 0 0 0 TOTAL 7 100
6
100
13 100 Fonte: Dados primários da pesquisa As informações sobre tempo médio para o agendamento de consultas informam que em ambas as regiões foi menor do que 15 dias para a totalidade dos entrevistados, sinalizando para a possibilidade de atendimento ágil e, portanto, para a manutenção da continuidade do cuidado das pessoas com câncer. Os tipos de atendimentos disponibilizados pelos prestadores individuais de oncologia são apresentados a seguido, e a Tabela 5.54 apresenta, mais especificamente, os dados sobre quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial pelos prestadores individuais da oncologia. Tabela 5.54 ‐ Serviços ambulatoriais disponíveis aos prestadores individuais da oncologia para o cuidado das pessoas, na Região Norte, Sul e total em números absolutos e percentual. Serviços ofertados Interconsultas Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia
Cirurgia Ambulatorial Hospital‐Dia Outro TOTAL NORTE Nº 4
6
2
5
0
17
SUL % 23,5
35,3
11,8
29,4
0,0
100,0
Nº 3
5
3
1
0
12
TOTAL % 25,0 41,7 25,0 8,3 0,0 100,0 Nº 7 11 5 6 0 29 % 24,1
37,9
17,2
20,7
0,0
100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa Esses dados indicam, assim como foi verificado na cardiologia, que nenhuma das alternativas é utilizada por todos os prestadores individuais (7 da Região Norte e 6 na Região Sul). Os serviços de apoio diagnóstico e terapia, são os que mais se aproximam da utilização pelo conjunto dos prestadores individuais da oncologia e foram os citados como mais freqüentes. (35, 3% das referências na Região Norte e 41,7% na Região Sul). Seguidos do hospital‐dia na Região Norte (29,4%) e da interconsulta em ambas as regiões (25,0% na Região Sul e 23,5% Região Norte), por último há referência a cirurgia ambulatorial na Região Sul (25,%) e na Região Norte (11,8%). 191 A oferta de acompanhamento de grupos de controle de pacientes de risco, por parte dos prestadores individuais da oncologia também foram investigados e os dados apresentados na Tabela 5.55. TABELA 5.55 ‐ Existência ou não de acompanhamento para grupos de controle de pacientes de risco, informados pelos prestadores individuais da oncologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Acompanhamento Sim Não Nulo TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa. NORTE Nº
SUL % Nº
0
0,0
7 100,0
0
0,0
7 100,0
TOTAL % Nº % 1 16,7 1 16,7
5 83,3 12 200,0
0
0,0 0 0,0
6 100,0 13 216,7
Os dados acima indicam que a prática de grupos é pouco freqüente na Região Sul (83,7%) e ausente na Região Norte (100%), sendo que apenas um prestador da Região Sul referiu realizar esse tipo de atividade. Os tipos de atividades desenvolvidas foram: orientações quanto à dieta, a exercícios físicos e a hábitos saudáveis, demonstrando que a prescrição de hábitos são as atividades mais realizadas quando são desenvolvidas ações de promoção. Os dados sobre o questionamento do quanto os prestadores individuais da oncologia conhecem o número total de beneficiários portador de neoplasias que atendem são apresentados na Tabela 5.56. TABELA 5.56 ‐ Conhecimento do número de pessoas com neoplasias atendidas pelos prestadores individuais da oncologia, nas Regiões Norte, Sul e total em números absolutos e percentuais. Conhecimento do número de portadores de neoplasia Sim Não Nulo TOTAL NORTE Nº
% 2 28,6
5 71,4
0
0,0
7 100,0
SUL Nº % TOTAL Nº % 2 33,3 4 30,8
3 50,0 8 61,5
1 16,7 1 7,7
6 100,0 13 100,0
Fonte: Dados primários da pesquisa Os dados acima demonstram que é pouco usual, por parte dos prestadores, o conhecimento sobre o número de beneficiários, que estão sobre seu atendimento, e que são portadores de neoplasia, tanto na Região Norte (71,4%) quanto na Região Sul (50%). Conforme já identificado 192 no caso dos cardiologistas, se repete para os oncologistas os indícios de que não faz parte do cotidiano dos prestadores desenvolverem atividades de vigilância e controle epidemiológico. 5.6. Informação para o usuário Um dos aspectos considerados relevantes para compreensão do funcionamento e organização do subsetor de saúde suplementar é a gestão das informações. Se considerado o quesito da qualidade do serviço prestado, a comunicação e a gestão das informações são estratégicas para fortalecer a relação das operadoras com os usuários. O conhecimento sobre o funcionamento do plano ou seguro de saúde muitas vezes está relacionado à qualidade na percepção dos usuários e das operadoras. Os dados referentes aos dispositivos de comunicação e informação entre as operadoras e beneficiários são apresentadas nas tabelas a seguir. TABELA 5.57 – Existência de mecanismos de Atendimento ao Cliente da Operadora ATENDIMENTO AO CLIENTE Sim Não Nulo TOTAL Fonte: dados primários da pesquisa NORTE Nº 13
1
0
14
% 92,86
7,14
0,00
100
SUL Nº
5
1
0
6
% 83,33
16,67
0,00
100,00
TOTAL Nº 18 2 0 20 % 90,00 10,00 0,00 100,00 Os dados na Tabela 5.57 demonstram que apenas uma operadora nas Regiões Norte e Sul não informam a existência de serviço de atendimento ao cliente por parte da operadora. A existência de serviço de atendimento ao cliente é predominante entre as operadoras pesquisadas, mais de 92% na Região Norte e de 83% na Região Sul das operadoras apresentam tal serviço aos usuários. No total, 90% das operadoras pesquisadas apresentam serviço de atendimento ao cliente estruturado. Para o funcionamento desse serviço, as operadoras desenvolveram diferentes ferramentas de comunicação para se relacionarem com seus usuários. Quando as operadoras foram questionadas sobre a existência de Instrumento para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos, aproximadamente 71% (10) na Região Norte e 100% (6) na Região Sul das operadoras pesquisadas afirmam possuir site e/ou utilizar a internet para comunicação com seus usuários. Aproximadamente 85% das operadoras pesquisadas nas duas regiões pesquisadas (12 operadoras na Região Norte e 5 operadoras na Região Sul) afirmam utilizar o serviço de Call Center na comunicação com seus beneficiários. Outros instrumentos de comunicação foram 193 referidos pelas operadoras na seguinte proporção: 22,22% na Região Norte e 17,65% na Região Sul. Sobre a existência de Manual de Normas, poucas operadoras se referiram a esse mecanismo de organização do processo de atendimento ao beneficiário, 50% na Região Norte e 33% na Região Sul. Quanto ao Manual de procedimentos, os números que retratam sua existência são ainda menores, aproximadamente 43% das operadoras pesquisadas na Região Norte e 16% na Região Sul afirmam possuir tal instrumento. As perguntas relacionadas ao processo de comunicação que se desenvolve a partir do beneficiário, através de veículos de comunicação estabelecidos na estrutura organizacional das operadoras, forma apresentadas acima. Em outra questão apresentada, sobre a existência de algum mecanismo de comunicação entre a/o operador(a) e a beneficiária, veremos os dados primários da pesquisa na Tabela a seguir apresentada. TABELA 5.58 ‐ Existência de algum mecanismo de comunicação da operadora com o beneficiário Mecanismo de comunicação Sim Não Não responderam TOTAL Fonte: dados primários da pesquisa NORTE Nº SUL % 14
0
0
14
Nº 100
0
0
100
TOTAL % 6
0
0
6
Nº 100
0
0
100
% 20 0 0 20 100 0 0 100 A totalidade (100%) das operadoras pesquisadas afirma ter algum mecanismo de comunicação com seus beneficiários. Assim, a qualificação da informação dada pela pergunta anterior aparece na Tabela 5.59 onde as operadoras respondem de que forma se comunicam com seus beneficiários. TABELA 5.59 – Formas e tipos de comunicação estabelecida por operadoras com seus beneficiários Tipo de Contato Pesquisa de satisfação dos usuários Serviços de atendimento telefônico Boletim informativo Ouvidoria Envio de extratos de utilização Conselhos Assembléia geral de beneficiários Outros TOTAL Fonte: dados primários da pesquisa NORTE Nº 14
13
11
6
7
6
2
3
62
% 22,6
21,0
17,7
9,7
11,3
9,7
3,2
4,8
100,0
SUL Nº 6
6
6
6
4
3
2
1
34
% 17,6 17,6 17,6 17,6 11,8 8,8 5,9 2,9 100,0 TOTAL Nº 20 19 17 12 11 9 4 4 96 % 20,8
19,8
17,7
12,5
11,5
9,4
4,2
4,2
100,0
194 Dentre os diferentes tipos de processo de comunicação estabelecida entre operadora e beneficiário, a pesquisa de satisfação dos usuários foi mencionada por 100% das operadoras na Região Norte e na Região Sul. Os serviços de atendimento telefônico tiveram semelhante tendência, apenas uma operadora da Região Sul não mencionou seu uso. O Boletim Informativo também é bastante utilizado, 100% das operadoras na Região Sul e 78% na Região Norte confirmam sua utilização. A ouvidoria foi lembrada como mecanismos de comunicação por 12 operadores pesquisadas, sendo 43% na Região Norte e 100% na Região Sul. Outros tipos de espaços e instrumentos de comunicação também foram apontados em ambas as regiões mas em menor intensidade. Quando observada a existência de algum mecanismo de comunicação ou contato do prestador com o beneficiário, a Tabela 5.60 representa o universo das respostas apresentadas pelos prestadores pesquisados. TABELA 5.60 – Existência de algum mecanismo de comunicação ou contato do prestador com o beneficiário Mecanismo de comunicação NORTE Nº SUL % Sim 6 Não 5 Não responderam 1 TOTAL 12 Fonte: dados primários da pesquisa 50,0
41,67
0,83
100,0
Nº 5
0
0
5
TOTAL % 100,0
0,0
0,0
100,0
Nº 11
5
1
17
% 64,7 29,41 0,59 100,0 Quando observada a existência de mecanismo de comunicação entre prestadores e beneficiários, pode‐se observar que 64,7% dos prestadores pesquisados confirmam a existência. Na Região Norte, apenas 50% dos prestadores afirmaram positivamente sobre a existência de mecanismo de comunicação, enquanto 100% dos prestadores responderam positivamente na Região Sul. Ao observar‐se mais detalhamente sobre os tipos e formas de mecanismos para essa comunicação entre prestadores e beneficiários, encontramos a Tabela baixo com essas informações. 195 TABELA 5.61 – Formas e tipos de comunicação estabelecida por prestadores com seus beneficiários NORTE Tipos de comunicação Nº Pesquisa de satisfação dos usuários Serviço de atendimento telefônico Ouvidoria Boletim Informativo Conselhos Envio de extrato de utilização Outros TOTAL 6
5
6
5
2
2
0
26
% 23,1
19,2
23,1
19,2
7,7
7,7
0,0
100,0
SUL Nº 5
5
3
4
2
1
2
22
TOTAL % 22,7
22,7
13,6
18,2
9,1
4,5
9,1
100,0
Nº 11 10 9 9 4 3 2 48 % 22,9
20,8
18,8
18,8
8,3
6,3
4,2
100,0
Fonte: dados primários de pesquisa Na Região Sul, todos os tipos e formas de comunicação estabelecidas entre prestadores e beneficiários são observadas em maior intensidade. A pesquisa de satisfação dos usuários e o serviço de atendimento telefônico apresentam‐se em 100% dos prestadores na Região Sul e em aproximadamente 50% entre os prestadores da Região Norte. Quando observado os mecanismos de comunicação entre prestadores individuais e beneficiários, outros dados apresentaram‐se segundo a Tabela abaixo. 196 TABELA 5.62 ‐ Existência e realização de alguma avaliação da satisfação do cliente por parte do prestador individual Avaliação de satisfação NORTE Cardiologista SUL TOTAL NORTE Obstetras SUL TOTAL NORTE Oncologistas SUL TOTAL NORTE Pediatras SUL TOTAL NORTE Total Prestadores Individuais SUL TOTAL Sim Nº % Nº % Nº % Nº Não 3
30,0
0
0,0
3
15,8
NR 7
70,0
9
100,0
16
84,2
TOTAL 0 0,0 0 0,0 0 0,0 10 100,0 9 100,0 19 100,0 8
3
0 11 72,7
27,3
0,0 100,0 3
3
0 6 50,0
50,0
0,0 100,0 11
6
0 17 % 64,7
35,3
0,0 100,0 Nº % Nº % Nº % 1
14,3
2
33,3
3
23,1
6
85,7
4
66,7
10
76,9
0 0,0 0 0,0 0 0,0 7 100,0 6 100,0 13 100,0 Nº 2
11
0 13 15,4
84,6
0,0 100,0 2
4
0 6 33,3
66,7
0,0 100,0 4
15
0 19 21,1
78,9
0,0 100,0 14
27
0 41 34,1
65,9
0,0 100,0 % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % 7
20
0 27 25,9
74,1
0,0 100,0 21
47
0 68 30,9
69,1
0,0 100,0 Fonte: dados primários da pesquisa 5.7. Avaliação de qualidade da assistência O monitoramento da qualidade da atenção oferecida aos usuários é um dispositivo importante de gestão do cuidado. Entende‐se que, enquanto componente da gestão, a avaliação da qualidade deve ser realizada de forma ampla, considerando todos os aspectos relacionados ao processo de trabalho da saúde suplementar. Assim, o componente da gestão da clínica e gestão do cuidado tem papel fundamental na qualidade da assistência prestada aos usuários e 197 foi foco de análise nessa pesquisa. Os sujeitos foram inquiridos sobre a existência de programas e/ou atividades para essa finalidade. A Tabela 5.63 sumariza as respostas. TABELA 5.63 – Existência de programa de monitoramento da assistência farmacêutica Programa Monitoramento da Assistência Farmacêutica Sim Não Não respondeu TOTAL NORTE Nº 3
10
1
14
SUL % Nº 21,4
71,4
7,1
100,0
TOTAL % 2
2
2
6
Nº 33,3
33,3
33,3
100,0
% 5 12 3 20 25,0 60,0 15,0 100,0 Fonte: dados primários da pesquisa Como se verifica, há um predomínio de respostas negativas na Região Norte (71,4%), sendo que na Região Sul 66,66% das operadoras entrevistadas respondeu negativamente ou não responderam. Há um predomínio de respostas negativas no total das operadoras entrevistadas nas duas regiões envolvidas (60%). A preocupação com a qualidade do cuidado compõe o cotidiano percebido de poucos entrevistados (25% no caso do Programa de Monitoramento da Assistência Farmacêutica). A análise em maior detalhe do que é feito mostra que o enfoque predominante dessa ação é relativa à orientação e monitoramento do uso de medicamentos, que abrange a totalidade das respostas positivas da tabela acima. TABELA 5.64 – Exigência de controle externo periódico de qualidade do laboratório por parte da Operadora Controle de qualidade do laboratório Sim Não Nulo TOTAL NORTE Nº 7
7
0
14
% 50,0
50,0
0,0
100,0
SUL Nº 3
3
0
6
% 50,0 50,0 0,0 100,0 TOTAL Nº 10 10 0 20 % 50,0 50,0 0,0 100,0 Fonte: dados primários da pesquisa Novamente, conforme demonstram as respostas sintetizadas na tabela acima, a gestão do cuidado parece estar concentrada na oferta de procedimentos assistenciais. A avaliação da qualidade dos laboratórios é identificada em 50% das respostas dos entrevistados. O imaginário que opera na gestão do cuidado parece indicar, com base nas respostas relativas ao monitoramento da qualidade da atenção oferecida, que está centrado na regulação do acesso aos procedimentos. No que se refere aos padrões de qualidade, à gestão da incorporação de tecnologias, a capacidade de gestão assistencial, entre outros aspectos, eles parecem estar referidos à auto‐regulação dos profissionais e serviços e, quando muito, a uma 198 necessidade associada à gestão dos custos. Nesse campo as evidências parecem indicar a necessidade de um ritmo mais acelerado de avanços na política de regulação do subsetor. 5.8. Mudanças da regulamentação do setor na operadora A pesquisa também investigou o nível de conhecimento das políticas de regulação que compõe o marco regulatório do setor. A importância atribuída a essa questão era de identificar o grau de reconhecimento da regulação do subsetor que cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar. A questão foi formulada aos diferentes sujeitos e a Tabela 5.65 sintetiza as respostas dos prestadores individuais nas duas Regiões. Observa‐se que no quesito conhecimento da legislação atinente ao processo de regulação da saúde suplementar, 60,3% dos atores pesquisados relatam o não conhecimento da Lei 9.656 e 38,2% declaram conhecer tal legislação. Na relação entre as duas regiões envolvidas na pesquisa, é possível observar que na Região Norte existe uma proporção maior de prestadores individuais afirmam conhecer a legislação (48,8%) do que na Região Sul (22,2%). Observa‐se que entre os especialistas envolvidos na pesquisa, os oncologistas apresentam uma proporção maior no quesito não conhecimento da legislação. Os pediatras, entre os as demais especialidades de atores pesquisados apresentam a maior proporção de conhecimento da Lei (52,6%). Essa questão aponta que a maioria dos prestadores individuais desconhece o marco legal que legisla sobre a regulação do subsetor da saúde suplementar. 199 TABELA 5.65 – Conhecimento sobre as bases legais do marco regulatório da saúde suplementar Conhecimento da Lei 9.656 NORTE Sim Nº % Cardiologista SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Obstetras SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Oncologistas SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Pediatra SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Total Prestadores Individuais SUL Nº % TOTAL Nº % Fonte: dados primários da pesquisa Não Nulo TOTAL 6
4
0 10
60,0
40,0
0,0 100,0
1
8
0 9
11,1
88,9
0,0 100,0
7
12
0 19
36,8
63,2
0,0 100,0
6
5
0 11
54,5
45,5
0,0 100,0
2
4
0 6
33,3
66,7
0,0 100,0
8
9
0 17
47,1
52,9
0,0 100,0
0
7
0 7
0,0
100,0
0,0 100,0
1
4
1 6
16,7
66,7
16,7 100,0
1
11
1 13
7,7
84,6
7,7 100,0
8
5
0 13
61,5
38,5
0,0 100,0
2
4
0 6
33,3
66,7
0,0 100,0
10
9
0 19
52,6
47,4
0,0 100,0
20
21
0 41
48,8
51,2
0,0 100,0
6
20
1 27
22,2
74,1
3,7 100,0
26
41
1 68
38,2
60,3
1,5 100,0
200 TABELA 5.66 – Conhecimento sobre as alterações no relacionamento com a operadora a partir da nova legislação vigente Alterações no relacionamento com a operadora após legislação NORTE Nº % Cardiologista SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Obstetras SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Oncologistas SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Pediatra SUL Nº % TOTAL Nº % NORTE Nº % Total Prestadores Individuais SUL Nº % TOTAL Nº % Sim Não Nulo TOTAL 1
8
1 10
10,0
80,0
10,0 100,0
2
7
0 9
22,2
77,8
0,0 100,0
3
15
1 19
15,8
78,9
5,3 100,0
2
7
2 11
18,2
63,6
18,2 100,0
0
6
0 6
0,0
100,0
0,0 100,0
2
13
2 17
11,8
76,5
11,8 100,0
0
5
2 7
0,0
71,4
28,6 100,0
0
5
1 6
0,0
83,3
16,7 100,0
0
10
3 13
0,0
76,9
23,1 100,0
0
12
1 13
0,0
92,3
7,7 100,0
0
6
0 6
0,0
100,0
0,0 100,0
0
18
1 19
0,0
94,7
5,3 100,0
3
32
6 41
7,3
78,1
14,6 100,0
2
24
1 27
7,4
88,9
3,7 100,0
5
56
7 68
7,4
82,3
10,3 100,0
Fonte: dados primários da pesquisa Na Tabela 5.66, os achados da pesquisa apontam que os prestadores individuais participantes da pesquisa, em sua maioria (82,3%), não identificam relação entre a nova legislação e alterações no seu relacionamento com a operadora. Pode‐se observar que entre as regiões pesquisadas os dados são semelhantes ao que pode apontar para um comportamento semelhante das operadoras. Em relação à especialidade, apenas registra‐se que em nenhuma das regiões envolvidas na pesquisa, os pediatras afirmaram observar relação entre a mudança da legislação e seu relacionamento com as operadoras (94,7%). 201 Se comparadas as Tabelas 5.65 e 5.66, observa‐se que os prestadores individuais pesquisados demonstram uma tendência a não conhecimento da legislação e não observação de mudança no relacionamento com a operadora devido à nova lei. Como a segunda questão aqui tratada envolve formulação posterior ao conhecimento da legislação, é normal que o dado relativo a mudança do relacionamento seja apresentado em valores superiores ao anterior. Se observadas as especialidades de forma isolada, nota‐se que, sendo os pediatras os prestadores que conhecem em maior proporção a nova lei, e os que em maior proporção não observam mudanças no relacionamento com as operadoras a partir da nova legislação, há evidências nos achados da pesquisa que a Lei 9.656 não provocou mudanças no relacionamento dos prestadores individuais com as operadoras de forma substancial. Outra observação possível relacionada a participação dos pediatras no subsetor da saúde suplementar é a de que essa especialidade apresenta dificuldade em aderir a novos padrões e protocolos o que também acaba apresentando sua tendência a não ter mudanças de comportamento e relacionamento com parceiros como é o caso das operadoras. 5.9. O conhecimento do mercado da saúde suplementar. A Tabela 5.67 apresenta os dados a respeito da associação das operadoras com outras empresas para a realização de procedimentos administrativos. TABELA 5.67 ‐ Utilização de administradora de plano informado pelas operadoras nas Regiões Norte, Sul e Total em números absolutos e percentual ADMINISTRADORA DE PLANO Sim Não Nulo TOTAL NORTE Nº 3
11
0
14
% 21,43
78,57
0,00
100,00
SUL Nº 0
6
0
6
TOTAL % 0,00 100,00 0,00 100,00 Nº 3 17 0 20 % 15,00
85,00
0,00
100,00
Fonte: Dados primários da pesquisa. Pode‐se perceber que a prática de utilizar associação para o desenvolvimento de ações administrativas é pouco freqüente nas operadoras estudas (15%) e foi observada apenas nas operadoras localizadas na Região Norte (21,43%). Outro aspecto relacionado ao mercado dos planos e seguros de saúde é a associação das operadoras com capital estrangeiro. A Tabela 5 apresenta os dados sobre esse quesito no universo estudado. 202 TABELA 5.68 ‐ Associação com capital estrangeiro informado pelas operadoras nas Regiões Norte, Sul e Total em número absoluto e percentual CAPITAL ESTRANGEIRO Sim Não Nulo TOTAL NORTE Nº 2 12 0 14 SUL % 14,29
85,71
0,00
100,00
Nº 0
6
0
6
TOTAL % 0,00
100,00
0,00
100,00
Nº % 2 10,00
18 90,00
0 0,00
20 100,00
Fonte: Dados primários da pesquisa. Pode‐se observar que a maior parte das operadoras que foram pesquisadas são exclusivamente de capital nacional (90%). A associação com capital estrangeiro foi identificada apenas em operadoras que tem sede na Região Norte (14,29%) e com percentual reduzido. Considerando que as operadoras pesquisadas foram as com maior número de beneficiários, há indícios de que a prática de associação, seja para realização de procedimentos administrativos, seja de ordem financeira é pouco comum no mercado de planos e seguros de saúde de ambas as regiões. 203 6. ESTUDOS INTEGRADOS SOBRE CUIDADO E IMAGINÁRIOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR 6.1. Introdução O fortalecimento da integralidade na Saúde Suplementar, por meio da construção de metodologias de análise do cuidado e a implementação de suas políticas, foi parte da motivação e dos objetivos da pesquisa que está sendo relatada. Como se informou no segundo capítulo, relativo ao caminho metodológico, entre os recursos desenvolvidos de aproximação e análise do cenário da saúde suplementar, estão estudos em profundidade sobre aspectos específicos das políticas de cuidado desenvolvidos e de outros que tivessem capacidade de ampliar a potência da análise da integralidade. O fortalecimento da pesquisa em saúde suplementar nas duas regiões em estudo incluía o desencadeamento de linhas de aprofundamento. O caráter integrador desses estudos está constituído pela sensibilidade às questões norteadoras da pesquisa que se relata neste documento, pelos recursos metodológicos utilizados e pela busca de ampliação da integralidade. Neste relatório, optou‐se por utilizar dois dos estudos que foram desenvolvidos na pesquisa com esse intuito, que ilustram o sentido da expressão “abordagens multicêntricas integradoras” que se utilizou no projeto. Como num processo cartográfico, os estudos integradores sobre aspectos selecionados buscam interferir na compreensão que a análise panorâmica dos dados secundários e a análise sobre os mecanismos de regulação desenvolvidos no âmbito desse subsistema não tiveram capacidade de fazer. São abordagens que ampliam a escuta para outros atores selecionados e alocam ao corpo da análise maior capacidade explicativa. Nos dois estudos, pretende‐se chamar a atenção para aspectos importantes do cenário, como a singularidade dos percursos assistenciais dos usuários da saúde suplementar por linhas de produção de serviços, as configurações singulares do mix público e privado, a reprodução de imaginários sobre o cuidado e a relação entre o ensino das profissões da saúde e o contexto da saúde suplementar. O primeiro estudo integra e aprofunda a análise dos mecanismos de regulação na linha de produção de ações e serviços na área de cardiologia. Trata‐se da análise de casos de usuários 204 de um serviço especializado e sua aproximação com o contexto da regulação informado por operadoras e prestadores de serviço, com informações colhidas junto à base de dados da pesquisa. O segundo estudo busca o território da formação de profissionais de saúde e procura analisar as interfaces com os cenários da saúde suplementar. Como se verificará, o estudo desvela, ao mesmo tempo, a baixa permeabilidade da formação à saúde suplementar e identifica mecanismos de fortalecimento de valores que estão em desacordo com o cenário objetivo em que opera esse sistema de serviços. Esse estudo, em particular, auxilia na compreensão da atuação em maior profundidade desses atores, como foi problematizado em capítulos anteriores. 6.2. Políticas de cuidado aos portadores de doenças cardiovasculares: análise de trajetórias assistenciais de usuários dos componentes público e privado do sistema de saúde em um serviço de alta complexidade 12 6.2.1. Introdução As doenças cardiovasculares fazem parte de um grupo de afecções com etiologias e manifestações clínicas muito diversificadas, que possuem significativa importância na estrutura de morbidade da maior parte dos países. Elas constituem as primeiras causa de óbito em todos os países em desenvolvimento, inclusive no Brasil. As doenças do aparelho circulatório, além da tendência de se destacar como causa de mortalidade, têm forte contribuição na morbidade. No Brasil, a divulgação sistemática de informações e conhecimentos sobre esse grupo de causas se concentra em dados relacionados à mortalidade causada por doenças do aparelho circulatório. Poucos são os estudos que dão importância à incidência as doenças coronarianas e cérebro‐vasculares e à sobrevida das pessoas portadoras dessas patologias. Mais escassos ainda os estudos que buscam, nas trajetórias assistenciais dos indivíduos acometidos por essas doenças, evidências para avaliar as políticas e analisar as práticas de cuidado oferecidas à população. Mais do que isso, tanto no componente público do sistema de serviços de saúde, quanto no privado, as informações disponíveis enfocam os procedimentos realizados, tendo baixa capacidade de recompor as trajetórias assistenciais dos usuários e, assim, perde‐se a visibilidade das interfaces entre serviços e sistemas. Reconstituir as trajetórias em uma área de especialidade como a atenção ao portador de doenças cardíacas tem a relevância de buscar 12
