SERVIÇO
SAÚDE
de forma clara, mas geralmente as
informações são vagas e genéricas e o
índice de reajuste anual não é apresentado. Nesse caso, deve ser aplicado
o mesmo índice dos contratos novos.
A ANS autorizou, em alguns anos,
reajustes diferenciados para algumas
operadoras (SulAmérica, Bradesco
Saúde, Itauseg Saúde, Golden Cross e
Amil) em razão de acordos firmados
com elas. Tais acordos foram questionados na Justiça, em ações propostas pelo Ministério Público de São
Paulo, Ministério Público Federal,
Procon e Idec (veja quadro abaixo).
Já o aumento da mensalidade por
mudança de faixa etária dos planos
antigos só é permitido se essas faixas
e os percentuais de aumento forem
divulgados claramente no contrato.
Mesmo que o aumento esteja previsto, se o percentual for muito alto e
aplicado de uma só vez, pode ser
considerado abusivo. Nesses casos,
o consumidor deve procurar o Poder Judiciário.
Consumidores que
possuem contratos antigos
não podem sofrer com
a falta de fiscalização
e de orientação da ANS.
Conheça os seus direitos
STOCK.XCHNG
A
associada do Idec Míriam Coelho Alves é uma entre os muitos brasileiros que ainda têm
contrato de plano de saúde assinado
antes de 2 de janeiro de 1999, data
em que entrou em vigor a Lei no
9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).
A empresária de São Paulo é credenciada pelo plano Familiar Quality
22, da Amil Assistência Médica, desde agosto de 1998.
Até setembro de 2009, o número
de beneficiários de contratos antigos
registrado no Caderno de Informações sobre Saúde Suplementar da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) era 10.444.365, de
um total de 41.892.990 que contam
com cobertura médica.
Aos contratos firmados a partir de
janeiro de 1999 – os chamados novos – aplica-se indiscutivelmente a
Lei de Planos de Saúde. Para os antigos, que costumam ser cheios de
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Revista do Idec | Maio 2010
abusos e ilegalidades, a lei aplicável é
o Código de Defesa do Consumidor
(CDC). A responsável pela fiscalização dos contratos é a ANS, que tem
se mostrado omissa. “É dever da
ANS regular TODOS os contratos de
planos de saúde, independentemente da data de contratação, sob
pena de, ao não fazê-lo, descumprir
o disposto na Constituição e na sua
lei de criação”, informa a advogada
do Idec Daniela Trettel.
EU TENHO, VOCÊS NÃO TÊM
Vários contratos antigos possuem
restrições, como limitação de período de internação e número de exames, negativa de cobertura de doenças preexistentes ou que demandam
tratamento caro ou contínuo; e exclusão de procedimentos como biópsia, quimioterapia, hemodiálise e
até mesmo exames como ultrassonografia e ressonância magnética. Mui-
tos não cobrem transplantes, próteses e órteses, mesmo quando implantadas durante cirurgia.
Mas é importante ressaltar que toda e qualquer limitação ou exclusão
de cobertura é ilegal, pois contraria a
própria natureza do contrato de plano de saúde, cuja finalidade é garantir a saúde integral. Portanto, o consumidor que deparar com algum
problema relacionado a cobertura
tem direito de reclamar à operadora e
reivindicar solução.
OS TEMIDOS REAJUSTES
Um dos principais problemas que
assombram os usuários de planos de
saúde antigos são os reajustes. As
mensalidades do plano da associada
Míriam, por exemplo, foram reajustadas em 234,84% ao longo dos 12
anos em que é cliente da Amil.
O critério utilizado para o reajuste
anual deve estar expresso no contrato
ADAPTAÇÃO À NOVA LEI
É direito do consumidor que tem
contrato antigo optar por mantê-lo
A Justiça ao
lado do consumidor
As normas impostas pela agência reguladora beneficiam as operadoras, mas os consumidores
contam com um grande aliado: o
Poder Judiciário. De acordo com
levantamento feito pela advogada
Daniela Trettel para a sua dissertação de mestrado e publicado em
seu livro Planos de saúde na visão
do STJ e do STF (Verbatim Editora),
82% das sentenças registradas no
Superior Tribunal de Justiça (STJ)
entre 1990 e 2008 — quando a
Lei de Planos de Saúde comemorou 10 anos de vigência — têm sido favoráveis ao consumidor.
ou adaptá-lo. Como os contratos de
planos de saúde não eram padronizados antes da regulamentação,
os antigos têm as mais variadas formas e cláusulas. Para saber se vale
a pena adaptar seu contrato antigo, leia-o atentamente e analise-o,
considerando:
Com a adaptação, a mensalidade
do plano vai aumentar? Quanto?
Você tem condições financeiras de
arcar com esse custo?
● O seu contrato original (o antigo) prevê aumento por mudança de
faixa etária? Se não, é possível manter o contrato antigo e questionar
judicialmente reajustes que venham
a ser aplicados por mudança de
faixa etária.
● O seu plano atual nega ou limita a cobertura para doenças preexistentes ou procedimentos como
transplantes de rim ou córnea,
hemodiálise, radio e quimioterapia,
tratamento de doenças como aids e
hepatite C, internação em UTI etc.?
Na sua família há histórico de
câncer, doenças do coração ou
renais ou qualquer outra que o seu
plano atual não cobre? Se a resposta for sim, pode haver necessidade
de recorrer à Justiça para garantir
seus direitos.
● Você tem disposição para recorrer à Justiça caso lhe seja negada
alguma cobertura de doença ou se o
seu plano de saúde aumentar a mensalidade abusivamente?
●
Andamento das ações
1
Idec e Ministério Público Federal X Golden
Cross, Amil, Bradesco, Itauseg, SulAmérica e
ANS: aguarda decisão de primeira instância na
Justiça Federal do Rio de Janeiro.
2
Idec X Porto Seguro (agora Amil): a Justiça Federal de São Paulo reconheceu que já tramitava
na Justiça Federal do Rio de Janeiro ação similar à
proposta pelo Idec e, por isso, determinou que as
duas ações fossem julgadas juntas, evitando, dessa
forma, decisões conflituosas. Antes de os autos do
processo serem enviados ao Rio de Janeiro, a tutela
antecipada havia sido analisada e negada. O Idec
recorreu ao Tribunal Regional Federal de São Paulo
e aguarda o julgamento.
3
Ministério Público Federal X Itauseg: a decisão
em 1a instância foi favorável aos consumidores e a
Itauseg Saúde S/A recorreu. Aguarda-se julgamento
em 2a instância.
4
Ministério Público de São Paulo X Bradesco: a
decisão em 1a instância, favorável aos consumidores,
condenou a operadora a devolver em dobro os valores
cobrados a mais nas mensalidades. A Bradesco Saúde
recorreu. Em 2a instância a decisão continuou favorável,
mas a parte que dizia que os valores indevidamente
cobrados deveriam ser devolvidos em dobro foi retirada.
5
Procon e Idec X SulAmérica (ação anulatória):
o Procon e o Idec propuseram ação ao Tribunal
de Justiça de São Paulo para que o acordo firmado
entre o Ministério Público de São Paulo e a SulAmérica fosse anulado. Não há liminar vigente. A ação foi
desfavorável em 1a instância e Idec e Procon recorreram à 2o instância. Aguarda-se julgamento.
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