UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
FRANCISCO HERCULANO CAMPOS NETO
CUIDADO À MÃE ADOLESCENTE NAS FASES DE
PARTURIÇÃO E PÓS-PARTO: OLHAR DAS USUÁRIAS E DOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE
FORTALEZA – CE
2012
1
2
FRANCISCO HERCULANO CAMPOS NETO
CUIDADO CLÍNICO À MÃE ADOLESCENTE EM UNIDADE HOSPITALAR:
OLHAR DAS USUÁRIAS E DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e
Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como
requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Veraci Oliveira
Queiroz
Linha de Pesquisa - Maternidade na adolescência:
cuidado clínico à mãe e ao recém-nascido e o
acompanhamento em unidade hospitalar.
FORTALEZA – CE
2012
3
FRANCISCO HERCULANO CAMPOS NETO
CUIDADO CLÍNICO À MÃE ADOLESCENTE EM UNIDADE HOSPITALAR:
OLHAR DAS USUÁRIAS E DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e
Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como
requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre.
Dissertação aprovada em: 18 de dezembro de 2012
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª Maria Veraci Oliveira Queiroz (Orientaddora)
Universidade Estadual do Ceará
Profª Drª Ana Karina Bezerra Pinheiro (1ª avaliadora)
Universidade Federal do Ceará
Profª Drª Dafne Paiva Rodrigues (2ª avaliadora)
Universidade Estadual do Ceará
4
Dedico este trabalho, em especial, aos
meus pais Antonio e Alice, que me
educaram
e
me
apresentaram
os
caminhos que a vida nos possibilita. E,
mais importante me ensinaram a fazer
escolhas.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo objetivo alcançado, e por ter colocado em meu caminho: minha família,
minha noiva, meus amigos, e todas as pessoas que fazem parte deste trabalho.
À professora Doutora Maria Veraci Oliveira Queiroz, pela oportunidade de
compartilhamento de saberes e aquisição de novos horizontes; pela orientação dedicada;
pelo incentivo e por sempre ter acreditado em mim, principalmente nos momentos em
que fui omisso em minha trajetória acadêmica.
Aos meus irmãos, Judson Lima, Lívia Maria e Dara Luiza, que torcem por mim e
compreenderam minhas ausências em reuniões ou confraternizações familiares.
A minha Noiva, Carla de Alencar, muito em breve, Minha Esposa que sempre me deu
apoio, carinho e amor. Obrigado por fazer parte da minha vida, pela convivência
harmoniosa, pelo aprendizado, pelo amadurecimento. Agradeço por compreender os
fins de semanas dedicados exclusivamente à feitura da Dissertação. Agradeço por poder
acordar, admirando a beleza dos teus olhos.
À professora Edna Guerra, minha tutora, amiga, coordenadora, e agora, madrinha de
casamento, que sempre me teve como filho, aconselhando, apoiando e alertando dos
caminhos acadêmicos e da vida. Obrigado por existir em minha vida e pela
oportunidade.
A todo o corpo docente, discente e técnico-administrativo da FAMETRO que de forma
direta ou indireta contribuíram para a concretização deste trabalho.
Aos meus amigos pelo apoio e incentivo em sempre seguir em frente para alcançar
novos patamares na vida profissional e pessoal. Agradeço em especial, aos amigos
Márcio, Elane e Fabiano que sempre acreditaram e torceram por mim e
compreenderam o fato de ter que recusar convites para grandes festas.
À psicóloga do HGF Jane Eyre, pela participação na execução da oficina de elaboração
do Fluxograma e pela disponibilidade em sempre querer ajudar o próximo.
A todos os amigos da inesquecível 7ª turma de Mestrado The Best of The Best.
Às gestantes entrevistadas, assim como à equipe de profissionais do Setor de Obstetrícia
do HGF que possibilitaram os dados para as discussões do trabalho.
Muito Obrigado.
6
RESUMO
Este estudo aborda o cuidado clínico às adolescentes em situação de parturição e pósparto, tendo como eixo norteador o princípio da integralidade. A adolescente precisa ser
assistida de forma singular pelos profissionais de saúde, pois essas jovens, com
frequência, experimentam maior sensação de insegurança perante o momento obstétrico
e o próprio futuro. A pesquisa objetivou analisar o cuidado clínico dispensado à mãe nas
condições de maternidade na adolescência, destacando as ações de enfermagem na
perspectiva da integralidade e compreender os caminhos percorridos pelas mães
adolescentes no processo de parturição e pós-parto e sua interface com o cuidado.
Estudo de abordagem qualitativa desenvolvido no Setor de Obstetrícia de um hospital
terciário da rede pública na cidade de Fortaleza. A pesquisa foi delineada em três
etapas: observação sistemática do cuidado nas unidades do referido setor, entrevista
com doze mães adolescentes internadas na obstetrícia e por fim elaboração de uma
oficina com seis profissionais para a feitura do fluxograma descritor relativo aos
caminhos percorridos pelas adolescentes no processo de parturição e sua interface com
o cuidado. Seguindo os passos da análise, foram construídas as seguintes categorias:
Acesso da mãe adolescente à unidade hospitalar; Acolhimento da mãe adolescente na
emergência obstétrica; Abordagem dos profissionais de saúde e do enfermeiro à
parturiente no centro obstétrico e Cuidado clínico à mãe adolescente na fase do pósparto. Quanto à caracterização das mães adolescentes a idade variou entre 15 e 19 anos,
com uma média de 16,9 anos; a maior parte delas morava com os pais, considerava-se
solteira seguida de união consensual. Tinham um significativo atraso nos estudos, pois
nenhuma conseguiu concluir o ensino médio. As jovens conseguiram adentrar ao
serviço na primeira procura, e por vezes enfrentaram dificuldades como longo tempo de
espera e lotação. Na visão das mães adolescentes o acolhimento se deu de maneira
satisfatória e a formação do vínculo com os profissionais do serviço também foi
percebida de forma natural pelo convívio anterior e no período de parturição. Sobre as
relações interpessoais com os profissionais de Enfermagem notou-se que muitos
realizaram um cuidado afetivo e humanizado às jovens e seus bebês, aproximando-se e
interagindo de modo a perceber os sentimentos destas mães e as necessidades de
cuidado. Entende-se que o acolhimento e como consequência o vínculo se processa em
todas as etapas na produção do cuidado, pois quando a paciente se depara com os
profissionais e trabalhadores da saúde pode haver alguma situação em que se fortaleça o
estabelecimento de vínculo ou mesmo o contrário. Dentre os principais ruídos relatados
pelos profissionais se referem à forma como a gestante dá entrada na emergência
obstétrica e à dificuldade da alta hospitalar às mães adolescentes que ainda continuam
com o recém-nascido internado. As reflexões suscitaram nos profissionais pensamentos
que podem instigar a busca de melhorar o cuidado por meio de interações e articulações
dos profissionais e serviços, para que possam se aproximar da integralidade no cuidado
às adolescentes na fase de parturição. Este trabalho provocou momentos de reflexões
que sugerem a produção de serviços e ações profissionais mais criativos e integrados
com a causa da adolescente em parturição, de modo que sua socialização poderá ensejar
mudanças na micropolítica do trabalho, um esforço conjunto para buscarem solução
para os conflitos e rupturas no cuidado.
Descritores: Adolescência. Maternidade. Enfermagem. Profissionais de Saúde.
Cuidado.
7
ABSTRACT
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CID-10 - 10ª REVISÃO DA CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL
DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE
DATASUS – DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE
MS - MINISTÉRIO DA SAÚDE
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
PAISM – POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA
MULHER
PNHAH - PROGRAMA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
HOSPITALAR
PROSAD – POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADOLESCENTE
9
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO..........................................................................................
11
1.1 Contextualização e Problemática do Estudo................................................
2- OBJETIVOS .............................................................................................
24
3- QUADRO TEÓRICO ...............................................................................
25
3.1 O Cuidado de Enfermagem e os Caminhos da Integralidade ........................
25
3.2 Políticas de Atenção à Saúde da Mulher e do Adolescente e as Perspectivas da
Integralidade ............................................................................................
31
4- PERCURSO METODOLÓGICO .............................................................
37
4.1 Tipo de Pesquisa .........................................................................................
37
4.2 Local do Estudo ..........................................................................................
38
4.3 Sujeitos da Pesquisa ...................................................................................
40
4.4 Período e Coleta de Dados ......................................................................
41
4.5 Análise dos Dados.....................................................................................
44
4.6 Aspectos Éticos e Legais ............................................................................
46
5- RESULTADOS E DISCUSSÃO...............................................................
47
5.1 CUIDADO À MÃE ADOLESCENTE NA FASE DE PARTURIÇÃO E
PRODUÇÃO SUBJETIVA NOS ENCONTROS COM OS TRABALHADORES
DE SAÚDE...................................................................
47
5.1.1 Breve caracterização das mães adolescentes..............................................
47
5.1.2 Acesso da mãe adolescente à unidade hospitalar .........................................
48
5.1.3 Acolhimento da mãe adolescente na emergência obstétrica ........................
55
5.1.4 Cuidado clínico à parturiente no centro obstétrico.......................................
65
5.1.5 Cuidado clínico à mãe adolescente na fase do pós-parto .............................
73
5.2 FLUXOGRAMA DESCRITOR REFERENTE À PRODUÇÃO DO CUIDADO
À ADOLESCENTE EM PARTURIÇÃO NO SETOR DE OBSTETRÍCIA ................
78
10
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................
90
6.1 Limitações do estudo .......................................................................................
93
REFERÊNCIAS.................................................................................................
94
GLOSSÁRIO.....................................................................................................
102
APÊNCIDE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
108
(mães adolescentes)................................................................................................
APÊNDICE B - ROTEIRO DA OBSERVAÇÃO SISTEMÁTICA.....................
109
APÊNDICE C – ROTEIRO DA ENTREVISTA..............................................
111
APÊNDICE D – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
113
(profissionais)..................................................................................................................
APÊNDICE E - MATERIAL UTILIZADO PARA PROJEÇÃO
EXPLICAÇÃO DA OFICINA..........................................................................
APÊNDICE F - FOTOS DA ELABORAÇÃO DO FLUXOGRAMA..................
E
114
120
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO
122
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA...........................................................
11
1 INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização e Problemática do Estudo
Define-se adolescência de modos diversos, seja temporal, social,
fisiologicamente e psicologicamente. Dentre esses podemos destacar a definição do
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) como a fase da vida entre 12 e 18 anos de
idade (Brasil, 1990). Para efeito desse estudo, será considerada a definição da
Organização Mundial da Saúde (OMS) que entende a adolescência compreendendo o
período entre 10 e 19 anos de idade, subdividido em adolescentes menores (de 10 a 14
anos) e adolescentes maiores (de 15 a 19 anos) (OMS, 1995). Complementando os
significados da adolescência, podemos usufruir das contribuições de Ferreira, et. al.
(2007) que definem como sendo uma fase em que múltiplas mudanças acontecem e se
refletem no corpo físico, pois o crescimento somático e o desenvolvimento em termos
de habilidades psico-motoras se intensificam e os hormônios atuam vigorosamente
levando a mudanças radicais de forma e expressão.
Portanto, a delimitação da adolescência como uma das fases da vida apoiase em uma perspectiva diacrônica, linear. Segundo ela, o processo de desenvolvimento é
entendido a partir da passagem do indivíduo por etapas ordenadas da vida: nascimento,
infância, adolescência, vida adulta ao envelhecimento (OLIVEIRA, 2008). Percebe-se
essa fase da vida, também em virtude do convívio diário, como uma fase repleta de
questionamentos e instabilidade, caracterizando-se por uma intensa busca de si mesmo e
da própria identidade. Muitos dos padrões estabelecidos e reproduzidos pelos pais são
questionados nessa fase, portanto não se trata somente de uma simples fase de
transformações corporais, mas como importante período do ciclo existencial da pessoa.
No Brasil, temos atualmente, segundo dados do Fundo das Nações Unidas
para a Infância - UNICEF (2011), 30% da população composta por adolescentes de um
total de 191 milhões de habitantes. Isso nos remete a ter uma atenção específica voltada
para os adolescentes, uma vez que caberá uma responsabilidade social junto a essa
geração na busca de soluções para muitos dos desafios da contemporaneidade, como a
crise financeira mundial, o desemprego estrutural, a mudança climática que gera
degradação ambiental, a urbanização e migração, o envelhecimento das sociedades e a
pandemia do HIV/AIDS, dentre outros.
Com efeito, investir no desenvolvimento dos adolescentes é disponibilizar
ferramentas para que encarem os desafios do seu tempo e haja um esforço coletivo para
12
melhoria de sua vida, assim como a de seus pares, sua família, sua comunidade e seu
país (UNICEF, 2011).
Não podemos deixar de elucidar, nesse contexto do ser adolescente, os
determinantes sociais que têm impacto direto na população jovem. Dentre os de maior
representatividade, podemos elencar alguns, quais sejam, os acidentes e homicídios,
sobretudo relacionados ao tráfico de drogas e uso abusivo de álcool e as intercorrências
relacionadas à gravidez e maternidade (BORGES; FUJIMORI, 2009).
Iniciamos a exposição desses determinantes, considerando a mortalidade por
causas externas, que conforme dados obtidos no portal DATASUS, foi responsável por
mais de 16 mil mortes no Brasil em 2010, entre os adolescentes, sendo que 78,3%,
estavam relacionadas à violência urbana (acidentes de trânsito e agressões físicas).
(BRASIL, 2012).
Outra causa de morte bem expressiva, principalmente por ser um indicador
de qualidade de vida é a mortalidade materna que finalizou o ano de 2010, conforme
dados oriundos do portal DATASUS, com 273 mortes, entre as adolescentes, no Brasil.
Considerando que no mesmo período nasceram 552630 crianças de mães na mesma
faixa etária, tem-se uma razão de mortalidade materna de 49,4 por 100.000 nascidos
vivos. A OMS estabelece como aceitável um valor de até 20 óbitos por cem mil
nascidos vivos. A mortalidade materna é um indicador da qualidade de vida de uma
população, mediante a evidência de que mortes precoces poderiam ser evitadas pelo
acesso em tempo oportuno a serviços qualificados de saúde (CEARÁ, 2011).
A mortalidade materna é definida pela 10ª Revisão da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) como
a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação,
independentemente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa
relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não
devida a causas acidentais ou incidentais (OMS, 1998).
Isso chama atenção, em virtude dos riscos atribuídos à gravidez em faixas
etárias extremas, como a adolescência menor (10 a 14 anos) e a fase adulta com mais de
45 anos. “A idade materna tem sido apontada como importante fator de identificação
do risco de morte materna, sendo maior nas faixas etárias extremas de 10 a 14 anos
(121,9 por 100.000 nv) e de 45 a 49 anos, (564,9 por 100.000nv)” (CEARÁ, 2011).
Diante da predominância das causas obstétricas diretas evitáveis, faz-se necessário
13
intensificar as ações direcionadas para os serviços de saúde no que se refere à
assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal.
Considerando as ocorrências relatadas acima, nos remete a responsabilidade
e esforços para investir cada vez mais na saúde da mãe adolescente, no intuito de
minimizar os danos à saúde ao binômio mãe-filho atendendo aos princípios do Sistema
Único de Saúde (SUS) destacando o princípio a integralidade a envolver vários
dispositivos na atenção e no cuidado à saúde.
Neste estudo destacaremos vários
dispositivos que se articulam para promover alguns aspectos da integralidade tais como
o acesso, o vínculo e a responsabilização, pois sem a integração destes não haverá um
cuidado efetivo e de qualidade que atenda as necessidades de saúde da população.
Desta forma, integralidade existe em ato e pode ser demandada na
organização de serviços e renovação das práticas de saúde, sendo reconhecida nas ações
do cuidado que têm em suas concepções a idéia força de considerar o usuário como
sujeito a ser atendido e respeitado em suas demandas e necessidades (PINHEIRO,
2001).
Assim, integralidade está presente no encontro, na conversa, na atitude do
profissional que busca prudentemente reconhecer, para além das demandas explícitas, as
necessidades dos cidadãos no que diz respeito à sua saúde (GOMES E PINHEIRO,
2005). Portanto, o acolhimento surge como a possibilidade viável de promover uma
nova modelagem na organização da assistência em saúde (COELHO, et. al., 2009). Esse
princípio do SUS torna-se um conjunto de ações em rede que dão o devido suporte para
as práticas do cuidado centrado no individuo, tornando importante e valorizado em suas
necessidades.
Reportando-se aos dispositivos da integralidade, trazemos conceitos de
Mehry (1997) sobre acolhimento, vínculo e responsabilização. Entende-se por
acolhimento uma relação humanizada em que os trabalhadores, como um todo, têm de
estabelecer com os usuários, alterando a impessoalidade dominante no trato cotidiano
dos serviços de saúde. No tocante ao vínculo, segundo o autor, o profissional de saúde
deve ter relações claras e próximas com os usuários, integrando-se com a comunidade
em seu território, tornando-se referência para suas ações. Sobre a responsabilização, o
pesquisador assim se pronuncia: o profissional assume a indicação e garantia dos
caminhos a serem percorridos para resolução do problema, não cabendo a transferência
burocrática para outra instância decisória ou nível de atenção.
14
Considerando que o Brasil tem uma política de atenção integral e
humanizada ao parto e nascimento, além de outras ações inovadoras para qualificar o
cuidado à mãe e à criança, é preciso investir na melhoria dos serviços de saúde e no
compromisso profissional, pois ainda se acompanha alguns (des)casos na assistência
hospitalar que comprometem o cuidado à mãe adolescente e de seu filho. Em relação à
prestação de uma assistência hospitalar não condizente com a qualidade almejada pelos
usuários, citamos o estudo de Rodrigues (2007) que apresenta resultados sobre a
satisfação do cuidado ofertado pela enfermagem a partir da ótica das puérperas, o qual
conclui que a maioria referiu insatisfação com o cuidado dispensado pela equipe de
enfermagem durante a hospitalização dessas e de sua permanência na Unidade de
Alojamento Conjunto.
A partir de um estudo realizado por Queiroz, Ribeiro e Pennafort (2010) em
um hospital terciário na cidade de Fortaleza, com adolescentes que procuravam
cuidados de saúde, mostrou que a dificuldade de acesso acontece na porta de entrada,
lugar onde é realizada a “triagem”, sejam elas oriundas de uma demanda espontânea ou
referenciada por outros serviços. No entanto em relação ao cuidado na unidade de
internação muitos adolescentes relataram satisfação com o serviço prestado pelos
profissionais de saúde no atendimento de suas demandas.
Retomando a questão dos determinantes sociais vinculados diretamente aos
jovens, citamos a maternidade na adolescência que tem sido um tema polêmico e
controverso nos debates sobre saúde sexual e reprodutiva deste segmento. Para Gama et.
al (2001), algumas jovens visualizam esse fenômeno como algo muito prejudicial,
porém alguns estudos como Soares e Lopes (2011), Andrade, Ribeiro e Ohara (2009) e
Almeida (2003) contextualizam essa como sendo uma etapa natural da vida, a de
reprodução e como uma busca da autonomia.
Concordando com as idéias de Borges e Fujimori (2009), que relatam ser
equivocado atribuir à gravidez na adolescência três adjetivos os quais nem sempre
correspondem à realidade. O primeiro de que é sempre precoce; em segundo lugar,
considera-se a gravidez na adolescência como simultaneamente causa e consequência da
pobreza e como terceiro aspecto ter sido concebida como necessariamente não desejada.
Durante as leituras acerca da temática em estudo, percebe-se que alguns
autores direcionam as pesquisas para o cunho social, avaliando o impacto na vida dessa
mãe adolescente, suas adaptações, suas dificuldades enfrentadas após o nascimento, as
redes de apoio, principalmente familiar, o perfil sócio-demográfico dessas adolescentes
15
(GIGANTE, 2008; OLIVIERA, 2008; SANTOS, 2003; SOARES e LOPES, 2011;
BERRETA, 2011).
Outros estudos (Gama et al, 2001; Barros, Araújo e Lins, 2008; Magalhães
et al, 2006) abordam as questões relativas ao cuidado prestado durante o ciclo
gravídico-puerperal, envolvendo as demandas e necessidades subjetivas dessas mães,
que assumem a maternidade precocemente no tocante aos ambientes de cuidado
hospitalar. Portanto, conforme se percebe e vislumbra a maternidade na adolescência,
pode vir a determinar ou influenciar na forma como se processa o cuidado.
A partir de dados do portal DATASUS referente a partos entre adolescentes
no Brasil, percebe-se uma redução significativa. Na última década houve um
decréscimo da ordem de 34,6%, considerando os partos realizados na rede SUS. O
Ministério da Saúde atribui essa queda às campanhas de educação em saúde destinadas
aos adolescentes e à ampliação do acesso ao planejamento familiar. (BRASIL, 2011b).
No ano de 2009 foram investidos mais de 3,3 milhões de reais nas ações de educação
sexual e reforço na oferta de preservativos aos jovens brasileiros (BRASIL, 2011a).
Todavia, percebe-se, na mídia, uma maior atenção, somente nos períodos do carnaval, e
ainda questionamos como são feitas às abordagens a estes jovens; como é de fato esta
educação sexual.
Em pesquisa realizada por integrantes do Grupo de Estudos e Pesquisa em
Saúde da Criança e do Adolescente – GEPCCA, no mesmo ambiente onde foi
desenvolvida esta pesquisa, verificou-se que a taxa de gravidez/maternidade na
adolescência corresponde a 22%, com faixa etária mais predominante entre 15 e 19
anos, portanto a adolescência maior. E, ao serem indagadas sobre o atendimento do
hospital, por parte dos profissionais de saúde, as mães adolescentes relatam estarem
satisfeitas, pois são bem atendidas na hora do parto e depois são estimuladas aos
primeiros cuidados com o bebê (GALENO, 2010).
É importante ressaltar que as pesquisas nessa área de gravidez e
maternidade na adolescência envolvendo riscos e a melhoria da assistência não é algo
novo, mas continuam sendo motivos de investigações, principalmente os aspectos
subjetivos, o uso das tecnologias para qualificar o cuidado. A enfermagem busca em seu
cotidiano aperfeiçoar esse cuidado e para o alcance desse objetivo deve apropriar-se dos
conhecimentos específicos da sua área e daqueles construídos em áreas afins para
fortalecer e efetivar as políticas públicas no campo da saúde, tornando o seu fazer uma
16
prática social relevante e reconhecida no meio em que está inserida - a equipe
multidisciplinar.
Para Merhy (1997) o trabalho em saúde é um processo relacional, produzido
através do trabalho vivo em ato, ou seja, a partir do encontro entre duas pessoas onde se
estabelece um jogo de expectativas e produções criando espaços de escutas, falas,
empatias e interpretações. Utiliza para sua realização as tecnologias de saúde tipificadas
como: tecnologias duras, que têm em sua estrutura uma característica dada a priori;
leve-duras apresentam uma parte estruturada, o conhecimento, e outra leve relacionada
ao modo de agir singular de cada trabalhador, dizem respeito aos aspectos interrelacionais.
Dessa forma, o cuidado promovido pela equipe de saúde é etapa
fundamental do processo de trabalho, pois é a partir deste que as ações se articulam e
deve ter inovações em sua organização. Com efeito, uma equipe implicada na produção
do cuidado organiza seu processo de trabalho com base na interação entre trabalhadores,
opera em rede articulando o cuidado através de uma rede de conversas entre si, e com os
demais serviços. Ela produz um mapa sobre o qual caminham os processos de cuidado
(ANDRADE E FRANCO, 2009).
Para perceber como se dá esse processo de cuidado podemos nos apropriar
de uma ferramenta de trabalho denominada fluxograma descritor. Sob essa ótica, tal
fluxograma na perspectiva da maternidade adolescente em um cenário hospitalar, tem o
propósito de descrever os caminhos percorridos por essa população em busca de atender
suas necessidades, sejam elas biológicas, sociais ou subjetivas. Dessa forma teremos a
possibilidade de conhecer mais apropriadamente as nuances da atenção à parturiente
adolescente e de que maneira se configura o cuidado para a mesma.
Nesse sentido, a usuária, ao procurar um serviço de saúde, necessita ser
acolhida para que possa expressar suas necessidades e se envolver numa dinâmica que
possibilite a vinculação com os trabalhadores, a partir de uma relação de respeito mútuo
aos saberes que ambos possuem (SANTOS, 2009). Ainda, o autor, acrescenta que é
preciso superar mais uma das modalidades de fragmentação no campo da saúde,
referente ao monopólio do diagnóstico de necessidades por parte dos trabalhadores da
saúde, pois se percebe uma hierarquização na definição do plano de cuidados em saúde,
a partir do modelo centrado no profissional médico.
Torna-se pertinente que os processos de reorganização dos serviços que
visam o desenvolvimento de práticas integrais, incorporem o acolhimento e o
17
estabelecimento de vínculo enquanto diretrizes prioritárias para a construção de relações
efetivamente cuidadoras, a envolver predominantemente, as tecnologias leves.
No entanto, não se trata de descartar o uso das tecnologias duras como os
equipamentos de exames e fichários nem as leve-duras como os saberes profissionais
estruturados, mas de associá-las sob o comando das tecnologias leves. Isso se torna
relevante, pois na medida em que a organização do cuidado predomina em torno das
tecnologias duras e leve-duras, surge uma nova possibilidade de reorganização da ações
em saúde, principalmente de enfermagem.
Os objetivos deste estudo vão ao encontro das contribuições do estudo de
Gomes, Fonseca e Roballo (2011), pois compreender o momento do parto pela
perspectiva das adolescentes é de fundamental importância para que o(a) enfermeiro(a)
planeje e execute uma adequada assistência durante todo o ciclo gravídico-puerperal,
reduzindo o impacto das representações negativas associadas a esse processo. Soma-se a
essa visão, as contribuições dos profissionais de saúde envolvidos na produção do
cuidado, os quais expressam o fluxo do atendimento, assim como os problemas
advindos dessa trajetória.
Em se tratando da produção do cuidado, focaremos as ações de Enfermagem
nesse contexto à adolescente para analisar como o enfermeiro se insere na atenção à
saúde da mãe adolescente, uma vez que esse profissional é um dos que mais mantém
contato durante as 24 horas do dia na assistência à saúde e este tema, atualmente, é
prioridade na política brasileira.
O cuidado encontra-se fundamentado em conhecimento científico e na
autonomia profissional. Partindo dessa concepção, a Enfermagem é reconhecida como
ciência e arte, uma vez que os avanços na área da saúde foram provocando mudanças
significativas, principalmente na assistência. Destarte, “o cuidado como caridade e amor
por si só não são mais suficientes para colaborar com a saúde do enfermo. O cuidado de
enfermagem passou a depender de dois fatores: habilidade/experiência e conhecimento”
(NÓBREGA; SILVA, 2008 p.93).
A noção de cuidado vem reafirmar as práticas de saúde como estratégias
que implicam um produção humana, sendo, portanto, o cuidado em saúde uma ação
integral que configura a saúde como direito de ser, por meio de seus significados, mas,
sobretudo, de seus sentidos (PINHEIRO; GUIZARDI, 2006). Outra compreensão de
cuidado, quando relacionado à integralidade, afirma ser este entendido como vínculo,
responsabilização, acolhimento e uma escuta mais humanizada e mais comprometida
18
com os aspectos individuais e coletivos, que transversaliza qualquer ato de saúde, numa
rede de complexidade (GUAZINA, 2009).
Colocando-nos nessa perspectiva de contribuir para ampliar as discussões
sobre a temática da Saúde do Adolescente, desenvolveremos esse estudo que faz parte
de um projeto na área de maternidade na adolescência abordando o cuidado clínico
dispensado à mãe adolescente, desenvolvido no Grupo de Pesquisa e Estudos na Saúde
da Criança e do Adolescente da Universidade Estadual do Ceará.
A partir das contribuições dos estudiosos sobre tecnologias do cuidado e
associando aos princípios da integralidade, o cuidado clínico de enfermagem poderá ser
construído junto à mãe adolescente com ferramentas mais efetivas e com mais
qualidade. Temos como uma das ferramentas para a efetivação desse cuidado, as
tecnologias leves-duras e leves, que tratam respectivamente do conhecimento técnico e
das relações humanas. Investir nas relações interpessoais pode ser um primeiro passo
para um reconhecimento da enfermagem, principalmente por parte do usuário do
serviço de saúde.
Sabe-se que na saúde tem-se avançado muito no quesito tecnologia
sofisticada, de ponta que auxiliam, ou muitas vezes, são fundamentais no
diagnóstico/tratamento das doenças. Porém, a essência fundamental para cuidar, a
subjetividade do ser cuidado, algumas vezes tem ficado em segundo plano. No setor
saúde, a impessoalidade com que os profissionais atuam, a despersonalização dos
usuários e a substituição de uma relação dialógica por exames e procedimentos
transformam esse setor em produtor de violência contra as pessoas.
Nessa perspectiva, o(a) enfermeiro(a), além de proporcionar um ambiente
tranquilo, acolhedor e saudável, precisa minimizar os sentimentos negativos e suas
possíveis consequências, problematizando temores, tabus e preconceitos, pois o cuidado
prestado por esse profissional tem um “impacto considerável no âmbito do pré-natal, do
parto e do puerpério (GOMES, FONSECA e ROBALLO, 2011).
Indubitavelmente, a gestante adolescente assistida em um serviço de alta
complexidade requer atenção e cuidados diferenciados por parte dos profissionais
observando as peculiaridades da fase, pois essas jovens, com frequência, experimentam
maior sensação de insegurança no decurso do momento obstétrico e em relação ao
próprio futuro. Na prática, entretanto, se observa pouca ou nenhuma especificidade no
cuidado dispensado à adolescente parturiente. Um cuidado prudente à saúde da gestante,
associado a uma adequada assistência ao parto contribuem para a promoção da saúde da
19
mulher e do recém-nascido. O período da gestação e a chegada do parto são
experiências definitivas para a vida reprodutiva do ser humano, sendo que as mudanças
enfrentadas pela mulher são de enorme significado para a sua vida pessoal e no
relacionamento familiar.
