AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO
Este formulário deve ser preenchido exclusivamente com os dados do(a) beneficiário(a)/herdeiro(a) indicado na declaração de
herdeiros referente, nunca com dados de terceiros, ainda que esses sejam procuradores.
Eu,__________________________________________________________________________________________,
portador(a)
do
RG
nº_______________________,
expedido
por
______________,
em
___/____/____
e
CPF ___________________________, na qualidade de beneficiário(a)/herdeiro(a) do valor referente à indenização do
Seguro/Pecúlio do(a) Segurado(a)/Associado(a)__________________________________________, autorizo a SABEMI a
efetuar o crédito, de acordo com a forma abaixo indicada:
(
) CRÉDITO EM CONTA-CORRENTE
Nome do Banco:_______________________________ Nº do Banco_____________________________
Nº da Agência: ________________________Nº da Conta-Corrente ______________________________
( ) CRÉDITO EM CONTA-POUPANÇA
Nome do Banco:_______________________________ Nº do Banco_____________________________
Nº da Agência: ________________________Nº da Conta-Poupança _____________________________
DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA É DE MINHA TITULARIDADE.
CASO DE EFETUADO O PAGAMENTO/CRÉDITO DA INDENIZAÇÃO DO SEGURO/PECÚLIO, DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES
ACIMA DESCRITAS, RECONHEÇO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA INDENIZAÇÃO.
____________________________________________
ASSINATURADO(A)BENEFICIÁRIO(A)/HERDEIRO(A)
____________________________________________
ASSINATURADO(A) RESPONSAVEL**
**OBS.: Em caso do respectivo beneficiário/herdeiro ter idade inferior a 16 anos o responsável deverá assinar acima, representando o
menor beneficiário/herdeiro. Neste caso, o crédito ocorrerá em conta-poupança de titularidade do menor beneficiário/herdeiro.
Em caso do respectivo beneficiário/herdeiro ter idade entre 16 a 18 anos, tanto o beneficiário/herdeiro quanto o responsável deverão
assinar o formulário.
Em caso do respectivo beneficiário/herdeiro ter idade superior a 18 anos, somente o beneficiário/herdeiro deverá assinar o formulário.
Juntamente da autorização de pagamento deverá ser encaminhada cópia autenticada da Carteira de Identidade e CPF e cópia
simples do comprovante de residência de todas as pessoas relacionadas na autorização.
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Telefone Fixo do beneficiário/herdeiro ( ) ____________________________________
Telefone Celular do beneficiário/herdeiro ( ) __________________________________
E-mail do beneficiário/herdeiro: _____________________________________________
A Sabemi não se responsabilizará por encargos e/ou multas que possam ocorrer em decorrência de insuficiência ou erros nas
declarações prestadas, por este motivo, recomenda-se o envio da cópia do comprovante da conta-corrente ou conta-poupança
(cópia do cartão ou cópia do cabeçalho do extrato) para evitar atrasos no recebimento da indenização.
FOR 02 – 02.12
O referido pagamento/crédito somente será efetuado após a conclusão da análise do processo de liquidação do sinistro/benefício e
constatação da cobertura do evento, sujeita as condições que regem o contrato de seguro/benefício.