Leonardo Vizeu Figueiredo
Procurador Federal; atualmente, encontra-se lotado na Agência Nacional de Saúde
Suplementar; Especialista em direito público pela Universidade Estácio de Sá;
professor-palestrante de direito constitucional na Escola da Magistratura do Estado
do Rio de Janeiro, professor auxiliar de direito civil da UFF e professor das cadeiras
de direito econômico, direito administrativo e direito processual constitucional da
Universidade Santa Úrsula.
CURSO DE DIREITO DE SAÚDE SUPLEMENTAR
manual jurídico de planos e seguros de saúde
2006
© Leonardo Vizeu Figueiredo, 2006
Revisão Denis Marcello
Edição Pedro Barros
Diretor responsável Marcelo Magalhães Peixoto
F49c
Figueiredo, Leonardo Vizeu
Curso de direito de saúde suplementar : manual
jurídico de planos e seguros de saúde / Leonardo
Vizeu Figueiredo. - São Paulo : MP Ed., 2006
ISBN 85-98848-40-9
1. Seguro-saúde - Legislação - Brasil. 2.
Assistência médica - Brasil. 3. Empresas médicas
- Brasil. 4. Agência Nacional de Saude Suplementar
(Brasil). I. Título.
06-2820.
CDU 34:369.22(81)
Todos os direitos desta edição reservados a
MP Editora
Av. Paulista, 2202, cj. 51
São Paulo-SP 01310-300
Tel./Fax: (11) 3171 2898
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Sumário
prefácio Nagib Slaibi Filho
9
SINOPSE 17
NOTA DO AUTOR
19
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
21
1. Do Direito de Saúde Suplementar
23
2. Da Ordem Econômica
51
1.1.
1.2.
1.2.1.
1.2.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.5.1.
1.5.2.
1.5.3.
1.6.
1.7.
1.7.1.
1.7.2.
1.7.3.
1.7.4.
1.8.
1.8.1.
1.8.2.
1.8.3.
1.8.4.
1.9.
1.9.1.
1.9.2.
1.9.3.
1.9.4.
1.9.5.
Da política
Do direito
Direito público e direito privado
Direito objetivo, subjetivo e potestativo
Direito de saúde suplementar
Objeto do direito de saúde suplementar
Características do direito de saúde suplementar
Interdisciplinaridade
Dirigismo estatal
Igualdade de acesso
Autonomia do direito de saúde suplementar
Princípios de direito de saúde suplementar
Princípio da defesa do mercado
Princípio da defesa do consumidor
Princípio da efetiva tutela da saúde
Da ponderação de interesses e princípios do direito de saúde suplementar
Fontes do direito de saúde suplementar
Lei
Atos normativos administrativos
Contratos
Usos e costumes
Relação do direito de saúde suplementar com outros ramos do direito
Direito constitucional
Direito administrativo
Direito tributário
Direito civil
Direito empresarial
2.1.
Introdução
2.2.
Intervenção indireta do Estado na ordem econômica
2.2.1. Da regulação
2.2.1.1. Estrutura da regulação
2.2.1.2. Tipos de regulação
2.2.1.3. Instrumentos de regulação
2.2.1.4. Mecanismos de mercado e de regulação
2.2.2. Fiscalização estatal
2.2.3. Incentivo estatal
2.2.4. Planejamento estatal
23
24
25
27
27
30
30
32
34
35
36
36
38
39
40
40
43
44
45
46
46
47
47
48
48
48
49
51
55
56
60
63
65
65
67
68
68
2.3.
Intervenção direta do Estado na ordem econômica
73
2.3.1. Classificação das atividades econômicas
74
2.3.1.1. Atividade econômica em sentido estrito
75
2.3.1.2. Serviços públicos
76
2.3.2. Ponderações sobre a prestação de serviços públicos 77
2.4. Da setorização das áreas de atendimento das necessidades socioeconômicas 78
2.4.1. Setor de planejamento político
78
2.4.2. Setor de atividades estatais
79
2.4.3. Setor de atividades de interesse coletivo
79
2.4.4. Setor de atividades privadas
80
2.5. Agências estatais independentes
81
2.5.1. Previsão constitucional
84
2.5.2. Características
85
2.5.2.1. Capacidade técnica
85
2.5.2.2. Permeabilidade
85
2.5.2.3. Independência
85
2.5.3. Regime de pessoal
87
2.5.3.1. Dirigentes
87
2.5.3.2. Corpo técnico
88
2.5.4. Controle das agências reguladoras
90
2.5.4.1. Controle financeiro
91
2.5.4.2. Controle político-público
91
2.5.4.3. Controle de juridicidade
91
2.5.5. Poder normativo das agências reguladoras e seus limites
92
2.5.5.1. Da deslegalização, degradação hierárquica ou delegação legal
92
2.5.5.2. Dos limites do poder normativo das agências reguladoras
99
2.5.5.3. Técnicas de aplicação do poder normativo das agências reguladoras
102
2.5.6. Da tributação e da atividade de polícia administrativa das agências
reguladoras
103
3. Da regulação do Mercado de Suplementação dos Serviços de saúde 105
3.1.
3.2.
3.2.1.
3.3.
3.4.
3.4.1.
3.4.2.
3.4.3.
3.5.
3.6.
3.6.1.
3.6.2.
3.6.3.
3.7.
3.7.1.
3.7.2.
3.7.3.
3.7.4.
3.7.5.
3.7.6.
Da tarefa estatal de regulamentação, fiscalização e controle dos
serviços de saúde
Da evolução dos serviços de saúde no direito brasileiro
A Revolta da Vacina
Da evolução da saúde dentro do direito constitucional
Da saúde dentro do direito infraconstitucional
Saúde pública
Saúde complementar
Saúde suplementar
Da participação privada na saúde
Dos serviços de saúde suplementar no direito comparado
Do modelo de saúde suplementar europeu
Do modelo de saúde suplementar norte-americano
Conclusão
Dos serviços de saúde suplementar no Brasil
Da evolução do mercado brasileiro
Da gênese das entidades privadas de assistência à saúde
Da estruturação contratual dos planos e seguros-saúde
Da intervenção do Poder Público
Da Lei nº 9.656/98
Críticas ao atual sistema brasileiro de saúde suplementar
105
106
113
114
116
117
118
119
121
122
125
127
128
129
130
131
134
135
140
143
3.8.
3.9.
3.9.1.
3.9.2.
3.9.3.
3.9.4.
3.9.5.
3.9.6.
3.10.
3.10.1.
3.10.2.
3.10.3.
3.11.
3.11.1.
3.11.2.
3.12.
Da regulação do mercado de saúde suplementar por agência estatal
independente
Da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Diretoria Colegiada
Diretoria de Desenvolvimento Setorial
Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos
Diretoria de Fiscalização
Diretoria de Gestão
Da ADIn nº 1.931-8/DF
Do controle de constitucionalidade e dos efeitos da decisão liminar
proferida em sede de exame abstrato
Do alcance e dos limites objetivos da decisão liminar proferida na
ADIn nº 1.931-8/DF
Da irretroatividade das leis e da decisão liminar da ADIn nº 1.931-8/DF
Da função social da assistência à saúde
Da função social do contrato de plano de assistência à saúde
Da função social da empresa de plano de assistência à saúde
Da ANS e da defesa do consumidor
4. Do Contrato (Produto) de Plano Privado de Assistência à Saúde
4.1.
Conceito
4.1.1. Do contrato de plano privado de assistência à saúde
4.1.1.1. Conceito
4.1.1.2. Características
4.1.2. Do contrato de seguro-saúde
4.1.2.1. Conceito
4.1.2.1. Características
4.2.
Classificação
4.2.1. Quanto às formas de contratação
4.2.1.1. Plano individual ou familiar
4.2.1.2. Plano coletivo por adesão
4.2.1.3. Plano coletivo empresarial
4.2.2. Quanto ao tipo de cobertura assistencial
4.2.2.1. Plano ambulatorial
4.2.2.2. Plano hospitalar
4.2.2.3. Plano hospitalar com obstetrícia
4.2.2.4. Plano odontológico
4.2.2.5. Plano-referência
4.2.2.6. Da lista de procedimentos médicos excluídos e não cobertos pela lei
4.2.3. Quanto à abrangência geográfica
4.2.4. Quanto ao acesso à rede
4.2.5. Quanto à data de assinatura
4.2.5.1. Plano novo
4.2.5.2. Plano adaptado
4.2.5.3. Plano antigo
4.3.
Dos mecanismos de regulação de saúde suplementar
4.3.1. Autorizações prévias para procedimentos médicos especificados
4.3.2. Direcionamento
4.3.3. Porta de entrada
4.3.4. Franquia
145
147
148
149
150
151
151
152
153
154
159
170
173
176
178
179
183
183
183
183
183
185
185
185
185
186
186
186
187
187
188
189
190
191
191
192
194
194
194
194
195
195
195
196
196
196
197
4.3.5. Co-participação
4.3.6. Deveres das operadoras
4.3.7. Proibições
4.4.
Da igualdade de acesso à assistência privada à saúde
4.4.1. Da dependência e seus limites de acesso nos planos familiares
4.4.1.1. Dos filhos naturais
4.4.1.2. Dos filhos adotivos
4.4.1.3. Dos cônjuges e companheiros
4.4.1.4. Da união homoafetiva
4.5.
Carência contratual
4.5.1. Prazos legais de carência
4.5.2. Aquisição da carência
4.5.3. Recontagem da carência
4.6.
Doenças e lesões preexistentes
4.6.1. Da proibição da rescisão unilateral por fraude de lesão preexistente
4.6.2. Das opções para os consumidores portadores de lesão preexistente
4.6.2.1. Agravo
4.6.2.2. Cobertura parcial temporária
4.7.
Possibilidade de rescisão dos contratos de planos de saúde
4.7.1. Da despedida arbitrária (rescisão do vínculo empregatício)
4.7.2. Da aposentadoria
4.8.
Dos atendimentos em casos de urgência e emergência
4.8.1. Do conceito de urgência
4.8.2. Do conceito de emergência
4.8.3. Dos atendimentos de urgência e emergência por tipo de plano
4.8.4. Casos especiais de urgência e emergência
4.9.
Do Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos (PIAC)
4.9.1. Adaptação
4.9.2. Migração especial
4.9.3. Migração
4.9.4. Do posicionamento do Superior Tribunal de Justiça
4.10. Dos reajustes contratuais
4.10.1. Do reajuste por mudança de faixa etária
4.10.2. Do reajuste por revisão técnica
4.10.3. Dos casos polêmicos envolvendo reajuste de planos
5. Das Empresas (Operadoras) de Planos Privados de Assistência à Saúde 5.1.
Introdução
5.2.
Classificação
5.2.1. Administradora
5.2.2. Cooperativa médica
5.2.2.1. Da amplitude e limite da liberdade e proteção às associações e
cooperativas constitucionalmente garantidas
5.2.2.2. Do ato cooperado e do poder de polícia da ANS
5.2.3. Cooperativa odontológica
5.2.4. Autogestão
5.2.5. Filantropia
5.2.6. Medicina de grupo
5.2.7. Odontologia de grupo
5.2.8. Seguradoras
5.2.9. Da questão das caixas de assistência de advogados
197
197
199
201
203
205
205
206
206
215
215
216
216
216
217
220
220
220
221
222
223
223
224
224
225
226
227
229
231
233
233
237
241
242
243
257
257
260
261
262
269
272
280
280
282
282
283
283
284
5.2.9.1. Da jurisprudência das Cortes Superiores
5.2.9.2. Do posicionamento da ANS
5.2.10. Dos sistemas de desconto
5.3.
Do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde
5.3.1. Da natureza jurídica
5.3.2. Do posicionamento do Supremo Tribunal Federal
5.3.3. Do posicionamento do Superior Tribunal de Justiça
5.3.4. Do procedimento administrativo de cobrança do ressarcimento ao SUS
5.3.5. Da natureza do prazo para cobrança do ressarcimento ao SUS
5.3.5.1. Da prescrição
5.3.5.2. Da decadência
5.3.5.3. Da prescrição administrativa
5.3.5.4. Da prescrição intercorrente
5.3.5.5. Conclusão
5.3.6. Da Tabela Única de Procedimentos (TUNEP)
5.4.
Do monitoramento das empresas
5.5.
Dos regimes especiais de regulação de mercado
5.5.1. Da direção técnica
5.5.2. Da direção fiscal
5.5.3. Disposições comuns aos regimes de direção técnica e fiscal
5.5.4. Do direito comparado
5.5.5. Da liquidação extrajudicial
5.5.5.1. Do procedimento de liquidação extrajudicial
5.5.5.2. Do procedimento de liquidação extrajudicial da ANS
5.5.6. Do diretor técnico, fiscal e do liquidante
5.5.7. Da remuneração do diretor técnico, fiscal e do liquidante
5.5.8. Do procedimento para restituição das verbas remuneratórias adiantadas
pela ANS
5.6.