Concepções e práticas no cuidado ao adolescente devem ser constituídas
com base em necessidades detectadas pelos agentes produtores de saúde. A atenção ao
adolescente configura-se como espaço essencial nos âmbitos da assistência e da
formação acadêmica, em ambientes de produção de cuidados, que buscam
transformações focalizadas nos aspectos da humanização e da formação do sujeito e de
sua cidadania (QUEIROZ, RIBEIRO e PENNAFORT, 2010).
Temos observado que, não basta a existência de um hospital moderno,
repleto de equipamentos sofisticados, com oferta de exames e procedimentos,
dispensação de medicamentos de alto custo, além de outras intervenções consideradas
de ponta e de alta tecnologia. Torna-se extremamente importante em uma equipe de
saúde capacitada também a manter a relação efetiva no intuito de promover e
comprometida com a situação da maternidade na adolescência, possibilitando um olhar
diferenciado para essa população. No entanto, a disponibilização de recursos humanos
na área da saúde do adolescente nem sempre atende as necessidades específicas. Para
reduzir estas dificuldades e obter resultados que permitam realizar o cuidado com
qualidade, é preciso conjunção de várias dimensões do saber e do fazer, voltadas para as
necessidades e demandas desta população.
O cuidado às adolescentes na fase de gravidez e parturição recebe uma
atenção diferenciada, em razão do compromisso de seguir as prerrogativas do Sistema
Único de Saúde e pelo próprio desafio em atender as necessidades específicas desta
população que procura os serviços de saúde. Neste caso, é preciso reconhecer que se
encontra em uma fase transitória entre a infância e a fase adulta.
A atenção à saúde deve levar em consideração as necessidades específicas
de pessoas ou grupo de pessoas, ainda que minoritários em relação ao total da
população. As práticas de cuidado à adolescente são constituídas com base em
necessidades detectadas pelos agentes produtores de saúde. Dessa maneira, para garantir
o acesso aos serviços de saúde, implementam-se políticas públicas e programas do
Governo em suas esferas federal, distrital, estadual e municipal, no intuito de estruturar
as redes de apoio de maneira hierarquizada, com níveis crescentes de complexidade dos
serviços. Para tanto, as ações de baixa, média e alta complexidade buscam se articular
20
para racionalizar o sistema, a fim de aumentar o seu nível de resolubilidade e
capacidade de atendimento das demandas (BRASIL, 2001).
Os processos de trabalho concretos, vivenciados nos serviços de saúde, são
focos de atenção especial para a gestão da mudança. Existem "efeitos" do processo de
trabalho, que se expressam no dia a dia dos serviços, e que devem ser divisados como
lugares estratégicos-alvo para operações, que podem disparar potencializações vitais, na
direção de novos processos de produção de saúde (FRANCO, 2006).
Torna-se evidente que a consecução da integralidade se direciona para a
humanização dos serviços prestados e das ações realizadas no âmbito do SUS. Para sua
concretização, os dispositivos são comuns e os resultados também, pois trazem além da
satisfação dos usuários, bem-estar e conforto. Com efeito, as práticas interativas, mais
holísticas, devem estar disponíveis como opções de cuidado à saúde, porquanto é
sempre de forma coletiva que se deve realizar o trabalho em saúde. Quanto mais
flexíveis e versáteis os profissionais, quanto mais diversificadas e pouco ritualizadas
suas ações, quanto mais misturadas e trabalhando juntas as pessoas, quanto mais aberto
e acessível o serviço a todos os tipos de demanda, maior é a possibilidade de a equipe
imergir no mundo sociocultural de sua área de abrangência, de trocar saberes pessoais e
profissionais, de realizar melhor o acolhimento e garantir o acesso (CAVALCANTE
FILHO et al., 2009).
Hoje, a ausência de uma rede de atenção primária resolutiva e de um
sistema de saúde integrado pressiona os hospitais por meio de uma demanda excessiva
em relação à sua capacidade de resposta, ensejando filas e mau atendimento
(BONFADA et al., 2012). A operacionalização do princípio da integralidade não é,
contudo, matéria simples. Nesse âmbito, fazem-se necessários estudos que possam
evidenciar e relacionar como se processa o cuidado clínico no Setor de Obstetrícia,
tendo como foco o princípio da integralidade e seus dispositivos - acesso, acolhimento,
resolubilidade e vínculo.
Para atingir estes objetivos fazem-se necessárias modificações na estrutura
organizacional dos serviços de saúde de modo a oferecer um cuidado a essa população
com peculiaridades próprias desta passagem, na perspectiva da integralidade. Isto
porque a forma como são cotados esses sujeitos tem repercussão direta na estruturação
das ações que os envolvem (HORTA E SENNA, 2010).
Nesta pesquisa buscou-se responder aos seguintes questionamentos: como
se processa o cuidado às mães adolescentes em um hospital terciário, nas fases de pré-
21
parto, parto e pós-parto, ou seja, desde a admissão à alta hospitalar? Como ocorre o
fluxo no atendimento à gestante adolescente em processo de parturição? Quais
ruídos/problemas são detectados e expressos pelos profissionais de saúde das unidades
em estudo?
Para tanto será observado a micropolítica do processo de trabalho em saúde
e destacado o cuidado de enfermagem às mães adolescentes. Dessa forma, será
fundamental a escuta dos diversos sujeitos/atores envolvidos no modo como se produz o
cuidado, partindo da investigação dos caminhos percorridos pelas mães adolescentes na
busca de resolução do seu problema; promovendo uma leitura crítica da realidade e
enfocando as necessidades emergentes para, possivelmente, poder orientar propostas de
mudanças e reorganização na assistência à saúde das adolescentes em situação de
maternidade.
Minha aproximação com essa temática se deu a partir do ingresso no
Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos de Saúde da Universidade Estadual do
Ceará, após ter sido apresentado a minha orientadora, que atualmente está
desenvolvendo estudos na área de maternidade na adolescência. Nas reuniões do grupo
de pesquisa GEPCCA/UECE também nos foi oportunizado a aproximação com esse
saber específico. O projeto abriga outros estudantes de mestrado e de graduação, que
exploram diversas vertentes dessa temática. Recentemente enviamos para apreciação de
revista científica artigos, um que compilou o perfil sócio demográfico e das ocorrências
clínico-obstétricas de mães adolescentes e de seus recém-nascidos em um hospital de
nível terciário de Fortaleza - CE. E, outro que abrange os caminhos percorridos pela
gestante no atendimento no hospital em estudo. Estamos na fase final de um outro artigo
que analisa o cuidado de enfermagem dispensado a essas mães adolescentes a partir da
percepção das próprias puérperas. Dessa forma, pretendemos engrandecer as discussões
pertinentes na área temática de saúde do adolescente, tendo em vista também que
dispomos de incentivos científicos e de compromisso com a sociedade e com a
profissão, no intuito de aprimorar o conhecimento na ciência da enfermagem.
Acreditamos que a pesquisa venha possibilitar novas propostas para
promover o cuidado às mães adolescentes em condição de maternidade no âmbito
hospitalar. A partir de tal compreensão, observou-se novos horizontes e possibilidades
para tornar o setor de obstetrícia, cada vez mais referência no atendimento a esta
população-alvo; Assim, contribuir com reflexões acerca da temática, maternidade na
adolescência e o processo de trabalho com base na integralidade.
22
Portanto, esse estudo torna-se relevante, pois pretendemos contribuir em
melhorias das ações de enfermagem implementadas nos serviços em que as
adolescentes são atendidas na situação de maternidade. Esta temática encontra-se na
agenda de prioridades de pesquisa do Ministério da Saúde em virtude da importância de
se investigar dados consubstanciais para o provimento de políticas públicas e
intervenções diretas. Em virtudes dos índices de maternidade na adolescência ainda
serem considerados altos e as demandas de cuidados para o enfermeiro e a equipe de
saúde são elevadas faz-se necessário entender como se dá a assistência no nível
terciário, uma vez que muitos partos nesta faixa etária são considerados de riscos, as
demandas não são somente intervenções obstétricas em si, o aspecto biológico, mas as
dimensões que envolvem relações profissionais para um cuidado integral capaz de
reduzir danos e promover a saúde do binômio mãe-criança.
Percebe-se, pela literatura consultada, a dificuldade de vislumbrar a
concretização desse princípio no âmbito hospitalar, sendo mais facilmente perceptível
na atenção primária e secundária. Para tanto, o estudo se torna relevante, na medida em
que serão possibilitadas reflexões entre os membros da equipe de saúde, com vistas a
provocar mudanças na ação e possibilitar à gestante um cuidado mais centrado em suas
necessidades e demandas; para a instituição, locus do estudo, que, ao conhecer os
caminhos percorridos pelas gestantes na produção do cuidado, perceberá em que
aspectos serão propostas melhorias e mudanças na concepção do trabalho centrado na
gestante. Acredita-se que um trabalho fundamentado sob o enfoque integral, baseado
em uma metodologia inovadora, agrega revisitação e reflexões do cotidiano,
apropriação e reconstituição da realidade, tanto na produção dos atos de saúde como nas
relações profissionais e usuárias.
Dessa forma, a gestação em uma adolescente implica assistência integral,
pois, além das modificações da própria gravidez, coexistem as transformações da
adolescência, as quais podem potencializar os riscos para ela mesma e/ou para o bebê,
uma vez que a produção do cuidado envolve momentos relacionais e uma série de
situações resultantes, como acesso, acolhimento, vínculo, responsabilização e outras
ações que conduzem a resolubilidade e respostas das necessidades das usuárias
(FRANCO E MERHY, 2004).
Com efeito, e ante as peculiaridades das adolescentes em situação de
parturição, impõe-se analisar o processo de trabalho da equipe multiprofissional no
atendimento à gestante adolescente no Setor de Obstetrícia, focando as ações de
23
Enfermagem. Com este estudo será possibilitado uma análise crítica-reflexiva dos
achados, para construirmos referenciais teóricos para o cuidado. Com isso, poderíamos,
ao final sugerir aos profissionais maneiras diferentes de cuidado, fazendo-os perceber
novas possibilidades para o cuidar enaltecendo o sujeito mãe adolescente.
24
2 OBJETIVOS

Analisar o cuidado clínico dispensado à mãe nas condições de maternidade na
adolescência, destacando as ações de enfermagem na perspectiva da integralidade.

Compreender os caminhos percorridos pelas mães adolescentes no processo de
parturição e pós-parto e sua interface com o cuidado.
25
3 QUADRO TEÓRICO
3.1 O cuidado de enfermagem e os caminhos da integralidade
Neste capitulo destacaremos os referenciais teóricos que fundamentará o
estudo, assim iniciaremos discutindo o cuidado e sua interface com um dos princípios
do Sistema Único de Saúde (SUS), a integralidade.
Cuidado é um processo, um modo de se relacionar com alguém que envolve
desenvolvimento e cresce em confiança mútua, provocando uma profunda e qualitativa
transformação no relacionamento, é, um de ajudar o outro a crescer e se realizar
(WALDOW, 2004).
O Cuidar se constitui uma ação que percorre a natureza humana desde o
princípio dos tempos, no qual por um determinado período, envolvia a prática pela
prática, com caráter empírico transmitido entre gerações. O momento em que Florence
Nightingale cria a profissão de enfermagem na Inglaterra coincide com as
transformações evidenciadas por Michel Foucault no ambiente hospitalar, estabelecendo
o vínculo entre o saber de enfermagem e o saber médico, numa situação de
subordinação, considerando que até o século XVIII quem dominava o espaço hospitalar
eram as irmãs de caridade. Florence Nightingale com seus conhecimentos e crença de
que a enfermagem poderia ser uma profissão reconhecida, valorizada e exercida por
mulheres de várias classes sociais, propõe a retomada deste espaço no sentido de
coletivizá-lo (PADILHA, MANCIA, 2005).
A enfermagem, no interregno de alguns anos, tem buscado sua consolidação
como profissão autônoma e científica, através das teorias de enfermagem. No entanto, a
construção de um arsenal de conhecimento próprio, no qual permeia o cuidado, essência
da enfermagem, por vezes não se solidifica.
Com o advento das teorias de enfermagem, a prática adquire um novo status
e uma nova conduta. O processo de enfermagem parece ser a solução para que a prática
de enfermagem consiga o desejado status e reconhecimento, além de supostamente
integralizar o cuidado do paciente (WALDOW, 2004).
Desde o início dos tempos, fica evidente que o papel de cuidar faz parte da
existência humana e está ligado à imagem da mulher. Esse caráter feminino foi
26
desenvolvido por meio da maternidade, no cuidar dos recém-nascidos, no cuidar das
crianças, dos idosos ou dos enfermos. (ZEFERINO et al. 2008)
Historicamente, a partir das leituras de Oguisso (2005), a ação de cuidar,
constitui-se em uma atitude que nasce junto ao ser humano, cuja finalidade, encontravase relacionada à manutenção da vida, segundo o que se conhece dos primórdios da
história do cuidado. E, por um longo período, o cuidado se limitava apenas ao âmbito
familiar, com caráter feminino e empírico das ações, no qual era transmitido entre
gerações.
Com a difusão do cristianismo, o cuidado passou a ser realizado por
religioso ou por voluntários, que tinham o ideal à caridade aos pobres ou enfermos,
trabalhando a integridade do espírito e do corpo. Entendia-se que as mulheres
consagradas, por vezes, irmãs de caridade, exerciam a sua prática doando-se ao cuidado,
ou seja, dedicando-se, totalmente, a sua vida aos outros que sofriam (ZEFERINO et al,
2008).
Por seguinte, nesse interregno histórico do cuidado, percebe-se a origem da
profissão de enfermagem. É notório, após a Revolução Capitalista, no século XIX, na
Inglaterra, a enfermagem se institucionalizou como profissão, frente à necessidade de
organizar os hospitais como instrumento de cura e cuidado do corpo, desenvolvendo
atividades de organização do espaço do doente (LIMA e ALMEIDA, 1998) . Contudo,
em 1816, Florence Nightingale prepara as primeiras técnicas para o cuidado de
enfermagem.
O cuidado de enfermagem representa uma vertente expressiva e
profissionalizada do cuidado humano, feito por humanos e destinado a humanos,
contendo, então, raízes que o confirmam como modo de ser e de existir. (SHCAURICH;
CROSSETTI, 2008).
Destarte, o cuidado diferentemente da cura é direcionado a assistir ao
indivíduo ou grupo na melhoria da condição humana (POTTER; PERRY, 2004). Deste
modo, ser enfermeiro é professar o cuidado inter-relacionado com pessoas, com a
ciência e a arte de cuidar em enfermagem.
O cuidado de enfermagem consiste na essência da profissão tendo um
aspecto objetivo, no qual decorrer do desenvolvimento de técnicas e procedimentos, e
uma subjetiva, que se baseia em sensibilidade, criatividade e intuição para cuidar de
outro ser. (SOUZA et al, 2005).
27
O termo essência designa o que é o ser, a qüididade de um ente,
considerado, por vezes, independentemente da sua existência ou precedente da mesma.
(HESSEN, 2003) Dizer o que é uma coisa é declarar a sua essência. Já afirmava Tómas
de Aquino apud Keller (2009) “essentia es id quo per definitionem significatur”, ou
seja, a essência é o que declara-se na sua definição.
Platão e Aristóteles empregam o termo ousia para definir essência. No
entanto, em decorrência ser uma expressão plurivalente, a filosofia medieval precisou
traduzir em duas expressões: substantia e essentia. Nessa tradição, compreende-se
essência, como: enquanto ser-assim, oposto a Dasein (ser-aí), essencialidade. Deste
modo emprega-se existência como contraposto à essencialidade (KELLER, 2009).
A enfermagem se constitui uma profissão mutável, evoluindo com a
dinamicidade da histórica, da política e do contexto social. Esta tem como escopo
direcionar ações do cuidado, holística (de holos que significa todo) ao ser humano, em
sua complexidade, promovendo, prevenindo e restaurando a saúde e os aspectos que a
permeia.
Deste modo, o cuidado de enfermagem é compreendido ora como arte,
apresentando traços estéticos e intersubjetivos, sendo inerente ao vivido pelo ser
humano e compartilhado com o outro e com mundo, ora como ciência, ou seja, como
constructo fundamentado em disciplinas e áreas do conhecimento (SHCAURICH;
CROSSETTI, 2008).
Destarte, aspectos referentes a locais, técnicas e embasamento teórico para o
cuidado de enfermagem se transforma no decorrer de sua construção como arte e
ciência. No entanto, de forma pura e profunda, é inerente ao cuidado de enfermagem o
estar com e para o outro, a essencialidade. (WLADOW, 2004).
Compreende-se que o cuidado é uma atitude com complexidade e extensão
ampla, sendo uma forma de estar-com, de perceber, relacionar-se e preocupar-se com
outro ser humano em dado tempo e espaço compartilhados na relação face-a-face
(SHCAURICH; CROSSETTI, 2008). Desta forma, é por meio da interação, supracitada,
que pode haver a compreensão genuína entre os sujeitos, havendo a percepção do nós
com a consciência da presença do outro no cuidado de enfermagem.
O cuidar, percebido como processo relacional, dinâmico, criativo, humano,
é parte importante do ser/fazer da Enfermagem. Ele baseia-se em conhecimentos
particulares, em tecnologia que depende em grande parte da ação humana, ou seja, de
um trabalho realizado por seres humanos, cujos instrumentos centram-se nas
28
habilidades, atitudes, modos de ser, e estruturas cognitivas do ser enfermeiro, como uma
relevante prática social para o melhor viver humano (ERDMANN et al, 2005).
No entanto, desde o século XX há o desenvolvimento de um abismo entre as
concepções e ações base do cuidado de enfermagem e o tecnicismo advindo de ideais
biomédicos. Com isso, a enfermagem afastou-se de sua arte, do foco no ser humano e
do conhecimento específico, facultando uma falsa idéia de detentor de si e das ações
(TERRA et al, 2006). Deste modo, ao ancorar-se no modelo biomédico a enfermagem
dissipa sua essência e sua identidade em construção.
Na contemporaneidade, busca-se superar o ser simples, construído através
da fragmentação de saberes, do positivismo, que deu origem ao paradigma da
simplicidade do cuidado tendo como princípio a disjunção e a redução do homem, das
relações, da subjetividade. Morin (1995), explica que a simplicidade vê o Uno, o
Múltiplo, mas não pode ver que o Uno pode ser ao mesmo tempo Múltiplo.
Deste modo, tornou-se mister o resgate de reflexões acerca da complexidade
do ser humano e do cuidado exercido por e para ele. “É preciso reconhecer que ao
observar o outro e a si mesmo, tem-se a possibilidade de criar um ambiente simbólico
de cuidado, onde melhor expresse a sua complexidade” (TERRA et al. 2006).
As ações de enfermagem numa concepção da complexidade nos remetem ao
encontro com as múltiplas dimensões que constituem o cuidar ao ser humano e sua
relação com a realidade. Neste sentido, a postura e o fazer do profissional são quesitos
fundamentais para a efetivação de um acolhimento do ser cuidado, colocando assim, em
prática uma das ferramentas para que a integralidade se processe.
A Integralidade, um dos princípios do Sistema Único de Saúde – SUS,
entendido como o conjunto de ações de promoção, proteção, assistência e recuperação
da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde. (BRASIL, 1990)
Concordando com as ideias de Mattos (2001) que discute a integralidade e
aponta alguns elementos necessários para sua efetivação, que se estruturam sob três
óticas: compreensão das necessidades das ações e dos serviços; organização dos
mesmos a partir necessidades e por último a implementação de políticas públicas e
respostas governamentais aos serviços de saúde.
Não se trata, portanto, de desconsiderar o valor da tecnologia científica e os
avanços da medicina, mas de perceber o limite do conhecimento racional e abrir espaço
para o processo relacional que se estabelece entre os profissionais de saúde e usuários,
intrínseco ao ato de cuidar.
29
A integralidade no atendimento à mulher numa perspectiva ampla de seu
contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda relacionada à
parturição, aspectos de sua singularidade e de suas condições enquanto sujeito capaz e
responsável por suas escolhas (BRASIL, 2007).
Correlacionado com as ideias de Queiroz, Ribeiro e Pennafort (2010), as
concepções e práticas no cuidado ao adolescente são constituídas com base em
necessidades detectadas pelos agentes produtores de saúde. A atenção ao adolescente
configura-se como espaço essencial nos âmbitos da assistência e da formação
acadêmica, em ambientes de produção de cuidados, que buscam transformações
focalizadas nos aspectos da humanização e da formação do sujeito e de sua cidadania.
É válido salientar que puerpério configura-se como um momento de
adaptações no qual a mulher se depara com a necessidade de conciliar o papel de mãe
com os demais que desempenhava anteriormente: filha, mulher, esposa, trabalhadora,
dentre outros. Portanto, As nuanças específicas de determinados fenômenos, muitas
vezes, não podem ser percebidas quando nos atemos à prisão que a racionalidade incute
nos modos enrijecidos de fazer e, consequentemente, de cuidar. (SANTOS, 2009).
Optamos em considerar um dos eixos teóricos do estudo a Integralidade.
Nota-se, a partir da vivência profissional uma dificuldade de estruturação dos serviços
de saúde sob essa perspectiva. Concordando com as ideias de Franco (2003),
poderíamos elencar alguns fatores adversos para essa nova postura: a influência do
modelo biomédico – os profissionais têm sua formação muito embasada nesse modelo
de saúde, deixando como foco principal a reprodução, não dando ênfase às demandas
sociais, espirituais, psicológicas, culturais e de sexualidade.
Os serviços de saúde são caracterizados por uma multidisciplinariedade,
representada pelos diversos saberes inerentes ao cuidado. No entanto para a
reconstrução da lógica dos serviços de saúde, pressupõe-se, portanto, a integração dos
diversos conhecimentos que cada categoria profissional detém em seu “núcleo
profissional específico” que, no entanto, tem como base o “núcleo das atividades
cuidadoras” que articulam esses saberes entre si em interface com os saberes dos
usuários (SANTOS, 2009).
Se pensarmos no fato de que ser mãe adolescente será um caos, como um
problema social, estaremos deixando de perceber a subjetividade da adolescente e seus
desejos. Gravidez nessa fase pode fazer parte de um projeto de vida, uma vez que em
grupos populares, muitas adolescentes trazem em sua bagagem de experiências o
30
cuidado de crianças o que forma o desejo de ser mãe mais frequente (ALMEIDA,
2003). Portanto ao cultuar a visão estigmatizada da adolescência e do adolescente,
considerando-o como pessoa imatura, instável, inconsequente, incapaz de projetar seu
futuro com responsabilidade, esse olhar dos ‘especialistas’ impede a construção de
relações comunicativas, que leve em consideração a intersubjetividade (MESQUITA E
DESLANDES, 2008).
Em pesquisa realizada em um ambulatório de enfermagem com oito mães
adolescentes, revelou-se que um dos aspectos evidenciados foi o fato de que a
adolescente, ao engravidar, pode estar realizando um sonho, decisão que contempla
não apenas um ato biológico reprodutivo, mas, um processo social envolvendo
interações com familiares, seu companheiro e, ainda, a vontade de vir a ser mãe e
ingressar no mundo adulto que a faz ser reconhecida, além de reforçar sua condição
feminina de ser mulher e mãe (ANDRADE, RIBEIRO, OHARA, 2009). Além disso,
o respeito à decisão de ser mãe contribui para proporcionar uma outra postura em
relação ao que é ser mãe adolescente, pois sendo esta uma opção dela, acertada ou
não, devemos procurar entender as circunstâncias de vida que a levaram a querer ter
um filho e estabelecer condições para que cuide dele com todas as suas
potencialidades.
É nesse contexto que se insere, também a integralidade, pois na atenção à
saúde das mulheres, compreendemos como a concretização de práticas de atenção que
garantam o acesso das mulheres a ações resolutivas construídas segundo as
especificidades do ciclo vital feminino e do contexto em que as necessidades são
geradas (COELHO, et. al., 2009). Nesse sentido o cuidado deve ser permeado pelo
acolhimento com escuta sensível de suas demandas.
Conforme Waldow (2004), o cuidado origina-se não somente do
cumprimento de papéis profissionais ou de ciência médica e tecnológica, mas em um
relacionamento de respeito, confiança, interesse, preocupação e apoio mútuos. No
entanto, para que esse movimento interacional aconteça no processo do cuidar em saúde
torna-se necessário reportar-se às tecnologias leves, intituladas por Mehry (1997), que
levam em conta as subjetividades e singularidades dos sujeitos envolvidos nesse
cuidado (SANTOS, 2009).
Essa modalidade de cuidar requer uma equipe capacitada e sensível às
especificidades desse grupo etário, com vistas a proporcionar às adolescentes gestantes
um ciclo gravídico-puerperal humanizado, por meio da adoção incondicional de
31
princípios éticos, humanísticos e com a garantia de seus direitos legais (GOMES,
FONSECA e ROBALLO, 2011).
Os profissionais de saúde, ao cuidar do ser que necessita de seus
conhecimentos e habilidades, devem exercitar a valorização primeira do lado humano,
reunindo os valores e motivações fundamentais de cada indivíduo. (QUEIROZ,
PINHEIRO e PENNAFORT, 2010).
Em estudo realizado, pelos autores acima, sobre o acesso e o acolhimento
dos adolescentes em um serviço de saúde de atenção terciária concluiu-se que a posição
acolhedora do profissional de saúde ante o usuário, evidenciada principalmente na
unidade de internação, mostrou, na maioria dos relatos, a satisfação do adolescente em
momentos específicos da produção do cuidado. Para os adolescentes, a atitude
receptiva, a escuta e a resolubilidade foram importantes.
3.2 Políticas de atenção à saúde da mulher e do adolescente e as perspectivas de
integralidade
Do ponto de vista das políticas públicas, temos duas principais relacionadas ao tema
em questão: Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e a
Política de Saúde ao Adolescente – PROSAD. Em se tratando da primeira, em sua
última edição – Princípios e Diretrizes (Brasil, 2011c), temos que esta incorpora, num
enfoque de gênero, integralidade e a promoção da saúde como princípios norteadores e
busca consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com
ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao
abortamento inseguro e no combate à violência doméstica e sexual.
No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de
saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às
demandas relativas à gravidez e ao parto. Os programas materno-infantis, elaborados
nas décadas de 30, 50 e 70, traduziam uma visão restrita sobre a mulher, baseada em
sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável
pela criação, pela educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares
(BRASIL, 2011c).
Nas primeiras décadas do século XX, as políticas públicas relacionadas às
mulheres, no Brasil, eram limitadas às demandas relativas à gravidez e ao parto. Em
1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde
32
da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os
princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição
de prioridades neste campo (BRASIL, 2011c).
O PAISM
as
propostas
incorporou
como princípios
e
diretrizes
de descentralização, hierarquização e regionalização dos
serviços, bem como a integralidade e a equidade da atenção, num período em que,
paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o
arcabouço
conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL,
2011c).
O Ministério da Saúde vem desenvolvendo, por meio da Área Técnica de
Saúde do Adolescente e do Jovem, em iniciativas integradas com a Área Técnica de
Saúde da Mulher e intersetorialmente, ações para que a atenção à mulher adolescente
ocorra segundo os parâmetros dos direitos sexuais e reprodutivos e da coresponsabilidade masculina na reprodução e na contracepção, como no planejamento
familiar. (BRASIL, 2011c).
O autor ainda acrescenta ser necessário que as estratégias de atenção à
gravidez na adolescência contemplem, dentre outros, a heterogeneidade de adolescentes
nos nichos culturais, sociais e familiares, privilegiando os grupos de maior
vulnerabilidade e a atenção integral à saúde sexual e reprodutiva, apoiando essas
famílias iniciantes com ações multisetoriais para o acesso igualitário a bens e serviços
que promovam a qualidade de vida.
Nesse sentido, referindo-se à saúde do adolescente, temos o PROSAD que
em 1989 deu ênfase à atenção diferenciada a esse grupo populacional nos aspectos de
crescimento e desenvolvimento, sexualidade, saúde oral, saúde mental, saúde
reprodutiva, saúde do estudante e prevenção de acidentes, devendo as ações
correspondentes serem viabilizadas nos serviços de saúde da rede básica e hospitalar
(BRASIL, 1989).
Outros programas do Ministério da Saúde lançados a partir de então, trazem
o foco tradicional dos riscos e ameaças que repercutem na saúde pelo fato de os
indivíduos serem adolescentes e jovens, como se fossem esses momentos diferentes dos
demais momentos da vida: as DST/HIV, a gravidez, as drogas, entre outros,
estruturados nos tradicionais “pacotes de saúde” ofertados à população de forma geral
(BRASIL, 2006). Outros documentos oficiais trazem orientações para os profissionais
de saúde como forma de divulgar aspectos legais de proteção aos adolescentes e jovens,
33
documento intitulado “Marco Legal”, e para a organização dos serviços de saúde com
vistas à educação permanente em saúde, objetivando qualificar os profissionais para o
trabalho com adolescentes e jovens (BRASIL, 2007)
Com isso tem-se uma maior preocupação em manter a redução nos índices
de gravidez não planejada, entre adolescentes a partir de ferramentas disponíveis e de
fácil aplicabilidade como a educação em saúde, por meio do planejamento familiar e a
educação sexual.
É dessa forma que o Ministério da Saúde tem agido e planejado suas ações,
com maior investimento nessas áreas. Cabendo, portanto aos gestores locais e
profissionais de saúde articular-se para garantir projetos que tragam melhorias para os
serviços e para os indicadores de saúde.
Corroborando com Melo e Coelho (2011), a dissociação entre o modo de
perceber a gravidez na adolescência e a prática concreta revela a manutenção da
hegemonia do modelo biomédico e a dificuldade de profissionais inscreverem nos atos
de cuidado a dimensão política transformadora dos processos relacionais na atenção à
saúde.
