VARIABILIDADE ESPIROMÉTRICA EM INDIVÍDUOS PNEUMOPATAS
CRÔNICOS SUBMETIDOS AO EXERCÍCIO FÍSICO SUPERVISIONADO
Ariane Siviero Scarpari*, Kelser De Souza Kock**
*Aluno(a) do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa
Catarina.
**Professor do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa
Catarina.
RESUMO
As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em adultos e
crianças no mundo. Dentre elas estão as doenças pulmonares crônicas que podem
apresentar caráter restritivo, obstrutivo ou misto. A fisioterapia respiratória uma
especialidade com ampla atuação no tratamento e prevenção de doenças respiratórias
agudas ou crônicas, ela vem sendo usada com intuito de melhora do quadro clínico dos
pacientes com doenças respiratórias, utilizando programas de reabilitação pulmonar (RP), o
qual ajuda a diminuir a dispnéia, melhorar o condicionamento físico e reduzir as
exacerbações. A avaliação espirométrica regular de pacientes submetidos à RP visa o
acompanhamento da função pulmonar. O objetivo desse trabalho foi avaliar a variação da
função pulmonar em indivíduos pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico
supervisionado. A amostra foi compreendida por 8 pacientes atendidos pelo estágio
supervisionado de fisioterapia cardiopulmonar da Clínica Escola de Fisioterapia, da
UNISUL, Tubarão/SC, onde foram selecionados os melhores laudos espirométricos obtidos
na base de dados das avaliações espirométricas entre o período de outubro de 2005 a
setembro de 2007. O instrumento utilizado foi o espirômetro MultispiroTM sensor, analisado
pelo software SX 252. Os resultados obtidos foram tratados através de média e desvio
padrão e coeficiente de variação. Os dados foram expostos através de quadros e gráficos.
Em geral, foi observada uma discreta variabilidade espirométrica. O parâmetro com maior
variação foi o pico de fluxo expiratório (PFE), atingindo 10% do coeficiente de variação.
Em suma, verificamos que pneumopatas crônicos que praticam exercício físico
supervisionado regularmente, apresentam pouca variação da função pulmonar.
Palavras-chave: variabilidade espirométrica, reabilitação pulmonar, pneumopatas.
ABSTRACT
The respiratory diseases constitute important illness cause and death in adults and children
in the world. Among them are the chronic lung diseases that can present character
restrictive, obstructive or mixed. Being the chest physiotherapy a specialty with wide
performance in the treatment and prevention of chronic respiratory diseases, it has been
used with intention of improvement of the patients with respiratory diseases, using
programs of pulmonary rehabilitation (PR), which helps to reduce the dispneia, improves
physical conditioning the decrease of exacerbations. The regular spirometric evaluation of
patients submitted to PR seeks the accompaniment of the lung function. The objective of
that work was to evaluate the variation of the lung function in individuals with chronic
respiratory disease submitted to the supervised physical exercise. The sample was
understood by 8 patients assisted by the supervised apprenticeship of chest physiotherapy
of the Clinic School of Physiotherapy, of UNISUL, Tubarão/SC. Where the best
spirometric decisions were selected obtained in the base of data of the spirometric
evaluations among the period of October from 2005 to September of 2007. The used
instrument was the spirometer sensor MultispiroTM, analyzed by the software SX 252. The
obtained results were treated through average and standard deviation and variation
coefficient. The data were exposed through pictures and graphs. In general, a discreet
spirometric variability was observed. The parameter with larger variation was the peak of
flow expiratory, reaching 10% of the variation coefficient. In highest, we verified that
individuals with chronic respiratory disease that practice physical exercise supervised
regularly, present a little variation of the lung function.
Key-words: spirometric variability, pulmonary rehabilitation, chronic respiratory
individuals.
INTRODUÇÃO
As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em
adultos e crianças no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS),
estas doenças representam cerca de 8% do total de mortes em países desenvolvidos e 5%
em países em desenvolvimento. No Brasil, as doenças respiratórias agudas e crônicas
também ocupam posição de destaque, entre as principais causas de internação no Sistema
Único de Saúde – SUS. (TOYOSHIMA; ITO; GOUVEIA, 2005).
Importantes informações das doenças respiratórias são obtidas exclusivamente ou,
pelo menos, com maior precisão, com a realização dos testes de função pulmonar (TFP).
Exemplificam-se detecção precoce de obstrução das vias aéreas, determinação da
severidade da disfunção pulmonar, presença e grau de resposta ao broncodilatador,
presença de restrição ventilatória, distúrbios das trocas gasosas, avaliação da resposta
terapêutica e avaliação do risco cirúrgico. (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000).
A fisioterapia respiratória é uma especialidade que tem ampla atuação nas doenças
respiratórias agudas ou crônicas. Dentre as condutas estão a reabilitação pulmonar (RP) e
teste da função pulmonar com a espirometria. Através do espirômetro pode se medir e
monitorar diversas variáveis funcionais pulmonares, fazendo-se mensurações objetivas não
apenas do dano gerado pela doença, mas também para avaliar a recuperação proporcionada
pela terapêutica.
A reabilitação pulmonar (RP), que envolve exercícios físicos supervisionados, é um
programa multidisciplinar de cuidados para pacientes com doenças respiratórias crônicas,
utilizado para aperfeiçoar o desempenho físico e social e a autonomia desses pacientes,
sendo que a RP promove melhora na capacidade funcional do exercício, na qualidade de
vida, reduz a dispnéia e a freqüência de durações das internações, além de reduzir a
freqüência das exacerbações. (ZANCHET; VIEGAS; LIMA, 2005).
Com isso, o presente estudo tem como objetivo geral, avaliar a variação da função
pulmonar em indivíduos pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico
supervisionado, sendo estes pacientes atendidos no estágio supervisionado de fisioterapia
cardiopulmonar na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão-SC. Já os
objetivos específicos: Observar a variabilidade da capacidade vital forçada (CVF);
Comparar a variabilidade do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1);
Identificar a variabilidade do índice de Tiffenau (VEF1 / CVF); Identificar a variabilidade
do pico de fluxo expiratório (PFE); Observar a variabilidade do fluxo expiratório forçado
entre 25% e 75% da CVF (FEF25-75%).
MATERIAS E MÉTODOS
Com relação ao tipo de pesquisa esta é considerada descritiva quanto ao nível,
quantitativa quanto à abordagem e estudo documental quanto ao procedimento de coleta de
dados. A população da referente pesquisa foi constituída pelos pacientes atendidos na
Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL, campus
Tubarão, obtida na base de dados das avaliações espirométricas entre o período de outubro
de 2005 a setembro de 2007. A amostra foi compreendida por 8 pacientes atendidos pelo
estágio supervisionado de fisioterapia cardiopulmonar da Clínica Escola de Fisioterapia, da
UNISUL, campus Tubarão/SC. Onde o programa de exercícios supervisionados são
realizados pelos acadêmicos que estão no estágio da disciplina de cardiopneumo na Clínica
Escola, sendo o protocolo de programa de exercícios supervisionados realizados:
Treinamento aeróbico em bicicleta ou esteira ergométrica na intensidade de 70% da
freqüência cardíaca máxima (correspondendo a 40% do tempo total do atendimento);
Alongamento geral (correspondendo a 20% do tempo total do atendimento); Fortalecimento
muscular (correspondendo a 20% do tempo total do atendimento); Exercícios respiratórios
(correspondendo a 20% do tempo total do atendimento). Com freqüência de duas a três
vezes por semana com duração de cinqüenta minutos
As avaliações espirométricas foram realizadas pelos estagiários que estavam
cursando a disciplina no período entre outubro de 2005 a setembro de 2007. Foram
selecionados os melhores laudos espirométricos (de acordo com as diretrizes de testes de
função pulmonar descritos por Rubin, 2002), dos pacientes que realizaram as avaliações
entre os períodos: Outubro de 2005 a março de 2006; Abril de 2006 a setembro de 2006;
Outubro de 2006 a março de 2007; Abril de 2007 a setembro de 2007.
Os critérios de inclusão para o estudo foram os seguintes: ter diagnóstico de
pneumopatia crônica; serem atendidos na “Clinica Escola de Fisioterapia”, da Universidade
do Sul de Santa Catarina-UNISUL na cidade de Tubarão, ter realizado no mínimo uma
espirometria em cada período.
Como procedimento para coleta de dados utilizou-se o banco de dados obtidos pelo
espirômetro da marca MULTISPIRO sensorTM, analisado pelo software SX 252.
Avaliaram-se os valores espirométricos absolutos e percentuais previstos, coletados através
dos laudos espirométricos dos seguintes parâmetros: Capacidade vital forçada (CVF);
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1); Relação entre o volume
expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/ CVF); Pico de
fluxo expiratório (PFE); Fluxo médio expiratório forçado 25% à 75% da capacidade vital
forçada (FEF25-75%).
Com base nos objetivos, os resultados obtidos foram tratados através de média,
desvio padrão e coeficiente de variação. Os dados foram expostos através de quadros e
gráficos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados gerais da amostra dos pacientes, com idade média de 47,33 ± 21,5 anos
composta de 6 mulheres e 2 homens, constam no quadro 1.
Idade
Gênero
Diagnóstico
Disfunção
Pulmonar
Indivíduo 1
48
Feminino
DPOC
Obstrução
Grave
Indivíduo 2
43
Feminino
Bronquiolite Obliterante
Obstrução
Grave
Indivíduo 3
72
Feminino
DPOC/Asma
Obstrução
Moderada
Indivíduo 4
56
Masculino
DPOC
Misto
Moderado
Indivíduo 5
48
Feminino
Fibrose Pulmonar Idiopática
Restrição
Moderada
Indivíduo 6
65
Feminino
DPOC
Misto
Moderado
Indivíduo 7
62
Masculino
DPOC
Obstrução
Leve
Indivíduo 8
33
Feminino
DPOC/Asma/Bronquiectasia
Obstrução
Moderada
Quadro 1 – Demonstração da amostra de acordo com idade, gênero, diagnóstico e
disfunção ventilatória.
Através dos laudos espirométricos obteve-se a média e desvio padrão dos valores
previstos, em cada uma das quatro avaliações, de cada um dos cincos parâmetros e
apresentando também a media e desvio padrão geral desses parâmetros.
Os resultados referentes às quatro avaliações espirométricas realizadas pelos oito
pacientes são demonstrados no quadro 2 e no gráfico 1.
AVALIAÇÃO 1
AVALIAÇÃO 2
AVALIAÇÃO 3
AVALIAÇÃO 4
Média geral
CVF
59,94 ± 22,51
58,73 ± 21,49
61,24 ± 21,93
62,38 ± 18,19
60,64± 2,30
VEF1
42,73 ± 16,75
45,49 ± 16,89
46,17 ± 16,4
46,76 ± 15,23
45,27±1,79
VEF1/CVF
71,71 ± 15,89
78,01 ± 13,13
76,93 ± 16,94
75,24 ± 13,07
74,43± 2,78
PFE
54,74 ± 19,94
67,48 ± 26,06
55,41 ± 11,4
61,53 ± 15,54
59,79± 5,96
FEF25-75
22,56 ± 15,32
26,81 ± 15,26
26,16 ± 14,15
25,72 ± 14,01
25,31±1,89
Quadro 2 – Média e desvio padrão dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações
espirométricas.
90,00
80,00
% do Previsto
70,00
CVF
60,00
VEF1
50,00
VEF1/CVF
40,00
PFE
30,00
FEF25-75
20,00
10,00
0,00
AVALIAÇÃO 1
AVALIAÇÃO 2
AVALIAÇÃO 3
AVALIAÇÃO 4
Gráfico 1 – Média dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações espirométricas.
Em relação à capacidade vital forçada (CVF), o coeficiente de variação observado
foi 3,7%.
De acordo com Costa (1999), capacidade vital forçada (CVF), é o volume de ar que
pode ser expirado, tão rápido e completamente possível, após uma expiração profunda
máxima. Silva; Rubin e Silva (2000), afirmam que, as principais variáveis espirométricas
são obtidas pela manobra da CVF.
O gráfico 2 ilustra através da média geral, média e desvio padrão dos valores
percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.
90,00
80,00
% do Previsto
70,00
60,00
50,00
CVF
40,00
MÉDIA GERAL
30,00
20,00
10,00
0,00
AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4
Gráfico 2 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da CVF
obtidos nas avaliações espirométricas
Quanto ao volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), o coeficiente de
variação obtido foi 4%.
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é o volume máximo que
um indivíduo consegue expirar no primeiro segundo de uma expiração máxima. Esse valor
exprime o fluxo aéreo da maior parte das vias aéreas, sobretudo as de maior calibre.
(COSTA, 1999).
Estudo realizado por Upton MN. et al (2000), que relatou as deficiências na
qualidade de mensuração da função pulmonar encontrou coeficientes de variação de 3%,
tanto para a VEF1 quanto para a CVF.
Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), o VEF1 varia em estrita correlação com a
CVF, medindo preferencialmente o fluxo das vias aéreas de grosso e médio calibres. Pela
simplicidade de sua obtenção, pela sua reprodutibilidade e pelas suas características, é o
parâmetro mais usado para avaliação do fluxo expiratório nas doenças obstrutivas (asma e
DPOC).
Trabalhos realizados por Gabriel Sánchez R. (1997); Paul L. Enright et al (2004),
demonstraram que a variabilidade atribuível aos parâmetros espirométricos foram
encontradas em CVF e VEF1. Sendo que pacientes com moderada à grave disfunção da
função pulmonar, medida pelo VEF1, exibiram maior variabilidade, quando expressa em
termos de percentagem, comparada com pacientes com função pulmonar normais.
Estudos realizados por Herpel LB. et al (2006), contataram que, as mudanças na
VEF1 são utilizadas para determinar se os doentes com doenças pulmonares tem melhorado
ou piorado seu quadro clinico entre os testes de espirometria. Estudos anteriores sugeriram
que os pacientes com DPOC podem ter uma maior variabilidade dentre os testes sessões de
espirometria do que os indivíduos com funções pulmonares normais.
O gráfico 3 demonstra através da média geral, média e desvio padrão dos valores
percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.
70,00
% do Previsto
60,00
50,00
40,00
VEF1
30,00
MÉDIA GERAL
20,00
10,00
0,00
AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4
Gráfico 3 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do VEF1
obtidos nas avaliações espirométricas.
O coeficiente de variação do índice de Tiffeneau (VEF1/CVF), em nossa pesquisa
foi 3,6%
Segundo Costa (1999), o índice de Tiffeneau (VEF1/CVF): significa o resultado da
fração que representa o VEF1 em relação à CVF, sendo que esse valor deverá estar de 68%
à 80% da CVF. A maioria literatura sobre esse item tem adotado o percentual de 80% como
referencial para a normalidade; baixo disso, considera-se que há deficiência obstrutiva.
O gráfico 4 expõe através da média geral, média e desvio padrão dos valores
percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.
100,00
90,00
% do Previsto
80,00
70,00
60,00
VEF1/CVF
50,00
MÉDIA GERAL
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4
Gráfico 4 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da
VEF1/CVF obtidos nas avaliações espirométricas.
Com relação ao pico de fluxo expiratório (PFE) observou-se que o coeficiente de
variação foi de 10%.
Segundo Silva; Rubin e Silva (2000), o pico de fluxo expiratório (PFE): é o fluxo
correspondente ao extremo superior da curva expiratória, devendo ser obtido por um
esforço máximo e explosivo inicial. A medida do PFE depende estritamente do esforço
realizado e que não terá valor se a técnica não for adequada. Como reflete o calibre das vias
aéreas proximais na fase precoce da expiração, pode ser normal ou pouco alterado, mesmo
em casos de obstrução acentuada, o que pode tornar pouco sensível sua medida para avaliar
a variabilidade do fluxo, a monitoração do grau de obstrução e a resposta ao tratamento.
Estudos realizados por Hegewald MJ. et al (2007), relataram que o pico de fluxo
expiratório (PFE) e VEF1, são medidas espirométricas utilizadas para diagnosticar e
controlar doenças pulmonares. Esses estudos mostram também que a variabilidade do PFE
está associada à correspondente da variabilidade na VEF1 durante uma única sessão teste e
que PFE tem um maior grau de variabilidade intrínseca do que VEF1 e alterações na PFE
não têm um efeito significativo sobre VEF1.
O gráfico 5 explicita através da média geral, média e desvio padrão dos valores
percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro
100,00
90,00
% do Previsto
80,00
70,00
60,00
PFE
50,00
MÉDIA GERAL
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4
Gráfico 5 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do PFE
obtidos nas avaliações espirométricas.
Em relação ao fluxo expiratório forçado entre 25 à 75% (FEF25-75%) o coeficiente
de variação foi de 7,5%.
Segundo Costa (1999), fluxo expiratório forçado médio (FEF25%-75%), é o fluxo
médio de ar que ocorre no intervalo entre 25% e 75% da CVF. Esta tem sido considerada
uma das mais importantes medidas de fluxos na avaliação de permeabilidade das vias
aéreas, por representar a velocidade com que sai o ar exclusivamente dos brônquios.
Estima-se que neste momento da expiração o ar que estava contido nas vias aéreas
superiores e laringe já tenha saído. Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), dividindo-se a
CVF em quarto partes, obtém-se o FEF25%-75% desprezando-se a primeira e a última. Seu
valor normal varia bastante, sendo o limite inferior situado entre 60% e 65% do previsto. Se
o VEF1 e a relação VEF1/CVF estiverem reduzidos, já esta caracterizado a presença de
obstrução. A variabilidade do seu valor normal é bem ampla, considerando-se ainda dentro
da normalidade uma redução até a faixa de 60%-65% do previsto. Se o FEF25%-75% tiver
valor superior a 1,5 e a CVF for normal, considera-se que os fluxos são “supra normais”, o
que pode ser indício de doença restritiva incipiente.
O gráfico 6 mostra através da média geral, média e desvio padrão dos valores
percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.
45,00
40,00
% do Previsto
35,00
30,00
25,00
FEF25-75
20,00
MÉDIA GERAL
15,00
10,00
5,00
0,00
AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4
Gráfico 6 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do FEF2575 obtidos nas avaliações espirométricas.
Em geral podemos observar que houve pouca variação dos parâmetros
espirométricos. A maior variabilidade foi, de acordo com nosso estudo, atribuída ao pico de
fluxo expiratório (PFE), atingindo o coeficiente de variação de 10%. Contudo vários
estudos mostram que indivíduos portadores de pneumopatias crônicas não apresentam
melhora significativa de sua função pulmonar, quando engajados em programas de
reabilitação pulmonar.
Estudos realizados por Zanchet, Viegas e Lima (2005); Galvez DS. et al (2007);
Rodrigues, Viegas e Lima (2002); Kunikoshita LN. et al (2006), comentam que programas
bem direcionados de RP promovem melhora na habilidade de realização das atividades
cotidianas e na capacidade de realizar exercícios. Reduzem os sintomas respiratórios, a
ansiedade e os sintomas depressivos dos pacientes, promovendo melhora na capacidade
funcional de exercício e na qualidade de vida. Diminuem a dispnéia, a freqüência e duração
das internações, além de reduzir a freqüência das exacerbações. A RP consegue quebrar o
ciclo vicioso das doenças crônicas, porém não altera a função pulmonar desses pacientes,
não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução ao fluxo de ar, mas auxilia-o,
diminuindo as deficiências e disfunções sistêmicas conseqüentes aos processos secundários
da doença pulmonar.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A avaliação da função pulmonar é largamente utilizada como medida de
classificação, prognóstico e tratamento das doenças respiratórias crônicas. Em nosso
estudo, procuramos relacionar as medidas espirométricas em termos de variabilidade em
pacientes que realizavam exercício físico supervisionado.
Como resultados, observamos uma maior variabilidade no pico de fluxo expiratório,
corroborada pela literatura como maior parâmetro de variação. No entanto, encontramos
um número mínimo de estudos que relacionassem reabilitação pulmonar e variabilidade
espirométrica. Outras poucas pesquisas relacionavam apenas a capacidade vital forçada e o
volume expiratório forçado no primeiro segundo como medidas de variação.
Em geral, verificamos que pneumopatas crônicos que praticam exercício físico
supervisionado regularmente, apresentam discreta variação em sua função pulmonar.
Como sugestão para outras pesquisas, uma maior amostragem e mais avaliações
comparativas seriam de grande valia na detecção de alterações ventilatórias que, talvez,
passaram despercebidas em nosso trabalho.
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