Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
O contrato como um instrumento de
operacionalização das políticas de saúde
Dr. Oriol Morera
Rio de Janeiro, março de 2012
1
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
O Sistema Nacional de Saúde também deve enfrentar uma
série de importantes mudanças no meio atual
Encontramo-nos no meio de um período de transições...
A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
CONTEXTO
ATUAL
A TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA
O APARECIMENTO DE UM NOVO
PACIENTE/CLIENTE
Màster en Gestió Sanitària 2010 - 2011
2
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Grandes
transições, grandes desafios...
A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
LA TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA
A GESTÃO
DA MUDANÇA
A SUSTENTABILIDADE
O APARECIMENTO DE UM NOVO
PACIENTE/CLIENTE
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Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Departamento de Saúde
Conselheiro/a
Serviço Catalão da Saúde
Atenção
primária
Saúde mental
Atenção
especializada
Sócio-sanitária
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A gestão da mudança passa por...
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 Potenciar a integralidade do sistema sanitário




meio ambiente (35%)
estilos de vida (40%)
biologia (10%)
serviços de saúde (15%)
 Potenciar uma autêntica política de substituição
 Potenciar a incorporação das novas TICs
 Redefinir o “rol” dos cidadãos
 Potenciar a participação e implicação dos profissionais
Màster en Gestió Sanitària 2010 - 2011
5
O sistema de compra de serviços
atual
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 Compartimentação e não colaboração.
 Não permite a substituição entre linhas de serviço.
 Medida de qualidade de serviços “ad hoc” para cada
linha.
 Insuficiente comunicação entre gestores e clínicos.
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Aplicar uma verdadeira política de
substituição
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Combinar os seguintes
elementos...
O LOCAL
 O custo médio anual que supõe um leito em um
hospital de agudos é equivalente a:
- 4,9 leitos em um hospital de longa permanência
- 7,4 leitos de psiquiatria
 As novas tecnologias permitem-nos tratar a
muitos pacientes sem necessidade de interná-los.
O PROCESSO
O
TECNOLÓGICO PROFISSIONAL
 O leito hospitalar tem que deixar de ser o recurso
assistencial básico e indispensável que foi no
passado.
 É necessário permeabilizar e otimizar a rede
assistencial.
…para fazer aquilo que for
necessário, onde for melhor e com
o profissional mais indicado.
 É necessário utilizar o profissional e as
habilidades mais adequadas em cada momento.
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É necessário um certo giro, rumo a
atenção primária da saúde
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
A ATENÇÃO PRIMÁRIA COMO PORTA DE ENTRADA AO SISTEMA E GARANTIA
DA CONTINUIDADE ASSISTENCIAL
A atenção primaria é o nível
assistencial ideal para garantir ...
 Potenciar estas características
aumentando:
 A ACESIBILIDADE
 A LONGITUDINALIDADE
 A INTEGRALIDADE
 A GLOBALIDADE
… da atenção sanitária, tanto desde
o ponto de vista curativo, como
preventivo, como reabilitador
 O PODER RESOLUTIVO
... da atenção primária
 Ações prioritárias:
 Potenciar a atenção domiciliar
 Potenciar a atenção continuada
e a atenção urgente
 Melhorar a coordenação entre
níveis assistenciais
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Modelo Sanitário Catalão
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Eixos básicos do modelo
• Universalização da assistência.
• Financiamento público dos serviços.
• Diversificação na provisão de serviços.
• Separação das funções de financiamento e das de provisão.
• Participação da sociedade civil.
• Acessibilidade
hospitalares).
dos
cidadãos
aos
serviços
(63
centros
• Baseado em princípios de equidade, eficiência e qualidade.
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Âmbitos das funções
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Parlamento
Atribui orçamento
Financiamento
Departamento de Saúde
Elabora Plano de saúde
Transfere os
recursos econômicos
Serviço Catalão da Saúde
Garante
a assistência sanitária
Garantia
Redes de provedores
Realizam a atividade
assistencial
Provisão
Recursos / Objetivos
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A contratação de serviços sanitários e sóciosanitários
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Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
DEPARTAMENTO DE SAÚDE
CONSELHEIRO
SERVIÇO CATALÃO DA SAÚDE
Atenção primária
Atenção
especializada
Saúde mental
Sócio-sanitária
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O contrato de serviços sanitários
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Serviço Catalão da Saúde
Plurianual Revisado
anualmente
(cláusulas)
Plano de Saúde
Carteira de serviços
contrato
Objetivos
Atividade
contraprestação econômica
Tarifas
Entidades provedoras
Sistema de faturamento
Sistema de avaliação
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O que é a contratação?
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Estabelecer com os provedores da “Rede Sanitária
de Utilização Pública” as condições, tanto
econômicas como assistenciais, com as quais se
prestam os serviços sanitários num período
determinado.
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Titularidade dos centros
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Tipo de centro
Atenção hospitalar
Atenção primária
Atenção saúde mental
Atenção sócio-sanitária
Público
Outras
titularidades
30%
80%
5%
20%
70%
20%
95%
80%
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Atenção Primária
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352 equipes de Atenção primária:
- 274 Institut Català de la Salut (ICS, gestão direta)
- 12 Entidades de base associativa (EBA)
- 66 Outra titularidade (Fundações, Consórcios públicos, Mutuas...)
O contrato considera:
- Cobertura populacional de referência a partir de um modelo per
capita corrigido
- Produtos intermédios
- Tiras reativas
- Outros (reforços de verão, formação..)
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Atenção Hospitalar e Especializada
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
63 centros hospitalares
- 53 hospitais contratados
- 10 hospitais ICS
Objeto do contrato por linhas de serviço:
- Hospitalização
- Consulta externa
- Urgências
- Técnicas, tratamentos e procedimentos específicos
(radioterapia,
braquiterapia, cirurgia cardíaca, hospital de dia, cirurgia menor ambulatória, entre
outras)
- Programas de especial interesse para o Departamento de Saúde
- Próteses cirúrgicas
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Atenção Sócio-Sanitária
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
105 entidades provedoras
Objeto do contrato por linhas de produto:
- Hospitalização (longa permanência, convalescência,
permanência polivalente e cuidados paliativos)
média
- Hospitalização de dia
- Programa de Atenção domiciliar (PADES)
- Unidades funcionais interdisciplinares sócio-sanitárias (UFISS)
- Equipes de avaliação integral ambulatória (EAIA)
- Programa de urgências de inverno (PIUC) e outros
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Atenção
à saúde Mental e Dependência
60 entidades provedoras
Objeto do contrato por linhas de produto:
- Hospitalização (de agudos, subagudos, e de média e longa
permanência)
- Hospitalização parcial (infantil, juvenil e adultos)
- Centros de saúde mental (infantil, juvenil e adultos)
- Reabilitação (infantil, juvenil e adultos)
- Programas
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A compra de serviços
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 É um instrumento ao serviço de um objetivo estratégico e
político
–
Pago por atividade
–
Pago por orçamento
–
Incentivo de determinados produtos (objetivos saúde)
 Seu efeito está limitado no tempo.
 Precisa de um sistema de informação potente.
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Redes e sistemas de pagamento
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Redes:
• Atividade agregada, preço corrigido
por permanência média.
• Atividade agregada, preço corrigido
por complexidade atendida e estrutural
Rede de Atendimento Primário
Rede Sócio-sanitária
• Orçamento com base na capitação e
determinação da carteira de serviços
• Hospitalização: Atividade com base no
grau de dependência do paciente
• Outros: Tarifa por serviço e atividade
Rede de Saúde Mental
TERRITORIOS/MICROREGIOES
Rede hospitalar
Modalidades de pagamento:
• Internação: Atividade segundo altas e
correção por permanência média
• Atendimento básico: Orçamento com
atividade mínima estabelecida
CAPITATIVO
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Evolução
dos sistemas
Título general da apresentação
- CHC Consultoria e de
Gestãopagamento
hospitalar I
Sistema de pagamento
1981-1984
Orçamento
1984-1991
Atividade
Agregada
corrigida
por EM: UBA
1991-1997
UBA com parte
variável segundo
objetivos
de saúde
1997-2009
Atividade e preços
modulados por
complexidade
e estrutura
Sistema de informação
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Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Evolução
dos sistemas de pagamento hospitalar II
Contratos
Plano
de saúde
Sistema
de avaliação
1991-1997
UBA com parte
variável segundo
objetivos
de saúde
CMBD-AH
1997-2009
Atividade e preços
modulados por
complexidade
e estrutura
GRD
Sistema de informação
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Objetivos
específicos
e mecanismos
de
Título general da apresentação
- CHC Consultoria
e Gestão
avaliação
 Baseados no Plano de saúde e ajustados ao território:
- Elaborados pela região
- 80% objetivos comuns ao território
- 20% específicos da região
 Negociados individualmente em função da linha de base
 Formulação dos objetivos:
-
Descrição
Indicador
Metodologia de avaliação
Meta
Ponderação econômica percentual
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Âmbitos dos objetivos
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 Acessibilidade
 Resolução / qualidade assistencial
 Coordenação
 Eficiência
 Satisfação
 Informação
 Objetivos clínicos (prevenção, controle de fatores de risco,
uso racional dos medicamentos...)
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general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
OTítulo
sistema
de compra de serviços atual
 Compartimentação e não colaboração.
 Não permite a substituição entre linhas de serviço.
 Medida de qualidade de serviços “ad hoc” para cada linha.
 Insuficiente comunicação entre gestores e clínicos.
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Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Desenho de um Sistema de Compra com
Base Populacional em Catalunha
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Sistemas de compra atuais
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Elementos positivos:
 Melhora da eficiência das redes.
 Incorporação do Plano de saúde como um elemento de
avaliação do contrato.
 Separação da função provisão do financiamento do serviço.
 Melhora dos sistemas de informação.
 Compra de serviços prospectiva.
 Incentiva o desenvolvimento de novas linhas de serviço.
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Sistemas de compra atuais
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Aspectos a melhorar:
 Os atuais sistemas de pagamento medem preferencialmente produtos
intermediários de conjunto do processo assistencial (visitas, altas,
estadias, CCEE, urgências, etc.).
 São uns modelos baseados fundamentalmente na oferta existente.
 São compartimentados, e portanto não facilitam a colaboração entre
provedores.
 Medem a qualidade dos serviços a partir dos produtos de cada linha
(falta visão global: objetivos de saúde).
 A compra de atividade é incrementalista: marginalidade (demanda
induzida?).
 Em algumas linhas (ex. Atenção Primária, Saúde Mental) sistemas de
pagamento com base orçamentária.
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Objetivo da experiência
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Definir um modelo que garanta a abordagem integral das
necessidades assistenciais da população,
baseando-se na
complementaridade dos recursos do território, garantindo a
equidade e a eficiência, através da coordenação entre os níveis
assistenciais e favorecendo as sinergias entre os provedores.
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Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Um
novo sistema de compra para (1):
 Favorecer a criação de sistemas integrados de saúde a partir
das necessidades assistenciais da população:
 Situando o cidadão como um eixo do sistema.
 Facilitando a cooperação vs a competência entre os diferentes provedores e
níveis assistenciais.
 Melhorar a eficiência do sistema favorecendo uma gestão mais
coordenada do sistema sanitário:
 Definindo sistemas de compra que favoreçam a gestão coordenada dos
recursos, a continuidade assistencial e a colaboração entre os provedores.
 Buscando efeitos substitutivos entre linhas.
 Eliminando duplicidades.
 Orientando a organização ao produto final.
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Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Um
novo sistema de compra para (2):
 Estimular a melhora da qualidade dos serviços de saúde
situando a assistência a um nível mais adequado.
 Evoluir rumo a corresponsabilização de todos os níveis que
participam na Atenção:
 Transferência de parte do risco aos provedores.
 Facilitar a relação entre gestores e clínicos (implicação).
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Mudanças
de paradigmas
respeito aos
Título general da apresentação
- CHC Consultoria e Gestão
atuais sistemas de compra de serviços
Situação atual
Situação futura
Modelo baseado
fundamentalmente na oferta
Modelo baseado nas
necessidades
Fragmentado por
linhas
Compra global:
Sinergias e substituição
Medida da qualidade
“ad hoc” para cada linha
Falta de comunicação
entre os diferentes
agentes implicados
Medida de qualidade em
termos de saúde
Estimula a comunicação:
coordenação,
cooperação, etc.
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Novo modelo de pagamento
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Modelo de
pagamento
por linhas e
entidades
provedoras
Modelo de
distribuição
com base
populacional
Importância crescente
dos objetivos e
resultados em saúde
Objetivos:
 Adequar a Atenção às
necessidades de saúde da
população.
 Atingir a continuidade assistencial.
 Favorecer a coordenação.
 Estimular alianças entre
provedores.
 Oferecer equidade de acesso.
 Conseguir a corresponsabilização
de todos os níveis.
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Funções do CatSalut no modelo
per capita
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
 Definir o âmbito geográfico e a população coberta.
 Definir a carteira de serviços.
 Definir e avaliar os objetivos de saúde.
 Definir a atribuição de recursos e o risco a transferir.
 Definir os critérios de classificação dos serviços.
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Funções
dos provedores
no modelo
Título general da apresentação
- CHC Consultoria e Gestão
per capita
 Garantir a coordenação da rede.
 Garantir as colaborações, alianças, e sinergias entre os
diferentes provedores e níveis assistenciais.
 Garantir o acesso e a prestação eficiente à população.
 Garantir o cumprimento dos objetivos sanitários e
econômicos estabelecidos.
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Metodologia (1)
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Parâmetros que definem a atribuição per capita:
 Capita média de Catalunha
 Fator corretor para cada território a partir de umas variáveis
fiáveis e reprodutivas.
 População de cada território
Capita média
de Catalunha
Fator
corretor
População
da zona
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Metodologia (2)
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Fator Corretor
É um fator que se calcula anualmente e que tem a função de
ajustar a capita média de Catalunha de acordo às
características demográficas (variáveis de ajuste: são a idade
e o sexo) e de dispersão da população de cada território, em
comparação com a população de Catalunha, a partir da
análise de determinadas variáveis explicativas do consumo de
recursos sanitários (morbilidade: CMBDAH e consumo de
farmácia)
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Sistema de pagamento com base
populacional
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
<1 año
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95 i +
Factores
Mujeres
Hombres
3,41
3,89
0,45
0,60
0,30
0,37
0,26
0,30
0,30
0,31
0,39
0,36
0,58
0,38
0,66
0,43
0,58
0,49
0,58
0,59
0,63
0,70
0,80
0,97
0,92
1,26
0,91
1,40
2,08
2,83
2,42
3,37
2,96
4,38
3,03
3,89
3,46
4,32
3,63
4,26
4,10
6,43
Consumo de recursos hospitalares (52%) e
farmacêuticos (48%) por idade e sexo
(Catalunha)
Factores de
7,00
6,00
5,00
4,00
Homes
3,00
Dones
2,00
1,00
0,00
<1
any
5-9
1519
2529
3539
4549
5559
6569
7579
8589
95 i
+
39
Metodologia (3)
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Condições que as variáveis devem cumprir:
Útil
Fiável
Factível
Incorporar realmente o risco
Replicável (não erros importantes)
Fácil de obter (baixo custo)
Universal
Disponível para toda a população
Objetiva
Sem variabilidade na interpretação
Não geradora
de incentivos
perversos
Evitar a valoração histórica
40
Sistema
compra
com
base
Título general de
da apresentação
- CHC
Consultoria
e Gestãopopulacional:
Pontos chave de atuação e seguimento
 Sistemas de informação
 Incremento capacidade AP
 Racionalização Atenção especializada
 Coordenação de fluxos. Informação entre níveis assistenciais
 Otimização da Atenção continuada
 Racionalização da prescrição farmacêutica
 Melhora nos sistemas de informação clínicos
 Listas de espera
 Plano de Atenção ao usuário
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Elementos de futuro
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Referências:
 Avaliação da experiência piloto.
 Orientados à criação de modelos integrados no território:
continuum assistencial, coordenação entre linhas,
substituição, etc.
 Eliminar a concorrência entre territórios.
 Transferência de risco aos territórios.
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Elementos de futuro
Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
Extensão progressiva do modelo
 Fórmula de ajuste:
 Incrementar a validade da fórmula de distribuição (variáveis de
necessidade equidade, etc.): idade, dispersão geográfica,
imigração, renda, cobertura, etc.
 Minimizar os incentivos perversos (variáveis unidas à estrutura
instalada, …).
 Capita global: incentivos à coordenação.
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Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
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