Horta, Lage e Sena (2009) afirmam que, apesar de considerações teóricas
sobre a importância do jovem como copartícipe na construção de políticas públicas no
setor saúde, o jovem ainda é objeto dessas políticas por uma ótica de riscos e
vulnerabilidade. Considera-se que os programas destinados a essa população têm baixa
capacidade de induzir mudanças, ainda se concentrando num campo de ações
programáticas pontuais que não avançam para o delineamento de uma política voltada
para a saúde dos jovens.
Há necessidade de dispositivos que reconfigurem o processo de trabalho em
saúde, no saber-fazer cotidiano de cada profissional, identificando os elementos que
apontem uma nova lógica no agir desses e na forma como se produz o cuidado em
saúde. Visto que no âmbito hospitalar, o cuidado possui natureza multidisciplinar sendo
construído pelo somatório de umas diversidades de pequenos cuidados e saberes
parciais, simultâneos e complementares através de entrelaçados de atos, procedimentos,
fluxos, rotinas e saberes, num processo dialético de complementação, mas também de
disputa (CECÍLIO e MERHY, 2003).
Ainda que vislumbrasse a complexidade dos desafios, o Ministério da Saúde
(MS) regulamentou, em maio de 2000, o Programa Nacional de Humanização da
34
Assistência Hospitalar (PNHAH), que tinha como meta a promoção de uma nova
cultura de atendimento à saúde no Brasil.
Ademais, a humanização em saúde emerge em uma realidade em que os
usuários dos serviços de saúde se queixam dos maus tratos [...], a mídia denuncia
aspectos negativos dos atendimentos [...] e as publicações científicas comprovam a
veracidade de muitos destes fatos (HOGA, 2003).
Posteriormente, com a mudança de gestão em 2003, o MS admitiu a
humanização não mais como um programa aplicado aos serviços de saúde, porém a
transformou em Política Nacional de Humanização (PNH) e da gestão do Sistema
Único de Saúde – Humaniza SUS, detentora de uma característica singular (Ministério
da Saúde, 2004): a transversalidade pelo SUS.
Para a construção de uma política de qualificação do SUS, a humanização
deve ser vista como uma das dimensões fundamentais, não podendo ser entendida como
apenas um programa a mais a ser aplicado aos diversos serviços de saúde, mas como
uma política que opere transversalmente em toda a rede SUS (BENEVIDES e PASSOS
2005).
Essa característica é compreendida como um conjunto de ações
realizadas com o intuito de quebrar os paradigmas do saber/poder, dificultando a
promoção da qualidade da assistência e a produção de saúde, ou seja, o aumento
significativo do grau de comunicação intra e intergrupos e a estratégia de
transformação nas práticas de saúde (BRASIL, 2004).
Reinventar as organizações pressupõe alterar o modo de produção e
fluxos de poder. Em geral, as organizações de saúde (que são realidades hipercomplexas) têm uma disposição centralizadora do poder, fomentando processos de
comunicação pouco transversais e colocando em relação apenas os iguais. Em
outras palavras: o exercício da comunicação se dá entre os pares (chefes com
chefes, médicos com médicos, enfermeiros com enfermeiros, e assim por diante),
dificultando a emergência de processos instituintes. Dessa forma, a organização se
reproduz, pois se mantém sustentada sobre linhas de forças que apenas reverberam
aquilo que já está instituído (BRASIL, 2004).
Referindo-se, agora, à saúde do adolescente, temos o PROSAD que em
1989 deu ênfase à atenção diferenciada a esse grupo populacional nos aspectos de
crescimento e desenvolvimento, sexualidade, saúde oral, saúde mental, saúde
reprodutiva, saúde do estudante e prevenção de acidentes, devendo as ações
35
correspondentes serem viabilizadas nos serviços de saúde da rede básica e hospitalar
(BRASIL, 1989).
Outros programas do Ministério da Saúde lançados a partir de então,
trazem o foco tradicional dos riscos e ameaças que repercutem na saúde pelo fato
de os indivíduos serem adolescentes e jovens, como se fossem esses momentos
diferentes dos demais momentos da vida: as DST/HIV, a gravidez, as drogas, entre
outros, estruturados nos tradicionais “pacotes de saúde” ofertados à população de
forma geral (BRASIL, 2006). Outros documentos oficiais trazem orientações para
os profissionais de saúde como forma de divulgar aspectos legais de proteção aos
adolescentes e jovens, documento intitulado “Marco Legal”, e para a organização
dos serviços de saúde com vistas à educação permanente em saúde, objetivando
qualificar os profissionais para o trabalho com adolescentes e jovens (BRASIL, 2007)
Com isso tem-se uma maior preocupação em manter a redução nos
índices de gravidez não planejada, entre adolescentes a partir de ferramentas
disponíveis e de fácil aplicabilidade como a educação em saúde, por meio do
planejamento familiar e a educação
sexual.
É dessa forma que o Ministério da Saúde tem agido e planejado suas
ações, com maior investimento nessas áreas. Cabendo, portanto aos gestores locais e
profissionais de saúde articular-se para garantir projetos que tragam melhorias para os
serviços e para os indicadores de saúde.
Corroborando com Melo e Coelho (2011), a dissociação entre o
modo
de perceber a gravidez na adolescência e a prática concreta revela a
manutenção da hegemonia do modelo biomédico e a dificuldade de profissionais
inscreverem nos atos de cuidado a dimensão política transformadora dos processos
relacionais na atenção à saúde.
Horta, Lage e Sena (2009) afirmam que, apesar de considerações teóricas
sobre a importância do jovem como copartícipe na construção de políticas
públicas no setor saúde, o jovem ainda é objeto dessas políticas por uma ótica de
riscos e vulnerabilidade. Considera-se que os
programas
destinados
a
essa
população têm baixa capacidade de induzir mudanças, ainda se concentrando num
campo de ações programáticas pontuais que não avançam para o delineamento de
uma política voltada para a saúde dos jovens.
36
Há necessidade de dispositivos que reconfigurem o processo de
trabalho em saúde, no saber-fazer cotidiano de cada profissional, identificando os
elementos que apontem uma nova lógica no agir desses e na forma como se produz
o cuidado em saúde. Visto que no âmbito hospitalar, o cuidado possui natureza
multidisciplinar sendo construído pelo somatório de umas diversidades de pequenos
cuidados e saberes parciais, simultâneos e complementares através de entrelaçados de
atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes, num processo dialético de
complementação, mas também de disputa (CECÍLIO e MERHY, 2003).
Viabilizar a humanização nos serviços de saúde pressupõe transcender a
usual produção de saúde voltada apenas para a cura plena, direcionando a
operacionalização de práticas que visam à satisfação do usuário por meio de um
atendimento de qualidade, o acolhimento integral, permitindo a “escuta” das
dificuldades dos usuários e sua resolubilidade, ou seja, praticando o cuidado integral.
Cuidar é mais que um ato, é uma atitude. Portanto, abrange mais que
um momento de atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupação,
preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro (BOFF,
2000).
A partir de tal premissa, humanizar sem o contato, a comunicação
efetiva, a dialógica entre o profissional de saúde e o usuário é impraticável, pois é a
partir do diálogo entre esses atores que buscamos maior conhecimento das reais
necessidades expressas pelo ser cuidado e dos instrumentos para o atendimento,
buscando as razões do sofrimento e procurando ir além da lógica biomecanicista,
aproximando-se do cuidado integral.
37
4 PERCURSO METODOLÓGICO
4.1 Tipo de Pesquisa
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, uma aproximação crítica
analítica da realidade, que se destina a apreender o universo de significados e sua
relação com o contexto social. Nesta perspectiva Minayo (2010) descreve as
características essenciais capazes de identificar uma pesquisa qualitativa e ao relacionar
com esse estudo percebemos a aproximação na busca de captar a realidade social. A
autora acrescenta que esta abordagem permite desvelar processos sociais ainda pouco
conhecidos referentes a grupos particulares, propicia a construção de novas abordagens,
revisão e criação de novos conceitos e categorias durante a investigação. Oferece a
possibilidade de alcançar as respostas/análise para questões particulares que envolvem o
cuidado e a assistência a saúde. (MERIGHI E PRAÇA, 2003).
Corroboramos com o pensamento de Polit e Beck (2010), que descrevem
características da pesquisa qualitativa, quando busca a compreensão do todo; exige o
envolvimento intenso do pesquisador tornando-se o instrumento da pesquisa e necessita
uma análise contínua dos dados para formular estratégias subsequentes além de
determinar quando o trabalho de campo está terminado.
Complementando tais características, a pesquisa qualitativa analisa
experiências que podem estar relacionadas a histórias biográficas ou a práticas
cotidianas ou profissionais que podem ser tratadas analisando-se comunicações entre
esses indivíduos e grupos que pode ser baseado na observação e no registro de práticas
(FLICK, 2009). Concordando com os pensamentos dos autores supracitados, a pesquisa
apresenta tais características, uma vez que foi desenvolvida tendo como locus o
ambiente de trabalho dos profissionais, no intuito de ao final do estudo sugerir
modificações das práticas na atenção à gestante adolescente. Dessa maneira, a
construção da realidade se torna um empreendimento em que todos, de maneira
interativa e dinâmica revelam o sentido a partir do qual os sujeitos compreendem e
lidam com as situações em volta.
38
4.2 Local do Estudo
Utilizou-se como campo para o desenvolvimento da pesquisa a Unidade de
Obstetrícia de um hospital terciário da rede pública do estado do Ceará. A referida
instituição caracteriza-se como uma unidade hospitalar do Sistema Único de Saúde
(SUS) de referência nos procedimentos de alta complexidade, incentivo ao ensino e à
pesquisa no Estado do Ceará, e em algumas áreas, como transplante renal, pâncreas e
fígado, além de outras especialidades para o norte e nordeste do País.
O referido hospital é o maior da rede pública do Ceará, servindo à
população do estado e, por sua referência e complexidade, também aos estados
vizinhos, em diferentes áreas de saúde. É referência em diversas especialidades
incluindo a gravidez e maternidade de riscos. Possui um ambulatório específico para o
atendimento as gestantes de riscos dentre estas inclui as adolescentes no processo de
gestação/parturição. A média de partos de adolescentes é de 21,6%, conforme dados
estatísticos do próprio hospital, corroborando com os dados nacionais que apontam 22%
de mães adolescentes. (BRASIL, 2011b).
Configura-se também como um dos maiores centros de treinamento do País,
certificado por Portaria Interministerial nº 3.070 de 20 de dezembro de 2011
(Ministérios da Saúde e Educação) como hospital de ensino, atuando na formação de
médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outras formações profissionais da saúde e áreas
afins. Tem como missão: prestar assistência à saúde da população como hospital do
Sistema Único de Saúde de referência em procedimentos de alta complexidade,
ofertando serviços humanizados, seguros e de boa qualidade, contribuindo para a
produção e transmissão de conhecimentos em sua área de atuação.
A Unidade de Obstetrícia é constituída por diversos setores que vão desde a
Emergência Obstétrica, Ambulatórios, Centro Obstétrico/Sala de Parto, Unidade de
Internação/Alojamento Conjunto, dentre outros serviços de apoio diagnóstico e
terapêutico.
No que se refere à Emergência Obstétrica, reinaugurada em dezembro de
2010, localiza-se no térreo, ao lado da emergência geral do hospital. Possui entrada
exclusiva para gestantes, o espaço conta com uma estrutura completa com duas
recepções, dois consultórios funcionando 24 horas por dia, uma sala de ultrassonografia,
um Posto de Enfermagem, além de quatro leitos de observação. O setor realiza cerca de
mil e duzentos atendimentos por mês. Na sala de ultrassonografia, um aparelho de
39
última geração realiza exames 3D com Doppler, possibilitando diagnósticos mais
precisos com imagens de alta resolução. O espaço mais amplo também tem contribuído
para o conforto de pacientes. A equipe é composta, em cada turno, por dois médicos
obstetras, uma enfermeira, quatro auxiliares ou técnicas de Enfermagem, além da equipe
de apoio de duas atendentes, profissionais da limpeza, maqueiros e segurança.
Em relação ao Centro Obstétrico, que fica localizado no 4º andar,
compreende a Sala de Pré-Parto, com oito leitos e sala de cuidados ao recém-nascido,
possui três profissionais de nível médio (auxiliares ou técnicos de Enfermagem), uma
enfermeira e um médico, além de pessoal de apoio. Em geral os partos de bebês a termo
ocorrem nesse setor. Já o Centro Cirúrgico Obstétrico, destinado para os partos cesáreos
os de bebês prematuros, possui duas salas cirúrgicas, que não funcionam concomitante,
pois não existe pessoal suficiente para supri-las, uma sala de parto, destinada ao partos
prematuros, uma sala de recuperação com três leitos e uma sala de cuidados ao recémnascido. Após os partos realizados no Centro Cirúrgico Obstétrico, as mães
permanecem em média por duas horas na sala de recuperação.
A partir de informações colhidas diretamente com a chefia da unidade,
identificamos em relatórios acerca da realização dos partos, que em 2011 foram 717
partos vaginais e 1260 cesáreos. O índice maior de partos cesáreos deve-se ao fato de
que o hospital atende, preferencialmente, gestantes de alto risco. Dentre esses
procedimentos, as adolescentes corresponderam a 29,2% entre as que realizaram partos
no referido ano.
E por fim, o Alojamento Conjunto que possui nove enfermarias, com um
total de trinta e dois (32) leitos, sendo um específico para casos de isolamento. Dispõe,
ainda, de uma sala para cuidados com recém-nascidos. Conta com a colaboração dos
seguintes profissionais: quatro enfermeiras, sendo uma para a sala de recém-nascidos,
duas assistenciais e uma na chefia; seis auxiliares/técnicas de Enfermagem, distribuídas
da seguinte maneira – uma na sala de cuidados aos recém-nascidos, três nas
enfermarias, uma responsável pelas orientações sobre aleitamento materno e uma para
realizar o registro civil dos bebês; um médico que permanece na unidade no horário da
manhã, pois no turno da tarde, o médico do Centro Obstétrico é quem supri a demanda
necessária. Outras categorias profissionais também colaboram na unidade, como a
assistente social, existe uma exclusiva para a obstetrícia; uma terapeuta ocupacional e
uma psicóloga que presta seus cuidados nas 2ª e 5ª feiras pela manhã.
40
Conforme o tipo de parto, a permanência na unidade pode variar de vinte e
quatro (24) a quarenta e oito (48) horas, respectivamente para parto normal e cesárea.
4.3 Sujeitos da Pesquisa
Fizeram parte da pesquisa dois grupos de sujeitos, as mães adolescentes
internadas no Centro Obstétrico ou Alojamento Conjunto que compõem a Unidade de
Obstetrícia do hospital em estudo; os profissionais desta unidade que participaram da
oficina de elaboração do fluxograma descritor, etapa que será descrita posteriormente.
Na primeira etapa da pesquisa, momento com as mães adolescentes, a
escolha dos sujeitos se deu de forma intencional, a partir do contato nos setores da
Unidade de Obstetrícia. Seguiram-se alguns critérios de inclusão: a mãe adolescente
com idade entre 10 e 19 anos, conforme a classificação da OMS; aceitaram livremente
participar da pesquisa; não houve necessidade de anuência dos pais/responsável legal
pela gestante durante a entrevista, pois se considera que a partir do momento em que se
torna mãe adquire-se, condição para responder por si, uma vez que responderá por
outrem, no caso a criança. A adolescente assinou o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), (apêndice A). Como critérios de exclusão foram considerados
aquelas que não tinham condições físicas e/ou mentais perceptíveis para responder aos
questionamentos; aquelas que tiveram aborto ou natimorto da gestação presente e as
gestantes que se internaram por outros motivos que não a parturição.
Quanto à delimitação do número de sujeitos mães, foi determinada pelo
critério de saturação teórica, que segundo os autores Fontanella et al. (2011),
corresponde a uma ferramenta usada para estabelecer o tamanho final da amostra em
estudo. Isto se deveu, pois, quando se percebeu que as informações fornecidas pelos
novos participantes da pesquisa pouco acrescentavam ao material já obtido, não mais
contribuindo
significativamente
para
o
aperfeiçoamento
da
reflexão
teórica
fundamentada nos dados que estavam sendo coletados. Foram entrevistadas 12
gestantes com o propósito de atingir os objetivos do estudo, inicialmente entrevistamos
dez parturientes, depois retornamos ao campo para aprofundar algumas questões que
não puderam ser contempladas nas primeiras, uma vez que percebemos que alguns
sujeitos não puderam contemplar todas as questões propostas. Tais sujeitos de pesquisa
foram identificados conforme a seguinte linguagem: letras MA para definir mãe
adolescente, seguidas do numeral, que expõe a ordenação das mesmas. Assim, para
41
preservar o anonimato das participantes, elas foram identificadas como sendo (MA1,
MA2, MA3, prosseguindo até ... MA12).
Em relação aos profissionais da obstetrícia, foram escolhidos aqueles que
estavam atuando na assistência direta à gestante e que aceitaram participar da feitura do
fluxograma descritor, momento em que foram construídos mapas da cotidianidade do
trabalho voltado ao cuidado da mãe adolescente. Possibilitou o encontro de seis
profissionais da Unidade de, sendo duas médicas, duas enfermeiras, uma psicóloga e
uma terapeuta ocupacional. No que se refere ao critério de inclusão, para estes sujeitos,
foi o envolvimento do profissional no processo de cuidar e sua disponibilidade para
participar do momento coletivo de elaboração do fluxograma descritor. Os profissionais
foram identificados, quando se utilizou seu discurso pela categoria profissional.
4.4 Período e Coleta de dados
A coleta de dados da pesquisa deu-se início no mês de março, sendo
realizada em alguns dias da semana em horário diurno. No primeiro momento realizouse uma observação sistemática, aproximação com o ambiente da pesquisa, conversando
com os profissionais de cada setor sobre o início da pesquisa e demonstração do parecer
favorável do comitê de ética. Após esclarecimento aos mesmos acerca dos objetivos da
pesquisa iniciou a realização da observação sistemática (apêndice B), a qual contempla
um roteiro que permite registro de questões observadas e impressão do pesquisador.
Esta técnica subsidiou os aspectos considerados relevantes na observação em diferentes
espaços do cuidado à mãe adolescente na fase de parturição. Os locais de observação e
contato com os sujeitos da pesquisa foram aqueles onde a mãe é atendida durante o
processo de parturição: a Emergência Obstétrica, o Centro Obstétrico, e ainda o
Alojamento Conjunto.
Na segunda etapa da coleta de dados, foi realizada entrevistas com as mães
adolescentes que estavam internadas no Centro Obstétrico ou no Alojamento Conjunto
durante o período de coleta de dados. Utilizou-se um roteiro semi-estruturado (apêndice
C), que possibilitou obter informações a partir das falas das gestantes/parturientes. Vale
salientar que o referido roteiro passou por processo de avaliação de três juízes, com
experiência científica-assistencial na área da Saúde da Mulher. Duas das avaliadoras
tinham título de doutorado e a terceira, sendo que uma atua como enfermeira de uma
42
maternidade de nível federal. A terceira avaliadora possui título de mestrado e atua no
setor, locus do estudo.
Concordando com Minayo (2010), ao argumentar acerca dessa técnica de
pesquisa que possibilita o apoio claro na sequência das questões, facilita a abordagem e
assegura que os pressupostos do estudo sejam contemplados durante a conversa com as
entrevistadas.
Antes de iniciar a entrevista, foi lido em conjunto com as participantes o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice D) e, após a leitura, foram
esclarecidos os objetivos do estudo para que assim obtivesse a autorização da mesma
para o início entrevista, a qual foi gravada por meio de aparelho específico. As
perguntas seguiram o roteiro já mencionado com as seguintes perguntas norteadoras:
Como se deu o acesso ao hospital? Quem foi o profissional que te recebeu? Descreva
como foi esse momento, falando sobre sua acolhida nesse setor. Fale das situações que
mais lhe agradaram na emergência obstétrica. Quem foi o profissional que mais se
dedicou a você durante sua permanência na emergência obstétrica? Comente sobre
situações, vivenciadas nesse setor, que lhe deixaram insatisfeita ou que você gostaria
que fossem diferentes. Com estes procedimentos e análise crítica-reflexiva dos achados,
permitiu-nos construir e reconstruir a realidade através da interpretação e confronto de
diversos pontos de vista dos sujeitos, estabelecendo uma articulação com o referencial
teórico.
Após a entrevista seguia-se com a observação sistemática na unidade para
complementar questões pertinentes à pesquisa, principalmente acerca das relações
interpessoais (profissional/usuária do serviço).
A última etapa da pesquisa ocorreu com os profissionais, os quais foram
convidados a fazer parte da realização do fluxograma descritor. Merhy (2002) afirma
que o fluxograma descritor permite um olhar agudo sobre os fluxos existentes no
momento da produção da assistência à saúde, e a detecção de seus problemas. A
interação do grupo leva à compreensão dos processos que envolvem suas atividades,
bem como sua implicação com uma dada realidade, o que lhe dá a possibilidade de
intervir para provocar processos de mudanças nos espaços onde atua (FRANCO, 2003).
Com este procedimento e análise crítica-reflexiva dos achados, foram
construídos os referenciais teóricos para o cuidado. Com isso, possibilitou, ao final do
estudo, sugerir aos profissionais maneiras diferentes de cuidado, fazendo-os perceber
novas possibilidades para o cuidar enaltecendo o sujeito mãe adolescente. Na análise
43
das informações registradas para elaborar o fluxograma descritor, foram observados os
seguintes passos: transcrição de todos os áudios gravados e revisitação da filmagem
realizada, promovendo-se, assim, observação, leitura atenta das falas, dos significados
expressos pelos participantes, que representaram o imaginário socialmente constituído
do trabalho em saúde, especificamente no serviço analisado.
Utilizou-se como critério de inclusão o fato de que os sujeitos das categorias
profissionais fossem atuantes na Unidade de Obstetrícia e que tivessem experiências de
cuidado à gestante adolescente. Contou-se com a participação de seis profissionais,
sendo duas médicas, duas enfermeiras, uma psicóloga e uma terapeuta ocupacional que
puderam comparecer no momento da oficina, ocorrida no dia 28 de setembro de 2012
de 09h às 11h30min, na sala de reuniões do Centro de Estudos do referido hospital, com
agendamento prévio entre os profissionais que concordaram em participar.
A realização dessa ferramenta analítica teve início com a recepção dos
participantes programada em forma de oficina. Inicialmente, foram apresentados os
objetivos da pesquisa, exibido e lido coletivamente o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, específico para os profissionais (apêndice D). Todos os sujeitos
concordaram em participar, mostrando-se interessados em colaborar nas discussões,
sem restrições ao método escolhido. Em seguida, foram feitas as orientações para a
formulação do fluxograma mostrado e discutido sobre a simbologia, constituída de
figuras geométricas aplicada em sua feitura conforme representação sinalizada por
MERHY et. al. (1997):
44
Foram empregados equipamento de filmagem e gravador de voz para
registrar esse momento. A psicóloga (uma das facilitadoras da oficina, mediava em
alguns momentos), com sua experiência prévia, ratificou as explicações e fez
indagações seguindo as questões norteadoras da pesquisa sobre como se configura o
cuidado à gestante adolescente no hospital. Como se acontecia o acesso ao hospital?
Qual a trajetória da mãe adolescente no referido setor? Quais os ruídos percebidos nessa
trajetória que interferem na produção do cuidado? À medida que era relatado pelos
profissionais, uma das participantes registrava em papel-madeira as ideias, ou seja,
consolidava as informações mais relevantes e pertinentes. Assim, todos podiam
visualizar e colaborar na realização do fluxograma acerca do atendimento à
gestante/puérpera adolescente.
4.5 Análise dos Dados
Para facilitar a intervenção na dimensão da micropolítica dos processos de
trabalho, Merhy e Franco (2003) afirmam que a visualização do Fluxograma Descritor
possibilita um olhar sobre os fluxos existentes no momento da produção da assistência à
saúde, e desta forma permite, a detecção de problemas existentes. Então esta fase é
processual – construção e análise reflexiva pelos sujeitos e em seguida pelo pesquisador
abstrai as questões principais e interpreta os acontecimentos no processo de cuidar a
partir do olhar dos sujeitos e pautado na literatura pertinente Nesta perspectiva,
buscaremos compreender o olhar dos profissionais sobre o modo de agir no ato de
cuidar da mãe adolescente em unidade especializada. Este material foi articulado com
os achados das entrevistas com as usuárias – foco do estudo.
Na exploração do material coletado das entrevistas com as mães, buscou-se
uma aproximação do método de análise de conteúdo no campo da compreensão, uma
vez que este método permite-nos construir e reconstruir a realidade através da
interpretação e confronto de diversos pontos de vista dos sujeitos do estudo,
estabelecendo uma articulação entre o referencial teórico e os dados empíricos obtidos
nas entrevistas, observações e documentos possibilitando a conformação de categorias
empíricas que forem formuladas. Para tanto, foram formuladas categorias analíticas, que
segundo Minayo (2010), operacionalmente se desdobra em três etapas: pré-análise,
exploração do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretação.
45
A autora acrescenta que para o alcance da primeira etapa – pré-análise,
serão escolhidos os documentos que deverão ser analisados com o intuito de alcançar os
objetivos da pesquisa. Para tanto, algumas ações deverão ser executadas, a leitura
flutuante do material, a constituição do corpus, a fim de que seja representativo e
formulação ou reformulação de novos objetivos.
A etapa de exploração do material consiste essencialmente numa operação
classificatória que visa o alcance do núcleo de compreensão do texto. Nesse momento,
serão construídas as categorias, representando o conteúdo das falas dos sujeitos. E por
fim, a etapa de tratamento dos resultados obtidos e sucessiva interpretação com base na
literatura pertinente, inter-relacionando com o quadro teórico ou pode-se abrir novos
caminhos e dimensões teóricas. Vale ressaltar que os registros das observações serão
utilizados na análise ilustrando e complementando a compreensão do fenômeno em
estudo.
Durante a formulação das categorias analíticas, fomos realocando os
discursos conforme a proximidade temática sugerida pela categoria. Após leituras
acerca da temática, algumas dessas categorias foram reformuladas ou reconstruídas.
Desse modo, findou-se a elaboração de quatro categorias, mencionadas e discutidas em
capítulo posterior.
Seguindo os passos da análise foram construídas as seguintes categorias:
Acesso da mãe adolescente à unidade hospitalar; Acolhimento da mãe adolescente
na emergência obstétrica; Cuidado clínico dos profissionais de saúde e do
enfermeiro à parturiente no centro obstétrico; Cuidado clínico à mãe adolescente
na fase do pós-parto.
O conteúdo das falas emitidas na produção do fluxograma serviu de base
para análise e interpretação dos processos vivenciados pelos profissionais, uma vez que
é por meio do olhar do fluxograma e da discussão conjunta dos sujeitos que foi
possibilitada a aproximação necessária com a realidade. Desse modo, a análise foi
embasada nos autores que criaram o modelo de fluxograma descritor relacionado à
análise da micropolítica do processo de trabalho, e outros referenciais teóricos: políticas
de saúde, cuidado e tecnologias de produção do cuidado, auxiliado pelo método
cartográfico.
Na análise das informações registradas para elaborar o fluxograma descritor,
foram observados os seguintes passos: transcrição de todos os áudios gravados e
revisitação da filmagem realizada, promovendo-se, assim, observação, leitura atenta das
46
falas, dos significados expressos pelos participantes, que representaram o imaginário
socialmente constituído do trabalho em saúde, especificamente no serviço analisado.
Com estes procedimentos e análise reflexiva dos achados, foi possível cartografar a
realidade, articulando-se os pontos de vista dos sujeitos com o referencial teórico
referente à temática.
A utilização do método da cartografia foi deveras pertinente para a imagem
mapeada nos caminhos percorridos pela gestante adolescente por meio do olhar dos
profissionais de saúde, assim como afirmam Catrib e Oliveira (2010) que a cartografia
serve de instrumento para que se possa mapear o espaço onde estão presentes os
sentimentos e as ideias de um grupo a partir das experiências vividas naquele mesmo
espaço.
Para facilitar a intervenção na dimensão da micropolítica dos processos de
trabalho, Merhy e Franco (2003) ensinam que a visualização do fluxograma descritor
possibilita um olhar sobre os fluxos existentes no momento da produção da assistência à
saúde, e, desta forma, permite a detecção de problemas.
4.6 Aspectos Éticos e Legais
O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) do Hospital Geral de Fortaleza o qual foi apreciado e autorizado sob Processo nº
190505/10. Cumprimos os preceitos éticos através do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, o qual foi apresentado aos sujeitos da pesquisa, garantindo o anonimato e
autonomia, informando os riscos e os benefícios, bem como outros procedimentos
éticos. Assim, o estudo foi desenvolvido com a plena aceitação dos participantes
cumprindo a proteção dos sujeitos constantes na Resolução nº 196/96, de 10 de outubro
de 1996 (BRASIL, 1996).
47
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 CUIDADO À MÃE ADOLESCENTE NA FASE DE PARTURIÇÃO E
PRODUÇÃO SUBJETIVA NOS ENCONTROS COM OS TRABALHADORES
DE SAÚDE
5.1.1 Breve caracterização das mães adolescentes
Inicialmente apresentamos uma breve caracterização das mães adolescentes.
Em relação a faixa etária das 12 parturientes, nove estavam na adolescência maior (15 a
19 anos); a maior parte vive com o pai da criança, não trabalha sendo procedente da
própria capital. Em relação à situação escolar, somente uma delas estava estudando, as
demais (09) pararam de estudar antes mesmo da gravidez e outras duas abandonaram os
estudos após saberem que estavam grávidas. Ainda sobre os estudos, dez adolescentes
frequentaram a escola sem ter concluído o ensino fundamental.
Em relação aos aspectos da gravidez oito adolescentes era a primeira
gestação, enquanto três estavam experienciando a gestação e o parto por duas vezes.
Somente três gestantes passaram por situação de aborto. Acerca da realização do prénatal, todas realizaram seis consultas ou mais, conforme preconizadas pelo Ministério
da Saúde, sendo que 05 delas realizaram os atendimentos na rede hospitalar.
Essa caracterização corrobora com achados de outros estudos que
descrevem o perfil das gestantes adolescentes. Os resultados de Caminha et al. (2012),
mostraram que as adolescentes se concentravam na faixa etária de 15 a 19 anos (91%),
com baixa escolaridade e que estavam unidas consensualmente ao parceiro. Em outro
estudo de realizado em Novo Hamburgo, para identificar o perfil obstétrico de mães
adolescentes nos anos de 2008 e 2009, encontrou que dos 3894 partos realizados em
uma instituição pública da cidade 15,18% destes eram de adolescentes, sendo que 21%
destas estavam com idade inferior a 16 anos (GERNHARDT, 2012).
A gravidez na adolescência não é um fenômeno recente, ela já existia no
passado. As jovens se casavam com idades entre 13 e 14 anos e, após a primeira
menstruação, a gestação era um resultado esperado. Mas, nos dias de hoje, com a
mudança dos costumes e a evolução do conhecimento científico, engravidar
precocemente tornou-se um problema que vem assumindo grandes proporções,
desencadeando o interesse em relação às repercussões da gestação na educação, na
independência econômica e no relacionamento social destas mães (YAZLLE, et al,
2002).
48
Da análise das entrevistas apresenta-se um recorte da realidade sobre o
cuidado hospitalar e mais especificamente sobre a configuração do cuidado clínico nesta
fase de acompanhamento da mãe adolescente em um serviço especializado de
obstetrícia inserido em um hospital público de alta complexidade. Um enfoque sobre o
olhar destas mulheres que nem crianças, nem adultas, mas com a responsabilidade de
olharem para si e para o filho a partir de um cuidado especializado desenvolvido por
uma equipe de saúde que atuam em unidades interligadas: Emergência Obstétrica,
Centro Obstétrico e Unidade de Internação. As categorias descritas a seguir retratam a
realidade vivenciada pelas mães adolescentes nas fases de pré-parto e parto.
5.1.2 Acesso da mãe adolescente à unidade hospitalar
A partir dos discursos apreendidos percebe-se que muitas adolescentes
procuraram atendimento em outras unidades de saúde e de lá foram encaminhadas ao
hospital do estudo por apresentarem intercorrências no ciclo gravídico ou outros
problemas de base que dependiam de uma assistência diferenciada, com recursos mais
avançados tendo em vista que, o hospital em estudo é de alta complexidade, com
profissionais qualificados para prestar assistência especializada superior àquelas
ofertadas no hospital pregresso. Assim, para adentrar ao serviço, muitas adolescentes
foram encaminhadas de outros hospitais, enquanto outras procuraram o serviço por
conta própria.
Nas entrevistas com as mães o acesso foi um aspecto questionado que traz
os caminhos percorridos dos hospitais secundários até a entrada nesta unidade hospitalar
de alta complexidade. Duas mães adolescentes relataram que inicialmente, procuraram o
serviço de saúde em suas localidades para realizarem o seu parto. No entanto, os
serviços não dispunham de estrutura para garantir um parto com segurança, pois era
previsto que o recém-nascido necessitaria de incubadora.
No que se refere ao dispositivo da integralidade, acesso, considera-se
importante que não haja barreiras ou que estas sejam minimizadas para garantir o acesso
aos serviços de saúde. Este dispositivo pode ser entendido como “porta de entrada”,
como local de acolhimento do usuário no momento da expressão de sua necessidade e,
de certa forma como os caminhos por ele percorrido no sistema na busca da resolução
dessa necessidade (ABREU e JESUS, 2006).
Ainda sobre o sentido da palavra acesso, o qual traduz um conceito
complexo, às vezes entendido de forma imprecisa, e pouco claro na sua relação com o
49
uso de serviços de saúde, que varia entre autores e muda conforme o contexto. Para
Travassos e Martins (2012), acesso é apresentado como um dos elementos dos sistemas
de saúde, dentre aqueles ligados à organização dos serviços, que se refere à entrada no
serviço de saúde e à continuidade do tratamento. Abrange, nesse caso, a entrada nos
serviços e o recebimento de cuidados subsequentes.
Algumas dimensões são consideradas por Donabedian (1973) apud
Travassos e Martins (2012) acerca do acesso como disponibilidade, acessibilidade,
acolhimento e aceitabilidade. É preciso ter serviços a disposição da população para
suprir a demanda desta e que os mesmos possam ser acessíveis aos usuários no que se
refere à distribuição geográfica. E ao chegar a esse serviço é imprescindível que haja
uma organização mínima para atender a demanda da população com atitude de
responsabilização e compromisso com a necessidade apresentada pelos usuários.
Eu fui transferida para cá. Vim do hospital X porque lá não tinha incubadora (MA7).
Eles disseram que lá (em Canindé) não tinha incubadora, aí mandaram para cá
(MA11).
Uma dessas mães realizou seu pré-natal em um hospital da localidade, que
também é referência no atendimento às gestantes. Neste período o hospital estava com
carência de leitos neonatais, pois passava por reformas em algumas unidades, o que
levou esta gestante a ser transferida para o hospital em estudo. Enquanto a outra
entrevistada realizou o pré-natal em um posto de saúde no município de Canindé. Até
então não sabia onde seria realizado seu parto e passou pela mesma situação - a falta de
incubadora na unidade neonatal, findando por realizar o parto em Fortaleza.
Em outro discurso, a parturiente mostra que foi transferida para o hospital,
cenário do estudo, em virtude do risco de eclâmpsia. Sabe-se que uma das principais
causas de mortalidade materna são as doenças relacionadas ao aparelho circulatório,
dentre elas a hipertensão no período gestacional/parto. Como o município que
referenciou a adolescente não dispunha de estrutura adequada para atender as gestantes
de risco, finda por encaminhar ao serviço de referência a fim de evitar complicações,
tanto para a gestante como para o recém-nascido. Observa-se em um discurso a
demonstração desta realidade, embora outras tenham tido alguma ocorrência ou riscos
na fase final da gravidez .
Vim de Russas com a pressão alta acompanhada da minha mãe (MA12).
50
Me transferiram de outro hospital pra esse. Por causa que no outro hospital que eu
tava não tinha suporte pra mim, por causa da minha doença (MA8).
Fui encaminhada lá do hospital Y, aí me transferiram pra cá por causa do meu
problema do coração. Porque lá eles não podiam fazer meu parto porque lá não tinha
equipamento (MA10).
Estes discursos anunciam a falta de estrutura física dos hospitais secundários da
capital e do interior, e a necessidade de transferências ao hospital de maior
complexidade. Acredita-se que tal situação vem ocasionando uma peregrinação das
mulheres no trabalho de parto e consequente superlotação destes hospitais.
Durante a observação e após conversas informais com os profissionais dos
setores envolvidos na pesquisa, tanto da gerência como da assistência, estes relataram
ser comum receber gestantes sem que tenham sido encaminhadas pelas centrais de leito
ou sequer informadas pelos serviços em que a mãe adolescente teve o primeiro
atendimento. Isso pode ocasionar alguns transtornos, seja para quem se destina o
atendimento e almeja que este ocorra de maneira satisfatória, o nascimento de seu filho.
Portanto, é notório o sentimento de angústia e ansiedade com o momento do parto. Já
para o serviço que acolhe a gestante transferida, pode se deparar com uma não
organização da logística para a efetivação da assistência à saúde, por não haver leitos
disponíveis, provocando dessa forma, um efeito em série no atendimento das gestantes.
Sabe-se que o hospital em estudo, por ser referência no atendimento de
clínicas mais complexas e possuir Emergência Obstétrica, que funciona durante as 24
horas do dia, recebe pacientes de diversas localidades, seja da própria capital ou do
interior do Estado. Para que tal acesso seja efetuado é primordial que as Centrais de
Regulação de Leitos mantenham comunicação entre os serviços, a fim de garantir um
atendimento sem transtornos ou idas e vindas desnecessárias. As centrais fazem o elo
entre as demandas existentes e o recurso disponível, de modo a oferecer a melhor
resposta assistencial, de forma organizada, equânime, com qualidade e em tempo
oportuno (TRAVASSOS, 2004).
Vale ressaltar, ainda que alguns serviços de saúde convivem com uma falta
de material necessário à prestação da assistência à saúde, que muitas vezes inviabiliza o
efetivo atendimento, cabendo-lhes demasiadamente as transferências para a capital,
onde há uma maior oferta de hospitais terciários. Outras vezes os serviços são “reféns”
por não possuírem estrutura física adequada para atendimento dos casos mais
51
complexos, pois não dispõem de serviços/unidades para tratamento dos riscos ou
complicações.
Corroborando com os achados de um estudo de Barbastefano, Girianelli e
Vargens (2010) desenvolvido no estado do Rio de Janeiro em 2008, o qual discorre
sobre o acesso à assistência ao parto com 328 gestantes adolescentes. Discutem que nem
todas as maternidades têm disponível a unidade de alto risco neonatal, o que faz a
gestante de risco sair à procura desse local, o qual, algumas vezes, nem está
referenciado no pré-natal. Pois caso fosse, já poderia ter um acompanhamento mais
adequado e com os riscos controlados.
Nota-se também que essa problemática do acesso à Unidade de Obstetrícia
do hospital em estudo é referida pelos profissionais de saúde que participaram da
oficina de construção do fluxograma descritor, conforme ilustrado a seguir.
O fato da paciente ter vindo transferida sem comunicação por parte do serviço que a
encaminhou traz prejuízos apenas para o serviço hospitalar que está recebendo a
usuária e para esta não há prejuízos na assistência. (MÉDICA)
Normalmente as gestantes que vem de ambulância são atendidas prioritariamente, pois
presumisse que estão mais graves do que as que vieram por demanda espontânea ou do
ambulatório. Atende logo as da ambulância também porque precisa liberar a maca da
ambulância (ENFERMEIRA).
Uma enfermeira descreve que o percurso que a gestante realiza ao chegar à
emergência obstétrica é o seguinte: encontra primeiramente o vigilante, depois a
recepcionista que preenche a ficha de atendimento. A gestante, então, aguarda ser
chamada para verificação dos sinais vitais, como pressão arterial e temperatura. Serviço,
esse executado pelas auxiliares de enfermagem da unidade. Em seguida, a usuária do
serviço é encaminhada para o consultório médico, no qual é feita a avaliação clínica e
solicitação de possíveis exames complementares, principalmente ultrassonografia.
Portanto, não ocorre a triagem na emergência obstétrica das gestantes em atendimento.
Isso também foi visto durante a observação realizada no setor relacionado. Dessa forma,
a assistência se dá por ordem de chegada e caso, alguma gestante apresente claramente
sinais de gravidade, será atendida imediatamente.
Há de se considerar, ainda, a quantidade de gestantes adolescentes que
realizaram partos na capital, provindas do interior do Estado. Conforme dados do
52
Datasus (2012) no ano de 2010 em Fortaleza foram realizados 7959 partos em
adolescentes, destes 6375 são de mães residentes na capital. Enquanto os demais 1346
foram dos municípios pertencentes à Rede Cegonha de Fortaleza-Cascavel. Outros 238
partos foram provindos de cidades que pertencem a outras Redes de Atenção à Saúde.
O fato da gestante ser procedente do interior e não ter sua assistência plena
em seu município faz com os hospitais da capital convivam constantemente com a
superlotação. Isso reflete e demonstra alguns aspectos relacionados à falta de
resolubilidade dos hospitais e maternidades presentes no interior do Estado.
Normalmente a gente funciona sem vagas. E quando a gestante, transferida, chega à
unidade acha que vai ser internada, porém pode ser informada de quem não há vagas.
Ela vem achando que vai ficar no serviço, no entanto pode ser remanejada para outro
hospital ou ficar em vagas extras, superlotando o hospital. (ENFERMEIRA)
Os profissionais da saúde identificaram que o processo de transferência das
gestantes para o hospital tem sido o maior problema (ruído) identificado na emergência
obstétrica. Para a concretude da integralidade, conforme Hartz e Contandriopoulos
(2004) é preciso que haja integração de serviços por meio de redes assistenciais,
reconhecendo que nenhum ator/organização dispõe da totalidade de recursos e
competências necessárias para a solução dos problemas de saúde.
Ainda sobre as questões relativas ao acesso das gestantes à Unidade de
Obstetrícia foi relatado em conversa com uma gerente do setor que existe um convênio
estabelecido com algumas unidades básicas de saúde da família que se localizam nas
proximidades do hospital no intuito de ofertar condições para que os exames de rotina
do pré-natal possam ocorrer de forma mais rápida. Para tanto o hospital fornece 100
guias para ultrassonografia gestacional, pois caso seja diagnosticado alguma
complicação ou situação de risco, a paciente é instruída a realizar o pré-natal no próprio
hospital com vistas a um melhor acompanhamento das possíveis intercorrências.
O SUS tem demonstrado muitos avanços desde sua implantação. Entretanto,
o grande desafio que se coloca neste momento é a integralidade da atenção à saúde,
considerando a necessidade de organização de rede hierarquizada e regionalizada de
serviços. Um dos maiores objetivos é garantir a atenção à saúde da população de forma
equitativa, integral, humanizada e de qualidade, por meio da formulação e
implementação de políticas de saúde. (BRASIL, 2003).
53
Para viabilizar o acesso aos serviços de saúde com mais eficiência, tem-se
implantado no SUS, conforme os indicadores de morbi-mortalidade, as redes de atenção
à saúde (RASs). Para tanto, o Ministério da Saúde, com o intuito de restabelecer a
coerência entre a situação de saúde e o SUS, inicia o processo de implantação (RASs),
uma nova forma de organizar o sistema de atenção à saúde em sistemas integrados que
permitam responder, com efetividade, eficiência, segurança, qualidade e equidade, às
condições de saúde da população brasileira. (MENDES, 2011).
No que concerne às redes de atenção à saúde, especificamente na área da
saúde da mulher temos a Rede Cegonha que é uma estratégia do MS, operacionalizada
pelo SUS, fundamentada nos princípios da humanização da assistência. A partir de suas
premissas, as mulheres, recém-nascidos e crianças tem direito a ampliação do acesso,
acolhimento e melhoria da qualidade do pré-natal; vinculação da gestante à unidade de
referência para assistência ao parto a fim de evita a “gestante peregrina”.
Foi discutido entre os profissionais que o hospital em estudo tem o
compromisso de evitar, ao máximo, retornar as pacientes que procuram o serviço,
respeitando os princípios estabelecidos pelo Sistema Único de Saúde e atualmente da
rede cegonha. Esta tem como uma das finalidades organizar uma rede de atenção à
saúde materna e infantil garantindo acesso, acolhimento e resolutividade (BRASIL,
2012).
Nesse contexto, percebe-se que nem sempre é possível a internação da
gestante, entretanto os motivos são vários ou porque ela não possui uma situação clínica
que justifique tal conduta ou porque de fato não há vaga e o hospital, então, providencia
a transferência da adolescente com vaga assegurada para outro hospital.
Essa
ocorrência é confirmada na fala de uma médica: “Quem vai determinar a internação da
paciente é a sua condição clínica”. Sabe-se pelo estabelecido nas diretrizes da Rede
Cegonha, que a gestante ao iniciar o pré-natal já deve ser informada inclusive onde será
o seu parto, evitando assim, que a mesma fica em peregrinação entre os hospitais e
possa estabelecer um vínculo maior com o serviço (BRASIL, 2012).
Após a consulta, dá-se continuidade no atendimento dessa adolescente que
poderá realizar três caminhos diferentes a depender de sua condição clínica e do estado
de lotação dos leitos: retornar para casa em virtude de sua condição clínica não
necessitar de internamento; solicitar transferência com vaga assegurada para outro
hospital e ser feito o internamento da gestante.
54
Independente do caminho que essa gestante adolescente realize, é
primordial que os encontros estabelecidos com os trabalhadores proporcionem um
acolhimento. Assim, todos os profissionais, desde a portaria na entrada da unidade, e
prosseguindo por todo o caminhar do usuário na instituição, podem e devem acolher,
escutar, interessar-se, contribuindo desta forma para a instalação de relações de
confiança, conforto e consolidando a criação de vínculo e responsabilização.
Oportunizando a essa gestante um atendimento humanizado, como estabelecido nas
diretrizes de atenção à saúde da mulher pelo sistema único de saúde.
Colaborando nas discussões sobre a humanização no atendimento como
ferramenta de melhoria do cuidado, Santos (2008) afirma que para uma atenção à saúde
de qualidade faz-se necessário um novo processo e condições de trabalho com ênfase na
humanização da relação entre profissionais e usuários – cidadãos com sofrimento, riscos
e direitos, que por sua vez humaniza os profissionais e demais trabalhadores de saúde,
também cidadão com direitos.
A humanização e a qualidade da atenção em saúde são condições essenciais
para que as ações de saúde se traduzam na resolução dos problemas
identificados, na satisfação das usuárias, no fortalecimento da capacidade das
mulheres frente à identificação de suas demandas, no reconhecimento e
reivindicação de seus direitos e na promoção do autocuidado (BRASIL,
2011).
Compartilha-se da ideia que não basta ter um direcionamento por meio das
políticas públicas para a concretização da humanização no atendimento ofertado pelos
trabalhadores de saúde. Estes profissionais que lidam diretamente com o público devem
trata-los de maneira a corroborar com a filosofia implantada nos documentos das
políticas públicas de atenção integral à saúde. A humanização da atenção em saúde é
um processo contínuo e demanda reflexão permanente sobre os atos, condutas e
comportamentos de cada pessoa envolvida na relação (BRASIL, 2011).
Desse modo entende-se que é fundamental a análise do processo de trabalho
favorecendo reflexão sobre o agir individual e coletivo, suas repercussões no cuidado e
na qualidade de vida das pessoas. No caso da atenção à adolescente em fase de
parturição é promissor que se garanta um acesso para a concretude do seu maior intuito,
55
que no caso é ser mãe, de maneira a configurar o acesso como um encontro relacional
do profissional com a usuária, favorecendo a possibilidade do acolhimento e do vínculo.
5.1.3 Acolhimento da mãe adolescente na emergência obstétrica
Com relação ao acolhimento das gestantes, procurou-se extrair dos relatos
das parturientes como foi esta condição na relação com os trabalhadores da saúde, pois
aqui envolveu, principalmente, o momento de chegada essencialmente, com os
profissionais da emergência. Assim, provocou-se uma reflexão com estes sujeitos,
como protagonistas de seus problemas oportunizando enunciar suas necessidades, e
como estas tem repercussões a partir das relações com os profissionais.
Entende-se que o acolhimento deve acontecer em todas as etapas na
produção do cuidado, pois quando a parturiente se depara na condição de hospitalização
tem uma interação com vários trabalhadores de saúde que dão suporte para as ações de
saúde (recepcionista, porteiro, vigilante, pessoal dos serviços gerais, maqueiro, pessoal
da rouparia, os que entregam as refeições), além dos profissionais de saúde. Enfim,
todos aqueles que contribuem durante o internamento ou passagem das mesmas nas
unidades hospitalares, pode haver alguma situação em que se configure ou não a atitude
de acolhimento.
O acolhimento consiste na humanização das relações entre usuários e
profissionais de saúde, pois contribui para criação de vínculos entre eles. O acolhimento
destina-se a garantir a universalidade com escuta qualificada de todos os que chegam à
unidade de saúde (CAVALCANTE FILHO et al., 2009).
Observa-se nos discursos das gestantes que o atendimento na emergência
obstétrica, em geral, foi satisfatório. O discurso de uma mãe adolescente destaca
relações no atendimento, a forma como foram tratadas pelos profissionais. Dessa
maneira, o acolhimento se configura como postura dos profissionais em demonstrar
atitude de comprometimento em receber a gestante, escutá-la, e tratá-la, considerando
suas necessidades. Gerando, assim, uma relação de interesse mútuo em prol da
resolução do problema. Assim, retratam as mães adolescentes.
O médico e a enfermeira eram muito educados, não eram ignorantes! A enfermeira
brincava com a gente para deixar mais a vontade, e por ser nova, entendia o que eu
falo ou deixo de falar. (MA7)
56
A médica, porque eu cheguei aqui 21horas e quando foi 01 hora eu não tinha comido
nada ainda e ela mandou dar comida para mim. (MA8)
Pelo discurso apresentado, provavelmente, essa adolescente vivenciou
experiências anteriores de atendimento à saúde e deparou-se com profissionais que a
trataram com rusticidade, pois ela enfatiza o fato do médico e da enfermeira não serem
“ignorantes”. Esses discursos, também, trazem situações vividas pelas adolescentes que
marcaram de forma positiva durante o atendimento. Essa adolescente menciona o fato
da enfermeira ser “mais nova” insinuando possibilidade de compreender melhor suas
necessidades. Outra parturiente salienta que a médica teve preocupação com a sua a
alimentação, pois ainda não tinha se alimentado desde sua chegada ao hospital.
As parturientes, ainda mencionaram ter gostado do atendimento em virtude
de ter sido rápido. Duas gestantes comentaram ter chegado ao hospital em trabalho de
parto, com bolsa rota, enfatizando ainda mais a necessidade da rapidez no atendimento,
pois o que mais importava para ela, naquele momento era a realização do parto.
O atendimento foi bom, as enfermeiras foram simpáticas comigo, mas não me lembro
muito do que foi conversado. Quando cheguei aqui me atenderam logo. Aqui foi bem
rápido. (MA10)
A emergência obstétrica é o primeiro local de contato da gestante
adolescente com o serviço e com os profissionais de saúde. É onde se inicia o
acolhimento dessa jovem, ação esta que perpassa o ato de recepcionar ou selecionar e
que envolve a interação para percepção e avaliação das necessidades de cuidado dessas
usuárias (ANDRADE, ARTMANN e TRINDADE, 2011).
Ao falarem sobre o acolhimento na emergência obstétrica, as adolescentes
referiram que o contato inicial é com os profissionais de enfermagem, sendo em
seguida, encaminhadas pra a avaliação médica.
Quem me recebeu foi uma enfermeira (...) cuidou bem de mim. Falou que essa dor que
eu tava sentindo era tudo normal, me deu remédio pra parar, me disse que ia passar
rápido. (MA5)
Foi a enfermeira, a outra, a auxiliar. Fui muito bem atendida por ela. Conversou
comigo pra mim se acalmar, ter paciência que eu ia ser atendida e ia dar tudo certo.
Pra mim relaxar (MA12).
57
Percebe-se o acolhimento da equipe de enfermagem como uma ação de
interação entre profissional-cliente, sendo avaliada e trabalhada a condição emocional,
feito orientações sobre a condição de saúde da jovem, além da intervenção técnica,
propriamente dita, garantindo-se uma atenção integral. Nessa perspectiva, Melo e
Coelho (2011) defendem que a integralidade não despreza o exercício da clínica, mas
valoriza o seu uso prudente com a visão das necessidades outras dos sujeitos, com
respostas aos problemas de saúde específicos ou que afligem certo grupo populacional,
considerando os contextos socioculturais.
Os profissionais médicos participam diretamente do cuidado, o qual está
inserido o acolhimento dessas mulheres. Mantêm uma relação permeada de diálogo
esclarecendo sobre a condição de saúde destas. A partir das entrevistas constatou-se que
fica a cargo do profissional médico o exame clínico e a decisão pela internação da
gestante. Fato também identificado durante as observações realizadas na emergência.
Presenciou-se o momento da admissão de uma adolescente de 17 anos, que se
encontrava em trabalho de parto. Esta estava acompanhada por uma tia, e ao chegar ao
serviço foi direcionada por uma auxiliar de enfermagem para o consultório médico. No
consultório estavam o médico plantonista, um interno de medicina e um residente de
obstetrícia. Os profissionais que estavam na sala examinaram a adolescente e decidiram
pela internação, enquanto a enfermeira resolvia questões administrativas da unidade e as
auxiliares prestavam cuidado às outras mulheres internadas.
Diante do exposto, percebeu-se que há pouca interação entre a equipe de
enfermagem e médica durante a avaliação clínica da adolescente e da decisão pela
internação, mostrando ser uma ação da equipe médica.
A satisfação com o acolhimento também pode ter decorrido da forma como
os profissionais se aproximaram da adolescente, ouvindo suas necessidades,
minimizando suas tensões, orientando, dando apoio e de certa forma responsabilizandose pelo cuidado das gestantes. O discurso de duas das adolescentes elucida a satisfação
no acolhimento em decorrência da forma como o profissional cuida.
Eu gostei muito de quando eu entrei no hospital [emergência], quando eu fui recebida.
A velhinha [técnica de enfermagem], ela foi bastante generosa comigo, ela foi mais
cuidadosa. Ela conversou comigo, tentou me acalmar (MA5).
(...) acho que ela é auxiliar de enfermagem (...) trata a pessoa assim como uma cliente
particular. Que ia lá de instante em instante. Ela foi a pessoa que eu mais me
58
identifiquei, que mais me acolheu no que eu tava precisando, no que eu tava sentindo
(MA8).
A partir dos discursos notou-se que os técnicos de enfermagem foram os
profissionais que acolheram essas adolescentes de maneira mais acolhedora, sendo os
mais empenhados em se aproximar, estabelecer uma relação de confiança, perceber as
necessidades além daquelas explícitas.
Durante as observações percebeu-se que, por vezes, o enfermeiro não
consegue manter uma relação mais acolhedora com a adolescente por ter de se
responsabilizar pelo serviço burocrático da admissão e da transferência da jovem para o
CO, que às vezes, acontecem quase que concomitantemente. Logo, acredita-se que seria
relevante a presença de dois profissionais enfermeiros na unidade para que as atividades
administrativas fossem divididas ou designadas para um deles, evitando o
comprometimento das atividades assistenciais.
Observou-se também situações em que a gestante durante um primeiro
atendimento não sentiu satisfeita e em um segundo momento já mudou sua percepção
em relação ao atendimento do serviço de saúde. O fato de a adolescente estar com riscos
para o prosseguimento da gestação em virtude da pressão alta levou ao seu
internamento. Possivelmente essa condição gerou na gestante a seguinte colocação: “Eu
sou bem atendida quando tenho algum problema!” No entanto, essa nova situação
vivenciada pela gestante fez com que ela tivesse prioridade no atendimento.
Gostei do atendimento somente dessa vez que fiquei internada. A médica foi bem
legalzinha, mandou eu entrar, fiz ultrassom. Só que ela disse que eu não estava em
trabalho de parto, mas estava com pressão alta, é pré-eclâmpsia. Por isso me internou.
(MA9)
Reconhecemos que sem “acolher” e “vincular”, não há produção desta
responsabilização e nem “otimização tecnológica” das resolutividades que efetivamente
impactam os processos sociais de produção da saúde e da doença (FRANCO, BUENO e
MERHY, 1999).
Por outro lado, identificamos discursos que são divergentes e até
contraditórios aos apresentados anteriormente, pois se relacionam com situações em que
59
as gestantes demonstram insatisfação no atendimento. Notou-se certo desconforto,
desânimo ao ter que se reportar aos eventos dessa natureza, vivenciados pelas gestantes.
Estes discursos trazem situações em que as adolescentes não se sentiram
bem acolhidas no atendimento da emergência obstétrica.
O atendimento foi muito bom! Só a enfermeira que era muito chata. Ela quis fazer
como se eu soubesse de tudo. Era pra ela explicar as coisas. Era a minha primeira vez.
(MA5)
As enfermeiras da emergência são muito abusadas e nojentas. Elas ficam dizendo que
essas meninas novas que entra no hospital vem só para passear, ai avisa para voltar
para casa. (MA6)
A médica que me atendeu, pela primeira vez era chata, chata, chata. Não gostei dessa
médica que disse que eu estava com verme, detestei-a. (MA9)
Os discursos relacionam-se ao fato de alguns profissionais não terem sido
cordiais com as gestantes ou mesmo não terem escutado o chamado daquele momento
tão especial para a jovem parturiente. Dentre estas que se manifestaram em relação ao
acolhimento na emergência obstétrica, poucas realizaram o pré-natal no próprio
hospital. Portanto, é observado que mesmo a gestante tendo um vínculo maior com o
serviço, vivencia desencontros nas relações estabelecidas com os profissionais. Uma
adolescente ressaltou o comentário da enfermeira “essas meninas novas adolescentes
que vem para o hospital só querem saber de passear”. Era a mais nova entre os sujeitos
entrevistados, com 13 anos e parecia sentir diferença no tratamento, talvez isso explique
a sua fala.
Corroborando com o posicionamento de Bonfada et al., (2012) ao indagar
que compreender o indivíduo requer antes de tudo reportá-lo ao lócus de sua inserção
social, sem que haja, no entanto, a massificação do todo e sem negar as particularidades
que lhes são inerentes.
Conforme Teixeira (2003), acolhimento não é necessariamente uma
atividade em si, mas conteúdo de toda atividade assistencial, que consiste na busca
constante de um reconhecimento cada vez maior das necessidades de saúde dos usuários
e das formas possíveis de satisfazê-las. Tais formas podem ser entendidas como
encaminhamento, deslocamento e trânsito pela rede assistencial.
60
Por meio desses discursos, percebe-se que as gestantes ao serem bem
tratadas, compreendidas em suas indagações, sentimentos ou aspectos sociais passam a
vislumbrar o atendimento mais acolhedor e de qualidade, ocasionando uma sensação de
segurança e de que o seu parto será mais tranquilo.
A seguir, um discurso, que demonstra uma situação vivenciada no dia a dia
dos serviços de saúde no que se refere a alguns profissionais que não mencionam sua
identificação profissional. Percebeu-se, durante a observação, que mesmo eles se
identificando, não há preocupação em saber se a usuária compreendeu a mensagem,
vislumbrando o reconhecimento de sua profissão e do seu fazer. Em outro trecho dos
discursos, uma adolescente mostra não reconhecer quem são os profissionais que
cuidam, considerando todos iguais.
Fui atendida por uma enfermeira, acho que era. Não me lembro muito não. Eu não sei
direito se era médico ou enfermeira. Se identificou, mas não me lembro direito (...)
Todos os profissionais foram do mesmo jeito, igualzinho. Acho que todas foram iguais,
do mesmo jeito. Tudo foi do mesmo jeito. (MA11).
A partir da observação, percebeu-se que poucos profissionais se
identificavam durante o primeiro contato com a gestante. Como na emergência
obstétrica, todos os profissionais, médicos, enfermeiras e auxiliares de enfermagem
usam o mesmo tipo de vestimenta, padronizada pelo hospital, tornando-se complicado
para a gestante diferenciar ou fixar quem os são. Observou-se também o quanto é para
as gestantes, difícil, identificar ou diferenciar, na enfermagem, quem é a enfermeira e
quem é o profissional de nível médio. Em um dado momento perguntou-se a uma
entrevistada, imediatamente após o atendimento na unidade de emergência: “quem é
esse profissional que acabou de falar com você?” e constatou-se que a mesma não soube
identificar, confirmando essa falta de identificação profissional.
Portanto, quando a gestante precisa se reportar aos profissionais, acaba
mencionando as características físicas em substituição à categoria profissional.
Possivelmente por não ter tido maior oportunidade de interação, o momento do
internamento deve também ser espaço para aprendizado e de reafirmação profissional
para se ter o devido reconhecimento por parte da população usuário do serviço, assim
como da sociedade.
61
É importante também considerar que na emergência obstétrica a gestante
chega para ter o bebê, e muitas vezes, as relações estabelecidas, por mais adequada e
sensível, a mulher está mais focada e preocupada em ter um bom parto e que seu filho
possa nascer sem complicações.
O Acolhimento propõe inverter a lógica de organização e funcionamento do
serviço de saúde, partindo dos seguintes princípios: 1. Atender a todas as
pessoas que procuram os serviços de saúde, garantindo a acessibilidade
universal. 2. Reorganizar o processo de trabalho, de forma que este desloque
seu eixo central do médico para uma equipe multiprofissional - “equipe de
Acolhimento” - que se encarrega da escuta do usuário, se comprometendo a
resolver seu problema de saúde. 3. Qualificar a relação trabalhador-usuário,
que deve se dar por parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania
(FRANCO, BUENO e MERHY, 1999).
Nota-se pelos discursos que as participantes da pesquisa são muito objetivas
em suas colocações, no entanto algumas mostram sua satisfação no ato de comunicação
em um momento especial – nascimento do filho.
Gostei só na hora que ela estava escutando o coração do bebê. (MA11)
A enfermeira me disse que o bebê estava bem. Eu ia ser atendida assim que o médico
olhasse os exames. E quando eu fui fazer a ultrassom, o médico disse que o bebê estava
bem e que ele não "tava nem ai" para a minha pressão. (MA12)
Algumas adolescentes, pouco frequentaram o ambiente hospitalar. Estas, na
fase de criança, são atendidos nos hospitais pediátricos, depois passam a serem
atendidas em hospitais gerais, já na fase adulta. No entanto, na situação de
gravidez/parto necessitam da assistência hospitalar, principalmente quando é uma
gravidez de risco. Talvez isso explique o sentimento de vergonha durante a consulta,
pois uma das parturientes relatou em sua fala este sentimento por ter sido atendida por
um profissional do sexo oposto:
Situação de insatisfação não! Acho que é mais por vergonha né, por causa da situação,
minha gravidez na adolescência. Por timidez mesmo. Tinha homens no atendimento, né.
62
Diante destes relatos, observa-se a necessidade de um serviço com
profissionais qualificados no atendimento a mães adolescentes favorecendo um
atendimento humanizado sensível aos problemas que acompanham este seguimento
populacional. Pois inexiste um momento de acolhimento ou triagem das gestantes na
emergência obstétrica. Durante a realização do fluxograma descritor os profissionais
relataram que seria importante a realização de tal conduta, uma vez que daria uma
melhor organização no setor e possibilitaria uma reordenamento dos fluxos.
Asseguram Santos et al, que apesar de a timidez atrapalhar a participação de
algumas adolescentes durante as consultas, a posição passiva por elas assumida ocorre,
sobretudo, em consequência do grau de assimetria instalado, modulado pelo maior ou
menor espaço oferecido pelos profissionais da saúde para a conversa e a escuta.
Silva Jr e Mascarenhas (2004), vislumbram o acolhimento como
reformulador da produção do cuidado pontuando problemas e oferecendo soluções e
respostas a partir da identificação das demandas dos usuários, rearticulando o serviço
em torno destes. Ainda sobre essa questão, Bonfada et al. (2012) enfatizam que é
preciso romper com a lógica do hospital como espaço exclusivo de e para cura e
reconhecê-lo enquanto copartícipe e corresponsável pelo processo de mudança das
condições de vida da população. Assim, dois instrumentos mostram-se como
imprescindíveis. Portanto, a organização tecnológica do trabalho, orientada pelo
princípio da integralidade, requer uma relação democrática entre quem produz e quem
consome o serviço na perspectiva do atendimento às necessidades sociais. Porém, essa
perspectiva apela para um trabalho de natureza interdisciplinar, portanto, coletivo e com
trabalhadores de diversos saberes.
Com a possibilidade do acolhimento, o profissional enseja uma relação de
confiança, que por sua vez facilita a referência para estas usuárias, estabelecendo dessa
forma o vínculo, aspecto importante no cuidado da mãe adolescente, que não terá
dificuldades no acesso, caso apresente uma necessidade de saúde dela ou do filho.
O discurso a seguir evidencia essa relação com o serviço possibilitando um
atendimento mais rápido e eficaz, garantindo, portanto, a resolutividade proposta nas
políticas públicas de atenção ao SUS.
Eu vim para o meu pré-natal e quando cheguei me mandaram para a emergência
porque minha pressão estava muito alta e de lá me mandaram para a sala de parto
(MA10).
63
Criar vínculos implica ter relações tão próximas e tão claras, que nos
sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, sentindo-se responsável pela vida
e morte do paciente, possibilitando uma intervenção nem burocrática e nem impessoal
(Merhy, 1994). Concordando com o apresentado por Gomes e Sá (2009), a concepção
de vínculo apresenta uma interface com outros grandes conceitos em saúde pública
como da humanização, do acolhimento, da responsabilização, da integralidade e da cogestão. Para tanto é preciso ter conhecimento sobre o contexto da parturiente para que o
atendimento seja o mais holístico possível, uma vez que as demandas para além dos
aspectos biológicos serão considerados como importantes. O conhecimento da realidade
e do contexto de vida do usuário é fundamental, considerando que o conceito de saúde
envolve qualidade de vida, e que esta é determinada, entre outros aspectos, pelo bemestar biológico, psicológico e social (GOMES E SÁ, 2009).
No contexto da gestação e maternidade estas relações vão implicar
fortemente nos cuidados e proteção à saúde da mãe e do bebê. Ratificando essa ideia
Coelho et al. (2009) afirma que as relações que se configuram entre os profissionais e
gestantes as usuárias trazem consigo uma dimensão política que inclui sua visão de
mundo incorporada nas subjetividades. Portanto, a escuta, a responsabilização e a
criação de vínculos com a inserção da abordagem de gênero oferecem à mulher
possibilidades de serem sujeitos e devem fazer parte de um projeto de reorganização das
práticas direcionadas pela integralidade do cuidado.
De todas as gestantes que foram entrevistadas apenas quatro delas
realizavam o pré-natal no hospital em estudo, e a partir do discurso de uma delas,
vislumbramos a possibilidade de um atendimento resolutivo de suas demandas, uma vez
que ao ser identificada a sua necessidade, as intervenções procederam-se de maneira
imediata com vistas à realização do parto, minimização de possíveis agravos. Essa
premissa estabelecida na Rede Cegonha consta como direito da gestante de ampliação
do acesso, acolhimento e melhoria da qualidade do pré-natal, além de realização de
parto e nascimento seguros, através de boas práticas de atenção (BRASIL, 2011).
Segundo Mehry (2005), um profissional da saúde, para atuar, necessita
dispor de três tipos de “caixas de ferramentas tecnológicas”, as quais denominam:
“valise de mão”, constituída pelas tecnologias duras, representadas por equipamentos e
máquinas; “valise de cabeça”, composta por tecnologias leves-duras, referentes aos
saberes profissionais bem estruturados; e por fim, “valise das relações”, contendo
64
tecnologias leves, implicadas na produção do “trabalho vivo em ato”, que só se realiza
no espaço relacional entre os sujeitos.
Ante a singularidade dos usuários, no caso as gestantes, os profissionais de
saúde são levados a compreender as limitações de sua possibilidade de atuação e,
consequentemente, rever as relações de poder que se estabelecem junto aos usuários.
Alguns estudos como Caprara (1999) e Rossi (2006), pautados na
integralidade e humanização e comprometidos com a melhoria da qualidade da
assistência à saúde demonstram que os profissionais de saúde são tecnicamente
eficientes, no entanto, indiferentes e distantes, quando não ríspidos e impacientes nas
relações com o usuário.
Há ainda de se questionar a importância da identificação profissional, por
parte das gestantes e dos profissionais de saúde. A partir da observação percebemos que
poucos profissionais se identificavam durante o primeiro contato com a gestante. Como
na emergência obstétrica, todos os profissionais, médicos, enfermeiras e auxiliares de
enfermagem usam o mesmo tipo de vestimenta, padronizada pelo hospital, sendo assim,
torna-se mais complicado para a gestante diferenciar ou fixar quem os são. Observamos
também o quanto é para as gestantes, difícil, identificar ou diferenciar, na enfermagem,
quem é a enfermeira e quem é o profissional de nível médio.
Importante lembrar que como profissionais de saúde , além de cuidadores,
também somo educadores em saúde e muitas vezes, a partir de uma comunicação
efetiva podemos esclarecer pontos importantes no cuidado em saúde. Parafraseando
Paulo Freire (2005) ao falar sobre a educação como sendo um processo dialógicodialético em que todos ensinam e todos aprendem, as relações que se estabelecem entre
os profissionais de saúde e usuários dos serviços, são relações pedagógicas.
Portanto, coloca-se como desafio a ser assumido pelos profissionais de
saúde, a valorização das relações interpessoais em suas práticas cotidianas. Isso
possibilita um maior vínculo e fortalecimento das relações entre estes e os usuários,
possibilitando em significativas transformações no pensar e agir em saúde. No entanto,
esse desafio muitas vezes se torna complicado, em virtude de alguns profissionais
perpetuarem fortemente o modelo médico-assistencial, visando apenas e como
consequência, temos uma atenção à saúde limitada aos trâmites da queixa-conduta, que
em pouco contribui para a transformação da realidade de saúde/doença individual e
coletiva (BONFADA et al., 2012).
65
Para tanto, quando a gestante precisa se reportar aos profissionais, acaba
mencionando as características físicas do que propriamente a categoria profissional. O
momento do internamento deve também ser espaço para aprendizado e de reafirmação
profissional para se ter o devido reconhecimento por parte da população usuário do
serviço, assim como da sociedade.
5.1.4 Cuidado clínico à parturiente no centro obstétrico
Nesta categoria está descrito como se configuram as relações dos
profissionais da saúde com a gestante adolescente no Centro Obstétrico, destacando-se o
cuidado do enfermeiro e como vivenciaram o “direito ao acompanhante”.
Em relação à disponibilização da informação relacionada ao direito de ter o
acompanhante, considerado como prática útil no atendimento à gestante durante o
trabalho de parto e parto, observou-se que há uma certa desinformação, por parte das
gestantes sobre esse direito. Algumas acham que só tem esse direito quando são
menores de idade e somente quando o parto for vaginal, outras relataram que não
sabiam de tal direito. Alguns discursos ilustram o pensamento das gestantes que
desconheciam o direito que lhes é garantido – a presença de um acompanhante durante
as etapas do parto.
Não, ninguém disse nada não. A minha tia foi quem foi perguntar se meu marido podia
ficar aqui. Ai lá dentro disseram que pode (MA9).
Não foi falado sobre o direito do acompanhante na hora do parto. Também não sabia
desse direito. Eu e minha mãe perguntamos se poderia entrar para acompanhar o
parto, ai disseram que só poderia se fosse parto normal. (MA10)
Eu sou “de menor”, né. Ai eu não podia ficar só. Quem me disse foi a enfermeira, eu
acho, e a mulher lá de baixo. Eu já sabia desse direito sim. (MA11)
Sobre o direito do acompanhante não foi mencionado. Só a assistente social que falou e
disse também sobre a higienização. E disse que só poderia se fosse normal. (MA7)
Conforme Busanello et al. (2011), em estudo realizado no centro obstétrico
de um hospital universitário do Rio Grande do Sul, acerca da práticas desenvolvidas na
assistência ao parto de adolescentes, concluíram que o direito a presença de um
66
acompanhante de escolha da parturiente durante o trabalho de parto e parto, segundo o
relato dos trabalhadores, não e respeitado.
Há também de se considerar que alguns profissionais perguntam se a
gestante está com acompanhante, e caso esteja, mencionam que o mesmo pode
permanecer. Percebe-se que os profissionais não explicam para a gestante de maneira
adequada sobre essa questão. Em conversas informais e durante a observação realizada
nas unidades, nota-se um pouco de receio em informar às gestantes, afora quando a
mesma vai em busca de toda a informação. Segue alguns discursos das adolescentes que
já sabiam acerca de tal direito.
Eles explicaram isso ai não. Eles me ensinaram como fazer na hora do parto, mas eu já
sabia do direito. (MA6)
Fui informada sobre o direito ao acompanhante pela minha doutora que faz o prénatal. Aqui no hospital só perguntaram se eu tinha acompanhante, porque minha prima
veio comigo. (MA2)
Ah! Não falaram nada! Só perguntaram se eu estava com acompanhante. Eu sabia do
direito, mas não sabia que marido podia ficar. Se eu soubesse, meu marido estava aqui
comigo, com certeza! (MA5)
A saúde como direito contempla tanto aspectos individuais, privilegiando a
liberdade, quanto sociais, privilegiando a coletividade. Portanto, as determinações
jurídicas a respeito de fechamento de estabelecimentos que ofereçam risco ao
consumidor, criação de ambientes livres do fumo, fiscalização da ingestão de álcool ao
volante, são limitações ao direito individual em favor do coletivo (BRITO-SILVA,
BEZERRA E TANAKA, 2012).
No que se tange a presença de um acompanhante de escolha da parturiente
durante o trabalho de parto e parto, evidenciou-se, a partir de estudo realizado em um
hospital universitário do Rio Grande do Sul que, assim como em outros desenvolvidos
nesta área, o direito ao acompanhante não vem sendo respeitado pelos trabalhadores
(BUSANELLO et al., 2012). Isso vem, de certa forma, desrespeitar e demonstrar
fragilidade na assistência obstétrica, uma vez que um dos aspectos mais exaltados pelo
processo da humanização da atenção na saúde da mulher é de fato a participação e
envolvimento da família nesse processo.
67
Ainda sobre a discussão acerca dos direitos em saúde, especificamente na
atenção à saúde da mulher, o Ministério da Saúde, instituiu em 2000 o Programa de
Humanização do Pré-Natal e Nascimento no intuito de tornar mais humanizado a
assistência em saúde de todo o ciclo gravídico-puerperal. O mesmo atribui duas
características marcantes: o olhar para a integralidade da assistência obstétrica e a
afirmação dos direitos da mulher incorporados como diretrizes institucionais (BRASIL,
2001). A garantia do direito estabelecido vai ao encontro da concretude da integralidade
uma vez que está se torna um qualificador daquele (PUCCINI E CECÍLIO, 2004).
No que se refere às relações interpessoais dos profissionais de saúde com as
adolescentes, percebe-se algumas situações como: a identificação profissional, os
cuidados prestados pela equipe de saúde e a comunicação como aspectos destacados no
discurso dos mesmos. Sobre a identificação profissional muitos profissionais se
apresentam e mencionam a categoria profissional, no entanto, o momento da sala de
parto, em virtude da atenção estar voltada para ter o bebê, as gestantes acabam nem
lembrando de tais informações.
Não, eles não se apresentavam se eram médico ou enfermeiro. Eles diziam o nome e
que se precisasse podia chamar. Só isso. (MA5)
Reconheço pela identificação no jaleco. Era enfermeira porque tinha escrito na roupa
dela. Eles se apresentavam também. (MA1 e MA11)
Eles se apresentavam e diziam o nome e se eram enfermeiro ou não (...) mas não
lembro o nome deles, não dá para saber depois (...) nem decorar quem é quem, pois é
muita gente, né? (MA1, MA6 e MA11)
O preparo da gestante para o parto abrange a incorporação de um conjunto
de cuidados, medidas e atividades que têm como objetivo oferecer à mulher a
possibilidade de vivenciar a experiência do trabalho de parto e parto como processos
fisiológicos, sentindo-se protagonista (BRASIL, 2001). Esta possibilidade deve ser
estimulada, pois se fundamenta na comunicação entre os sujeitos envolvidos nas etapas
do cuidar. Para tanto, torna primordial, que profissionais deem a devida significância
desta participação ativa, pois ajuda na autoestima e cuidado de si e do filho.
No que tange aos cuidados prestados pela equipe de saúde, percebe-se que
de modo geral elas se processam de maneira satisfatória para este público pesquisado.
Percebe-se pelos discursos a presença constante dos profissionais da enfermagem no
68
que tange aos cuidados com a parturiente no centro cirúrgico. Cuidados esses, mais
voltados para os aspectos biológicos, no entanto, não menos importantes que outras
dimensões psicossociais. A simples presença e o fato de perguntá-las se estão sentindo
alguma coisa já confere a disponibilidade para o cuidado humanizado.
Me examinaram e perguntaram se eu estava bem. A enfermeira ficava toda hora indo
lá. Perguntando como é que eu estava. Se eu estava sentindo alguma coisa. Ficou me
examinando. Eles me davam explicações sobre minha situação, colocavam o remédio.
Sendo que as orientações sobre mim acho mais importante. (MA1)
A enfermeira fica vindo aqui de vez em quando e pergunta como é que eu estou, se eu
estou sentindo dor, olha o soro, conversa com a gente né, pergunta se está tudo bem,
examina, troca o soro. É isso! Fez meu exame de HIV e depois me disse o resultado.
Deu tudo certo no exame... Acho que o conforto de estar aqui já me deixa satisfeita (...)
Acho que trocar o soro é mais importante, porque preocupa mais e pode entrar ar na
veia também. (MA2)
A enfermeira pergunta se eu estou sentindo dor, se estou bem, traz a medicação e
explica para que serve, depois a gente vai para o asseio no banheiro. Ai teve uma
auxiliar que veio me trazer o soro, mais tarde a gente almoçou e depois mais remédio e
depois a auxiliar ficou conversando comigo, me explicando as coisas. (MA7)
Acordei e merendei. Primeiro perguntaram seu eu podia comer, porque podia ser que
eu não pudesse né. Ai perguntaram se eu ia tomar banho, mas depois disseram que era
para eu esperar o médico para ele fazer logo os exames. Aí ele veio, perguntou tudo
direitinho. (MA9)
Em relação à assistência à saúde da mulher no período gravídico-puerperal,
a OMS e o MS brasileiro recomendam maior participação da enfermeira obstétrica e da
obstetriz, considerando a importância de acompanhar o trabalho de parto, aprimorar a
assistência ao parto normal e diminuir as taxas de cesariana (CAUS, et al., 2012). Neste
sentido, o enfermeiro tem sido reconhecido, também pelo MS brasileiro, como o
profissional que possui formação holística e procura atuar de forma humanizada no
cuidado a parturiente (BRASIL, 2001).
Entretanto, uma gestante retrata uma situação desfavorável na relação,
enquanto boa parte destacam encontros acolhedores, pois a trataram de maneira
diferente dos demais profissionais.
69
Eles nem me deram boa noite! Nem me disseram olá! Nem tentaram me acalmar! Me
deram as costas e pronto! É para tratar bem a gente, né?! Principalmente porque é o
primeiro filho (...) Eu acho que era para ter mais carinho com a gente, principalmente
primeira mãe, porque a gente não sabe de nada. Eu chegava e dizia que estava sentindo
muita dor e elas me deixavam lá, sozinha na cama. Elas nem chegavam para me dizer
que era assim mesmo ou que eu ficasse calma. Em termos de cuidados eu achei muito
solto, agora quando ficava com a acompanhante elas tratavam muito bem. Teve só uma
enfermeira que foi legal comigo. Ela dava muita atenção e me ajudava com muita
coisa. Não “botava boneco” para fazer as coisas. (MA5)
O discurso desta última gestante (MA5) traz uma experiência negativa na
unidade de pré-parto por parte da equipe de saúde, pois não recebeu a atenção esperada.
Ela demonstra a falta de acolhimento dos profissionais que não valorizaram suas
necessidades, suas dúvidas, seus anseios. Nota-se pelo relato que a adolescente queria
apenas um simples “boa noite”. E ainda, retrata o fato de a atenção está relacionada à
presença do acompanhante. O ambiente estranho das salas de pré-parto e parto
intensifica os sentimentos de solidão e o medo da dor.
Em relação ao momento do parto vaginal ou cesárea, percebem-se duas
situações distintas. Duas adolescentes que relatam terem sido muito bem tratadas, pois
teve a devida atenção por parte da equipe de saúde.
Os médicos foram legais comigo. O que dá anestesia foi legal comigo também. Todo
mundo legal. Eles disseram que era para ficar relaxada. Porque eles tinham que dar a
anestesia no osso da coluna. Mandaram eu abaixar a cabeça. Ai quando eles
colocaram a agulha eu me "arribei" e eles mandaram eu baixar a cabeça de novo. Na
hora do parto eu fiquei conversando normal com o médico. Ele disse que estava só
tirando a criança e depois ia costurar o útero e depois as outras partes. Eu estava era
achando graça na hora. Ai eles perguntaram: você está rindo porque está sentindo dor
ou porque está feliz e eu respondi que era pelas duas coisas (....) Não teve momento
ruim não. Tudo legal. O da anestesia ficou mais tempo comigo. Ficou todo tempo
perguntando se eu estava bem. Tudo o que eu perguntava ele respondia. (MA12)
Me receberam muito bem. Elas mandaram eu colocar uma forcinha na hora do parto.
Explicaram mais coisas só que eu não me lembro. Eu estava com muitas dores. Só não
gostei na hora que me disseram que meu bebê nasceu com cansaço. Ai eu fiquei mais
70
preocupada, só por causa disso. Na hora em que ela falou que ele (o bebê) estava
cansado eu não entendi direito, ai ela explicou mais e fiquei mais tranquila. (MA11)
Segundo estudo realizado em uma maternidade do Rio de Janeiro, as
informações recebidas pelas mulheres durante o trabalho de parto e parto apresentaram
uma clara associação com a satisfação em relação à assistência, ou seja, quanto mais
completa e suficiente a orientação foi percebida pela parturiente, maior a satisfação em
relação a assistência a parturição. Ademais, o grau de informação pode aumentar a
percepção da mulher sobre o evoluir do parto e favorecer a sua participação nas
decisões e escolhas sobre as condutas adotadas neste momento (DOMINGUES,
SANTOS E LEAL, 2004). A partir do instante em que as relações interpessoais se
configuram com clareza, geram a sensação de segurança e conforto. Essa é a questão
central para a construção da integralidade: a relação trabalhador-usuária na qual o
objetivo transcende a construção de vínculo e responsabilização, uma vez que requer
mudança efetiva nas relações de poder (TEIXEIRA, 2003).
Em outro discurso, nota-se uma vivência diferente, pois a gestante
adolescente não foi bem orientada como deveria proceder durante o parto cesáreo e que
no momento do parto cesáreo não teve a mesma atenção dispensada e que nenhum dos
profissionais conversou com a referida parturiente.
A médica informou para mim que seria parto cesáreo para eu não sofrer muito devido a
posição do bebê. Não me falaram sobre como seria o parto, o que ia acontecer. Isso
não. (...) E na cirurgia não teve nenhum profissional que eu gostei, não conversei com
ninguém. (MA7)
Nota-se no discurso que a gestante não participou da decisão sobre o tipo de
parto, sendo apenas informada sobre tal conduta. A perda da autonomia da mulher no
parto está relacionada, principalmente, com a intensa medicalização que o corpo
feminino sofreu nas últimas décadas (BRASIL, 2001). Ainda sobre essa questão da
decisão sobre o tipo de parto, a Rede pela Humanização do Parto e Nascimento
(ReHuNa) traz cinco principais objetivos. Um deles é incentivar as mulheres a aumentar
sua autonomia e poder de decisão sobre seus corpos e partos (RATTNER, 2005).
Nenhuma das gestantes se referiu, explicitamente, ao momento do pós-parto
em que as adolescentes ficam aguardando retornar para a sala de pré-parto ou serem
71
transferidas para a unidade de internação. O MS recomenda que nestes espaços, os
profissionais deveriam aproveitar o curto período em que a mulher permanece sob
vigilância na unidade onde o parto ocorreu e constituir uma oportunidade para um
cuidado individualizado no tocante às orientações sobre o período puerperal, cuidados e
amamentação precoce (BRASIL, 2001). Acredita-se que seja um momento oportuno ma
vez que as dores do trabalho de parto já cessaram e agora ela está mais acessível para
conversas sobre os cuidados de si e do filho.
É provável que no instante em que a mulher vai ganhando autonomia no
processo de parturição e o profissional da saúde se comporta como um facilitador, a
lógica do cuidado ofertado terá como centro das atenções esta mulher. Sendo assim,
respeitados seus direitos e atendidas suas necessidades.
Em relação a essa micropolítica do poder instituído entre os sujeitos foi
percebido, durante a observação e oficina do fluxograma descritor que as usuárias não
tem o poder de decisão sobre os procedimentos, condutas ou cuidados ofertados,
cabendo essa tomada de decisão ao médico da unidade As relações que se estabelecem
entre os profissionais e as usuárias trazem uma dimensão política que inclui sua visão
de mundo incorporada nas subjetividades (COELHO et al., 2009).
A resistência dos profissionais a uma atenção centrada na paciente ocorre
frequentemente, por desconhecerem outra forma de atendimento, apontando para a
necessidade de adequação ao modelo atual defendido pelo SUS, já que não foram
preparados pelas universidades para atuar de forma diferenciada e respeitando a
subjetividade e autonomia do cliente (QUEIROZ et al., 2007).
Observou durante a realização das oficinas com os profissionais que há
distanciamento de um trabalho integrado e inclusive com a participação ativa das
mulheres em seu processo de parturição
Eu acho assim. Talvez o plano terapêutico da usuária origina-se do plano terapêutico
médico. Ela, a gestante, veio buscar um atendimento médico! As outras coisas são para
agregar o tratamento médico. Ela não veio aqui para buscar um atendimento
psicológico, digamos assim. (MÉDICA)
A gente não tem essa prática realmente de trabalho em equipe, de formar
rotineiramente
(ENFERMEIRA)
um
atendimento
integrado.
Acaba
sendo,
se
necessário.
72
Observa-se que as percepções, em sua maioria, limitam-se ao conceito
sintoma, principalmente em momentos de impotência perante os sofrimentos
decorrentes da dominância do social ou mesmo do tecnicismo da medicina (GARCIA,
FERREIRA, FERRONATO, 2012).
No centro obstétrico não se nota uma maior participação de outras
categorias que não sejam a médica e de enfermagem. Esse não envolvimento das demais
profissões, contribuindo e compartilhando seus saberes específicos findam por não
terem a oportunidade de colocar seu conhecimento a serviço do bem-estar tanto da
parturiente como do bebê ao reconhecer os momentos críticos e necessários em suas
intervenções sejam importantes para assegurar a saúde de ambos.
5.1.5 Cuidado clínico à mãe adolescente na fase do pós-parto
Nesta categoria serão enfatizadas as relações estabelecidas na produção do
cuidado entre os profissionais, em especial da enfermeira com as mães adolescentes na
fase de pós-parto que em geral ocorre no alojamento conjunto.
De todas as unidades que compõem o Setor de Obstetrícia do hospital em
estudo, imagina-se que o alojamento conjunto seja o local onde as relações entre os
sujeitos da pesquisa pudessem ser desenvolvidas com mais intensidade, uma vez que ela
passa mais tempo em relação aos outros setores, além da condição das mães, que nesse
momento encontram-se mais relaxadas e com possibilidades de manifestarem suas
necessidades e da criança . No entanto, o que se percebeu foi uma fragilidade nessas
relações porquanto somente dois discursos relatam uma aproximação maior, ou seja,
uma experiência positiva com a equipe e os demais exprimem uma situação de
conformismo ou de insatisfação.
O atendimento é bom, mas precisa melhorar na atenção ao paciente quando é a
primeira gravidez, mas é melhor que em outros locais que a gente vai. (MA5)
Quem me recebeu foi a médica. Ela perguntou se estava bem, se estava sentindo
alguma coisa, se eu estava nervosa. Eu disse que estava normal. Ela disse que eu ia
ficar internada uns dias para ver como ia ser a operação. Ela disse, também, que se em
dois dias a pressão melhorasse eu já podia ter alta. Mas se a pressão não tiver normal,
controlada, aí eu não ia ter alta. Todos se dedicaram a mim ... são todos legais aí não
tenho o que dizer não. (MA12)
73
Acho que é a mesma coisa pra mim. Nem boa nem ruim. Mesmo jeito. Mas, seria
melhor se eu estivesse em casa. Tá tudo normal aqui. (MA11)
Só me botaram aqui na cama e disseram que eu tinha que ficar aqui alguns dias porque
foi cesariana. Tinha que ficar 48h. (MA10)
No discurso da MA5, traz a tona uma questão importante que é a atenção
diferenciada para as gestantes adolescentes, principalmente quando estas são
primigestas. Considera-se que há uma superposição de crises, onde os conflitos da
adolescência somam-se às modificações trazidas pela gravidez (BERGAMASCHI &
PRAÇA, 2008). Assim, torna-se relevante proporcionar uma escuta e atenção a todas as
gestantes e à mãe adolescente deve-se ter uma relação constante e uma escuta cada mais
direcionada às suas queixas, observações contínuas ao seu comportamento diante de sua
fragilidade relacionada não somente ao parto, mas também pertinente à própria
condição psicossocial da adolescência.
Ser mãe pela primeira vez, independente da idade, é um momento novo que
propicia modificações na vida em vários aspectos, quer sejam da continuidade dos
estudos, da possibilidade de adiar as atividades de ocupação remunerada, da formação
de um núcleo familiar e da responsabilidade, dentre outros. Em trabalho desenvolvido
por Delatorre et al., (2011) sobre a vivência da gestação, parto e maternidade, por
adolescentes, relataram que algumas das jovens entrevistadas, ao descobrirem a
gravidez, se sentiram tristes ou apavoradas frente a esse evento. Relatam que foi
necessário um tempo para se acostumarem ao novo momento.
No ambiente onde o cuidado de saúde se processa, agora na unidade de
internação, de fato esperava-se um atendimento mais próximo do integrado, entre os
diversos profissionais, todavia essa realidade não foi visualizada nem relatada pelos
trabalhadores de saúde. Constata-se isso a partir do discurso de uma profissional que
participou da oficina de construção do fluxograma descritor.
Como são muitas pacientes e as demais categorias profissionais não podem dar suporte
todos os dias a todas as gestantes. Então como a enfermagem está mais em contato
direto percebe as demandas e informa para a categoria profissional específica a
necessidade de atendimento. (ENFERMEIRA)
74
O trabalho em equipe, ou seja, a experimentação no campo da organização
do trabalho, possibilitando a articulação entre saberes e a produção de trocas entre os
distintos trabalhadores da saúde, produzindo melhores respostas para casos singulares,
em uma rede afetiva de trabalho partilhado, plural, criativo e eficaz (GARCIA,
FERREIRA E FERRONATO, 2012). Acrescenta-se a isso o fato das preocupações
estarem mais relacionadas ao fator biológico, como troca de curativos, evolução da
cicatrização e controle da pressão arterial, por exemplo. Ficando em segundo plano ou
nem mencionados os demais aspectos que compõem o ser humano.
Percebe-se um despreparo dos serviços de saúde em relação às práticas de
cuidado com adolescentes, de forma a atender as peculiaridades e complexidades das
suas necessidades, faltando espaços e suporte apropriados às suas demandas, seja no
campo da orientação, proteção ou recuperação da saúde (QUEIROZ, RIBEIRO E
PENNAFORT, 2010).
Tudo isso está relacionado com a humanização, e esta, pode ser assegurada
ao mostrar-se indispensável aos bons resultados que o profissional deseja de si mesmo
em seu trabalho, ou seja, na recuperação do desejo e do prazer de cuidar, quando a
necessidade de bem cuidar for sentida como uma disposição que pode mover o desejo
de aprender um outro jeito de ser e fazer o encontro clínico no campo intersubjetivo
(RIOS, 2007).
A importância das informações precisas e com sentido para as pessoas
envolvidas no processo de comunicação são relevantes para a sensação de segurança,
conforto e bem-estar. Isso se demonstra no estudo realizado em um hospital referência
no cuidado materno-infantil na cidade de Fortaleza ao detectar que 20,5% das
parturientes internadas, não demonstraram ter clareza nas informações concedidas pelos
profissionais. Estas indagaram que os profissionais não esclarecem sobre a saúde do
bebê; a linguagem que os profissionais utilizam, nem sempre, é clara para a paciente;
são muitas informações ao mesmo tempo, o que torna a paciente confusa; às vezes
ocorre desencontro de informações; os profissionais não têm paciência para dar
informações, falam muito rápido e sem educação. Estas mulheres esclarecem ainda que
a timidez delas atrapalha na hora de tirar as dúvidas (QUEIROZ, et al., 2007).
Foi percebido a partir do último discurso da parturiente (MA11), um
sentimento de passividade nas relações estabelecidas, bem como uma quebra de rotinas,
uma vez que agora deve se habituar às rotinas hospitalares, quando em casa seria ela a
autora de seu próprio ir e vir. Em relação ao ambiente hospitalar, com suas
75
características, estrutura física, rotinas para o adequado andamento do trabalho diário,
interfere na rotina diária domiciliar de crianças e adolescentes. Dessa forma, as
atividades como dormir, comer e higienizar-se são alteradas, assim como o contato do
paciente com sua família, amigos e outros inseridos em sua rede de relações já não é
mais o mesmo depois da hospitalização (GOMES, 2007). Além disso, esta enseja
insegurança e uma peculiar ansiedade. O hospital é quase sempre um lugar de
sofrimento e dor, de espera e angústia, quando não de desolação e desesperança
(PESSINI E BERTACHINI, 2004).
Há de se considerar ainda a falta de zelo constatado no discurso da
parturiente (MA10), que informa ter sido colocada no leito e não ter recebido
informações mais pertinentes nem tampouco cuidados com sua nova condição, o ser
mãe adolescente. Esse (des)cuidado, finda por ser uma desconstrução no caminho da
integralidade. Segundo Waldow (2004), o cuidado origina-se não somente do
cumprimento de papéis profissionais ou da ciência médica e tecnológica, mas em um
relacionamento de respeito, confiança, interesse, preocupação e apoio mútuos.
A comunicação entre os trabalhadores de saúde e os usuários do serviço de
saúde, assim como a maneira de se relacionarem podem gerar problemas ou soluções
para uma atenção à saúde centrada no usuário. À medida em que essa comunicação é
ineficiente, torna a assistência mais distante do alcance da integralidade.
No que se refere aos cuidados de enfermagem, percebe-se que os mesmos
são bem dirigidos aos aspectos físicos e por vezes há distanciamento de outras
necessidades, ou seja, um olhar atento a outras demandas que possam estar
incomodando e preocupando as mães adolescentes repercutindo na saúde e bem-estar do
binômio mãe-filho.
Assim que eu cheguei, elas ficavam me examinando. Dando orientações, perguntando
como eu estou. Vinham tirar minha pressão um bocado de vezes e saber se estou com
febre. Também me dava remédio. (MA1)
Elas examinam a criança também. Dá a merenda. Se tiver medicamento elas colocam,
tem também as dúvidas que elas tiram quando a gente pergunta. Falaram como é que é
para botar o bebê para mamar. Agora, não ensinou como é que banha não. Eu ainda
não sei. (MA5)
76
Houve explicação na sala do bebê como dar banho, trocar a fralda. Só me explicaram
do bebê mesmo. De mim nada não. Daqui a pouco ele vem falar comigo porque eu vou
sair de alta. (MA10)
Eles me trataram bem, falou como era que cuidava do bebê, mais ou menos assim. Não
me lembro muita coisa não. Falou como era pra tirar o leite. Explicaram como é que o
meu bebê estava, conversou comigo. Mandou eu tirar o leite, porque meu bebê está no
berçário. (MA11)
As enfermeira vem, ai sei lá. Elas trocam o soro. Falaram que tem que dar massagem
na mama para não endurecer. Pode ficar pedrado. Disseram que o meu filho estava no
oxigênio, porque ele nasceu com cansaço. E que depois eu ia lá ver ele. O mais
importante é quando eles vem trocar os curativos da cirurgia, porque elas dizem
quando está bem, se não está sangrando. Elas trocam todo dia. (MA12)
Nota-se, assim como nas demais unidades relatadas que o cuidado volta-se
constantemente aos aspectos biológicos e na maioria das vezes relativos ao bebê,
principalmente com atenção voltada para o aleitamento materno. Durante a observação
na unidade de internação, percebeu-se que todas as manhãs, por volta das nove horas, é
realizada uma palestra, sob a responsabilidade da enfermagem, com as mães internadas
na unidade para explicar e dar orientações sobre a amamentação e os cuidados com o
bebê de maneira geral. A promoção do aleitamento materno consta nas diretrizes da
Rede Cegonha no que se refere à garantia da atenção à saúde das crianças de 0 a 24
meses com qualidade e resolutividade (BRASIL, 2012). Independente da idade, o ser
mãe necessita de novas adaptações, reajustes interpessoais e intrapsíquicos.
Conforme Camarotti et al. (2011), a adaptação à condição materna implica
desenvolver capacidades para prestar cuidado ao filho frágil e dependente que, para a
adolescente, pode se tornar um processo ainda mais complexo, quando não obtém de
seu meio relacional um suporte apropriado. Dentre as capacidades para o cuidado com o
filho, está a alimentação, o que inclui a amamentação. Dessa forma, o profissional da
enfermagem deve estar sempre atento para a promoção da prática do aleitamento
materno, dar orientações com clareza e acessíveis às gestantes, principalmente para
aquelas que vivenciam a maternidade pela primeira vez, contribuindo assim para a
manutenção dessa prática.
Em relação às informações recebidas pelas mães adolescentes, percebe-se
que de fato para algumas mães pode ser não atrativo, em virtude do excesso de
77
informações em um dado instante. Esse fato pode ocorrer pelo conteúdo diferenciado
das conversas dos profissionais que, muitas vezes, não atentam para a necessidade de
incluir ou respeitar a presença das mulheres durante as visitas ao leito, ou mesmo em
conversas paralelas com outros profissionais (QUEIROZ, et al. 2007).
Os autores ainda completam que com a Política de Atenção Integral à Saúde
da Mulher (PAISM), ampliam-se as estratégias de atendimento às necessidades da
população feminina, enfatizando ações dirigidas ao controle das patologias mais
prevalentes nesse grupo, exigindo atitudes diferenciadas dos trabalhadores de saúde a
fim de atingir a integralidade do atendimento e propondo uma prática educativa de
forma que esta clientela se aproprie de conhecimentos, tornando-a participante no
controle de sua saúde. Em razão desse contexto, é imprescindível assinalar para
cuidados multidisciplinares, tendo como foco, sempre a usuária, considerando suas
demandas, suas necessidades. Para tanto, é preciso possibilitar espaços para uma
discussão da assistência com a aplicação de tecnologias relacionais. Atualmente, o
cuidado, eixo principal do processo de trabalho da enfermagem, comporta, em sua
estrutura, o conhecimento técnico/operacional bem como a competência interpessoal, a
fim de atender às necessidades humanas (SOARES, ZEITOUNE, 2012).
A preocupação do profissional de enfermagem necessita abranger não
apenas o biológico, mas a totalidade que permeia o cuidado biopsicossocial. O
profissional de enfermagem não pode limitar a sua atenção ao atendimento daquilo que
é visível no corpo (COSTERNARO, LACERDA, 2012).
Espera-se que o espaço no qual há uma ação mais autônoma do profissional
enfermeiro tivesse uma característica peculiar, o da educação em saúde mais
fortalecido, que fosse estimulado, nas mães adolescentes o espírito da autonomia e do
compartilhamento de saberes. Todavia, a realidade que se encontra, pelos discursos das
usuárias do serviço, assim como pela percepção da observação, é bem diferente. Luta-se
por um reconhecimento da profissão e pela não dependência das ações médicas para se
iniciar uma conduta na assistência dessa mulher.
78
5.2 FLUXOGRAMA DESCRITOR REFERENTE À PRODUÇÃO DO CUIDADO
À ADOLESCENTE EM PARTURIÇÃO NO SETOR DE OBSTETRÍCIA
O fluxograma descritor expressa os caminhos percorridos pela gestante
adolescente e a produção do cuidado dos profissionais de saúde, destacando-se as
decisões, os conflitos e os ruídos relatados pelos profissionais na concretização do
cuidado integral a essas usuárias.
Figura 1 – Fluxograma descritor do cuidado à mãe adolescente no Setor de Obstetrícia –
Hospital Geral de Fortaleza, Ceará, 2012
Observa-se que a gestante pode ser admitida ao Setor de Obstetrícia por três
modos: demanda livre, encaminhamento de outro serviço de saúde ou pelo ambulatório
de pré-natal do próprio hospital. Como o setor referido dispõe de emergência obstétrica,
as gestantes procuram livremente por atendimento e não se torna problema, pois a
característica desse tipo de unidade é receber usuárias a qualquer momento. Quando, no
entanto, essa parturiente chega para ser atendida por transferência de outro hospital,
pode haver transtornos para a unidade, pois, caso ela venha sem uma comunicação
prévia, seja via Central de Leitos ou diretamente do serviço oriundo da gestante,
79
impacta no modo como os profissionais/serviço se organizam para possibilitar aquele
atendimento, principalmente quando a unidade se encontra lotada.
A responsabilidade das centrais de leitos é de, a todo momento, buscar a
melhor opção assistencial; no entanto, os mecanismos formais, organizativos e
pactuados, muitas vezes, são incapazes, isoladamente, de responder às necessidades
impostas cotidianamente (GAWRYSZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012). Soma-se a
isso o fato de que, quanto mais distante, mais difícil o acesso aos serviços e, nestas
condições, ocorre a “peregrinação” da gestante na busca de atendimento e, muitas
vezes, o trabalho de parto em andamento se torna complicado e de alto risco
(BARBASTEFANO; GIRIANELLI; VARGENS, 2010). Dessa maneira, diversos
caminhos, distantes do preconizado da regulamentação, são utilizados com o intuito de
permitir o acesso dos usuários ao sistema.
É comum a unidade funcionar sem vagas, cabendo aos profissionais realizar
ajustes para que o atendimento ocorra sem muitos problemas para a saúde da mãe e do
recém-nascido. Os profissionais relataram que, por diversas vezes, “foi preciso colocar
nas unidades de internação leitos extras ao ponto de dobrar a capacidade de leitos
instalada sem a devida estrutura física para prestar o atendimento”. Isto enseja
transtornos para a equipe, assim como para o bom funcionamento da produção do
cuidado.
Os profissionais de saúde ainda atribuem que o acesso da gestante ao
hospital se faz bem mais resolutivo na medida em que vão sendo implantadas as redes
de atenção à saúde. O Ministério da Saúde admite que o sistema de atenção à saúde,
implantado e vigorante até hoje, não oferece respostas adequadas para o investimento
feito, portanto há que se restabelecer a coerência entre a situação de saúde e o SUS, o
que envolverá a implantação das redes de atenção à saúde (RASs), uma nova forma de
organizar o sistema de atenção à saúde, integrando-os para permitir responder, com
efetividade, eficiência, segurança, qualidade e equidade, às condições de saúde da
população brasileira (MENDES, 2011).
Em relação ao percurso que a gestante realiza ao chegar à emergência
obstétrica é o seguinte: encontra inicialmente o vigilante, depois a recepcionista, que
preenche a ficha de atendimento. A gestante, então, aguarda ser chamada para
verificação dos sinais vitais. Esse serviço é executado pelas auxiliares de Enfermagem
da unidade. Em seguida, a parturiente é encaminhada para o consultório médico, no qual
é feita a avaliação clínica e procedida a solicitação de possíveis exames
80
complementares, principalmente ultrassonografia. Por conseguinte, não ocorre a triagem
com classificação de risco na emergência obstétrica das gestantes em atendimento. De
tal modo, a assistência sucede por ordem de chegada e, caso alguma gestante apresente
claramente sinais de gravidade, será atendida imediatamente, senão aguarda o
atendimento médico, haja vista que não há esta demanda nem superlotação na chegada.
Sendo assim, o hospital não cumpre uma das diretrizes postas pela Rede Cegonha, que é
a garantia do acolhimento com classificação de risco (BRASIL, 2012).
Em relação à outra diretriz, que se refere à ampliação do acesso, o hospital
tem disponibilizadas 100 requisições de ultrassonografia para as unidades básicas de
saúde, no intuito de viabilizar a continuidade do atendimento nas consultas de pré-natal.
O hospital em estudo tem o compromisso de evitar, ao máximo, retornar as pacientes
que procuram o serviço, respeitando os princípios estabelecidos pelo Sistema Único de
Saúde e também as diretrizes da Rede Cegonha. Nesta perspectiva, esta política tem
como uma das finalidades organizar uma rede de atenção à saúde materna e infantil,
garantindo acesso, acolhimento e resolubilidade (BRASIL 2012).
Na elaboração do fluxograma, foi comentado pelas enfermeiras que, após a
consulta médica, dá-se continuidade ao atendimento dessa adolescente, que poderá
realizar três caminhos diferentes, a depender de sua condição clínica e do estado de
lotação dos leitos: retornar para casa em virtude de sua condição clínica não necessitar
de internamento; solicitar transferência com vaga assegurada para outro hospital; ou ser
feito o internamento da gestante.
Para o internamento, a adolescente pode seguir outros três caminhos,
dependendo, também, dos critérios clínicos e da capacidade de atendimento naquele
instante da internação. Sendo assim, a gestante pode ir para o Centro Obstétrico (sala de
parto ou Centro Cirúrgico Obstétrico), conforme sua evolução do trabalho de parto ou
se este tem indicação para cesáreo ou parto vaginal. Pode ir para a unidade de
internação, aguardar estabilização do quadro clínico-obstétrico, ou seja, o parto e depois
ser encaminhada à sala de parto. A gestante pode, ainda, permanecer na emergência
obstétrica, em virtude da não disponibilidade de leitos ou porque realizou o parto na
própria emergência obstétrica quando chega em período expulsivo.
Independentemente do caminho a ser percorrido pela adolescente, sempre a
decisão parte do profissional médico. Este afirma que “quem vai determinar a
internação da paciente é a sua condição clínica”, cabendo aos profissionais da
Enfermagem gerenciar a execução das ações relativas a essa decisão. Em geral, as
81
gestantes encaminhadas de outros hospitais são internadas em virtude de seu quadro
clínico que na maioria das vezes já possui indicação de internamento.
Durante os relatos pelos profissionais, registrou-se o fato de que na
emergência obstétrica, as ações se concentram no médico, que aguarda a chegada da
gestante ao consultório e os caminhos percorridos por essa gestante não são de
conhecimento de todos os profissionais. Certamente, seria importante esse
conhecimento, pois, de posse de tal informação, se tornam mais compreensíveis as
questões vivenciadas por essa gestante durante todo o decurso de parturição e as
intervenções profissionais. As médicas, as enfermeiras e a terapeuta ocupacional,
participantes da pesquisa, acentuam que conhecem o fluxo de atendimento. Já a
psicóloga relata que não, “pois tinha apenas uma ideia”.
Atos de saúde cuidadores são tarefas que devem ser compartilhadas dentro
de uma unidade de saúde por todos os seus trabalhadores (MERHY; FEUERWERKER,
2009). Assim, todos os profissionais, desde a portaria na entrada da unidade, e
prosseguindo por todo o caminhar da usuária na instituição, podem e devem acolher,
escutar, interessar-se, contribuindo desta forma para a instalação de relações de
confiança, conforto e consolidando a criação do vínculo e responsabilização.
O percurso da gestante, mãe adolescente ou não, segue um fluxo já
normatizado pelo setor. Em algumas situações, contudo, podem vir a desviar ou alterar
esse percurso, a depender da capacidade momentânea de atendimento do hospital.
Saindo da emergência obstétrica, a gestante segue para o Centro Obstétrico,
acompanhada do maqueiro, de uma auxiliar de Enfermagem e, caso esteja com um
acompanhante, esse também pode ir junto. Vale salientar que, antes de iniciar esse
caminho, a enfermeira da emergência obstétrica entra em contato, via telefone, com a
enfermeira do Centro Obstétrico, solicitando o recebimento da adolescente. Após essa
confirmação, ela segue para a unidade referida.
A adolescente ao ingressar no Centro Obstétrico, é recebida pela equipe de
Enfermagem que a acomoda no leito reservado. Inicia, pois, a sistematização da
assistência de Enfermagem, assim como a realização do exame de teste rápido de HIV.
Em seguida, a equipe informa ao médico sobre a adolescente. Esse profissional realiza
suas condutas e decide o que deve ser providenciado para a continuidade do
atendimento. O profissional avalia e decide se o parto será vaginal ou cesáreo e se deve
ocorrer no Pré-Parto ou no Centro Cirúrgico Obstétrico, conforme indicação clínica da
82
adolescente. Todos os partos realizados no Pré-Parto são obrigatoriamente vaginais, já
no Centro Cirúrgico Obstétrico podem ser vaginais ou cesáreos.
Foi relatado por um dos participantes da oficina (enfermeira), o fato de que
a unidade passa por algumas dificuldades que ensejam problemas acerca do
atendimento. Ela registra alguns ruídos do Centro Obstétrico, o que está diretamente
relacionado com o dimensionamento de pessoal e a estrutura física. O primeiro deles é o
fato de a estrutura da obstetrícia ter sido programada para um número maior de leitos do
que o existente, ou seja, no momento, há oferta de menos leitos do que o número
projetado. A enfermeira exemplificou essa realidade em duas unidades da obstetrícia: no
Alojamento Conjunto, que teve o número de leitos reduzido pela necessidade de
ocupação de outras clínicas do hospital; no Centro Cirúrgico Obstétrico, construído para
funcionar duas salas ao mesmo tempo, no entanto não existem recursos humanos para
atender nas duas unidades. Este fato inviabiliza o funcionamento previsto − a ocorrência
de dois partos cirúrgicos, simultaneamente, o que provoca uma distorção no fluxo de
atendimento das gestantes. Há, ainda, de se considerar a noção de que, em algumas
situações, a mãe e/ou o bebê necessitam permanecer mais tempo internados no
alojamento conjunto, resultando em menor rotatividade dos leitos.
Outro ruído destacado pela enfermeira que colabora com a gestão da
Enfermagem no setor relaciona-se à dificuldade de contratação de pessoal de nível
médio na Enfermagem com experiência em instrumentação cirúrgica. Sobre isto ela
evidencia que a direção do hospital já liberou a incorporação de dois profissionais,
técnico de Enfermagem com experiência em instrumentação cirúrgica, no entanto,
encontram-se dificuldades para efetivação por carência desta categoria com perfil
adequado. E, por fim, o último ruído nesta unidade refere-se à carência de profissional
anestesista. O Centro Cirúrgico Obstétrico dispõe de somente um profissional, sendo
que, com a possibilidade de utilização das duas salas cirúrgicas, haverá a necessidade de
pelo menos outro anestesista.
O setor saúde caracteriza-se por situações e intervenções complexas,
inerentes aos processos de promover a saúde, prevenir agravos, cuidar e recuperar
pessoas, produzindo desafios constantes a gestores e trabalhadores. Os serviços públicos
são alvo de debates com enfoque na qualidade da atenção, do acesso, do acolhimento e
da resolução de problemas. A gestão de recursos humanos no setor público apropria-se
dos princípios da gestão estratégica, entendendo as pessoas como recurso determinante
para o sucesso organizacional (FERNANDES; MACHADO; ANSCHAU, 2009). A
83
competitividade imposta às organizações, em geral, refere-se à necessidade de contar
com profissionais altamente capacitados, aptos a fazerem frente às ameaças e
oportunidades. Valendo-se desta lógica, a avaliação serve como um dos mecanismos
para transformações no âmbito funcional das instituições públicas, podendo ser usada
no sentido de averiguar deficiências e proporcionar políticas de desenvolvimento
profissional (PIERANTONI et al., 2011).
Vale ressaltar que todos esses ruídos apresentados impactam diretamente na
dinâmica e na organização dos setores que compõem a Obstetrícia, uma vez que, não
ocorrendo os procedimentos de maneira mais ágil, o fluxo do atendimento pode ser
objeto de certos transtornos, como a superlotação, por exemplo, trazendo desconforto
tanto para a mãe como para a equipe de saúde.
Foi discutido entre os participantes o fato de que, após serem realizados os
procedimentos no Centro Obstétrico, o médico decide qual o caminho a ser realizado a
partir daquele daquela unidade. A Enfermagem, então, aciona o maqueiro e uma
auxiliar da internação obstétrica, intitulada por eles de “serviço de apoio”, para conduzir
a gestante adolescente à enfermaria. Esta auxiliar confere todos os impressos, como
prescrição médica, prontuário, solicitação de exames, dentre outros e também
acompanha a mãe, juntamente com o acompanhante e o recém-nascido, caso este não
tenha sido internado na unidade neonatal.
Ainda em relação ao Centro Obstétrico, em especial o Centro Cirúrgico
Obstétrico, foi mencionado pelos profissionais que é sempre informado à gestante,
independentemente de sua idade, que ela tem direito a um acompanhante. Esse direito,
entretanto, pode ser “impedido” mediante a lotação da unidade, pois, muitas vezes, é
preciso dobrar a capacidade de atendimento do Centro Obstétrico, tornando inviável
acomodar também o acompanhante. Unindo o trabalho de parto ao evento de parir,
pode-se acentuar a atenção no momento do parto se mostra como um passo
indispensável para garantir-lhe o exercício da maternidade com segurança e bem-estar,
direito fundamental de toda mulher. A equipe de saúde deve estar preocupada em
acolher a grávida, seu companheiro e a família, respeitando os significados desse
momento (BRASIL, 2001).
Outros profissionais, como terapeuta ocupacional e psicóloga, relataram que
não têm uma participação mais direta nessa unidade, em virtude de a gestante estar
vivenciando um momento em que suas maiores preocupações são as dores e os anseios
relativos ao trabalho de parto. Assim, não há participação contínua desses profissionais.
84
Em algumas situações mais específicas, como no caso de gestantes usuárias de drogas, a
psicóloga é solicitada a desenvolver sua intervenção.
Prosseguindo a descrição do fluxograma, foi discutido e registrado o fato de
que após serem realizados os procedimentos no Centro Obstétrico, o médico decide qual
o percurso da gestante a partir daquele setor. A Enfermagem colabora na decisão diante
das informações que detém sobre a lotação das unidades e a equipe de saúde, mas na
maioria das vezes, a gestante que se encontra estável vai para o alojamento conjunto.
Neste caso, solicita-se o maqueiro e uma auxiliar da internação obstétrica, como se
adiantou, intitulada por eles de “serviço de apoio”, para conduzir a gestante adolescente
ao Alojamento Conjunto.
No Alojamento Conjunto, a Enfermagem acolhe a gestante e a acomoda no
leito, realiza os procedimentos admissionais, como verificação dos sinais vitais,
checagem das possíveis medicações, orientação quanto à rotina da unidade e
seguimento da prescrição médica já trazida do Centro Obstétrico. Em relação ao bebê,
ele é levado até a sala de cuidados do recém-nascido, é observada a sua identificação,
por meio de uma pulseira que todos utilizam após o parto com dados relativos a data de
nascimento e nome da mãe. Verifica-se também, se ele já está com boa sucção para ser
amamentado e, caso não esteja, é feita a intervenção de estímulo e apoio à mãe para o
aleitamento.
Nessa unidade, a categoria profissional que mais atua junto à mãe
adolescente e ao bebê é a da Enfermagem, pois permanece durante 24 horas na unidade.
Os médicos estão na unidade de internação no período da manhã, prescrevendo as
gestantes e seus recém-nascidos e, no turno da tarde só entram em ação conforme
necessidade clínica da gestante ou do bebê; quem dá suporte a esta unidade no período
vespertino são os médicos do Centro Obstétrico. As demais categorias profissionais
comparecem à unidade mediante escala de trabalho e rodízio das unidades atendidas ou
por solicitação dos profissionais nos caso mais específicos. A psicóloga passa em cada
enfermaria todas as segundas e quintas-feiras, no período da manhã.
A psicóloga informou que, ao conversar com a puérpera da enfermaria, vai
percebendo as demandas individuais e, caso seja possível o atendimento no próprio
leito, assim é feito. Do contrário, ela procura um espaço que possa garantir a
privacidade da gestante. Ela expressa que há dificuldade em ter um ambiente mais
adequado para realizar o atendimento de Psicologia, pois, muitas vezes, atende em um
espaço aberto, de convivência de todos da unidade e visitantes. Ressalta, no entanto, que
85
após ajustes realizados na sala onde funciona o cartório de registro de nascimentos
(somente no período da tarde), este ambiente ficará livre para ela realizar suas
atividades no período da manhã com privacidade e conforto.
No que se refere às ações da terapeuta ocupacional, ela relatou que o
atendimento ocorre no período da manhã, após visita em cada enfermaria e convite das
gestantes e acompanhantes para participar das atividades desenvolvidas por ela. A
realização de suas ações ocorre no espaço de convivência comum aos usuários do
serviço e visitantes, sendo que o local dispõe de uma mesa colorida com algumas
cadeiras e televisor. Em geral, as mães que permanecem por mais tempo internadas,
muitas vezes pelo fato de o bebê ainda estar internado, é o público que mais procura
participar das atividades da Terapia Ocupacional.
Em relação às ações de Enfermagem, foi relatado por uma das enfermeiras
que, durante o internamento das mães, as auxiliares e as técnicas de Enfermagem se
organizam em suas tarefas conforme o tipo de atividade ou por enfermarias. Fica uma
na sala de cuidados ao recém-nascido, três nas enfermarias, uma responsável pelas
orientações sobre o aleitamento materno e uma para encaminhar para o registro civil dos
recém-nascidos. Durante as discussões, as duas enfermeiras dialogaram e destacaram os
ruídos da unidade de internação: o atraso no horário de realização e solicitação de
exames de VRDL e tipagem sanguínea, que só pode ser realizado em jejum e até no
máximo às 9 horas da manhã, e esse exame é um fator considerado para a alta hospitalar
da puérpera; outro ruído se refere ao fato de que alguns resultados de exames demoram
para serem liberados e a gestante só fica sabendo do resultado quando retorna para a
consulta no aleitamento materno e realização do teste do pezinho ou no ambulatório,
respectivamente com sete ou 45 dias, a contar do parto. Por fim, outro ruído é relativo à
alta da mãe procedente do interior, quando o bebê precisa permanecer internado por
complicações após o parto. Nesse caso, o leito fica ocupado por ela, mesmo de alta
hospitalar, pois muitas vezes não tem condições de ficar indo e vindo do interior para
visitar o filho internado, mesmo porque precisa amamentá-lo ou ordenhar o leite
materno constantemente.
Relativamente à assistência à saúde da mulher no período gravídicopuerperal, a OMS e o MS brasileiro recomendam maior participação da enfermeira
obstétrica e da obstetriz, considerando a importância de acompanhar o trabalho de parto,
aprimorar a assistência à parturição e diminuir as taxas de cesariana (CAUS, et al.,
2012). Atualmente, o cuidado, eixo principal do processo de trabalho da Enfermagem,
86
comporta em sua estrutura o conhecimento técnico/operacional bem como a
competência interpessoal, a fim de atender às necessidades humanas (SOARES;
ZEITOUNE, 2012).
Os participantes relataram que esse ruído (relacionado à ocupação dos
leitos) é o maior de todos, uma vez que este sim paralisa o fluxo de internação na
unidade e pode inviabilizar um novo atendimento. Foi sugerido pelo grupo a criação de
casas de apoio/casa da gestante do próprio hospital, no entanto isso pode também
ensejar um desapego por parte da mãe para com o seu bebê, implicando a possibilidade
de geração de um quadro depressivo pós-parto. A enfermeira informou que o hospital,
realiza algumas reuniões e discute exatamente sobre o último ruído expresso acerca da
permanência das puérperas nos leitos com bebês internados. Isso vem dar suporte para a
concretude dos objetivos da Rede Cegonha à qual o hospital é credenciado, para dar
melhores condições de atendimento com resolubilidade às mulheres e recém-nascidos.
Em seguida, foi discutido sobre o plano terapêutico da gestante, quem
coordena, quem dá início, quem conduz, enfim, como se processa na unidade. Os
profissionais ficaram momentaneamente procurando entender melhor essa indagação e
relataram que o projeto terapêutico ocorre de modo que cada categoria profissional
estabelece suas condutas em prol da melhoria da gestante e que, quando necessária a
atuação de outro profissional, este é solicitado para dar um parecer ou mesmo realizar
suas condutas fora da rotina e programação da unidade. Portanto, não existe um plano
terapêutico integrado em que todas as categorias profissionais se reúnem para discutir e
decidir conjuntamente a situação e as demandas de cuidados da gestante. Uma das
participantes justificou que a usuária, ao procurar o hospital, foi em busca de um
atendimento médico, portanto, o plano terapêutico inicia a partir de ações médicas e as
demais categorias vão agregando seus cuidados específicos mediante solicitação ou por
percepção própria.
A resistência dos profissionais a uma atenção centrada na paciente ocorre
frequentemente, por desconhecerem outra forma de atendimento, apontando para a
necessidade de adequação ao novo modelo, já que não foram preparados pelas
universidades para atuar de forma diferenciada e respeitando a subjetividade e
autonomia do cliente (QUEIROZ et al., 2007).
Ao final da oficina, foi discutido sobre a preparação da puérpera no
momento da alta. Uma das participantes mencionou que a mãe sai muito insegura ou
despreparada para cuidar do bebê. Os demais também complementaram sobre a
87
importância de as orientações para as mães lidarem com as novas situações de cuidado
com o recém-nascido serem reforçadas durante toda a internação. O grupo concluiu que
não dispõe de uma prática de trabalho em equipe, de formar um atendimento integrado.
Acaba sendo uma situação em que só ocorre, caso seja percebido um episódio
específico. E se a paciente não apresentar nenhuma demanda para atendimento, que em
geral é de ordem biológica, fica ainda mais sem articulação das categorias profissionais.
Resta muitas vezes a cargo do médico essa sinalização para um atendimento de outro
profissional.
Portanto, não existe um plano terapêutico integrado em que todas as
categorias profissionais se reúnem para discutir a situação e as demandas da gestante.
Uma das participantes justificou que a usuária, ao procurar o hospital, foi em busca de
um atendimento médico, portanto, o plano terapêutico inicia com ações médicas e as
demais categorias vão agregando seus cuidados específicos mediante solicitação ou por
percepção própria.
Observou-se que a análise das práticas por meio do fluxograma descrito
revelou um cuidado que reúne competências e esforços profissionais para atender as
demandas seguindo algumas prerrogativas do SUS. Entretanto, há situações que podem
ser melhoradas ante a um esforço conjunto incluindo o poder público em atender as
carências estruturais e de recursos humanos. Ressalta-se, ainda, que a qualidade do
cuidado, a estas mulheres, dependerá também de ações mais integradas e
compartilhadas aproximando-se assim do cuidado integral.
5.3 VISÃO DAS PARTURIENTES ADOLESCENTES E SUA INTERFACE COM
A DESCRIÇÃO DOS PROFISSIONAIS SOBRE O PROCESSO DE TRABALHO
Fazendo uma comparação entre alguns pontos identificados como interseção
entre as falas das parturientes adolescentes com a da equipe multiprofissional que
participou da oficina de construção do fluxograma descritor. Percebeu-se, então, que os
principais pontos em comum são: o acesso ao atendimento por parte da gestante e as
informações relacionadas ao atendimento da emergência e o direito ao acompanhante no
processo de parturição.
No que se refere ao primeiro tema congruente, nota-se que algumas
gestantes expressaram certa dificuldade para serem atendidas. Muito embora, na fala
dos profissionais, ter sido relatado que o atendimento não é negado aos que procuram o
88
serviço. O que pode ocorrer é o fato de algumas vezes, a gestante, não necessitar de
internamento, apenas avaliação do seu estado clínico.
Muitas vezes a gestante vem com tanta certeza de que a hora do parto é
chegada e quando recebe uma notícia contrária a sua expectativa, acaba se frustrando. É
preciso, também, que a adolescente seja devidamente informada e esclarecida sobre o
motivo pelo qual a internação não será necessária. Oliveira et al.,(2012) afirmam que
um dos principais temores que surgem na gestante é o de não saber o momento certo do
trabalho de parto associando ao período de ir à maternidade. Esse momento se torna tão
importante para a futura mãe que caso os profissionais de saúde tivessem uma
abordagem no sentido da educação em saúde acerca dos sinais claros sobre o trabalho
de parto ou sobre sua saúde de modo geral, por exemplo, já amenizaria sua angústia e
ansiedade.
Há um distanciamento entre o profissional e a adolescente, no sentido de
compreender o significado desse tipo de vivência, valorizando aspectos técnicos em
detrimento da relação com o sujeito (ERDELE, et al. 2012). Acerca disso, verificamos
uma concentração de ações médicas de cunho puramente biológico. Uma das
participantes da oficina relatou que quando a gestante procura o Setor de Obstetrícia é
apenas com um intuito: o de realizar o parto. Portanto, a necessidade dela volta-se para
o parto em si.
Acrescenta-se a isso o fato anunciado por uma das adolescentes que enfatiza
a dificuldade da equipe de saúde em prestar assistência às nulíparas. Parte do
pressuposto que, pelo fato de não terem vivenciado a experiência de ser mãe, trazem
consigo muitas dúvidas, incertezas e informações desencontradas. Tudo isso poderia ser
percebido no momento da consulta e ter o devido esclarecimento, contribuindo, dessa
forma, para o ganho de conhecimento dessa mãe. Grande parte do conhecimento que as
gestantes possuem sobre o parto é proveniente de leigos como a mãe, familiares, amigas
e vizinhas, ou seja, basicamente através de experiências pessoais e isso reflete a situação
de insegurança das gestantes o que permite a maioria delas procurarem a maternidade
precocemente, sem está no período do trabalho de parto (ELYON E BARROS, 2004).
Outro assunto mencionado foi em relação a ter direito ao acompanhante no
momento do parto. Os profissionais de saúde afirmaram que no momento da consulta na
emergência obstétrica, caso a gestante seja adolescente, é informado que ela tem o
direito ao acompanhante no processo de parturição. No entanto, quando as condições de
superlotação do hospital estão presentes, esse direito fica inviabilizado, em virtude da
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capacidade física para acomodar adequadamente, tanto a gestante quanto o
acompanhante, ser comprometida. Todavia, algumas gestantes informaram que não
foram esclarecidas por nenhum dos profissionais de saúde que prestou atendimento
acerca desse direito. Algumas gestantes até sabiam da possibilidade de ter o
acompanhante, mas só foi mencionado, pelo hospital, após sua mãe ter ido até a sala da
assistente social e consultar a possibilidade de usufruir de tal direito. Vale salientar que
é garantido em legislação específica, o Estatuto da Criança e do Adolescente, que
assegura, embora não estejam previstos tópicos especiais sobre a saúde reprodutiva dos
adolescentes, o direito ao acompanhante, identificado como responsável legal, durante a
assistência ao ciclo gravídico puerperal (BRASIL, 1990).
90
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Estudos sobre a maternidade na adolescência é tema de interesse no
contexto dos determinantes sociais de saúde, o enfoque de riscos e da promoção da
saúde. O cuidado a saúde da mãe adolescente e o enfoque da integralidade foram focos
deste estudo que atingiu os objetivos delineados inicialmente.
Assim, os principais achados mostram que as adolescentes se caracterizam por
estarem, em sua maioria, na faixa etária de 15 a 19 anos, moravam com o pai da criança
sem, no entanto, serem casadas com os mesmos. Apenas uma adolescente exercia
atividade profissional e também, somente uma continuou os estudos, mesmo estando
grávida. As demais, ou pararam de estudar antes da gravidez ou abandonaram os
estudos durante a gestação. a corroborar com os resultados de outros estudos que
caracterizaram o perfil das gestantes adolescentes.
Diante dos relatos das parturientes mães adolescentes observaram-se vários
pontos críticos relacionados à estrutura física como falta de leitos e de pessoal para
atender as demandas e oferecer uma assistência humanizada, sensível aos problemas
que acompanham este seguimento populacional. Foi percebida a inexistência de um
acolhimento ou triagem das gestantes na emergência obstétrica de modo a reduzir
estresse, e outros riscos à saúde materna.
Percebeu-se que as gestantes ao serem bem tratadas, compreendidas em suas
indagações, sentimentos ou aspectos sociais passam a vislumbrar o atendimento mais
acolhedor e de qualidade, ocasionando uma sensação de segurança e de que o seu parto
seria mais tranquilo. Para tanto é preciso ter conhecimento sobre o contexto da
parturiente para que o atendimento seja o mais holístico possível, uma vez que as
demandas para além dos aspectos biológicos devem ser considerados como importantes.
No que se refere aos caminhos percorridos pelas gestantes, encontramos que
sua peregrinação pode ser minimizada na medida em que se implantam redes de atenção
à saúde, ou seja, unidades de saúde integradas e resolutivas. Para tanto, é preciso a
efetivação das políticas públicas e diretrizes com vistas a uma gestão voltada para as
demandas e necessidades dos usuários.
Considerando as relações entre os trabalhadores de saúde e as gestantes
percebeu-se que é preciso uma atenção maior daqueles no sentido de intensificar a
importância da identificação e reconhecimento profissionais, com vistas a criação de
vínculos e ao mesmo fortalecendo a autonomia e co-responsabilidades das gestantes.
91
Neste sentido, considera-se que a organização tecnológica do trabalho,
orientada pelo princípio da integralidade, requer uma relação democrática entre quem
produz e quem consome o serviço na perspectiva do atendimento às necessidades
sociais. Porém, essa perspectiva apela para um trabalho de natureza interdisciplinar,
portanto, coletivo e com trabalhadores coletivos.
Considerando o atendimento no Centro Obstétrico, em sua maioria, foi
considerado satisfatório. E no que se refere às relações entre os profissionais e as
adolescentes, percebeu-se uma certa desinformação, por parte das gestantes em relação
ao direito do acompanhante durante o processo de parturição. Outro fator identificado a
partir dos discursos das gestantes, se refere a identificação profissional, pois muitos
profissionais se apresentam e mencionam a categoria profissional, no entanto, o
momento da sala de parto, em virtude da atenção estar voltada para ter o bebê, as
gestantes acabam nem lembrando de tais informações.
Com efeito, a micropolítica do poder instituído entre os sujeitos foi
percebido, durante a observação e oficina do fluxograma descritor que as usuárias não
tem o poder de decisão sobre os procedimentos, condutas ou cuidados ofertados,
cabendo essa tomada de decisão ao médico da unidade
De todas as unidades que compõem o Setor de Obstetrícia do hospital em
estudo, observou-se que o Alojamento Conjunto é o local onde as relações entre os
sujeitos da pesquisa desenvolveram-se de forma mais duradoura, uma vez que a
adolescente permanece por mais tempo em comparação com outros setores. Todavia, o
que se percebeu foi uma fragilidade nessas relações porquanto somente dois discursos
relataram uma aproximação maior, ou seja, uma experiência positiva com a equipe e os
demais exprimiram uma situação de conformismo ou de insatisfação.
A comunicação entre os trabalhadores de saúde e os usuários do serviço de
saúde, assim como a maneira de se relacionarem podem gerar problemas ou soluções
para uma atenção à saúde centrada no usuário. À medida em que essa comunicação é
ineficiente, torna a assistência mais distante do alcance da integralidade.
No que se refere aos cuidados de enfermagem, percebe-se que os mesmos
são bem dirigidos aos aspectos físicos e por vezes há distanciamento de outras
necessidades, ou seja, um olhar atento a outras demandas que possam estar
incomodando e preocupando as mães adolescentes repercutindo na saúde e bem-estar do
binômio mãe-filho.
92
A cartografia do Setor de Obstetrícia, elaborada conjuntamente, envolvendo
profissionais do cuidado e pesquisadores, mostra a micropolítica do trabalho com as
adolescentes na trajetória de parturição. Retrata uma realidade permeada de decisões,
conflitos e rupturas, com a finalidade de responder às demandas e necessidades das
usuárias. Portanto, a descrição do fluxograma e o processo autoanalítico próprio do
método permitiu a reflexão das práticas dos profissionais na interação gerenciar e
cuidar.
Assim, apreenderam-se o percurso das gestantes e, ao mesmo tempo, as
ações e decisões para que o cuidado ocorresse, tendo como centro a usuária. As
experiências dos profissionais sinalizaram os diversos ruídos e seus significados, os
diferentes movimentos do setor e relações profissionais na produção do cuidado. Com
efeito, expressaram que o principal ruído tem relação com a não disponibilização do
leito quando a gestante se encontra em alta hospitalar e seu filho precisa permanecer
internado na unidade neonatal, por apresentar alterações no quadro clínico. Também foi
referido que o ruído referente ao dimensionamento de pessoal, tanto da Enfermagem
como da Medicina, no Centro Obstétrico, compromete o fluxo da gestante, bem como a
admissão de novas usuárias ao setor.
A visualização do processo de trabalho, por uso do fluxograma descritor, foi
possibilitando aos profissionais, individualmente e em grupo, com discussão das ações e
do movimento do setor no percurso da mulher assistida em seu decurso de parturição.
Assim, foi possível descrever como ocorre o trabalho, a finalidade das ações integradas,
refletindo-se sobre a própria prática e exercício do outro. Esta reflexão traz
possibilidades de contribuir na mudança dos modos como se percebe o trabalho
multidisciplinar, despertando nos sujeitos a necessidade de agir diferentemente, tendo
um plano terapêutico interdisciplinar. Esta perspectiva foi questionada e produziu certo
desconforto, ao perceberem que cada um faz o seu trabalho e não se atenta para o fato
de que a efetivação do cuidado depende do outro, pois as respostas foram contingentes,
− “eu faço o meu trabalho e as ações integradas são realizadas quando necessário”.
Assim há um distanciamento do trabalho integrado com característica interdisciplinar, o
que também impossibilita a integralidade do cuidado a estas usuárias em circunstância
de parturição.
A organização do trabalho, orientada pelo princípio da integralidade, requer
uma integração dos serviços e dos profissionais, envolvendo, ainda, uma relação
horizontal entre quem oferece e quem utiliza o serviço na intenção de atendimento às
93
necessidades destes. Essa perspectiva, no entanto, apela para um trabalho de natureza
interdisciplinar, portanto, coletivo, com finalidades em comum.
Enfim, pode-se concluir que este trabalho provocou momentos de reflexões
que sugerem a produção de serviços e ações profissionais mais criativos e integrados
com a causa da adolescente em parturição, de modo que sua socialização poderá ensejar
mudanças na micropolítica do trabalho, um esforço conjunto para buscarem solução
para os conflitos e rupturas no cuidado. Os ruídos relacionados à estrutura física e o
dimensionamento de pessoal, entretanto, representa uma dimensão que depende da
gestão dos serviços de saúde, no nível da macropolitica, mas, certamente, se instigou a
luta pela redução desta falta de estrutura que afeta a produção do cuidado e a eficácia
das ações.
6.1 Limitações do Estudo
Considera-se que a fala/discurso das mães adolescentes foi deveras pontual
o que pode ter fragilizado um pouco a possibilidade de maiores discussões e reflexões
acerca de como o cuidado se processa nos setores relativos ao estudo. Por mais que se
instigasse durante as entrevistas para que as adolescentes se pronunciassem, fornecendo
dados mais consubstanciais, não foi possibilitado discursos mais enriquecidos. Talvez a
própria imaturidade do público e o grau de escolaridade tenham interferido no processo
de comunicação.
E em relação à terceira etapa da coleta de dados, a oficina do fluxograma
descritor, se a participação de outras categorias profissionais, como a assistente social,
membros da gerência das unidades, assim como outros médicos, em especial os do
ambulatório de adolescentes e os profissionais de nível médio da enfermagem. Dessa
forma, seria possibilitada uma sensibilização de mais pessoas em relação aos caminhos
percorridos pelas mães adolescentes no processo de parturição, sendo de conhecimento
de mais profissionais, os problemas/ruídos de cada unidade. Isso traria uma reflexão, no
intuito de ofertar opções ao se deparar com as dificuldades vivenciadas.
94
REFERÊNCIAS
ABREU A, JESUS WLA. Revisão sistemática sobre o conceito de acesso nos serviços
de saúde: contribuições do planejamento. Revista Ciência & Saúde Coletiva, Rio de
Janeiro, v.12, p.654-658, 2006.
ALBUQUERQUE N. Avaliação do acesso a leitos de UTI através da Central de
Regulação Hospitalar do SUS em PE no ano de 2009. — Recife: N. Albuquerque, 2010.
ANDRADE PR, RIBEIRO CA, OHARA CVS. Maternidade na adolescência: sonho
realizado e expectativas quanto ao futuro. Rev. Gaúcha Enferm. (Online), Dez 2009,
vol.30, no.4, p.662-668. ISSN 1983-1447
BARBASTEFANO PS, GIRIANELLI VR, VARGENS OMC. O acesso à assistência ao
parto para parturientes adolescentes nas maternidades da rede SUS. Rev. Gaúcha
Enferm. (Online). 2010, vol.31, n.4, pp. 708-714. ISSN 1983-1447.
BENEVIDES R; PASSOS E. Humanização na saúde: um novo modismo? Interface –
Comunicação, Saúde, Educação. [Scielo-Scientific Electronic Library Online] 2005
[citado
em
28
mai
2005].
09:389-406.
Disponível
em:
http://
www.scielo.br/pdf/icse/v9n17/v9n17a14.pdf.
BRITO-SILVA K, BEZERRA AFB, TANAKA OY. Direito à saúde e integralidade:
uma discussão sobre os desafios e caminhos para sua efetivação. Interface.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.40, p.249-59, jan./mar. 2012
BOFF L. Saber cuidar: ética do humano – compaixão pela terra. Petrópolis(RJ): Editora
Vozes; 2001.
BORGES ALV, FUJIMORI E. Condições de vida e saúde da população adolescente no
Brasil. In: ______. (Org.). Enfermagem e a saúde do adolescente na atenção básica.
Barueri: Manole, v. 1, p. 23-41.
CAVALCANTE FILHO JB, VASCONCELOS EMS, CECCIM RB, GOMES LB.
Acolhimento coletivo: um desafio instituinte de novas formas de produzir o cuidado.
Interface
(Botucatu)
[periódico
na
Internet].
2009
Dez
[citado
2012
Out
29];
13(31):
315-328.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141432832009000400007&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832009000400007.
COELHO EAC, SILVA CTO, OLIVEIRA JF, ALMEIDA MS. Integralidade do
cuidado à saúde da mulher: limites da prática profissional. Esc. Anna Nery [periódico
na Internet]. 2009 Mar [citado 2012 Out 29] ; 13(1): 154-160. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141481452009000100021&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452009000100021.
95
BONFADA D, CAVALCANTE JRLP, ARAÚJO DP, GUIMARAES JA. integralidade
da atenção à saúde como eixo da organização tecnológica nos serviços. Ciênc. saúde
coletiva [online]. 2012, vol.17, n.2, pp. 555-560. ISSN 1413-8123.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e
normas regulamentadoras da pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução nº196/96.
Brasília (DF); 1996. [citado em 17 jun 2000]. Disponível em: URL:
http:://www.ufrgs.br/hcpa/gppg/res19696.htm.
BRASIL. Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Cidadão. Jovens e Adolescentes. Gravidez.
[Internet].
[citado
em
2011a
nov
01].
Disponível
em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=33728&janela=1.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e
normas regulamentadoras sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução 196.
1996. Brasília: CNS; 1996.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). DATASUS. Informações de Saúde.
Estatísticas
Vitais
[Internet].
[citado
em
2011b
out
11].
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). HumanizaSUS: Política Nacional de
Humanização: a humanização como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em
todas as instâncias do SUS. Brasília/DF: Ministério da Saúde; 2004.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Lei nº 8.080 de 19/09/1990. Diário Oficial
da União. Brasília, 20/09/1990.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da Mulher : Princípios e Diretrizes / Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 1. ed., 2.
reimpr. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2011c.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Marco teórico e referencial: saúde
sexual e saúde reprodutiva de adolescentes e jovens. Brasília: Ministério da Saúde,
2006.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. A saúde de adolescentes e jovens:
uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de atenção básica de saúde.
Módulo básico. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Secretaria Nacional de Programas
Especiais de Saúde. Programa Saúde do Adolescente: bases programáticas. Brasília:
Ministério da Saúde; 1989.
96
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Cidadão. Jovens e Adolescentes. Gravidez.
[Internet].
[citado
em
2011
nov
01].
Disponível
em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=33728&janela=1.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). SUS: princípios e conquistas. Brasília
(DF): O Ministério; 2001.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Saúde da Mulher. Acesso Direto.
Apresentação.
Rede
Cegonha.
Disponível
em:
http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/index.cfm?portal=pagina.visualizarTexto&c
odConteudo=5879&codModuloArea=870&chamada=diretrizes.
BUSANELLO J, KERBER NPC, MENDOZA-SASSI RA, MANO PS, SUSIN LRO,
GONÇALVES BG. Atenção humanizada ao parto de adolescentes: análise das práticas
desenvolvidas em um Centro Obstétrico. Rev Bras Enferm, Brasilia 2011 set-out;
64(5): 824-32.
CATRIB PRVM, OLIVEIRA ICS. A Cartografia na Enfermagem: uma proposta de
abordagem metodológica. Esc. Anna Nery Rev. Enferm., v.14, n.2, p. 399-405,
abr./jun. 2010.
CAUS ECM, SANTOS EKA, NASSIF AA, MONTICELLI M. O processo de parir
assistido pela enfermeira obstétrica no contexto hospitalar: significados para as
parturientes. Esc Anna Nery (impr.)2012 jan-mar; 16 (1):34-40.
CEARÁ. Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia /
SESA/CE. Informe Semestral. Mortalidade Materna. MARÇO 2011.
CECÍLIO LCO, MERHY EE. A Integralidade do Cuidado como Eixo da Gestão
Hospitalar. In: PINHEIRO R, MATTOS RA. Construção da Integralidade: cotidiano,
saberes e práticas de saúde. 2 ed. Rio de Janeiro:UERJ, IMS: ABRASCO, p.197-210,
2003.
COELHO, EAC, SILVA CTO, OLIVEIRA JF, ALMEIDA MS. Integralidade do
cuidado à saúde da mulher: limites da prática profissional. Esc. Anna Nery Rev.
Enferm; 2009;13(1):154-160, jan.-mar.
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Código de Éticas dos Profissionais de
Enfermagem. Rio de Janeiro, 08 de fevereiro de 2007.
DATASUS. Informações de Saúde. Estatísticas Vitais. Nascidos vivos - 1994 a 2010.
[Internet].
[acessado
em
2012
nov
04].
Disponível
em:
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205.
ENDERLE CF, KERBER NPC, SUSIN LRO, GONÇALVES BG. Parto de
adolescentes: elementos qualitativos da assistência. Rev Esc Enferm USP 2012;
46(2):287-94 www.ee.usp.br/reeusp/
ERDMANN AL, MARZIALE MHP, PEDREIRA, MLG, LANA FCF, PAGLIUCA
LMF, PADILHA MI, FERNANDES JD. A avaliação de periódicos científicos qualis e
97
a produção brasileira de artigos da área de enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem
2009 maio-junho; 17(3)
FLICK U. Introdução à Pesquisa Qualitativa. 3. ed. Porto Alegre: Editora Artmed,
2009.
FONTANELLA BJB, LUCHESI BM, SAIDEL MGB, RICAS J, TURATO ER, MELO
DG. Amostragem em pesquisas qualitativas: proposta de procedimentos para constatar
saturação teórica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(2):389-394, fev, 2011.
FRANCO TB. Processos de Trabalho e transição tecnológica na Saúde: uma olhar a
partir do Sistema Cartão nacional de Saúde. 2003. [s.n]. Tese (Doutorado) –
Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, 2003.
FRANCO TB, BUENO WS, MERHY EE. O acolhimento e os processos de trabalho
em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública [serial on the
Internet]. 1999 Apr [cited 2012 Oct 29] ; 15(2): 345-353. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X1999000200019&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1999000200019.
FRANCO TB, MERHY EE. Fluxograma descritor e projetos terapêuticos para análise
de serviços de saúde, em apoio ao planejamento: o caso de Luz (MG). In: MERHY EE,
MAGALHÃES JÚNIOR HM, RIMOLI J, FRANCO TB, BUENO WS. O trabalho em
saúde: olhando e experienciando SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec; 2003. P.
161-98.
FREIDSON E. Renascimento do profissionalismo: teoria, profecia e política. São
Paulo(SP): Edusp; 1998
FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA (UNICEF). Situação Mundial
da Infância 2011. Adolescência – uma fase de oportunidades. Todos juntos pelas
crianças. Fevereiro de 2011. ISBN: 978-92-806-4555-2
GAMA SGN, SZWARCWALD CL, LEAL MC, THEME FILHA MM. Gravidez na
adolescência como fator de risco para baixo peso ao nascer no Município do Rio de
Janeiro, 1996 a 1998. Rev. Saúde Pública, Fev 2001, vol.35, no.1, p.74-80. ISSN
0034-8910
GARCIA MAA, FERREIRA FP, FERRONATO FA. EXPERIÊNCIAS DE
HUMANIZAÇÃO POR ESTUDANTES DE MEDICINA. Trab. Educ. Saúde, Rio de
Janeiro, v. 10 n. 1, p. 87-106,mar./jun.2012.
GAWRYSZEWSKI ARB, OLIVEIRA DC, GOMES AMT. Acesso ao SUS:
representações e práticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação.
Physis [online]. 2012, vol.22, n.1, pp. 119-140. ISSN 0103-7331.
GOMES MCPA, PINHEIRO R. Acolhimento e vínculo: práticas de integralidade na
gestão do cuidado em saúde em grandes centros urbanos. Interface (Botucatu), Ago
2005, vol.9, no.17, p.287-301. ISSN 1414-3283
98
GOMES R. Desafios da atenção à saúde integral da mulher. Ciênc. saúde
coletiva [online]. 2011, vol.16, n.5, pp. 2358-2358. ISSN 1413-8123.
GOMES VLO, FONSECA AD, ROBALLO EC. Representações sociais de
adolescentes mães acerca do momento do parto. Esc. Anna Nery, Jun 2011, vol.15,
no.2, p.300-305. ISSN 1414-8145
HESSEN J. Teoria do Conhecimento. Tradução João Vergílio Pallerani Cuter. São
Paulo: Martins Fontes, 2003.
HOGA LAK. A dimensão subjetiva do profissional na humanização da assistência à
saúde: uma reflexão. Rev. Esc. Enfermagem da USP. [Scielo-Scientific Electronic
Library Online] 2004 [citado em 08 out 2003]. 38:13-20. Disponível em:
http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/88.pdf.
HORTA NC, LAGE AMD, SENA RR. Produção científica sobre políticas públicas
direcionadas para jovens. Rev. enf. UERJ, v. 17, n. 4, p. 538-43, set-dez, 2009.
HORTA NC, SENA RR. Abordagem ao adolescente e ao jovem nas políticas públicas
de saúde no Brasil: um estudo de revisão. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de
Janeiro, 20 [ 2 ]: 475-495, 2010.
LEVANDOWSKI DC, PICCININI CA, LOPES RCS. Maternidade adolescente. Estud.
psicol. (Campinas) [online]. 2008, vol.25, n.2, pp. 251-263. ISSN 0103-166X.
LIMA MADS, ALMEIDA MCP. O trabalho de enfermagem na produção de cuidados
de saúde no modelo clínico. TESE DE DOUTORADO. 216p. RIBEIRÃO PRETO,
1998.
MATTOS RA. A integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade). Cad.
Saúde Pública, Out 2004, vol.20, no.5, p.1411-1416. ISSN 0102-311X.
MCCALLUM C, REIS AP. Re-significando a dor e superando a solidão: experiências
do parto entre adolescentes de classes populares atendidas em uma maternidade pública
de Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2006; 22(7):1483-491.
MCDERMOTT E, GRAHAM H. Resilient young mothering: Social inequalities, late
modernity and the “problem” of “teenage” motherhood. Journal of Youth Studies,
8(1), 59-79, 2005.
MELO ECP, KNUPP VMAO, OLIVEIRA RBE, TONINI T. A peregrinação das
gestantes no Município do Rio de Janeiro: perfil de óbitos e nascimentos. Rev. esc.
enferm. USP [online]. 2007, vol.41, n.spe, pp. 804-809. ISSN 0080-6234.
MELO MCP, COELHO EAC. Integralidade e cuidado a grávidas adolescentes na
Atenção Básica. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2011, vol.16, n.5, pp. 2549-2558. ISSN
1413-8123.
MENDES EV. As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília:
Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 549 p.: il. ISBN: 978-85-7967-075-6.
99
MERHY EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo(SP): Hucitec; 2002.
MERHY EE, FRANCO TB. O Acolhimento e os Processos de Trabalho em Saúde: o
caso de Betim (MG). Cadernos de Saúde Pública. n.15, ENSP. Rio de Janeiro, junho1999. In: MERHY EE; FRANCO TB. et al. O Trabalho em Saúde. São Paulo:
Hucitec, 2003.
MERHY EE, ONOCKO R. (Orgs.). Agir em saúde, um desafio para o público. São
Paulo: Hucitec, 1997a. p.71-112
MERIGHI MAB, PRAÇA NS. Abordagens teórico-metodológicas qualitativas. Rio
de Janeiro: Editora Guanabara Koogan AS, 2003.
MESQUITA AMO, DESLANDES SF. O significado da gravidez na adolescência a
partir da ótica dos profissionais de saúde. TESE DE DOUTORADO / Ana Maria
Otoni Mesquita. Rio de Janeiro: s.n., 2008. 220 p.
MINAYO MCS. (Org.). Pesquisa Social: teoria, método e criatividade. 29 ed.
Petrópolis, RJ: Vozes, 2010.
MINAYO MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12 ed. São
Paulo: Hucitec, 2010.
MOREIRA TMM, VIANA DS, QUEIROZ MVO, JORGE MSB. Conflitos vivenciados
pelas adolescentes com a descoberta da gravidez. Rev. Esc. Enferm. USP, São
Paulo, v.42, n.2, p. 312-20, jun. 2008.
NÓBREGA MM, SILVA KL. Os Fundamentos do Cuidar em Enfermagem. 2ª
EDIÇÃO, BELO HORIZONTE: ABEn, 2008. ISBN: 9788561261016
OLIVEIRA RC. Adolescência, gravidez e maternidade: a percepção de si e a relação
com o trabalho. Saude soc., Dez 2008, vol.17, no.4, p.93-102. ISSN 0104-1290
OLIVEIRA KKD, SANTOS ALD, FERNANDES APHS, FERNANDES APNL,
ROSÁRIO SSD, MONTEIRO AI. CONCEPÇÃO DAS NULÍPARAS SOBRE O
TRABALHO DE PARTO E O PARTO. R. pesq.: cuid. fundam. online 2012. jul./set.
4(3):2627-35
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS. A Saúde dos Jovens: um desafio e
uma esperança. Genebra (SWT): OMS; 1995.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS. Classificação Internacional de
Doenças: décima revisão (CID-10). 4ª ed. v.2. São Paulo: Edusp, 1998. p. 143.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). A gravidez na adolescência.
Geneva: OMS; 2009.
100
PADILHA MICS, MANCIA JR. Florence Nightingale e as irmãs de
caridade: revisitando a história. Rev. bras. enferm. [online]. 2005, vol.58, n.6, pp. 723726. ISSN 0034-7167. Petrópolis, RJ: Vozes, 2010.
PIERANTONI CR, FRANÇA T, NEY MS, MONTEIRO VO, VARELLA TC,
SANTOS MR,NASCIMENTO D. Avaliação de desempenho: discutindo a tecnologia
para o planejamento e gestão de recursos humanos em saúde. Rev Esc Enferm USP
2011; 45(Esp):1627-31 www.ee.usp.br/reeusp/
PINHEIRO R. As práticas do cotidiano na relação oferta e demanda dos serviços de
saúde: um campo de estudo e construção da integralidade. In: PINHEIRO R, MATTOS
RA. (Orgs.) Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de
Janeiro: IMS-UERJ, 2001. p.65-112.
POLIT DF, BECK CT. Fundamentos da Pesquisa em Enfermagem – avaliação de
evidências para a prática da enfermagem. 7. ed. Porto Alegre: Editora Artmed, 2010.
POTTER PA, PERRY AG. Fundamentos de Enfermagem. 5ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004.
QUEIROZ MVO, JORGE MSB, MARQUES JF, CAVALCANTE AM, MOREIRA
KAP. Indicadores de qualidade da assistência ao nascimento baseados na satisfação de
puérperas. Texto contexto - enferm. [online]. 2007, vol.16, n.3, pp. 479-487. ISSN
0104-0707.
QUEIROZ MVO, RIBEIRO EMV, PENNAFORT VPS. Assistência ao adolescente em
um serviço terciário: acesso, acolhimento e satisfação na produção do cuidado. Texto
contexto - enferm. [online]. 2010, vol.19, n.2, pp. 291-299. ISSN 0104-0707.
REIS AT, OLIVEIRA DC, GOMES AMT. Representações Sociais Sobre Saúde entre
Adolescentes de Escolas Públicas do Município do Rio de Janeiro. Rev. enferm.
UERJ, Rio de Janeiro, 2009 out/dez; 17(4):473-78.
SANTOS RV. Integralidade do cuidado à gestante, puérpera e recém-nascido: o olhar
de usuárias. 2009. 101f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de
Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2009.
SCHAURICH D, CROSSETTI MGO. O elemento dialógico no cuidado de
enfermagem: um ensaio com base em martin buber. Esc Anna Nery Rev Enferm 2008
set; 12 (3): 544-48
SOARES JSF, LOPES MJM. Biografias de gravidez e maternidade na adolescência em
assentamentos rurais no Rio Grande do Sul. Rev. esc. enferm. USP, Ago 2011, vol.45,
no.4, p.802-810. ISSN 0080-6234
SOARES RJO, ZEITOUNE RCG. O Cuidado e suas Dimensões: subsídios para o
cuidar de si de docentes de Enfermagem. R. pesq.: cuid. fundam. online 2012.
jan/mar. (Ed. Supl.):41-44.
101
SOUZA ML, SARTOR VVB, PADILHA MICS, PRADO ML. O Cuidado em
Enfermagem: uma aproximação teórica. Rev Texto Contexto Enferm, V.14, n. 2, p.
266-270, 2005.
TEIXEIRA RR. O acolhimento num serviço de saúde entendido como uma rede de
conversações. In: PINHEIRO R, MATTOS RA. Construção da integralidade:
cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2003. p. 49-61.
TERRA MG, SILVA LC, CAMPONOGARA S, SANTOS EKA, SOUZA AIJ,
ERDMANN AL. Na trilha da fenomenologia: um caminho para a pesquisa em
enfermagem. Texto contexto - enferm. [online]. 2006, vol.15, n.4, pp. 672-678. ISSN
0104-0707.
WALDOW VR. O cuidado na saúde: as relações entre o eu e o cosmos. Petrópolis, RJ:
Vozes, 2004.
ZEFERINO MT, SANTOS VEP, WALL MI, ROCHA PK, BLOIS JM, MEIRELES
BHS. (2008) Concepções do cuidado na visão de doutorandas de enfermagem. Revista
Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro. jul/set 16(3): 345-350.
102
GLOSSÁRIO1
Acesso
No campo da saúde, acesso pode ser definido por aquelas dimensões que descrevem a
entrada potencial ou real de um dado grupo populacional em um sistema de prestação de
cuidados de saúde.
Acessibilidade
Conjunto de circunstâncias, de diversa natureza , que viabiliza a entrada de cada usuário
ou paciente na rede de serviços, em seus diferentes níveis de complexidade e
modalidades de atendimento. Representa a facilidade ou dificuldade em obter
tratamento desejado.
Acolhimento
Recepção do usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele,
ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações, angústias, e ao
mesmo tempo, colocando os limites necessários, garantindo atenção resolutiva e a
articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência quando
necessário.
Autonomia
No seu sentido etimológico, significa “produção de suas próprias leis” ou “faculdade de
se reger por suas leis próprias”. Em oposição à heteronomia, designa todo sistema ou
organismo dotado da capacidade de construir regras de funcionamento para si e para o
coletivo. Pensar os indivíduos como sujeitos autônomos é considerá-los como
protagonistas nos coletivos de que participam, co-responsáveis pela produção de si e do
mundo em que vivem. Um dos valores norteadores da Política Nacional de
Humanização é a produção de sujeitos autônomos, protagonistas e co-responsáveis pelo
processo de produção de saúde. Capacidade de andar na vida com seus próprios
recursos.
Equipe de referência/equipe multiprofissional
Grupo que se constitui por profissionais de diferentes áreas e saberes (interdisciplinar,
transdisciplinar), organizados em função dos objetivos/missão de cada serviço de saúde,
estabelecendo-se como referência para os usuários desse serviço (clientela que fica sob
a responsabilidade desse grupo/equipe). Está inserido, num sentido vertical, em uma
matriz organizacional. Em hospitais, por exemplo, a clientela internada tem sua equipe
básica de referência, e especialistas e outros profissionais organizam uma rede de
serviços matriciais de apoio às equipes de referência. As equipes de referência em vez
de ser um espaço episódico de integração horizontal passam a ser a estrutura
permanente e nuclear dos serviços de saúde
Familiar participante
Representante da rede social do usuário que garante a articulação entre a rede
social/familiar e a equipe profissional dos serviços de saúde na elaboração de projetos
de saúde.
1
Glossário do portal.saude.gov.br: HumanizaSUS – Documento Base para Gestores e Trabalhadores do
SUS, 2004, com a realização de algumas adaptações tendo como base o trabalho de Franco CM, Franco
TB. Linhas de Cuidado Integral: proposta de Organização da rede de saúde.
103
Fluxograma Descritor
Constitui-se de uma representação gráfica do processo de trabalho, elaborado de forma
usuário-centrado, com riqueza de detalhes para perceber os aspectos da micropolítica da
organização do trabalho e da produção de serviços.
Gestão Participativa
Construção de espaços coletivos em que se dão a análise das informações e a tomada
das decisões. Nestes espaços estão incluídos a sociedade civil, o usuário e seus
familiares, os trabalhadores e gestores dos serviços de saúde.
Grupalidade
Experiência que não se reduz a um conjunto de indivíduos nem tampouco pode ser
tomada como uma unidade ou identidade imutável. É um coletivo ou uma
multiplicidade de termos (usuários, trabalhadores, gestores, familiares etc.) em
agenciamento e transformação, compondo uma rede de conexão na qual o processo de
produção de saúde e de subjetividade se realiza.
Igualdade
Segundo os preceitos do SUS e conforme o texto da Constituição brasileira, o acesso às
ações e serviços, para promoção, proteção e recuperação da saúde, além de universal,
deve basear-se na igualdade de resultados finais, garantida mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos.
Integralidade
Um dos princípios constitucionais do SUS garante ao cidadão o direito de acesso a
todas as esferas de atenção em saúde, contemplando desde ações assistenciais em todos
os níveis de complexidade (continuidade da assistência), até atividades inseridas nos
âmbitos da prevenção de doenças e de promoção da saúde. Prevê-se, portanto, a
cobertura de serviços em diferentes eixos, o que requer a constituição de uma rede de
serviços (integração de ações), capaz de viabilizar uma atenção integral. Por outro lado,
cabe ressaltar que por integralidade também se deve compreender a proposta de
abordagem integral do ser humano, superando a fragmentação do olhar e intervenções
sobre os sujeitos, que devem ser vistos em suas inseparáveis dimensões
biopsicossociais.
Intersetorialidade
Integração dos serviços de saúde e outros órgãos públicos com a finalidade de articular
políticas e programas de interesse para a saúde, cuja execução envolva áreas não
compreendidas no âmbito do SUS, potencializando, assim, os recursos financeiros,
tecnológicos, materiais e humanos disponíveis e evitando duplicidade de meios para
fins idênticos. Se os determinantes do processo saúde/doença, nos planos individual e
coletivo, encontram-se localizados na maneira como as condições de vida são
produzidas, isto é, na alimentação, na escolaridade, na habitação, no trabalho, na
capacidade de consumo e no acesso a direitos garantidos pelo poder público, então é
impossível conceber o planejamento e a gestão da saúde sem a integração das políticas
sociais (educação, transporte, ação social), num primeiro momento, e das políticas
econômicas (trabalho, emprego e renda), num segundo. A escolha do prefixo inter e não
do trans é efetuada em respeito à autonomia administrativa e política dos setores
públicos em articulação.
104
Linha do cuidado
É a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais (itinerário) seguros e
garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. A linha de
cuidado é diferente dos processos de referência e contra-referência, apesar de incluí-los
também. Ela difere pois não funciona apenas por protocolos estabelecidos, mas também
pelo reconhecimento de que os gestores dos serviços, podem pactuar fluxos,
reorganizando o processo de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usuário às Unidades
e Serviços aos quais necessita.
Linha do cuidado integral
Incorpora a ideia de integralidade na assistência á saúde (une ações preventivas,
curativas e de reabilitação; proporciona acesso a todos os recursos tecnológicos
necessários ao usuário; requer uma opção de política de saúde e boas práticas
profissionais). O cuidado integral é pleno, feito com base no ato acolhedor do
profissional de saúde, no estabelecimento do vínculo e na responsabilização diante do
problema de saúde. O projeto Terapêutico é o fio condutor para o fluxo da linha do
cuidado.
Política Nacional de Humanização
No campo da saúde, humanização diz respeito a uma aposta ético-estético-política: ética
porque implica a atitude de usuários, gestores e trabalhadores de saúde comprometidos
e co-responsáveis; estética porque relativa ao processo de produção da saúde e de
subjetividades autônomas e protagonistas; política porque se refere à organização social
e institucional das práticas de atenção e gestão na rede do SUS. O compromisso éticoestético-político da Humanização do SUS se assenta nos valores de autonomia e
protagonismo dos sujeitos, de co-responsabilidade entre eles, de solidariedade dos
vínculos estabelecidos, dos direitos dos usuários e da participação coletiva no processo
de gestão.
Produção de Saúde e Produção de Subjetividade
Em uma democracia institucional, diz respeito à constituição de sujeitos autônomos,
protagonistas e implicados no processo de produção de sua própria saúde. Neste
sentido, a produção das condições de uma vida saudável não pode ser pensada sem a
implicação, neste processo, de sujeitos.
Projeto Terapêutico de Saúde
Projetos voltados para os sujeitos, individualmente, ou comunidades, contemplando
ações de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de saúde.
Comportam planos de ação assentados na avaliação das condições bio-psico-sociais dos
usuários. A sua construção deve incluir a co-responsabilidade de usuário, gestor e
trabalhador/equipes de saúde, e devem ser considerados: a perspectiva de ações
intersetoriais, a rede social de que o usuário faz parte, o vínculo usuário-equipamento de
saúde e a avaliação de risco/vulnerabilidade. Conjunto de ações feitas para resolver o
problema de saúde. É o conjunto de atos assistenciais pensados para resolver
determinado problema de saúde do usuário, com base em uma avaliação de risco
(clínico, social, econômico, ambiental e afetivo). Com base no risco é definido o Projeto
Terapêutico e a partir dele o trabalhador de saúde vai orientar o usuário a buscar na rede
de serviços recursos necessários ao atendimento à sua necessidade.
105
Protagonismo
É a ideia de que a ação, a interlocução e a atitude dos sujeitos ocupam lugar central nos
acontecimentos. No processo de produção da saúde, diz respeito ao papel de sujeitos
autônomos, protagonistas e implicados no processo de produção de sua própria saúde.
Responsabilização
É o profissional assumir a responsabilidade pela condução da proposta terapêutica,
dentro de uma dada possibilidade de intervenção, nem burocratizada nem impessoal.
Serviço de Assistência Especializada
Unidades ambulatoriais de referência, compostas por uma equipe multidisciplinar de
médicos, clínicos ou infectologistas, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais,
farmacêuticos, odontólogos e/ou outras especialidades da área de saúde, que acompanha
os pacientes, prestando atendimento integral a eles e a seus familiares.
Sistemas de Referência e Contra-Referência
Modo de organização dos serviços configurados em redes sustentadas por critérios,
fluxos e mecanismos de pactuação de funcionamento, para assegurar a atenção integral
aos usuários. Na compreensão de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho
lógico, que prevê a hierarquização dos níveis de complexidade, viabilizando
encaminhamentos resolutivos (dentre os diferentes equipamentos de saúde), porém
reforçando a sua concepção central de fomentar e assegurar vínculos em diferentes
dimensões: intra-equipes de saúde, inter-equipes/serviços, entre trabalhadores e gestores
e entre usuários e serviços/equipes.
Sujeito
Identidade pessoal resultante de um processo de produção de subjetividade sempre
coletivo, histórico e determinado por múltiplos vetores: familiares, políticos,
econômicos, ambientais, midiáticos, etc.
Transversalidade
Nas experiências coletivas ou de grupalidade, diz respeito à possibilidade de
conexão/confronto com outros grupos, inclusive no interior do próprio grupo, indicando
um grau de abertura à alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciação
dos grupos e das subjetividades. Em um serviço de saúde, pode se dar pelo aumento de
comunicação entre os diferentes membros de cada grupo e entre os diferentes grupos. A
ideia de comunicação transversal em um grupo deve ser entendida não a partir do
esquema bilateral emissor-receptor, mas como uma dinâmica multivetorializada, em
rede e na qual se expressam os processos de produção de saúde e de subjetividade.
Usuário, cliente, paciente
Cliente é palavra usada para designar qualquer comprador de um bem ou serviço,
incluindo quem confia a sua saúde a um trabalhador da saúde. O termo incorpora a
ideia de poder contratual e de contrato terapêutico efetuado. Se, nos serviços de saúde, o
paciente é aquele que sofre, conceito reformulado historicamente para aquele que se
submete, passivamente, sem criticar o tratamento recomendado, prefere-se usar o termo
cliente, pois implica em capacidade contratual, poder de decisão e equilíbrio de direitos.
Usuário, isto é, aquele que usa, indica significado mais abrangente, capaz de envolver
106
tanto o cliente como o acompanhante do cliente, o familiar do cliente, o trabalhador da
instituição, o gerente da instituição e o gestor do sistema.
Vínculo
Na rede psicossocial, compartilhamos experiências e estabelecemos relações mediadas
por instâncias. No caso da instância instituição de saúde, a aproximação entre usuário e
trabalhador de saúde promove um encontro: este "ficar em frente um do outro", um e
outro sendo seres humanos, com suas intenções, interpretações, necessidades, razões e
sentimentos, mas em situação de desequilíbrio, de habilidades e expectativas diferentes,
onde um, o usuário, busca assistência, em estado físico e emocional fragilizado, junto ao
outro, um profissional supostamente capacitado para atender e cuidar da causa de sua
fragilidade. Deste modo, cria-se um vínculo, isto é, processo que ata ou liga, gerando
uma ligação afetiva e moral entre ambos, numa convivência de ajuda e respeito mútuos.
107
APÊNDICES
108
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARTURIENTES
Estamos lhe convidando para participar do estudo intitulado O CUIDADO CLÍNICO À
MÃE ADOLESCENTE: SUBSÍDIOS PARA A INTEGRALIDADE NAS AÇÕES DE
ENFERMAGEM. Com o mesmo pretendemos atingir os seguintes objetivos: Analisar o
cuidado dispensado pela equipe de saúde à mãe adolescente nos seguimentos da parturição
e do puerpério, considerando o princípio da integralidade e identificar as relações dos
profissionais de saúde com as mães adolescentes, destacando o envolvimento e as ações de
enfermagem no âmbito da atenção terciária. Para desenvolver o estudo serão realizadas a
observação no local da pesquisa e entrevistas com as mães adolescentes. Será aplicado um
roteiro de entrevista semi-estruturada, que será gravada com a permissão de cada uma.
Informamos que será garantido o anonimato, ou seja, não será divulgado o nome dos
participantes. A sua participação neste estudo é voluntária. Você tem a liberdade de recusar
participar, ou, se aceitar, ficará livre para desistir em qualquer momento da pesquisa e isso
não lhe trará qualquer prejuízo na assistência. Acreditamos que os resultados deste estudo
trarão benefícios na melhoria do serviço, uma vez que serão compartilhados com os
profissionais e gestores do serviço para que juntos busquem mudanças favoráveis. Este
termo será assinado em duas vias. Uma via ficará com você e outra com a pesquisadora.
Caso necessite esclarecer dúvidas em qualquer etapa do estudo, poderá entrar em contato
com a coordenadora da pesquisa, Maria Veraci Oliveira Queiroz no telefone 31019924 ou
com Francisco Herculano Campos Neto no telefone 32066419.
Consentimento pós-esclarecido (1ª via)
Eu ______________________________________________, li o texto acima e compreendi
a natureza e o objetivo do estudo do qual fui convidado a participar. Declaro que fui
informada sobre as informações acima expostas e que tive respostas para minhas dúvidas.
Desta forma, concordo em participar da pesquisa e entendo que tenho a liberdade de desistir
em qualquer fase da mesma.
Fortaleza, ____/____/____
_________________________________________
Assinatura da mãe adolescente ou responsável
_________________________________________
Assinatura do pesquisador
.............................................................................................................................................
Consentimento pós-esclarecido (2ª via)
Eu _______________________________________________________________, li o texto
acima e compreendi a natureza e o objetivo do estudo do qual fui convidado a participar.
Declaro que fui informada sobre as informações acima expostas e que tive respostas para
minhas dúvidas. Desta forma, concordo em participar da pesquisa e entendo que tenho a
liberdade de desistir em qualquer fase da mesma.
Fortaleza, ____/____/____
________________________________________
Assinatura da mãe adolescente ou responsável
_________________________________________
Assinatura do pesquisador
109
APÊNDICE B - ROTEIRO DA OBSERVAÇÃO SISTEMÁTICA
Data ___/____/_____
Turno: __________
Observar situação de chegada/recepção da adolescente grávida – emergência obstétrica
 Quem recebe e como recebe – relações interpessoais (acolhimento)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

É demonstrado interesse em resolver a situação da usuária
S( ) N ( )
 Houve resolubilidade dos problemas do momento
S( ) N ( )
Observar o próximo local de encaminhamento da usuária / adolescente grávida
Centro Obstétrico: Sala de pré-parto ( )
Sala de parto ( )
 Quem recebe e como recebe – relações interpessoais (Acolhimento, Vínculo,
Autonomia)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


É demonstrado interesse em receber a usuária S ( ) N ( )
Qual a intervenção realizada no momento
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Impressão
do
pesquisador
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


Alojamento Conjunto ( )
Quem recebe e como recebe – relações interpessoais (Acolhimento, Vínculo)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Impressão do pesquisador sobre a recepção da usuária
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Quais os principais cuidados realizados
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ao preparar a adolescente para alta (sua e do bebê) quais as principais orientações
fornecidas e o modo como foram desenvolvidas (identificar o profissional)

110
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Para qual serviço foi encaminhada a adolescente e/ou seu bebê para o primeiro retorno.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observar a responsabilização - alguma forma de continuidade, seja por parte do
atendimento pelo mesmo profissional, encaminhamento a serviços especializados. Indique
as relações estabelecidas na ação de cuidar, ampliação do ato terapêutico, valorizando as
singularidades da usuária - (STARFIELD, 2004; CAMPOS, 2003, Apud SSIS, et.al. 2010).
Em relação à resolubilidade (resposta às demandas de cuidados nos diversos setores de
atendimento).
Impressão do pesquisador
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
111
APÊNDICE C – ROTEIRO DA ENTREVISTA
DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
Número da entrevista: _________
Data: ____ /____ /_____
Motivo da internação:
______________________________________________________________
Idade: _____
Gestação:____ Parto:____ Aborto:____
Quantidade de consultas de pré-natal: _____ ( ) na rede hospitalar ( ) no posto de saúde
Estado civil:
( ) Casada
( ) Solteira
( ) União consensual
( ) Outros _________
Mora com os pais:
( ) Sim
( ) Não
Mora com o pai da criança:
( ) Sim
( ) Não
Se não, com quem mora ______________________________
Ocupação:
( ) Sim
Renda Familiar
(em salário mínimo):
( ) Até 1 SM
( ) Não
( ) 2 SM
Situação Escolar:
( ) estudo em andamento
( ) parou de estudar após a gravidez
( ) parou de estudar antes da gravidez
( ) nunca estudou
( ) 3 ou mais
(
(
(
(
(
Escolaridade:
) Ens. Fund. Completo
) Ens. Fund. Incompleto
) Ens. Médio Completo
) Ens. Médio Incompleto
) Ens. Superior Incompleto
CUIDADO CLÍNICO ÀS MÃES ADOLESCENTES
1 Emergência Obstétrica
Sobre a chegada ao hospital
 Como foi o acesso ao hospital?
 Quem foi o profissional que te recebeu? Descreva como foi esse
momento, falando sobre sua acolhida nesse setor.



Fale das situações que mais lhe agradaram na emergência obstétrica.
Quem foi o profissional que mais se dedicou a você durante sua
permanência na emergência obstétrica?
Comente sobre situações, vivenciadas nesse setor, que lhe deixaram
insatisfeita ou que você gostaria que fossem diferentes.
Deste setor, você foi encaminhada para qual?
Quem foi o profissional que te conduziu até o setor encaminhado? Comente sobre esse
momento e o vinculo formado com os profissionais
112
2 No Centro Obstétrico
Comente como foi acolhida neste setor.
 Quem foi o profissional que recebeu você no Centro Obstétrico?
Comente sobre esse momento.
 Você recebeu explicações como deveria proceder durante o trabalho de
parto e o parto? (vaginal ou cesárea)
 Você foi esclarecida sobre o direito de ter um acompanhante durante o
parto? Teve esse acompanhante durante o parto? Como se sentiu?
 Algum profissional se dedicou mais a você? Quem foi esse profissional?
Comente sobre.
 Houve alguma situação que mais lhe agradou nesse setor? Comente. Da
mesma forma, houve alguma situação que lhe deixou insatisfeita.
Comente.
 Quais foram os cuidados recebidos por você nesse local (centro
obstétrico)?
 Desses cuidados, qual você considerou como mais importante?
 Nesse atendimento você percebeu quem são os membros da equipe de
enfermagem? E o enfermeiro? Como foi o vinculo com estes
profissionais?
3 No Alojamento Conjunto
Sobre sua acolhida neste setor.
 Quem foi o profissional que recebeu você no Alojamento Conjunto?
Comente como você foi acolhida neste setor.
 Quais os cuidados foram recebidos por você?
 Desses cuidados, qual o mais importante para você?
 Qual o profissional que executou esse cuidado?
 Algum profissional teve mais dedicação a você?
 Nesse cuidado, você consegue diferenciar os membros da equipe de
enfermagem? Comente sobre o vínculo estabelecido com os profissionais
neste setor.
 Comente sobre situações vivenciadas que lhe deixaram insatisfeita ou
que você gostaria que fossem diferentes.
113
APÊNDICE D – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO –
PROFISSIONAIS
Estamos lhe convidando para participar do estudo intitulado O CUIDADO CLÍNICO À
MÃE ADOLESCENTE: SUBSÍDIOS PARA A INTEGRALIDADE NAS AÇÕES DE
ENFERMAGEM. Com o mesmo pretendemos atingir os seguintes objetivos: Descrever
os caminhos percorridos pelas gestantes adolescentes durante o atendimento no Setor de
Obstetrícia de um hospital terciário, por meio do fluxograma descritor. Para desenvolver
o estudo será realizada uma oficina para elaboração do fluxograma descritor, a qual será
gravada com a permissão dos profissionais participantes. Informamos que será garantido o
anonimato, ou seja, não será divulgado o nome dos participantes. A sua participação neste
estudo é voluntária. Você tem a liberdade de recusar participar, ou, se aceitar, ficará livre
para desistir em qualquer momento da pesquisa e isso não lhe trará qualquer prejuízo na
assistência. Acreditamos que os resultados deste estudo trarão benefícios na melhoria do
serviço, uma vez que serão compartilhados com os demais profissionais e gestores do
serviço para que juntos busquem mudanças favoráveis. Este termo será assinado em duas
vias. Uma via ficará com você e outra com a pesquisadora. Caso necessite esclarecer
dúvidas em qualquer etapa do estudo, poderá entrar em contato com a coordenadora da
pesquisa, Maria Veraci Oliveira Queiroz no telefone 31019924 ou com Francisco
Herculano Campos Neto no telefone 32066419.
Consentimento pós-esclarecido (1ª via)
Eu ______________________________________________, li o texto acima e compreendi
a natureza e o objetivo do estudo do qual fui convidado a participar. Declaro que fui
informada sobre as informações acima expostas e que tive respostas para minhas dúvidas.
Desta forma, concordo em participar da pesquisa e entendo que tenho a liberdade de desistir
em qualquer fase da mesma.
Fortaleza, ____/____/____
_________________________________________
Assinatura da mãe adolescente ou responsável
_________________________________________
Assinatura do pesquisador
.............................................................................................................................................
Consentimento pós-esclarecido (2ª via)
Eu _______________________________________________________________, li o texto
acima e compreendi a natureza e o objetivo do estudo do qual fui convidado a participar.
Declaro que fui informada sobre as informações acima expostas e que tive respostas para
minhas dúvidas. Desta forma, concordo em participar da pesquisa e entendo que tenho a
liberdade de desistir em qualquer fase da mesma.
Fortaleza, ____/____/____
________________________________________
Assinatura da mãe adolescente ou responsável
_________________________________________
Assinatura do pesquisador
114
APÊNDICE E - MATERIAL UTILIZADO PARA PROJEÇÃO E EXPLICAÇÃO
DA OFICINA
115
116
117
118
119
120
APÊNDICE F - FOTOS DA ELABORAÇÃO DO FLUXOGRAMA
121
122
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA