Diabetes Insípidus e SSIADH
Caso clínico 1
Paciente X, sexo masc., 10 anos, estudante, natural e procedente de São Paulo.
Queixa principal: Aumento do volume urinário e sede excessiva há 15 dias.
História clínica: Mãe refere que a criança apresenta nestes últimos dias aumento
do volume urinário associada a sede excessiva. Refere que pela medida caseira a
criança urinou mais de 8 litros em 1 dia, notou também que a criança acordou
várias vezes à noite para urinar e consumiu mais de 6 litros de água no dia
anterior. Associado a este quadro, a mãe refere que a criança está abaixo da
altura em relação aos colegas, queixa-se sempre de cefaléia e turvação visual.
Nega convulsões.
Exame físico: Bom estado geral, hidratada, corada, afebril.
Pressão arterial 100 x 60 mmHg Frequência cardíaca: 70 bpm
Estatura: 120cm (estatura de criança de 7 anos) Peso: 23Kg
Genitais: pré-puberais
Exame neurológico: normal
Exames complementares
Exames Laboratoriais – ver Tabela 1
Avaliação neuro-oftalmológica:discreto edema de papila e
comprometimento do campo visual.
Raio X de crânio: presença de calcificações
RNM: presença de lesão neoplásica com características
sugestivas de craniofaringeoma
Exames de imagens
Rx de crânio: calcificações
RM de encéfalo: lesão sólida com áreas
hipointensas que podem representar
calcificações. Localiza-se na cisterna
supraselar e cisterna interpeduncular
Diagnóstico e conduta
Diabetes insípidus central
Tumor do Sistema Nervoso Central sugestivo
de craniofaringeoma com manifestação neurooftalmológica
Conduta: compensar o diabetes insípidus e
tratamento cirúrgico (remoção do tumor)
Seguimento
Procedimento cirúrgico sem intercorrências.
Anátomo patológico: craniofaringeoma
No pós-operatório paciente foi monitorado na Unidade de Terapia Intensiva
evoluiu com diurese aumentada (6 litros/dia) e balanço hídrico ( ingesta
líquida – perda líquida) negativo, havendo necessidade de equilibrar a oferta
hídrica para alcançar um bom controle hídro-eletrolítico e administração de
desmopressina (análogo do hormônio anti-diurético –ADH- sintético,
administrado na dose de 0,5µg de 12/12 horas, via subcutânea).
Recebeu alta hospitalar em uso de Desmopressina 0,1 mL 12/12hs via intranasal.
No primeiro retorno paciente apresentando ao exame físico desidratado,
mucosas secas, PA: 90/50 mmHg.
Exames complementares:
Na: 162 mEq/L (normal: 135 – 145 mEq/L)
Osmolalidade plasmática : 305 mOsm/Kg (normal 280 - 295 mOsm/Kg)
Volume urinário 600 mL/ densidade urinária 1020
Mãe informa que a criança não ingere água e não sente sede.
Questões
1 – Quais os estímulos para secreção de ADH?
2- Como atua o ADH no rim?
3- Quais os mecanismos fisiopatológicos da poliúria (aumento do
volume urinário) e polidipsia (aumento de sede) iniciais deste paciente.
4- Porque um tumor do sistema nervoso central pode causar diabetes
insípidus?
5- Quais as outras causas de poliúria e polidipsia que devem ser
afastadas?
6- Porque ocorre densidade urinária diminuída e hipoosmolalidade
urinária?
8- A osmolalidade plasmática está sempre aumentada no diabetes
insípidus? Por quê?
9- Como explicar a hipernatremia, aumento da osmolalidade plasmática
e redução do volume urinário no pós-operatório deste paciente?
Caso clínico 2: Paciente do sexo feminino, 45 anos, com quadro depressivo vem
utilizando carbonato de lítio há 2 anos. Iniciou quadro de aumento de diurese,
sede excessiva (>6 litros de agua por dia) e aumento do volume urinário (8 litros
no dia anterior). Procurou pronto-atendimento com suspeita de diagnóstico de
diabetes mellitus.
Ao Exame Físico: bom estado geral, hidratada, corada, eupneica.
PA=120/80 mmHg, FC 80 bpm
Exames complementares: ver Tabela 1
Questões:
1- Qual a hipótese diagnóstica da paciente?
2- Pela história clínica podemos suspeitar a etiologia desta patologia?
3- Explique o mecanismo fisiopatológico do lítio sobre o rim.
4 – Como diferenciar diabetes insípidus nefrogênico do central ou neurogênico?
5- Quais as causas de diabetes insípidus nefrogênico?
Caso clínico 3
Um mulher de 53 anos está internada há 15 dias com
diagnóstico de meningite bacteriana tendo sido medicada e
com quadro clínico regular. Há 2 dias começou a apresentar
náuseas, com piora progressiva há 1 dia, associado a vômitos,
fraqueza, indisposição geral e confusão mental.
Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial leve coontrolada.
Nega antecedentes cardiovasculares, neurológicos ou
endócrinos.
Exame físico: estado geral regular, corada, hidratada,
sonolenta, dispneica. Edema ausente
PA (deitada) = 110/80 mmHg FC= 80 spm
Exames complementares: ver Tabela 1
Ressonância magnética de encéfalo: sem alterações
significativas.
Tabela 1 - Exames complementares
Exame
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Valores de referência
Hemoglobina(g/dL)
13
12,5
13,4
11 - 14
Leucócitos
12 000
8600
10.400
4000 – 11 000
Glicemia (mg/dL)
84
97
99
70 - 99
Na sérico (mEq/L)
142
140
120
135 – 145
K sérico (mEq/L)
3,8
3,5
3,4
3,5 – 5,0
Ca (mg/dL)
8,8
9,0
8,5
8,4 – 10,2
Ureia
32
38
25
10 – 50
Volume urinário de 24 hs (mL)
9300
8400
1200
600 - 2500
Densidade urinária
1003
1004
1018
1015-1025
Na urinário (mEq/dia)
45
38
150
40 – 220
K urinário (mEq/dia)
30
38
55
25-125
Osmolalidade plasmática (mOsm/L)
294
298
254
280-295
Osmolalidade urinária (mOsm/Kg)
250
200
450
300 – 900
Creatinina
0,9
1,1
1,0
0,7 – 1,3
TSH (mU/L)
1,2
1,5
0,9
0,5-4,5
Cortisol (µg/dL)
21
17
23
5 – 25
Questões
• Como explicar a hiponatremia desta paciente?
• Definir secreção inapropriada de hormônio anti-diurético
(SIADH)
• Citar as causas de SIADH
• Definir os critérios laboratoriais para diagnóstico de SIADH
• Como estaria o valor de hormônio anti-diurético no plasma?
• Quais as manifestações clínicas da hiponatremia?
• Citar os diagnósticos diferenciais da hiponatremia
(hipervolêmica, euvolêmica e hipovolêmica). Situar a secreção
inapropriada de ADH neste contexto.