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CÍRCULO DE CULTURA: ESTRATÉGIA PROBLEMATIZADORA DE
COMPETÊNCIAS EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Joyce Wadna Rodrigues de Souza1
Álissan Karine Lima Martins2
Maria Isabel Leandro da Silva3
Claryssa Queiroz de Oliveira4
Wandenkol Gouveia Costa5
RESUMO
O estudo objetivou relatar a experiência de aplicação do círculo de cultura como estratégia de
problematização das competências em saúde mental na Atenção Primária à Saúde. Pesquisa-ação
fundamentada na metodologia do Círculo de Cultura, direcionada por Paulo Freire. Os participantes
foram seis enfermeiros das Unidades de Saúde da Família do município de Cajazeiras-PB além de
três discentes do curso de graduação em enfermagem. A problematização proporcionada pelo
círculo de cultura permitiu às participantes identificarem os serviços que compõem a Rede de
Atenção Psicossocial e refletirem sobre o papel de cada um e sua articulação com a Estratégia de
Saúde da Família (ESF). Além disso, foi possível vivência que na prática da articulação entre ESF e
outros serviços de apoio na rede, a referencia e contra-referência não acontece de maneira efetiva, o
que dificulta o monitoramento e a continuidade a assistência à saúde mental. O estudo proporcionou
um ambiente de aperfeiçoamento de competências em saúde mental necessárias neste cenário de
atuação, funcionando como estratégia de educação permanente para a enfermagem, já que
possibilitou a participação ativa dos sujeitos e uma reflexão crítica acerca da realidade.
Descritores: Atenção Primária à Saúde, Enfermagem, Saúde Mental.
1
Acadêmica do Curso de Enfermagem da Unidade Acadêmica de Enfermagem, Universidade Federal de Campina
Grande (UFCG), Cajazeiras, Paraíba, Brasil.
2
Enfermeira; Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará (UFC); Docente do Curso de Enfermagem
da Universidade Regional do Cariri (URCA), Crato, Ceará, Brasil.
3
Acadêmica do Curso de Enfermagem da Unidade Acadêmica de Enfermagem, Universidade Federal de Campina
Grande (UFCG), Cajazeiras, Paraíba, Brasil.
4
Acadêmica do Curso de Enfermagem da Unidade Acadêmica de Enfermagem, Universidade Federal de Campina
Grande (UFCG), Cajazeiras, Paraíba, Brasil.
5
Acadêmico do Curso de Enfermagem da Unidade Acadêmica de Enfermagem, Universidade Federal de Campina
Grande (UFCG), Cajazeiras, Paraíba, Brasil.
2
INTRODUÇÃO
O desenvolver de práticas em saúde atualmente tem se fundamentado em vertentes que
colocam em evidência a inclusão de saberes voltados os prestações de cuidado integral aos atores
sociais, valorizando não só as dimensões biopsicossociais, mas os determinantes e condicionantes
do ambiente de vida desses sujeitos.
Assim, a saúde mental concebe-se como um componente de cuidado ampliado que demanda
dos profissionais de saúde o desenvolvimento de competências para atuação frente às necessidades
em saúde mental nos diversos cenários de atuação(1,2).
Percebe-se que o desenvolvimento de competências em saúde mental é importante em todos
os níveis de atenção para respaldar a prática do enfermeiro, porém neste estudo será abordada
competência dentro do cenário da Atenção Primária à Saúde (APS).
Entende-se por competência a articulação entre o saber, saber-fazer e saber-ser, ou seja,
respectivamente corresponde a incorporar nos modos de cuidar conhecimentos teóricos, habilidades
fundamentadas nos conhecimentos teóricos e empíricos, e por fim, à atitude que diz respeito à
execução das habilidades condizente com as situações que emergentes no cotidiano do
profissional(3). Então, nota-se a necessidade de articular conhecimento, habilidade e atitude para o
desenvolvimento adequado e respaldado de ações em saúde mental.
Dessa forma, a Atenção Primária à Saúde representa um cenário estratégico para
incorporação nos modos de cuidar individual e coletivo de saberes e fazeres em saúde mental pelo
enfermeiro. Como estratégia prioritária da APS, a Estratégia Saúde da Família (ESF) possibilita ao
enfermeiro uma melhor aproximação da comunidade, permitindo assim a formação de vínculo entre
comunidade e profissional, e consequentemente o conhecimento das principais necessidades em
saúde mental do território adscrito(4).
Devido ainda hoje a saúde mental ser relacionada à institucionalização e compreendida
como especialidade, sua implementação na prática da Equipe de Saúde da Família tem representado
um desafio, que por sua vez não tem permitido subsídios para a construção de competências em
saúde mental necessária dentro do cenário da APS(5).
Portanto, como membro da equipe profissional atuante na ESF, o enfermeiro depara-se com
o desafio de incluir em seu processo de trabalho as ações voltadas à saúde mental, uma vez que o
atual cenário da saúde tendencialmente distancia a saúde mental deste importante espaço de
promoção da saúde(5).
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Com objetivo de ampliar prática do enfermeiro em saúde mental na ESF, percebe-se a
necessidade de ultrapassar barreiras, começando desde a disposição do próprio profissional,
produzindo reflexão de toda equipe multiprofissional e quebrando estereótipos que são construídos
dentro da comunidade.
Dessa maneira, ver-se a importância de se incluir na realidade dos sujeitos ferramentas
problematizadoras que despertem a capacidade de reflexão e mobilizem elementos existentes na
realidade da atuação profissional, para que as ações de promoção da saúde mental sejam efetivadas
nessa prática.
A realização deste estudo tem como justificativa contribuir para a prática do enfermeiro,
principalmente para sua atuação na Atenção Primária a Saúde, dentro do cenário da Estratégia
Saúde da Família, no que diz respeito à incorporação de competências voltadas ao exercício das
práticas de saúde mental adequada a realidade da comunidade.
Nesse sentido, o estudo objetivou relatar a experiência de aplicação do círculo de cultura
como estratégia de problematização da competência em saúde mental na Atenção Primária à Saúde.
Com isso oportunizou-se o processo de reflexão sobre os saberes e habilidades
imprescindíveis para prática profissional do enfermeiro, além da possibilidade de identificar
impasses e desafios presentes que interferem na prática deste profissional.
METODOLOGIA
Trata-se de um relato de experiência de uma pesquisa-ação fundamentada na metodologia
dos Círculos de Cultura proposta por Paulo Freire realizada com enfermeiros das Unidades de
Saúde da Família do município de Cajazeiras, Paraíba.
Como ferramenta metodológica, a pesquisa-ação agrega uma ação à resolução de problemas
identificados em diversos cenários sociais, de forma que os facilitadores e participantes podem
interagir de maneira cooperativa e participativa, permitindo as duas partes se envolvam e assim a
busque resolução e esclarecimento da situação-problema(6).
O círculo de cultura de Paulo Freire é um espaço de problematização que proporciona aos
envolvidos a oportunidade de expor suas ideias, experiências e práticas, bem como possibilita a
reflexão crítica de ocasiões e a construção coletiva do conhecimento(7).
Este método foi inicialmente criado para a alfabetização de adultos, e por isso para aplica-lo
em outro ambiente que não seja o de alfabetização, as seguintes etapas nortearam a dinâmica do
método: conhecimento do universo vocabular, dinâmica de acolhimento, a tematização, a
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problematização (desconstrução) e a avaliação/fechamento onde ocorre uma reflexão crítica para
reconstrução.
Cada etapa deste método viabiliza um aprofundamento nas questões geradas pelo
diagnóstico situacional da realidade do grupo em que se trabalha, promovendo melhor
envolvimento dos sujeitos com a problemática trabalhada para que trabalhem coletivamente.
A particularidade participativa e dialógica do círculo de cultura como intercessor de práticas
educativas permitiu formação do encontro com a participação de 6 enfermeiras lotadas nas
Unidades de Saúde da Família do município de Cajazeiras-PB.
As ações enfatizaram a competências do gerenciamento e negociação da oferta de cuidados
dentro do sistema de saúde, destacando o protagonismo dos profissionais para atuarem conforme a
realidade do seu território de atuação.
A coleta de dados foi realizada através de agendamento prévio para aplicação de um
instrumento contendo as competências necessárias para atuação do enfermeiro em saúde mental na
Atenção Primária à Saúde, no período de junho a julho de 2014.
Durante o círculo de cultura a coleta de dados incluiu a observação não participante e o
registro se deu pelo diário de campo, câmera fotográfica e filmadora. O círculo de cultura seguiu as
seguintes etapas: acolhimento, tematização, problematização e fechamento/avaliação.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Alcides
Carneiro (HUAC) da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) sob o parecer N°393.953.
Em consonância com a Resolução de nº 466/2012, que trata de pesquisas envolvendo seres
humanos, foram obtidas as assinaturas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O primeiro momento da pesquisa compreendeu a etapa da descoberta do universo vocabular
dos enfermeiros, realizada por meio de visita as Unidades de Saúde da Família e aplicação de um
questionário sobre competências em saúde mental na Atenção Primária. Neste momento, foi
possível vivenciar um pouco do processo de trabalho do enfermeiro neste cenário, bem como
identificar pontos críticos na sua prática em saúde mental e assim levantar as situações-problemas a
serem abordadas no círculo de cultura.
Através do diagnóstico situacional das condições de trabalho e de gerenciamento da
demanda nas unidades básicas pelos enfermeiros, se planejou as atividades do círculo de cultura.
Deste modo, foram incluídas diversas técnicas com a finalidade de gerar um processo de
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desconstrução e reflexão crítica sobre a competência do gerenciamento e negociação da oferta de
cuidados dentro do sistema de saúde.
Assim, deu-se seguimento a primeira etapa do círculo com uma técnica de acolhimento,
distribuiu-se entre as participantes algumas imagens de figuras públicas e desconhecidas. Após livre
escolha das figuras que funcionaram como disparadores do processo de acolhimento abriu-se um
espaço para discussão pedindo que os sujeitos fizessem uma reflexão e expressassem suas
percepções acerca das expressões e ações das pessoas nas imagens.
A finalidade foi despertar um processo de reflexão crítica sobre a questão do pré-julgamento
que perpassa o cotidiano os diversos espaços e cenários, destacando o ambiente de trabalho, que no
âmbito da saúde mental ainda se relaciona com estigma e pré-conceito, podendo afetar direta e
indiretamente a assistência à pessoa em sofrimento mental. Nas imagens distribuídas havia
expressões de tristeza, preocupação, sofrimento, dor, alegria, etc., além de outras imagens de
políticos, religiosos e esportistas.
Eu peguei a imagem do Papa Francisco, bem ele é uma pessoa que transmite alegria, felicidade, fé,
confiança e esperança. (Enfermeiro 1)
Eu peguei Osama Bin Laden, uma pessoa sem compaixão que pode fazer o que for em nome de um
deus e de uma religião. A segunda foi de Ronaldo, ex-jogador de futebol, que é uma pessoa
riquíssima, ou melhor milionária, mas que aparenta ser uma pessoa superficial em seus
relacionamentos, não só no relacionamento homem-mulher, mas nos relacionamentos de amizade.
Pelo menos é o que eu percebo. (Enfermeiro 2)
A minha primeira imagem foi de Lula, a cara dele mostra que ele tá pensando, me dei bem, mudei
de vida (risos). E a segunda é de uma pessoa com enxaqueca, preocupada com as contas pra
pagar. (Enfermeiro 3)
Dessa maneira, a partir desse momento de acolhimento, foi direcionada a discussão que
proporcionou o levantamento de questões relacionadas à competência do “Gerenciamento e
negociação da oferta de cuidados dentro do sistema de saúde”, favorecendo assim uma troca de
saberes e vivências entre os sujeitos participantes.
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Na tematização a discussão abordou a importância do apoio matricial para a assistência e
continuidade eficiente desta à pessoa em sofrimento mental na comunidade. Entende-se por
“matriciamento” ou “apoio matricial” uma nova maneira de produção de saúde, onde duas ou mais
equipes, conjuntamente participam do processo de criação de uma proposta de intervenção
pedagógico-terapêutica(8).
No decorrer desse segundo momento de tematização, foi abordada a importância do apoio
matricial para a assistência e continuidade eficiente desta à pessoa em sofrimento mental na
comunidade. Entende-se por “matriciamento” ou “apoio matricial” a nova maneira de produzir
saúde, onde duas ou mais equipes conjuntamente participam do processo de criação de uma
proposta de intervenção pedagógico-terapêutica(8).
Na ocasião, as enfermeiras relataram as principais dificuldades enfrentadas pelo déficit desse
apoio matricial, tanto relacionado aos serviços envolvidos diretamente na atenção psicossocial, bem
como nos demais serviços de que compõem a rede de saúde.
Infelizmente estamos sem o apoio do NASF no município, desde o início de dezembro que estamos
sem contar com esse apoio. Então fica complicado de fazer alguma coisa. (Enfermeiro 1)
Quando a gente encaminha uma pessoa para o NASF, ela acha que por estar sendo encaminhada
pra lá, é um algo mais. Só que quando chega lá passa pela triagem, enfrenta aquelas filas e
sinceramente, aquelas dificuldades no atendimento, não sou eu que tô falando, sei a que a rede
funciona, mas eles mesmos falam, que acham isso e se decepcionam. (Enfermeira 3)
Quando a gente encaminha um paciente para os CAPS na ficha que enviamos do paciente, tem
embaixo um espaço com o nome contra-referência, não custava nada eles preencherem, mas eles
não preenchem. Ai não tem nem como saber acompanhar essa pessoa. Se o enfermeiro quiser saber
alguma coisa tem que perguntar à pessoa ou ao familiar. (Enfermeiro 2)
Tal discussão culminou na reflexão sobre o significado da Rede de Atenção Psicossocial
(RAPS), que tem como perspectiva o fortalecimento de diretrizes da Reforma Psiquiátrica. Assim,
entende-se que a RAPS estabelece alguns serviços integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS),
como pontos de atenção para a assistência de sujeitos em sofrimento mental, incluindo a atenção a
usuários de crack, álcool e outras drogas(9).
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Dessa forma, com o objetivo de gerar uma melhor percepção e fixação do papel da Rede de
Atenção Psicossocial (RAPS) realizou-se uma montagem de alguns serviços que a compõem. Nesse
momento, as participantes formaram um continuo de atenção à saúde mental em um quadro branco,
com os seguintes serviços, todos interligados a Estratégia Saúde da Família (ESF): Centros de
Atenção Pisicossocial (I, II e III); Centro de Atenção Pisicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi); Centro
de Atenção Pisicossocial Álcool e Drogas (CAPSad); Núcleo de Apoio a Saúde da Família
(NASF); Centro de Referência de Assistência Social (CRAS); Centro de Referência Especializado
de Assistência Social (CREAS); Comunidades Terapêuticas; Residências Terapêuticas; Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU); Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPA); e
enfermaria especializada em Hospital Geral(9).
Esse momento permitiu que as participantes refletissem sobre o papel de cada serviço dentro
da RAPS e como a Estratégia Saúde da Família representa um alicerce para esses serviços ao tempo
que também se mostra muitas vezes como ponto de partida, ou seja, além da identificação das
principais necessidades em saúde mental partirem deste serviço para outros, a assistência é
contínua, fazendo com que o usuário mesmo referenciado a outros serviço seja ainda acompanhado
de maneira integral pelos profissionais da ESF.
No terceiro momento – a problematização, as participantes foram dividas em dois grupos,
onde cada um recebeu um caso clínico, para que fosse analisado e interpretado, e assim sugerissem
as condutas que acatariam como enfermeiras de ESF, com vista a promover uma reflexão de toda a
discussão e questionamentos levantados no prosseguimento do encontro, bem como sensibilizar
para situações reais e para a prática da escuta e do atendimento humanizado em saúde mental.
O primeiro caso clínico tratava de um idoso, militar aposentado e viúvo, que nos últimos
meses vinha apresentando um comportamento diferente do habitual, restringindo-se a só querer
ficar em casa, descuidando da aparência, apresentando solidão, tristeza e insônia, o que levou a
prática da automedicação de benzodiazepínicos. Assim, seu Filho preocupado procurou a Unidade
de Saúde da Família.
Primeiramente a gente do PSF deve procurar a família dele, em seguida entrar em contato com
NASF para encaminhar ele pra um psicólogo. É importante também encaminhar esse paciente para
o CAPS para que este passe pelo psiquiatra, por conta do risco de suicídio já que teve caso na
família. (Conduta do grupo 1)
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No segundo caso, abordou-se o caso de um homem, trabalhador rural, casado e que possui
quatro filhos pequenos. Tem comparecido a unidade frequentemente com queixas diversas, mas que
ao exame físico detalhado e resultado de exames laboratoriais e de imagens não apresenta nenhuma
intercorrência física. No entanto, ao conversar com a esposa, a enfermeira do serviço descobriu que
ele estava desempregado, e que há anos não consegue trabalho formal, o levando a irrita-se
facilmente, especialmente quando falta alguma coisa em casa. A esposa relatou ainda que apesar
das consultas, medicamentos e vitaminas prescritas pelo médico, não vê melhora significativa de
seu quadro e diz não saber mais o que fazer.
Bem ele era uma pessoa útil e que trabalhava em uma fazenda, e que vem apresentando essas
alterações desde que perdeu o emprego. É tanto que quando ele arranja um bico os sintomas
desaparecem. E ao chegar na unidade básica o que poderia ser feito nesse caso? Bem no início eu
não saberia muito o que fazer, tipo a única solução era conseguir um emprego pra ele. Ai como eu
ia fazer isso. Mas pelo que conversamos, vimos que nesse caso podemos contactar junto ao apoio
psicológico do NASF o apoio da assistente social, que pode através da articulação com CRAS que
pode ajudar nessa questão, ou de conseguir um trabalho ou de uma ajuda de custo ou cesta básica.
(Conduta do grupo 2)
Diante do exposto, nota-se que é preciso ter cautela para que as ações em saúde não sejam
conduzidas com meras regras, e consequentemente só objetivem a remissão de sintomas, não
considerando a vida do usuário e o ambiente que ele está inserido. Pois nem sempre esses tipos de
intervenções estão relacionadas a resultados positivos na qualidade de vida do usuário, mas é
necessário que possa ser questionado a relação do seu sofrimento com as manifestações
sintomáticas relatadas(4).
Ao procurar o serviço de saúde, o usuário espera que algum profissional deste serviço possa
suprir a sua necessidade em saúde e consequentemente resolver o seu problema. No entanto, atribuise ao profissional a capacidade de estar atento ao problema, assistindo ao usuário de forma integral,
de modo que possa criar possibilidades e arranjos para o enfrentamento deste. Além disso, não se
deve dar ênfase a doença ou apenas a queixa, mas abordar todas as dimensões e contextos que o
usuário se insere, produzindo qualidade vida de maneira ampliada, e assim proporcional um
cuidado integralizado(4).
Esse momento de problematização proporcionou sensibilização para situações reais que
chegam cotidianamente a ESF, e como membro da equipe o enfermeiro depara-se com o desafio de
mobilizar elementos próprios do seu trabalho como também acionar o apoio de outros profissionais
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e serviços. Assim, pôde-se trabalhar com o desenvolvimento e aperfeiçoamento das seguintes
habilidades: saber identificar as situações em saúde mental no território, como por exemplo,
emergências psiquiátrica, avaliando a causa junto à família e acionar a rede de cuidados
secundários, se necessário; e agir defendendo os direitos dos usuários e familiares para acesso à
rede de atenção social e de saúde, consultas especializadas, medicações e recursos terapêuticos
necessários.
No fechamento do encontro as enfermeiras fizeram uma rápida avaliação sobre o encontro e
sobre a temática abordada, enfocando principalmente na importância de se ter a formação de
espaços, como o círculo de cultura, que neste caso, proporcionou a discussão de situações que se
apresentam na realidade da prática profissional no cenário da Atenção Primária, como por exemplo,
o momento de reflexão sobre as situações de estigmas e preconceitos e a discussão dos casos
clínicos, além de trazer esclarecimento sobre questões que envolvem a articulação com os serviços
de apoio dentro da rede de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desenvolvimento desta pesquisa-ação possibilitou realização de intervenção educacional
com enfermeiros sobre o desenvolvimento de competências em saúde mental para o gerenciamento
e negociação da oferta de cuidados dentro do sistema de saúde. Tratar esta temática complexa e ao
mesmo tempo inovadora junto aos enfermeiros através do Círculo de Cultura implicou em atitudes
de sensibilizar, acolher, dinamizar e refletir em um processo de construção, desconstrução e
reconstrução de conhecimento saberes, posturas e práticas.
Esta estratégia de educação permanente para enfermagem viabilizou a participação dos
sujeitos de forma ativa e dinâmica, além de fomentar uma reflexão crítica acerca das situações da
realidade e da incumbência social para a sua modificação.
Nas visitas para a descoberta do universo vocabular, foi possível vivência que na prática da
articulação entre Estratégia Saúde da Família e outros serviços de apoio na rede, o processo de
referencia e contra-referência não acontece de maneira efetiva, o que dificulta o monitoramento e a
continuidade a assistência à saúde mental. Isso evidencia que há muitas lacunas a serem
preenchidas não apenas pelos profissionais destes serviços, mas também pela gestão da rede.
Durante o Círculo de Cultura foi possível fortalecer os pontos positivos evidenciados na
realidade dos enfermeiros e também refletir sobre as dificuldades encontradas no processo de
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trabalho destes profissionais, de forma que houve uma interação entre facilitares e participante,
colaborando para o envolvimento e participação ativa dos sujeitos.
A técnica grupal onde as participantes expressaram suas percepções sobre as expressões e
ações das pessoas nas imagens distribuídas no momento do acolhimento, a troca de saberes e
experiências na tematização, a reflexão crítica acerca da realidade através da discussão dos casos
clínicos na problematização proporcionou o fechamento do círculo de cultura com uma avaliação
positiva dos participantes.
Portanto, tais avaliações nos leva a concluir que a metodologia do Círculo de Cultura
representa uma estratégia inovadora e prática para a enfermagem, uma vez que representa a
formação de um espaço onde se tem a possibilidade de desconstruir e reconstruir saberes de
maneira coletiva e assim direcionar novas faces para a qualificação do cuidado em saúde mental.
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