Da exclusividade de exploração de atividade de saúde suplementar
6. Do Poder de Polícia e dos aspectos tributários da ANS
288
292
293
296
296
302
304
304
309
309
311
312
319
319
322
324
328
330
332
334
334
335
337
338
338
341
341
345
365
6.1.
Da efetiva prestação de poder de polícia da ANS
365
6.2.
Da Taxa de Saúde Suplementar
369
6.2.1. Da constitucionalidade da taxa cobrada por plano de assistência à saúde
(art. 20, I, da Lei da ANS)
383
6.2.2. Da classificação do fato gerador da Taxa de Planos de Assistência à Saúde389
6.2.3. Da constitucionalidade da taxa cobrada por atos de saúde suplementar
(art. 20, II, da Lei da ANS)
390
6.2.3.1. Do procedimento administrativo e dos atos de outorga da ANS
390
6.2.3.2. Da eficácia temporal da Taxa de Atos de Saúde Suplementar
401
6.2.3.3. Da compatibilidade da Taxa de Atos de Saúde Suplementar com a CF
403
6.2.4. Da classificação do fato gerador da Taxa de Atos de Saúde Suplementar 406
6.2.5. Da natureza jurídica dos descontos da Taxa de Saúde Suplementar
413
6.2.6. Do respeito ao princípio da anterioridade tributária
416
6.2.7. Da inexigibilidade de lei complementar para instituição da Taxa de
Saúde Suplementar
428
6.2.8. Da deslegalização em matéria tributária
431
6.3.
Das infrações ao direito de saúde suplementar
433
6.3.1. Sujeição passiva
434
6.3.2. Tipos de sanção
434
6.3.3. Do processo administrativo sancionador
436
Classificação das infrações ao direito de saúde suplementar
Do termo de compromisso e de ajustamento de conduta
Termo de Compromisso
Termo de compromisso de ajustamento de conduta
438
439
439
440
7. Da Regulação de Mercados e da Defesa da Concorrência
445
Bibliografia
521
6.3.4.
6.4.
6.4.1.
6.4.2.
7.1.
Introdução
445
7.2.
Previsão constitucional da proteção à concorrência
448
7.3.
Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC)
449
7.3.1. Introdução
449
7.3.2. Finalidades
451
7.3.2.1. Controle de estruturas de mercado
451
7.3.2.2. Repressão a condutas anticompetitivas
452
7.3.2.3. Promoção da cultura da concorrência
453
7.3.3. Composição
453
7.3.3.1. Secretaria de Acompanhamento Econômico (SEAE)
453
7.3.3.2. Secretaria de Direito Econômico (SDE)
455
7.3.3.3. Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE)
457
7.4.
Infrações à ordem econômica
459
7.4.1. A regra da razão
460
7.5.
A análise da unimilitância médica à luz do direito concorrencial
464
7.5.1. Do posicionamento do CADE
468
7.6.
Da unimilitância médica à luz da Lei de Planos de Saúde
472
7.7.
Do direito comparado
476
7.7.1. Da proibição dos acordos verticais restritivos da concorrência no Bloco
Econômico do Cone Sul
476
7.7.2. Da proibição dos acordos verticais restritivos da concorrência no
direito comunitário europeu
479
7.7.3. Da proibição dos acordos verticais restritivos da concorrência no
direito lusitano
481
7.8.
Da jurisprudência do direito pátrio
481
7.8.1. Da jurisprudência do STJ
481
7.8.2. Da jurisprudência do TRF da 1ª Região
485
7.8.3. Da jurisprudência do TRF da 4ª Região
488
7.8.4. Da jurisprudência das Cortes de Direito estaduais
488
7.9.
Do conflito de atribuições entre as autoridades concorrenciais e reguladoras 490
7.10. Da área de atuação das autoridades concorrenciais
491
7.11. Da área de atuação dos entes reguladores
491
7.12. Dos modelos de divisão de competências entre a regulação e a defesa
da concorrência
492
7.13. Da solução dos conflitos de competência no âmbito do Poder
Constituído Executivo
496
7.14. Do caso CADE X BACEN
497
7.14.1. Do posicionamento da Procuradoria do BACEN
498
7.14.2. Do posicionamento da Procuradoria do CADE
501
7.14.3. Do posicionamento da Advocacia-Geral da União
504
7.15. Da questão da unimilitância médica: do caso da Unimed de Umuarama 512
7.15.1. Do julgamento da ANS
513
7.15.2. Do julgamento do CADE
516
7.15.3. Conclusão
518
Prefácio
Obra pioneira, embora exauriente, em ramo jurídico relativamente
novo – o direito de saúde suplementar –, que pretende regular complexas
relações diárias entre milhões de brasileiros, movimentando expressiva
parcela do produto interno bruto nacional.
O direito de saúde suplementar ainda não é matéria obrigatória em
nossas escolas de direito, que não raro preferem tratá-lo como um mero
apêndice do direito protetivo do consumidor, quando não o relegam a uma
ou duas aulas no direito privatístico dos contratos, em evidente esforço de
banalização, que fracassa pela força dos fatos.
Na linha da orientação dada pela Constituição de 1988 quanto à organização da sociedade, o direito de saúde suplementar integra o direito
de saúde, que, por sua vez, juntamente com o direito da previdência e o
direito da assistência social, é parte do direito da seguridade social.
Diz o art. 193 da Constituição que “a ordem social tem como base
o primado do trabalho, e como objetivo o bem-estar e a justiça sociais”.
Tenho direito à saúde, ao bem-estar e à Justiça social porque sou homem,
ser vivo nascido de mulher, sou a unidade mínima da humanidade, criado
à imagem e semelhança do meu Criador.
Os homens nascem livres e iguais em direitos, mas é a sociedade que
os escraviza, dizia Jean-Jacques Rousseau em seu Contrato social.
Os direitos somente são exercidos em uma relação social juridicamente prevista, dentro de uma organização e um conjunto de atividades.
Por isso, proclama o art. 194 que “a seguridade social compreende um
conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e
à assistência social”. Remanescem viúvas da ordem constitucional anterior,
ainda perseguindo a velha visão redentorista do direito e do Estado, como
se assim pudessem redimir todas as mazelas da sociedade, construir um
mundo ideal, platônico, de rigorosa e platônica organização.
Pretendem – ainda neste século XXI – que a saúde e a previdência
pudessem ser asseguradas como benefícios a todos os indivíduos – entre
curso de direito de saúde suplementar
estes, principalmente, os menos favorecidos economicamente –, sob a exclusiva doação da cornucópia estatal.
A mão de ferro autoritária e onipotente do governante afasta a participação e a mobilização dos diversos segmentos sociais, e é custeada pelos tributos,
que de forma cruel incidem principalmente sobre o consumo de centena de
milhões e muito pouco sobre a renda e a propriedade. Esses vão se desesperar
com esta obra, ao ver, logo no item 1.7, que os princípios específicos do direito
da saúde suplementar são “a defesa do mercado, a defesa do consumidor, a
efetiva tutela da saúde, a ponderação dos interesses e princípios”.
O conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e
da sociedade, como constitucionalmente prometido no art. 194, exige que
desde logo busquemos no novel ramo jurídico a sua estrutura, a organização, os sujeitos, as funções, todos em busca da satisfação do direito
individual da saúde.
Como se vê no item 1.4:
Podemos identificar que o direito de saúde suplementar é o sistema de
normas ou a disciplina jurídica que tem objetivo tríplice:
a) estabelecer regramento específico para se garantir a qualidade técnica dos serviços privados de assistência à saúde, zelando pelos interesses
dos consumidores;
b) normatizar critérios financeiros para a manutenção da higidez econômica do mercado, bem como para a preservação dos agentes privados; e
c) promover a defesa dos interesses coletivos dos consumidores, zelando pela igualdade de acesso destes à assistência privada à saúde, mediante
padronização de contratos, monitoramento e controle de preços, etc.
Destarte, podemos identificar que o direito de saúde suplementar objetiva o estudo do disciplinamento jurídico da organização e do planejamento
do mercado de assistência privada à saúde, a ser efetuada por parte do Poder
Público, norteando os agentes econômicos, regulando a disponibilização dos
serviços médicos prestados e, ainda, garantindo a defesa do consumidor.
Este é um integral, percuciente e abrangente Curso de Direito de Saúde Suplementar, embora modestamente venha com a denominação complementar de Manual jurídico de planos e seguros de saúde, certamente
porque será manuseado diariamente por todos os profissionais do direito.
10
prefácio
Vejam-se os temas dos diversos capítulos para demonstrar a completude (ao menos, pelo que hoje decorre dos textos legislativos, dos precedentes judiciais, dos comandos administrativos e dos contratos no que
resultam da autonomia da vontade das partes): regulação do mercado específico, contrato, empresas operadoras, poder de polícia e aspectos tributários da agência reguladora, a regulação dos mercados e defesa da
concorrência (viva a saudável competição!).
Enfim, é mais uma obra do jovem e talentoso professor Leonardo
Vizeu Figueiredo, procurador federal, conferencista da Escola da Magistratura do Estado do Rio de Janeiro, professor da Universidade Federal
Fluminense e da Universidade Santa Úrsula, a quem agradecemos estas
lições, que atestam o seu notável saber.
Nagib Slaibi Filho
11
A Deus, pai amoroso de todas as horas, mais justo
de todos os magistrados, advogado incansável de todas as
nossas causas, fonte maior de fé e inspiração.
A meus pais, pelo carinho, amor e dedicação, que me
acompanham desde o primeiro suspiro de vida.
A Thaís, amiga, companheira e eterna namorada.
AGRADECIMENTOS
Inicialmente, cumpre registrar meus mais sinceros agradecimentos
aos professores da Universidade Federal Fluminense, Dr. Guilbert Peixoto
e Dr. Ivan Anátocles, meus primeiros mestres no mundo jurídico, cujas
lições de vida ministradas em sala de aula norteiam-me até hoje.
Agradeço ao professor e Desembargador Nagib Slaibi Filho, meu eterno mestre, cuja sabedoria, tanto jurídica quanto acadêmica, e a história
de vida pessoal e profissional constituem exemplos a serem seguidos por
todos os operadores do direito.
Agradeço aos meus orientadores de estágio acadêmico: Dr. Arnaldo
Antônio da Silva Jr., cuja ilibada conduta moral e ética foram determinantes para minha formação profissional; Dr. Sérgio Galvão, advogado militante e combativo que me despertou as paixões pelas querelas jurídicas; e
Dr. Cícero Augusto de Andrade Figueira, que completou meu processo de
formação profissional com responsabilidade e extrema competência.
Por fim, agradeço a todos os companheiros de lide forense da Procuradoria Federal, muito mais que colegas de trabalho, verdadeiros companheiros de todas as horas, em especial ao Dr. Hélio Verdussem de Andrade
Filho, Dra. Lucila Carvalho Medeiros da Rocha e Dr. Otávio Augusto Lima
de Pilla, bem como ao Dr. Luiz Ricardo Trindade Bacellar, especialista em
regulação de mercados da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
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“O orçamento nacional deve ser equilibrado. As dívidas públicas devem
ser reduzidas, a arrogância das autoridades deve ser moderada e controlada.
Os pagamentos a governos estrangeiros devem ser reduzidos, se a nação não
quiser ir à falência. As pessoas devem novamente aprender a trabalhar em
vez de viver por conta pública.’’
Marcus Tulius Cícero, Roma, 55 AC.
“Nascer, morrer, renascer ainda, progredir sempre. Tal é a lei.”
Epitáfio de Hippolyte Leon Denizard Rivail, pedagogo francês.
SINOPSE
Desde a edição da Lei nº 9.656, de 1998, a denominada Lei de Planos de
Saúde, foi inaugurado, no direito pátrio, um novo sub-ramo jurídico do direito econômico referente à suplementação privada dos serviços de saúde.
Este novel direito caracteriza-se pela complexidade de suas normas,
uma vez que é permeado de forma eclética em valores tanto de direito
privado quanto de direito público.
Isto porque o sistema brasileiro de saúde é atualmente composto por
uma intrincada rede de prestação de serviços médicos, a saber: a rede pública e a rede privada.
A rede pública é composta por órgãos e entes estatais destinados à
prestação direta, integral e universal à população (saúde pública), bem
como por instituições particulares que podem vir a complementá-la, quando se fizer necessário, mediante credenciamento, as quais irão prestar o
atendimento médico como longa manus do Poder Público (saúde pública
complementar). Por fim, aos indivíduos que queiram uma rede diferenciada de atendimento, como um plus em relação à rede pública de saúde, é
garantida a contratação diretamente com entidades particulares voltadas
à suplementação dos serviços de saúde, cuja prestação se dará sob regime
de direito privado, obedecidos os ditames e regras normatizados em lei e
disciplinados pelo ente regulador, a saber, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (saúde privada suplementar).
Assim, a presente obra cuida do estudo deste novo ramo jurídico, procurando conferir ao leitor, inicialmente, uma visão dialética do direito de
saúde suplementar, mediante a apresentação de conceitos, características,
princípios, fontes, entre outros elementos que o compõem.
Em seguida, procede a uma análise da atual sistematização da ordem
econômica no Brasil, com uma visão evolutiva do quadro econômico no
direito comparado, desde a formação do Estado liberal até a ascensão do
Estado regulador, delineando as principais características do processo de
intervenção do Poder Público na vida econômica da Nação.
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curso de direito de saúde suplementar
Estuda, ato contínuo, a evolução dos serviços de saúde em terras
brasileiras, desde sua inauguração no período colonial até sua consagração como direito fundamental na Constituição de 1988, a fim de situar a
suplementação privada destes serviços no atual cenário socioeconômico
do Brasil.
Os principais institutos jurídicos, instrumentos e mecanismos de regulação específicos da saúde suplementar são objeto de estudo sistematizado,
organizado didaticamente através da elaboração de capítulos específicos
sobre o contrato, a empresa, as infrações, o poder de polícia, os aspectos
tributários e de proteção à concorrência da saúde suplementar, a fim de
fornecer ao operador do direito uma visão teleológica deste importante
nicho de nosso mercado.
Assuntos polêmicos, como a política de reajuste dos planos de saúde,
a taxa de saúde suplementar, o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde,
as Caixas de Assistência dos Advogados, os Sistemas de Desconto de Saúde,
defesa do consumidor, deslegalização, etc., são analisados à exaustão, a fim
de clarificar o leitor sobre temas cotidianamente debatidos na mídia com
total obscurantismo, sem a devida visão jurídico-científica para tanto.
Enfim, o presente trabalho, sem a pretensão de esgotar o tema, fornece ao estudante e ao operador do direito uma visão didática sobre a saúde
suplementar do Brasil, inaugurando seu estudo acadêmico e sistematizado
no direito.
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NOTA DO AUTOR
Esta obra é fruto de três anos de labor na Procuradoria Federal da
Agência Nacional de Saúde Suplementar, ente regulador responsável pelo
disciplinamento e normatização do setor de assistência privada à saúde.
Ao longo deste período, pude iniciar diversos trabalhos de pesquisa
jurídica, analisando os principais institutos, instrumentos e mecanismos
de regulação, como também as entidades que atuam na suplementação
privada dos serviços de saúde e seus respectivos contratos.
Desenvolvendo atividades de consultoria normativa, constitucional,
administrativa, tributária, financeira, cível e empresarial, pude analisar,
à luz do direito, os principais aspectos técnicos da regulação deste nicho
econômico de relevante interesse para a sociedade, registrando na presente
obra os conceitos, critérios de classificação, bem como os demais institutos
que se encontram presentes.
O presente trabalho é, igualmente, permeado em minha experiência
acadêmica, desenvolvida como professor de direito constitucional e tributário da Escola de Magistratura do Estado do Rio de Janeiro, de direito
econômico e processo constitucional da Universidade Santa Úrsula, bem
como de direito civil da Universidade Federal Fluminense.
Assim, o curso de direito de saúde suplementar, em que pese ter diversos pontos de congruência com minha atividade laboral desenvolvida
na Procuradoria Federal, não constitui o posicionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tampouco de seu órgão jurídico.
Trata-se, em verdade, de uma humilde tentativa de se inaugurar o
estudo acadêmico e sistematizado do direito de saúde suplementar, sendo
fruto de um trabalho de pesquisa isento, inicialmente desencadeado no
exercício da função de Procurador Federal, mas lapidado e edificado na
labuta do magistério.
Reflete, destarte, única e exclusivamente, minhas opiniões que, de
longe, não têm a mínima pretensão de esgotar a matéria, tampouco de
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curso de direito de saúde suplementar
pacificar as muitas divergências que, constantemente, desafiam a doutrina
e a jurisprudência.
Com o presente esforço, almeja-se, tão-somente, registrar os principais pontos, seja por critérios de relevância jurídica, técnica, histórica ou
social, bem como os assuntos mais polêmicos que envolvem a regulação
do mercado de suplementação privada dos serviços de saúde, fruto da observação empírica de um interessado sobre o tema.
Feita esta breve apresentação, espera-se fornecer ao operador do direito uma prazerosa leitura e um amplo estudo sobre a saúde suplementar.
Niterói, dezembro de 2005.
O Autor
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