DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS
CNPJ 61.198.164/0001-60
DECLARO(AMOS), PARA OS DEVIDOS FINS E EFEITOS DE DIREITO, SOB AS PENAS DA LEI, QUE TENHO(MOS) CONHECIMENTO
DE QUE A VÍTIMA ____________________________________________________________________________________________
EM RAZÃO DE ACIDENTE DE TRÂNSITO, OCORRIDO EM ____/____/____ FALECEU EM ____/____/____, NO ESTADO CIVIL DE
______________________________________________(SOLTEIRO, CASADO, SEPARADO JUDICIALMENTE, DIVORCIADO OU VIÚVO).
( ) NÃO DEIXANDO COMPANHEIRA.
( )DEIXANDO COMPANHEIRA DE NOME: (NOME DA COMPANHEIRA)_______________________________________________________
Para efeito de preenchimento do formulário, companheirismo não é o mesmo que pessoa casada, mas que mantenha
uma convivência contínua e duradoura, com a finalidade de constituição de família.
Deixando como único(s) herdeiro(s) Legal(is) e beneficiário(s):
NOME COMPLETO
NA QUALIDADE DE(*)
RG
CPF
(*) Especificar o grau de parentesco com a vítima
Por ser expressão da verdade, sem qualquer vício de vontade ou consentimento, o(s) declarante(s) firma(m) a
presente, juntamente com 2 testemunhas, assumindo a responsabilidade pelas informações prestadas, tanto na esfera
administrativa como judicial, com o encargo de responder(em) perante outros herdeiros/ beneficiários, além dos
informados, que possam reclamar o pagamento da indenização do Seguro DPVAT.
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO
1 . NOME COMPLETO DO REPRESENTANTE LEGAL.
2 . NOME COMPLETO DA TESTEMUNHA
RG
Dados das testemunhas
RG
CPF
ASSINATURA
CPF
ASSINATURA
LOCAL E DATA
(*) Obsevações:
a. Na hipótese do herdeiro legal menor de 16 anos, o responsável legal deverá assinar pelo menor.
b. Caso o herdeiro legal tenha entre 16 e 17 anos, o beneficiário deverá assinar normalmente no campo de
assinatura do declarante, e o representante legal ou assinante deverão preencher e assinar no quadro (1).
(11) 3366-3433 (Andamento de processos) SAC: 0800 727 2741 ( Informação reclamação e cancelamento) 0800 727 8736 (Atendimento exclusivo para pessoas com deficiência auditiva) Site: www.portoseguro.com.br
1432.16.01.I - JUL/12
IMPRIMIR
LIMPAR