Item desenvolvido com base na Monografia de Conclusão de Curso de Graduação em Enfermagem de Geovane Garbin, intitulada “A atenção integral aos portadores de doenças cardiovasculares: análise de trajetórias assistenciais em um serviço de alta complexidade no Município de Caxias do Sul”. (GARBIN, 2008). 205 situações que envolvem procedimentos de maior sofisticação tecnológica e custo e que podem revelar pontos de fragilidade importantes nas políticas de cuidado. É sabida a importância do modelo tecnoassistencial em saúde no Brasil, que busca ampliar a atenção a toda a população, para os resultados da atenção aos portadores de doenças cardíacas. O diagnóstico e o acompanhamento da hipertensão arterial é um fator de extrema importância para se obter um controle sobre os índices de mortalidade causados pelas doenças cérebro‐vasculares, principalmente nas camadas menos abastadas da população, onde as restrições ao consumo de bens e serviços de saúde no mercado estão bastante associadas à desassistência em muitas regiões, em particular dos procedimentos de maior sofisticação tecnológica e custo. Para esse tipo de procedimentos, as condições de acesso ao componente público do sistema de saúde tendem a constituir‐se em alternativa única para os usuários uma vez que, mesmo entre os beneficiários de planos e seguros privados de saúde, os mecanismos de regulação do acesso tornam‐se, por vezes, limites de difícil transposição. A escolha por estudar as políticas de cuidado aos portadores de doenças cardiovasculares nos componentes público e privado do sistema de saúde, a partir de um serviço de referência especializada, parte do suposto que, nos serviços públicos que oferecem esse perfil de serviço, verificam‐se trajetórias que constituem um mix entre os componentes público e privado do sistema de saúde brasileiro. (ANS, 2005). Nesta etapa do estudo, tivemos o objetivo de analisar o cuidado oferecido aos portadores de doenças cardiovasculares nos componentes público e privado do sistema de saúde e avaliá‐lo na perspectiva da integralidade. A etapa da análise considerou as formulações de modelagem tecnoassistencial configuradas como linhas de cuidado. (CECCIM E FERLA 2006). Os objetivos específicos foram: identificar e analisar a oferta de ações e serviços de saúde nos componentes público e privado do sistema de saúde; identificar e analisar a opinião de usuários dos serviços de saúde relativamente à qualidade percebida das ações e serviços recebidos em um serviço especializado cardiologia; comparar as políticas de cuidado desenvolvidas nos dois componentes do sistema de saúde em relação ao acesso, opinião dos usuários e continuidade do cuidado; analisar o cuidado oferecido aos portadores de doenças cardiovasculares em relação à proposta de um modelo tecnoassistencial configurado por linhas de cuidado. A pesquisa que embasa esta etapa do trabalho tem desenho qualitativo, com caráter descritivo e exploratório. Foram utilizadas entrevistas semi‐estruturadas, onde foi possível aos entrevistados levantarem novas hipóteses sobre o tema abordado. A coleta de dados utilizou quatro técnicas: análise de dados da base produzida pela pesquisa com entrevistas com roteiro estruturado, para diretores da maior operadora de planos e seguros privados de saúde, de profissional médico e de prestador hospitalar; entrevista com roteiro de perguntas abertas para usuários de um serviço de referência especializada em cardiologia; análise de outras bases de dados secundários; e observação com registro em caderno de campo. Parte dos dados utilizados nesta pesquisa foi obtida através de entrevista com usuários do serviço orientada por roteiro com perguntas abertas (Quadro 6.1) feitas no serviço de hemodinâmica intervencionista em um hospital da região nordeste do estado do Rio Grande do Sul, na cidade de Caxias do Sul. As entrevistas foram realizadas com uma amostra intencional de seis pacientes que realizaram procedimentos neste setor no período de 2 a 6 de 206 junho de 2008. Seis pacientes foram escolhidos por critério de conveniência (atendimento agendado para o período de realização da coleta de dados, disponibilidade de horário, atendimento nos dias com maior concentração de procedimentos na agenda do serviço, possibilidade física de participar da entrevista). Nesta etapa do trabalho, serão analisados também dados coletados inicialmente na pesquisa sobre a Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul do Brasil, destacando informações relativas às políticas de cuidado aos portadores de doenças cardíacas praticadas pela Saúde Suplementar na Serra Gaúcha, mais especificamente os dirigentes da maior operadora de planos e seguros privados de saúde do Estado, que tem sede no município da pesquisa, o prestador médico cardiologista e o prestador hospitalar selecionados para a etapa anterior da pesquisa. Os dados utilizados nesta etapa foram aqueles capazes de evidenciar, quando triangulados com as entrevistas e a observação, políticas de cuidado. A técnica de observação gerou apontamentos em caderno de campo. QUADRO 6.1 – Roteiro utilizado para entrevistas com usuários de um serviço especializado em cardiologia. Dados de Identificação
•
Problemas de saúde atual: •
Idade: •
Sexo: •
Local de entrevista: •
Serviço de saúde suplementar de origem (tipo de plano, de cobertura que dispõe): •
Escolaridade: •
Profissão/ocupação: •
Renda familiar: 1.
Como e quando começou seu problema de saúde? (o que sentiu?) 2.
O que você pensa que pode ter causado este problema de saúde? 3.
O que você fez desde que o problema/situação que precisasse de cuidados começou? Quê recursos/serviços/orientações você procurou e/ou recebeu (incluir serviços profissionais públicos ou privados, ambulatórios ou hospitais procurados, terapias alternativas, serviços religiosos, curandeiros, ou outros; pessoas amigas ou familiares... 4.
Descreva o que aconteceu nestes serviços: Como você foi atendido/tratado? (terapêutica/orientações que foram recomendadas, você as seguiu? Se não, por quê? 207 A terapêutica/orientação que você recebeu ajudou na sua doença/problema de saúde? Sim? Não? Por quê? 5.
Você está satisfeito com o atendimento recebido? Sim, não, porque? (Ou como gostaria de ter sido atendido/tratado? 6.
O que mais você gostaria que estivesse disponível para seu atendimento nos serviços/recursos de saúde que você procurou? (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, outros...) 7.
Você possui outros problemas de saúde além do citado anteriormente? Sim? Não? Cite quais. 8.
Você se sente seguro(a) com relação à cobertura do seu plano de saúde? Sim? Não? Por quê? 9.
Impressões do entrevistador FONTE: Projeto de pesquisa. Os dados empíricos da pesquisa, que se constituem em respostas a entrevistas estruturadas e abertas. O tratamento consistiu em análise de conteúdo, com categorização das respostas. As diferentes fontes de dados foram submetidas a técnicas de triangulação. 6.2.2. Modelagens tecnoassistenciais e o cuidado aos portadores de doenças cardiovasculares A organização da rede de serviços de saúde, apesar dos avanços na concepção e mesmo de iniciativas de reorganização no interior dos sistemas de saúde, ainda está associada à tradição biomédica moderna. Os conceitos vigentes e os imaginários que eles sustentam têm grande influência na organização dos processos de trabalho que se realizam no interior dos serviços. Provavelmente a associação entre gravidade da situação de saúde, sofisticação tecnológica e o hospital é um dos exemplos mais fortes dessa afirmação. O hospital, como meio de se obter a terapêutica e a cura, é uma situação nova que data do final do século XVIII. Embora existissem em período anterior a esse período, os hospitais que funcionavam na idade média na Europa não eram considerados como um meio de se obter a cura, mas sim para fornecer cuidados e acalentar a dor dos que necessitavam de apoio e ajuda para uma etapa “desconhecida” da vida: a morte. E estavam destinados ao menos favorecidos e empobrecidos que lutavam contra a dor, enfermidade e o medo da morte. Com as mudanças ocorridas no século XVIII, e a introdução da economia mercantilista, houve mudanças na estruturação social e formação das cidades e, com isso, as doenças ganham nova forma endêmica e serem vistas na sociedade. Neste período da história, os hospitais ganham uma nova conotação, a de ser um ambiente social de controle da pobreza e da doença, se constituindo de uma medicina nosocomial terapêutica (FOUCAULT, 1995). Neste século os hospitais representam uma importante instituição para a vida urbana ocidental, e uma nova 208 prática a ser seguida. Eles representam, de certa forma, a tendência de tecnificação da assistência à saúde. É em uma cultura de tecnificação do hospital, configurado numa posição de superioridade em termos de densidade tecnológica, mas também de status, que se procurou buscar evidências da política de cuidados para portadores de doenças cardiovasculares. A doença em estágio avançado, evidenciando riscos à vida, e o custo elevado dos procedimentos, concentra a oferta dos mesmos no interior dessas instituições. Mesmo em presença de um arcabouço normativo e ideológico que busca a reorganização dos serviços. O estudo da produção de cuidados em uma área de assistência com grande densidade tecnológica e em um serviço que se caracteriza pela assistência tecnologizada pretende caracterizar a modelagem tecnoassistencial praticada na rede de serviços. É disposição central das políticas governamentais para o sistema de saúde, a superação do modelo biomédico, com ampliação significativa da integralidade da atenção oferecida à população. Além da organização do sistema de saúde, propriamente dito, as rápidas mudanças no perfil demográfico e epidemiológico da população também desafiam à implementação das políticas de integralidade. 6.2.3. Demografia e doenças cardiovasculares: aproximações com a magnitude do problema Em publicação muito recente (RIPSA, 2009), a Organização Pan‐Americana da Saúde (OPAS) constata que o Brasil passa por uma profunda transição demográfica, provocada principalmente pela queda generalizada da fecundidade, iniciada na década de 60 e identificável em todas as regiões e estratos sociais, pela redução da mortalidade infantil, pelo aumento da longevidade, pela intensa urbanização e pela mudança no papel econômico da mulher, entre outros fatores. Além de outras conseqüências, esse processo vem provocando uma transição da estrutura etária da população, que deverá se manter nas próximas quatro décadas, caracterizada pelo envelhecimento da população e por um ritmo de crescimento populacional quase negativo. Essa mudança tem efeitos mais notáveis nas faixas mais extremas de idade: redução progressiva do peso relativo dos menores de 15 anos e ampliação progressiva dos maiores de 60 anos. De acordo com as previsões da OPAS, o padrão de crescimento populacional que definirá a transição da estrutura etária na primeira metade deste século será caracterizado por: “a) crescimento baixo ou negativo, no segmento jovem; b) médio ou baixo, para a população em idade ativa, até 2025, e praticamente nulo no restante do período; c) muito algo para o contingente de idosos”. (RIPSA, 2009, p. 11). Em sendo confirmado esse padrão. Em 2025, para cada conjunto de 100 menores de 15 anos, haverá 46 idosos, contra 10 existentes em 1975. Finalmente, em 2050, o número de pessoas idosas ultrapassará o de menores de 15 anos (índice de envelhecimento). Em 2050, haverá apenas 2 potenciais cuidadores (pessoas entre 50 e 60 anos de idade) para cada idoso de 75 anos e mais, comparado com os 5 existentes em 2000 (razão de suporte). (RIPSA, 2009, p. 11). 209 QUADRO 6.2 – Comparativo da Razão de Dependência, Razão de Dependência Jovem e Razão de Dependência em Idosos no Brasil, na Região Sul, no Estado do Rio Grande do Sul, na Macrorregião da Serra, na Microrregião e no Município de Caxias do Sul no período de 1980 a 2009 INDICADOR
B
R
A
S
I
L
Razão de dependência
1980
1991
1996
2000
2007
2009
79,55
72,50
65,38
61,70
56,60
55,78
Razão de dependência de jovens
68,64
59,91
52,29
47,89
41,54
39,98
Razão de dependência de idosos
10,91
12,60
13,09
13,81
15,06
15,81
Razão de dependência
73,10
65,58
61,17
57,96
53,63
52,53
Razão de dependência de jovens
62,77
52,86
47,57
43,49
37,09
34,96
Razão de dependência de idosos
10,33
12,72
13,60
14,47
16,53
17,58
Razão de dependência
65,71
63,89
60,26
57,52
54,37
53,56
Razão de dependência de jovens
53,75
49,27
44,71
41,05
35,56
33,63
Razão de dependência de idosos
11,96
14,62
15,55
16,47
18,81
19,93
M
a
c
r
o
Razão de dependência
59,51
59,31
56,31
52,93
48,87
47,91
Razão de dependência de jovens
48,45
45,67
42,03
38,08
32,36
30,47
Razão de dependência de idosos
11,06
13,64
14,28
14,84
16,50
17,44
M
i
c
r
o
Razão de dependência
54,36
57,06
54,08
50,67
46,66
45,70
Razão de dependência de jovens
44,40
44,45
40,84
36,81
31,16
29,28
Razão de dependência de idosos
9,96
12,60
13,24
13,86
15,50
16,41
M
u
n
.
Razão de dependência
54,71
57,60
53,96
50,51
46,49
45,45
Razão de dependência de jovens
45,78
46,14
41,91
37,91
32,27
30,39
Razão de dependência de idosos
8,93
11,46
12,05
12,60
14,22
15,06
S
U
L
E
s
t
a
d
o
FONTE: Dados secundários da pesquisa. IBGE, Dados dos Censos Demográficos (1980, 1991 e 2000), Contagem Populacional (1996) e Estimativas do Datasus para os anos intercensitários (2007 e 2009). A tabela anterior apresenta o indicador de Razão de Dependência (RIPSA, 2008), destacando os componentes Razão de Dependência Jovem (0 a 14 anos) e Razão de Dependência de Idosos (60 ou mais anos). Como se sabe, esse indicador é utilizado para analisar a participação relativa do contingente populacional potencialmente inativo (dependente economicamente) e, por conseguinte, indica, em princípio, variações no encargo assistencial aos segmentos populacionais em faixas etárias extremas. Entretanto, a incorporação de adolescentes e idosos no mercado de trabalho, exclusão de pessoas em idade produtiva, bem como imprecisões nas bases de dados populacionais, constituem limitações para a interpretação isolada desse indicador isoladamente. No âmbito dessa pesquisa, o indicador pretende subsidiar a análise da situação atual e das perspectivas no que se refere à relação entre adultos jovens e idosos, no que se refere à organização de redes domésticas de cuidados. Embora a inferência seja indireta, a relação entre adultos jovens e as populações em faixas extremas permite supor, em sociedades como a nossa e em termos gerais, arranjos familiares com base na população adulta. Por outro lado, o grande predomínio do componente jovem cria a perspectiva de um período futuro em que essa suposição permaneceria válida. Não é o caso do cenário indicado pelos dados demonstrados na tabela anterior. 210 A tabela demonstra uma ampliação significativa da Razão de Dependência no período analisado em todos os recortes territoriais. Os dados iniciais são tendencialmente menores, quanto menores forem os recortes territoriais analisados. E o comportamento estatístico dos dados permite supor que, em se mantendo as variáveis que vem interferindo no cenário como um todo, a ampliação significativa dos valores do indicador ao longo do tempo se manterá. GRÁFICO 6.1 – Comparativo da Razão de Dependência em Idosos em diferentes bases territoriais no período de 1980 a 2009 FONTE: Dados da pesquisa. Dados do Censo e Contagem Populacional do IBGE e projeções populacionais do Datasus/MS. 6.2.4 – A modelagem tecnoassistencial praticada no cuidado ao portador de doenças cardiovasculares O conceito de saúde com maior circulação nas produções técnico‐científicas define‐a como estado de completo bem‐estar físico, mental e social. Entretanto, para ampliar a capacidade analítica desse conceito, parece necessário tornar visível o conjunto de situações criadas coletivamente e as relações dos indivíduos em suas condições objetivas e subjetivas de vida, de modo indissociado (BOCK, 1998). Mais contemporaneamente, a saúde vem sendo conceituada como a capacidade de reagir às adversidades, como a doença, e viver a vida com autonomia e autogoverno. (FERLA, 2007). Esses novos conceitos colocam, em associação com as condições históricas e sociais das coletividades, os aspectos subjetivos e a singularidade dos indivíduos como fortes motivadores da saúde e, portanto, como dispositivos para o cuidado com suas doenças. Esses novos conceitos têm efeitos fortes nas políticas de cuidado produzidas no interior do sistema de saúde e na construção de imaginários sobre a saúde. Apesar disso, a maioria das pesquisas aponta que os serviços de saúde são procurados somente quando a doença já está instalada e é nesse âmbito que concentram sua atuação e suas ofertas assistenciais. Na verdade, o modelo paradigmático de atuação dos serviços e dos 211 profissionais de saúde está, justamente, assentado na capacidade de lidar com sinais e sintomas das doenças. (FERLA, 2007). Assim, os serviços de saúde quase na sua totalidade, somente são procurados nos casos em que existe um processo de adoecimento, uma vez que essa matriz está enraizada na cultura e é alimentada pela própria atuação dos serviços. Abordagem diferente acontece quando há enfoque na prevenção, quando se procura proporcionar condições para que se procure evitar doenças e riscos, ou na promoção, onde se fortalece também a capacidade para o auto‐cuidado. O conceito de integralidade da atenção, mais do que a dicotomia entre a prevenção/promoção e a assistência à doença, informa que essas dimensões todas devem fazer parte da atenção oferecida às pessoas, constituindo‐se como linha de cuidados ou malha de cuidados progressivos. (CECCIM & FERLA, 2006). No arcabouço normativo do sistema de saúde brasileiro, prevê‐se o estímulo ao desenvolvimento da atenção básica à saúde, que enfoca a promoção da saúde e a prevenção das doenças, como estratégia de reorientação de um modelo centrado na assistência. Essa abordagem é mais evidente no componente público do sistema de saúde. Os serviços de saúde vinculados aos Planos e Seguros Privados de Saúde, que compõem a chamada Saúde Suplementar, configuram suas políticas de cuidado com base no modelo biomédico vigente e na sua expressão tecnoassistencial predominante, conforme constatado em investigação recente (ANS, 2005). As recentes medidas de regulação do cuidado emitidas pela Agência teriam justamente como foco a reorientação do modelo adotado pelas seguradoras e pelos prestadores vinculados a elas. Neste trabalho serão apresentados e analisados dados sobre a Saúde Suplementar na Região Sul do Brasil, destacando informações relativas às políticas de cuidado aos portadores de doenças cardíacas praticadas pela Saúde Suplementar na Serra Gaúcha, e dados coletados em entrevistas com usuários de um serviço de referência em alta complexidade em cardiologia, localizado no Município de Caxias do Sul. Os dados, no seu conjunto, pretendem capacidade analítica sobre a configuração de ações voltadas à linha de cuidado em cardiologia, conforme conceito construído com base em referências da bibliografia. (CECCIM & FERLA, 2006). Os resultados da pesquisa que embasa esse capítulo serão apresentados em três itens: um primeiro, relativo à análise dos dados selecionados da base da pesquisa; um segundo, relativo à análise das informações coletadas nas entrevistas com usuários do serviço especializado em cardiologia; e um terceiro item, onde se apresentará uma análise triangulada de ambas as fontes de dados. 6.2.4.1. A política de cuidado em cardiologia na Saúde Suplementar: Como se sabe, a chamada Saúde Suplementar é o componente do sistema de saúde brasileiro operado por empresas de planos e seguros privados de saúde. Na pesquisa sobre o cuidado nesse componente do sistema de saúde, cujos dados já foram apresentados e analisados anteriormente neste relatório, foram entrevistados dirigentes de operadoras, dirigentes hospitalares e médicos vinculados às operadoras. Nesta etapa do trabalho será utilizada parte das respostas obtidas junto aos dirigentes de uma operadora da modalidade de cooperativa 212 médica com grande cobertura assistencial na Região da Serra Gaúcha 13 , junto a um profissional médico da área de cardiologia e junto a um hospital que compõe a rede própria da instituição e que compõem a base empírica da pesquisa como um todo. Trata‐se de uma operadora cuja sede está localizada no município e à qual está vinculado o expressivo percentual de 15,33% de beneficiários do Estado do Rio Grande do Sul, valor que se amplia para 25,03% quando se excluem as operadoras com sede na Capital do Estado. Quando se analisa a cobertura apenas na modalidade de cooperativas médicas, a operadora em questão tem cobertura de 31,51% dos beneficiários do Rio Grande do Sul e de 45,33% quando excluídas as operadoras de mesma modalidade com sede em Porto Alegre 14 . A relevância dessa escolha está em que, além da grande cobertura assistencial, a operadora selecionada tem forte capacidade de induzir a modelagem tecnoassistencial do componente suplementar na Região por gerenciar serviços de outras operadoras com menor cobertura. Uma consideração preliminar, anterior aos eixos listados, é a que se percebe uma grande coerência entre as respostas dos três atores, demonstrando uma grande sintonia entre os mesmos em relação aos fluxos e normas assistenciais. Os demais resultados serão apresentados em dois eixos: um relativo às condições de acesso aos serviços e outro em relação à diversidade de ofertas de atenção colocadas à disposição dos usuários. 6.2.4.2. Condições de acesso aos serviços De acordo com os dirigentes da operadora que foi destacada para essa análise, a mesma se utiliza de alguns mecanismos para organizar o acesso dos beneficiários aos serviços assistenciais: a autorização prévia à utilização dos serviços, o direcionamento da clientela para prestadores definidos pela operadora, a co‐participação do usuário no custeio de procedimentos determinados e uma central para gerenciamento de leitos hospitalares, que foi criada em decorrência da variação de preços pelos serviços nos diferentes prestadores vinculados. Verifica‐se o destaque para uma lógica de controle de custos nas ações de organização do acesso. Essa constatação é acentuada, em parte, pela informação dos entrevistados de que a primeira condição para o referenciamento de beneficiários a um prestador vinculado à operadora é o tipo de plano que o mesmo detém, seguido pela escolha do beneficiário e pelo custo do prestador. Aqui a lógica financeira está presente com destaque na primeira categoria explicativa obtida nas respostas (o tipo de plano do beneficiário) e na terceira (a diferença de custos, propriamente dita, entre os operadores). Mas há também a escolha do beneficiário que, provavelmente, será mais bem compreendida na análise do percurso que faz pelos serviços de saúde. Conforme dados obtidos na pesquisa, o acesso à consulta médica especializada ‐ inclusive aos demais profissionais médicos que o cardiologista encaminhar ‐ e à internação são realizados 13
Trata‐se da operadora com maior volume individual de beneficiários do Estado do Rio Grande do Sul. Considerando dados disponíveis na página eletrônica da ANS, tratados com a ferramenta TABNET disponível na mesma, considerando todas as operadoras existentes e a cobertura na modalidade de assistência médica. Dados atualizados para março de 2009. 14
213 por demanda do usuário e por indicação do especialista. Este normalmente é procurado diretamente pelo usuário, não tendo sua atuação organizada em rede com outros profissionais. O link entre um profissional e outro, quando existe, restringe‐se ao encaminhamento do usuário. Nesses atendimentos são realizados procedimentos clínicos de diagnóstico e tratamento ofertados pelo Convênio. Nestes casos, os especialistas vinculados às operadoras não possuem limite de consultas e de procedimentos que podem ser gerados em seus consultórios. Os exames complementares são solicitados pelos médicos e são autorizados conforme gravidade da situação clínica e fatores de risco pré‐existentes observados nos clientes. A partir do momento que os procedimentos e exames vão se tornando mais complexos, exigirem maior aparato tecnológico e tiverem maior custo (exemplo do uso de stents, cirurgia de revascularização, teste ergométrico, ressonância nuclear magnética), esses mesmos não são acessáveis apenas pela indicação do médico assistente e são restritos às normas de autorização das operadoras, que são embasadas no tipo de plano assistencial que o cliente possui, na utilização de protocolos clínicos elaborados por especialistas e na prévia autorização da operadora. Embora o profissional médico entrevistado não identifique a existência de protocolos assistenciais, os dirigentes da operadora e o prestador hospitalar afirmam que os mesmos existem e são utilizados para a orientação da conduta dos médicos, definição dos tipos de procedimento que serão autorizados e dos fluxos de realização dos mesmos. Essa constatação implica numa alteração do itinerário assistencial do beneficiário, do interior dos serviços para as estruturas de administração das operadoras. O processo regulatório dos procedimentos de maior custo e/ou sofisticação tecnológica, que está embasado numa lógica econômico‐administrativa de restrição do acesso, inclui a obtenção de autorização prévia e o co‐pagamento. 6.2.4.3. A diversidade de ofertas assistenciais Esse eixo de análise procura identificar, sistematizar e analisar as ofertas assistenciais da Saúde Suplementar para o cuidado ao portador de doença cardíaca. A primeira constatação decorre das informações já listadas acima, de que há um predomínio de procedimentos isolados, em acordo com a lógica biomédica, de consultas, internações (eletivas e de urgência) e exames. Mas também há informações sobre ações de outra natureza ofertadas com alguma sistematicidade a esses usuários, que compõem o referencial de análise adotado nesta pesquisa. Os dirigentes da operadora informam que desde o ano de 2005 há acompanhamento ativo de usuários com patologias cardiovasculares específicas (hipertensão e cardiopatias), que vem sendo realizado com caráter preventivo, a oferta de atividades de grupo específicas para os mesmos e atendimentos domiciliares. Segundo os dirigentes, o monitoramento dessas ações demonstrou uma redução expressiva no custo per capita. O acompanhamento dos beneficiários portadores de patologias específicas permanece no momento da internação. Entretanto, os prestadores médico e hospitalar informam apenas a existência de prontuários 214 no próprio estabelecimento (consultório ou hospital) e o contato com o usuário como mecanismos que poderiam constituir esse acompanhamento. Outro tipo de oferta assistencial é a existência de ações de promoção e proteção para os beneficiários. A pesquisa identificou duas naturezas de ofertas: educação para a saúde por parte dos especialistas e atividades de grupo. Como se trata de beneficiários com doenças crônicas, alguns médicos incluem informações de promoção à saúde e prevenção de agravos, como orientações a respeito de hábitos alimentares e de vida, no momento da realização das consultas, não havendo informações sobre a continuidade das mesmas. Em relação aos grupos como ofertas assistenciais, esses recursos são identificados pelos dirigentes das operadoras e pelo médico cardiologista e são voltados prioritariamente para portadores de doenças crônicas e para o controle de fatores de risco (no caso: cardiopatias e hipertensão, mas também para diabetes, tabagismo, sedentarismo e reabilitação). É preciso destacar que, além de ampliar a qualidade de vida dos usuários, outra motivação importante é relativa à redução dos custos, como se viu anteriormente. O que se percebe com a avaliação desses dados, é que os planos de saúde ainda oferecem aos beneficiários um atendimento predominantemente regido pela lógica biomédica, dando ênfase ao tratamento de patologias que os mesmos apresentam no momento do atendimento. A variação de ofertas, para além dessa lógica, tem motivação predominantemente econômica e é induzida fortemente pelos mecanismos de regulação assistencial da operadora. Ações isoladas de profissionais ampliam o enfoque do cuidado, com ofertas pontuais no momento do atendimento e voltadas ao controle do risco do surgimento ou do agravamento da doença. Os resultados obtidos até esse momento da análise permitem já compreender uma constatação evidenciada na literatura: quando se trata de áreas de atendimento em maior complexidade e custo, as trajetórias dos usuários da Saúde Suplementar e do componente público do sistema de saúde se encontram e formam o que se costuma chamar de mix entre os dois componentes. 6.2.4.4. A perspectiva dos usuários de um serviço assistencial especializado A pesquisa empírica configurou‐se por meio de relatos de pessoas atendidas no serviço de referência especializada no componente público do sistema de saúde, coletados com base em roteiro de perguntas abertas. Como se trata de um dos poucos serviços especializados e como a literatura já evidencia um mix de atendimentos nos componentes público e privado do sistema nos procedimentos de maior custo, havia uma hipótese preliminar de que seriam identificados também beneficiários da saúde suplementar nesse serviço. Os resultados serão apresentados em eixos de análise: caracterização dos sujeitos da pesquisa, origem do problema de saúde, o itinerário assistencial dos usuários, a opinião dos usuários sobre os serviços recebidos. Como se relatou anteriormente, a amostragem consistiu em seis usuários 215 escolhidos por conveniência na sala de espera de um serviço especializado de cardiologia, referência regional na área, em dias alternados. Uma das primeiras constatações do estudo é, justamente, a existência de variações do mix entre o público e o privado e se embasa na baixa vinculação dos usuários entrevistados a planos e seguros privados de saúde. Embora não fosse o objetivo do estudo analisar questões relativas ao mercado da saúde, algumas hipóteses podem ser formuladas com base nos dados registrados. Um dos usuários afirmou estar vinculado a um plano privado de saúde, mas com cobertura restrita. Outro usuário informou ter sido vinculado a um plano, mas que suspendeu o vínculo devido ao alto custo. Os demais não referiram experiências prévias com planos e seguros privados de saúde. Parece que uma conclusão decorre dessas informações: a demanda por procedimentos de alta complexidade se configura, na sua grande maioria, de usuários do SUS. Não é de todo improvável que a própria doença, incapacitante, tenha inviabilizado a manutenção de vínculos de trabalho, situação mais freqüente para a vinculação a planos e seguros privados na região. 6.2.4.5. A caracterização dos sujeitos e o mix público e privado: Os participantes da amostra foram caracterizados com dados relativos à idade, sexo e fatores de risco presentes. Esses dados estão distribuídos nas tabelas a seguir. TABELA 6.1 – Características pessoais e dos sujeitos da pesquisa CARACTERÍSTICAS Faixa Etária Até 50 anos
De 50 até 60 anos De 60 até 70 anos Mais de 70 anos Sexo Masculino Feminino TOTAL Fonte: Dados primários da pesquisa. N°
1
3
1
1
3
3
6
% 17% 50% 17% 17% 50% 50% 100% Como se verifica na tabela acima, a faixa etária predominante na amostra foi de 50 anos a 60 anos incompletos. Embora sem a pretensão de relevância estatística ou amostral, essa caracterização é sugestiva para a interpretação dos demais dados da pesquisa. A distribuição por sexo teve igual participação de homens e mulheres. Em relação à distribuição populacional, nessas faixas etárias há predomínio de mulheres no Município de Caxias do Sul e no Estado do Rio Grande do Sul. Segundo dados de projeção demográfica para o ano de 2007 utilizados pelo Ministério da Saúde (Datasus, 2008a, 2008b), a população feminina na faixa etária de 50 anos e mais correspondia a 55% da população no Município de Caxias do Sul e no Estado do Rio Grande do Sul. 216 Por outro lado, em relação à distribuição de doenças do grupo do aparelho circulatório na faixa etária da amostra, as estatísticas oficiais para o ano de 2005 mostram que esse é o principal grupo de causas de óbitos no Município e no Estado, assim como de internações hospitalares no Sistema Único de Saúde (Datasus, 2008a, 2008b). TABELA 6.2 – Presença de fatores de risco nos sujeitos da pesquisa FATORES DE RISCO
Diabetes Hipertensão Arterial Sistêmica
Obesidade
Dislipidemia
Tabagismo
Infarto Agudo do Miocárdio prévio
Estresse TOTAL Fonte: dados primários da pesquisa. N°
5
5
2
4
3
2
6
6
% 90% 90% 33% 66% 50% 33% 100% 100% Analisando‐se os achados na pesquisa, coletados a partir da entrevista com os sujeitos que compõem a amostra, foi constatado que vários fatores de risco descritos na literatura foram contemplados na amostra, com grande freqüência em todos os entrevistados. Os fatores mais freqüentes foram o estresse, o diabetes e a hipertensão. Os menos freqüentes foram a obesidade e o infarto prévio. Considerou‐se como fator de risco como algo endógeno ou exógeno, associado à maior probabilidade de desenvolvimento de enfermidades. (PORTO, 1998). Os fatores de risco para doenças cardiovasculares comumente achados e relatados são as dislipidemias, hipertensão arterial, idade, sexo, fator genético, tabagismo, diabetes, obesidade, sedentarismo. De acordo com a literatura (PORTO, 1998), estas explicam quase que 50% das doenças cardíacas, a outra metade ainda é mal explicada. Além disso, os modelos explicativos da produção de doenças não precisam a contribuição de cada fator, aceitando‐se que há variações por grupo e, mesmo, por indivíduos. Dentre os fatores de risco encontrados nesta pesquisa destacam‐se, conforme a tabela acima, o estresse, a dislipidemia a hipertensão e diabetes. Desses citados o que chamou mais atenção foi o estresse. O estresse é uma doença do século XXI, e convivemos com ele no nosso cotidiano, mas de forma e intensidade particulares e individuais. Todos os sujeitos da pesquisa informam a presença de situações estruturadas de estresse no seu cotidiano. O estresse é definido como toda a agressão ao organismo, sendo ele de origem tanto externa quanto interna, que possa afetar a homeostase. (PORTO, 1998). Na cultura popular e na linguagem médica, essa expressão engloba todas as situações de angústia ou ansiedade. Um importante aspecto a ser avaliado nesta situação seria o estilo de vida do indivíduo, analisando suas inter‐
relações com os demais riscos para as doenças cardiovasculares. A baixa freqüência do infarto prévio também chamou a atenção. Os dados mais recentes mostram que essa foi a causa isolada com um coeficiente de 32,2 óbitos por 100 mil 217 habitantes em Caxias do Sul e 48,5 no Estado do Rio Grande do Sul. Uma hipótese que poderia ser utilizada para interpretar os dados da pesquisa é sobre a gravidade dos infartos, reduzindo a população atingida que busca a continuidade dos cuidados após esse evento. 6.2.4.5. O mix público e privado como marcador do itinerário A análise de evidências da política de cuidado praticada no sistema de saúde por meio do itinerário terapêutico dos sujeitos da pesquisa não pode prescindir de uma constatação relevante: na amostra construída por usuários de um serviço público de alta complexidade em cardiologia há um híbrido público e privado no percurso dos beneficiários de planos e seguros privados de saúde, sugestivo da avaliação que os sujeitos da pesquisa fazem sobre as distintas lógicas que organizam as políticas de cuidado nos dois componentes do sistema de saúde. Dois sujeitos informam como compõem o mix entre os dois componentes: faz uns 15 anos que eu pago plano de saúde, e nunca deixei de usar o SUS. O plano de saúde me ajuda quando o médico pede alguns exames, mas se eu puder esperar um pouquinho mais eu faço sempre tudo pelo SUS, eu consulto com o cardiologista pelo plano e faço exames e tiro medicação no postinho, além de participar dos grupos no postinho também. (A4) eu paguei plano de saúde por muito tempo, mas percebi que o SUS me oportuniza o mesmo e eu não preciso pagar para isso. No SUS além de conseguir atendimento médico especializado consigo fazer exames, medicação e grupos para dar continuação ao tratamento que o médico me deu. (A6) O mix é organizado a partir da conveniência do beneficiário: comodidade maior para fazer exames com maior agilidade por meio do plano e de acessar mais rapidamente o profissional especialista. Mas em oposição, a maior diversidade de ofertas (medicamentos e atividades de grupo) e, mesmo, a relatividade do tempo de espera, sem considerar a necessidade de co‐
pagamento. Os mecanismos de restrição do acesso utilizados pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde, ao que indica a entrevista acima, parecem fortalecer trajetórias híbridas dos seus beneficiários, buscando no componente público do sistema de saúde o que lhes é obstaculizado consumir no componente privado. Aqui parecem emergir evidências de um duplo movimento: uma tensão com o imaginário social que guarda um lugar de maior status ao componente privado, associado à liberdade de escolha e à qualidade assistencial, e uma tendência de naturalizar o consumo de procedimentos de maior custo no componente público do sistema de saúde. 6.2.4.6. A origem percebida dos problemas de saúde: Os problemas cardiovasculares têm um longo percurso até expressarem sinais e sintomas perceptíveis. Nesse período, o exercício de hábitos de vida descolados da preocupação de manter a saúde, a exposição aos riscos, a presença de alguns sinais e sintomas prévios e a 218 instalação do quadro característico da doença, nem sempre são percebidos pelas pessoas e, quando o são, a evidência sistematizada na pesquisa mostra que eles não são associados ao adoecimento. Essa é a primeira evidência que a pesquisa identificou nas trajetórias dos indivíduos: a origem percebida da doença é o momento do diagnóstico feito pelos profissionais de saúde. A eventual ampliação da cadeia explicativa, quando acontece, toma a perspectiva do fato constituído para olhar o passado. Alguns relatos ilustram bem essa constatação: meu problema de saúde começou quando eu senti uma dor no peito do nada, ai eu fui no postinho do bairro e o médico pediu para medir minha pressão, pois ele achava que podia ser disso a minha dor...... ele me pediu uns exames que eu agendei pelo postinho e me mandou medir a pressão algumas vezes por semana até os exames ficarem prontos. (A1) faz uns vinte anos que eu descobri, fui fazer os exames admissionais para a empresa que eu ia trabalhar e nos exames, um tal de eletrocardiograma apareceu que eu tinha problema de coração, daí o médico pediu para começar a medir a pressão lá no postinho do meu bairro, ai a coisa começou a ficar pior. Eu descobri que tava com pressão alta e que precisava me cuidar, mas como todo jovem eu não dei muita atenção para isso, e agora estou pagando o preço, tô todo entupido como o médico disse, por que eu não me cuidei direito. (A4) eu descobri que tinha problema de coração quando eu infartei no ano passado. Eu comecei a sentir fortes dores no peito, uma falta de ar, a sensação era de que tinha caído algo pesado no meu peito, e essa dor não passava, me trouxeram para o Hospital Geral pelo SAMU, e quando eu cheguei aqui já me trouxeram para este mesmo lugar e eu coloquei duas molinhas no coração, daí o médico disse que desse momento em diante eu precisaria cuidar da minha pressão e não deixar de tomar os remédios senão eu ia infartar de novo. (A6) O diagnóstico médico, a evidência dos exames ou a expressão aguda de sintomas é o que parece ser o marco de origem do que os sujeitos classificam como o seu “problema de saúde”. Essa constatação ilustra o quanto a medicalização da doença é incorporada pelos sujeitos. A cultura das doenças faz com que as pessoas de forma predominante não considerem hábitos de vida, condições de vida e de trabalho e os sinais e sintomas prévios como parte do processo de adoecimento. Essa cultura se transporta para a construção que os indivíduos fazem do seu problema de saúde: ele parece iniciar no momento do diagnóstico médico. O que leva à interrogação do quanto as práticas dos profissionais, nos atendimentos prévios e também na fase aguda das doenças, ajudam a reificar essa cultura ou a quebrá‐la, construindo explicações mais coladas nos modos de vida dos usuários. A micropolítica do cuidado parece estar, tal qual duas faces da mesma moeda, muito intimamente associada ao modelo tecnoassistencial vigente, tanto no componente público quanto no componente privado do sistema de saúde. (ANS, 2005). Parece evidente que o centramento nos sinais e sintomas da doença, a construção de quadros explicativos com foco na fisiopatologia e a transmissão vertical de informações técnicas não 219 constroem novas compreensões do processo saúde e doença. Essa não parece ser uma constatação válida predominantemente para um ou outro dos componentes do sistema de saúde, mas um atributo associado às práticas profissionais em geral. Outro aspecto importante a ser ressaltado nas informações coletadas na pesquisa empírica é relativo à associação, ex‐post facto, entre a doença cardíaca e a cadeia explicativa que os indivíduos constroem para sua origem. As associações mais freqüentes são com tabagismo, hábitos alimentares, sedentarismo e estresse. Aqui é preciso considerar que os indivíduos que compõem a amostra já estão há certo tempo vinculados aos serviços e, em boa medida, parecem reproduzir os enunciados que absorvem nos contatos com os profissionais de saúde. Evidenciou‐se, que cinco dos seis entrevistados foram fumantes, por longo período, dando ênfase nas explicações ao tabagismo. Entre os entrevistados, também há associação com má alimentação, obesidade e estresse gerado pelo excesso de longas jornadas de trabalho. Essa última explicação, em particular, poderia estar associada ao período de vida dos sujeitos da pesquisa, aposentados ou em vias de aposentadoria, mas até do que à convicção de associação com a doença propriamente dita. eu fumei por 50 anos e só parei quando o médico disse que se eu não parasse, ia morrer. Trabalhei demais, eu era pedreiro e não tinha hora para comer e só parava quando chegava à noite, me alimentando mal. (A3) eu fiquei 12 anos sem tirar férias, eu nunca tirei um tempo para mim, nem almoçar eu almoçava direito, o efeito de eu não me alimenta corretamente me deixou obeso (A6) Nesses destaques, é interessante verificar como o conceito tradicional de fator de risco se articula com outro conceito, menos freqüente na linguagem médica, de estilo de vida. A vida organizada a partir do trabalho, respondendo à cultura que valoriza excessivamente o desempenho profissional e o sucesso na profissão, é identificada por alguns sujeitos da pesquisa como fator coadjuvante na origem da doença. Essas construções explicativas abrem caminho para uma abordagem de cuidado que não se esgota no consumo de procedimentos, mas no plano da reconstrução de projetos de vida, de apoio aos modos de viver que parecem não pertencer ao cotidiano desses indivíduos e que, portanto, precisam ser aprendidos. Tal processo, para pertencer ao plano de cuidados que se pretende integral, parece estar bastante associado ao que Merhy (2002) chama de tecnologias leves, embasadas na relação entre profissionais e usuários. O cuidado, nesses casos, parece demandar menos orientações técnicas e mais a capacidade de pôr o cotidiano em análise, de aprendizados significados pelas vivências dos sujeitos. O destaque aqui é para uma potencialidade de que os contatos dos sujeitos com os serviços e as ações de saúde constituam‐se como processos de educação permanente em saúde. (CECCIM & FERLA, 2008). Os sujeitos da pesquisa não parecem ilustrar essa perspectiva com seus depoimentos, senão apenas a enunciação de um veredicto que diz aos indivíduos e seus interlocutores quais erros constituíram o fato da doença atual e as limitações que ela impõe. 220 6.2.4.7. O itinerário assistencial É sabido que a organização das práticas no interior dos sistemas de atenção à saúde é norteada pelos modelos de cuidados, pelos interesses dos diferentes atores e pela organização dos serviços. Essas variáveis compõem um processo dinâmico, variando de acordo com as diferentes sociedades e tempos, assim como com as culturas vigentes. A primeira dimensão de análise do itinerário dos usuários participantes da pesquisa é o acesso aos serviços e a natureza dos mesmos. Conforme constatado nas entrevistas realizadas, existe acesso facilitado às consultas médicas, que são feitas por meio de agendamento pelo posto de saúde ao qual o sujeito está vinculado. O fluxo de acesso para os exames de laboratório, da mesma forma, parte da solicitação pelo médico e o agendamento para o mais breve possível pela própria Unidade de Saúde. Conforme avançam as necessidades de atendimento especializado, os agendamentos começam a demorar mais e são criadas pelo sistema certas restrições para alguns procedimentos e consultas. para eu conseguir consultar no postinho foi muito rápido, eu fui até ele e pedi uma consulta com o médico e a menina agendou. Os exames que o médico pediu, também fiz rápido. Mas quando fui encaminhada para o cardiologista, a consulta demorou quase um mês para ser agendada, e os exames que ele me pediu, o teste de esteira eu fiz só depois de quase um mês e este que eu fiz agora o cateterismo demorou quase dois meses. Demora muito pra gente consultar com o especialista e dá quase pra gente morre esperando os exames. (A1) o atendimento com o cardiologista foi bem rápido, o meu médico do postinho me encaminhou com urgência e o cardiologista me internou para fazer os exames, o atendimento foi bem rápido. (A6) Aqui parece ficar demonstrada uma contradição importante: o fluxo assistencial preconizado no planejamento do sistema de saúde (atenção básica / atenção especializada) tem reconhecidos certos gargalos, representados pelas situações em que há demanda alta e a oferta escassa. Para superar esses gargalos, os próprios trabalhadores do sistema de saúde, em alguns casos, constituem certos atalhos que se sobrepõem ao fluxo instituído: encaminhamento ao serviço de urgência, internação para agilizar exames etc.. Inevitável a comparação com os mecanismos de regulação do acesso identificados na saúde suplementar, a partir das entrevistas com dirigentes das operadoras, do prestador médico cardiologista e do prestador hospitalar. A defasagem não parece, naquele caso, ser predominantemente entre demanda e oferta, mas entre o custo dos procedimentos e a lógica da economia de recursos. A operadora institui mecanismos de seleção de beneficiários (natureza dos planos e co‐
pagamento), regulação da autonomia dos profissionais (protocolização) e indução do acesso dos beneficiários; no componente público, o esgarçamento no tempo entre a solicitação e o acesso e a utilização de subterfúgios (o atendimento de emergência e a internação para exames) para o acesso com maior agilidade. Entretanto, é necessário seguir na análise dos depoimentos para avançar ainda mais nesse plano de análise. 221 Alguns usuários entrevistados informam procurar as Unidades Básicas de Saúde sempre que necessitam de algum procedimento ou exame solicitado pelo seu médico, mas também para acompanhar os processos de gerenciamento do cuidado feitos nesse local. Informam freqüentar a UBS para realizar consultas, marcar e verificar a marcação de exames e consultas especializadas, realizar atividades educativas e grupos e para retirar as medicações disponibilizadas pelo SUS. a cada mês eu vou ao postinho pegar a medicação e ver se os meus exames e consulta com o especialista já foram autorizados, e quando a gente é chamado para participar das reuniões para poder pegar os remédio. (A4) como eu infartei há pouco tempo, o médico me deu um monte de remédios para tomar e me pediu uns exames para fazer para ver se eu estou melhorando. Então eu vou autorizar tudo no postinho, lá eles me dão os remédios e autorizam os exames para eu fazer, e têm também os grupos prá gente tirar as dúvidas que a gente tem com os médicos e a enfermeira. (A2) Alguns autores defendem o cuidado como uma oportunidade para se obter transformações das ações de saúde e das práticas profissionais nesses serviços. Um marcador dessas transformações poderia ser a ampliação das ofertas de procedimentos mais tradicionais, como consultas e exames, com outras ações mais voltadas à gestão do cuidado e a produção da saúde. A oferta de atividades de grupo representa essa ampliação de oferta e está presente no itinerário de cuidado de alguns sujeitos da pesquisa, como se vê a seguir: quando comecei o meu tratamento no postinho, o pessoal me disse que, ali mesmo tinha um grupo para pessoas que tivessem problemas com diabetes, pressão alta e colesterol alto, e que nesses grupos eram dadas aulas de como a gente deveria nos cuidar melhor com essas doenças. (A1) os grupos dos doentes crônicos do postinho lá do bairro me ajudaram a entender o porquê de eu tomar a medicação e de me alimentar direito. A gente tem aulas com nutricionista, médico, enfermeira, psicóloga, todos eles sempre nos dizem algo a respeito das nossas doenças. (A6) nos encontros do postinho a gente descobre que tem um monte de pessoas que têm problemas de saúde iguais aos nossos, e a gente troca um monte de informação, de como nos aceitamos com as nossas doenças e de como nós lidamos com isso, pois nossa vida muda depois que a gente descobre que tem essas doenças, nosso tipo de vida muda. (A4) depois de eu começar a ir nas reuniões no postinho vi que os meus hábitos de vida mudaram e a minha saúde melhorou. Eu já comecei a emagrecer, minha diabetes já ta mais baixa, mas como eu não me preocupava com isso, antes meu corpo estava desse jeito. (A3) Como afirmam Menéndes (2003) e Teixeira (2000), o “cuidado” é constituído por uma rede de ações que buscam obter uma interação entre os profissionais de saúde e usuários, contemplando não somente a doença, mas a singularidade do indivíduo que está sendo atendido. Os entrevistados são explícitos em informar sobre aspectos que são relevantes para caracterizar as ofertas assistenciais para além do consumo de procedimentos. Nas atividades 222 ofertadas pelo componente público do sistema de saúde, são identificadas a atividade de grupo, ações de prevenção e gerenciamento dos riscos, o acesso a outros profissionais necessários no programa de cuidados, mas também ações de produção de saúde, de ampliação da autonomia do sujeito portador de doenças crônicas, de construção de outros imaginários para a doença e o tratamento. 6.2.4.8. A opinião dos usuários sobre os serviços recebidos Apesar dos órgãos públicos da saúde buscarem a efetivação da Lei Federal nº 8.080 de 1990, que preconiza a prevenção das doenças e a promoção da saúde, vivemos algumas situações em que isso não ocorre. A distância entre o direito muitas vezes ainda abstrato e as condições concretas de atenção à saúde oferecidas são compreendidas, muitas vezes, como relacionadas às condições de vida, habitação, nutrição, educação, poder aquisitivo, aspectos geográficos, funcionais, culturais e econômicos do sujeito, para a obtenção da atenção da saúde (UNGLT,1996). no meu postinho o médico me orientou a participar dos grupos de doentes crônicos, para poder ter um melhor acesso aos medicamentos e também às orientações dadas pelos médicos e enfermeiros do postinho. Nestes grupos nos trocávamos informações. Não era como uma consulta, eu tirava as dúvidas conforme elas vinham surgindo durante a conversa. (A2) Como se verifica, um primeiro nível de dificuldades identificadas é relativo à própria organização do cuidado. Parecem destacar‐se dessa afirmação duas questões relevantes: as condições para o acesso a certas ações assistenciais (no caso, a necessidade do grupo para melhorar o acesso aos medicamentos) e certo limite na qualidade das informações recebidas dos profissionais no momento do atendimento (no caso, evidenciada pela afirmação de que, no grupo, as informações são recebidas num tempo mais compatível com a necessidade do usuário). Essas duas questões são bastante ilustrativas para a análise sobre a modelagem assistencial oferecida ao usuário. Ao falarmos em livre trânsito entre os serviços de saúde, estamos falando de facilidade, adaptabilidade, agilidade e cruzamento de interesses em relação aos deslocamentos, para a obtenção doa agendamentos com rapidez e agilidade. A integralidade é o conceito base da linha de cuidado. Entende‐se por linha de cuidado, um gerenciamento das práticas assistenciais, tendo como abordagem a inclusão da pessoa em um emaranhado de práticas cuidadoras. As linhas de cuidado levam em conta todas as práticas terapêuticas inseridas no cotidiano do indivíduo, e ordenando os serviços de acordo com as necessidades existentes. A organização das linhas de cuidado tem como propósito intensificar projetos terapêuticos individuais, e não simplesmente, encaminhar o usuário a uma peregrinação pelo serviço atrás de atendimento. Com as linhas de cuidado, é possível obter uma maior resolutividade do serviço, mostrando que a multiprofissionalidade quando bem estabelecida oportuniza uma melhor otimização e 223 resolutividade dos serviços. Entre os entrevistados, algumas falas apontam problemas de duas ordens em relação ao trânsito pelo que se poderia chamar de linha de cuidado aos portadores de doenças cardíacas: a dificuldade de acesso a consultas e exames especializados e a própria organização do trabalho dos profissionais na Unidade Básica de Saúde: no meu ponto de vista o que falta melhorar no SUS e a agilidade para marcar esses exames que os especialistas pedes, esses exames mais complicados, como esses exames demoram demais para serem agendados a gente demora muito tempo para voltar para o especialista, já que ele pede para a gente voltar com os exames prontos (A2) se o médico ficasse mais tempo no postinho, a gente não precisaria sempre consultar com o especialista. O médico sabe a medicação que a gente toma e se agente se sentir mal a gente não precisaria fiar esperando tanto tempo para ser atendido no Postão [ambulatório de especialidades], era só ir no postinho que o médico resolveria nosso problema.(A3) Percebe‐se que a grande queixa dos usuários é a demora no agendamento dos exames e consultas, e que esses mesmos são dependentes de procedimentos médicos. A organização do trabalho parece não favorecer a implementação de linhas de cuidado. Muito embora alguns profissionais da saúde procurem oferecer maior troca de informações, diversificação de ações e um cuidado mais integralizado, situações como dificuldades para acessar procedimentos complementares de maior complexidade e custo e a organização do trabalho de forma não centrada nas necessidades dos usuários parecem dificultar a efetivação de uma linha de cuidado, efetivamente. Além disso, parece necessário ressaltar uma informação que não está explícita nas entrevistas, mas que tem um conteúdo bastante claro: uma cultura da população de buscar prioritariamente assistência às doenças nos serviços de saúde. Além da assistência, é sabido que as políticas do SUS buscam ações de promoção e prevenção. Quando o usuário estiver inserido em uma linha de cuidado, parte das ofertas deve prever a ampliação de sua autonomia, visando que o mesmo tenha grande capacidade de autocuidado. 6.2.5. Existem linhas de cuidado para pessoas com problemas cardíacos no sistema de saúde? O sistema único de saúde possui serviços de promoção e prevenção a saúde, direcionados ao atendimento de usuários com doenças crônico‐degenerativas, dentre elas são citadas a hipertensão, o diabetes, a obesidade, a dislipidemia e o sedentarismo, mas a ênfase se dá idoso, aquele que possui idade superior a 60 anos. Conforme comentado anteriormente é nessa faixa etária que se encontra a maior incidência de doenças cardiovasculares. Conforme a idade da população brasileira aumenta, a incidência das doenças crônico‐degenerativas também aumenta. Como o SUS percebeu através de suas pesquisas, que sua população esta envelhecendo e este envelhecimento requer uma maior demanda de cuidados com a saúde, resolve atuar nas campanhas de promoção a saúde. Com base nessas informações , entende‐
224 se que ocorrendo isso com a população os serviços de saúde irão gerar mais atendimentos e procedimentos, tornando‐se muito onerosos para os cofres da saúde pública. Conclui‐se portanto, que se houver um investimento nas ações de promoção e prevenção poderá se obter uma menor taxa de solicitações de exames e procedimentos ao longo dos anos, demonstrando que essa política de cuidado quando analisada a longo prazo , se torna uma solução viável e de fácil manejo pra diminuir os custos da saúde com os pacientes crônicos, que são os que maior demanda gastos para a sua manutenção. Por isso, nos centros e postos de saúde , são realizados e ofertados a seus usuários a oportunidade de participarem de ações que visem a continuidade do tratamento dado pela equipe de saúde, são os chamados grupos de doentes crônicos,. Esses grupos são direcionados, como dito anteriormente, aqueles que possuem alguma doença crônico‐degenerativa. Essas mesmas doenças são aquelas que ao longo do tempo se não são bem tratadas acabam por causar injurias ao sistema cardiovascular. As doenças crônicas citadas são as mesmas que predispõem as doenças cardiovasculares, são as doenças denominadas de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares graves, como o infarto, as vasculopatias, cegueiras, dentre tantas outras que apesar de estarem configurando como os principais fatores de risco para doenças cardiovasculares. Com base nesse dialogo, conseguiu‐se um visualizar em algumas frases das entrevistas que o SUS usa os grupos de prevenção , como uma carro de frente para fazer com que o seu usuário participe desses grupos para que ocorra uma diminuição no número de procedimentos realizados. quando comecei o meu tratamento no postinho, também comecei a participar dos grupos de doentes crônicos, e descobri que alguns dos meus problemas de saúde, como a pressão alta , o diabetes e o colesterol alto, se não são bem cuidados a gente poderia ter problemas mais graves como o infarto, o derrame da cabeça, e outras doenças lá ..., como eu não me cuidei direito como eles ensinaram aqui estou eu, tive de esperar para fazer esse tal de cateterismo, mas logo que sair daqui vou procurar o posto e vou me esforçar para fazer o que o pessoal de lá me explicou...(A3) Como comentado anteriormente, o Sistema Único de Saúde trabalha para a implantação de uma modalidade de cuidado expressa nas linhas de cuidado, onde a atenção a saúde dada aos seus clientes tem de seguir uma continuidade,oportunizando a este usuário a chance de conseguir praticar o seu auto cuidado. Na saúde suplementar existe, como comentado anteriormente, uma forte regularização das ações de organização do acesso, através do controle de custos. Como já foi dito, na saúde suplementar o profissional médico é procurado pelo cliente, e nesses atendimentos são realizados procedimentos clínicos de diagnóstico e tratamento. E assim o médico solicita exames que serão autorizados conforme a gravidade e os fatores de risco pré‐existentes observados no contratante. 225 Como já foi dito anteriormente, as operadoras prestam serviços que adotam como lógica o modelo biomédico. Mas mesmo elas já começam a entender que a oferta de serviços preventivos, houve uma redução no custo per capita dos seus clientes. Ao contrário do que existe na saúde pública as linhas de cuidado configuram de modo diferente na saúde suplementar. Nesta o acompanhamento é dado no momento da internação hospitalar, e durante as consultas. Como pode‐se observar, as operadoras informam que as ações de promoção e prevenção são ofertadas ao cliente, mas as mesmas não possuem uma continuidade, elas somente são ofertadas quando o cliente realiza procedimentos em consultório ou hospitais. quando eu tinha plano de saúde, o médico algumas vezes comentava da importância de eu me alimentar bem e não esquecer de tomar sempre os remédios, mas no postinho as orientações eram mais bem trabalhadas, a gente trocava informações com outras pessoas que também possuíam o mesmo problema que a gente,e a cada encontro do grupo aprendíamos e ensinávamos algo novo ...(A4) Diante dessas informações, compreende‐se o motivo pelo qual os clientes dos planos de saúde privados acabam por realizar um mix no que se refere a assistência ao cuidado em cardiologia, pois enquanto na saúde suplementar é contemplado os procedimentos técnicos, no SUS são realizadas as ações de promoção e prevenção de doenças crônicas(cardiovasculares), e não é necessário pagar para se realizar os exames. O sistema suplementar é considerado pelos deu usuário como um recurso a ser solicitado quando o SUS não consegue realizar alguns procedimentos. 6.2.6. É possível falar em linhas de cuidado em cardiologia Ao final deste trabalho conseguiu‐se compreender que as linhas de cuidado não contemplam somente as ações que os profissionais da saúde oferecem aos seus clientes, tais como consultas e procedimentos. Percebeu‐se que quando falamos em linha de cuidado estamos falando de uma rede de serviços que devem atuar de forma integrada para que se possa obter um atendimento integral do sujeito que procura os serviços de saúde. A separação entre os componentes público e privado do sistema de serviços de saúde não parece fortalecer a idéia de linhas de cuidado para esses sujeitos, na medida em que a gestão desse percurso e o ônus dele cabem, invariavelmente, ao próprio usuário. Conforme dados obtidos de usuários de uma instituição 100% pública, os antigos e atuais clientes do subsistema suplementar realizam um mix no que se refere as ações voltadas à saúde. Esses beneficiários acabam por migrar conforme as suas necessidades, do Sistema Suplementar para o Sistema Único de Saúde. É preciso considerar o fato de que a seleção se deu em um serviço de alta complexidade que é referencia para a Região Nordeste do Estado do Rio Grande do Sul. A gratuidade, o acesso e uma referência, ainda que não fluida, entre o serviço e a rede ambulatorial do sistema 226 municipal de saúde constituem uma alternativa viável (já que o ônus do pagamento do plano não mais está acessível a alguns deles), mas também constitui uma ressignificação dos seus imaginários em relação aos subsistemas público e suplementar e em relação aos padrões de qualidade do cuidado. Com base nessa ressignificação, os sujeitos parecem identificar um conjunto de ofertas diferenciadas do que constituía seu padrão de necessidades. A evidência das entrevistas, somada à evidência dos dados coletados junto às operadoras e prestadores de serviço da saúde suplementar, constituem um forte indicativo de que as ofertas não suprem esses novos padrões de necessidade dos usuários – ao menos daqueles que foram postos em situações limítrofes e optaram pelo desligamento. O desenho da pesquisa não nos permite afirmar a magnitude desse fenômeno, mas a existência de casos como os relatados na pesquisa, aponta a vigência de uma lógica de organização do cuidado que é estranha à modelagem por linhas de cuidado: a lógica econômica. O que há de mais significativo nos casos relatados, entretanto, é a percepção dos usuários de um conjunto ampliado de necessidades para sua saúde. Há um movimento de organização de demandas por ações mais generosas do que aquelas que estão disponíveis em serviços isolados, em particular quando operados por lógicas financeiras. Mas há também um movimento de ressignificação das relações que são estabelecidas com os serviços de saúde. Parece haver aqui uma potência de linhas de cuidado se constituindo na configuração da demanda. O que pode indicar a necessidade de maior diálogo entre os reguladores das políticas de cuidado e esses sujeitos, que normalmente são percebidos apenas pela patologia que portam. 227 6.3. Educação das profissões e saúde suplementar: imaginários de atuação e a construção da integralidade para estudantes dos cursos de enfermagem e medicina 15 6.3.1. Introdução O trabalho em saúde é um trabalho em rede, entendida como parceira voluntária para a realização de um propósito em comum. As redes na Saúde Coletiva comportam‐se como uma malha de compromissos com os usuários, com os parceiros das equipes de cuidado ou de atuação. Essa tecnologia de redes em substituição às verdades da ciência é uma contribuição da Saúde Coletiva ao tema da formação dos profissionais. A Saúde Coletiva explicita “dobras” das políticas e das práticas de ensino, que vinham permanecendo à sombra da produção dita “científica” e que, na verdade, é apenas da expressão hegemônica da ciência. Por meio das contribuições da Saúde Coletiva para o tema da formação dos profissionais, vê‐se uma possibilidade de “tirar da sombra” (da “sombra” das certezas do passado) a educação dos profissionais de saúde. Essa possibilidade inclui romper com a certeza de que a teoria detinha o poder de iluminar as práticas. Da mesma forma, essa certeza contribuir para que a formação fosse embasada na apreensão das teorias e que as políticas de ensino fossem decorrência de teorias de aprendizagem. Esses desdobramentos se mostraram insuficientes e, na lacuna de sua capacidade de explicar o ensino e a aprendizagem, surge a proposição da Educação Permanente em Saúde, que busca recolocar as relações entre teoria e prática, constituindo particular destaque nas práticas dos atores da saúde e na construção de implicação com o seu contexto. (CECCIM & FERLA, 2008). A Educação Permanente em Saúde (EPS), incorporada ao cotidiano da gestão dos hospitais de ensino e dos serviços de saúde, coloca o sistema de saúde como facilitador das escolas na formulação e implementação dos projetos político‐pedagógicos de formação profissional e não mero campo de estágio ou aprendizagem prática. (MONTONE, 2003). A EPS considera o mundo do trabalho como seu eixo estruturante. Nesse contexto, as práticas educativas são parte do processo de trabalho e, portanto, são realizadas por cada um e por todos os trabalhadores, com uma participação ativa em seu próprio processo de 15
Item elaborado com base nas Monografias de Conclusão de Curso de Graduação em Enfermagem de Diogo Cordeiro intitulada “Educação permanente em saúde e formação de profissionais de saúde: imaginários de atuação e a construção da integralidade dos estudantes dos cursos de enfermagem e medicina de uma universidade comunitária” (CORDEIRO, 2007) e de Camila Vaccari intitulada “Educação Permanente em Saúde e Mercado de Trabalho: O Olhar do Discente do Curso de Enfermagem em Relação à Saúde Suplementar” (VACCARI, 2007), ambas orientadas pelo Prof. Dr. Alcindo Antônio Ferla. 228 aprendizagem. Nessa ótica integram‐se as práticas desenvolvidas desde a academia e pelos diferentes profissionais, tendo como dispositivo a permanente análise dos processos de trabalho, à luz das evidências da realidade cotidiana. Sendo assim, as instituições formadoras não devem ocupar apenas um espaço de produção científica e qualificação de quadros profissionais, elas devem se tornar parceiras do Sistema Único de Saúde, efetivando a máxima interação entre o mundo do ensino e o mundo do trabalho. Ao passo que os espaços sejam consolidados tanto os compromissos públicos quanto a relevância social da formação, especialmente em saúde, onde existe mandato constitucional para a ação conjunta. Muda, portanto, o território de atuação das instituições de ensino, que passa a compor o sistema de saúde. A proposição da Educação Permanente em Saúde produziu um encontro inédito entre as políticas federais da saúde e da educação. Consta nas políticas de ensino da saúde e nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos da área. Pretende ampliar as relações intersetoriais e atender aos legítimos interesses de uma formação e especialização dos profissionais orientada pelas necessidades de saúde e de uma gestão educacional preocupada com a destinação e responsabilidade social das instituições formadoras. Para que estas cumpram seu papel de elevação da capacidade e qualidade educativa e estabeleçam práticas de produção e disseminação do conhecimento técnico e científico socialmente necessário (CECCIM & FERLA, 2006b). Além de produzir encontros entre políticas de saúde e educação, de reaproximar o “mundo do trabalho” e o “mundo do conhecimento”, a Educação Permanente em Saúde, alimentada nas contribuições da Saúde Coletiva, reconhece motivações e relações de poder e interesse no processo de formação. Com isso, amplia a possibilidade de compreender o tempo da formação e de intervir nesse período. Entre essas possibilidades, a análise do imaginário que se forma e que opera durante o período da formação merece destaque. O imaginário é, ao mesmo tempo, uma expressão do desejo, com forte capacidade de mobilizar a atuação dos sujeitos, e uma produção da disciplina acadêmica e dos demais valores que se expressam no contato do estudante com o cotidiano do ensino. Esse recurso de análise vem sendo utilizado em projetos de pesquisa multicêntricos sobre a Saúde Suplementar e a produção do cuidado por uma rede de pesquisas composta por diversas instituições nas Regiões Sul e Norte. Parte do projeto busca identificar e analisar marcadores do imaginário de estudantes de cursos da área da saúde presentes na formação universitária relativos ao exercício profissional, bem como explorar a atmosfera tocante às relações público‐privadas na saúde. O cotidiano do trabalho na saúde, o SUS, a saúde suplementar, a educação permanente em saúde e as próprias práticas de ensino no cotidiano dos cursos, neste contexto, tornam‐se alvo da pesquisa (CECCIM, 2007). O subprojeto que gerou as análises relatadas neste item pretendeu analisar a relação entre a formação na graduação em enfermagem e medicina em uma das instituições participantes da pesquisa, a produção de imaginários sobre os cenários de atuação desses profissionais e a construção da integralidade. Com desenho exploratório, a pesquisa foi desenhada como estudo de caso e buscou identificar e analisar evidências da configuração do imaginário dos estudantes dos cursos de graduação em enfermagem e medicina sobre questões acerca da 229 atuação profissional, com recorte na Saúde Suplementar, como evidência da existência das diretrizes da Educação Permanente em Saúde na formação. Busca também analisar variáveis relacionadas à relação entre a formação profissional e às expectativas em relação à atuação profissional, seja a atuação no componente privado do sistema de saúde – aqui utilizado como marcador para essa aproximação – seja em relação à configuração do cuidado. Os resultados aqui relatados também articulam outros trabalhos realizados por Aline Dani (2006) e Camila Vaccari (2007). O projeto utilizou‐se de dados coletados junto a estudantes dos últimos semestres dos cursos de graduação em Enfermagem e Medicina de uma universidade comunitária na Região da Serra Gaúcha. Os dados foram coletados durante o ano de 2007. A coleta foi feita por meio de questionário distribuído aos estudantes durante atividades coletivas do semestre e, posteriormente ao preenchimento, foi recolhido pelos pesquisadores. Não houve identificação dos participantes no instrumento de coleta de dados. Participaram do estudo 25 alunos do Curso de Enfermagem (86% da turma) e 28 alunos do Curso de Medicina (90% da turma). A taxa média de retorno do instrumento foi de 88%, quando considerados os dois cursos. 6.3.2. Imaginários e formação de profissionais de saúde Segundo Ceccim (2007) os imaginários são operadores de processos de subjetivação, ou seja, mobilizadores de desejo, de motivações, da construção de valores, de projetos de vida e planos para a atuação profissional. Para identificar características do imaginário da atuação profissional construído até o momento da finalização do curso, os sujeitos participaram com o objetivo de colocar em evidência situações que dizem de como se constrói o mundo do trabalho no processo de ensino e de aprendizagem. 6.3.2.1. O perfil dos sujeitos Os dados coletados no questionário utilizado na pesquisa permitem caracterizar um perfil dos estudantes de Enfermagem e de Medicina que participaram da pesquisa com atributos de faixa etária e sexo. Não teve a participação nesse estudo de nenhum aluno com idade até 20 anos, sendo que no curso de enfermagem 60% dos entrevistados estavam entre 20 a 25 anos e no curso de medicina, esse percentual subiu para 89%. Na sua grande maioria, os sujeitos encontram‐se na faixa etária entre os 20 aos 25 anos num total de 75% entre os dois cursos. No que se refere ao sexo, no curso de enfermagem, considerado de perfil feminino, 84% são mulheres, e no curso de medicina, inicialmente considerado de perfil masculino, esse número baixa para 79% de mulheres. Observa‐se que entre os dois cursos a predominância do sexo feminino se fez presente, num total entre os dois de 79% de mulheres para 21% de homens. Uma forte tendência recente para os cursos da área da saúde é a feminização dos mesmos, 230 devido à grande procura dos estudantes do sexo feminino por essa área de conhecimento. No entanto, não só pela procura. As mulheres, de uma maneira geral, estão construindo forte presença na formação acadêmica e, conseqüentemente, buscando ampliar a sua valorização no mercado de trabalho. Assim, graduam‐se e partem para especializações que garantam acesso em um sistema, historicamente dominado pelo sexo masculino. 6.3.2.2. Expectativas de inserção profissional Esse eixo de análise foi composto pelas respostas às questões sobre a expectativa de atuação profissional no início do curso e no final, assim como da pergunta sobre como o estudante imagina que será sua atuação considerando o mercado de trabalho atual. Essas três questões, considerando as respostas objetivas e os comentários abertos, serão analisadas separadamente. 6.3.2.2.1. Expectativa de atuação profissional no início do curso O questionário utilizado para a pesquisa inquiria os estudantes sobre sua expectativa de atuação profissional no início do curso. As respostas tabuladas estão demonstradas na Tabela 6.3. TABELA 6.3 ‐ Comparativo de número e percentual de respostas sobre expectativas de atuação profissional no início do curso, Enfermagem e Medicina. Natureza dos Serviços Iniciativa Privada Serviço Público Ambos Nenhum Total Enfermagem Medicina Total N° % N° % n° % 7 11 5 2 25 28 44 20 8 100 9 3 16 0 28 32 11 57 0 100 16 14 21 2 53 30 26 40 4 100 FONTE: Bases secundárias da pesquisa. No começo do curso de enfermagem, a maioria das alunas e dos alunos imaginava trabalhar no setor público, porém 28% mostraram interesse no setor privado e 20% em ambos. No caso do curso de medicina, o que atrai a atenção é de que 57% das alunas e dos alunos imaginavam trabalhar em ambos, 32% mostraram interesse no setor privado e 11% (apenas) no setor público. Comparar os dois cursos e os seus interesses mostra diferenças. Os estudantes de enfermagem pensam a carreira como caminhada no serviço público (44% das respostas) e os estudantes de medicina pensam a carreira atuando conjuntamente nos setores público e 231 privado (40% das respostas). O total entre os dois cursos nos revela que 40% imaginavam trabalhar em ambos, seguidos por 30% na iniciativa privada e 26% no serviço público. Em relação à pesquisa anterior, 60% dos estudantes no começo da graduação desejavam trabalhar no serviço privado, dividindo‐se em 20% de interesse pelo serviço público e 20% os ambos. A situação preferencial entre estudantes é a de que mais da metade prefere estar vinculada ao setor público. 6.3.2.2.2. Expectativa de atuação profissional no final do curso O questionário utilizado para a pesquisa inquiria os estudantes sobre sua expectativa de atuação profissional na etapa final do curso. As respostas tabuladas estão demonstradas na Tabela 6.4. TABELA 6.4 ‐ Comparativo de número e percentual de respostas sobre expectativas de atuação profissional no final do curso, Enfermagem e Medicina Natureza dos Serviços Enfermagem n° % Iniciativa Privada 7 28 Serviço Público 14 56 Ambos 4 16 Nenhum 0 0 Total 25 100 FONTE: Bases secundárias da pesquisa. Medicina Total n° % n° % 3 7 18 0 28 11 25 64 0 100 10 21 22 0 53 19 40 42 0 100 No momento da conclusão do curso, os semestres finais dos respectivos cursos, a expectativa de atuação profissional na enfermagem aumenta de 44 para 56% relativamente ao serviço público; na iniciativa privada se manteve em 28%; quem desejava trabalhar em ambos baixou de 20 para 16%. No caso da medicina, o desejo de trabalhar na iniciativa privada baixou de 32 para 11%; no serviço público, ao contrário, passou de 11 para 25%. Porém o que aumentou razoavelmente foi o interesse de trabalhar em ambos, que passou de 18 para 64%. Reunindo os dois cursos nesses quesitos aparece um empate entre serviço público e aqueles que escolheram como alternativa ambos, com 40 e 42%. O desejo de atuação exclusiva no setor privado não é inexpressivo, soma 19% dos interesses. Esses valores revelam uma expressiva tendência, nessa fase da formação, do inserir‐se no setor público para ambos os cursos, embora para a medicina a simultaneidade público‐privado seja a grande maioria. 232 6.3.2.3. Avaliação do mercado de trabalho O instrumento utilizado para a pesquisa também inquiriu os estudantes sobre sua expectativa de atuação profissional a partir da análise que faz do mercado de trabalho. As respostas tabuladas estão demonstradas na Tabela 3. TABELA 6.5 ‐ Comparativo de número e percentual de respostas sobre expectativas de atuação profissional com base no mercado de trabalho, Enfermagem e Medicina Natureza dos Serviços Enfermagem n° % Iniciativa Privada 10 40 Serviço Público 6 24 Ambos 7 28 Nenhum 2 8 Total 25 100 FONTE: Bases secundárias da pesquisa. Medicina Total n° % n° % 2 7 19 0 28 7 25 68 0 100 12 13 26 2 53 23 25 49 4 100 Após trabalhar com o imaginário do início e término dos cursos de enfermagem e medicina, a previsão de inserção no mercado de trabalho, a partir de uma avaliação de possibilidades, nos mostra as seguintes situações: os estudantes de enfermagem acreditam que as suas maiores chances são de ingressar na iniciativa privada, 40%, já no serviço público 24% e em ambos 28%; os estudantes de medicina acreditam que as suas maiores chances incluem os setores público e privado, apenas 7% de chance exclusiva no setor privado e 25% exclusiva ao setor público. Esses dados diferem de pesquisa anterior em que, segundo Ceccim (2007), foi possível inferir a ligação entre esta tendência e a previsão sobre as oportunidades de trabalho. Naqueles dados, o imaginário dos estudantes apontava maiores chances de conseguir o primeiro emprego como profissional de saúde no serviço público. Em Caxias do Sul, prevaleceu, entre os estudantes de medicina, a indicação de trabalhar em ambos, 68% dos estudantes olham para o mercado e afirmam que as oportunidades podem estar em ambos. Quando consideramos que 40% dos estudantes de enfermagem visualizam empregabilidade no setor privado e 68% dos estudantes de medicina em ambos, temos uma bastante elevada perspectiva de trabalho no setor privado. Uma hipótese para essa discussão tem origem na produção de Dani (2006), que inferiu que as diferentes formas de contratação dos profissionais em diferentes realidades podem explicar os achados. Os estudantes de enfermagem conseguem oportunidades imediatas em serviços privados, enquanto no serviço público somente por meio de concursos. Já na atuação profissional de medicina (em Caxias do Sul), em que a multiplicidade de vínculos já está incorporada à cultura corporativa, os estudantes vislumbram atuar tanto no serviço público quanto no privado, sem desacreditar na incorporação pelo setor público, mesmo com a perspectiva de ingresso por concurso. 233 6.3.2.4. Comparação transversal Na linha de tempo que distribui os imaginários dos cursos de enfermagem e medicina pode ser visualizado um aumento progressivo da escolha por ambas as naturezas de serviço, em todas as fases. Nota‐se que o serviço público faz parte do “desejo atual”, porém a tendência diminui em decorrência da “previsão atual”. Em relação aos serviços privados, diminuiu o desejo durante a graduação e se equipara com o público na perspectiva de atuação profissional. Por outro lado, a escolha por ambos induz à hipótese de que a grande maioria quer participar de todas as áreas do mercado, trabalhando nos dois setores. Entretanto, as tendências do mercado profissional em saúde têm demonstrado um predomínio crescente de cargos de trabalho no serviço público, principalmente nos sistemas municipais de saúde (CECCIM, 2007). Aqui fica evidenciado um desencontro entre as possibilidades do mundo do trabalho indicadas no contexto e a previsão local de atuação dos estudantes, que já estão no final do curso. O curso de graduação ou o conhecimento do mercado, no caso da Universidade que foi estudada, indicam elevada expectativa quanto ao potencial emprego ou atuação no setor privado. GRÁFICO 6.3 – Expectativas para atuação profissional em relação ao componente predominante do sistema de saúde FONTE: Dados da pesquisa. 6.3.3. Expectativas em relação à atuação profissional Nesse eixo de análise foram agregadas as respostas referentes à imagem sobre a carreira profissional dos sujeitos, o contato durante a formação e as características dos profissionais considerados bem sucedidos profissionalmente pelos sujeitos e o tipo de atividade 234 desenvolvida por esse profissional, considerado modelo. Essas categorias de análise são descritas a seguir. 6.3.3.1. Imagem sobre a carreira profissional Uma pergunta do questionário indagou sobre a imagem que os estudantes fazem da sua carreira, como eles sonham o exercício profissional. As respostas, descritivas, foram categorizadas, segundo a origem dos sujeitos que as emitiram. Esse recurso foi necessário, uma vez que houve diferenças substantivas em relação aos dois grupos. As transcrições a seguir são as representativas de prevalência nas respostas. o
Estudantes do Curso de Enfermagem: •
Associar a assistência e a gestão: Sonho em poder trabalhar na parte da assistência, promovendo o cuidado e também ter condições de gerenciar o local onde exercer minhas funções. •
Atuação na docência: Sonhei muito com docência, mas não sei ainda como vai se delinear. •
Sucesso e reconhecimento profissional: Desenvolver plenamente as minhas atividades, ser bem sucedida no meu local de trabalho, tendo um referencial de bom profissional. •
Atualização constante: Sonho que perdure a constante busca por conhecimento. Participar continuamente de congressos, seminários, atuar na comunidade, fazer relação com a prática e cotidiano dos usuários. •
Atuar em boas condições de trabalho Seja mantido sempre o respeito no ambiente de trabalho, ética profissional e a liberdade de interagir com outras profissões. No curso de enfermagem, se faz presente uma evidência de envolvimento com o processo de trabalho. A análise de respostas como a última citada, mostra que o trabalho multiprofissional se integra no desejo dos alunos e alunas desse curso. O sonho de envolver‐se no processo de trabalho e qualificá‐lo está apontado na indicação dos estudantes. Uma característica importante nesse discurso, os estudantes permitem‐se sonhar com a busca de um constante conhecimento, olhando para a educação permanente, permeando a integralidade nas ações profissionais. 235 o
Estudantes do Curso de Medicina: • Trabalhar num mix público e privado: Consultório associado a hospital (plantões). Trabalhar em um hospital e ter meu consultório particular. Possibilidade de associação de trabalho público e privado. •
Atuar com base nas melhores evidências científicas: Com possibilidades de exercer as melhores condutas. •
Atuar em boas condições de trabalho: Atuar com pacientes com acesso ao tratamento, disponibilidade de equipamentos / medicações / espaço físico para o exercício da profissão, remuneração justa, satisfação pessoal. •
Ter eficiência no desenvolvimento das funções: Espero ser uma boa médica, podendo atender meus pacientes da melhor maneira, buscando sempre a promoção da saúde e a qualidade de vida. De forma diferente dos estudantes de enfermagem, os estudantes de medicina, nas suas respostas destacam o desempenho profissional e um certo status de atuação. Um grande movimento integra a procura de garantir o mercado de trabalho, tanto no setor público como no privado, lida‐se com a possibilidade de estar nos dois setores e com dois “empregos”, conjugando‐se hospital público com consultório particular. Aqui revelam‐se as distinções público e privado. Alguns sujeitos percebem os processos de trabalho e pretendem ter boas condições de trabalho e reconhecimento profissional. A referência à clínica com bom desempenho nos tratamentos dos pacientes é apontada com base no conhecimento científico. Alguns sujeitos respondem situações relacionadas à integralidade da atenção quando, conforme a última resposta, referem o desejo de trabalhar também na prevenção das doenças e na promoção da saúde. Na visão dos estudantes de enfermagem a percepção de carreira profissional tem ênfase no processo de trabalho, no cuidado com os pacientes, direta ou indiretamente. Já os estudantes de medicina referem a possibilidade de ter o consultório particular como garantia de recompensa, principalmente, financeira. Dessa forma, mesmo com algumas respostas tendo enfoque na promoção, parece ser a possibilidade mais imediata o que mais mobiliza os estudantes de medicina: tratar doentes em hospital público, atender prevenção e promoção e ganhar dinheiro no consultório particular. Temas importantes na agenda do sistema de saúde, como o trabalho em equipes multiprofissionais, a intersetorialidade, a gestão do cuidado, a qualificação do sistema de saúde, entre tantos outros, aparecem pouco nas respostas em geral dos estudantes. Provavelmente isso possa ser explicado pelo modelo dos profissionais bem sucedidos profissionalmente que integra a próxima pergunta do questionário. 236 6.3.3.2. Contato com profissionais de referência Nessa questão, os estudantes responderam se tiveram contato com algum profissional da área considerado bem sucedido profissionalmente. No curso de enfermagem, 92% tiveram contato e no curso de medicina 96%, o que indica uma boa orientação “espelho” na carreira profissional, seguindo os passos dessas pessoas julgadas como bem sucedidas. Na tabela abaixo pode ser aprofundado o assunto, pois, além do contato dos estudantes com esses profissionais, foi indagado em qual campo os mesmos atuavam. TABELA 6.6 ‐ Comparativo de número e percentual de respostas sobre os campos de prática em que o profissional bem sucedido de enfermagem e medicina atua Natureza dos Serviços Enfermagem Medicina n° % n° % n° % 9 5 5 21 28 30 0 2 100 9 24 20 16 16 23 1 0 109 8 22 18 15 15 21 1 0 100 13 26 22 25 28 36 1 1 152 9 17 14 16 18 24 1 1 100 Clínica Privada 4 Consultório particular 2 Plano de saúde e/ou convênio 2 Serviço Público 9 Hospital 12 Instituição de Ensino 13 Outro 0 Não sabe 1 Total 43 FONTE: Bases secundárias da pesquisa. Total Em pesquisa anterior, 78% dos profissionais atuavam na clínica privada ou no consultório particular, esses que são reconhecidos pelos alunos como profissionais de sucesso (CECCIM, 2007). Por outro lado, nessa pesquisa, no curso de enfermagem 30% da respostas consideram que os profissionais de sucesso estão da docência. Esse número também é relevante no curso de medicina, aparecendo em 24 % das respostas. Na enfermagem, o hospital vem em segundo lugar, com 28% e o serviço público em terceiro, com 21% de respostas. Na medicina, a docência foi seguida pelo hospital com 18%, consultório 17% e serviço público 16%. A docência aparecendo como campo de atuação de profissionais de destaque foi ilustrada com respostas que afirmam: o
Atributos gerais do docente Perfil de liderança, uma pesquisadora, de espírito inquieto, articulada, comunicativa. O que mais me chamou a atenção foi a dedicação e o prazer que essa profissional expressa no seu dia‐a‐
dia (estudante de enfermagem); 237 Excelente médico, com ótima relação médico‐paciente, bom pesquisador, docente assíduo, pontual e com excelente didática (estudante de medicina). Na comparação dos cursos, o primeiro docente se destaca devido a sua dedicação profissional e o segundo pela sua excelente didática, releva‐se o quesito técnico e também a suas boas inter‐relações, mas diferencia‐se nos perfis, um é “ótimo profissional” e o outro “líder”, observa‐se as impressões de cada aluno perante o seu “espelho profissional”. o
Capacidade de liderança A vontade de pesquisar e fazer com que os acadêmicos integrem‐se na pesquisa como parte da graduação e a capacidade de criar, inventar etc. (estudante de enfermagem); Uma pessoa articulada em busca de renovação de atitudes, sempre estudando e aperfeiçoando conhecimentos, interagindo em equipe multiprofissional (estudante de enfermagem). Na ótica dos alunos de enfermagem, há necessidade de produção de conhecimento e aperfeiçoamento, esta é encontrada em alguns docentes, porém não faz parte da concepção da maioria desses. Talvez com alguns incentivos participassem de forma ativa para as futuras mudanças de perfis da área de enfermagem. o
Evidências de um ótimo profissional: Conciliar vida pessoal e profissional. Ter bom embasamento científico. Ter disposição com os usuários. Estar bem financeiramente, ter o reconhecimento dos usuários e da comunidade (estudante de medicina). Um dos estímulos ao sucesso profissional no curso de medicina é o critério financeiro, ele surge como marcador importante. O reconhecimento dos usuários, da comunidade e dos próprios alunos parece ser uma fórmula garantida para o destaque profissional. Na capacidade técnica, um modelo de profissional que os estudantes de medicina relataram foi: cirurgião; neurocirurgiões (estudantes de medicina). 238 6.3.3.3. Tipo de atividade na atuação profissional do “modelo” Algumas competências das profissões são corporativamente separadas, mas em norma adquirem uma configuração similar. Uma delas é a atividade profissional. Foi indagado também aos estudantes sobre a pretensão de cada um para a prática da profissão. TABELA 6.7 ‐ Comparativo de número e percentual de respostas sobre desejo de atividade profissional, Enfermagem e Medicina Natureza dos Serviços Enfermagem n° Docência 8 Pesquisa 5 Clínica/Assistência 21 Gestão 12 Total 46 Fonte: dados secundários da pesquisa Medicina Total % n° % n° % 17 11 46 26 100 10 8 27 2 47 21 17 57 4 100 18 13 48 14 93 19 14 52 15 100 A possibilidade de atuar em várias áreas dos profissionais de saúde se reflete nas opções dos estudantes. A clínica/assistência aparece tanto na enfermagem quanto na medicina de maneira acentuada: na enfermagem 46% das respostas escolheram a clínica/assistência como opção e, na medicina, esse índice aumenta para 57%, totalizando 52% na média dos dois cursos. Em relação à Gestão, 26% dos estudantes de enfermagem indicaram opção de trabalho e apenas 14% na medicina. Essa diferença sugere que os estudantes de enfermagem dentro de suas competências conseguem enxergar essa prática no seu futuro, por outro lado o currículo de medicina não indica que o acadêmico deva construir um conhecimento mais abrangente dentro da gestão. Uma situação particularmente preocupante no contexto das políticas atuais é a falta de interesse pela pesquisa: apenas 11% dos estudantes de enfermagem disseram que essa fará parte de sua atividade e, na medicina, 17%. Sabe‐se que, na maioria das vezes, as oportunidades de pesquisar durante a graduação são raras, o que pode explicar esse padrão de respostas. Acredito que o perfil adequado e esperado dos profissionais da área da saúde não se fará tão cedo, pois boas práticas profissionais são necessariamente iguais a bons profissionais pesquisadores. Precisamos conhecer a realidade das instituições tanto pública como privada e um mecanismo que agrega a esse conhecimento pertence ao campo da descoberta e das inquietudes que estão em torno do pesquisador. A docência é a terceira preferência para estudantes de enfermagem, mas a segunda para estudantes de medicina. 239 Quando questionado aos alunos de medicina e enfermagem sobre a identificação nos seus professores do modelo profissional bem sucedido, revelou‐se um elevado índice percentual na enfermagem, com 92%, e estudantes que identificam essa característica nos professores. Na medicina, essa percentagem aumenta para 100%, uma marca significativa. O campo de atuação desse profissional registra 93% de associação das atividades entre docência, consultório particular e hospital público. 6.3.4. O sistema de saúde no ensino: o caso da Saúde Suplementar Algumas questões do instrumento de pesquisa buscaram identificar as aproximações produzidas durante o curso com o mercado de trabalho, especificamente em relação ao sistema privado. Segundo Aciole (2006) é necessário reconhecer e refletir sobre a existência de trânsitos entre os dois setores, ou seja, o público e o privado, uma vez que é predominante em algumas análises uma separação importante entre eles: um componente sofisticado e resolutivo e outro componente sucateado e com baixa qualidade. Entretanto, as evidências do cotidiano mostram interfaces significativas entre ambos e, sobretudo, a inconsistência das avaliações sobre a qualidade de ambos. Três perguntas dessa pesquisa podem ser colocadas em bloco para a análise que se pretende. A primeira questiona o estudante se o mesmo, em algum momento do curso, foi abordado sobre os temas planos de saúde, seguros ou empresas privadas. Num segundo momento, em que espaços foram abordados: (a) como conteúdo disciplinar; (b) em atividade de extensão ou seminário e (c) outros. Finalizando essa parte, a pergunta sobre o tema que foi abordado nestes espaços: (a) aspectos legais; (b) aspectos financeiros; (c) funcionamento dos planos e seguros; (d) relação entre SUS e seguradoras ou operadoras; (e) vantagens e desvantagens da vinculação profissional aos planos e seguros de saúde e (f) regulação e controle dos planos de saúde. Para Aciole (2006), é importante reconhecer a significativa participação do setor privado na produção de serviços de saúde. O segmento dos planos e seguros privados de saúde atende a aproximadamente 25% da população no país, com percentuais mais elevados em regiões com maior renda. Em Caxias do Sul, aproximadamente 50% da população está vinculada a planos e seguros privados de saúde, que abrangem parcela maior da população na fase produtiva (20 a 59 anos). Analisando as respostas, observa‐se que 60% dos estudantes do curso de enfermagem e medicina declararam ter tido contato com esse tema. Num total de 56% das respostas, esses temas foram abordados como conteúdo disciplinar. As respostas sobre cada um dos conteúdos analisados podem ser visualizadas na Tabela 6. Sendo pertinente avaliar que no curso de enfermagem foram abordados temas como relação entre SUS, seguradoras ou operadoras em 39% e, na medicina, o que mais foi abordado, com 24% das respostas, foram os aspectos financeiros. 240 6.3.4.1. Abordagem de temas relativos ao sistema de saúde no ensino de graduação O mercado dos serviços de saúde é uma discussão ainda “pobre” ou fraca na graduação dos cursos de enfermagem e de medicina. Os dados demonstrados na tabela a seguir indicam a pouca freqüência e a baixa abrangência da abordagem do tema em atividades da graduação. TABELA 6.8 ‐ Comparativo de número e percentual de respostas sobre temas abordados: planos de saúde, seguros ou empresas privadas, Enfermagem e Medicina Temas abordados Aspectos legais Aspectos financeiros Funcionamento dos planos e seguros Relação entre SUS e seguradoras ou operadoras Vantagens e desvantagens da vinculação profissional aos planos de seguros de saúde Regulação e controle dos planos de saúde Outro Total Fonte: dados secundários da pesquisa Enfermagem Medicina Total n° % n° % n° % 7 5 7 14 19 14 19 39 8 12 9 7 16 24 18 14 15 17 16 21 17 20 19 24 1 2 0 36 3 6 0 100 8 5 1 50 16 10 2 100 9 7 1 86 10 8 1 100 Regulação e controle dos planos de saúde, somente 8%, somando os dois cursos, tiveram esse tema abordado, sendo importante para as boas práticas de atendimento no setor suplementar. Nesse caso, é importante, ainda, observar a grande expectativa dos estudantes em trabalhar no setor privado, devido às oportunidades de emprego que imaginam ser oferecidas por esse. O tema mais freqüentemente abordado é a relação do SUS com as operadoras e, ainda assim, só foi referido por ¼ dos entrevistados, predominantemente no curso de enfermagem. Um conjunto de 20% dos alunos referem a abordagem de temas relacionados ao financiamento, mais freqüentemente na medicina. Os demais temas, também relevantes para a compreensão da realidade nesse setor de atuação dos profissionais, teve baixa freqüência nas respostas. A pergunta que não pode ser respondida com o desenho da pesquisa é sobre a relação entre essa deficiência na formação dos profissionais e a expectativa de atuação descrita anteriormente. Na próxima questão os estudantes responderam se consideram desejável estar vinculados a planos e seguros privados de saúde. Os estudantes de enfermagem em 88% consideram importantes e os estudantes de medicina num total de 85%, porém ao serem perguntados sobre o motivo pelo qual desejam esse vínculo, não responderam ou não souberam explicar o motivo. Assim, esse desejo parece fazer parte do imaginário por compartilhamento de um valor social, que representa alguma forma de reconhecimento profissional. Segundo Merhy (2005), um grande desafio para o sistema de saúde é a regulação dos serviços privados: 241 controle, fiscalização e acompanhamento. Parte dessa dificuldade parece estar associada ao desconhecimento da própria função de regulação. 6.3.4.2. A regulação dos planos e seguros privados de saúde Os estudantes foram questionados sobre seu conhecimento sobre a regulação dos planos e seguros de saúde e como essa regulação é realizada. Conforme as respostas abaixo e os dados da Tabela 6.9, pode‐se identificar evidências que fortalecem a hipótese levantada no item anterior. Segundo um dos participantes, a regulação Deve ser feita pelos seus gestores, usuários, pelos profissionais que trabalham, pelo sindicato médico e pelo CFM (estudante de medicina). A maioria não respondeu a questão. Parte dos estudantes produziu respostas genéricas e abstratas. Alguns estudantes deram respostas adequadas e/ou coerentes, como a referência à ANS (3 estudantes), ao SUS (1 estudante), aos órgãos de auditoria e fiscalização de contas (3 estudantes) ou os usuários (2 estudantes), provavelmente em analogia ao controle social. Com a criação de uma legislação específica, foram garantidas uma maior cobertura na assistência à população vinculada a planos e seguros privados de saúde e também melhores condições de trabalho para os profissionais que atuam nesse segmento. Porém a necessidade de ampliar o conhecimento das políticas desencadeadas pela ANS se faz presente para garantir a adequação e a sua aplicação pelos profissionais. A Constituição Brasileira outorgou a regulação da saúde ao poder público, por se tratar de área de relevância pública. O conflito entre a regulação corporativa e a regulação pública parece consolidar‐se já a partir do desconhecimento de uma condição e prerrogativa do sistema de saúde do poder público ainda durante a graduação. Outra pergunta do questionário ampliou a investigação sobre o imaginário da atuação nos planos e seguros de saúde, indagando objetivamente sobre que instâncias os estudantes consideram como responsáveis pela regulação. TABELA 6.9 ‐ Comparativo de número e percentual de respostas sobre o conhecimento sobre planos e seguros privados responsáveis pela regulação, Enfermagem e Medicina Enfermagem Medicina Total Instâncias responsáveis pela Regulação n° % n° % n° % População Os usuários dos planos O mercado Os profissionais Sistema Único de Saúde Outro Total 2 10 2 7 8 3 32 6 31 6 22 25 9 100 6 14 10 16 9 5 60 10 23 17 27 15 8 100 8 24 12 23 17 8 92 9 26 13 25 18 9 100 242 Fonte: dados secundários da pesquisa Nessa questão podemos comparar os cursos de enfermagem e de medicina. Na grande maioria das respostas, nos dois cursos, o primeiro com 31% e o segundo com 24%, afirmam que são os usuários dos planos que realizam a regulação. Uma hipótese para essa resposta, já indicada anteriormente, é de que os alunos responderam em analogia ao conceito de controle social, direito dos usuários do SUS. O SUS aparece, corretamente, como instância reguladora em 18% das respostas, predominantemente no curso de enfermagem. No curso de medicina, os profissionais e suas entidades representativas são reconhecidos como reguladores dos planos de saúde. O imaginário de autonomia corporativa parece fortalecer‐se no período da formação, articulando um componente de expectativa de atuação no mundo do trabalho e outro componente de divergência com a dinâmica do mercado de trabalho e da legislação que regulamenta o mesmo. 6.3.4.3. A caracterização da Saúde Suplementar: A hipótese da divergência é fortalecida pelas respostas a outra questão. Inquirindo sobre o que os estudantes entendem por Saúde Suplementar, surgem respostas qualitativas: a saúde suplementar atende às demandas que o serviço público não disponibiliza: ONGs, filantropia e cooperativas médicas (estudante de medicina); Saúde Suplementar fornece um pouco além do necessário para diagnóstico e tratamento de uma pessoa (estudante de medicina). Nessas respostas dos estudantes de medicina, se percebe o desconhecimento do que é a saúde suplementar, como também do SUS e de suas políticas. Por outro lado, a suposição dos alunos em acreditar que o SUS não abrange todos os âmbitos de cuidado e que, portanto, não age sob a ótica da integralidade, se deve ao perfil regional da população. Na pesquisa realizada no NEPESC, observamos que mais de 50% da população da Região da Serra, no Estado do Rio Grande do Sul, tem disponibilidade de planos e seguros privados. Outro dado importante é que esse segmento tem como clientela principal a população inserida no mercado formal de trabalho, isto é, com vínculo empregatício formal. Para Lugarinho (2004), a PNAD evidenciou que 70% dos titulares de planos de assistência à saúde acessam os serviços de saúde mediante a intermediação de empresas empregadoras, enquanto apenas 30% do total de segurados pela compra direta individual. A região de Caxias do Sul, pólo metal‐mecânico, tem uma oferta de emprego que cresce e a grande parte das 243 empresas oferece a seus trabalhadores o vínculo com operadoras de planos e seguros privados de saúde. Ainda assim, as diretrizes para os cursos de graduação indicam o Sistema Único de Saúde como espaço privilegiado da integração, como diz textualmente a Resolução do Conselho Nacional de Educação para o curso de medicina: “Art. 12. A estrutura do Curso de Graduação em Medicina deve: VIII ‐ vincular, através da integração ensino‐serviço, a formação médico‐acadêmica às necessidades sociais da saúde, com ênfase no SUS (CNE/CES, 2001) Portanto, a interpretação que parece mais correta para o padrão de respostas a essa questão é o desconhecimento do mercado de trabalho, associado a um imaginário que tende a valorizar por princípio a atuação no setor privado. Em se tratando de estudantes do último ano dos cursos, esse padrão de respostas parece evidenciar um déficit importante na formação dos alunos de enfermagem e medicina. 6.3.5. A autonomia das profissões e a produção de integralidade Um bloco de perguntas do questionário procura caracterizar a compreensão da autonomia dos profissionais. Dessa maneira, perguntou‐se aos acadêmicos sobre a liberdade de atuação, facilidade em criar, inventar e pôr em prática as habilidades acumuladas durante e até o momento da graduação. Segundo o Art. 4º da Resolução do CNE, a formação dos médicos tem por objetivo dotar o estudante dos conhecimentos requeridos para a atuação profissional. Uma das características definidas pela Resolução constitui condições para a compreensão e o exercício da autonomia: II ‐ Tomada de decisões: o trabalho dos profissionais de saúde deve estar fundamentado na capacidade de tomar decisões visando o uso apropriado, eficácia e custo‐efetividade, da força de trabalho, de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de práticas. Para este fim, os mesmos devem possuir competências e habilidades para avaliar, sistematizar e decidir as condutas mais adequadas, baseadas em evidências científicas; Neste segmento da pesquisa, serão utilizados três sub‐eixos de análise da questão da autonomia: um que se refere ao exercício profissional propriamente dito, outro que procura associar a autonomia ao cuidado e um terceiro que busca analisar o que é proposto como vínculo com o usuário. As respostas foram tratadas e as evidências agrupadas segundo esses sub‐eixos. 244 6.3.5.1. Autonomia dos profissionais Nesse sub‐eixo, as respostas agrupadas e tratadas permitiram construir quatro categorias interpretativas, que serão apresentadas e descritas a seguir. Autonomia como liberdade de escolha do profissional: o
Maior flexibilidade na escolha de trabalho, possibilidade de trabalhar para o serviço público, particular ou ambos (estudante de medicina); A capacidade de atuar no meu próprio consultório, de organizar meus horários (estudante de medicina). Para alguns estudantes, a autonomia dos profissionais da área da saúde só manifestará quando as instituições ampliarem a capacidade de ação e planejamento para os futuros profissionais. A definição do termo está centrada na idéia de liberdade do profissional para escolher onde atuar profissionalmente e como fazê‐lo. o
Autonomia como auto‐governo: Eu acho que autonomia da profissão é restrita a poucos profissionais, devido ao grande controle do mercado pelos planos (estudante de medicina); Minha profissão tem pouca autonomia, pois depende de planos de saúde, difícil atuação em serviços hospitalares, dependendo da cidade ocorre monopólio até mesmo na área da saúde por parte de alguns profissionais (estudante de medicina). A idéia de autonomia como auto‐governo, como independência de órgãos e instituições para atuação profissional é forte para alguns sujeitos da pesquisa, em particular no curso de medicina. O ideal de atuação profissional parece ser totalmente independente de qualquer órgão ou instituição para esses sujeitos. Entretanto, o limite percebido para essa atuação parece estar relacionado à micropolítica do trabalho, à tensão de interesses, aos jogos de poder, conforme a bibliografia já caracteriza o trabalho em saúde (MERHY, 2002), ou seja, mesmo que com uma leitura não compatível com as diretrizes para a formação em saúde, esses sujeitos têm, ao final do curso, uma percepção corrente com as relações concretas que se estabelecem no mundo do trabalho. o
Autonomia como atributo corporativo: Para a autonomia da Enfermagem, apesar dos anos de história, é necessária certa organização da profissão onde essa faça valer os direitos protegidos por lei, pois na prática os nossos órgãos estão aquém das realidades nos locais de trabalho (estudante de enfermagem). 245 Nessa categoria, agrupam‐se respostas que apontam a construção da imagem corporativa como a idéia central para definir a autonomia. No caso em destaque, a necessidade de garantir a autonomia na enfermagem invade o âmbito da profissão e adquire uma fala regida pela lei na realização das atividades. Permite refletir se a autonomia é fornecida pela lei ou pela capacidade e conhecimento do enfermeiro. Quando a atividade baseia‐se apenas na lei, a atitude ética é deixada para traz e fortalece discussões negativas à construção da integralidade nas instituições. Garantir o processo de trabalho com estruturação e planejamento pode ser considerado uma forma de autonomia no conjunto das profissões. No caso da enfermagem essa reorganização do processo de trabalho pode ser instrumentalizada por protocolos que oferecem uma maior autonomia na função que exerce. o
Autonomia como qualificação profissional: Ainda está em fase de crescimento, precisa muito ainda que os profissionais tenham decisões maduras, demonstrando a qualificação da profissão (estudante de enfermagem). No discurso dos estudantes de medicina, a autonomia depende dos profissionais médicos, planos de saúde e busca por mercado, ou seja, autonomia financeira, o processo de trabalho não aparece. Nas respostas dos estudantes de enfermagem, há preocupação de obter autonomia por meio da aceitação dos outros profissionais da área da saúde, pois ainda, não reconhece sua participação indispensável para um processo de saúde que garanta o bem‐estar dos usuários e/ou beneficiários dos planos e seguros privados de saúde. Parece haver o reconhecimento de um plano individual nessa conquista, que está relacionado ao reconhecimento social da sua atuação e à capacidade de respostas aos desafios colocados pelo mundo do trabalho. Essas respostas, se recorrermos a Merhy (2007), revelaria como é crítico qualquer processo que organize um plano de cuidados, que procure operar sobre a dinâmica do público e privado, não apenas como mercado, mas também como expressão do protagonismo de cada participante da cena do cuidado. Para ampliar a capacidade de análise sobre esse aspecto, as respostas foram tratadas para evidenciar a relação percebida entre a autonomia profissional e o cuidado aos usuários do sistema de saúde, tanto no que diz respeito ao componente público quanto privado. 6.3.5.2. Autonomia versus cuidado singular Segundo Merhy (2007), a “alma” do sistema de saúde é a existência efetiva do trabalho vivo em ato como parte inseparável do processo de trabalho, ou seja, de um trabalho que é essencialmente criativo, inventivo, produtor de novidade e centrado em processos de relação 246 entre indivíduos. É essa característica que permite supor a possibilidade de oferecer aos usuários “pacotes” de cuidado de acordo com suas necessidades e com as evidências geradas na sua realidade vivida, mais do que apenas evidências geradas na ciência e na técnica. Nesse sub‐eixo, já se aproxima a análise do imaginário dos estudantes quanto à idéia de integralidade da saúde, registrada como disposição legal e como idéia força (PINHEIRO, FERLA & SILVA JR., 2004). Com base nessa contribuição, é preciso analisar com maior detalhe os projetos de cunho “autonomista”, uma vez que eles podem ter distintas inspirações (MERHY, 2007). A autonomia precisa ser analisada no que pretende como processo (o como fazer) e nos seus objetivos finalísticos (o para que fazer). Para desenvolver ainda mais essa análise, os estudantes foram questionados sobre como percebem a possibilidade de construir um plano de cuidados para os indivíduos, em todas as suas dimensões. As respostas permitiram a criação de três categorias para a análise: o plano de cuidados como decorrência da capacidade de diagnosticar as condições de vida do usuário, como decorrência da infra‐estrutura disponível nos serviços ou como atributo de processos de trabalho voltados à integralidade. o
Plano de cuidados versus diagnóstico das condições do usuário: Se constrói de acordo com o conhecimento sobre o paciente (doença, história pregressa / atual / psicossocial / econômica (estudante de medicina); Plano abrangente que individualize o paciente no atendimento, desde uma consulta de supervisão até uma hospitalização e acompanhamento após a mesma (estudante de medicina); Através de amamnese, conduta correta, atenção integral às queixas do paciente, sem ansiedades (estudante de medicina). Segundo alguns sujeitos, a construção de um plano de cuidados depende da capacidade de diagnosticar as condições de vida do usuário. Essa resposta relativiza o conceito de autonomia descrito no item anterior, na medida em que a autonomia para construir um plano de cuidados singular para os usuários é referida como condicionada pela capacidade de diagnosticar essas condições. Parece estar subliminar a idéia de que a autonomia é uma conseqüência do uso da técnica e do conhecimento. •
Plano de cuidados versus condições de infra‐estrutura dos serviços: É possível o serviço público desde que haja disponibilidade de verbas, hospitais adequados para atender os pacientes (estudante de medicina); Com plano privado ou público que não vise só o lucro e sim o bem‐estar dos pacientes (estudantes de medicina). 247 Para outros sujeitos, é a condição de infra‐estrutura disponível nos serviços o principal fator para a construção de um plano de cuidados para os usuários: o
Plano de cuidados como conseqüência de atributos do processo de trabalho voltado para a integralidade: Através da história, diagnóstico e planejamento de intervenção, eu acho que é possível. Através de mais empenho profissional (estudante de enfermagem); O cliente tem que ser visto como um todo, atendendo‐o de forma humanizada e interagindo sempre com ele (estudante de enfermagem). Para alguns sujeitos da pesquisa, a possibilidade de planos de cuidado singulares está relacionada à configuração dos processos de trabalho. Na relação entre profissional‐usuário, fica clara a maneira de organizar o processo de cuidar. No caso da enfermagem, o Processo de Enfermagem 16 adquire outro olhar no âmbito da integralidade, tendo além disso, o diagnóstico de enfermagem o dever de refletir a condição total e singular do sujeito que demanda cuidado. O planejamento envolve a negociação entre a pessoa que presta atendimento e o receptor do cuidado, respeitando a escolha e o desejo de tratamento. 6.3.5.3. Produção de vínculo A produção de vínculo é um tema atual para a análise da qualidade do cuidado em saúde. Ela remete à interação profissional‐usuário, tema próprio das “tecnologias leves”. Essa natureza de tecnologias envolve aqueles recursos do âmbito das relações entre os sujeitos que atuam na cena do cuidado e que, nas produções teóricas atuais, deve ser a principal tecnologia para gerir o cuidado (MERHY, 1997; CECCIM & FERLA, 2006). Entretanto, apensar da importância reconhecida, há uma tendência de substituir essas tecnologias por tecnologias duras e leve‐
duras, relacionadas aos equipamentos e aos saberes estruturados das profissões da saúde (MERHY, 1997). Embora com algumas evidências que buscam deslocar a relação em si do profissional com o usuário para uma relação permeada pela técnica (do diagnóstico, da empatia ou da prescrição de procedimentos), as respostas à questão sobre a análise da produção de vínculo para o cuidado concentram‐se em reconhecer a importância do contato e da sensibilidade no momento do encontro, como se pode verificar pelos exemplos abaixo. O vínculo é fundamental. É necessária a empatia e confiança para que haja boa conduta e decisão de tratamento (estudante de medicina); 16
Processo de Enfermagem é a sistematização da assistência de enfermagem. 248 Extremamente importante, o usuário e o profissional têm que criar uma relação de confiança para que o tratamento seja bem sucedido (estudante de medicina); É importante associar o bom relacionamento médico‐paciente com o diagnóstico, conduta correta e tecnologia para proporcionar o melhor tratamento para o paciente (estudante de medicina); Cada indivíduo é único e cabe ao profissional saber identificar as individualidades (estudante de enfermagem); É de extrema importância que o profissional tenha vínculo estreito com o paciente pois é com ele que deve ser decidido o seu tratamento (estudante de enfermagem); Para nós, seres humanos, imprescindível a importância, pois a percepção/ sensação de que alguém está próximo disposto a acolher, cuidar ou dar amor fortalece o que está vulnerável em curar‐se (estudante de enfermagem). Conforme Merhy (1997), quando ocorre um encontro entre um trabalhador de saúde e um usuário, opera‐se um processo tecnológico que visa à produção de relações de escuta e responsabilização, que se articulam na construção do vínculo. Esse produto, que se integra ao processo do cuidado, adquire uma importância dentro do plano de garantia do bem‐estar maior dos usuários. Parece simples, porém, na prática, exige um esforço do profissional em criar esse vínculo, mesmo que a resposta do usuário seja contrária as propostas. A qualidade da relação não é medida com os atributos das demais relações sociais, quando a empatia, a cordialidade e a formalidade adquirem centralidade. Aqui, trata‐se de exercitar capacidades profissionais para construir uma relação de co‐responsabilização com o cuidado/tratamento/cura. É relevante analisar comparativamente as respostas dos cursos de enfermagem e de medicina. As respostas do primeiro adquirem um olhar interacionista, pois baseia‐se na perspectiva do usuário, estimulando a participação no seu tratamento, respeitando a singularidade e construindo a autonomia do sujeito. Já no segundo, parece ter maior relevância a expressão da boa relação, na facilitação/indução da adesão ao tratamento e não na co‐responsabilização pelo mesmo. Para melhor compreender essas distinções, os estudantes foram questionados sobre em que circunstâncias as tecnologias/equipamentos são mais importantes do que a interação profissional‐usuário, que caracterizava a questão anterior. As respostas foram unânimes em fugir da indução gerada pela pergunta e afirmar o predomínio das tecnologias leves, como demonstram os exemplos abaixo. Na verdade, a tecnologia deve se aliar à interação profissional‐
usuário para melhor interpretação terapêutica (estudante de enfermagem); 249 Em casos de paciente sem "convívio social" (inconscientes, comatosos) enquanto permanecerem assim. Mesmo assim, é importante esta interação (estudante de medicina); Em casos de emergências, o usuário desacordado. Mas, em modo geral, as tecnologias não devem se sobrepor à relação profissional‐
usuário (estudante de enfermagem); Em nenhuma situação ela é mais importante, mas, sim, complementar e, portanto, necessária nesse aspecto (estudante de medicina); Se não existir uma boa interação profissional‐usuário não existirá uma seqüência para o tratamento (estudante de enfermagem). Uma característica indicada para essa pergunta, que as respostas revelam, é que prevalece a interação profissional‐usuário. Porém em certas circunstâncias, no caso do usuário que não se comunica, nas emergências ou nas Unidades de Tratamento Intensivo, as técnicas se sobressaem. Nesse contexto, a humanização não aparece, pois os profissionais tanto de um curso, quanto do outro, esquecem da família. “Descompromissados” com os familiares fazem apropriação da vida do outro e o submetem a uma subcategoria. Essa interação, contudo, pode ser respeitada com a sensibilização da prática profissional. 6.3.6. Considerações sobre a formação e a integralidade na saúde suplementar Essa pesquisa analisou um cenário de imaginários profissionais, os desejos de atuação; as expectativas da carreira, inserção e construção de futuro profissional entre estudantes de enfermagem e de medicina em formação. Esses, nesse momento no término do curso foram indagados sobre a sua imagem de atuação no mercado, tendo a educação permanente em saúde e a construção da integralidade como referenciais de análise. Pode‐se refletir que, nesse contexto, os estudantes dos cursos de enfermagem e de medicina indicaram uma forte adesão por ingressar no mercado de trabalho no serviço privado ou em um mix público‐privado. Os dados indicam que os estudantes de enfermagem estimam ou desejam setor privado pois observaram o mercado de trabalho e as oportunidades existentes. Já os estudantes de medicina, vêem o mix público‐privado, entenda‐se hospital público, consultório privado como o campo de inserção profissional. Outro dado do estudo é a imagem da carreira profissional, onde a enfermagem constitui uma visão de valorização do processo de trabalho, entendimento do cotidiano e qualificação contínua. Isso se torna possível ao associar a produção de conhecimentos e tecnologias na prática das instituições. Na medicina, os alunos constroem um movimento voltado para o mercado de trabalho e status profissional. Essa imagem da carreira profissional aparece de maneira mais clara quando os estudantes, em quase 100% das respostas, afirmam que já 250 tiveram e têm contato com profissionais de sucesso no período da formação. Na soma entre os dois cursos, os profissionais de referência que mais apareceram na pesquisa atuam na docência. Contudo, a maioria dos estudantes apresenta isoladamente clínica/assistência como atuação preferencial no futuro profissional. Um aspecto relevante é de que mais da metade dos profissionais que pretendem atuar na docência também querem trabalhar na clínica/assistência. Identificadas essas expectativas, outro componente interessante é o desconhecimento da ANS e suas dinâmicas de regulação no mundo do trabalho, o que evidencia uma abordagem ausente ou superficial desse tema nas instituições formadoras. Mesmo assim, sem intimidade/feminilidade com o estudo da saúde suplementar, quase 90% dos estudantes afirmaram desejar atuar vinculado profissionalmente aos planos e seguros de saúde. Somando‐se a esses resultados, o imaginário relativo à autonomia na profissão demonstra um desconhecimento dos mecanismos de regulação existentes em todos os campos de atuação. Os estudantes acreditam que os profissionais, quando vinculados aos planos, podem tomar decisões embasados em suas próprias motivações. Conforme já descrito, o ideal de atuação profissional é independente de quaisquer órgãos ou instituições. Destacam‐se também, nas respostas dos estudantes, a expectativa de utilizar a autonomia para a construção de um plano de cuidados singular, na medida em têm a expectativa de construir processos cuidadores por meio da capacidade de diagnosticar e garantir a integralidade nas ações. A presente pesquisa apresentou a importância da criação do vínculo profissional‐usuário. Na enfermagem, sob a ótica interacionista, respeitando a autonomia do sujeito. Já na medicina esse vínculo é resultante das relações entre os profissionais e usuários, reconhecendo as “tecnologias leves”, mas voltadas para a indução da adesão ao tratamento. É de fundamental importância que a Educação Permanente em Saúde ganhe lugar de destaque pelos gestores de saúde e de instituições de ensino e que o seu conceito seja apreendido pelos trabalhadores. Não somente por se tratar de uma política para o setor, mas também para que se possa criar uma cultura de que a formação seja capaz de associar‐se à realidade em cada região do país na construção de políticas de saúde voltadas para as reais necessidades da população em direção aos sentidos da integralidade, contribuindo também para o fortalecimento do SUS. É desejável que se desenvolva um compromisso ético e político da formação com a transformação do sistema de saúde e do próprio processo de ensino. Conforme se demonstra na produção dos teóricos da Saúde Coletiva que analisam o ensino e a formação dos profissionais de saúde, até há pouco tempo, o compromisso era predominantemente com a preservação dos interesses instituídos. A educação permanente em saúde apresenta‐se como uma proposta de ação estratégica que contribui para a transformação dos processos formativos, das práticas pedagógicas e de saúde e da organização dos serviços, articulando as esferas de gestão e instituições formadoras, associando, assim, o mundo do trabalho com o mundo do conhecimento. 251 As instituições formadoras não devem ocupar apenas um espaço de produção científica e de qualificação de quadros profissionais, elas devem se tornar parceiras do Sistema Único de Saúde, efetivando a máxima interação entre o mundo do ensino e o mundo do trabalho, consolidando os compromissos públicos e a relevância social da formação, especialmente em saúde, onde existe mandato constitucional para a ação conjunta. Na medida dessa interação, produzindo conhecimentos relevantes para o cotidiano e não, como até agora, buscando transformar o cotidiano, real, por um ideal de ciência e de técnica. Um grande desafio para as instituições de ensino é o construir propostas pedagógicas que invertam a lógica de inserção preferencial dos recém‐formados na atenção especializada. Essa orientação está fartamente registrada na legislação que orienta a mudança no ensino das profissões da saúde. Além de priorizar o contato com a atenção básica e com modelagens de atuação voltadas para a integralidade, o ensino precisa ocupar‐se de romper o imaginário de desvalorização desses serviços e práticas, além de demonstrar a idealização dos serviços especializados e do mercado privado. Incentivar a adesão dos profissionais aos serviços públicos ambulatoriais a estabelecer um vínculo com as instituições de ensino pode ser uma estratégia para melhor inserção dos estudantes nos campos de estágio, assim como constituir um padrão de referência para os estudantes, durante a graduação, mais compatível com o perfil que está orientando as atuais diretrizes curriculares nacionais. A pesquisa demonstrou o quanto o imaginário do estudante é orientado pelos modelos de pensamento e assistenciais aos quais é exposto durante o curso ou que não são confrontados pelo curso. Como se pode verificar no estudo, o imaginário de atuação profissional dos estudantes não se aproxima dos desafios da realidade dos serviços públicos. Está marcado pela expectativa de trabalhar e garantir ascensão individual na carreira. Será longa a caminhada para viabilizar mudanças nas práticas de saúde. É tarefa institucional criar perfis profissionais comprometidos com novos saberes na construção de uma dimensão coletiva para a saúde. Especificamente no caso da UCS, o curso de medicina já está em processo de mudança curricular, atendendo ao movimento nacional da educação médica. O curso de enfermagem ainda não reorientava formação, em breve se ocupará dessa determinação, mas para isso será necessário também o engajamento dos estudantes. A participação estudantil e organizada auxilia na formulação do novo projeto político‐pedagógico de ensino e aprendizagem, na interligação com o cotidiano dos serviços de saúde e na montagem de um perfil crítico, reflexivo e atuante. Além disso, os dados da pesquisa demonstram que a gestão dos processos de mudança precisa da capacidade de tensionar o imaginário existente, que se propaga no cotidiano da formação. A aproximação com as práticas do dia‐a‐dia dos serviços, a vivência das potencialidades e limites, a reflexão densa sobre esses limites, as práticas micropolíticas nos serviços e a formação precisa ser estimulada para constituir a percepção da sua existência. A negação dessas práticas em nome de uma ciência neutra e de uma técnica asséptica não tem ajudado na transformação do ensino e tampouco do sistema de saúde. Por fim, acredito que os processos de formação e de qualificação dos profissionais que atuam no sistema de saúde possam ser contagiados pela educação permanente em saúde, que, reciprocamente podem contaminar de realidade a educação profissional. Tomada como dispositivo de mudança, educação permanente em saúde tensiona integralidade, idéia‐força 252 que demonstra grande capacidade de mudar práticas de cuidado, humanizando‐as e ampliando sua efetividade. A integralidade é agenda ética, moral e legal, devendo constituir critério para questionar e revisar imaginários, mudar a formação básica e construir a educação permanente na saúde. 253 ANEXO ‐ Questionário para Discentes Instrumento número: __________ Dados de identificação Idade: Sexo: ( ) M ( ) F Universidade: Curso: QUESTÕES DE ESCOLHA MÚLTIPLA Ao ingressar neste curso, você imaginava trabalhar onde? ( ) Iniciativa privada ( ) Serviço público Em que serviço (s) ________________________________________________ Caso seja nos dois lugares, como você imaginava articular estas duas práticas? Neste momento, ao término do curso, você deseja desenvolver sua atividade profissional onde? ( ) Iniciativa privada ( ) Serviço público Em que serviço (s)__________________________________________________ Caso seja nos dois lugares, como você desejaria articular estas duas práticas? Tendo em conta o mercado de trabalho, você considera que poderá trabalhar onde? ( ) Iniciativa privada ( ) Serviço público Em que serviço (s) _________________________________________________ Caso seja nos dois lugares, como você considera possível esta articulação? Que tipo de atividade profissional você pretende desenvolver? ( ) Docência ( ) Pesquisa ( ) Clínica ( ) Gestão ( )Outra. Especifique: _______________________________________________ Considerando a imagem que você faz da sua carreira, como você sonha o seu exercício profissional? Durante o seu curso, você teve contato com algum profissional da sua área que você classifica como bem sucedido profissionalmente? ( ) Sim ( ) Não 254 Em caso afirmativo, qual o seu perfil? O que mais chamou sua atenção? Em qual(is) campo(s) de prática este profissional atua ou atuava? ( ) Clínica Privada ( ) Consultório particular ( ) Plano de Saúde e/ou Convênio ( )Serviço Público, qual função?_______________________________________ ( )Hospital, qual função?____________________________________________ ( ) Instituição de Ensino, qual? _______________________________________ ( ) Outro. Especifique: ______________________________________________ ( ) Não sei onde mais ele trabalha Você identifica entre seus professores alguém com este perfil? ( ) Sim ( ) Não Exemplifique: _______________________________________________________ Em algum momento do seu curso foram abordados os temas: planos de saúde, seguros ou empresas privadas de saúde? ( ) Sim ( ) Não Em que espaço estes temas foram abordados? ( ) Como conteúdo disciplinar ( ) Em atividade de extensão ( ) Seminário ( ) Outros. Especifique: _____________________________________________ Que conteúdos referentes a estes temas, foram abordados nestes espaços? ( ) Aspectos legais ( ) Aspectos financeiros ( ) Funcionamento dos planos e seguros ( ) Relação entre SUS e seguradoras ou operadoras ( ) Vantagens e desvantagens da vinculação profissional aos planos e seguros de saúde ( ) Regulação e controle dos planos e seguros de saúde ( ) Outros. Especifique: _____________________________________________ Atualmente, você considera desejável atuar vinculado profissionalmente aos planos e seguros de saúde? ( ) Sim ( ) Não Por quê?____________________________________________________________ O que você sabe sobre a Regulação (controle, fiscalização e acompanhamento) dos planos e seguros de saúde? 255 Considerando seus conhecimentos sobre planos e seguros de saúde, que instâncias você entende como responsáveis pela regulação (controle, fiscalização e acompanhamento) deste setor? ( ) A população ( ) Os usuários dos planos ( ) O Mercado ( ) Os profissionais ( ) Sistema Único de Saúde ( ) Outro: Qual? ___________________________________________________ O que você entende por saúde suplementar? Como você caracteriza a autonomia da sua profissão? Como se constrói um plano de cuidados, tratamento ou intervenção terapêutica que atenda cada usuário em suas diversidades, necessidades, singularidades e prioridades? Isso é possível? Como? Como você qualifica a importância da interação profissional‐usuário nos resultados de um tratamento? Quando ou que circunstâncias (gerais ou específicas) as tecnologias por equipamento ou os testes de avaliação são mais importantes que a interação profissional‐usuário? 7. GLOSSÁRIO ACOLHIMENTO AOS USUÁRIOS – é o estabelecimento de uma relação solidária e de confiança entre profissionais do sistema de saúde e usuários ou potenciais usuários, entendida como essencial ao processo de co‐produção da saúde, sob os princípios orientadores do SUS (universalidade, integralidade e equidade). Traduz‐se nas atitudes dos profissionais, e, também, nas condições e processos de trabalho envolvidos na recepção e atendimento aos cidadãos, onde quer que ele se dê: na comunidade, nos ambulatórios, em hospitais ou demais unidades de serviços de saúde. A recepção das unidades de saúde é estratégica para o acolhimento, isto é, quando se dá, muitas vezes, o primeiro contato com o sistema. Na recepção o acolhimento deve ser feito por equipes multidisciplinares, que devem se responsabilizar integralmente pelo usuário, atendendo‐o com atenção solidária e encaminhamento a resolução de suas necessidades e demandas, informando‐o dos limites e possibilidades do sistema e estabelecendo, quando necessária à articulação com outros serviços de forma que haja resolutividade e continuidade do atendimento. O critério de recepção deve ser o de “avaliação do risco” ou “classificação do risco” e nunca a ordem de chegada, critério meramente burocrático. Cada caso merece a atenção devida, de acordo com o grau de sofrimento do paciente e do agravo que se manifesta. AGENDA NACIONAL DE PRIORIDADES DE PESQUISA EM SAÚDE – instrumento de gestão pelo qual o Ministério da Saúde (MS) detalha, de sua perspectiva, as prioridades de pesquisa no campo. É parte fundamental da Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde. Objetiva aumentar a seletividade e capacidade de indução de iniciativas de fomento à pesquisa no país. Por meio da Agenda, as ações de fomento passam a ser orientadas pelas necessidades de saúde da população. Abrange toda a cadeia de conhecimento relacionada à saúde, da pesquisa básica à operacional. Sua elaboração esteve a cargo do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) um dos três integrantes da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE). ALOCAÇÃO EQUITATIVA: distribuição de recursos de forma a superar desigualdades injustas e evitáveis. ATENÇÃO À SAÚDE – é tudo o que envolve o cuidado com a saúde do ser humano, incluindo as ações e serviços de promoção, prevenção, reabilitação e tratamento às doenças. No SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em níveis de atenção, que são a básica, a de média complexidade e de alta complexidade. Essa estruturação visa à melhor programação e planejamento das ações e serviços do sistema. Não se deve, porém, considerar um desses níveis de atenção mais relevante que outro, porque a atenção à saúde dever ser integral. Nem sempre um município necessita ter todos os níveis de atenção à saúde instalados em seu território, para garantir a integralidade do atendimento a sua população. Particularmente no 257 caso dos pequenos municípios, isso pode ser feito através de pactos regionais que garantam às populações dessas localidades acesso a todos os níveis de complexidade do sistema. A prioridade para todos os municípios é ter a atenção básica operando em condições plenas e com eficácia. ATENÇÃO ESPECIALIZADA: ações e serviços de saúde que detém maiores níveis de sofisticação tecnológica seja em termos de equipamentos, habilidades ou conhecimentos, que se relaciona ao maior custo. Em sistemas hierarquizados, normalmente está disponível em nível de referência e/ou como matriciamento aos serviços de atenção básica, em decorrência do perfil de necessidades de cada território. ATENÇÃO HOSPITALAR – representa um conjunto de ações e serviços de promoção, prevenção e restabelecimento da saúde realizado em ambiente hospitalar. Ela tem sido, ao longo dos anos, um dos principais temas de debate no Sistema Único de Saúde. O desenvolvimento da gestão e do gerenciamento local das unidades hospitalares pode produzir avanços significativos na superação de dificuldades do sistema hospitalar do país. Para tanto, devem‐se aprimorar os mecanismos de controle, avaliação e regulação dos sistemas de saúde e, ao mesmo tempo, dotar os dirigentes hospitalares de instrumentos adequados a um melhor gerenciamento dos hospitais vinculados à rede pública de saúde. AUTOGESTÃO – nesta modalidade, os serviços são voltados para os empregados de empresas e muitas vezes seus familiares, podendo ser organizados diretamente pelos próprios empregados, por meio de caixas de assistência ou pelas próprias empresas – as chamadas “autogestões” por departamento de recursos humanos. Existem ainda, as autogestões não patrocinadas, isto é, associações ou fundações em que seus sócios organizam uma entidade sem fins econômicos para a prestação de assistência à saúde desse grupo. As principais organizações que representam as autogestões são o CIEFAS e ABRASPE. Atualmente, após a fusão destas duas entidades, todo o segmento é representado pela Unidas. AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO – é um processo sistemático para se comparar até que ponto uma determinada intervenção atingiu os objetivos pretendidos ou desejáveis. Pode ser aplicado a um sistema, um serviço, um programa, um projeto, uma política, um plano ou a qualquer outra atividade organizada. Permite a comparação do desempenho dos sistemas e serviços de saúde, tomando como referência os princípios e diretrizes organizativas do SUS, as responsabilidades e os papéis atribuídos aos entes governamentais. A avaliação deve ser realizada a partir de duas dimensões complementares entre si: dimensão social (ênfase na política de Estado, suas estratégias sociais e suas repercussões e impactos na sociedade) e dimensão sistêmica (ênfase nas respostas dos sistemas e serviços, em suas estratégias programáticas em relação a determinadas necessidades e demandas de saúde). BIOSSEGURANÇA: normas, estudos e instrumentos necessários para a garantia ou controle dos riscos associados aos processos de trabalho em saúde. CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE: processo de identificação de usuários e profissionais de saúde, incluindo o cadastramento, sua associação a um número identificador unívoco e a emissão de documento de identificação, capaz de ser utilizado em sistemas de informação. Desde a formulação e a aprovação das diretrizes da Política Nacional de Informação e Informática em Saúde para o SUS pela 12ª Conferência Nacional de Saúde, significa um padrão para os sistemas de informação em saúde. 258 CO‐GESTÃO: compartilhamento entre a União, os Estados e os Municípios das responsabilidades e das prerrogativas de direção do sistema de saúde. Derivado da disposição da Constituição Brasileira que definiu a autonomia dos três entes federados, suas competências tributárias e descentralização política e administrativa e atribuiu também responsabilidades comuns e partilha de recursos para a execução descentralizada das ações governamentais, com a intenção de manter uma relação de equilíbrio e interdependência, fundamentais à integração nacional e redução das desigualdades territoriais. COMPLEXO REGULADOR – é uma estratégia de implementação da regulação do acesso à assistência, de maneira articulada e integrada com outras ações da regulação da atenção à saúde, visando regular toda a oferta e a demanda em saúde, de maneira a adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima das necessidades reais em saúde. Os complexos reguladores constituem‐se, assim, na articulação e integração de dispositivos (como centrais de internação e de urgências, centrais de consultas e exames, serviços de transportes não urgentes de usuários, protocolos assistenciais) com ações de contratação, controle assistencial e avaliação das ações de saúde, bem como com outras funções da gestão, como a programação (PPI) e a regionalização. COOPERATIVA MÉDICA – a gestão do plano é feita de forma semelhante a das medicinas de grupo, ou seja, existe uma organização que administra os planos. A diferença encontra‐se no fato de que estas organizações são formadas por profissionais vinculados a entidades, denominados cooperados, enquanto as chamadas ‘medicinas de grupo’ são empresas limitadas. Há casos de cooperativas de municípios que possuem hospitais próprios, onde os médicos são cooperados. A clientela das cooperativas é composta por indivíduos e empresas. ECONOMIA DA SAÚDE – é o campo do conhecimento voltado para o desenvolvimento e uso de ferramentas de economia na análise, formulação e implementação de políticas de saúde. Envolve a análise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de alocação de recursos, à apuração de custos, à avaliação tecnológica etc. Busca o aumento da eficiência no uso dos recursos públicos e a equidade na distribuição dos benefícios de saúde por eles propiciados. EDUCAÇÃO PERMANENTE – os princípios da Política de Educação Permanente para o SUS são: articulação entre educação e trabalho no SUS, produção de processos e práticas de desenvolvimento nos locais de serviço; mudança nas práticas de formação e de saúde, tendo em vista a integralidade e humanização; articulação entre ensino, gestão, atenção e participação popular e controle social em saúde e produção de conhecimento para o desenvolvimento da capacidade pedagógica dos serviços e dos sistemas de saúde. A educação permanente propicia a reflexão coletiva sobre o trabalho no SUS, que inclui a integralidade, a produção do cuidado, o trabalho em equipe, a dinamização de coletivos, a gestão de equipes e de unidades, a capacidade de problematizar e identificar pontos sensíveis e estratégicos para a produção da integralidade e da humanização. EFICIÊNCIA ALOCATIVA: capacidade de utilizar recursos de forma a produzir o máximo de efeitos. No caso da saúde, essa capacidade inclui efeitos sobre a situação de saúde, sobre a organização do sistema de saúde, sobre a oferta de ações e serviços de saúde, tendo em vista as diretrizes e os princípios doutrinários e organizativos previstos para o SUS. 259 EQÜIDADE: a ausência de diferenças sistemáticas, injustas e potencialmente remediáveis em um ou mais aspectos das condições de saúde observadas em grupos populacionais definidos geográfica, demográfica ou socialmente. Por analogia, “redução de iniqüidades” se refere à redução das diferenças ou desigualdades assim caracterizadas. FINANCIAMENTO DO SUS: as ações e serviços de saúde, implementados pelos estados, municípios e Distrito Federal são financiados com recursos próprios da União, estados e municípios e de outras fontes suplementares de financiamento, todos devidamente contemplados no orçamento da seguridade social. Cada esfera governamental deve assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo fundo de saúde de acordo com a Emenda Constitucional número 29 de 2000. As transferências, regulares, ou eventuais, da União para estados, municípios e Distrito Federal estão condicionadas à contrapartida destes níveis de governo, em conformidade com as normas legais vigentes (Lei de Diretrizes Orçamentárias e outras). Esses repasses ocorrem por meio de transferências “fundo a fundo” realizadas pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS) diretamente para estados, Distrito Federal e municípios, ou pelo Fundo Estadual de Saúde aos municípios, de forma regular e automática, propiciando que gestores estaduais e municipais contem com recursos previamente pactuados, no devido tempo, para o cumprimento de sua programação de ações e serviços de saúde. GESTÃO PARTICIPATIVA: abertura no processo de direção do sistema de saúde à participação de outros atores, sejam trabalhadores ou usuários do sistema de saúde. Representa uma das conseqüências da diretriz constitucional de participação da população no sistema de saúde. Implica na discussão e reformulação de tecnologias utilizadas na gestão, com maior transparência dos processos e porosidade nos instrumentos, tecnologias e fluxos à interferência de outros atores que não detém a responsabilidade constitucional de garantir o direito à saúde. GESTÃO SISTÊMICA: processo de direção do sistema de saúde como um todo organizado a partir de sistemas municipais de saúde, articulados regionalmente, por tipos: local, microrregional, regional e macrorregional (estadual e interestadual) – impõe a necessidade de instaurar uma nova racionalidade de gestão: a responsabilidade coletiva e solidária. HUMANIZAÇÃO: humanizar a atenção à saúde é valorizar a dimensão subjetiva e social, em todas as práticas de atenção e de gestão no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidadão, destacando‐se o respeito às questões de gênero, etnia, raça, orientação sexual e às populações específicas (índios, quilombolas, ribeirinhos, assentados etc). É também garantir o acesso dos usuários às informações sobre saúde, inclusive os profissionais que cuidam de sua saúde, respeitando o direito a acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha). É ainda estabelecer vínculos solidários e de participação coletiva, por meio de gestão participativa, com os trabalhadores e os usuários, garantindo educação permanente aos trabalhadores do SUS e de seu município. A expressão tem sido utilizada, nas políticas de saúde recentes, com um sentido de tensão à tendência de redução da complexidade humana à dimensão biológica. INTEGRALIDADE: é um princípio constitucional do SUS. Garante ao usuário uma atenção que abrange ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, com acesso a todos os níveis de complexidade do sistema de saúde. A integralidade também pressupõe a atenção focada no indivíduo e no coletivo (inserção social) e não um recorte de ações ou agravos. 260 LINHAS DE CUIDADO – conjunto de tecnologias ou recursos a serem utilizadas durante o processo de assistência ao usuário nos diversos níveis de atenção à saúde: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, operando vários serviços, funcionando de forma articulada e centrados no usuário. Implica na responsabilidade dos serviços pela resolutividade da atenção prestada. Sendo assim, a organização e o desenho da Rede SUS impõe a implementação de linhas de cuidado enquanto fio condutor do processo de produção da saúde. Nessa rede, as linhas são compartilhadas, da formulação, implementação, organização, acompanhamento e avaliação. Tais linhas são compostas por guias, protocolos clínicos e atenção, atribuição de responsabilidades sanitária e de gestão e por instrumentos que viabilizem a continuidade do processo de atenção à saúde na integralidade de cada linha (programação físico‐financeira, insumos, referência e contra referência, identificação de usuários, mecanismos de avaliação). MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS ‐ é o processo de tomada de decisões que tem por objetivo auxiliar nos sobre os cuidados em saúde. Não apenas a tomada de decisão do médico quando está diante do doente, mas no sentido mais amplo, onde é necessário incorporar todos os princípios, recursos e pessoas que estão envolvidas. Na prática clínica quatro situações básicas sempre se repetem: a) diagnóstico; b) tratamento; c) prognóstico; d) prevenção. Cada uma dessas situações compreende cinco componentes específicos: a) acesso à informação, b) avaliação crítica (ou melhor, da qualidade) da literatura, c) principais desenhos de pesquisa clínica, d) métodos estatísticos, e) planejamento de pesquisas clínicas. Cada uma dessas situações básicas é necessário saber acessar a informação, avaliar a literatura, entender as limitações (vantagens e desvantagens) de cada desenho de estudo, os métodos estatísticos envolvidos com a situação clínica e como planejar pesquisas para que seus resultados sejam válidos. MEDICINA DE GRUPO – nesta modalidade de atenção à saúde suplementar, a gestão dos planos é feita por uma empresa privada, criada historicamente (mas não exclusivamente) por proprietários ou sócios de unidades hospitalares. Os serviços podem ser prestados por unidades próprias, em que os profissionais de saúde são empregados da empresa de medicina de grupo, ou através de unidades credenciados por esta. As operadoras de medicina de grupo têm como clientes indivíduos e empresas para os quais comercializam planos de saúde.A principal organização que as representa é Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE). PARTICIPAÇÃO SOCIAL – é um mecanismo institucionalizado pelo qual se procura garantir a participação e o controle social, com representatividade, no âmbito da saúde. Prioritariamente ele é realizado através dos conselhos de saúde, mas se dá em muitas outras instâncias, além deles. Deve ser uma prática que permeia todas as ações e serviços de saúde. Por meio dos conselhos de saúde ocorre a participação mais direta da comunidade na fiscalização e na condução das políticas de saúde (garantidas pela Lei número 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que instituiu os conselhos e as conferências de saúde como instância de controle social do SUS nas três esferas de governo). PROTOCOLO CLÍNICO: Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas são o consenso sobre a condução da terapêutica para determinada patologia. Estabelecem os critérios de diagnóstico, o tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, 261 os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificação de resultados, a racionalização da prescrição e do fornecimento dos medicamentos. Se destinam a orientar o tratamento de determinada patologia e criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz. QUALIFICAÇÃO: instrumentalização física e/ou funcional, no que couber, de pessoas, estabelecimentos, redes e sistemas de atenção à saúde, com vistas ao melhor desempenho das funções que lhes forem atribuídas em conformidade com padrões de qualidade estabelecidos, cumprindo ou excedendo as expectativas de atendimento às necessidades de saúde, detectadas e percebidas, da população. Tal instrumentalização deve se explicitar como a implementação de um conjunto integrado de ações sobre cada objeto selecionado para a intervenção (a serem detalhadas adiante), de forma compatível com as políticas específicas definidas e formalmente validadas no âmbito do Ministério da Saúde. O conceito assim formulado de qualificação inclui o monitoramento e a avaliação continuada dos efeitos das intervenções realizadas, de forma a permitir maior eficiência no uso dos recursos e o aumento da capacidade de governo no sistema de saúde. REDES DE ATENÇÃO: Conjunto de serviços e de fluxos de integração que caracterizam uma forma de organização de ações a partir dos problemas de saúde, especializações de conhecimentos e práticas, nível de sofisticação tecnológica ou outro critério de aglutinação, para garantir eficácia/eficiência ou o atendimento integralizado à saúde da população, normalmente combinando‐os em territórios definidos em cadeias hierarquizadas e com complexidade crescente. Segundo o que prevê a modelagem tecnoassistencial brasileira, o acesso à população deve ocorrer preferencialmente pela Rede Básica de Saúde, que detém a expectativa institucional do sistema de saúde de grande resolutividade locorregional, e os casos que demandam a intervenção de um nível de sofisticação tecnológica ou de conhecimentos não disponíveis nos serviços básicos, são encaminhados aos serviços especializados. O que se deve destacar nesse conceito é que não bastará um conjunto de ações e serviços com alguma similaridade organizativa para que seja definida uma rede de atenção ou rede de serviços; é preciso que haja integração de fluxos assistenciais e de comunicação entre eles. REGIONALIZAÇÃO – trata‐se de uma forma de organização dos Sistemas de Saúde, com base territorial e populacional, adotada por muitos países na busca por uma distribuição de serviços que promova equidade de acesso, qualidade, otimização dos recursos e racionalidade de gastos. A regionalização constitui uma estratégia para corrigir as desigualdades no acesso e a fragmentação dos serviços de saúde, por meio da organização funcional do sistema, com definição de responsabilidades de cada município e dos fluxos de referência, para a garantia de acesso da população residente na área de abrangência de cada espaço regional. SEGURO DE SAÚDE – a lógica de funcionamento prevista no Decreto‐Lei nº 73, de 1966 era exclusivamente de indenização (reembolso) de pagamentos efetuados na assistência médica. Progressivamente tal modelo – que independia da rede de atendimento – foi sendo ultrapassado até a criação pela SUSEP do “Seguro de Assistência Médica” , na década de 1980, onde o objetivo da apólice é a garantia de assistência médica e não mais a indenização. Seus clientes são indivíduos ou empresas. Normalmente, o valor do reembolso tem teto pré‐
definido. A seguradora não pode, por lei, fazer prestação direta de serviços. 262 SERVIÇO CIVIL PROFISSIONAL EM SAÚDE – devido à grande concentração de profissionais de saúde, sobretudo universitário, nos grandes centros urbanos, havendo dificuldade para assegurar as presenças constantes de profissionais nas regiões periféricas, mais afastadas do acesso às áreas de serviços, de lazer e de comércio, ou em áreas com maior violência, a instituição do serviço civil profissional não‐obrigatório é uma das estratégias com potencial de provocar impacto imediato, na disponibilidade de profissionais, de modo a assegurar acesso e continuidade da atenção à saúde da população. SETOR SAÚDE: Conjunto de valores, normas e instituições, bem como dos atores que atuam em atividades de produção, distribuição e consumo de bens e serviços destinados primordialmente a atuar sobre os níveis de saúde de indivíduos e coletividades. De acordo com a OPAS (2007), supõe‐se que as atividades desenvolvidas por esses atores estejam direcionadas à prevenção e controle das enfermidades; à provisão de serviços de saúde pessoais, a grupos e à população como um todo; à investigação científica em saúde; à formação dos profissionais de saúde; e à disseminação de informações à população. SISTEMA DE SAÚDE: conjunto de entidades e dispositivos legais e organizativos encarregados de intervenções na sociedade cujo principal propósito está no campo da saúde e suas interfaces. O sistema de saúde é reflexo dos valores sociais, que se expressam nas definições jurídicas e institucionais que desenham a formulação das políticas de saúde, a abrangência de sua intervenção e as funções que lhe cabem, os valores, princípios e propósitos que regem sua composição e implementação. As definições em relação ao sistema de saúde, com caráter histórico e social, incluem os subsistemas existentes, as organizações que os constituem, as relações entre eles e as interfaces com outras áreas. As características de cada sistema de saúde dependem da história e das condições políticas e socioeconômicas dos países e do grau de influência que exercem os diversos grupos de interesse na sua definição. De acordo com a OPAS (2007), três noções costumam agrupar os diferentes conceitos para a abrangência dos sistemas de saúde: um restrito, em que estão inclusas apenas as instituições e ações sob responsabilidade dos Ministérios da Saúde; um intermediário, que envolve serviços médicos individuais e os serviços de saúde dirigidos às coletividades; e um terceiro que considera que o mesmo abrange qualquer medida cuja finalidade primordial seja a melhoria da situação da saúde dos indivíduos e coletividades, o que inclui ações intersetoriais. Há nesses conceitos, uma forte aproximação com o conceito de “sistemas de serviços de saúde”. Mais recentemente, à Organização Mundial de Saúde ampliou o escopo da sua definição para abranger o conjunto de organizações, atores e ações que têm como objetivo primordial promover, recobrar o melhorar a saúde, o que incluiu ações direcionadas aos determinantes da saúde e à melhoria da situação sanitária. Assim, estruturas e funções de gestão no âmbito da saúde, estabelecimentos de saúde de diferentes naturezas, cuidados domiciliares e comunitários, fornecedores de insumos e produtos, ações intersetoriais, entre outros âmbitos, passaram a compor o escopo do conceito de sistema de saúde. No caso brasileiro, a Constituição federal de 1988 estabelece como escopo para o sistema de saúde a participação na formulação e implementação de políticas sociais e econômicas para a redução de riscos de doenças e outros agravos e garantam acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, assim como a regulamentação, fiscalização e controle das ações e serviços de saúde. 263 SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: conjunto de ações, serviços e entidades voltadas à atenção à saúde de um território locorregional, ou seja, que têm como principal propósito a provisão de cuidados de saúde. A gama de serviços varia em contextos históricos e sociais. O escopo do inclui a assistência à saúde, no âmbito da promoção, proteção e recuperação da saúde e redução ou compensação das incapacidades, e independe da natureza pública, estatal ou não estatal/privada dos agentes sanitários. No caso do sistema de saúde brasileiro, o sistema de serviços de saúde (conjunto de ações e serviços de saúde independente da natureza e localização) é definido como de relevância pública e, portanto, colocado sob a regulamentação, fiscalização e controle do estado e submetido ao interesse público. No caso das ações e serviços públicos (estatais ou vinculados ao subsistema estatal), a Constituição Federal de 1988 estabelece que devem funcionar em rede regionalizada e hierarquizada, de forma que tenham direção única em cada território, garantam atendimento integral e sejam permeados pela participação da comunidade. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACIOLE, G.G.. A saúde no Brasil: cartografias do público e do privado. São Paulo: Hucitec; Campinas; SP: Sindicato dos Médicos de Campinas e Região, 2006. AKERMAN, M.; FEUERWERKER, L.. Estou me formando (ou eu me formei) e quero trabalhar: que oportunidades o sistema de saúde me oferece na Saúde Coletiva? 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ANEXOS ANEXO 1: Questionário para Dirigentes das Operadoras Operadoras médicas Dados de identificação da operadora Nome da operadora: Cidade / UF: Classificação: Nome e cargo do interlocutor: Responsável técnico: Modelo de regulação da utilização 1) Quais os mecanismos de regulação dos serviços assistenciais para utilização dos seus serviços assistenciais? ( ) Autorização prévia (utilização dos serviços assistenciais condicionada à autorização) ( ) Porta de entrada (ex.: médico generalista) ( ) Direcionamento (utilização direcionada de prestador) ( ) Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) ( ) Co‐participação (parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do procedimento) ( ) Fator moderador ( )Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura) ( ) Não pratica ( ) Outros Quais? ___________________________________________________ 2) A operadora possui Central de Atendimento ao Cliente (Call Center, 0800)? ( ) Sim ( ) Não 3) Vocês se associam a alguma administradora de plano para realizar procedimentos administrativos? ( ) Não ( ) Sim Especificar________________________________________________ 4) Há associação com capital estrangeiro? ( ) Não ( ) Sim Especificar________________________________________________ 5) Numere de 1 a 4 os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais: ( ) Disponibilidade do profissional no mercado ( ) Reputação no mercado ( ) Grau de especialização ( ) Necessidade de diferentes produtos pela operadora ( ) Indicações pessoais ( ) Outros Especificar________________________________________________ 274 6) Numere de 1 a 4 os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais: ( ) Disponibilidade do serviço no mercado ( ) Preço ( ) Reputação no mercado ( ) Incorporação de tecnologia ( ) Necessidade de diferenciação dos produtos em função dos diferentes tipos de planos ( ) Outros Especificar________________________________________________ 7) Numere de 1 a 5, em ordem de prioridade, os critérios que o atendente usa para referenciar os beneficiários para os prestadores: ( ) Escolha do beneficiário ( ) Localização geográfica ( ) Tipo de plano ( ) Custo do prestador ( ) Gravidade do problema ( ) Encaminhamento por outro profissional ( ) Prestador de maior procura pelos beneficiários ( ) Outro Citar_____________________________________________________ 8) Em situações de Urgência e Emergência, a operadora utiliza algum mecanismo de regulação dessa utilização? ( ) Sim Qual?____________________________________________________ ( ) Não 9) A operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/emergência? ( ) Manual de normas ( ) Manual de procedimentos ( ) Site/internet ( ) Call Center ( ) Outros Quais?___________________________________________________ 10) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologias (case management), e/ou de beneficiários, como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais? ( ) Não ( ) Sim Especifique os grupos de patologias:___________________________ 11) Em caso afirmativo, como é feito esse acompanhamento?_________________ 12) Como se dá o acesso aos exames de investigação fetal (ultra‐som, Doppler, cardiotocografia fetal)? ( ) Liberação conforme solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Liberação conforme protocolo ( ) Co‐pagamento ( ) Outros Especificar_______________________________________________ 13) Existe necessidade de autorização prévia para a internação do recém‐nascido para o CTI neonatal? ( ) Sim ( ) Não 275 14) Para a utilização de UTI neonatal: ( ) O RN pode utilizar o código da mãe ( ) É feito um código provisório para o RN ( ) Não há necessidade de utilização de código, o uso de serviço é automático nesses casos ( ) Há necessidade de co‐pagamento conforme o número de dias de internação na UTI ( ) Outro Especificar________________________________________________ 15) Para a realização de ressonância nuclear magnética, o beneficiário necessita de : ( ) Liberação conforme solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Co‐pagamento ( ) Protocolo ( ) Auditoria médica ( ) Outro Especificar________________________________________________ 16) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? ( ) O próprio beneficiário busca o hospital ( ) O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha ( ) Autorização prévia ( ) Outra Especificar________________________________________________ 17) A operadora estabelece algum critério específico para cirurgias eletivas? ( ) Não ( ) Sim Especificar________________________________________________ 18) Os protocolos clínicos são utilizados? ( ) Sim ( ) Não 19) Caso existam protocolos, estes se referem a: ( pode ser marcada mais de uma opção) ( ) Orientação da conduta médica ( ) Definição do tipo de procedimentos autorizados ( ) Definição do número de procedimentos autorizados ( ) Definição do fluxo/referenciamento do beneficiário ( ) Outro Especificar________________________________________________ 20) Se é necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: ( ) Não Autorização ( ) Autorização prévia ( ) Autorização após análise do médico auditor ( ) Co‐pagamento ( ) Outro Especificar________________________________________________ 21) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relação aos procedimentos realizados? ( ) Sim ( ) Não 276 22) Em caso afirmativo, quais são as causas mais freqüentes? ( ) Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido ( ) Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano ( ) Ausência de autorização prévia da operadora ( ) Teto financeiro ( ) Outro Especificar________________________________________________ 23) Existe sistema de informação na operadora? ( ) Sim ( ) Não 24)Caso exista, qual o tipo? ( ) Cadastro da clientela ( ) Prontuário eletrônico ( ) Cartão de saúde ( ) Registros epidemiológicos ( ) Outro Especificar________________________________________________ Modelo de Gerenciamento do Cuidado 25) Os serviços assistenciais do segmento ambulatorial são oferecidos através de: ( ) Rede própria ( ) Rede credenciada ( ) Livre escolha 26) Os serviços assistenciais do segmento hospitalar são oferecidos através de: ( ) Rede própria ( ) Rede credenciada ( ) Livre escolha 27) O apoio diagnóstico terapêutico é do tipo: ( ) Rede própria ( ) Rede credenciada ( ) Livre escolha 28) Existe acompanhamento das gestantes de alto risco? ( ) Sim, existe protocolo para orientação e encaminhamento ( ) Não, a conduta é do médico assistente Exemplificar: _________________________________________________________ 29) A operadora oferta leito de UTI à gestante de alto risco em caso de necessidade? ( ) Sim ( ) Não 30) Como é feita a internação do recém‐nascido em UTI neonatal, quando necessário? ( ) A equipe do hospital onde nasceu o recém‐nascido faz o contato diretamente com o CTI de referência e define pela internação e transferência 277 ( ) A equipe do hospital onde nasceu o recém‐nascido faz o contato com a operadora, que define pela internação 31) No caso de beneficiário atendido em serviços de emergência cardiológica, existe algum mecanismo de identificação e controle desse beneficiário, visando ao seu acompanhamento futuro? ( ) Não ( ) Sim Em caso afirmativo, como é realizado?__________________________________ 32 Existe procedimento de acompanhamento para grupos especiais visando práticas de promoção/prevenção à saúde? ( ) Sim ( ) Não 33) Caso exista, assinale quais os grupos: ( ) Oncologia ( ) Idosos ( ) Hipertensão arterial ( ) Adolescentes ( ) Pré‐natal ( ) Puericultura ( ) Diabetes ( ) Outros Especificar________________________________________________ 34) Que outros benefícios, além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9.656, a operadora oferece? ( ) Hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental ( ) Programa de assistência farmacêutica ( ) Assistência domiciliar ( ) Transporte pré‐hospitalar ( ) Transporte aéreo ( ) Cobertura em viagem internacional ( ) Outros Especificar________________________________________________ 35) Existe programa de benefício farmacêutico? ( ) Sim ( ) Não 36) Em caso afirmativo, esse se dá por: ( ) Aquisição em rede própria ( ) Reembolso total ( ) Reembolso parcial ( ) Desconto em farmácia credenciada ( ) Aquisição a preço de custo 37) Existe algum programa de monitoramento da assistência farmacêutica? ( ) Sim ( ) Não 38) Em caso afirmativo, marque a alternativa que melhor se adéqua: ( ) Orientação e monitoramento do uso 278 ( ) Software que monitora a interação medicamentosa ( ) Outros Especificar________________________________________________ 39) No caso de participação do beneficiário no custeio do medicamento, como este se dá? ( ) Até 20% ( ) De 21% a 40% ( ) Acima de 40% 40) Com quais tipos de informações a empresa trabalha: ( ) Cadastro da clientela ( ) Sistema de custos ( ) Prontuário eletrônico ( ) Sistema de informações gerenciais ( ) Cartão de saúde ( ) Registros epidemiológicos ( ) Outros Especificar________________________________________________ 41) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato da operadora com o beneficiário? ( ) Sim ( ) Não 42) Em caso afirmativo, esse contato se dá através de: ( ) Ouvidoria ( ) Serviço de atendimento telefônico ( ) Boletim informativo ( ) Assembléia geral de beneficiários ( ) Envio de extrato de utilização ( ) Pesquisa de satisfação dos usuários ( ) Conselhos ( ) Outros Especificar_______________________________________________ 43) A operadora exige controle externo periódico de qualidade do laboratório? ( ) Sim ( ) Não 44) Em caso afirmativo, citar quais os indicadores de qualidade mais freqüentemente valorizados pela operadora. 45) Quais as políticas que a sua operadora tem para regular a qualidade dos serviços prestados? 46)Quais as políticas desenvolvidas pela operadora para o promoção à saúde? 47) Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos que solicitam exames acima da média? 48)Quais são as principais prestadoras? ENTREVISTA COMPLEMENTAR – OPERADORAS: 279 I Nivel diretivo geral Questões 1‐ Como é a estrutura organizacional da operadora? 2‐ Quais os planos de saúde ofertados? 3‐ O senhor avalia que a partir dos serviços oferecidos nos planos de saúde se tem conseguido alcançar a integralidade na assistência? 4‐ Quais os mecanismos utilizados para a introdução e agregação de novas tecnologias e procedimentos? 5‐ Quais as formas de avaliação da eficácia de agregação de novas tecnologias? 6‐ Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 7‐ O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na sua operadora? 8‐ Quais as mudanças que o processo de regulamentação do setor pela Lei nº 9.656/98 acarretou na operadora? II‐ Gerência de Regulação Questões 1‐ Como é a estrutura organizacional da sua área de responsabilidade e quais os objetivos? 2‐ Como são negociados os preços dos serviços pela operadora (medicamentos, materiais, diárias e cirurgias eletivas)? 3‐ Como são feitas as autorizações para consultas, procedimentos diagnósticos e terapêuticos e internações? E os procedimentos/exames de alto custo? 4‐ Quais os mecanismos de regulação dos prestadores próprios e contratados? 5‐ Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos e odontólogos que solicitam exames ou outros procedimentos acima da média? 6‐ Como está organizado o sistema de auditoria médica e odontológica? 7‐ Como está organizado o Call Center? Qual a interface que possui com a área de regulação? 8‐ Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 9‐ Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 10‐ O senhor avalia que a partir dos serviços oferecidos nos planos de saúde se tem conseguido alcançar a integralidade na assistência? 280 11‐ Quanto aos usuários, existem formas de estes regularem ativamente os serviços contratados? 12‐ Existem muitos casos de ressarcimento ao SUS? 13‐ Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? III‐ Gerência Assistencial ou Promoção à Saúde Questões 1‐ Como é a estrutura organizacional da sua área de responsabilidade e quais os objetivos? 2‐ Que produtos a sua gerência oferta? 3‐ Quais os critérios para organização da rede (preocupação com garantia da oferta a todas as faixas etárias, apoio diagnóstico/terapêutico e os diversos recursos tecnológicos existentes)? Plano odontológico só empresarial dental e a partir de 50 segurados? E para indivíduos e famílias? 4‐ Solicitar uma caracterização qualitativa e quantitativa da rede assistencial. Limites para utilização do reembolso. 5‐ Quais as políticas e as atividades de promoção à saúde da operadora, especialmente nas linhas de cuidado materno‐infantil, cardiovascular e odontológica? 6‐ Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 7‐ Como vocês definem pela introdução de novas tecnologias e procedimentos? Existe avaliação da eficácia de agregação destas? 8‐ Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 9‐ O senhor avalia que a partir dos serviços oferecidos nos planos de saúde se tem conseguido alcançar a integralidade na assistência? 10‐ Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 11‐ O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na operadora? 12‐ Quais as formas de avaliação da satisfação dos usuários dos planos de saúde? Existem reclamações? De que natureza? 13‐ Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? Nome do entrevistador: Local: Data:
Anexo 2: Questionário para Prestadores Instrumento de Coleta de Dados
Prestador Hospitalar
Dados de Identificação: Nome do Prestador: Endereço: Telefone: e‐mail: CNPJ/CPF: Caracterização do hospital: [ ]Geral [ ]Maternidade [ ]Cardiológico Cidade / UF: Responsável Técnico: Modelo de regulação da utilização: 1) O prestador pertence à rede própria ou é credenciado pela operadora? Rede própria Credenciado Especificar a quais operadoras está credenciado: 2) O hospital já foi cadastrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos? Sim Não 3) Este serviço é credenciado ao SUS? Sim Não 4) Número total de leitos do hospital: _____________________________________________________ 5) Número de leitos por especialidade: Obstétricos e ginecológicos _____________________ Clínica _____________________ Pediatria _____________________ Cirurgia _____________________ CTI _____________________ Outros _____________________ 6) Número de leitos credenciados pelo SUS: ____________________________________________ 7) Número de leitos contratados ou credenciados pelas operadoras: ________ 8) Quais serviços são ofertados para apoio à internação? Interconsultas Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia 282 Centro Cirúrgico CTI ou similar Hemodinâmica Hemoterapia Hemodiálise Quimioterapia Radioterapia Centro Obstétrico Neonatologia Hospital/dia Outros Especificar_____________________________________________ 9) O acesso às internações ocorre através de: Encaminhamento do médico de outros serviços da operadora Encaminhamento do médico do próprio hospital Encaminhamento realizado pela própria operadora Outro Especificar ____________________________________________ 10) Qual o procedimento para proceder à internação eletiva? O hospital solicita autorização prévia O usuário traz da operadora a autorização para internação 11) Para internação de urgência, o hospital solicita autorização prévia? Sim Não 12) Existe pagamento de internação por “pacote”? Sim Não 13) Em caso afirmativo, em qual procedimento? Parto normal Parto cesáreo Angioplastia Outros Especificar _______________________________________ 14) Nos casos de urgência e impossibilidade de autorização prévia da operadora (atendimentos realizados à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? Há necessidade de autorização prévia, portanto não se atende; Há facilidade de acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização Não necessita de autorização prévia Outros Especificar___________________________________________ 15) Necessita de algum tipo de autorização da operadora para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? Sim Não Em que situações?___________________________________________ 283 16) A transferência do paciente internado para leito de CTI ocorre através de: Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outro Especificar_____________________________________________ 17) O acesso ao leito de CTI em outro prestador ocorre através: De indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e transferência para o CTI Da operadora que define a internação Outro Especificar _______________________________________________ 18) Há algum tipo de solicitação prevista para assistência de cuidados intensivos? Sim Não 19) Caso exista, especifique: Protocolo definindo critérios para atendimento Renovação de autorização para permanência no CTI Outro Especificar____________________________________________ 20) Quando o paciente tem indicação cirúrgica eletiva, a autorização para a realização da cirurgia ocorre através de: Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outro Especificar___________________________________________________ 21) Indicada a cirurgia eletiva (por exemplo, a histerectomia), é possível a sua realização em quanto tempo? Até 7 dias 7 a 15 dias Mais de 15 dias por necessidade de agendamento prévio do bloco ou espera da autorização da operadora Outro Especificar______________________________________________ 22) Como ocorre o acesso às vagas hospitalares para o atendimento ao parto? Encaminhamento do obstetra que acompanha a gestante no pré‐natal com guia previamente autorizada Encaminhamento pela operadora ao serviço de especialidade É responsabilidade do beneficiário a busca de vagas disponíveis na rede própria ou credenciada Existe uma central de vagas na operadora que providencia a vaga Outro Especificar______________________________________________ 23) Existe planejamento do acesso da gestante de alto risco aos leitos de CTI? Sim, é possível planejar com antecedência na rede própria/credenciada. Não é possível garantir o acesso com antecedência, pois as vagas são utilizadas em função da disponibilidade do momento Outro. Especificar___________________________________________________ 24) O acesso à internação do recém‐nascido em UTI neonatal ocorre através de: 284 Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outro Especificar____________________________________________________ 25) O acesso à internação do recém‐nascido em UTI neonatal de outro prestador ocorre através: Da indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e transferência para o CTI Da operadora que define a internação Outro Especificar________________________________________________ 26) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? O beneficiário busca um hospital credenciado O médico interna o beneficiário no hospital de sua escolha Indica o hospital credenciado Outro Especificar_________________________________________________ 27) Como ocorre o acesso para o uso de stents? Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outros Especificar_____________________________________________________ 28) A liberação da cirurgia de revascularização e implantação de stent ocorre através de: Indicação do médico assistente Protocolo de sociedade médica de cirurgia vascular Protocolo próprio Especificar______________________________________ 29) Como se dá a autorização para a utilização de prótese ortopédica de materiais importados nacionalizados (por exemplo, cabeça de fêmur)? Protocolo Indicação médica Autorização mediante auditoria Não há cobertura Prestador Cardiologista Instrumento de Coleta de Dados Prestadores Médicos ‐ Cardiologista Dados de Identificação Nome: Telefone: E‐mail: Idade: Tempo de formado: Especialidade: Fez Residência? Não Sim Qual?___________________________________________________________ Especialização? 285 Não Sim Qual?___________________________________________________________ Local(is) de trabalho: ______________________________________ Modelo de Regulação da Utilização 1) Qual o seu vínculo com a operadora? Médico da rede própria da operadora Médico credenciado 2) Como as consultas dos pacientes do plano são marcadas no seu consultório? Demanda espontânea Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora Encaminhamento feito por outro profissional Outra forma Qual?___________________________________________________ 3) Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critérios utilizados para esse direcionamento? Sim Não Contratualmente Não contratualmente 4) O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta etc) de seus pacientes? Sim Não Contratualmente Não contratualmente 5) O plano estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período)? Sim Não 6) Realiza procedimentos para o convênio? Não Sim Quais?________________________________________________________ 7) Existe limite de produção dos procedimentos realizados num determinado período? Sim Não 8) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? O beneficiário busca um hospital credenciado O médico interna o beneficiário no hospital de sua escolha Necessidade de autorização prévia da operadora Outro Especificar:___________________________________________________ 286 9) A realização de ECG requer: Solicitação médica, pois é um exame de rotina de um consultório cardiológico Autorização prévia Outros Especificar:_________________________________________________ 10) Para solicitação dos testes de investigação cardiológica (Teste ergométrico e ecocardiograma), devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco do paciente Outro Especificar:____________________________________________________ 11) Como se dá o acesso ao teste ergométrico? Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outro Especificar:__________________________________________________ 12) Como se dá o acesso ao ecocardiograma? Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outro Especificar ______________________________________________ 13) Tendo sido indicada uma cineangiocoronariografia, qual o procedimento para a sua realização? O beneficiário busca um hospital credenciado O médico encaminha o beneficiário ao hospital de sua escolha Necessidade de autorização prévia da operadora Outro Especificar ______________________________________________ 14) Como se dá o acesso à ressonância nuclear magnética? Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outro Especificar:______________________________________________ 15) A realização de cirurgia de revascularização requer: Solicitação médica Autorização prévia Depende do tipo de plano Outro Especificar _______________________________________________ 16) Caso exista indicação médica para o uso de stents, como se dá o acesso ao procedimento? Liberação conforme solicitação médica Autorização prévia Depende do tipo de plano Outro Especificar _____________________________________________ 17) O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista Requer autorização prévia Requer parecer da auditoria 287 18) O intervalo de tempo mínimo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente é de: Não há Até 30 dias Entre 30 e 45 dias Mais que 45 dias 19) A operadora efetua o seu pagamento: Por unidade de serviço (consulta ou procedimento realizado) Salário fixo Outra forma de pagamento Qu a l ? _____________________________ 20) No caso de pagamento por unidades de serviço, os honorários têm como referência: Tabela AMB de procedimentos médicos Tabela SUS Tabela própria da operadora Outra tabela Qual?____________________________________________ 21) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com a operadora, em relação aos procedimentos realizados? Nunca ocorreram divergências Sim. Quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite estabelecido Sim. Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano Sim. Ausência de autorização pela operadora Teto financeiro Outros Especificar____________________________________________ 22) Como são resolvidas as divergências médicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados? Revisão técnica Auditoria Glosa direta 23) Conhece as novas regras da regulamentação dos planos de saúde com a Lei nº 9.656/98? Sim Não 24) A nova legislação trouxe alterações no seu relacionamento com a operadora? Não Sim Especifique sob que aspectos:_______________________________ 25) Por qual(is) critério(s) você foi selecionado(a) para compor o quadro dos profissionais credenciados pelo plano? Disponibilidade no mercado Indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais Avaliação de currículo/grau de especialização Processo de seleção Outro Qual?____________________________________________ 288 26) Trabalha com outros convênios? Não Sim. Qual (is) ? _______________________________________________ 27) Poderia citar as principais diferenças existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne à autonomia do exercício profissional)? 28) Você já percebeu, em sua experiência pessoal, algo que pudesse caracterizar recusa ou exclusão do plano, em função da existência de patologia grave, de algum paciente? Modelo de Gerenciamento do Cuidado 29) A operadora utiliza protocolos clínicos para a assistência aos beneficiários? Sim Não 30) Os protocolos são adotados por: Sugestão da operadora Iniciativa do próprio prestador 31) Quem define os protocolos: A operadora O prestador ao qual está vinculado As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em critérios científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) Outros Especificar__________________________________________________ 32) Caso existam protocolos clínicos, eles se referem a: (pode marcar mais de uma opção): Orientação da conduta médica Definição do tipo de procedimentos solicitados Definição do número de procedimentos autorizados Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário Outro Especificar__________________________________________________ 33) Havendo necessidade de procedimento que não conste do protocolo ou exceda o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: Não há cobertura prevista Há exigência de uma autorização prévia A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora Outro Especificar_____________________________________________ 34) Quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial? Interconsultas Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia Cirurgia Ambulatorial Hospital‐Dia Outro Especificar____________________________________________________ 289 35) Para solicitação dos testes de investigação cardiológica (teste ergométrico e ecocardiograma), devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco do paciente Outro Especificar_______________________________________________ 36) O senhor disponibiliza consultas médicas para casos agudos? Sim Não 37) Em caso afirmativo: As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório sem necessidade de agendamento As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório, mas necessitam de agendamento prévio 38) Há alguma forma de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares? Sim Não 39) O senhor realiza alguma avaliação da satisfação do seu cliente? Sim Não 40) O senhor utiliza algum sistema de informação no seu consultório? Sim Não 41) Caso exista, o tipo é: Prontuário eletrônico Cartão de saúde Registros epidemiológicos Outro Especificar:______________________________________________ 42) Existe acompanhamento para grupos de controle de pacientes hipertensos? Sim Não 43) Quais atividades são desenvolvidas pelos mesmos (pode marcar mais de uma alternativa): Orientação quanto à dieta Orientações quanto a exercícios físicos Instruções quanto a hábitos saudáveis Outro Especificar ____________________________________________ 44) O tempo médio previsto para agendamento de consulta cardiológica é de: Menos de 15 dias De15 a 30 dias De 30 a 60 dias Mais de 60 dias 290 45) Existe tempo mínimo para a repetição de ECG? Sim Não 46) Existe mecanismo de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência cardiológica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? Sim Não Caso exista, como é realizado? __________________________________ 47) O prestador tem conhecimento do número total de beneficiários portadores de hipertensão arterial? Sim Não Caso saiba, quantos são?_______________________________________ 48) Existe limite quantitativo para a realização de exames laboratoriais? Sim Não Depende do tipo de exame e plano Especificar_____________________ 49) Existe tempo mínimo para a repetição de exames? Sim Não Nome do entrevistador: Local: Data: 291 Anexo 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido PROJETO DE PESQUISA: Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul:
estudos multicêntricos integrados sobre modelagem assistencial e integralidade
do cuidado
Esta pesquisa tem por objetivo principal analisar comparativamente a oferta assistencial e seus fluxos, além da dinâmica de atuação dos principais atores da Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul do Brasil, com o intuito de desenvolver metodologias e tecnologias analíticas para o fortalecimento da integralidade da atenção no setor. Para isso serão entrevistados representantes de empresas de planos e seguros privados de saúde, de prestadores de serviços em linhas de cuidado selecionadas e de outros atores que atuam no cenário da Saúde Suplementar, sendo utilizados questionários e roteiros semi‐estruturados, conforme o grupo de sujeitos. Também serão realizadas análises com dados secundários e em documentos relativos a esse setor nas duas regiões do país, que terão seus dados comparados e registrados em relatório analítico, a ser divulgado ao final da pesquisa. A sua participação neste estudo é voluntária. Mesmo que decida participar, você tem plena liberdade para sair do estudo a qualquer momento sem incorrer em nenhuma penalidade. Você poderá fazer todas as perguntas que julgar necessárias antes de concordar em participar do estudo ou a qualquer momento do mesmo. Sua participação não ensejará qualquer forma de ressarcimento e/ou indenização. A sua identidade será mantida como informação confidencial. Os resultados da pesquisa poderão ser publicados, mas sua identidade não será revelada sem seu consentimento por escrito. A entrevista será gravada, para posterior transcrição, e o material será arquivado por um período não inferior a cinco anos. Eu li e entendi todas as informações sobre este estudo e todas as minhas perguntas foram respondidas a contento. Portanto, consinto voluntariamente em participar . Nome do participante:_____________________________________________ Assinatura:_____________________________________________________ Local e Data:____________________________________________________ Pesquisador:____________________________________________________ Responsável pela pesquisa: Profº Dr. Alcindo Antônio Ferla. Caso necessite de algum esclarecimento sobre sua participação no estudo, poderá contatar com o pesquisador através do NEPESC‐UCS, telefone (54) 32182100. 292 Anexo 4: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa